Encuesta de Salud para ingresos

Con la finalidad de evitar la exposición del personal a riesgos laborales presentes en las actividades a desarrollar, se
solicita llenar el siguiente Historial de Salud, la información que aqui sea declarada se considera sensible por lo que será
administrada de acuerdo a lo contemplado en nuestro Aviso de Privacidad para datos sensibles.

Fecha de realización: __________________

Nombre: _________________________________________________________________
Puesto al que aplicará: __________________________________________
Número de afiliación al IMSS: _______________________
Sexo: H ( ) M( ) Talla: ____________________ Peso: ___________________
Fecha de nacimiento: _______________________ Edad: __________________
Estado Civil: ________________________

Seleccione si tiene alguno de los siguientes antecedentes Heredo Familiares:

Problemas de corazón ( ) Enfermedad en riñones ( ) Hipertensión Arterial ( ) Tuberculosis ( )

Neoplasias ( ) Alergias ( ) Diabetes Mellitus ( ) Otras Especifique: _______________________

Seleccione si tiene alguna de las siguientes TOXICOMANIAS

Alcoholismo: Si ( ) No ( ) Tabaquismo: Si ( ) No ( ) Drogas: Si ( ) No ( )

Consume algún medicamento: Si ( ) No ( ) Cual: ________________________________________

Actualmente está en algún tratamiento: Si ( ) No ( ) Cual: _________________________________

Seleccione si tiene alguno de las siguientes ANTECEDENTES PERSONALES

Fracturas ( ) Cirugías ( ) Hipertensión Arterial ( )
Epilepsia ( ) Neoplasias ( ) Accidente en otro empleo ( )
Obesidad III ( ) Diabetes Mellitus ( ) Niveles altos de Colesterol o triglicéridos ( )

Otro: Especifique _______________________________________________________________________

Bajo protesta de decir verdad declaro haber contestado sinceramente cada una de las preguntas efectuadas y no ocultar
ninguna enfermedad o defecto psíquico-físico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad. En caso de presentar
alguna otra patología no mencionada anteriormente en esta encuesta, favor de indicarnos cuál y su tiempo de evolución.

Nombre _________________________________________________

Firma __________________________________________________