SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE CHIAPAS

JURISDICCIÓN SANITARIA N° VIII

HOSPITAL GENERAL TONALÁ

“DR. JUAN CLÍMACO CORZO”

COORDINACIÓN DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN DE ENFERMERIA.

PROCESO DE ATENCIÒN DE ENFERMERIA APLICADO A UN PACIENTE CON

EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEMICO VALORADO BAJO LAS 14
NECESIDADES DE VIRGINIA HERDENSON EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
ESPECIALES DE MEDICINA INTERNA.

PRESENTA

PLESS. CARLOS ALFREDO TRINIDAD VÀZQUEZ

PESS.BERENICE TRINIDAD VÀZQUEZ

PESS. EVELYN POLET GUTIERREZ LOPEZ

PESS. JOEL DAVID RUIZ CASTILLO

PESS. EYDER EDREY HERNANDEZ ZAVALA

PROGRAMA

PROYECTO DE LIBERACIÒN DEL SERVICIO SOCIAL

ASESOR:

EECI. MARCO MANUEL CASTAÑEDA LOPEZ

 TONALA CHIS. JULIO DEL 2019

Índice

Introducción…………………………………………………………………………………….1

Justificación………………………………………………………………………………….…2

Objetivos……………………………………………………………………………………..….3

Marco teórico…………………………………………………………………………………...4

Marco conceptual………………………………………………………………………….…13

Metodología………………………………………………………………………………..….23

Selección del caso……………………………………………………………………..…….23

Presentación del paciente…………………………………………………………...……..28

Valoración de las 14 necesidades………………………………………………...………29

Jerarquización de los places………………………………………………………………35

Places estandarizados e individualizados……………………………………..………..36

Plan de alta…………………………………………………………………………………….48

Conclusión…………………………………………………………………………………….49

Anexos………………………………………………………………………………………….50

Bibliografía……………………………………………………………………………………..52
 INTRODUCCIÒN

La enfermería es el conjunto de estudios para la atención autónoma de cuidados de

enfermos, heridos y discapacitados siguiendo pautas clínicas. También es conocida
como la profesión de cuidados que enfatiza las relaciones humanas, la ayuda y el
autocuidado mediante la promoción de la salud, la promoción de las enfermedades y el
cuidado a las personas que lo necesitan.

Además, somos enfermería transcultural ya que somos una disciplina donde los
profesionales de enfermería identifican valores culturales, creencias y prácticas para
ofrecer un cuidado culturalmente congruente.

La detección de los factores de riesgo, es fundamental ya que favorecen el bienestar

físico y psicológico, durante la estancia hospitalaria. Por ello, la importancia del proceso
de atención enfermería, es un método racional y sistemático de planificación y cuidados
de enfermería, tiene como meta identificar las necesidades de cuidados actuales y
potenciales para la salud del paciente con la finalidad de establecer los planes de
acción que permitan intervenir en la satisfacción de las mismas en sus cinco etapas:
valoración, diagnostico, planeación ejecución y evaluación.

El término evento vascular cerebral (EVC), lo forma un conjunto de trastornos clínicos

de manifestación casi siempre súbita debido al aporte insuficiente de sangre al cerebro.
El evento vascular cerebral isquémico es el tipo más común, en general, es causado
por un coágulo sanguíneo que bloquea o tapa un vaso sanguíneo en el cerebro. Esto
evita que la sangre fluya hacia este órgano, por lo que cuestión de minutos las células
del cerebro comienzan a morir, esto puede ser causado por una enfermedad llamada
ateroesclerosis que es la acumulación de placa sobre las arterias.

1
 Justificación

El presente proceso de atención a enfermería, fue elaborado para conocer a fondo el

Evento Vascular Cerebral Isquémico, así como también el postulado de Virginia
Henderson con el que fue basado para su realización.

El Evento Vascular Cerebral Isquémico es la muerte de una zona de tejido cerebral como
consecuencia de un suministro insuficiente de sangre y oxígeno al cerebro debido a la
obstrucción de una arteria.

Por ende es de vital importancia que se conozca oportunamente sus principales

manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento, como su prevención, debido a que es una
patología que hoy en día tiene un alto grado de incidencia en la población que acude a atención
a los servicios de urgencias en el Hospital General Tonalá, provocando aumento de la morbi
mortalidad a causa de dicha de patología,

La valoración de enfermería fue basada en las 14 necesidades básicas de Virginia

Henderson, con las cuales hoy en día aún se trabaja tratando cubrir completamente las
necesidades del paciente en el modo en que sea posible, por lo cual dicho proceso de
atención a enfermería, se encuentra debidamente fundamentado científicamente.

Sin embargo, el fin principal de este proceso es conocer los planes de cuidados
estandarizados e individualizados para la atención oportuna, eficaz y especializada de
los problemas reales y potenciales que presente el paciente en el momento en que fue
realizada la valoración de enfermería.

Y realizar los procedimientos, intervenciones y actividades necesarias oportunas para

que resolver dichos problemas con el objetivo de restablecer la salud del paciente o
disminuir complicaciones.

Para sustento científico de esta investigación tomaremos como herramientas bases de

libros diagnósticos y de cuidados en enfermería como lo son; NANDA, NIC Y NOC.

2
 OBJETIVOS

ESPECÍFICO

 Conocer las necesidades alteradas de un paciente con EVC y elaborar un plan

de atención de enfermería con intervenciones especializadas utilizando las
taxonomías NANDA, NIC Y NOC.

GENERALES

 Establecer la actuación del personal de enfermería y descender la variabilidad

con la utilización de soporte estructurado.
 Valorar las necesidades manifestadas y alteradas en el paciente las cuales
ponen en riesgo su estabilidad neurológica para poder resorberlas en su
totalidad o disminuirlas.
 Establecer la importancia de quipos multidisciplinarios para la atención del
evento vascular cerebral.

3
 MARCO TEÓRICO

EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEMICO

Definición.

Un evento vascular cerebral isquémico es la muerte de una zona de tejido cerebral

(infarto cerebral) como consecuencia de un suministro insuficiente de sangre y oxígeno
al cerebro debido a la obstrucción de una arteria. Esto evita que la sangre fluya hacia
éste órgano. En cuestión de minutos, las células del cerebro comienzan a morir. Otra
causa es la estenosis o estrechamiento arterial. Esto puede suceder debido a
la aterosclerosis, una enfermedad en la que se acumula placa en las arterias.
Los ataques isquémicos transitorios se producen cuando la sangre no llega al cerebro
por unos instantes.

Su incidencia es de 170 a 180 casos por 100.000 habitantes. El evento vascular

cerebral isquémico sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad
representando un tercio de las muertes en Norteamérica, cuya mayor proporción
corresponde a los grandes infartos hemisféricos.

Causas.

Frecuentemente, las obstrucciones son debidas a coágulos de sangre (trombos) o

fragmentos de depósitos grasos (ateromas o placas) por ateroesclerosis. Tales
obstrucciones suelen ocurrir del siguiente modo:

 Por una formación interna de la arteria, que acaba por obstruirla: si un

ateroma en la pared interna de una arteria sigue acumulando material graso,
puede hacerse lo bastante grande para obstruirla. Incluso si la arteria no está
bloqueada por completo, el ateroma estrecha la arteria y disminuye el flujo
sanguíneo a través de esta. La circulación lenta de la sangre la hace más
propensa a coagularse. Un coágulo grande puede obstruir de tal modo el flujo

4
 sanguíneo a través de una arteria estrechada que puede causar la muerte de las
neuronas irrigadas por dicha arteria. O si se rompe un ateroma, el material
existente en su interior puede desencadenar la formación de un coágulo de
sangre que puede bloquear la arteria.
 Desplazándose desde otra arteria hacia una arteria del cerebro: puede
desprenderse un fragmento de un ateroma o un coágulo de la pared de una
arteria y viajar por el torrente sanguíneo (convertido en un émbolo), alojarse en
una arteria que irriga el cerebro y obstruir el flujo sanguíneo. (La palabra embolia
se refiere a la obstrucción de las arterias por los materiales que viajan por el
torrente sanguíneo hacia otras partes del cuerpo.) Dichas obstrucciones ocurren
con mayor probabilidad en los lugares donde las arterias ya se encuentran
estrechadas por la presencia de depósitos grasos.
 Desplazándose desde el corazón hasta el cerebro: los coágulos de sangre
pueden formarse en el corazón o en una válvula del corazón, en particular en
válvulas artificiales y válvulas que han sido dañadas por una infección del
revestimiento del corazón (endocarditis). Los eventos vasculares cerebrales
isquémicos debidos a estos coágulos de sangre son más frecuentes entre las
personas que han sido sometidas recientemente a una intervención quirúrgica
del corazón, entre las que han sufrido un ataque cardíaco o entre las que sufren
una valvulopatía o un ritmo cardíaco irregular (arritmia), en especial un ritmo
cardíaco rápido e irregular denominado fibrilación auricular.

