ARTRITIS REUMATOIDE

Definición
Es una enfermedad inflamatoria crónica de origen desconocido que se caracteriza por
poliartritis simétrica y periférica. La más frecuente entre las artritis inflamatorias crónicas y
ocasiona daño articular y discapacidad física. Puede acompañarse de manifestaciones
extraarticulares, como fatiga, nódulos subcutáneos, afectación pulmonar, pericarditis,
neuropatía periférica, vasculitis y anomalías hematológicas.
Patogenia
Los mecanismos de la inflamación sinovial podrían ser consecuencia de una interrelación
compleja de: factores genéticos ambientales e inmunitarios. El mecanismo principal es la
interacción de un antígeno y una base genética predisponente.
 Asociación en enfermos de raza blanca con el HLA – DR4.
 Activación de linfocitos T de la membrana sinovial que reconocen el antígeno asociado
al HLA.
 Formación de complejo antígeno – anticuerpo entre las moléculas de HLA II y
receptores del linfocito.
El huésped provoca la respuesta inmune, provocando reacción inflamatoria. Macrófagos y
células dendríticas presentan el antígeno a los linfocitos T y éstos activan clones de linfocitos B,
células plasmáticas que producen anticuerpos, entre ellos el factor reumatoide y el
anticolágeno.
Producen mediadores de inflamación, interleuquina 1 presente en el líquido sinovial,
estimulan la proliferación de células sinoviales, angiogénesis, fibroblastos, que termina en
destrucción del cartílago y el hueso.
Manifestaciones clínicas
Las características clínicas no incluyen solamente manifestaciones articulares sino un notable
número de signos y síntomas extraarticulares.
Manifestaciones articulares
Son consecuencia de la inflamación de articulaciones, tendones y bolsas sinoviales. El paciente
señala rigidez matinal que duran más de 1 hora y que desaparece con actividad física. Las
primeras articulaciones afectadas son de extremidades superiores, carpo y articulaciones
interfalángicas proximales y el signo definitorio es la tenosinovitis de tendones flexores,
disminuye el arco de movimiento y haga que los dedos asuman posturas de contractura.
Tumefacción, sensibilidad anormal, derrame sinovial, signos inflamatorios como
enrojecimiento, calor local. Posteriormente pueden aparecer subluxaciones, desviaciones
cubitales de los dedos, atrofia de músculos intrínsecos de la mano y rotura de tendones.
Deformidad en “Cuello de cisne”: Hiperextensión de las articulaciones interfalángicas
proximales con flexión de las articulaciones interfalángicas distales.
Deformidad en “botonero”: Flexión de las articulaciones interfalángicas proximales con
hiperextensión de las articulaciones interfalángicas distales.

Deformidad en “Línea Z”: Subluxación de la primera articulación metacarpofalángica con

hiperextensión de la primera articulación interfalángica.

También afectación de articulaciones metatarsofalángicas, rodillas y hombros, anomalías

