Página 1 de 1 SELECCIONAR EL TALENTO HUMANO PARA LA POLICIA

NACIONAL
Código 2SP-FR-0043

Fecha 06/10/2015
FORMATO INTERCONSULTA
Versión 2 POLICÍA NACIONAL

NOMBRE: FECHA:

DOC. DE IDENTIDAD: Nº CARPETA:

ESPECIALIDAD SOLICITADA:

EXAMENES SOLICITADOS:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA , TIEMPO DE EVOLUCION, PRONOSTICO, PLAN DE TRATAMIENTO, DURACION

TOTAL DE TRATAMIENTO Y PORCENTAJE DE CORRECCION DE LA PATOLOGIA

FECHA DE PRESENTACION DE RESULTADO:

Este concepto debe presentarse en papel membreteado por la entidad de salud y/o el profesional responsable del
mismo, tener el nombre y el numero de cedula del paciente, firma pos-firma, sello y número de registro del
especialista responsable del tratamiento o de la valoración. El valor que se genere por concepto del examen debe
ser asumido exclusivamente por el aspirante según decreto 1796 2000 artículo 34.

Nota: Las valoraciones y/o tratamientos por especialistas no garantizan su ingreso a la Institución

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FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL