Adhesivo sin coronas ni postes

restauraciones para endodoncia

dientes posteriores tratados: directo
compuesto a endocoronas

Giovanni Tommaso Rocca, DMD

Senior Assistant, Division of Cariology and Endodontology,

School of Dentistry, University of Geneva, Geneva, Switzerland

Ivo Krejci, Prof. DMD

Chairman, Division of Cariology and Endodontology,

School of Dentistry, University of Geneva, Geneva, Switzerland

Correspondencia a: Giovanni Tommaso Rocca
Departamento de Cariología y Endodoncia,
Facultad de Odontología, 19 Rue, Barthélémy
Menn, 1205 Ginebra, Suiza;
Correo electrónico: giovanni.rocca@unige.ch;
Teléfono: 022.3794100; Fax: 022.3794102

Abstracto
Rehabilitación coronal de endodoncia

dientes posteriores tratados sigue siendo un tema

controvertido.
cuestión de sial. Aunque la corona clásica

soportado por postes metálicos radiculares re-

ampliamente difundido en odontología, su in-
vasiveness ha sido ampliamente criticado.

Nuevos materiales y opciones terapéuticas

basados enteramente en la adhesión son ahora-

Días disponibles. Permiten realizar
ing un más conservador, más rápido y menos

costoso tratamiento dental. Todo clínico

Los casos presentados en este trabajo se resuelven
mediante el uso de estas técnicas modernas, desde
restauraciones directas de composite a indirectas
endocoronas
Introducción
Los dientes tratados endodónticamente (ETT) son
más propensos a la fractura.1 Una de las claves
Las razones de esta mayor debilidad son
la falta de sustancia dental después de la
proceso patológico y endodóntico
tratamiento del diente en cuestión. Este

alteración biomecánica inflige una negativa

impacto positivo en el pronóstico a largo plazo

del diente.2,3 Por lo tanto, cuando se

considerando la restauración de desvitalizados
dientes, los materiales dentales deben poder
para reemplazar la pérdida de sustancia dental en

para garantizar la mecánica y el funcionamiento

propiedades cionales, estética y coronal

sello.
Tradicionalmente esta función se cumple
por una porcelana fundida al metal (PFM) o
una corona de cerámica completa, que suele ser
cementado sobre un núcleo fijado a la raíz
por un poste de endodoncia. A pesar de que algunos
estudios retrospectivos a largo plazo han
demostró su buena confiabilidad,4,5 esta
tipo de enfoque puede ser invasivo tanto
en la corona y en la raíz. En caso de

fracaso, la naturaleza invasiva de tales pro-

procedimientos excluye a menudo la posibilidad de

una reintervención por la escasa cantidad

de los tejidos dentales restantes; además de-

exposición, expone el diente a un mayor riesgo

de fracturas irreversibles.
Además, la fabricación de una corona
puede implicar muchos pasos técnicos
(alargamiento de corona, post cementación,
fabricación de muñones y corona provisional),

que aumentan el tiempo y el costo del tratamiento.

mento Todas estas etapas intermedias pueden

también favorecen la infiltración bacteriana y

provocan
reinfección endodóntica. Sin embargo, en el
pasado, la coronación de dientes desvitalizados era

considerado un deber para proteger el resto-

sustancia del diente
Diente-destructivo

elementos fricativos como prefabricados

postes metálicos ed han sido ampliamente y

sugerido erróneamente en presencia de un ex-

pérdida de tejido tensor, no sólo para retener el

corona sino también para recuperar la rigidez de

el diente. Contrariamente a este preconcepto
idea, está ampliamente probado hoy en día que estos
elementos no refuerzan el diente pero
contribuyen a su debilidad.6

Durante los últimos 30 años, el desarrollo

Opción de la filosofía adhesiva en

odontología y el alto rendimiento de unión

mances logrados por adhesivo moderno

Los sistemas han cambiado gradualmente el

dogma “diente desvitalizado = coronado
diente” y muchas indicaciones clásicas para

una restauración de la corona son hoy en día

cuestionados
tioned.7 Procedimientos clínicos modernos para

restaurar ETT se basan más bien en la impresión

cipios de la odontología mínimamente invasiva
try, que intenta conservar el sonido

tejidos Este tipo de den-

se logra mediante el uso de adhe-
técnicas sive, ya que la adhesión asegura

suficiente retención de material sin la

necesidad de tecnología macrorretentiva agresiva

niques En consecuencia, la restauración de
dientes vitalizados sigue en muchos casos la

mismos principios que la restauración de vi-

dientes altos.

El objetivo de este artículo es mostrar una

enfoque terapéutico moderno basado

íntegramente en odontología adhesiva. el fabuloso

ricación de adhesivo directo e indirecto

restauraciones en ETT se ilustra en algunos

casos clínicos representativos. Una nueva ra-

tambin se presenta para ayudar a la op-
erator en la elección del adhesivo correcto

restauración según la cavidad del diente

configuración de la calidad y la estética del diente

necesidades.

Fig. 1 El riesgo de fractura de un diente tratado endodónticamente está directamente

relacionado con la cantidad de tejidos

perdido y a la configuración específica de la cavidad.