Existen diversas afecciones, además de la rotura de un ateroma, que desencadenan o

favorecen la formación de coágulos de sangre, aumentando así el riesgo de
obstrucción por un coágulo. Incluyen los siguientes:

 Trastornos de la sangre: ciertos trastornos, como un exceso de glóbulos rojos

(policitemia), el síndrome antifosfolipídico y un alto nivel de homocisteína en la
sangre (hiperhomocisteinemia), aumentan la propensión de la sangre a

5
 coagularse. En los niños, la enfermedad de células falciformes puede causar un
evento vascular cerebral isquémico.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo de un evento vascular cerebral isquémico son:

 Ateroesclerosis (estrechamiento u obstrucción de las arterias por placas de

depósito de material graso en sus paredes)

 Niveles altos de colesterol

 Hipertensión arterial

 Diabetes

 Tabaquismo

Otros factores de riesgo incluyen:

 Tener familiares que han sufrido un accidente cerebrovascular

 El consumo excesivo de alcohol

 El consumo de cocaína o anfetaminas

 Tener un ritmo cardíaco anómalo llamado fibrilación auricular

 Padecer otro trastorno cardíaco, como un infarto o una endocarditis infecciosa

(infección del revestimiento del corazón).

 Tener inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis).

6
  El sobrepeso, particularmente si el exceso de peso se localiza alrededor del
abdomen.

 No realizar suficiente actividad física.

 Una dieta poco saludable (alta en grasas saturadas, grasas trans y calorías).

 Sufrir un trastorno de la coagulación sanguínea.

Síntomas.

Por lo general, los síntomas se producen repentinamente y se agravan de forma

considerable a los pocos minutos. Cuando están afectadas las arterias que se
ramifican de la arteria carótida interna (que llevan sangre a lo largo de la parte anterior
del cuello hacia el cerebro), los síntomas más frecuentes son los siguientes:

 Ceguera en un ojo

 Incapacidad para mirar al mismo lado con ambos ojos

 Sensaciones anormales, debilidad o parálisis en un brazo o una pierna, o en un

lado del cuerpo

Cuando están afectadas las arterias que se ramifican de las arterias vertebrales (que
llevan sangre a lo largo de la parte posterior del cuello hacia el cerebro), los síntomas
más frecuentes son los siguientes:

 Mareos y vértigo

 Visión doble

 Debilidad generalizada de ambos lados del cuerpo

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Otros síntomas que aparecen son:

 Dificultad para hablar (por ejemplo, lenguaje ininteligible).

 Trastornos de consciencia (como confusión).

 Falta de coordinación e incontinencia urinaria.

Los eventos vasculares cerebrales isquémicos graves evolucionan provocando estupor

o coma. Además, los evc isquémico incluso los pequeños, causan depresión o
incapacidad para controlar las emociones. Por ejemplo, la persona afectada llora o ríe
de manera inoportuna.

Algunas personas sufren una crisis convulsiva al inicio de un evc isquémico. Las crisis
convulsivas también pueden aparecer meses o años más tarde. Las convulsiones
tardías son el resultado de la cicatrización o de la existencia de materiales que se
depositan desde la sangre en el tejido cerebral dañado.

En determinadas ocasiones, se desarrolla fiebre. Puede estar causada por el accidente

cerebrovascular o por otro trastorno.

Diagnóstico.

Por lo general, el médico diagnostica un evc isquémico en función de la historia de los

acontecimientos y de los resultados de la exploración física. Los síntomas neurológicos
le permitirán identificar cuál es la arteria del cerebro que se encuentra obstruida.

En primer lugar, se suele realizar la tomografía axial computarizada (TAC). Esta prueba
de diagnóstico por imagen ayuda a distinguir un evc isquémico de un evc hemorrágico,
un tumor cerebral, un absceso y otras anomalías estructurales. Se debe también medir
el nivel de glucosa en sangre para descartar un nivel bajo de glucosa en sangre
(hipoglucemia), que causa síntomas similares. Si es posible, se practica a continuación
una resonancia magnética nuclear (RMN) ponderada por difusión, que detecta los evc
isquémicos a los pocos minutos de su comienzo.

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Es importante identificar la causa exacta del evc isquémico. Si la obstrucción se debe a
un coágulo de sangre, puede producirse otro evc, a menos que se corrija el trastorno
subyacente. Por ejemplo, si el trastorno es un ritmo cardíaco anormal (arritmia), su
tratamiento evita la formación de nuevos coágulos que podrían causar otro evc.

Las pruebas para determinar las causas pueden incluir:

 Electrocardiografía (ECG) para detectar arritmias

 Control continuo por electrocardiografía para registrar la frecuencia cardíaca y el

ritmo cardíaco durante 24 horas (o más), con lo que se detectan las arritmias que
se producen de manera imprevisible o breve

 Ecocardiografía para examinar el corazón buscando coágulos de sangre,

anomalías en el bombeo, problemas estructurales y valvulopatías

 Ecografía Doppler en color, angiografía por resonancia magnética nuclear,

angiografía por tomografía computarizada o angiografía cerebral (estándar), para
determinar si las arterias, especialmente las arterias carótidas internas, están
obstruidas o estrechadas

 Análisis de sangre para verificar si hay anemia, policitemia, trastornos de la

coagulación sanguínea, vasculitis y algunas infecciones (como infecciones de las
válvulas del corazón y sífilis) y los factores de riesgo como niveles altos de
colesterol o diabetes

Las pruebas de diagnóstico por la imagen permiten determinar la estrechez de las

arterias carótidas y por lo tanto estimar el riesgo de un evc posterior o un accidente
isquémico transitorio. Esta información ayuda a determinar qué tipo de tratamiento se
necesita.

Tratamiento.

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Para tratar un evento vascular cerebral isquémico, los médicos deben restaurar
rápidamente el flujo sanguíneo al cerebro.

Tratamiento de emergencia con medicamentos. La terapia con medicamentos para

disolver coágulos debe comenzar dentro de las 4,5 horas si se administra de forma
intravenosa. Un tratamiento rápido no solo mejora las probabilidades de supervivencia,
sino que también reduce las complicaciones. Es posible que te administren lo siguiente:

 Inyección intravenosa de activador tisular del plasminógeno. Esta inyección

de un activador tisular del plasminógeno recombinante, también llamado
«alteplasa», se considera el mejor tratamiento para el evc isquémico. Este potente
medicamento para disolver coágulos se administra idealmente dentro de las tres
horas. En algunas instancias, el activador tisular del plasminógeno puede
administrarse hasta 4,5 horas después de que comiencen a manifestarse los
síntomas del derrame cerebral.

Este medicamento restaura el flujo sanguíneo disolviendo el coágulo que provocó

el evc y puede ayudar a las personas que sufrieron accidentes cerebrovasculares
a recuperarse por completo. El médico considerará ciertos riesgos, como un
posible sangrado en el cerebro, para determinar si el activador tisular del
plasminógeno es adecuado para ti.

Procedimientos endovasculares de emergencia. En ocasiones, los médicos tratan

los eventos vasculares cerebrales isquémicos con procedimientos que se llevan a cabo
directamente dentro del vaso sanguíneo bloqueado. Estos procedimientos deben
hacerse lo antes posible, dependiendo de las características del coágulo sanguíneo:

 Medicamentos administrados directamente al cerebro. Los médicos pueden

insertar un tubo delgado y largo (catéter) a través de una arteria de la ingle y
colocarlo en el cerebro para administrar el activador tisular del plasminógeno
directamente en la zona donde se está produciendo el evc. Esto se denomina
«trombólisis intraarterial». La franja de tiempo específica para este tratamiento es,

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 de alguna manera, mayor que para el activador tisular del plasminógeno
intravenoso, pero sigue siendo limitada.

 Extracción del coágulo con un estent intravascular. Los médicos pueden

usar un catéter para manipular un dispositivo dentro del vaso sanguíneo
bloqueado en el cerebro, y atrapar y extraer el coágulo. Este procedimiento es
particularmente beneficioso para las personas con coágulos grandes que no
pueden disolverse completamente con el activador tisular del plasminógeno,
aunque este procedimiento a menudo se lleva a cabo en combinación con un
activador tisular del plasminógeno intravenoso.

