CLINICA II

DRA MERCEDES PALACIOS

VASCULITIS

GRUPO #10

LISBETH IZURIETA GUERRERO

0
 CONTENIDO
VASCULITIS..............................................................................................................................1
Definición.................................................................................................................................1
Epidemiologia..........................................................................................................................1
Etiopatogenia...........................................................................................................................1
Clasificación.............................................................................................................................1
Cuadro Clínico..........................................................................................................................2
Diagnóstico..............................................................................................................................2
Laboratorio..............................................................................................................................3
Histopatología.........................................................................................................................3
Pronóstico y Tratamiento........................................................................................................4
VASCULITIS DE VASOS GRANDES.............................................................................................4
Enfermedad de Takayasu........................................................................................................4
Arteritis de células gigantes....................................................................................................6
VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS.........................................................................................10
Poliarteritis nodosa (PAN).....................................................................................................10
Enfermedad de Kawasaki (EK)...............................................................................................13
VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS.........................................................................................14
Granulomatosis de Wegener.................................................................................................14
Poliangeítis Microscópica......................................................................................................16
Churg Strauss.........................................................................................................................16
Púrpura Schönleich Henoch..................................................................................................17
Vasculitis cutánea Leucocitoclástica.....................................................................................18
Vasculitis por crioglobulinemia.............................................................................................18
BIBLIOGRAFÍA:.......................................................................................................................20
ANEXOS..............................................................................................................................21
 VASCULITIS

Definición
Es un grupo heterogéneo de síndromes anatomoclínicos que se caracterizan por
inflamación y lesión de los vasos sanguíneos.
Epidemiologia
Las vasculitis son infrecuentes. El aumento de casos comunicado en los últimos años se
debe en parte a su mejor conocimiento por los clínicos, a la determinación de los
anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) para la identificación de ciertos
tipos de vasculitis y, probablemente también, a un aumento real de su incidencia.
Etiopatogenia
 La mayoria de la etiología es desconocida, en algunos casos se ha podido
responsabilizar por agentes infecciosos.
 Se han dado por agrupaciones familiares (granulomatosis de wegener,
poliangitis microscópica, enfermedad de takayasu o enfermedad de behcet)
 Portadores del alelo HLA-DRB1 O HLA-B51 (arteritis de la temporal)
 Deficiti de alfa- antitripsina ascociada a vasculitis graves
 Patogenia: depósitos de inmunocomplejos, anticuerpos contra endotelio,
respuestas patológicas de las células T, citosinas, infecciones, citosinas o células
tumorales.
 Todos estos asociados a factores endocrinos y hereditarios
El aumento de permeabilidad puede causar edema y púrpura; el debilitamiento de la
pared arterial favorece la formación de aneurismas o su ruptura con hemorragia y la
proliferación de la íntima o la trombosis puede causar estenosis u oclusión con
isquemia e infarto tisular. Las vasculitis pueden aparecer de forma primaria sin causa
identificada o, de forma secundaria, asociadas a algún agente infeccioso,
farmacológico o a alguna enfermedad neoplásica o del tejido conectivo.
Clasificación
Aunque los cuadros vasculíticos se clasifican a menudo según el tamaño o el tipo de
vasos afectados, en la práctica son frecuentes las superposiciones. La propuesta
surgida en la Conferencia de Consenso de Chapel Hill (CHCC, 2012).
Cuadro Clínico
Las manifestaciones clínicas varían según la localización y el tamaño de los vasos
afectados.