Plan de tratamiento
La elección de la opción terapéutica.
cuando la restauración de un diente desvitalizado es
basado en varios factores. Ciertos factores
como la geometría de la cavidad dental,
la localización del diente en la boca, como

así como la estética, son esenciales para establecer

estableciendo pautas objetivas y sencillas.

Otros, como la presencia de parafunciones

ciones en el contexto oclusal, la edad de

el diente y su endodoncia/periodontal
pronóstico, y los aspectos financieros son

factores importantes pero deben ser considerados

ered por separado como casos individuales
especiales.

Pérdida de sustancia
(configuración de la cavidad dental)

Los principales cambios en la biomecánica

ics de un TET son causados por la pérdida
de tejido debido a la patología previa
(caries, fractura, excavación de cavidad), a

el tratamiento endodóntico (cavidad de acceso)

idad, conformación del conducto radicular) y para
algunos

procedimientos de restauración invasivos (post

colocación, fabricación de coronas).8 Todos

estos factores pueden contribuir a una con-

Eliminación sistemática de coronal y radicular.

tejidos, lo que aumenta la debilidad

y el riesgo de fractura de un EET. En el

parte coronal del diente, unas pocas partes

configuraciones de la cavidad ular parecen ser

más en riesgo. Varios estudios in vitro9-12

muestran que la conservación del mar-

crestas ginales es un factor fundamental en
limitando la deflexión cuspídea anormal y

descomponer. Por lo tanto, una cavidad oclusal (O)

idad y un mesio-oclusal-distal (MOD)

cavidad están en el lado opuesto de un hy-

escala de seguridad potética (Fig. 1). Más-
más, la pérdida de la dentina parapulpar

– la dentina por encima y cerca de la pulpa

cámara – como consecuencia natural
de un tratamiento de endodoncia es otra

importante factor de debilitamiento.10,11 Como

secuencia, las cavidades MOD más profundas

en un TET debe ser considerado como el

peores caries en términos de riesgo de fractura. En
esos casos, la literatura científica está de acuerdo
que tiene una cobertura cuspídea del diente
debe planificarse para evitar situaciones extremas.

flexión de las cúspides y equilibrar el oc-

fuerzas clusales (Figs. 2a y 2b).

Al considerar el tejido coronal sano

demandas disponibles para la adhesión en un
dispositivo
diente tallado, las paredes restantes deben ser

sana, libre de fisuras y de al menos 1 mm

de ancho para ser considerado como seguro (Fig. 3).
Esa estimación debe hacerse durante
los pasos preliminares de la endodoncia
fase cuando la cavidad se limpia por primera vez

y se retira el tejido pulpar. Fis-

Las paredes de la cavidad seguras y delgadas deben
ser

detectado antes de la acumulación de la pre-

reconstrucción endodóntica de resina compuesta
ción, ya que una parte de esta resina a menudo se
deja en

lugar posterior como base para el definitivo

restauracion.

el tipo de diente
(molares vs premolares)

Las diferencias anatómicas y fisiológicas

ferencias entre molares y premo-
Lars pueden ser cruciales al elegir el

opción terapéutica. Primero, los molares son

más grandes que los premolares y tienen una
cámara pulpar más grande. Por lo tanto, ellos

tener más superficie disponible para adherir

procedimientos sive que los premolares. Cuando
se pierde una cantidad considerable de tejido,

esta característica es de gran importancia. Más-

encima, los molares y premolares son generalmente

sometido a un conjunto diferente de cargas. en un

contexto oclusal normal – clase I molar,

guía lateral canina, incisivos ante-

guía interior – dientes posteriores (molares)

y premolares) están más sujetos a

fuerzas axiales mientras los dientes anteriores
(caninos
e incisivos) están más expuestos al cizallamiento
efectivo. A pesar de esta situación ideal, más
a menudo se reemplaza la guía lateral canina
por una función de grupo donde los premolares

participar en los movimientos laterales. Allá-

adelante, las cúspides de los premolares están
sujetas

a un conjunto más complejo de fuerzas que es

formado por cargas axiales y cortantes
y eso podría ser potencialmente dañino.

Por lo tanto, en la mayoría de los casos los molares

pueden ser re-
almacenado confiando únicamente en la adhesión
mientras

premolares podría pedir un lugar de publicación-

tratamiento en caso de escaso diente residual

estructura. Directrices prácticas derivadas

de la experiencia clínica para la evaluación

ción de los tejidos sanos restantes y

indicaciones para la colocación de un puesto han

mencionado anteriormente.3,10

El factor estético
Las necesidades estéticas del TET son críticas para
el
preparación de la cavidad y para el material
selección. Esas necesidades se establecen
imperativamente al comienzo de la primera
cita. La visibilidad bucal de la
diente tratado dentro del “espacio de la sonrisa”
(el espacio virtual entre la parte superior y

labios inferiores durante la sonrisa plena del pa-

paciente) implica altas necesidades estéticas (Fig.
4).

Cada vez que los márgenes de la restauración

invaden
este espacio, en caso de cobertura cuspídea
por ejemplo, una transición homogénea
entre la restauración y el diente
podría presentar un duro desafío estético.

