“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD”

FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN

ESCUELA PROFESIONAL – MEDICINA HUMANA
“SAN LUCAS”

SEMIOLOGÍA MÉDICA
PRIMERA UNIDAD

HISTORIA CLÍNICA

ALFARO ROBLES, GHILSER RAÚL

Dra. PILAR SIMÓN

VII CICLO
GRUPO 1

LIMA – PERÚ
2019
 Dpto. Medicina Interna

Servicio de Julián Arce

HISTORIA CLÍNICA Nº 2223572

ECTOSCOPÍA: Paciente varón de ± 50 años en decúbito dorsal activo, en AREG, facie
compuesta. (Al momento de la H.C. 02 días después de ingreso).

ANAMNESIS: DIRECTA
Calidad de información: Regular, px no es colaborador, despreocupado, mal informante.

DATOS DE LA FILIACIÓN

Nombre: Canchari Sulca, Edgar José

Edad: 54 años

Sexo: Masculino ♂

Fecha de nacimiento: 30/10/1964

Lugar de nacimiento: Perú, Junín, Jauja, Jauja, mediante partera.

Lugar de procedencia: Lima, Lima, Santa Anita. Desde hace 15 años.

Domicilio actual: Asociación Nuevos Habitantes Mz B Lt 13

Ocupación: Sastre de mototaxis.

(Px refiere que trabaja de forma activa ± 8h a diario, 6/7 días, es independiente).

Raza: Mestiza

Estado civil: Conviviente

Religión: Ninguna.

Grado de instrucción: Secundaria incompleta, 3er grado.

Idioma: Español

Viajes en el último año: Niega, último viaje hace 15 años a Jauja durante 15 días.

# de celular del paciente: 964650570

Persona responsable: Villanueva Elescano, Antonia (conviviente, 61 años).

# de celular de la persona responsable: 994587778

Modo de ingreso: Emergencia del H. N. 2 de mayo.

Fecha de ingreso: 21/04/19, 6:00pm

Fecha de ingreso a sala: 28/04/19, 7:00 am al Servicio de Julián Arce

Fecha de historia clínica: 29/04/19 Hora: 10:15 am

Historia clínica elaborada por: Alfaro R.

Fecha de alta: _____________

Cama: 23

Estado del Px: Aliviado

 ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: ± 8 días, al momento de la H.C. 29/04/19

± 01 día, al momento de EMG. 21/04/19

Forma de inicio: Brusco

Curso: Progresivo

Síntomas y signos principales:

 Hematemesis
 Melena

Relato cronológico y descriptivo:

Px refiere que 8h AI, ±10am se encontraba consumiendo cerveza con amigos, 1h después se
encontraba en un estado emocional alterado debido a una discusión que tuvo con uno de sus
acompañantes, comenzó a sentir un dolor en epigastrio tipo quemante sin irradiación, de
intensidad 2/10, por lo cual el px ingiere alimentos, aliviando su dolor.

03h AI, ±3pm el px sigue consumiendo cerveza, y su estado emocional se vuelve a alterar por
un altercado con un acompañante, y se presenta el primer episodio de vómitos borráceos color
negruzco, en baja cantidad, menor a 250ml. 1h después presenta el primero episodio de
melena, px refiere heces bien oscuras pastosas y de mal olor, 1 cámara.

1h AI, ±5pm el px consume cañazo después de las cervezas, tuvo nuevamente una alteración
emocional, y se presentó el segundo episodio de vómitos pero esta vez de color rojo vivo
intenso y en gran cantidad, mayor a 1L por lo cual es traído de EMG al HNDM.

Funciones biológicas: (Al momento de ingreso 21/04/19)

 Apetito: Conservado, 03 alimentos por día.

 Sed: Conservada, ±1.5L.
 Sueño: Conservado, 8h.
 Peso: Disminuido, el px pesaba 100kg 2 semanas AI, al momento de ingreso no fue
pesado, 1 días después, al momento de la H.C., pesó 93 kg.
 Orina: Disminuido, 03 veces por día, 01 vez por noche, orina color “té”, volumen
disminuido.
 Deposiciones: 1 vez al día, 1 día AI presentó melena por primera vez.
 Sudor: Conservado, paciente no refiere SAT.
 Laxantes: No usuario.
 Sedantes: No usuario.
 Estado de ánimo: Adecuado.
 ANTECEDENTES

ANTECEDENTES GENERALES

Residencias anteriores: Jauja hace ± 15 años.

Ocupaciones anteriores: Obrero, hace ± 20 años durante 5 años, chofer hace ± 15 años
durante 1 año, tapicero eventual hasta la actualidad.

Vivienda:

 Material: Triplay
 Luz: Sí
 Agua: Sí
 Desagüe: Sí
 Ventilación: Sí
 Fono: No

Zona: Asentamiento Humano

# habitaciones: 02

# personas: 05

# de Baños: 01

# de personas por dormitorio: 2 y 3

Alimentación: Mixta a predominio de carbohidratos, normoproteica, 03 comidas al día.

Vestimenta: Adecuado para la estación, higiénico y conservado.

Crianza de animales y/o mascotas: 1 perro, 1 gato, refiere presencia de ratones

esporádicamente.

Grupo sanguíneo: O+

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:

Prenatales: Desconoce

Controles prenatales: Desconoce

Natales: Parto eutócico con partera.

Edad de lactancia y ablactancia: Desconoce

Desarrollo psicomotor: Desconoce

Control de esfínteres: Desconoce

Escolaridad: Inicio a los 06 años

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Enfermedades anteriores: Niega

Enfermedades de la infancia: Desconoce

Enfermedades de la adolescencia, juventud: Niega

Enfermedades de la adultez: Niega

Eruptivas: Niega

H.T.A.: (-) Parásitos: (-)

D.M.: (-) Asma: (-)

F. Malta: (-) I.T.U.: (-)

F. Tifoidea: (-) Cáncer: (-)

Hepatitis: (-) Cardiopatía: (-)

I.T.S.: (-) Hemorragias: (-)

T.B.C.: (-) Contacto T.B.C.: (-)

Otros: (-)

Accidentes: Niega

Hospitalizaciones: Niega

Transfusiones: Primera transfusión se realizó en la EMG del HNDM el día 21/04/19, 03

unidades de sangre O+. Niega transfusiones anteriores.

Vacunas: Completas

Alergias: Niega

Última Rx. Tórax: -

R.A.M.: Niega

# de parejas sexuales: 01

Hábitos nocivos:

 OH: A diario hasta embriagarse desde hace 1 año, interdiario desde hace 2 años, 1 vez
por semana desde hace 30 años, consume cerveza y cañazo. Última vez, 1h antes de
su ingreso.
 Tabaco: 06 cigarros diarios hace 10 años, última vez hace 05 años.
 Drogas: Niega
 Café: Eventualmente, 1 vez por semana.
ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: Fallecido a los 62 años hace 15 años por ACV.

Madre: Fallecida a los 35 años hace ± 40 años, muerte materna por alumbramiento con
partera, complicación post-parto en el 5to hijo.

Hermanos: 04, 2♀, 2♂, refiere AREG, no refiere sus edades.

Hijos: Ninguno.

Esposa: 61 años ♀, refiere AREG.

EXAMEN CLÍNICO

1. Funciones vitales y antropométricas

Al momento de la historia clínica, 1 día después de ingreso, 29/04/19

Frecuencia cardíaca: 86bpm

Pulso radial: Brazo izquierdo: 84 x’

Brazo Derecho: 84 x’

Frecuencia respiratoria: 16 x’

Sat. O2: 97%

Presión arterial: 128/60 mmHg

Temperatura: 37 ºC, a las 11 am

Peso: 93 Kgs.

Talla: 1.65 mts.

IMC: 34.16 Obesidad tipo I

Biotipo: Mesomorfo

2. Examen General

Aspecto general: Px no grave, en posición decúbito dorsal activo, en AREG, AREN, AREH.

Piel y faneras: Tibia, hidratada, elástica, palidez (-), ictericia (-), 1 cicatriz de 5cm en la
espalda por arma blanca, presenta tiña en brazo derecho, onicomicosis en ambas manos,
despigmentación de los dedos de la mano, circulación colateral en abdomen.

TCSC: Distribución simétrica en extremidades, panículo adiposo aumentado en abdomen, no

edemas.

SOMA: Fuerza y tono muscular conservados.

Aparato locomotor: Activo, moviliza 4 extremidades, tronco y cabeza.

Sistema osteoarticular: Activo, articulaciones simétricas, rango articular conservado, no
nódulos óseos en articulaciones.

Columna vertebral: Sin deformaciones, no cifosis, no lordosis, no escoliosis.

Dorso: No cifosis.

Linfáticos: No adenomegalias cervicales, submandibulares, submentonianas,

supraclaviculares, axilares, inguinales, epitrocleares ni radiales palpables.

3. Examen Regional

Cabeza

 Cráneo: Normocéfalo
 Cara-ojos: Facie compuesta, párpados simétricos, no ptosis parpebral, activo, ojos
simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas, motilidad ocular normal, no evidencia de
TCE.
 Nariz: Normorrinea, nariz piramidal, central, fosas nasales permeables.
 Oídos: Pabellón auricular simétrico, bien implantado, CAE permeable.
 Boca: Labios simétricos, mucosa hidratada y sin alteración. Paladar hidratado sin
alteración, úvula central sin alteración. No muguet.
 Dientes: Parcialmente completa, 2 extracciones en molares superiores.
 Amígdalas y faringe: No congestiva, no placas, sin alteración.

Cuello

 Aspecto: Cilíndrico, simétrico, móvil y corto, sin signos meníngeos.

 Inspección – Triángulos: No IY, no tirajes, no se observa tiroides, ni adenomegalias,
no se observa danza carotidea.
 Palpación – Tiroides: No se palpan masas, no nódulos, no tiroides.
 Auscultación – Vasos Arteriales: No soplos audibles.
 DIAGNÓSTICO

1. Diagnósticos presuntivos:

 Sx hemorrágico digestivo alto.

Hemorragia digestiva alta (HDA): sangrado por encima del ángulo de Treitz. Se
manifiesta generalmente en forma de hematemesis (vómito en sangre roja o en poso
de café) o melenas (deposición negra, pegajosa y maloliente). Aunque ocasionalmente
cuando es masiva (>1 litro), puede manifestarse como rectorragia. En los casos de
hemorragia masiva la primera manifestación clínica puede ser la aparición de un shock
hipovolémico, síncope e incluso ángor.

La melena es más probable cuando la hemorragia procede del esófago, el estómago o

el intestino delgado. El color negro de la melena se debe a que la sangre ha estado
expuesta durante varias horas al ácido y las enzimas del sistema digestivo, y a las
bacterias que residen normalmente en el intestino grueso. La melena puede continuar
durante varios días después de que la hemorragia se haya detenido.

Las personas que solo pierden una pequeña cantidad de sangre pueden sentirse por lo
demás bien.

Las causas más comunes son úlceras o erosiones esofágicas, gástricas o del duodeno,
agrandamiento de las venas en el esófago (varices esofágicas) y desgarro en la
mucosa esofágica después del vómito (síndrome de Mallory-Weiss).

Se debe tener en cuenta los signos de alarma que acompañan estos síntomas:
Síncope, diaforesis, taquicardia, pérdida de más de 250ml de sangre.

Nota: Nuestro Px, presenta signos y síntomas para poder inclinarnos a este síndrome.
Comenzamos por el episodio de hematemesis con sangre color rojo vivo que presentó
aunque en una sola ocasión pero de alta cantidad (±1L), seguida de la presencia de
melena en una oportunidad consecutiva al episodio de hematemesis.

Se realizó una endoscopia para poder conocer el origen de la hemorragia y así se halló
1 várice gástrica y 1 pólipo gástrico, no se observaron úlceras gastroduodenales. Se
espera que no sea necesaria la cirugía y solo tenga un tto. en base a antiácidos, dieta y
abstinencia alcohólica. Se solicitó una endoscopia con biopsia.

*El Px presenta un buen pronóstico, se encuentra estable aunque en su último

hemograma presenta 7.40 gr/dl de hemoglobina (02/05/19), cabe resaltar que el px
ingresó con 5.90 gr/dl de hemoglobina (26/04/19), se espera resultados de biopsia.