 La claudicación de las extremidades, la ausencia de pulsos, los soplos

vasculares, las asimetrías en la presión arterial y la dilatación aórtica son
características de las vasculitis de grandes vasos.
 En las de tamaño medio son frecuentes nódulos cutáneos, úlceras, livedo
reticularis, gangrena digital, multineuritis y presencia de microaneurismas.
 La púrpura palpable, la urticaria, la glomerulonefritis, la hemorragia alveolar, la
escleritis, la episcleritis y la uveítis constituyen manifestaciones propias de las
vasculitis de vasos pequeños.
En cualquiera de los casos puede haber fiebre, pérdida de peso, fatiga, malestar
general, artralgias o artritis. Las pruebas de laboratorio nos informan de la repercusión
orgánica del síndrome vasculítico y, en ocasiones, nos ayudan a excluir otros procesos
(infecciosos, autoinmunes o neoplásicos).
Diagnóstico
La única prueba definitiva de la existencia de una vasculitis es la evidencia histológica
de la misma. El patrón de necrosis de los órganos afectados, la presencia de
granulomas o no y la composición del infiltrado permiten delimitar las posibilidades
diagnósticas. Las claves principales para el diagnóstico de un trastorno vasculítico
específico son el patrón de afección orgánica y determinados hallazgos de laboratorio.
La evaluación inicial de los pacientes en los que se sospecha una vasculitis debe incluir
una historia clínica detallada sobre exposición a fármacos y factores de riesgo para
infección por VHB, VHC y HIV, entre otras. Además, la identificación de alguna
enfermedad reumática subyacente (p. ej., artritis reumatoide, lupus eritematoso)
puede tener implicaciones terapéuticas relevantes.
Laboratorio
Los exámenes que se solicitan van orientados a confirmar el compromiso inflamatorio
sistémico de estas vasculitis, el compromiso particular de los distintos órganos y
exámenes diagnósticos para diferenciar tipo de vasculitis.
1) Hemograma-VHS: frecuente encontrar anemia grado variable habitualmente
normocítica-normocrómica, Plaquetas y VHS elevada.
2) Perfil bioquímico: evaluar compromiso renal (elevación del BUN), hepático
(transaminasas y bilirrubina) y muscular (LDH)
3) Creatinina para evaluación de función renal y sedimento de orina para
evaluar presencia de proteinuria e inflamación glomerular (hematuria
dismórfica y presencia de cilindros, principalmente hemáticos)
4) CPK para evaluación compromiso inflamatorio muscular
5) Rx Tórax, en busca de infiltrados o nódulos pulmonares
6) Electromiografía (EMG), que certifica mononeuritis múltiple, polineuropatía
o miopatía
7) ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: que son positivos hasta en 90% de los GW y
MPA
8) Crioglobulinas y complementos C3-C4.
9) Serología de Hepatitis B y C cuando se sospecha formación de crioglobulinas.
10) Angiografía, que demuestra irregularidades del calibre de los grandes vasos
en caso de Arteritis de Takayasu
Histopatología
Idealmente se debe procurar biopsia del tejido u órgano comprometido para estudio
histopatológico y certificación diagnóstica. Los órganos más frecuentemente
biopsiados en estas vasculitis son la piel, nervio sural, vía aérea superior
(principalmente senos nasales y paranasales) y riñón. Menos frecuente, por la
dificultad técnica que implica, el pulmón. Cuando hay sospecha de Arteritis de la
Temporal, el sitio de biopsia es la arteria temporal.
Los hallazgos que se buscan para hacer el diagnóstico son la inflamación arterial,
necrosis o granulomatosis. Siempre se complementa con inmunofluorescencia en
busca de depósitos de IgA (Schonleich Henoch), IgM e IgG (crioglobulinemias). Las
vasculitis asociadas a ANCA son habitualmente pauci-inmunes, o sea su
inmunofluorescencia es negativa.
Pronóstico y Tratamiento
Los determinantes más importantes para el pronóstico y la elección del tratamiento
son la extensión, la gravedad y la velocidad de progresión de la afección visceral junto
con la historia natural del síndrome específico. Las formas más virulentas de vasculitis
son susceptibles de tratamiento y tienen una considerable morbimortalidad si no se
tratan.
En casos con vasculitis graves que amenazan la vida, el tratamiento inicial a corto-
medio plazo con glucocorticoides a altas dosis debe complementarse ya desde el
comienzo con un tratamiento inmunodepresor a largo plazo. Los modernos protocolos
terapéuticos han convertido a muchas de estas vasculitis en enfermedades crónicas
con remisiones y recaídas.
El tratamiento de las vasculitis moderadas, lentamente progresivas o autolimitadas es
más problemático. El riesgo de una exposición a fármacos tóxicos durante mucho
tiempo debe compararse con los beneficios que puedan obtenerse. La naturaleza
tóxica de muchos de los tratamientos para las vasculitis graves subraya la necesidad de
asegurar el diagnóstico.

VASCULITIS DE VASOS GRANDES

Las arteritis de grandes vasos son vasculitis granulomatosas que afectan
fundamentalmente a la aorta y sus ramas de calibre grande y mediano. Las entidades
más características son la arteritis de células gigantes y la enfermedad de Takayasu.
Enfermedad de Takayasu
Afecta predominantemente a mujeres jóvenes (razón mujer: hombre de 9:1), siendo
más frecuente en la raza oriental. Puede comprometer arco aórtico y sus ramas (en la
forma clásica), pudiendo también comprometer aorta torácica, abdominal, arterias
renales y arteria pulmonar. Su etiopatogenia no se conoce.
Anatomía patológica
Se caracteriza por un infiltrado linfomonocitario con formación de granulomas y
presencia esporádica de células gigantes. En estadios más avanzados existe fibrosis de
la túnica media y la luz se halla reducida de manera segmentaria por una hiperplasia
de la íntima.
Cuadro clínico
La enfermedad se instaura de manera insidiosa, y es habitual un retraso diagnóstico de
meses e incluso años tras la aparición de los primeros síntomas. El 70%-80% de los
pacientes presenta soplos vasculares, disminución de pulsos y claudicación
intermitente de extremidades. En el 30%-60% de los casos hay hipertensión arterial,
que puede deberse a estenosis de arteria renal, pérdida de elasticidad aórtica o
estenosis de aorta torácica. Es también frecuente la aparición de cefalea y vértigo.
Otras complicaciones más graves son: accidente vascular cerebral, amaurosis fugaz o
permanente, hipertensión pulmonar, cardiopatía isquémica y disfunción valvular
aórtica. Aproximadamente el 50% de los pacientes presenta manifestaciones
sistémicas en forma de artralgias, mialgias, febrícula y pérdida de peso. En algunos
casos puede aparecer un eritema nudoso.
Exploraciones complementarias
El 50%-70% de los pacientes presenta elevación de la VSG y de los reactantes de fase
aguda durante los períodos de actividad.
Diagnóstico
El diagnóstico se establece, ante un cuadro clínico compatible, mediante técnicas de
imagen que ponen en evidencia las alteraciones características: estenosis vasculares,
dilataciones y circulación colateral.
La angio-RM es la exploración de elección, ya que proporciona información no sólo
sobre la permeabilidad de la luz vascular sino sobre el grosor y características de la
pared arterial, no produce radiación y no es invasiva.
La arteriografía convencional se reserva actualmente para casos en que existen dudas
sobre la magnitud de una estenosis, ya que su resolución es superior para evaluar la
luz vascular, cuando se plantea la posibilidad de realizar una angioplastia o para medir
la presión arterial central cuando existen estenosis importantes en las extremidades
que impiden una determinación fidedigna.
Pronóstico
El control y el tratamiento a largo plazo son complejos debido a la tendencia de la
enfermedad a recurrir, a las complicaciones derivadas de un tratamiento
inmunodepresor a largo plazo ya que, en ocasiones, las estenosis vasculares progresan
a pesar de este tratamiento. Es difícil evaluar clínicamente la actividad de la
enfermedad y es necesario practicar pruebas de imagen periódicas. La mortalidad
directamente relacionada con la enfermedad es inferior al 10%, pero la morbilidad
secundaria a ella o al tratamiento se incrementa a lo largo de los años.
Tratamiento
Más del 90% de los pacientes responde inicialmente al tratamiento con prednisona (60
mg/día con reducción paulatina), las manifestaciones sistémicas desaparecen y la
sintomatología vascular remite o mejora. No obstante, la remisión se mantiene en sólo
el 20% de los pacientes.
Más del 70% requiere la adición de otros fármacos inmunodepresores y tratamiento
prolongado con dosis bajas de glucocorticoides. El metotrexato p.o. o s.c. a dosis de
15-25 mg semanales, la azatioprina a dosis de 1,5-2 mg/kg de peso y día o el
micofenolato de mofetilo (2-3 g/día) son los fármacos más utilizados. En casos
refractarios pueden ser útiles los bloqueantes de TNF, tocilizumab e incluso al
rituximab. El 20% de los enfermos nunca alcanza la remisión completa, y sus lesiones
progresan a pesar del tratamiento.
En el 50% de los casos se requieren procedimientos de revascularización (angioplastia
o cirugía derivativa) por hipertensión vasculorrenal grave, afección de las arterias
carótidas o vertebrales, isquemia de extremidades o lesión coronaria. Estos
procedimientos deben realizarse si es posible cuando los pacientes están en remisión.
El índice de reestenosis es superior al observado en las revascularizaciones realizadas
por aterosclerosis.
Arteritis de células gigantes
Vasculitis sistémica que afecta arterias de grande y mediano calibre. Preferencia por
las ramas del arco aórtico y carótida externa y la arteria temporal.
Epidemiología
La arteritis de células gigantes afecta predominantemente a individuos de raza blanca
mayores de 50 años. Su máxima incidencia ocurre en la octava década de la vida y es
unas dos veces más frecuente en la mujer que en el varón.
Etiopatogenia
La etiología es desconocida. Existe predisposición genética a padecer la enfermedad, y
varios estudios coinciden en señalar una mayor prevalencia de alelos DRB1*04 del
sistema HLA en los pacientes que en la población general.
El infiltrado inflamatorio se halla compuesto fundamentalmente por macrófagos y
linfocitos T de fenotipo CD4 que expresan en proporción variable marcadores de
activación inmunológica y exhiben una diferenciación funcional de tipo helper 1 (Th1) y
17 (Th17). Existen expansiones clonales de una minoría de los linfocitos infiltrantes,
hecho que sugiere que la enfermedad se produce a consecuencia de una respuesta
antigénica específica. La respuesta vascular a los mediadores liberados por los
leucocitos infiltrantes es prominente e incluye fenómenos de neovascularización y
expresión de moléculas de adhesión endotelial para los leucocitos, procesos que
amplifican la inflamación vascular. Finalmente se produce una hiperplasia de la íntima
con reducción de la luz vascular que puede condicionar la aparición de fenómenos
isquémicos.
Anatomía patológica
La pared arterial está ocupada por un infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos
y macrófagos que adoptan una organización granulomatosa. Es frecuente la presencia
de células gigantes multinucleadas. El infiltrado se localiza preferentemente en la
adventicia y en la zona de unión entre la íntima y la media con fragmentación de la
lámina elástica interna, aunque a menudo abarca todo el grosor de la pared.
La luz vascular se encuentra reducida por una hiperplasia de la íntima. En ocasiones las
lesiones no están plenamente desarrolladas y se observan sólo infiltrados
adventiciales. Aunque la afección de las ramas de las carótidas y de las arterias
vertebrales es la que tiene mayor expresividad clínica, en estudios necrópsicos y de
imagen se ha comprobado que en un alto porcentaje de casos hay compromiso de la
aorta y sus ramas principales.
Cuadro clínico
La sintomatología puede aparecer de manera repentina o de forma insidiosa. Con
frecuencia, la enfermedad lleva varias semanas de evolución en el momento del
diagnóstico debido a que, en ocasiones, las manifestaciones iniciales son inespecíficas.

 Manifestaciones craneales: La cefalea es uno de los síntomas más

característicos de la enfermedad y se halla presente en el 60%-98% de los
casos. Suele ser de instauración reciente o de características distintas a las
habituales. Con frecuencia se acompaña de dolorimiento en el cuero cabelludo
y de algias faciales atípicas o en las zonas occipital o cervical. La claudicación
mandibular, aunque se ha observado también en otros procesos (amiloidosis,
vasculitis necrosantes), es muy característica y refuerza la sospecha
diagnóstica. Pueden hallarse anomalías en la exploración física de las arterias
temporales: el endurecimiento y la disminución o ausencia de pulso a la
palpación de las arterias temporales superficiales u otras arterias craneales
constituyen datos clínicos importantes. La presencia de signos inflamatorios es
menos frecuente pero altamente específica. La pérdida de visión unilateral o
bilateral es una de las complicaciones más graves de la arteritis temporal. Se
produce como consecuencia de la neuritis óptica isquémica anterior, por
afección de las arterias ciliares posteriores y, con menor frecuencia, por
oclusión de la arteria central de la retina. La pérdida de visión puede ser total
(amaurosis) o consistir en reducciones del campo visual (hemianopsias o
cuadrantanopsias). Suele ser de aparición brusca y en ocasiones se halla
precedida por episodios de pérdida de visión transitoria (amaurosis fugaz) o
diplopía. Aproximadamente el 15%-20% de los pacientes sufre defectos
visuales permanentes. También puede ocurrir pérdida de audición y disfunción
vestibular. Entre un 3%-6% de los pacientes desarrolla infartos cerebrales a
consecuencia de la enfermedad. Con frecuencia son múltiples y conllevan una
discapacidad y una mortalidad elevada.
 Afección de otros territorios vasculares: La aplicación de técnicas de imagen
ha demostrado que la afección de la aorta o sus ramas ocurre en un 70% de los
casos. Con frecuencia esta afección es asintomática, pero puede conllevar
complicaciones habitualmente tardías. Durante el seguimiento,
aproximadamente la cuarta parte de los pacientes desarrolla
aneurisma/dilatación de la aorta torácica. La disección aórtica es menos
 frecuente, pero conlleva una elevada mortalidad. Un 10%-15% de pacientes
presentan síntomas derivados de la estenosis de los grandes vasos,
fundamentalmente claudicación intermitente de extremidades. La afección
clínicamente aparente de las arterias coronarias y mesentéricas es poco
frecuente.
 Polimialgia reumática: Aproximadamente el 40%-60% de los pacientes
presenta en algún momento de su evolución polimialgia reumática, síndrome
clínico caracterizado por dolor en las cinturas escapular y pelviana. El dolor se
exacerba con la movilización y se acompaña de una notable rigidez,
especialmente matutina. El sustrato morfológico es una sinovitis, bursitis o
tenosinovitis que afecta principalmente a las articulaciones proximales. Estas
anomalías pueden detectarse mediante ecografía o RM y sirven para
diferenciarla de otros procesos que pueden cursar con dolor y rigidez de
cinturas.
 Manifestaciones sistémicas: La arteritis de células gigantes y la polimialgia
reumática tienen con frecuencia una importante repercusión sobre el estado
general, con astenia, anorexia, pérdida de peso y depresión. Más de la mitad de
los pacientes presenta fiebre o febrícula. En ocasiones, las manifestaciones
craneales son leves o transitorias y la fiebre es el signo más llamativo. La
arteritis de células gigantes es uno de los diagnósticos que se debe considerar
ante un anciano con fiebre de origen desconocido.
Exploraciones complementarias
Es muy característica la elevación de la VSG, con frecuencia cercana a 100 mm en la
primera hora, tanto en la arteritis de células gigantes como en la polimialgia reumática.
Aumento en la concentración plasmática de las proteínas de fase aguda como la PCR.
Es común la presencia de anemia por bloqueo medular y trombocitosis. Puede
detectarse aumento de gamma-glutamil-transpeptidasa y fosfatasa alcalina hepática.
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo se establece mediante biopsia de la arteria temporal
superficial que debe realizarse siempre que se sospeche la enfermedad. Es un
procedimiento inocuo y de elevada sensibilidad y especificidad cuando se selecciona
cuidadosamente la zona que se va a someter a biopsia. Debe extirparse un fragmento
de 2-3 cm y hay que examinar numerosas secciones histológicas. La ausencia de
alteraciones histológicas no excluye totalmente el diagnóstico debido a que las
lesiones pueden ser segmentarias. La ecografía dúplex puede demostrar alteraciones
muy sugestivas (halo hipoecoico) y permite la exploración de territorios vasculares
adicionales; la angio-TC, la angio-RM o la PET pueden demostrar afectación de grandes
vasos.
En casos con biopsia negativa, podría admitirse el diagnóstico clínico si se sospecha
fuertemente la enfermedad, se han excluido otros procesos, los pacientes cumplen
criterios de clasificación del American College of Rheumatology, actualmente en
revisión, y la respuesta a los glucocorticoides es rápida, completa y duradera. El
diagnóstico de polimialgia reumática es fundamentalmente clínico, por lo que requiere
la exclusión cuidadosa de procesos que pueden presentarse con una sintomatología
parecida: artritis reumatoide, vasculitis necrosantes, espondiloartropatías o
polimiositis.

Pronóstico
Tanto en el curso de la arteritis temporal como en el de la polimialgia son frecuentes
las recidivas. Durante las reagudizaciones, la probabilidad de complicaciones
isquémicas es baja y, por lo general, las recidivas se controlan con ligeras
modificaciones en la dosis de prednisona. El pronóstico vital de la arteritis temporal es
bueno. Sin embargo, un pequeño porcentaje de pacientes presenta complicaciones
graves: rotura de aneurisma aórtico, accidente vascular cerebral o infarto de miocardio
por afección coronaria.
Tratamiento

El tratamiento de elección lo constituyen los glucocorticoides. Además de producir una

remisión rápida y completa de la sintomatología se ha demostrado su eficacia en la
prevención de complicaciones isquémicas. En la arteritis temporal se instaura una
dosis inicial de 40-60 mg/día de prednisona. Cuando existe pérdida de visión se
recomienda administrar metilprednisolona i.v. a dosis de 250 mg/6 h durante 3 días y
aspirina (100-300 mg/día). A partir de las 4 semanas, cuando se ha obtenido la
remisión clínica y la mejoría de los parámetros biológicos alterados, se inicia una
reducción de la dosis a razón de unos 10 mg semanales.
Aproximadamente a los 3-4 meses debe alcanzarse una dosis de mantenimiento
alrededor de los 7,5-10 mg/día, con la que la mayoría de los pacientes tienen una
evolución favorable. A partir del segundo año se inicia una reducción muy paulatina de
la prednisona, hasta su supresión. Los pacientes con polimialgia aislada, en los que se
ha excluido razonablemente la existencia de arteritis temporal, presentan una
respuesta favorable con una dosis inicial de 10-20 mg/día de prednisona. La yatrogenia
derivada del tratamiento no es despreciable, por lo que los pacientes deben someterse
a un control minucioso y recibir la mínima dosis de prednisona necesaria para
mantener la remisión. Debe prevenirse la osteoporosis por glucocorticoides con aporte
de calcio (1000 mg/día), vitamina D (800 UI/día) y bisfosfonatos. En los pacientes con
recurrencias o complicaciones de los glucocorticoides, la adición de metotrexato (oral
o subcutáneo) a dosis de 15 mg/semana ayuda a reducir la dosis.

VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS

Afectan principalmente a las arterias medianas, definidas como las principales arterias
viscerales y sus ramas, pero pueden involucrar a las arterias de cualquier tamaño. Las
VMV no afectan arteriolas, capilares o vénulas. Las principales VMVs son la poliarteritis
nodosa (PAN) y la enfermedad de Kawasaki (EK).

Poliarteritis nodosa (PAN)

Es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta predominantemente a arterias de
tamaño mediano (arterias viscerales principales), y respeta las arteriolas, los capilares
y las venas. Cursa sin glomerulonefritis y los ANCA son negativos. Fue la primera
vasculitis necrosante sistémica caracterizada histológicamente por Kussmaul y Maier.
En la mayor parte de los casos la etiología es desconocida. La PAN puede asociarse a
infección por el virus de la hepatitis B y, con menor frecuencia, a infección por el virus
de la hepatitis C o el virus de la inmunodeficiencia humana. Recientemente se ha
descrito el desarrollo de una vasculopatía inflamatoria que cumple criterios de
clasificación de PAN en pacientes con mutaciones con pérdida de función en el gen
CECR1 que codifica la adenosina desaminasa 2. Esta enfermedad se transmite con un
patrón de herencia autosómica recesiva y el debut suele ser precoz, aunque hay casos
diagnosticados en la edad adulta.
Epidemiología
La PAN, tal como se define actualmente, es una enfermedad infrecuente. Su incidencia
se estima entre 2,4 y 16 casos por millón de habitantes y año. Aunque puede aparecer
en la edad infantil, especialmente cuando deriva del DADA2, la incidencia máxima se
sitúa entre 40 y 60 años con un ligero predominio en varones.
Anatomía patológica
La lesión fundamental se caracteriza por la inflamación de la pared de las arterias de
tamaño mediano y pequeño. Las lesiones son de distribución segmentaria y
predominan en zonas de bifurcación de las arterias. En la fase aguda, los
polimorfonucleares neutrófilos predominan en los infiltrados inflamatorios, mientras
que en lesiones más crónicas predominan los linfocitos y macrófagos. Es característica
la coexistencia de lesiones en distintos estadios evolutivos. La inflamación conlleva una
desestructuración de la pared vascular, con necrosis fibrinoide, estenosis de la luz
vascular por hiperplasia de la íntima o dilataciones aneurismáticas. La enfermedad
puede afectar a cualquier órgano, con preferencia del riñón y el corazón en series de
autopsia.
Cuadro clínico

Exploraciones complementarias
No existen alteraciones de laboratorio específicas de la enfermedad. En la mayoría de
los pacientes se observa un aumento importante de los reactantes de fase aguda (VSG
y proteína C reactiva), leucocitosis con neutrofilia y sin eosinofilia llamativa, anemia de
trastornos crónicos. Es común la hipergammaglobulinemia. En la PAN asociada a VHB
puede haber hipocomplementemia por consumo. Los ANCA y las crioglobulinas son
siempre negativos.
Diagnóstico
Dado que las lesiones pueden afectar a los vasos de múltiples órganos y sistemas con
distinta intensidad, las manifestaciones clínicas de la PAN y de las vasculitis
necrosantes sistémicas en general son variadas. Debe considerarse la posibilidad de
una PAN ante las siguientes situaciones clínicas:
a) fiebre de origen desconocido
b) cuadro de afección multisistémica
 c) manifestaciones de isquemia en cualquier localización, especialmente si son
múltiples y ocurren en personas jóvenes o sin factores de riesgo vascular
d) mononeuritis múltiple
e) dolor abdominal de causa incierta
f) hipertensión arterial de inicio reciente.

La existencia de glomerulonefritis o púrpura cutánea sugiere la existencia de otro tipo

de vasculitis sistémica (vasculitis asociadas a ANCA, púrpura de Schönlein-Henoch o
crioglobulinemia).
Es deseable la confirmación histológica de la inflamación vascular. Se obtendrán
biopsias de territorios afectados y, preferentemente, de tejidos superficiales o con
poco riesgo de complicaciones, como la piel o el músculo. La biopsia de nervio
periférico tiene rentabilidad elevada si existe afección clínica o electromiográfica. La
biopsia testicular debe reservarse en principio para los casos con orquiepididimitis. No
deben prodigarse las biopsias de órganos profundos (riñón, hígado) si no son
imprescindibles, por el elevado riesgo de hemorragia por rotura de un aneurisma o de
desarrollo de una fístula arteriovenosa.
Cuando sea preciso se realizarán con la ayuda de técnicas de visualización directa (p.
ej., laparoscopia) o indirecta (ecografía) para controlar las complicaciones. La biopsia
muscular a ciegas tiene una rentabilidad limitada pero ofrece la ventaja de su poca
agresividad y, por tanto, es recomendable. Dado el carácter segmentario de las
lesiones, una biopsia negativa no excluye el diagnóstico y en ocasiones es necesaria su
repetición. La angiografía selectiva del tronco celíaco y de las arterias renales puede
ser de gran ayuda diagnóstica, al poner de manifiesto estenosis, irregularidades de la
luz, trombosis y, en particular, microaneurismas característicos de la enfermedad.
Técnicas menos agresivas como la angiografía por TC o la angiografía por RM tienen
una rentabilidad inferior, ya que su resolución disminuye para las arterias de calibre
mediano y pequeño. Hay que considerar que los microaneurismas no son específicos
de la PAN y pueden observarse en otras vasculitis sistémicas, en el LES, en la
endocarditis infecciosa y en los síndromes seudovasculíticos que cursan con
alteraciones estructurales de la pared vascular. El American College of Rheumatology
definió en 1990 unos criterios de clasificación para la PAN que se hallan en
reconsideración.
Pronóstico
La introducción de los glucocorticoides y de la ciclofosfamida en casos graves ha hecho
que la supervivencia a los 5 años sea de un 80% cuando antes no superaba el 10%-
15%. La edad avanzada y la intensidad de la afección visceral condicionan un peor
pronóstico. Los fallecimientos se deben a la afección renal, del SNC, digestiva y
cardíaca, que se consideran indicadores de pronóstico grave. Las infecciones graves y
las complicaciones vasculares tardías (accidentes vasculares cerebrales, infarto de
miocardio) tienen un protagonismo importante como causa de muerte tras la
introducción del tratamiento.
Tratamiento
Los glucocorticoides constituyen la base del tratamiento de la PAN. El tratamiento se
inicia con prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso y día (máximo 60 mg/día) durante 4
semanas con reducción posterior paulatina hasta su suspensión, que se hará de forma
individualizada, de acuerdo con la tolerancia y la respuesta. Este tratamiento puede
ser suficiente en pacientes sin determinantes de mal pronóstico, pero si la prednisona
no puede reducirse por debajo de 15-20 mg/día sin reactivación debe añadirse otro
inmunodepresor como azatioprina a dosis de 1,5-2 mg/kg de peso y día.
En las formas graves, con afección renal, del SNC, cardíaca o digestiva se debe asociar a
la prednisona ciclofosfamida p.o. a dosis de 2 mg/kg de peso o preferentemente en
pulso i.v. de 0,6 g/m2 de superficie corporal en administración mensual. En situaciones
muy graves puede iniciarse el tratamiento con pulsos de 1 g de metilprednisolona i.v.
durante 3 días. Los recambios plasmáticos no mejoran el pronóstico. Por analogía a la
evidencia acumulada en el tratamiento de las vasculitis asociadas a ANCA, se aconseja
sustituir la ciclofosfamida por un inmunodepresor menos tóxico (azatioprina o
metotrexato) una vez alcanzada la remisión. En los pacientes con PAN asociada a
infección por virus se recomienda la combinación de un tratamiento inicial breve con
glucocorticoides y tratamiento antiviral específico. En la PAN asociada al VHB, la
asociación de recambios plasmáticos ha demostrado beneficio.
Enfermedad de Kawasaki (EK)
Es una vasculitis sistémica que afecta a las arterias de tamaño mediano o pequeño, con
una proliferación típica de la íntima y un infiltrado de los vasos con células
mononucleadas, asociado a un síndrome linfomucocutáneo. En el 85% de los pacientes
se diagnostica antes de los 5 años de edad y es dos veces más frecuente en los niños
que en las niñas. Su etiología es desconocida, aunque puede estar causada por un
agente infeccioso en un huésped predispuesto. Las lesiones del endotelio vascular se
producen por mecanismos inmunes. En general es una enfermedad benigna, de curso
agudo y de carácter sistémico.
Cuadro clínico
Las manifestaciones más frecuentes son fiebre (100%), exantema (95%), cambios en
extremidades (eritemas, edemas, descamaciones) (93%), conjuntivitis (90%), lesiones
orales (93%) y adenopatías (43%). En un 25% de los casos se desarrollan aneurismas de
las arterias coronarias, que suelen aparecer durante la fase de convalecencia (a partir
de la segunda semana de enfermedad), con una mortalidad total de alrededor del
2,5%, en general relacionada con la rotura de dichos aneurismas durante la tercera o
cuarta semana de la enfermedad.
Se han descrito otras manifestaciones clínicas asociadas a la enfermedad (derrame
pericárdico, aneurismas de arterias periféricas, ángor, artritis).
Diagnostico
Para el diagnostico hace falta la presencia de cinco de las seis manifestaciones
propuestas por el Kawasaki Disease Research Committee. Si existen aneurismas
coronarios, sólo hacen falta cuatro criterios.

Es importante considerar que esta enfermedad también tiene un interés especial en la

edad adulta. Aquellas personas que han pasado la enfermedad en la edad infantil
pueden desarrollar en la edad adulta estenosis coronarias que finalizan en isquemia
miocárdica. En la actualidad se considera una de las causas de isquemia silente y
muerte súbita en varones asintomáticos de mediana edad. También puede comenzar
en la edad adulta; al igual que en los niños, la principal causa de mortalidad se asocia a
los aneurismas coronarios.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la administración de aspirina (100 mg/kg de peso y día,
divididos en 4 dosis, durante el período febril inicial que suele ser de 2-3 días y
disminución posterior a 3-5 mg/kg de peso y día durante 6-8 semanas) y
gammaglobulina intravenosa a la dosis de 400 mg/kg de peso y día durante 5 días o
una única dosis de 2 g/kg en infusión durante 10 h, tanto en niños como en adultos. Si
dicho tratamiento es precoz, en los días iniciales de la enfermedad, el riesgo de
desarrollar un aneurisma coronario disminuye desde el 20% a un 3%. Si no se produce
respuesta con este tratamiento pueden administrarse pulsos de metilprednisolona (30
mg/kg de peso y día durante 1-3 días), inmunodepresores (ciclofosfamida),
pentoxifilina o infliximab.

VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS

Corresponde a una inflamación vascular que afecta, habitualmente, a vénulas
postcapilares como consecuencia de un proceso que suele estar mediado por
complejos inmunes
Granulomatosis de Wegener
Vasculitis necrotizante con formación de granulomas Se presenta por igual en hombres
y mujeres, con edad promedio de presentación entre los 40-55 años. Prevalencia:
3/100.000 hbtes. Igual proporción de hombres y mujeres
Clínica
- CEG, fiebre, anemia N-N y VHS elevada. Mialgias y artralgias
- Compromiso cutáneo: nódulos subcutáneos, púrpura palpable, úlceras, vesículas o
pápulas - Compromiso vía aérea superior: síntomas nasales, sinusales, traqueales u
óticos. Puede presentarse epistaxis, úlceras mucosas, perforación del septum nasal,
deformaciones nasales (nariz en silla de montar), otitis media, parálisis nervio facial,
estridor.
- Compromiso pulmonar, que puede ser un hallazgo a la radiografía en forma de
nódulos o infiltrados, o ser sintomático con hemoptisis o insuficiencia respiratoria
secundaria a hemorragia alveolar. Hasta 85% de los pacientes durante su evolución
puede presentar este compromiso
- Compromiso renal hasta en 75% de los casos, con sedimento de orina inflamatorio
(hematuria dismórfica, cilindros hemáticos) e insuficiencia renal de grado variable
Compromiso ocular: proptosis, diplopia, alteraciones de la mirada conjugada y pérdida
visual - Afectación nervio periférico
Laboratorio
marcadores de inflamación: trombocitosis, VHS y PCR elevada, anemia de enfermedad
crónica. Hay presencia de ANCAc hasta en 95% de los pacientes con enfermedad
generalizada, con ELISA positivo para el antígeno del ANCAc, la proteinasa3 (PR3). El
ANCA tiene valor diagnóstico en esta enfermedad, y el ELISA antiPR-3 es un elemento
útil para el seguimiento de la actividad de la enfermedad.
Histopatología
La biopsia renal demuestra en la mayoría de los casos una glomerulonefritis focal y
segmentaria, que puede progresar a formación de crescentes y esclerosis glomerular.
No hay depósito de complejos inmunes. En las biopsias de tejido pulmonar se puede
encontrar vasculitis, con formación de granulomas.
Tratamiento
Para la enfermedad generalizada se utilizan esteroides en dosis altas (Prednisona 1
mg/kg/día), asociado a Ciclofosfamida oral 2-3 mg/Kg/día. Los pacientes con

enfermedad localizada en vía aérea superior pueden beneficiarse con el uso de

Metotrexate semanal, asociada a dosis menores de esteroides. El uso de
Trimetoprin/sulfametoxazol (Cotrimoxazol) es controversial, y su utilidad sería la
erradicación del Estafilococo Aureus, cuya presencia puede determinar una mayor tasa
de recaídas de la enfermedad. En compromiso renal severo o rápidamente progresivo,
al igual que en el caso de hemorragia pulmonar, se ha visto mejoría de la sobrevida
con adición de plasmaféresis. En casos refractarios a los inmunosupresores clásicos, se
ha utilizado en forma exitosa los Anti-TNFα y el Rituximab, aunque su uso aún no está
aprobado en esta enfermedad por la FDA.

Poliangeítis Microscópica
Vasculitis necrotizante, sin formación de granulomas. Afecta por igual ambos sexos
Clínica:
- CEG, fiebre, artralgias
- Compromiso cutáneo: púrpura, petequias, necrosis distal, úlceras
- Compromiso renal con glomerulonefritis en 90% de los pacientes, que puede
determinar insuficiencia renal
- Compromiso pulmonar con hemorragia alveolar Esta enfermedad es la causa más
frecuente de síndrome riñón-pulmón
Laboratorio:
Marcadores de inflamación elevados. Hasta 80% de los pacientes es ANCAp, con ELISA
positivo para el antígeno Mieloperoxidasa (MPO)
Histopatología:
Igual que la poliarteritis nodosa pero con compromiso de vaso pequeño
Tratamiento:
El enfrentamiento terapéutico de estos pacientes es similar al de la vasculitis de
Wegener, con la diferencia que en estos pacientes la ciclofosfamida se utiliza en forma
endovenosa, como pulsos mensuales
Churg Strauss
Esta vasculitis se caracteriza por presentar granulomas necrotizantes extravasculares.
También hay infiltración de tejidos por eosinófilos. La frecuencia hombre: mujer es
1,1:3
Clínica:
Característicamente se diferencian 3 fases:
1) Etapa inicial o prodromos, que puede durar años (> 30) que se manifiesta como
rinitis érgica y poliposis nasal, y más tardíamente asma bronquial. Se debe sospechar
esta enfermedad ante la presencia de asma de reciente comienzo, o en asmáticos
antiguos en que la enfermedad cambia de carácter (crisis más graves o refractarias a
tratamiento habitual)
2) Segunda fase con aparición de eosinofilia periférica e infiltración de eosinófilos en
los tejidos con sindrome de Löffler, neumonías eosinofílicas y gastroenteritis
eosinofílica
3) Tercera fase con vasculitis sistémica El compromiso cutáneo se manifiesta como
púrpura, nódulos subcutáneos, lívedo reticularis o infartos piel. Hasta en 75%
pacientes puede haber mononeuritis múltiple, que afecta principalmente las
extremidades inferiores. Puede haber insuficiencia cardíaca o derrame pericárdico.
Laboratorio:
El hemograma demuestra anemia enfermedad crónica, VHS elevada y hay una
eosinofilia importante. En la Rx tórax se puede encontrar nódulos o infiltrados hasta en
70% de los pacientes, y también derrame pleural. Hasta 2/3 pacientes tienen ANCAp
(+) ó ELISA MPO (+)
Histopatología:
Vasculitis vaso pequeño, con formación de granulomas necrotizantes extravasculares.
En el riñón se evidencia una glomerulonefritis focal y segmentaria, con formación de
crescentes. Eosinófilos en tejidos.
Tratamiento:
Muy buena respuesta a los corticoides, con mejoría del asma y corrección de los
parámetros de laboratorio. Habitualmente se utilizan dosis altas de Prednisona,
iniciando con 1 mg/kg/día y disminuyendo en forma gradual. Se puede adicionar
Ciclofosfamida endovenoso cuando hay importante compromiso renal o pulmonar, o
falla en el tto esteroidal
Púrpura Schönleich Henoch
Es la vasculitis más común de los niños, habitualmente autolimitada. En los adultos
suele tender un curso más crónico. En 50% de los casos en niños se reconoce una
infección respiratoria previo al inicio del síndrome
Clínica:
- La tríada clásica incluye púrpura palpable no trombocitopénico principalmente de
área glútea y extremidades inferiores, dolor abdominal tipo cólico y artritis no erosiva.
- Las manifestaciones gastrointestinales pueden incluir náuseas, vómitos y hemorragia
digestiva.
- Hay compromiso renal con glomerulonefritis entre 10-50% de los pacientes, riesgo
que aumenta a mayor edad de presentación
Laboratorio:
Se evalúa compromiso renal con BUN, Creatinina y sedimento de orina que puede
demostrar desde hematuria aislada hasta un síndrome nefrótico. Si existe
sangramiento digestivo, la endoscopía usualmente demuestra una duodenitis erosiva,
y en menos frecuencia erosiones gástrica, colónicas o rectales.
Histopatología:
Vasculitis de vaso pequeño leucocitoclástica, con neutrófilos en las paredes de los
vasos, necrosis y depósito de fibrina. La IF demuestra depósito de IgA en las paredes
de los vasos y riñón.
Tratamiento: En niños puede bastar el uso de analgésicos – antiinflamatorios para el
control del dolor articular. En los casos de persistencia de los síntomas, o compromiso
renal se agrega el uso de corticoides y eventualmente citotóxicos.

