ACTUALIZACIÓN

Aspectos terapéuticos en las demencias

M.A. García-Soldevillaa,*, A. Enjuanes Garcíab, D. Barragán Martíneza, L. Ayuso Peraltaa, A. Rojo Sebastiána
y J. Tejeiro Martíneza
a
Unidad de Patología de la Memoria. Sección de Neurología. bPsicología Clínica. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Donepezilo El tratamiento farmacológico de los síntomas cognitivos descansa sobre los inhibidores de colinesterasa
- Rivastigmina y memantina, pero está siendo cuestionado últimamente por su poca eficacia y por sus efectos secunda-
rios. Parece que, en el momento actual, el tratamiento no farmacológico de los síntomas cognitivos ofre-
- Galantamina ce una mejor relación coste-beneficio para los pacientes y para el sistema sanitario. Donde sí que los
- Memantina fármacos aportan una ayuda importante es en el control de los síntomas psicológicos y conductuales de
- Resveratrol las demencias.

- Estimulación cognitiva
- Musicoterapia
- Quetiapina
- Olanzapina
- Trazodona

Keywords: Abstract
- Donepezil Therapeutic aspects in dementias
- Rivastigmine Pharmacological treatment of cognitive symptoms relies on cholinesterase inhibitors and memantine.
- Galantamine However, due to its low effectiveness and side effects its use has been questioned. At the present time,
non-pharmacological interventions on cognitive functions improve cost-benefit ratio for patients and
- Memantine healthcare system. Drugs play an important role in the control of psychological and behavioral symptoms
- Resveratrol of dementia.
- Cognitive stimulation
- Music therapy
- Quetiapine
- Olanzapine
- Trazodone

Introducción la literatura médica y en las guías de los sistemas públicos

El tratamiento de las demencias exige un abordaje multidis-
ciplinar y engloba tanto las terapias farmacológicas como
las no farmacológicas. Actualmente, existe controversia en
*Correspondencia
Correo electrónico: mgsoldevilla@salud.madrid.org
de salud de los países desarrollados sobre la utilidad de los
tratamientos cognitivos de las demencias. Las perspectivas
futuras de tratamiento se dirigen a diferentes dianas etiopa-
togénicas y fisiopatológicas (estrés oxidativo, betasecreta-
sas, proteína amiloide, degeneraciones neurofibrilares, in-
flamación), pero no son objeto de esta revisión, que se
centra en los medios actualmente disponibles en la práctica
clínica.

Medicine. 2019;12(74):4357-66 4357

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)
Tratamiento farmacológico
de la enfermedad de Alzheimer
Tratamiento cognitivo sintomático
La introducción del tratamiento cognitivo sintomático debe
ajustarse al estadio evolutivo y a las manifestaciones clínicas,
sin obviar la tolerabilidad, las interacciones con otros fárma-
cos, la facilidad de manejo por el cuidador y las posibles con-
diciones que contraindiquen su uso. Esto obliga a revisar
periódicamente el tratamiento, para ajustarlo a los diferentes
cambios que experimente el paciente, no solo en la progre-
sión de la demencia, sino en la aparición de nuevos proble-
mas de salud o condicionantes socioambientales.
Hasta el momento, los tratamientos farmacológicos
solo han demostrado efectividad en la enfermedad de Al-
zheimer (EA) y en la enfermedad con cuerpos difusos de
Lewy (no son consideradas enfermedades diferentes por las
agencias reguladoras). Esto no significa que no puedan ser
útiles para paliar síntomas similares observados en otras pa-
tologías para las que no han demostrado la misma evidencia
científica.
Tratamiento colinérgico
En la EA, se produce una pérdida de neuronas colinérgicas
en diferentes áreas cerebrales. Existe una lesión del núcleo de
Meynert, origen del sistema colinérgico de proyección corti-
cal difusa, originando un fallo en la transmisión colinérgica
cortical por déficit de acetilcolina. Dentro de los tipos de
receptores colinérgicos cerebrales, los nicotínicos se afectan
con más frecuencia que los muscarínicos y, en todo caso, se
encuentran mejor conservados en la segunda neurona coli-
nérgica, por lo que es posible estimularlos aumentando la
concentración de acetilcolina en la sinapsis. La acetilcolina es
degradada en la sinapsis por dos enzimas, la acetilcolineste-
rasa y la butirilcolinesterasa, que son las dianas sobre las que
actúan los fármacos actualmente disponibles para aumentar
la cantidad de acetilcolina, denominados de forma general
inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE)1,2.
Rivastigmina. Inhibidor dual, tanto de la acetilcolinesterasa
como de la butirilcolinesterasa. Es un carbamato de acción
pseudoirreversible, no competitivo, con cierta selectividad
para hipocampo y córtex cerebral. No se metaboliza por el
sistema microsomal hepático, y se elimina por vía renal. Se
encuentra disponible en formulaciones orales que se admi-
nistran cada 12 horas y en parches transdérmicos que facili-
tan una absorción más gradual y continua, con menores picos
plasmáticos que las formulaciones orales. Esta administración
transdérmica minimiza los efectos secundarios colinérgicos
que dependen de los picos plasmáticos, como las náuseas y
los vómitos, que condicionan de manera no despreciable su
tolerabilidad oral. La mejor tolerabilidad también permite la
administración de dosis mayores (la dosis administrada se
relaciona directamente con la concentración en plasma y en
líquido cefalorraquídeo). En modelos experimentales, rivas-
tigmina no solo aumenta los niveles de acetilcolina, sino que
disminuye los depósitos de beta amiloide, hecho que tendría
4358 Medicine. 2019;12(74):4357-66
un papel neuroprotector no claramente avalado en la prácti-
ca clínica. La administración sigue una pauta ascendente:
1. Vía oral: primer mes 1,5 mg/12 horas; segundo mes
3 mg/12 horas; tercer mes 4,5 mg/12 horas y mantenimiento
a partir del cuarto mes 6 mg/12 horas.
2. Vía transdérmica: primer mes 4,6 mg/24 horas; segun-
do y tercer mes 9,5 mg/24 horas y mantenimiento 13,3 mg/
24 horas.
Galantamina. Inhibe de forma selectiva, competitiva y re-
versible la acetilcolinesterasa. Desarrolla una modulación
alostérica sobre la acción de la acetilcolina en los receptores
nicotínicos pre- y postsinápticos cerebrales, lo que en teoría
podría aumentar la liberación de acetilcolina y actuar sobre
la toxicidad del amiloide. Se metaboliza mediante el citocro-
mo CYP2D6 y el CYP3A4, y apenas produce inhibición me-
tabólica en las isoformas del citocromo P450 (menor al
10%). Está disponible actualmente en presentaciones orales,
con pauta de inicio ascendente: primer mes 8 mg/24 horas;
segundo mes 16 mg/24 horas y mantenimiento 24 mg/24
horas.
En pacientes con insuficiencia hepática moderada debe
plantearse disminuir la dosis en un 50%. La insuficiencia he-
pática grave contraindica el uso de galantamina (Child-Pugh
superior a 9).
Donepezilo. Derivado piperidínico, inhibidor selectivo es-
pecífico, no competitivo y reversible de la acetilcolinesterasa.
Es el único inhibidor dual, con posibilidad de actuar tanto en
el centro catalítico activo de la acetilcolinesterasa como en el
periférico (que favorece el cambio de conformación de beta
amiloide a residuos amiloideos con mayor capacidad de agre-
gación). Es el fármaco mejor tolerado por vía oral, y no ne-
cesita un escalado de dosis tan progresivo como los anterio-
res. La dosis de inicio es de 5 mg/24 horas, preferentemente
por la tarde/noche para evitar la hipotensión ortostática que
puede originar. Al mes puede pasarse a la dosis de manteni-
miento de 10 mg/24 horas.
Los efectos secundarios comunes a todos los IACE de-
penden fundamentalmente de su efecto colinérgico: náuseas,
vómitos, bradiarritmias, bloqueo auriculoventricular, bron-
coconstricción (empeoramiento de asma o enfermedad pul-
monar obstructiva crónica). Específicamente en el caso de
donepezilo se han descrito casos de rabdomiolisis, así como
insomnio.
Tratamiento antiglutamatérgico
En la EA se produce una elevación patológica de la actividad
glutamatérgica en la corteza cerebral. El glutamato es el
principal neurotransmisor excitatorio, y uno de sus recepto-
res se ha implicado en los procesos de aprendizaje y memoria
(el N-metil-D-aspartato –NMDA–). Las concentraciones
excesivas de glutamato pueden provocar la activación tónica
del receptor NMDA, interfiriendo en los procesos cogniti-
vos, además de la muerte neuronal. Memantina es un anta-
gonista no competitivo del receptor NMDA, de baja afini-
dad, capaz de bloquear esa activación tónica sin interferir en
la activación fisiológica. Los antagonistas más potentes del
receptor NMDA han sido desestimados por su toxicidad.
 ASPECTOS TERAPÉUTICOS EN LAS DEMENCIAS

TABLA 1
Indicaciones de tratamiento en la enfermedad de Alzheimer según el estadio evolutivo de la escala de deterioro global (GDS) de Reisberg

Definición Síntomas Estadio clínico Tratamiento

GDS 1 Ausencia de alteración Ausencia de quejas subjetivas Individuo sano No tratamiento
cognitiva
Ausencia de fallos mnésicos evidentes en la entrevista
clínica
GDS 2 Disminución cognitiva muy leve Quejas subjetivas de memoria Deterioro cognitivo subjetivo No tratamiento
No hay defectos en la exploración neuropsicológica
GDS 3 Deterioro cognitivo leve MEC Lobo 27-23 Demencia prodrómica Inicio de tratamiento con IACE
Defectos de memoria en la exploración neuropsicológica
Pérdida de eficiencia/eficacia en su trabajo
Negación de los síntomas
Ansiedad/depresión moderadas
GDS 4 Defecto cognitivo moderado MEC Lobo 23-16 Demencia leve Inicio de tratamiento con
memantina, sola o combinada
Defectos evidentes en la entrevista clínica con IACE
Incapacidad para tareas complejas (viajes, finanzas, etc.)
GDS 5 Defecto cognitivo MEC Lobo 19-10 Demencia moderada IACE
moderado-grave
Incapacidad para actividades complejas más
Supervisión en vestido, no en aseo y comida memantina
No recuerda datos relevantes de su vida actual (dirección,
teléfono, nombre de nietos). Sí recuerda su nombre,
el de su cónyuge y el de los hijos
GDS 6 Defecto cognitivo grave MEC Lobo 12-0 Demencia moderada-grave No están indicados los IACE,
salvo donepezilo
Supervisión en todas las actividades básicas
Conocimiento muy fragmentario de su biografía
Memantina sí está indicada
Puede presentar incontinencia
Ritmo circadiano alterado
Generalmente distingue a familiares del resto de personas
Conducta delirante
Síntomas obsesivos
Abulia
DS 7 Defecto cognitivo muy grave MEC impracticable Demencia grave Se pueden retirar los fármacos en
función de la situación individual
Incontinencia del paciente
Lenguaje muy deteriorado, afasia
Apraxia severa de la marcha o incapacidad para
deambulación
Puede aparecer disfagia o apraxia bucolinguomasticatoria
IACE: inhibidores de la acetilcolinesterasa.

Memantina no se metaboliza por el citocromo P450. La eli-
minación es renal, precisando un ajuste de dosis en casos de
insuficiencia renal moderada (con aclaramiento de creatinina
inferior a 60 ml/min/1,73 m2 la dosis debe disminuirse a la
mitad), estando contraindicada en la insuficiencia renal grave
(aclaramiento menor de 9 ml/minuto/1,73 m2). Todas las
presentaciones de memantina son de administración oral
(comprimidos y solución oral), y precisa de una pauta pro-
gresiva de inicio: primera semana: 5 mg/24 horas; segunda
semana 10 mg/24 horas; tercera semana 15 mg/24 horas y a
partir de la cuarta semana 20 mg/24 horas.
Los efectos secundarios más frecuentes son alucinacio-
nes, vértigo, dolor de cabeza y fatiga.
Elección del tratamiento
El tratamiento farmacológico de los síntomas cognitivos
debe ajustarse a las características individuales del paciente y
su entorno, así como al grado evolutivo de la demencia3. Los
fármacos que precisan tan solo una toma al día, o los parches
transdérmicos, parecen a priori los más adecuados cuando el
cuidador solo puede ocuparse del paciente en una franja del
día, ya sea por la mañana o por la noche. Los parches pueden
ser más cómodos cuando el paciente ya sigue otros trata-
mientos orales para otras enfermedades, para evitar confu-
siones y la sensación de estar sobremedicado. Las soluciones
orales pueden ser la forma de administrar la medicación ca-
muflada con alimentos en pacientes reacios, o con problemas
para ingerir comprimidos.
La Guía de práctica clínica sobre la atención integral a las
personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias del
Ministerio de Sanidad4 recomienda las indicaciones de los dis-
tintos fármacos según los estadios evolutivos cuantificados por
la escala GDS de deterioro global de Reisberg (tabla 1).
Consideraciones al tratamiento farmacológico
de los síntomas cognitivos
El tratamiento de la EA está por desarrollar en un futuro
próximo. Actualmente se dispone de fármacos modificadores
de la enfermedad, tanto para los síntomas cognitivos como
para los conductuales, pero no existen medios para retrasar o
detener el proceso. Los fármacos disponibles están siendo
objeto de una profunda controversia en los distintos consen-

Medicine. 2019;12(74):4357-66 4359

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)
sos de los sistemas sanitarios europeos. En 2016, la Comisión
para la Transparencia de la Haute Autorité de Santé (HAS)
francesa en su Revisión de las indicaciones de los tratamien-
tos para la demencia5, tras evaluar diferentes metaanálisis,
concluye que donepezilo, rivastigmina, galantamina y me-
mantina no tienen un lugar efectivo en el tratamiento de la
EA. En agosto de 2018, el Ministerio de Sanidad francés ha
retirado de la financiación pública los inhibidores de la coli-
nesterasa (donepezilo, rivastigmina y galantamina), así como
memantina, debido a su escasa o nula eficacia y al riesgo de
los efectos secundarios, concluyendo que no existe efecto te-
rapéutico en los pacientes con EA. Es de esperar que esta
decisión origine una cascada de revisiones y actualizaciones
en los diferentes sistemas de salud públicos del resto de Es-
tados europeos. De momento, en España se mantiene la re-
comendación de uso, tal y como se recoge en la Guía oficial
para la práctica clínica en demencias (2009) de la Sociedad
Española de Neurología, y en la Guía de práctica clínica so-
bre la atención integral a las personas con EA y otras demen-
cias del Ministerio de Sanidad.
Los resultados observados en la práctica clínica con los
actuales tratamientos farmacológicos para los síntomas
cognitivos son muy modestos. Diversos estudios y guías in-
ternacionales han evidenciado mejoras cognitivas, conduc-
tuales e incluso en estudios coste-eficacia6. Se ha planteado
el retraso en el diagnóstico, con el consecuente retraso en
la implementación de los tratamientos, como una posible
explicación a la diferencia apreciable por los clínicos en la
eficacia que los fármacos muestran en el día a día de los
pacientes, frente a la encontrada en los diferentes estudios,
y a la esperada por el mecanismo de acción y los potenciales
efectos de dichos fármacos. Es posible que en la medida en
que se pueda diagnosticar más precozmente la EA, y por
consiguiente los fármacos puedan actuar en estadios menos
evolucionados, la eficacia de los mismos en el control de los
síntomas cognitivos e incluso en la modulación de la pro-
gresión de la enfermedad sea mayor de la observada actual-
mente.
Es evidente que la sanidad pública debe conseguir el
equilibrio entre la necesidad de atender a la generalidad de
la población y al caso individual concreto, por lo que la
reflexión sobre qué esfuerzos serían más rentables para me-
jorar el nivel de confort y salud de la población debería
estar siempre en la agenda de los Estados. El tratamiento de
la EA no se limita a los fármacos para los trastornos cogni-
tivos sintomáticos. Es necesario hacer hincapié en la neuro-
protección, en las actuaciones preventivas, en las interven-
ciones sociales y en los tratamientos no farmacológicos
para realizar un abordaje completo del tratamiento actual
de la EA.
Tratamiento de las alteraciones no cognitivas
Las alteraciones no cognitivas (conductuales y psicoafecti-
vas) son, sin lugar a dudas, el principal elemento de sobrecar-
ga en los cuidadores de los pacientes, y la primera causa de
institucionalización. Por tanto, la intervención médica sobre
los mismos es la medida que más puede aportar para aliviar
4360 Medicine. 2019;12(74):4357-66
la carga de los cuidadores y para el ahorro de recursos por
parte del Estado en la medida en que se consiga disminuir la
institucionalización o el uso de los Servicios de Urgencias.
Estos cuadros reciben el nombre de síntomas conductuales y
psicológicos en las demencias (SCPD)7.
Los SCPD aparecen en el 80-90% de los pacientes a lo
largo de su enfermedad. Pueden clasificarse en cuatro tipos:
trastornos del estado de ánimo, del sueño, agitación y psico-
sis (tabla 2). Se estima que aparecen por una interacción en-
tre factores biológicos (alteración estructural/funcional cere-
bral, otro proceso médico intercurrente y efectos secundarios
de fármacos), psicológicos (intentos estériles de adaptarse a
los cambios fisiopatológicos y funcionales, por ejemplo: apa-
tía como mecanismo de evitación de situaciones frustrantes,
difíciles o estresantes) y socioambientales (suceso vital estre-
sante, incapacidad para comunicar necesidades vitales no cu-
biertas o presencia de otras personas no identificadas por el
paciente, están entre los más detectados). El tratamiento far-
macológico de los SCPD es complicado, porque se trata de
pacientes en los que la morbilidad de los efectos secundarios
de los fármacos es muy elevada, y la interacción con otros
fármacos es más frecuente, porque generalmente están poli-
medicados. Antes de iniciar una intervención farmacológica
de los SCPD, deben valorarse detenidamente los riesgos y
los beneficios, intentado primero un enfoque no farmacoló-
gico, con la detección de posibles factores psicológicos o so-
cioambientales que se pudieran corregir. En el caso de tener
que recurrir a los fármacos, es prioritario identificar el sín-
drome primario (agitación, impulsividad, alteración del sue-
ño, psicosis/alteración del pensamiento, depresión) para una
selección más adecuada del fármaco, lo que aumenta la pro-
babilidad del éxito terapéutico (tabla 3).
Delirios, alucinaciones y trastornos de identificación
Inicialmente se debe confirmar si el problema es causa de
malestar, sufrimiento y, por tanto, agitación en el paciente.
No es lo mismo que una venerable anciana vea todas las no-
ches a la Virgen María acompañándola con dulzura mientras
duerme, a que oiga a Satanás anunciándole que va a sentir el
llanto y el rechinar de dientes. También hay que evaluar la
intensidad de la repercusión y de la disrupción que supone
en su vida habitual. En la medida de lo posible, se deben
elegir neurolépticos no incisivos que tienen un mejor perfil
de tolerabilidad, como quetiapina. Dependiendo de la dosis,
quetiapina puede tener efecto ansiolítico-antidepresivo o
efecto antipsicótico. En adultos sanos, hasta 300 mg/día, su
efecto es ansiolítico, pero dosis más elevadas actúan como
antipiscótico. Al no ser incisivo, no tiene componente seda-
tivo, y no es útil para yugular un problema agudo, como una
agitación. Tarda unos días en mostrar todo el efecto antipsi-
cótico. Por tanto, se deben realizar aumentos de dosis en
intervalos como mínimo semanales, hasta llegar al control
del problema. Los pacientes con demencia son más sensibles
a quetiapina y a sus efectos secundarios, por lo que las dosis
deben reducirse casi en un 75%. Se recomienda comenzar
con 50 mg en la cena (o 25 mg si la situación no es muy
acuciante) y hacer aumentos semanales de 50 mg repartidos
en tres tomas cada 8 horas, hasta el control sintomático o una
dosis total de 300 mg/día. A partir de ahí, se debe valorar si
 ASPECTOS TERAPÉUTICOS EN LAS DEMENCIAS

TABLA 2
Clasificación de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SCPD)

Síndrome Síntomas
Trastornos conductuales Alteraciones de la actividad Hiperactividad
Agitación, inquietud
Abulia
Trastornos regresivos/negativistas Negación a comida aseo
Hiperoralidad
Trastornos del sueño Alteración de conducta en fase REM
Sueño fragmentado
Pérdida del ritmo circadiano
Deambulación nocturna
Impulsividad/desinhibición Falta de tacto social en el lenguaje
Hipersexualidad
Trastornos psicológicos Alteraciones afectivas Ansiedad
Irritabilidad
Labilidad emocional
Euforia
Hipertimia (verborrea, afectividad excesiva)
Alteraciones del pensamiento Creencias erróneas
Falsas interpretaciones
Identificación errónea de personas
Delirios (robo, abandono, paranoides)
Fabulaciones
Ilusiones y alucinaciones Visuales (típicas en la enfermedad con cuerpos difusos de Lewy)
Táctiles
Auditivas, olfatorias (más raras)
Apatía Falta de motivación
Pérdida de reactividad emocional

TABLA 3
Tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales y psicológicos en la demencia

Síntoma Tratamiento
Delirios, alucinaciones, trastornos de identificación Quetiapina (100-300 mg/día)
Olanzapina (5-15 mg/día)
Aripiprazol (5-15 mg/día)
Risperidona (0,5-3 mg/día)
Depresión Citalopram 10 mg/día
Desvenlafaxina 50-100 mg/día
Quetiapina (25-300 mg/día) en depresión psicótica
Ansiedad, irritabilidad Benzodiacepinas (en periodos cortos)
Trazodona (50-300 mg/día)
Mirtazapina (15-45 mg/día)
Pregabalina (75-300 mg/día)
Quetiapina (25-100 mg/día)
Trastornos sueño-vigilia Trazodona (50-100 mg/noche)
Mirtazapina (15-30 mg/noche)
Pregabalina (50-150 mg/noche)
Lormetazepan (1 mg/noche, puntualmente o en periodos cortos)
Impulsividad Apetito: fluoxetina (20 mg/día)
Sexual: sertralina (50-100 mg/día), otros (cimetidina, hormonal)
Agresividad-agitación Olanzapina 10-20 mg/día
Risperidona 0,5-3 mg/día
Haloperidol (de forma puntual)
Carbamazepina (200-600 mg/día)
Ácido valproico (200-600 mg/día)
Topiramato (50-200 mg/día)
Trastornos regresivos: negatividad a la ingesta Paroxetina (20 mg/día)
Risperidona (0,25-1 mg/día)

