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EPICRISIS e INSTRUCTIVO 2017 PDF
EPICRISIS e INSTRUCTIVO 2017 PDF
Prestadora de Servicios de Salud: Celular médico tratante: Teléfono del médico tratante:
1. Lesión o enfermedad:
2. Síntomas:
9. Medicamentos y dosis:
10. ¿El paciente está apto para el trabajo productivo y/o para realizar actividades de la vida diaria?
11. De no estar apto para el trabajo y/o para realizar actividades de la vida diaria especifique desde que fecha:
12. De no estar apto para el trabajo y/o para realizar actividades de la vida diaria, especifique el tipo de asistencia que necesita (ayuda
por otra persona):
Cercana (al lado del paciente) Sosteniéndolo
Poca
13. ¿Considera que su estado de salud pudiera mejorar en caso de entrar a un programa de Si No
rehabilitación?
Lugar:
INSTRUCTIVO EPICRISIS
La primera parte corresponde a los datos generales del afiliado y los datos del médico tratante.
a) Física
b) Ocupacional
c) De hábitos o conductual
d) Otros