Varios estudios amplios y recientes sugieren que, dependiendo de dónde esté el

coágulo y de otros factores, la terapia endovascular podría ser el tratamiento más
eficaz. Se ha demostrado que la terapia endovascular mejora considerablemente los
resultados y reduce la discapacidad a largo plazo tras un accidente cerebrovascular
isquémico.

Otros procedimientos. Para disminuir el riesgo de tener otro evc u otro accidente

isquémico transitorio, es posible que el médico recomiende un procedimiento para abrir
una arteria estrechada a causa de la placa. Los médicos a veces recomiendan los
siguientes procedimientos para evitar un evc. Las opciones variarán dependiendo de la
situación:

 Endarterectomía carotídea. En una endarterectomía carotídea, el cirujano

extrae las placas de las arterias que se extienden a lo largo de cada lado del cuello
hasta el cerebro (arterias carótidas). En este procedimiento, el cirujano hace una
incisión a lo largo de la parte delantera del cuello, abre la arteria carótida y extrae
la placa que bloquea la arteria.

El cirujano luego repara la arteria con puntos o con un parche hecho con una vena
o un material artificial (injerto). El procedimiento puede reducir el riesgo de sufrir un
evc isquémico. Sin embargo, una endarterectomía carotidea también implica

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 riesgos, particularmente para las personas con enfermedades cardíacas u otros
trastornos médicos.

 Angioplastia y estents. En una angioplastia, un cirujano suele acceder a las

arterias carótidas a través de una arteria en la ingle. Aquí, el cirujano puede
dirigirse de manera suave y segura hacia las arterias carótidas del cuello.
Después, se infla un globo para expandir la arteria que está estrechada. Luego se
puede introducir un estent para ayudar a mantener la arteria abierta.

Pronostico

Aproximadamente el 10% de las personas que sufren un evc isquémico recuperan casi
todas las funciones normales, y alrededor del 25% recuperan la mayor parte de ellas.
Así mismo, se calcula que el 40%, aproximadamente, presentan un deterioro moderado
o grave y necesitan cuidados especiales, y alrededor del 10% requieren atención en
una residencia u otra institución de atención a largo plazo. Otras personas quedan tan
afectadas física y mentalmente que son incapaces de moverse, hablar o alimentarse de
modo normal. Alrededor del 20% de las personas que sufren un accidente
cerebrovascular mueren en el hospital. El porcentaje es aún más elevado entre
personas mayores. Aproximadamente un 25% de las personas que se recuperan de un
EVC ISQUEMICO sufren otro accidente en los 5 años siguientes. Los evc subsiguientes
dañan aún más la funcionalidad.

Durante los primeros días posteriores a un evento vascular cerebral isquémico, el

médico, por lo general, no puede predecir si la persona va a mejorar o empeorar. Los
sujetos más jóvenes y los que comienzan a recuperarse rápidamente tienen mayores
probabilidades de recuperarse por completo. Aproximadamente el 50% de las personas
con parálisis de un lado del cuerpo y la mayoría de las que tienen síntomas menos
graves recuperan algunas funciones al tiempo que son dadas de alta del hospital y,
finalmente, logran atender sus necesidades fundamentales. Lo habitual es que puedan
pensar con claridad y caminar bien, aun cuando cabe la posibilidad de que les quede
una limitación en el uso de la extremidad afectada. Es más frecuente la limitación en el

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uso de un brazo que en el uso de una pierna. La mayoría de las discapacidades
presentes después de 12 meses son permanentes.

MARCO CONCEPTUAL

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

El proceso de enfermería o proceso de atención de enfermería (PAE) es un

conjunto de acciones intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose en
modelos y teorías, realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona
que necesita de cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de enfermería.
Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de
acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de personas responde de
forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una
forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría
deductiva en sí mismo.