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)
el SCPD se ha corregido al menos parcialmente, o no se ha
modificado en absoluto. En el primer caso, se podría se-
guir aumentado la dosis, hasta un máximo de 900 mg/día
(300 mg/8 horas). En el segundo caso, habría que valorar un
cambio de neuroléptico; por ejemplo, olanzapina 5 mg/no-
che, con la posibilidad de aumentar a 10 mg/noche al tercer/
cuarto día según la respuesta. Otras opciones podrían ser
risperidona (desde 0,5 mg por la noche, hasta 1 mg/8 horas).
En casos de mala tolerancia inicial a quetiapina, puede inten-
tarse con aripiprazol (comenzar con 5 mg/día y aumentar
progresivamente cada semana hasta 15 mg/día). En todas las
situaciones, se debe tener en cuenta que los factores orgáni-
cos de estas alteraciones cambian con la progresión de la en-
fermedad, por lo que los SCPD se modifican y pueden desa-
parecer espontáneamente; por lo que una vez controlado el
cuadro, debe reevaluarse periódicamente, e intentar una re-
tirada de la medicación a partir del segundo mes de estabili-
zación.
Depresión
Es el SCPD predominante en las primeras fases, y en no
pocas ocasiones constituye el comienzo sintomático de la
EA, planteando durante años el diagnóstico diferencial entre
demencia y pseudodemencia depresiva. Siempre se debe sos-
pechar que se trate más de un SCPD que de un trastorno
primario, en todo paciente sin antecedentes psiquiátricos que
a raíz de un acontecimiento vital estresante (fallecimiento del
cónyuge o de un hijo, por ejemplo) desarrolla un cuadro de-
presivo (más allá del duelo esperable). En función de los sín-
tomas predominantes, se puede optar por un inhibidor selec-
tivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o por un
antidepresivo dual (inhibidor de recaptación de serotonina y
noradrenalina). En cualquier caso, se deben evitar los antide-
presivos tricíclicos, por los efectos anticolinérgicos.
Predominio de síntomas positivos (nerviosismo, llanto,
labilidad afectiva). Citalopram 20 mg/día (comenzar con
10 mg durante la primera semana). Algunos estudios han re-
ferido un efecto de citalopram sobre el depósito de beta ami-
loide cerebral, pendiente de confirmar en futuros estudios.
En el caso de trazodona, comenzar con 50 mg/cena y
seguir con 100 mg/cena como mantenimiento. Se pueden
realizar incrementos semanales de 50 mg si el control no ha
sido óptimo, hasta 100 mg/8 horas.
Con mirtazapina, de inicio pautar 15 mg/cena durante
una semana y continuar con 30 mg/cena.
Predominio de síntomas negativos (apatía, anhedonia,
tristeza). Con venlafaxina, comenzar con 37,5 mg/día du-
rante una semana y seguir con 75 mg/día. Se puede llegar
hasta 150 mg/día según respuesta.
Desvenlafaxina es preferible al fármaco anterior por su
mejor tolerancia y menores interacciones farmacológicas.
Comenzar con 50 mg/día durante un mes y según respuesta
continuar con 100 mg/día.
Depresión psicótica. Comenzar con quetiapina en dosis
bajas (25 mg/noche), para aumentar según respuesta hasta
25 mg/8 horas. Si fuera preciso, combinar con ISRS.
4362 Medicine. 2019;12(74):4357-66
Ansiedad, irritabilidad
Sin lugar a dudas, la ansiedad es el SCPD predominante en
todos los estadios de la demencia y una importante causa de
malestar en el paciente.
Benzodiacepinas: lorazepam 1 mg, diazepam 5 mg. Solo
de forma puntual o en períodos cortos. Pueden inducir cua-
dros confusionales, por lo que su uso debe ser muy bien se-
leccionado.
Trazodona: desde 0-0-50 mg, hasta 100-100-100, con in-
crementos semanales de 50 mg.
Mirtazapina: desde 15 mg/noche, hasta 45 mg/noche.
Pregabalina: desde 0-0-50 mg hasta 150-0-150, con subi-
das de 50 o 75 mg semanales.
Quetiapina: desde 25 mg/día hasta 100 mg/día. Se puede
repartir en dos o tres tomas, en función del momento del día
en que el paciente esté más afectado.
Trastornos compulsivos
Apetito compulsivo. Paroxetina 20 mg/día; topiramato en
dosis bajas: desde 0-0-25 mg hasta 50-0-50. Utilizar con pre-
caución, porque puede exacerbar los síntomas cognitivos.
Hipersexualidad/desinhibición sexual. Sertralina 50 mg/día
durante un mes, pudiendo continuar con 100 mg/día; ris-
peridona desde 0-0-0,5 hasta 1-1-1. Otros fármacos: cimeti-
dina, pindolol y tratamientos hormonales han sido comuni-
cados como fármacos con éxito en el control de impulsos de
los pacientes con demencia. No obstante, el perfil de seguri-
dad de ambos es bajo, y se deben reservar como último re-
curso, en el caso de fracaso de los fármacos anteriores y de
las terapias no farmacológicas.
Pindolol: 20 mg/día; medroxiprogesterona 150 mg intra-
muscular/semanal o 100 mg/día vía oral; estrógenos: parches
transdérmicos 0,05 a 0,1 mg/día. Se está postulando como la
mejor opción de tratamiento hormonal, dentro de la mala
tolerancia y efectos secundarios de los mismos.
Agresividad-agitación
Se debe insistir en la importancia del estudio y análisis del
medio en el que vive el sujeto. Muchas veces los episodios de
agresividad/agitación se deben a un elemento de malestar
que el paciente no puede o sabe comunicar, a una impericia
en el manejo por parte de los cuidadores e incluso a efectos
secundarios o interacciones farmacéuticas. En los casos en
que las medidas no farmacológicas fracasen, se trata de situa-
ciones con una gran repercusión en el confort del paciente y
de las personas que le rodean, por lo que es necesario actuar
con fármacos que puedan rescatar al paciente lo antes posi-
ble. Por ello, en estas circunstancias, los neurolépticos incisi-
vos, incluso los típicos como haloperidol, son la principal
elección en el momento agudo. Los pacientes precisan con-
troles mucho más frecuentes que en los otros SCPD, tanto
para comprobar que se ha solucionado la situación como
para valorar si se puede retirar la medicación, o si precisa un
tratamiento a largo plazo que prevenga las crisis de irritabi-
lidad o agitación.
De elección es olanzapina, de inicio 10 a 15 mg/día. En
pacientes seleccionados (menores de 75 años, cuadros ma-