Se ofrecen tres soluciones al operador

ador Primero, los márgenes bucales de la
restauración.
ación se puede colocar en el tercio cervical
de la corona, cerca de la línea gingival

para colocar la transición en un lugar oculto.

zona de guarida. Esta marca bucal “en forma de
corona”
La ginebra ofrece resultados estéticos atractivos
pero

es de naturaleza invasiva (Fig. 5d). como mas

alternativa conservadora, pero más desafiante.

Linging desde un punto de vista estético –

los márgenes bucales se pueden dejar en el medio

tercio de la copa, a una distancia de 2 a
3 mm desde el plano de oclusión (Fig. 5c).
En ese caso una gran cantidad de esmalte
y la dentina se salva pero la estética

la integración de la restauración es más difícil

largo Una posibilidad atractiva es
colocar los márgenes visibles en el incisal
tercio de la cúspide bucal, a tan solo 1,5 mm
de la oclusión (Fig 5b) conservando

la cúspide bucal casi en su totalidad. El individuo

opción indicada, aunque todavía experimental

y probado solo en dientes vitales, 11,12 es

muy interesante ya que combina mínimos
Odontología invasiva y estética. En el
caso donde una parte de la cúspide bucal es
previsto para ser dejado en su lugar, conforme
a este tipo de configuración, y hay

evidencia de decoloraciones de la dentina, un

el blanqueamiento coronal interno podría ser
indicado
antes de la colocación de la final

restauración (Fig. 10c).

Fig. 2a y 2b Justificación de la elección de la opción terapéutica adecuada para la TET.

Es importante subrayar el aspecto esquemático de estos

directrices: espesor

de las paredes remanentes, la dimensión de la cavidad y sobre todo el contexto oclusal pueden

influir en la elección terapéutica.

Fig. 3 Una fisura vertical larga en el margen distal
cresta es claramente visible después de la preparación de este

3.6. Este muro tiene que ser incluido en el futuro res-

tratamiento ya que no puede considerarse seguro. El

la geometría de la cavidad cambia de MO a MOD.

Fig 4 El “espacio de la sonrisa”. En algunos casos, póster-

Los dientes anteriores deben considerarse como los anteriores en

términos de necesidades estéticas.

Fig. 5 Directrices para una cobertura oclusal completa. Las cúspides palatinas y linguales se

pueden reducir simplemente de 2 a 3 mm con una junta a tope (a). Por el contrario, para las

cúspides bucales existen 3 opciones: (b) La ultraconservadora

cobertura de la cúspide bucal (1,5 mm); (c) La cobertura convencional de la cúspide bucal

(2–3 mm); (d) La cobertura total de la cúspide bucal.

Casos clínicos
Clase I (cavidad de 4 paredes)

En esta configuración cavitaria, el EET presenta una

cavidad oclusal amplia y profunda
insertado en 4 paredes restantes. Si estos
las paredes son sólidas y lo suficientemente gruesas,
este
cavidad es considerada la más segura en términos
de riesgo de fractura. En un conocido estudio
Reeh et al9 han medido una pérdida de rigidez
dental de alrededor del 20% asociada a una cavidad
de acceso endodóntico oclusal, en comparación con
un 63% para un MOD

cavidad endodóntica. Posteriormente, otras pruebas

de laboratorio lo han confirmado.
hipótesis. Existen pocos estudios en la literatura que
describan la efectividad clínica de la resina
compuesta directa para Class

I caries en EET. La opinión científica

es generalmente positivo hacia este tipo
de restauración incluso si los resultados de la
los ensayos clínicos se confunden con frecuencia
ya sea con otro tipo de cavidades en el interior
la categoría más amplia de compuesto directo
resinas o con otros materiales como amalgamas
dentro del grupo de Direct
Restauraciones

El caso Clase I que se presenta es un primer molar

maxilar tratado endodónticamente.

(Figuras 6a a 6c). Una vez provisional se retira la

restauración, se aísla la cavidad

con dique de goma y tratada adhesivamente con

autograbado o grabado y aclarado

sistema adhesivo (Tabla 1). Luego, pequeñas

cantidades de resina compuesta híbrida se insertan
directamente en la cavidad y se polimerizan. El
objetivo es llenar la cavidad y

limitar la contracción de la polimerización de la

resina.

El factor de configuración más alto (factor C) de

este tipo de cavidades impone esa estrategia. Para
ello, la resina compuesta se estratifica
progresivamente en la cavidad aplicando
incrementos oblicuos de 2 a 3 mm. Cada capa se
polimeriza durante 40 segundos con la lámpara
LED tan cerca
a la superficie de la resina como sea posible.

Luego, la restauración es terminada y pulida con

puntas de silicona y discos abrasivos finos. Un
toque final de polimerización.

bajo el gel de glicerina evita cualquier capa de

inhibición de oxígeno. Finalmente, el dique de
goma

se retira y se revisa la oclusión,

y ajustar si es necesario.
 Fig 6a Vista oclusal de la cavidad Clase I en la

primer molar superior. La cavidad se limpia y se aísla.