CARACTERÍSTICAS

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  Está orientado y planeado hacia la búsqueda de soluciones y con una meta
clara.
 Es sistemático porqué estar conformado de cinco etapas que obedecen a un
orden lógico y conducen al logro de resultados (valoración, diagnostico,
planeación, ejecución y evaluación).
 Es humanista por considerar al hombre como un ser holístico (total e integrado)
que es más que la suma de sus partes y que no debe fraccionar.
 Es intencionado porque se centra en el logro de objetivos, permitiendo guiar las
acciones para resolver las causas del problema o disminuir los factores de
riesgo; al mismo tiempo que valoran los recursos (capacidades), el desempeño
del usuario y del personal de enfermería.
 Es dinámico por estar sometido a constantes cambios que obedecen a la
naturaleza propia del hombre.
 Es flexible porque puede aplicarse en los diversos contextos de la práctica de
enfermería y adaptarse a cualquier teoría y modelo de enfermería.
 Es interactivo por requerir de la interrelación humano-humano con el usuario
para acordar y lograr objetivos comunes.

ETAPAS:

Dentro de las etapas las cuales son valoración, diagnostico, planeación, ejecución y
evaluación deben ser adaptables, flexibles, y aplicables en todas las situaciones para
así promover el bienestar, continuar a la mejor calidad y bienestar de vida y a la
máxima necesidad del paciente.

VALORACIÓN:

La valoración, primera etapa del proceso, debe ser organizada y sistematizada para la
recopilación de información sobre la situación de la salud de la persona y su entorno
mediante diversas fuentes. La valoración consiste en reunir toda la información

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necesaria para obtener una imagen, lo más clara y completa posible de las necesidades
de la persona, sus problemas y sus capacidades.

Esta tiene cinco faces las cuales son:

1. Recolección de datos: es la primera fase de la valoración, la recolección de datos

es la obtención de la información referente a las condiciones, desde el punto de
vista holístico, de la salud de la persona, familia o comunidad.

Se clasifica en:

 Inicial: porque se da en la primera entrevista con la persona y constituye el punto

de partida para determinar el problema o necesidad prioritario (a) del individuo,
sus hábitos y comportamiento, tratando siempre de ver al ser humano de una
manera holística.
 Focalizada: consiste en identificar concretamente el problema; es decir, es la
búsqueda de información en una dirección determinada, a través de ella se
confirma o descarta un problema sobre un punto específico de la persona
(cabeza, abdomen, hábitos, seño, etc.).

2. Clasificación de los datos.

 Subjetivos: Se obtienen de la opinión y percepción de la persona sobre sí misma

y su situación de salud, por ejemplo ideas, síntomas, sentimientos y/o
acontecimientos.
 Objetivos: como su nombre lo indica, es información observable y medible, la
enfermera tiene la garantía que están sucediendo en el momento y los puede
confirmar a través de la observación y/o la exploración física.

3. Fuentes para la obtención de datos: significa de donde se puede originar la

información y se pueden obtener de 2 formas:

 Directa: esta fuente es la persona a la que se va a cuidar, es quien proporciona

los datos principales referente a su condición de salud y su entorno.
 Indirecta: que se obtienen de la familia (cuando el individuo está incapacitado
para responder), el equipo de salud (enfermeras, trabajo social, etc.) y del

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 expediente clínico (se pueden recabar datos históricos, diagnósticos,
pronósticos, indicaciones médicas, etc. esenciales para comprender la situación
actual de la persona).

4. Medios y técnicas para la recolección de los datos: son los apoyos para el
profesional de enfermería, mediante los cuales podrá obtener información
mediante la:

 Observación: se realiza a través de los órganos de los sentidos, debe ser

selectiva, ilustrada y ordenada, pero además, son fundamentales el
conocimiento y la experiencia de la enfermera para una observación
estructurada.
 La entrevista: es una conversación dirigida entre dos personas con dos
finalidades: dar y obtener información.
 La exploración física: es el examen sistemático del paciente para encontrar
evidencias físicas de capacidad o incapacidad funcional.

5. Método y técnicas:

Métodos.

 De la cabeza a los pies.

 Por aparatos y sistemas corporales.

Técnicas.

 Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar

estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características
físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación
anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría).
 Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas
características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma,
textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad).
Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie
corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos

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 diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos.
Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando
percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire Y Timpánicos: se encuentra al
percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la cara.
 Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del
cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de
pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos
aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.
 Medición: consiste en obtener datos de los signos vitales (temperatura corporal,
pulso/frecuencia cardiaca, respiración y tensión arterial) y la Somatometría.

DIAGNÓSTICO:

2ª Etapa del proceso, es el enunciado del problema real o potencial del paciente, que
requiera de la intervención enfermera para disminuirlo o resolverlo. En esta fase,
identificamos los problemas y los formulamos, tanto los diagnósticos de enfermería
como los problemas interdependientes. En relación a los diferentes tipos de
diagnósticos encontramos:

- D. Real: consta de tres partes, formato PES: problema (P)+etiología (E)+

signos/síntomas (S).

- D. Alto riesgo: es un juicio clínico que consta de dos fases, formato PE: problema+
etiología.

- Posible: describen un problema sospechado para el que se necesitan datos

adicionales, consta del formato PE.

- De bienestar: que describen un nivel específico de bienestar hacia un nivel más

elevado que pretende alcanzar el paciente.

PLANEACIÓN:

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Las intervenciones de enfermería dependen de las características del diagnóstico, del
resultado deseado por el paciente, viabilidad, aceptación y capacidad del personal de
enfermería. Esta fase del proceso de enfermería es el acto de determinar que puede
hacerse para apoyar al paciente en el restablecimiento, conservación o el fomento de la
salud, previa determinación del enfoque que le ayudara a solucionar, disminuir o reducir
el efecto de sus problemas. Esta fase comprende tres pasos: establecimiento de
prioridades, identificación de objetivos y planificación de las acciones de enfermería. El
propósito de esta fase es que se elabore un plan de cuidados individualizados que
especifique los resultados/objetivos esperados del cliente y las intervenciones propias
de enfermería.

EJECUCIÓN:

Es la aplicación real del plan de cuidados de enfermería al paciente, en forma integral y

progresiva, en coordinación con el personal de salud que participa en su atención y sus
familiares. En esta etapa debe continuar la comunicación terapéutica para identificar
otras necesidades y problemas, resultados de las acciones planeadas y determinar
modificaciones o posibles soluciones para su resolución. Esta fase del proceso de
enfermería incluye cinco elementos: validación del plan, fundamentación científica en
cada una de las acciones, otorgamiento de cuidados, continuidad y registro de estos.

EVALUACIÓN:

Es el proceso de valorar o revalorar los progresos del paciente hacia los objetivos de
salud, así como la calidad de atención que recibe por parte del personal de enfermería
y otros profesionistas que intervienen en su cuidado. Las actividades de esta fase son
la evaluación del logro de los objetivos y la revaloración o modificación del plan. Esta

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fase determina el adelanto del paciente para alcanzar las metas u objetivos
establecidos y juzgar la eficacia de los planes, estrategias y cuidados de enfermería.

POSTULADO DE VIRGINIA HENDERSON

Para poder implementar un correcto proceso de enfermería es necesario el modelo de

atención que utilizará. Virginia Henderson revolucionó el mundo de la enfermería
redefiniendo el concepto de la misma y catalogando las 14 necesidades básicas, con
las cuales hoy en día aún se trabaja tratando cubrir completamente las necesidades del
paciente en el modo en que sea posible; necesidades que serían comunes a toda
persona, enferma o sana.

Dentro de sus fuentes teóricas e influencias podemos encontrar a ANNIE W.

GOODRICH, CAROLINE STACKPOLE, JEAN BROADHURST.

El modelo conceptual de Virginia Henderson da una visión clara de los cuidados de

enfermería.

Postulados, valores, conceptos.

En los postulados que sostienen en modelo, descubrimos el punto de vista del paciente
que recibe los cuidados de la enfermera. Para Virginia Henderson, el individuo sano o
enfermo es un todo completo, que presenta catorce necesidades fundamentales y el rol

19
de la enfermera consiste en ayudarle a recuperar su independencia lo más rápidamente
posible.