níacos) se puede llegar a 20 mg. En cuanto la situación lleve
controlada al menos dos semanas, se deben intentar retiradas
graduales de 5 mg cada 15 días.
Asenapina 5 mg/12 horas, subiendo a 10 mg/12 horas si
fuera preciso. Usar con precaución en pacientes de edad
avanzada (no hay datos de seguridad ni morbilidad asociada).
Aripiprazol 2,5 a 15 mg/día.
Risperidona 0,5 a 2 mg en dosis puntual, con manteni-
miento de 0,5 a 3 mg/día).
Haloperidol de 10 a 15 gotas, o media ampolla intrave-
nosa en ambiente hospitalario. Siempre de forma puntual,
evitar como tratamiento de mantenimiento.
Antiepilépticos: carbamacepina, inicio con 200 mg/no-
che, se puede aumentar hasta 200 mg/8 horas; ácido valproi-
co 500 mg/noche, se puede aumentar a 500 mg/12 horas y
topiramato desde 0-0-50 hasta 50-0-100.
Trastornos regresivos
No son infrecuentes, y muchas veces condicionan una insti-
tucionalización. El más frecuente es la negación de la ingesta.
Los tratamientos farmacológicos ofrecen escasa eficacia. La
pauta más utilizada es la combinación de un ISRS con efecto
orexígeno (por ejemplo, paroxetina 20 mg/día) con risperi-
dona en dosis bajas (comenzar con 0,25 mg/noche).
Agitación/deambulación nocturna
Es uno de los SCPD más frecuentes y más infravalorados.
Los pacientes presentan un alto riesgo de caídas y accidentes
domiciliarios en los vagabundeos nocturnos, por lo que se
deben intentar controlar en cuanto se tiene conocimiento de
los mismos.
Trazodona 50 a 100 mg en la cena; pregabalina 50 a 150
mg en la cena; risperidona 0,5 a 1 mg al acostarse y benzo-
diazepinas: diazepam 5 mg y lorazepam 1 mg pueden tener
su opción si el trastorno es muy puntual, y nunca más de
quince días seguidos.
Síndrome vespertino
El mejor enfoque es el tratamiento no farmacológico (ver
apartado correspondiente). Puede usarse trazodona 50-100 mg
en la comida, en los casos en los que predomine la ansiedad-
agitación, con un efecto muy modesto.
Neuroprotección y actuaciones
preventivas
Intervención sobre el estilo de vida
Las dos propiedades que le permiten al sistema nervioso de-
fenderse del daño causado por el envejecimiento y las enfer-
medades neurodegenerativas son la plasticidad neuronal (ca-
pacidad de establecer nuevos contactos sinápticos y nuevas
redes neuronales) y la reserva cognitiva (medida como volu-
men cerebral potencialmente funcional en el momento de la
valoración del paciente). La plasticidad neuronal parece de-
pender de la actividad intelectual que se haya desarrollado a
lo largo de la vida, sin que ello vaya ineludiblemente ligado
ASPECTOS TERAPÉUTICOS EN LAS DEMENCIAS
al grado de escolarización o al nivel de estudios adquirido. La
reserva cognitiva está directamente relacionada con la pre-
sencia/ausencia de factores de riesgo vascular, de forma que
el tabaco, la hipertensión, la diabetes, la hipercolesterolemia
y la obesidad disminuyen significativamente la reserva cog-
nitiva respecto a otros sujetos en el mismo intervalo de edad
que no presenten estos factores. En esa línea, hay evidencias
en la literatura de que una actuación agresiva en el control de
la hipertensión arterial reduce el riesgo de deterioro cogniti-
vo por la edad8.
La Alzheimer’s Association ha publicado un decálogo de
actuaciones sobre el modo de vida con efecto preventivo del
deterioro cognitivo «Diez maneras de querer a tu cerebro»:
1. Romper a sudar. Se ha demostrado una asociación en-
tre la actividad física regular y la reducción del riesgo de de-
terioro cognitivo.
2. Desempolvar los libros. La educación formal en cual-
quier etapa de la vida ayuda a reducir el riesgo de deterioro
cognitivo y demencia.
3. ¡Sal de ahí! Hay evidencias que relacionan el tabaco
con un riesgo elevado de deterioro cognitivo y demencia.
Dejar de fumar puede normalizar esas cifras a niveles com-
parables con los no fumadores.
4. Sigue tu corazón. Hay evidencia de que los factores de
riesgo cardiovascular tienen un impacto negativo sobre la
salud cognitiva. Cuida tu corazón y tu cerebro lo seguirá.
5. Sé precavido. Los traumatismos craneoencefálicos
pueden aumentar el riesgo de deterioro cognitivo y demen-
cia. Usa el cinturón de seguridad, ponte el casco no solo en
la moto sino también cuando andes en bicicleta o practiques
deportes de contacto. Toma medidas para evitar caídas.
6. Usa un combustible de calidad. Hay evidencias de que
la dieta mediterránea puede contribuir a la reducción del
riesgo cognitivo.
7. Atrapa tu sueño. No dormir las suficientes horas puede
aumentar el riesgo cognitivo.
8. Cuida tu salud mental. Algunos estudios demuestran el
aumento de riesgo cognitivo en pacientes con historia perso-
nal de depresión mayor o de estrés.
9. ¡Muévete! Mantenerte comprometido socialmente
puede apoyar la salud del cerebro. Voluntario en un refugio
de animales, cantar en el coro parroquial o en la rondalla o
simplemente salir con los amigos al cine, a cenar, al teatro,
etc.
10. ¡Desafíate! Busca retos que activen tu mente. Pinta,
haz fotos o bricolaje, juega al ajedrez, al bridge, etc.
Agentes potencialmente neuroprotectores
Resveratrol
El resveratrol es un polifenol presente en la uva, algunos fru-
tos secos y el vino tinto. Un reciente estudio español9 ha
comunicado una protección total frente a la pérdida de me-
moria en ratones transgénicos para la EA (con mutaciones de
APP, presenilina 1 y proteína tau). Encuentran que resvera-
trol induce un aumento en la proteolisis de beta amiloide y
proteína tau hiperfosforilada (por aumento de la actividad
enzimática de la neprilisina y del proteosoma). Sería necesa-
Medicine. 2019;12(74):4357-66 4363
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)
rio realizar estudios que confirmen su efectividad en perso-
nas, antes de recomendarlo de forma generalizada.
Ácido docosahexaenoico
Existen evidencias del papel beneficioso de los ácidos grasos
poliinsaturados, tipo omega 3, en el metabolismo neuronal. El
ácido docosahexaenoico (DHA) se incorpora a los fosfolípidos
de las membranas neuronales mejorando el funcionamiento
sináptico al aumentar la fluidez de la membrana y facilitando
el transporte de neurotransmisores. El DHA puede modular
la función neuronal al actuar sobre las propiedades físicas de la
membrana, incluyendo efectos sobre los canales iónicos y el
transporte vesicular de endo/exocitosis y de las proteínas liga-
das a la membrana. También al afectar a la transducción de
señales, mediante la modulación de sistemas de segundos
mensajeros mediados por proteínas G. En último término,
también interviene en la modulación de la expresión génica,
mediante la unión directa a factores de transcripción o a través
de la regulación de las cascadas de señalización por eicosanoi-
des. Experimentalmente se ha comprobado que el DHA pro-
tege a la neurona del estrés oxidativo (mantiene la organiza-
ción de los microtúbulos del citoesqueleto), favorece la
maduración y desarrollo neural, así como la formación de es-
pinas dendríticas, sobre todo en las neuronas hipocampales.
Hay datos en la literatura que aportan resultados opuestos
ante la suplementación con DHA10, encontrando en algunos
casos un empeoramiento de la memoria en ratones que reci-
bieron dosis altas de DHA, en contraposición a otros estudios
en los que las dosis suplementadas fueron menores. Estos re-
sultados pueden explicarse por la interacción de algunos deri-
vados del DHA con el sistema endocannabinoide, que actúa
sobre la cognición mediante la regulación de la transmisión
sináptica y la plasticidad neuronal. Niveles excesivos de DHA
disminuyen los endocannabinoides cerebrales. La dosis reco-
mendada diaria oscila entre los 700 y los 1.400 mg.
En los diversos estudios realizados hasta la fecha, parece
haber un consenso generalizado sobre que el DHA tiene
efecto protector en el deterioro cognitivo ligero sin síndro-
me clínico de demencia y que retrasa la aparición del mismo.
Sin embargo, no se ha podido demostrar un efecto positivo
en pacientes con EA clínicamente establecida. No hay datos
que permitan su recomendación a largo plazo en la EA leve
o moderada, y parece situarse su uso en la neuroprotección
frente al envejecimiento fisiológico cerebral.
Ácido araquidónico
Se ha descrito un potencial efecto neuroprotector del ácido
araquidónico (ARA) por la preservación de la fluidez de las
membranas de neuronas hipocampales (es un precursor del
ácido adrénico, componente esencial de la fosfatidilcolina y
de la fosfatidiletanolamina). De la misma manera que el
DHA, también se ha evidenciado un efecto paradójico sobre
el daño celular y la neuroinflamación a través de derivados
proinflamatorios y de la producción de endocannabinoides
que pueden alterar el balance excitatorio/inhibitorio cere-
bral. También se ha descrito que el ARA libre puede activar
proteinquinasas y canales iónicos que inhiben la recaptación
de neurotransmisores, mejorando la transmisión sináptica.
Además, es responsable de la activación de la sintaxina-3,
4364 Medicine. 2019;12(74):4357-66
proteína de la membrana plasmática involucrada en el creci-
miento y reparación neuronal11.
El papel del ARA en las patologías neurodegenerativas
está mucho menos descrito en la literatura que el del DHA.
Parecen necesarios nuevos estudios para determinar la dosis
y el tiempo de suplementación. Al igual que el DHA, hay
evidencias de su papel protector en individuos con deterioro
cognitivo sin demencia clínica establecida, y no tanto en pa-
cientes con EA establecida.
Otros
No hay estudios publicados que avalen algún efecto de los
siguientes principios: taurina, citicolina, calcio de coral, áci-
do caprílico y tamimprosato. Ginkgo biloba es el único que
tiene publicado un ensayo clínico en fase tres, cuyos resulta-
dos no avalan que sea superior a placebo12.
Tratamientos no farmacológicos
en las demencias
Los pacientes con EA, los cuales representan el 60-70% de
los casos de demencia, muestran una pérdida gradual y pro-
gresiva de sus funciones cognitivas (memoria y lenguaje, en-
tre otras) y más de la mitad experimentan síntomas conduc-
tuales y psicológicos como ansiedad, depresión y agitación13.
Estas alteraciones cognitivas y conductuales implican un
deterioro de las actividades de la vida diaria y de la funciona-
lidad del paciente que disminuye su calidad de vida de forma
progresiva. Las intervenciones no farmacológicas combina-
das con terapias farmacológicas han sido usadas ampliamen-
te en el manejo de las personas con demencia14. Es conocido
que las terapias farmacológicas actuales no siempre modifi-
can significativamente el curso de la enfermedad, por lo tan-
to, la mejora en la calidad de vida representa el mejor resul-
tado alcanzable en cualquier estadio de esta15.
Se dispone de diferentes terapias alternativas no farmaco-
lógicas que ayudan a mejorar las manifestaciones clínicas de
los pacientes con EA. La estimulación cognitiva (EC), junto
con el tratamiento conductual, son las intervenciones no far-
macológicos más empleadas, y constituyen las principales he-
rramientas para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Estimulación cognitiva
La EC hace referencia al conjunto de técnicas y estrategias
que pretenden optimizar la eficacia del funcionamiento de
las distintas capacidades y funciones cognitivas (percepción,
atención, razonamiento, abstracción, memoria, lenguaje,
procesos de orientación y praxias) mediante una serie de si-
tuaciones y actividades concretas que se estructuran en los
denominados «programas de entrenamiento cognitivo»16.
Aunque la EC se centra en la parte cognitiva, también abor-
da otros factores, como el estado emocional, las alteraciones
conductuales y la esfera social y familiar.
Se han establecido diferentes objetivos terapéuticos de
intervención en EC, pero los más repetidos en el área de las
demencias son:

TABLA 4
Estrategias no farmacológicas para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de las demencias (SCPD) y clasificación según su valoración
Estrategia
Sonidos (olas)
Música preferida
Música preferida
Entrenamiento del personal
Entrenamiento de los cuidadores
Actividades recreativas individuales
Favorecer la presencia familiar y el uso de cintas de audio personalizadas
«Baños de cama»
Aromaterapia
Estimulación cognitiva
Terapia de reminiscencia
Terapia con animales
Terapia con luz brillante
1. Estimular y mantener las capacidades mentales.
2. Evitar la desconexión del entorno y fortalecer las rela-
ciones sociales.
3. Dar seguridad e incrementar la autonomía personal
del paciente.
4. Estimular la propia identidad y autoestima.
5. Minimizar el estrés y evitar reacciones psicológicas
anómalas.
6. Mejorar el rendimiento cognitivo.
7. Mejorar el rendimiento funcional.
8. Incrementar la autonomía personal en las actividades
de la vida diaria.
9. Mejorar el estado y sentimiento de salud.
10. Mejorar la calidad de vida del paciente y de los fami-
liares y/o cuidadores.
En un metaanálisis reciente14, se han encontrado resulta-
dos significativos que mantienen que los pacientes con de-
mencia se benefician de forma moderada de la EC frente a
grupos control, al igual que mejora su calidad de vida. Por el
contrario, este estudio no demuestra resultados concluyentes
en cuanto al beneficio para mejorar el estado de ánimo o los
síntomas psicológicos y conductuales de la EA.
Otras investigaciones refieren que la EC es positiva, ya
que es económica y no tiene efectos secundarios, y mejora
tanto el aspecto cognitivo de la enfermedad como el conduc-
tual a corto plazo15. Aún así, todavía se precisan estudios más
concretos en relación con las intervenciones realizadas y con
tamaños de muestra mayores para obtener unos resultados
de calidad.
Manejo de los síntomas conductuales
y psicológicos de las demencias
La mayoría de los pacientes con EA tienen síntomas cogni-
tivos (inicialmente alteración de la memoria a corto plazo,
después pérdida de habilidades visuoespaciales y del lengua-
je, y más tarde pérdida de autoconciencia), y también SCPD
como depresión, ansiedad, psicosis, irritabilidad, agitación y
agresividad que se pueden beneficiar de la EC. La evidencia
limitada y la preocupación sobre los efectos secundarios de
ASPECTOS TERAPÉUTICOS EN LAS DEMENCIAS
Tipo de SCPD Valoración
Agresión verbal Moderada-alta
Agresión verbal durante comidas o baño Moderada-alta
Apatía Baja-moderada
Agresión Alta
Agresión Alta
Ánimo Alta
Agitación Moderada
Agitación y agresión Moderada
Agitación, irritabilidad y disforia Moderada-alta
Síntomas neuropsiquiátricos Moderada
Agitación Baja
Apatía Baja-moderada
Deambulación baja
los medicamentos en pacientes con demencia han llevado a
recomendar el uso en primera línea de estrategias no farma-
cológicas para el manejo de estos síntomas, aunque la mayo-
ría de las veces son usados de forma conjunta. En realidad,
existe gran cantidad de literatura acerca de los tratamientos
no farmacológicos para los SCPD, pero con tamaños de
muestra pequeños y falta de diseños ciegos y aleatorizados.
Se ha visto que lo más importante son los tratamientos con
enfoques individualizados y centrados en la persona.
En una revisión clínica reciente17 se resumen las estrate-
gias no farmacológicas utilizadas en el manejo de estos sínto-
mas y su clasificación según la evidencia (tabla 4).
En resumen, las estrategias centradas en los familiares y
los cuidadores son las que mejores resultados proporcionan
en el manejo de estos síntomas, sobre todo de las agresiones.
Musicoterapia
La terapia con música viene asentándose en los últimos años
como otra terapia no farmacológica eficaz para paliar muchas
de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Después de
una revisión sistemática, se ha demostrado el efecto benefi-
cioso de la musicoterapia sobre el estado cognitivo (memoria,
atención, lenguaje), emocional y conductual (ansiedad, de-
presión y agitación) de los pacientes con EA13. Aún así, solo
se ha podido evidenciar un efecto beneficioso a corto plazo y
se han encontrado ciertas limitaciones en la mayoría de los
estudios: hay mucha heterogeneidad respecto al tipo de mú-
sica o instrumentos empleados, muchos estudios son observa-
cionales, dado que no comparan el efecto de la música con un
grupo control no expuesto, y el número de participantes sue-
le ser muy reducido y limitado. Por ello, son necesarias más
investigaciones en esta línea y estudios que planteen el efecto
específico de la música en pacientes con EA.
Otras estrategias
En los estudios se mencionan otras estrategias no farmacoló-
gicas empleadas que son económicas, beneficiosas y sin efec-
Medicine. 2019;12(74):4357-66 4365
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)