Fig. 6b Una resina compuesta híbrida se inserta gradualmente en la

cavidad. Cada capa se fotopolimeriza para al menos 40 s.
Fig. 6c Vista final de la restauración directa de
composite

Clase II MO/OD (cavidad de 3 paredes)

En este tipo de configuración de cavidad de 3
paredes, la cresta marginal remanente mesial o
distal protege el diente de fracturas mesiodistales
catastróficas. En el pasado, varios estudios han
demostrado la
función protectora desempeñada por un sonido
y estrecha “tercera pared” marginal. Reeh y
al9 encontró que la pérdida de rigidez dental
en este tipo de cavidades es de un 45% frente al
63% de una cavidad MOD.

Panitvisai et al13 encontraron que el movimiento de

la cúspide bucolingual en las 3 paredes de las
cavidades MO es de aproximadamente 7,5 mm en
lugar de los 16,5 mm observados en las cavidades
MOD de 2 paredes. Estos resultados también fueron
confirmados

por González López et al11 quienes mostraron

que la remoción de ambas crestas marginales en
premolares desvitalizados condujo a un dramático
aumento de la deflexión cuspídea, sobre todo
bajo cargas extremas (desde aproximadamente 10
mm para una cavidad MO hasta 56 mm para una
cavidad MOD bajo una carga de 100 N y desde
aproximadamente
14 mm a 114 mm respectivamente bajo una carga
de 150 N). Recientemente, Salameh et al
encontraron que las cavidades MO en molares
tratados endodónticamente restaurados con resinas
compuestas directas muestran una fractura
resistencia superior a las cavidades MOD,
con y sin postes de fibra. Sin embargo,
en otro estudio similar sobre desvitalizado
premolares, Sorrentino et al17 no encontraron
diferencias en la resistencia a la fractura entre
Cavidades de 3 y 2 paredes. Un estudio in vitro18
se ha centrado en el espesor adecuado
de esta cresta marginal remanente. Resultados
de este estudio prueban que el sonido marginal
paredes de un espesor superior a 1 mm en
premolares desvitalizados restaurados por
las resinas compuestas tienen resistencia a la
fractura
similar a la de los dientes intactos.

La relevancia clínica de toda esta investigación de

laboratorio es que bajo las condiciones antes
mencionadas y en ausencia de tensiones
parafuncionales, una oclusal completa

puede evitarse la cobertura en este tipo de

configuración de cavidad. Por lo tanto, la
preservación de las cúspides lingual y bucal

asegura un enfoque más conservador y estético.

Además, con frecuencia

Cavidades de 3 paredes sin cobertura de cúspides

se puede restaurar fácilmente con composite
resinas mediante una técnica directa.

Las cavidades simples de 3 paredes en TET se

pueden restaurar con resinas compuestas directas. El

El caso presentado en este artículo es un primer

molar superior desvitalizado con una cavidad MO
mediana/grande (Figs. 7a a 7e). El

presencia de una pared distal gruesa y sana

permite la total conservación de la
copas bucales y palatinas y evita una

mayor pérdida de sustancia. Un examen

radiográfico siempre debe confirmar la

diagnóstico clínico (Fig. 7b). Desde un punto de

vista estético, la posibilidad de conservar la pared
bucal casi en su totalidad es una gran ventaja A
pesar de la gran cavidad
dimensiones, una resina compuesta directa es
elegido para restaurar este molar en lugar de
una solución indirecta. Esta elección está por
encima
todo dictado por un simple clínico/práctico
factibilidad más que restauración futura

dimensiones.
 Fig 7a Vista inicial del tratado endodónticamente

primer molar. Se limpia la cavidad y se aísla con dique de goma. La aplicación de una luz líquida.

curar el dique de goma en el espacio interproximal ayuda

para aislar el campo operatorio.

Fig 7b En la radiografía de aleta de mordida, el

grosor

de la pared distal restante del 2.6 se comprueba.

 Fig. 7c Después de la aplicación del sistema

adhesivo, la resina compuesta híbrida restauradora se estratifica en la cavidad, comenzando desde la

zona interproximal.

pared mesial para transformar la cavidad Clase II

en una cavidad Clase I. El uso de un tono transparente.

llenar la cámara pulpar en los primeros 2 mm facilita

la detección de los conductos radiculares en caso de reintervención endodóntica.

 Fig 7d Una vez retirada
la matriz metálica el esmalte
la capa compuesta se puede esculpir fácilmente.

Una vez que el sistema adhesivo está

aplicada, la resina compuesta se estratifica en
la cavidad aplicando de 2 a 3 mm oblicua

incrementos, a partir de la interproxi-

mal pared mesial para transformar la

Cavidad de clase II en una cavidad de clase I.

Detalles sobre los procedimientos técnicos para

compuestos directos ya han sido de-

descrito previamente para la Clase I (Fig. 6).
Fig. 7e Vista final de la restauración directa de
composite.

técnica indirecta

Las restauraciones indirectas son una buena

alternativa a las resinas compuestas directas en el
caso

de cavidades grandes de 3 paredes, especialmente

en situaciones en las que la viabilidad clínica se
vuelve
demasiado complejo para una técnica directa.
Semejante
un caso se ilustra en las figuras 8a a 8o,

donde un segundo premolar maxilar se presenta con

una gran oclusal-distal-palatal

cavidad incluyendo los márgenes distales

subgingivales. Durante la primera cita, el

técnica indirecta permite la reubicación

de los márgenes intracreviculares, y la

La anatomía interproximal y oclusal ideal se logra

más tarde con el laboratorio hecho

restauracion.