cervicales atlantoaxoidea y rara vez afecta las columnas torácica y lumbar.
Manifestaciones extraarticulares
Durante la evolución clínica de la artritis reumatoide, aparecen manifestaciones
extraarticulares. Pacientes con antecedente de tabaquismo, discapacidad física notable y
factor reumatoide positivo en suero son los propensos a manifestarlas. Pueden ser:
Oculares: Queratoconjuntivitis seca, epiescleritis, escleritis
Bucales: xerostomía, periodontitis.
Pulmonares: Derrame pleural, nódulos pulmonares, neumopatía intersticial, vasculitis
pulmonar, neumonía “organizada”.
Cardíacas: Pericarditis, cardiopatía isquémica, miocarditis, cardiomiotomía, arritimias e
insuficiencia mitral.
Renales: Nefropatía membranosa, amiloidosis secundaria.
Endocrinas: Hipoandrogenismo.
Cutáneas: Nódulos reumatoides, purpura y piodermia gangrenosa.
Óseas: Osteoporosis.
Digestivas: Vasculitis.
Hematológicas: Anemia de enfermedades crónicas, neutropenia, esplenomegalia leucemia de
linfocitos granulares, linfoma.
Neurológica: Mielopatía cervical.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los datos de historia clínica, la exploración radiológica y los hallazgos
de laboratorio.
Historia clínica: Observar dolor articular de ritmo inflamatorio, rigidez matutina prolongada,
aumento de temperatura e impotencia funcional de varias articulaciones en forma simétrica,
durante un período mayor a dos meses. Ligera leucocitosis, anemia de trastornos crónicos,
VSG aumentado, factor reumatoide positivo y datos bioquímicos normales.
Radiología: Aumento de partes blandas por hipertrofia sinovial y derrame articular. En el
hueso yuxtaarticular se observa radiolucidez debido a osteopenia, en la mano se observa en
las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. Deterioro del cartílago
articular, subluxaciones y erosiones óseas y geodas intraóseas.
Pruebas de laboratorio: Se puede valorar los siguiente:
Trastornos hematológicos: Anemia normocítica normocrómica, trombositosis reactiva.
Reactantes de fase aguda: Aumento de VSG y proteína C reactiva elevada.
Factor reumatoide: Inmunoglobulinas dirigidas contra determinantes antigénicos localizados
en el fragmento Fc de las IgG. Las más usadas detectan factor reumatoide IgM que aprece en
el 75% de los enfermos. Su ausencia no excluye la enfermedad y su presencia no es
patognomónica.
Anticuerpos antinucleares: Aparece en un 10 – 25% en pacientes seropositivos. Su presencia
se relaciona con formas graves de la enfermedad.
Líquido sinovial: Aporta escasos datos diagnósticos, pero sirve para establecer diagnóstico
diferencial frente a otros tipos de artritis como artropatías microcristalinas y sépticas.
Criterios de clasificación de la ACR de 1987
Los criterios de clasificación internacional de la AR formulados por el ACR (American Collage of
Rheumatology) en 1987 y usados hasta hace poco tiempo, tienen buena sensibilidad y
especificidad para clasificar AR ya establecida pero presentan limitaciones importantes a la
hora de identificar bien a los pacientes con enfermedad de reciente comienzo y que podrían
beneficiarse de una intervención terapéutica precoz y efectiva.
Se considera AR probable cuando están presentes 4 o más criterios de los 7 que conforman la
lista. Esta clasificación diagnóstica tiene una sensibilidad que varía entre el 75%-95% y una
especificidad del 73%-95%.
Criterios de clasificación de la EULAR/ACR de 2010
Las limitaciones de tales criterios motivaron la creación de un grupo de trabajo del ACR/EULAR
para desarrollar un nuevo enfoque para la clasificación de la AR basado en la importancia de
un diagnóstico temprano y el inicio de un tratamiento que prevenga o minimice la aparición de
secuelas. Con estos criterios se logra un incremento de la sensibilidad en fases precoces de la
enfermedad respecto a los previos de 1987.

Tratamiento
La inflamación articular es el elemento inductor del daño articular y la causa más importante
de discapacidad funcional del trastorno. El panorama en los últimos 20 años dispone:
1) Empleo de metotrexato como fármaco antireumático modificador de la enfermedad y de
primera elección.
2) Productos biológicos nuevos muy eficaces para usar solos o combinados con metotrexato.
3) Superioridad probada de regímenes combinados a comparación del metotrexato sólo.
Los fármacos para tratar se dividen en categorías: AINES, glucocorticoides, antireumáticos
modificadores de la enfermedad, productos biológicos.
Antiinflamatorios no esteroideos: Elementos básicos del tratamiento antirreumático pero hoy
en día se usan como complementos para tratar los síntomas que no controlan otras medidas.
Su uso a largo plazo debe llevarse al mínimo ante la posibilidad de efectos adversos, como
gastritis, úlcera péptica e insuficiencia renal.
Glucocorticoides: Primero, su dosis debe ser baja para n control rápido de la enfermedad
antes de comenzar con los antirreumáticos modificadores de la enfermedad que puede durar
semanas o meses. Segundo, a veces se emprende un ciclo de una a dos semanas para tratar
exacerbaciones. En respuestas inadecuadas a los antirreumáticos modificadores de la
enfermedad se administra dosis pequeñas a largo tiempo de 5 a 10 mg de prednisona. La
osteoporosis es la complicación más importante de la prednisona, se recomienda la
administración de un bifosfonato.
Antirreumáticos modificadores de la enfermedad: Reciben su nombre por la capacidad de
lentificar o evitar la progresión estructural de la artritis reumatoide. Incluyen hidrocloroquina
sulfasalazna, metotrextao y leflunomida. Inicia la acción a los 6 a 12 semanas. El metotrexato
es el más indicado para tratar la artritis reumatoide, estimula la liberación de adenosina
produciendo un efecto antiinflamatorio. Empieza la dosis única por semana con 10 mg y
aumentarla según la respuesta del paciente de 5 a 7.5 mg/semana hasta alcanzar entre 25 y 30
mg/semana, dosis máxima tolerada por VO. Adicionar 1 mg de ácido fólico por semana
durante 5 días consecutivos para disminuir efectos adversos.
Productos biológicos: Son productos proteínicos diseñados para actuar sobre citosinas y
moléculas de superficie celular. Incluyen:
Inhibidores del factor de necrosis tumoral: como el infliximab, certoluzimab y etanercept.
Antagonista del receptor de IL-1: Anakinra aunque con beneficios pequeños y los más nuevos
abatacept, rituximab y tocilizumab.