tos secundarios significativos, como la realidad virtual, la ✔

actividad física, la terapia con luz, la acupresión/reflexología,
los masajes/aromaterapia y las terapias con animales15.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
3. r Alberca Serrano R, López-Pousa S. Tratamiento farmacológico
de la enfermedad de Alzheimer. En: Alberca Serrano R, López-Pou-
sa S, editores. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Madrid-
España: Editorial Médica Panamericana S.A.; 2011. p. 273-85.
✔
4. rr Guía de práctica clínica sobre la atención integral a la enferme-
dad de Alzheimer y otras demencias. Ministerio de Sanidad E; 2010.
Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_484_Alzhei-
✔
5. rr
mer_AIAQS_compl.pdf
Opinion TC. Brieff summary of the transparency commitee
opinion. En: Santé HAD, editor. 2017. https://www.has-sante.fr
✔
6. Kani C, Papanikolaou K, Pehlivanidis A, Bonovas S, Papadopoulou-Dai-
foti Z. Inhibidores de la colinesterasa y memantina en la enfermedad de
Alzheimer: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos contro-
lados aleatorizados. Alzheimer. Real Invest Demenc. 2009;42:32-40.
✔
7. Olazarán-Rodríguez J, Agüera-Ortiz LF, Muñiz-Schwochert R. Síntomas
psicológicos y conductuales de la demencia: prevención, diagnóstico y
tratamiento. Rev Neurol. 2012;55(10):598-608.

este artículo no aparecen datos de pacientes. ✔

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
8. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison
Himmelfarb C, et al. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/
ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation,
and management of high blood pressure in adults. A report of the Ameri-
can College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):1269-324.
✔
9. rr Corpas R, Grinan-Ferre C, Rodríguez-Farre E, Pallas M, Sanfe-
liu C. Resveratrol induces brain resilience against Alzheimer neuro-
degeneration through proteostasis enhancement. Mol Neurobiol.
En prensa 2018.

Conflicto de intereses ✔
11. r Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Sánchez-Montoya U,
Munoz-Yánez MJ, Baeza-Vergara A, Petersen-Yanjari M, et al.
Effectiveness of omega-3 fatty acid supplementation in patients
with Alzheimer disease: A systematic review and meta-analysis.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Neurologia. 2017. pii: S0213-4853(17)30252-9.
✔
11. Orellana P, Valenzuela R, Valenzuela A, Morales GI. Efectos neuroprotec-
tores del ácido araquidónico y del ácido docosahexaenoico en las etapas
extremas de la vida: Una visión integradora. J Revista Chilena de Nutri-
Bibliografía ción. 2018;45:80-8.
✔
12. DeKosky ST, Williamson JD, Fitzpatrick AL, Kronmal RA, Ives DG, Sax-
ton JA, et al. Ginkgo biloba for prevention of dementia: a randomized
r Importante rr Muy importante controlled trial. JAMA. 2008;300(19):2253-62.

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔

13. r García-Casares N, Moreno-Leiva RM, García-Arnes JA. Music thera-
py as a non-pharmacological treatment in Alzheimer’s disease. A systema-

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔

14. rr
tic review. Rev Neurol. 2017;65(12):529-38.
Kim K, Han JW, So Y, Seo J, Kim YJ, Park JH, et al. Cognitive
✔ Epidemiología stimulation as a therapeutic modality for dementia: a meta-analysis.
Psychiatry Investig. 2017; 14(5): 626-39.

✔1. Kaduszkiewicz H, Zimmermann T, Beck-Bornholdt H-P, van den

✔
15. Raggi A, Tasca D, Ferri R. A brief essay on non-pharmacological
treatment of Alzheimer’s disease. Rev Neurosci. 2017;28(6):587-97.
Bussche H. Cholinesterase inhibitors for patients with Alzheimer’s disea-
se: systematic review of randomised clinical trials. BMJ. 2005;331(7512):
✔
16. Villalba Agustín S, Espert Tortajada R. Estimulación cognitiva: una revi-
sión neuropsicológica. THERAPEÍA. 2014;6:73-93.

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321-7.
2. López Locanto Ó. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Al-
✔
17. Loi SM, Eratne D, Kelso W, Velakoulis D, Looi JC. Alzheimer disease:
Non-pharmacological and pharmacological management of cognition
zheimer y otras demencias. Arch Med Int. 2015;37(2):61-7. and neuropsychiatric symptoms. Australas Psychiatry. 2018;26(4):358-65.

4366 Medicine. 2019;12(74):4357-66