Programando dos citas,

un compuesto indirecto convencional
así se logra la técnica. Durante la primera cita,19 la
cavidad

se corta con anestesia local. Una vez el

la cavidad está correctamente aislada un adhesivo
El sistema se aplica sobre toda la dentina y
en las porciones subgingivales delgadas distales de
márgenes de esmalte y fotopolimerización. Próximo
se aplica una fina capa de resina compuesta
sobre dentina y fotopolimerizado. el objetivo es
para llenar la cámara pulpar, cubra todos los

dentina y llegar a una geometría ideal de la cavidad:

conicidad correcta, mínimo

socavaduras, márgenes cervicales reubicados

supragingivalmente y espacio interclusal adecuado.

Para ello, un bajo

La resina compuesta híbrida retráctil es

adecuado. Acabado de los márgenes del esmalte
con finos instrumentos diamantados es el último
paso antes de la impresión. La preparación de un
pequeño hoyo en medio de la

cámara pulpar compuesta y/o plana

los márgenes distales ayudarán al posicionamiento
de la restauración durante la cementación (Fig. 8d).

Después de las impresiones, se inserta un material

provisional de resina compuesta blanda (p. ej.,
Fermit, IvoclarVivadent) en

la cavidad y fotopolimerizar sin cementación.

Entonces, la resina compuesta

la pieza de trabajo se fabrica en el laboratorio sobre

un molde

modelo (Fig. 8e). Durante la segunda sesión clínica

se prueba la pieza de trabajo en el

boca. La anatomía, integración estética, contacto

superficial interproximal y
se verifica el ajuste de los márgenes. A continuación
el

la superficie interna de la restauración de resina

compuesta indirecta se trata con adhesivo y luego se
deja bajo protección ligera

(Tabla 1) (Figs. 8f a 8h). El siguiente paso

es el tratamiento adhesivo de la cavidad
(Tabla 1) (Figs. 8i a 8l). El procedimiento
se simplifica por la presencia de esmalte
y resina compuesta solamente, ya que hay
sin dentina expuesta20. Un convencional
compuesto híbrido fotopolimerizable
la resina se utiliza como cemento de fijación. Antes

la inserción en la cavidad, esta resina compuesta

debe calentarse hasta un

temperatura de unos 50°C para disminuir

su viscosidad. Inmediatamente después,

la restauración se inserta en la cavidad y primero se

fuerza en su lugar manualmente
y luego con la ayuda de energía ultrasónica. El uso
de un obturador metálico es

contraindicado cuando el espesor de

la restauración es delgada porque puede
introducir fracturas. Exceso de cementación

resina compuesta en los márgenes se eliminan con

una sonda y interproximal

seda floja. Se realiza una primera

fotopolimerización con una unidad LED de alta
potencia 5 s

por superficie, que sirve para fijar la superficie cara

de la resina compuesta de cementación. Entonces
polimerización completa en contacto con el
la superficie irradiada se logra mediante la luz
curado durante al menos 90 s por superficie.
Cualquier
el exceso de resina compuesta se elimina
posteriormente con diamantes finos y se vuelve a
pulir con discos flexibles o silicona

puntos con una ligera presión. una capa de

finalmente se aplica gel de glicerina sobre el
toda la superficie del diente restaurado y
la resina compuesta de cementación se cura para

5 s por superficie a través de este gel para eliminar

nate la capa de inhibición de oxígeno en el

superficie de la resina compuesta de cementación,

si aún no está pulido y eliminado. Finalmente, se

retira el dique de goma y

se comprueba la oclusión. Cualquier contacto

anormal en la oclusión y durante

movimientos laterales en la restauración es

remoto.
 Fig 8a Vista palatal del segundo premolar

superior

después de retirar la restauración provisional. Si la cavidad

Los márgenes son en gran parte subgingivales, un alargamiento de corona.

El procedimiento de ing debe ser planificado.

Fig 8b Es obligatorio colocar un dique de

goma para fa-

cilitar técnicas adhesivas. En caso de subgingival

márgenes, la colocación de una matriz metálica e in-

cuñas interproximales desplazarán el dique de goma de

márgenes más profundos, facilitando su aplicación.

Fig. 8c Reconstrucción de composite. Dentina

entera y fina

el esmalte subgingival se cubre sistemáticamente.

 Fig. 8d Antes de
terminar el esmalte de impresión. A

El margen distal plano ayudará a colocar la

restauración durante la cementación.

Fig. 8e La restauración
de composite indirecta en el
modelo de reparto.
 Fig. 8f Preparación
adhesiva de la pieza de trabajo: la
la superficie interior está arenada con 27–50 micras
Partículas de Al3O2 a una distancia de unos 5 mm.

Fig 8g La superficie
acondicionada es sucesivamente
“imprimado” con un silano orgánico.
 Fig 8h Aplicación de
una fotopolimerización hidrofóbica
resina de unión A continuación, la restauración se
somete a luz.
proteccion.

Fig 8i Preparación
adhesiva de la cavidad. El
la capa compuesta está arenada.
 Fig 8j Grabado con ácido
ortofosfórico del esmalte
márgenes.

Fig. 8k Aplicación de
agente de acoplamiento de silano en

resina compuesta La aplicación accidental de silano

sobre el esmalte acondicionado no tiene ningún
efecto negativo sobre la adhesión del esmalte.

Fig. 8l Se aplica una

resina adhesiva fotopolimerizable sobre
toda la superficie de la cavidad y esparcida en una
capa muy delgada
capa con un suave chorro de aire, sin precurado.

ig. 8m La restauración se
inserta en la cavidad.
Se utiliza una resina compuesta híbrida restauradora
como lubricante.
cemento.

Fig. 8n La
polimerización completa se logra mediante la luz.
curado durante al menos 90 s por superficie.
Fig. 8o La restauración de resina compuesta
indirecta cementada

Clase II MOD (cavidad de 2 paredes)

Cubriendo todas las cúspides por lo menos de 2 a
3 mm es obligatorio cuando 2 o 1 paredes
permanecer en la cavidad de un TET. como se
indica
antes, cavidades MOD grandes y profundas
se colocan en una escala hipotética de seguridad
en la "línea de borde" (Fig. 1) a partir de la cual
aumenta el peligro de fallas graves
drásticamente

Se prueban las restauraciones adheridas con

cobertura oclusal completa o "superposiciones"

tener un efecto beneficioso sobre la fractura

fuerza de ETT en comparación con simple

Restauraciones MOD.14,22,21 La razón principal

es que las superposiciones adheridas muestran una

distribución más homogénea de morder

fuerzas durante la función. Además, tienen
una mejor configuración de la cavidad en términos
del factor C, lo que permite menores tensiones de
contracción de polimerización en las interfaces
adhesivas marginales. Además, algunos estudios
muestran un cierto efecto protector de estas
restauraciones frente a daños irreversibles.
fracturas.22 Sin embargo, estos resultados son
en contraste con otras pruebas in vitro donde
la configuración de cobertura oclusal
no tiene influencia en la resistencia a la fractura
de ETT.21,23 En cuanto a los materiales,
fracturas.22 Sin embargo, estos resultados son
en contraste con otras pruebas in vitro donde
la configuración de cobertura oclusal
no tiene influencia en la resistencia a la fractura
de ETT.21,23 En cuanto a los materiales, en

algunos estudios recientes14,25 un cierto em-

se ha hecho hincapié en el hecho de que

superposiciones de resina compuesta, debido a su

menor módulo de Young muestra mejor
rendimiento formances versus cerámica, absorbente

y minimizando las tensiones internas.

Endocoronas
Dentro de todas las restauraciones indirectas
cementadas,

“restauraciones superpuestas en ETT” o “endo-

coronas” representan una categoría particular.
 Fig 9a La prominencia
estética del desvitalizado

diente – el primer premolar maxilar – debe ser

primar-
mente comprobado.

Fig 9b Vista inicial del

diente tratado.
 Fig 9c La restauración
provisional y el mesio-
se retira el compuesto distal.

Fig. 9d La cobertura de
la cúspide durante la
preparación de la
cavidad.
aración: primero se reduce la cúspide palatina con
un

fresa recubierta de diamante.

 Fig. 9e La cúspide bucal
se reduce de 0,5 a 1 mm

sobre el nivel gingival (ver también Fig. 5d). Un

margen sobregingival facilita la aplicación del dique
de goma

durante los procedimientos adhesivos.

Fig. 9f La endocorona de
vitrocerámica hecha en laboratorio
(IPS e.max Press, IvoclarVivadent).

Fig 9g Preparación
adhesiva de la resina cerámica
toración: la superficie interior se acondiciona con
hi-
ácido fluorhídrico siguiendo las instrucciones del
fabricante.

Luego, el ácido se aspira primero a través de una

aspiración de alta velocidad.
ción y restauración se enjuaga abundantemente con
agua pulverizada.
 Fig 9h Limpieza
completa de la superficie acondicionada
rostro se consigue mediante una limpieza post-
grabado utilizando

ácido ortofosfórico con un movimiento de cepillado

bajada por inmersión en un baño ultrasónico de
agua destilada

agua durante 5 min. A continuación, la restauración

se seca suavemente con
aire comprimido.
Por definición, las endocoronas son parciales.