ARTRITIS INFECCIOSA
Definición
Inflamación articular aguda o crónica causada por microorganismos que se encuentran en la
membrana sinovial. El origen de la infección puede ser hematógeno (foco de infección
a distancia), directo (artrocentesis, artroscopia, cirugía ortopédica, traumatismo), o por
continuidad desde los tejidos circundantes (úlcera cutánea infectada, paniculitis,
osteomielitis).

Patogenia
Factores etiológicos: en adultos frecuentemente bacterias (Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes, menos frecuentemente se trata de bacterias
gramnegativas, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis); raramente virus
(rubéola, VHB, VHC, VIH, parvovirus B19), hongos y parásitos.
Factores de riesgo de artritis bacteriana: entre otras enfermedades reumáticas (AR, LES),
artroplastia (especialmente de rodilla o cadera), tratamiento con inhibidores de TNF-α,
artrocentesis, edad avanzada, diabetes, inmunodeficiencia (alcoholismo, tratamiento
inmunosupresor), consumo de drogas por vía intravenosa, insuficiencia renal o hepática,
hemofilia.

Manifestaciones clínicas
Síntomas locales: dolor, edema, enrojecimiento y aumento de temperatura de la piel
circundante, limitación funcional. Por lo general de aparición aguda y evolución rápida. En
algunos casos (artritis tuberculosa, fúngica, bacteriana en AR y en otras enfermedades
sistémicas del tejido conectivo, en edad avanzada) el curso puede ser crónico o latente. La
artritis bacteriana es monoarticular en un 90 % de los casos; en un 10 % es poliarticular, en
general debido a episodios de bacteriemia.
Síntomas generales: fiebre, rara vez acompañada de escalofríos. Puede estar ausente en
pacientes de edad avanzada.
Características típicas según la etiología.
1) Artritis séptica no gonocócica: inflamación monoarticular (sobre todo de rodilla); en 20 %
de casos inflamación de 2-3 articulaciones, raramente poliartritis séptica (p. ej. en AR, sepsis).
En pacientes de edad avanzada los síntomas pueden ser sutiles. El cultivo de líquido sinovial es
positivo en un 70 % de los casos y los hemocultivos en un 24-76 %. En un 30-50 % de los casos
se produce daño articular permanente.
2) Artritis gonocócica: dolor migratorio o poliartritis (rodillas, tobillos, muñecas),
generalmente en adultos jóvenes, raramente artritis aguda monoarticular; a menudo coexiste
con inflamación de vainas tendinosas y lesiones cutáneas (ampollas hemorrágicas, pápulas,
pústulas). Cultivo de líquido sinovial positivo en <25 % y rara vez los hemocultivos. El
pronóstico es bueno en >95 % de casos.
3) Artritis viral: más a menudo poliartritis (articulaciones de muñeca y dedos), a veces
(parvovirus B19) se asemejan a la AR. Puede estar acompañada de lesiones cutáneas (urticaria,
eritema, petequias) que desaparecen después de 2-3 semanas. Predominan en mujeres
jóvenes (diferenciar con LES).
4) Artritis tuberculosa: por lo general inflamación crónica de una articulación de gran tamaño
(cadera o rodilla), frecuentemente asociada a osteítis. El diagnóstico suele ser tardío, debido al
comienzo insidioso y a la inespecificidad de los síntomas.
5) Artritis micótica: afectación monoarticular crónica, menos a menudo poliartritis de curso
tórpido (a veces acompañado de eritema nodular).
Diagnóstico
Exploraciones complementarias
1. Pruebas de laboratorio: en la mayoría de los casos aumento significativo de la VHS y de
la proteína C-reactiva, leucocitosis (especialmente en inflamación bacteriana), anemia
hipocrómica (en inflamación crónica, p. ej. TBC).
2. Examen del líquido sinovial: evaluación macroscópica (el líquido séptico es turbio, de color
gris amarillento o amarillo verdoso); número de células >25-100 000/µl, neutrófilos >75 %;
frotis teñido por el método de Gram para orientar la antibioticoterapia empírica (en caso de
antibiocultivo negativo puede ser la única evidencia de infección articular bacteriana);
antibiocultivos (en caso de sospecha de inflamación gonorreica realizar antibiocultivos de
sangre y líquido sinovial en agar de chocolate y obtener muestras de uretra, cérvix, ano
y faringe para cultivo en medio agar de Thayer y Martin); es necesaria una prueba de presencia
de cristales.
3. Antibiocultivos de sangre u otro material, dependiendo de la clínica.
4. Pruebas de imagen: la radiografía revela inicialmente inflamación de tejidos blandos
y derrame; a la semana osteoporosis periarticular y en casos graves estrechamiento del
espacio articular (destrucción del cartílago articular); después de ~2 semanas erosiones
marginales (el proceso inflamatorio destruye el hueso subcondral) y en casos crónicos
artrodesis fibrosa u ósea. La ecografía se utiliza principalmente para controlar el volumen de
derrame y realizar artrocentesis de forma controlada. A veces pueden estar indicados el
escáner, RMN o gammagrafía.

Criterios diagnósticos
Diagnóstico basado en el cuadro clínico y en los estudios del líquido sinovial (macroscópico,
tinción de Gram y cultivos) y de sangre (cultivos). En pacientes con artritis gonocócica realizar
pruebas dirigidas a la detección de otras enfermedades de transmisión sexual incluyendo la
infección por Treponema pallidum (sífilis), C. trachomatis y VIH.

Diagnóstico diferencial
Artritis aguda causada por cristales (gota, pseudogota). La distinción basada solo en las
características clínicas es difícil, siendo necesario el estudio del líquido sinovial. Recordar que
la infección articular se puede asociar con gota, artritis reactiva (puede cursar de forma tórpida
como inflamación monoarticular, especialmente después de infecciones urogenitales
o respiratorias), inflamación monoarticular aguda en el curso de poliartritis no infecciosa
(AR [en reagudizaciones de la AR el líquido sinovial a veces tiene igual aspecto macroscópico
que en la artritis séptica, por este motivo, hay que realizar cultivos y demorar la aplicación de
glucocorticoide intraarticular hasta obtener los resultados], LES, artritis psoriásica),
enfermedad de Lyme, hemartrosis postraumática, fiebre reumática, endocarditis bacteriana
subaguda, inflamación séptica de tejidos periarticulares (p. ej. bursitis).
Tratamiento
1. Iniciar el tratamiento inmediatamente tras obtener el líquido sinovial, sangre
y eventualmente otros líquidos corporales, así como los frotis, con el objetivo de realizar
pruebas microbiológicas.
2. Infección bacteriana: ante la sospecha de una etiología bacteriana se debe iniciar
tratamiento antibiótico empírico que puede ser guiado por el resultado de la tinción de Gram
del líquido sinovial, edad, comorbilidades, factores de riesgo, etc.
1) Artritis séptica no gonocócica: 
si se encuentran bacterias grampositivas → vancomicina iv. 30 mg/kg/d (máx. 2 g/d) en 2 dosis
divididas
bacterias gramnegativas → cefalosporina de III generación iv. (ceftazidima 1-2 g cada 8 h;
ceftriaxona 2 g cada 24 h o cefotaxima 2 g cada 8 h);
si la tinción de Gram no identifica bacterias → en pacientes inmunocompetentes usar
vancomicina, y en inmunodeficientes o tras lesión articular añadir cefalosporina de III
generación.
Cambiar de antibiótico, si está justificado por el resultado del antibiograma. Generalmente se
administran antibióticos iv. durante 2 semanas, a continuación VO durante 2 semanas. La
desviación de este esquema depende del estado clínico del paciente, de la biodisponibilidad de
los antibióticos (p. ej. las fluoroquinolonas se pueden administrar iv. durante menos tiempo, 4-
7 días) y los resultados de los cultivos.
2) Artritis gonocócica → ceftriaxona 1 g IM o iv. o cefotaxima 1 g iv. cada 8 h durante 7 días;
alternativamente ciprofloxacino iv. 400 mg cada 12 h
3) Artritis tuberculosa → selección de fármacos como en tuberculosis →el tratamiento debe
mantenerse durante 9 meses.
4) Infección después de la implantación de una prótesis → generalmente retirada de la
prótesis, terapia con antibióticos a largo plazo y reimplantación posterior.