Vasculitis cutánea Leucocitoclástica

Vasculitis vaso pequeño limitada a la piel Es la forma más frecuente de vasculitis, y
puede comprometer a niños y adultos
Clínica: pueden determinar una amplia gama de lesiones cutáneas, desde lesiones tipo
urticaria hasta necrosis de extensas zonas de la piel. La lesión más frecuente es el
púrpura palpable. Puede asociarse a artralgias y/o mialgias
Histopatología:
Necrosis fibrinoide de las paredes de los vasos , con infiltración de polimorfonucleares,
algunos de los cuales están destruidos, lo que determina la presencia de detritus
nucleares en los tejidos
Tratamiento:
Debe evaluarse presencia de causante etiológico como drogas (Penicilinas,
sulfonamidas, tiazidas, alopurinol, quinolonas, propiltiouracilo etc), infecciones
sistémicas o paraproteinemias. En más del 60% no se encuentra agente etiológico En la
mayoría de los casos el cuadro es autolimitado, y el paciente puede requerir
analgésicos o antiinflamatorios para manejo mialgias/artralgias.
El reposo es de utilidad, al igual que los corticoides tópicos. En los casos de
compromiso cutáneo extenso o persistencia de los síntomas en el tiempo se puede
agregar corticoides orales (Prednisona 0.5 mg/kg/día)
Vasculitis por crioglobulinemia
Las crioglobulinas con complejos inmunes que contienen una IgG como antígeno y una
IgM (mono o policlonal) con actividad de FR como anticuerpo, que precipitan en frío.
Estas crioglobulinas se depositan en las paredes de los vasos, causando inflamación.
Clínica:
Se manifiesta por artralgias, mialgias, fatiga y púrpura. Puede determinar neuropatía
periférica en 70% de los caso, compromiso renal (glomerulonefritis membrano
proliferativa) en 30% y compromiso hepático en 60%.
Hay una fuerte asociación entre la crioglobulinemia y el virus de la hepatitis C
(presente en más del 90%)
Laboratorio:
Se encuentran las crioglobulinas, factor reumatoídeo, marcadores de virus de Hepatitis
C e hipocomplementemia (principalmente de C4)
Tratamiento:
Puede ser sintomático con AINE. Las artralgias y el púrpura pueden requerir uso
corticoides en dosis bajas (0.1-0.2 mg/kg/día). El compromiso renal, la neuropatía y la
vasculitis sistémica extensa requieren un manejo más agresivo con dosis mayores de
corticoides y plasmaféresis, y ocasionalmente Ciclofosfamida.
BIBLIOGRAFÍA:
 Farreras Rozman Medicina Interna 18° Ed.

 Harrison Principios de Medicina Interna 19° Ed.

ANEXOS
PREGUNTAS
1.- Como se define a la vasculitis
Es un grupo heterogéneo de síndromes anatomoclínicos que se caracterizan por
inflamación y lesión de los vasos sanguíneos.
2.- Escriba Verdadero o Falso
La vasculitis de Takayasu pertenece al grupo de las vasculitis de vasos grandes
(VERDADERO)
3.- Que encontramos con frecuencia en las vasculitis de medianos vasos
Nódulos cutáneos, úlceras, livedo reticularis, gangrena digital, multineuritis y presencia
de microaneurismas.
4.- Vasculitis de vasos pequeños que es necrotizante, sin formación de granulomas.
Afecta por igual ambos sexos
 V. de Wegener
 Polangitis micoscopica
 V. crioglobulinemia