coronas hechas de cerámica o resina compuesta que

se unen con resina

cementos al diente desvitalizado. Ellos

ofrecen una cobertura oclusal completa y
aprovechar la cámara pulpar

para aumentar la superficie adhesiva disponible. Se

pueden utilizar diferentes materiales para

fabricar un feldespático endocoronario y

resina compuesta híbrida de vitrocerámica
y el más nuevo diseño asistido por
computadora/fabricación asistida por computadora
(CAD/
CAM) cerámica y resina compuesta

bloques La literatura científica aún no está segura de

qué material es mejor indicado.
para este tipo de restauraciones.
los autores prefieren las resinas compuestas
microhíbridas
hecho en laboratorio o en forma de CAD/CAM
bloques - debido a su absorción de tensión
propiedades y sus beneficios prácticos
como la posibilidad de modificar y reparar

fácilmente la superficie. La vitrocerámica reforzada

(p. ej., IPS e.max Press y

CAD, Ivoclar, pueden ser alternativas a este

concepto.
Varios estudios in vitro han demostrado
la validez de las endocoronas adheridas para
molares y premolares7,26-28,30 sin embargo,
solo se han realizado unos pocos ensayos in
vivo29,30 y reportan buenos resultados clínicos
para los molares. Sin embargo, los tratamientos
clásicos como post, core y
las coronas deben tenerse en cuenta para los
premolares severamente dañados,
hasta que más pruebas clínicas pudieran probar
la posibilidad de restaurarlos únicamente mediante
endocoronas
El primer caso de endocorona presentado es un
primer premolar superior con necesidades estéticas
(Figs. 9a a 9m). Una vez retirada la restauración
provisional y
limpió el diente, el profundo y ancho

La configuración de la cavidad MOD admite la

cobertura oclusal completa de este diente. El
la cúspide palatina simplemente se reduce en 2 a
3 mm con margen a tope (Fig 9d). De
desde el punto de vista estético, el margen bucal se
sitúa en el tercio cervical, 0,5
a 1 mm sobre el nivel gingival (Figs. 9e
y 5d). Luego se aísla la cavidad y se

preparado para una restauración indirecta siguiendo

los mismos procedimientos descritos

antes para el caso de la Fig. 8. Respecto a

materiales, un disilicato de litio reforzado
vitrocerámica (IPS e.max Press, Ivoclar
Vivadent) se elige en este caso por razones
estéticas. Es importante observar que

la preparación de la cavidad durante la primera

cita y la superficie adhesiva
tratamiento de la cavidad durante la cementación
nombramiento siguen los mismos principios
y procedimientos para cerámica y

endocoronas compuestas. La única diferencia es el

tratamiento adhesivo de la in-
taglio superficie de la pieza de trabajo (Tabla 1

y las Figs. 9f a 9i) durante la cementación.

El segundo caso de una endocorona

presentado es un primer molar mandibular con
menores necesidades estéticas que el caso maxilar
anterior (Figs. 10a a 10g).

Eso permite un diseño más conservador.

de la endocoronilla sobre todo en el lado “estético”
bucal, es decir que

las cúspides como las linguales se pueden reducir

a pocos milímetros de la oclusión

(Figuras 10e y 5c). En general, se recomiendan

reducciones de al menos 2 a 3 mm.
Fig 10d El primer molar algunas semanas después
de la

blanqueamiento El diente está listo para ser

preparado para la
restauración de endocoronario.
reparado para cerámica y composite

restauraciones de resina. Antes de la preparación de

la cavidad para la endocorona,

una/dos sesiones de blanqueamiento interno

(perborato de sodio y agua destilada o peróxido de

hidrógeno al 3%) puede ser
previsto, con el fin de reducir la pesada

discromía dental, que es claramente visible en el

lado bucal.

Fig. 9i Se aplica un
agente de acoplamiento de silano durante 60

s y secado. A continuación se aplica una fina capa

de resina de unión sobre la superficie silanizada, sin

siendo pre-curado. Nótese el típico aspecto brillante

de
la superficie interna después de la aplicación de la
resina adhesiva.
 Fig 9j Preparación
adhesiva de la cavidad del premolar
ity se logra siguiendo el mismo procedimiento
descrito en las Figs. 8i a 8l.
Fig. 9k El composite de cementación
fotopolimerizable se inserta en la cavidad y se
extiende. La alta viscosidad de los compuestos
híbridos convencionales se puede reducir
precalentándolos fuera de la cavidad en hornos
especiales y eventualmente aplicando energía
ultrasónica directamente en la capa de cementación
del compuesto.
 Fig. 9l La restauración
se empuja inicialmente en su lugar
mente y luego asentado completamente con
ultrasonidos
ergía

Fig. 9m Vista bucal y

oclusal del vidrio-
endocorona de cerámica.
 Fig 10a Vista inicial de
la endodoncia tratada
primer molar mandibular. Compuesto viejo y
filtrado

se retira la restauración y se realiza un retiro de

endodoncia.
está programado.
 Fig. 10b Imagen de la
cavidad MOD ancha durante el
Reconstrucción de composite preendodóntico. La
cantidad
y la calidad de los tejidos sanos restantes
disponibles para
la restauración definitiva a menudo se evalúa
durante
esta fase preliminar.

Fig 10c Después del retratamiento endodóntico y

antes de la restauración definitiva, uno/dos internos
Se pueden realizar sesiones de blanqueamiento.

Fig 10d El primer molar

algunas semanas después de la

blanqueamiento El diente está listo para ser

preparado para la
restauración de endocoronario.
 Fig 10e Detalles de la
preparación de la cavidad. En esto
caso de que tanto las cúspides bucales como las
linguales fueran simplemente
reducido de 2 a 3 mm (ver también Fig. 5c).

Fig. 10f La endocorona

compuesta hecha en laboratorio.
 Fig 10g Vista final del
molar restaurado.

El tercer caso de una endocorona es un segundo

premolar maxilar con una gran cavidad que incluye
las paredes interproximales mesiodistales y la
cúspide palatina.

(Figs. 11a a 11e).31 En este tipo de grandes

Cavidad MODP en premolares, actualmente se
recomienda una cobertura oclusal completa.

En consecuencia, la cúspide bucal está enteramente

Normalmente se programan postes, muñones y
coronas reducidos y clásicos. En ese caso
específico, una nueva y experimental
De hecho, se realizó un diseño de endocorona en el
que la cobertura de la cúspide se obtuvo con una
reducción mínimamente invasiva de la cúspide
bucal gruesa y sana.

Algunos estudios modernos han señalado

recientemente que las restauraciones de resina
compuesta muestran suficiente resistencia, incluso
en

una capa delgada.16,17 Por lo tanto, la cúspide

bucal es
márgenes ligeramente reducidos y de restauración
se colocan en el tercio incisal a 1,5 mm
distancia desde el plano oclusal y
contactos laterales (Figs. 11b y 5b). En

por el contrario, la resina compuesta preendodóntica

se reduce abundantemente en

el lado palatino también en las regiones

interproximales. Esta restauración “modificada”
El diseño (Fig. 11d) para endocoronas es
particularmente interesante como una buena estética
se puede lograr con una mínima invasión
intervención.

Fig 11a Vista inicial del

maxilar segundo pre-
molar con una gran resina compuesta provisional
MODP
racionar.
 Fig. 11b La reducción
ultraconservadora de la
se revisa la cúspide bucal en oclusión y durante
movimientos laterales (ver también Fig. 5b).

Fig 11c Detalles de la

cavidad. Una gran
porción de la
Se conserva la restauración preendodóntica. Un
especial

se puso cuidado en todo el procedimiento adhesivo

preliminar
dura para fabricar este compuesto de resina. la
fabrica-
La inserción de una caja central en el composite de
la cámara pulpar es esencial para una buena
estabilidad de la restauración.

durante la cementación adhesiva.

Fig. 11d Vista distal del

v

compuesto hecho en laboratorio

endocorona Cúspides bucal (V) y palatina (P).
 Fig 11e Vista oclusal de
la restauración inmediatamente
inmediatamente después del control oclusal. Tenga
en cuenta que los contactos de

los 2,5 en los movimientos laterales se eliminaron

ligeramente
y la deformación lateral es claramente evidente en
2.4 y 2.3.

Fig. 11f Vista final de la

endocorona compuesta.
Conclusión
Este artículo ilustra cómo los principios
de la odontología mínimamente invasiva puede ser
aplicado no sólo a las restauraciones primarias,
sino también al campo de la re-odontología,

en particular en dientes desvitalizados. Débil-

posterior tratado endodónticamente

los dientes pueden ser restaurados funcionalmente y

estéticamente mediante técnicas adhesivas directas e
indirectas, evitando así una mayor
sacrificio de tejidos sanos por fricativa

y elementos macrorretentivos. por confiar-

ing sobre la adhesión, los postes radiculares no son

más necesario en molares desvitalizados,

y en este momento es dificil

para decidir si los puestos son necesarios en la pre-

molares y dientes frontales. Si es así, pueden
sólo se considerarán en el caso de destrucción
coronal extrema, sin tener clara evidencia científica
sobre su

necesidad e indicación exacta. Si se usa,

postes adhesivos de forma mínimamente invasiva
concepto restaurativo no representan un
elemento macromecánicamente retentivo.

Sirven mucho más como refuerzo de fibra de vidrio

de un inlay radicular corto

que busca aumentar la superficie adhesiva

cara dentro del conducto radicular para aumentar
ad-
retención hesiva. Finalmente, es importante

tenga en cuenta que la selección precisa de casos y

ejecución rigurosa del proceso adhesivo

son esenciales para el logro
ment de esta estrategia adhesiva completa.
References
1. Sedgley CM, Messer HH. Are endodontically
treated teeth more brittle? J Endod
1992;18:332–335.
2. Schwartz RS, Robbins JW. Post placement and
restoration of endodontically treated teeth: a
literature review. J Endod 2004;30:289–301.

3. Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biome-

chanical considerations for the restoration

of endodontically treated teeth: a systematic

review of the literature, Part II (Evaluation of

fatigue behavior, interfaces, and in vivo stud-

ies). Quintessence Int 2008;39:117–129.

4. Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic treatment

outcomes in a large patient population in
the USA: an epidemiological study. J Endod
2004;30:846–850.

5. Sorensen JA, Martinoff JT. Intracoronal rein-

forcement and coronal coverage: a study of

endodontically treated teeth. J Prosthet Dent

1984;51:780–784.
6. Robbins JW Restoration of endodontically
treated teeth. In: Summit JB, Williams Robbins
J, Hilton TJ, Schwartz RS. Fundamentals of Op-
erative Dentistry: A Contemporary Approach.

Chicago: Quintessence Publishing Co Inc,

2001:546–566.