Inspirándose en el pensamiento de esta autora, los principales conceptos son

explicativos de la siguiente manera:

 Necesidad fundamental: necesidad vital, es decir, todo aquello que es esencial al

ser humano para mantenerse vivo o asegurar su bienestar. Son para Henderson
un requisito que han de satisfacerse para que la persona mantenga su integridad
y promueva su crecimiento y desarrollo, nunca como carencias.
 Independencia: satisfacción de una o de las necesidades del ser humano a
través de acciones adecuadas que realiza el mismo o que otros realizan en su
lugar, según su fase de crecimiento y de desarrollo y según las normas y criterios
de salud establecidos, para que la persona logre su autonomía.
 Dependencia: no satisfacción de una o varias necesidades del ser humano por
as acciones inadecuadas que realiza o por tener la imposibilidad de cumplirlas
en virtud de una incapacidad o de una falta de suplencia.
 Problema de dependencia: cambio desfavorable de orden biopsicosocial en la
satisfacción de una necesidad fundamental que se manifiesta por signos
observables en el paciente.
 Manifestación: signos observables en el individuo que permiten identificar la
independencia o la dependencia en la satisfacción de sus necesidades.
 Fuente de dificultad: son aquellos obstáculos o limitaciones que impiden que la
persona pueda satisfacer sus necesidades, es decir los orígenes o causas de
una dependencia. Henderson identifica tres fuentes de dificultad: falta de fuerza,
conocimiento y voluntad.
 Fuerza: se entiende por esta, no solo la capacidad física o habilidades
mecánicas de las personas, sino también la capacidad del individuo para llevar a
término las acciones. Se distinguen dos tipos de fuerzas: físicas y psíquicas.
 Conocimientos: los relativos a las cuestiones esenciales sobre la propia salud,
situación de la enfermedad, la propia persona y sobre los recursos propios y
ajenos disponibles.

20
  Voluntad: compromiso en una decisión adecuada a la situación, ejecución y
mantenimiento de las acciones oportunas para satisfacer las catorce
necesidades, se relaciona con el término motivación.

Dichos postulados se resumen en:

-Cada persona quiere y se esfuerza por conseguir su independencia.

-Cada individuo es un todo compuesto y complejo con catorce necesidades.

-Cada una necesidad no está satisfecha el individuo no es un todo complejo e

independiente. Las primeras nueve necesidades se refieren al plano fisiológico.
La décima y decimocuarta son aspectos psicológicos de la comunicación y el
aprendizaje. La undécima necesidad está en el plano moral y espiritual.

Las 14 necesidades de Virginia Henderson se pueden clasificar de la siguiente manera:

Las primeras nueve necesidades se refieren al plano fisiológico. La décima y
decimocuarta son aspectos psicológicos de la comunicación y el aprendizaje. La
undécima necesidad está en el plano moral y espiritual. Finalmente las necesidades
duodécima y decimotercera están orientadas sociológicamente al plano ocupacional y
recreativo.

Para Henderson es básica y fundamental la independencia del paciente en la medida

de lo posible, y orienta sus cuidados a que este la consiga del modo mas rápido
posible.

El paciente, según Virginia tiene que ser ayudado en las funciones que el mismo
realizara si tuviera fuerza, voluntad y conocimientos.

Necesidades básicas.

1. Respiración y circulación.
2. Nutrición e hidratación.
3. Eliminación de los productos de desecho del organismo.
4. Moverse y mantener una postura adecuada.
5. Sueño y descanso.

21
6. Vestirse y desvestirse. Usar prendas de vestir adecuadas.
7. Termorregulación. Ser capaz de mantener el calor corporal modificando las
prendas de vestir y el entorno.
8. Mantenimiento de la higiene personal y protección de la piel.
9. Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás (seguridad).
10. Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones,
necesidades, miedos y opiniones.
11. Creencias y valores personales.
12. Trabajar y sentirse realizado.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.

22
 METODOLOGÍA

Selección del caso

El estudio de caso que a continuación se presenta fue seleccionado en el servicio de la

unidad de cuidados especiales de medicina interna (UCE-MI), se trata de la persona del
sexo masculino de 81 años con diagnóstico de evento vascular cerebral isquémico en
tratamiento, se optó por elegir a este paciente ya que es una patología muy frecuente
en la población que acude a atención al hospital General Tonalá.

Todo esto encaminado a conocer, indagar e implementar un proceso de atención de

enfermería con el fin de brindar los cuidados e intervenciones adecuadas y oportunas.

Presentación del caso

Se trata de masculino de 81 años, procedente de la ranchería Galeana Calentura,

municipio de Tonalá Chiapas. Con fecha de nacimiento 03 de marzo de 1937, con un
peso de 90 kg, talla de 1.70, grupo sanguíneo O (+); quien el día 12 de febrero del
presente año ingresa al servicio de unidad de cuidados especiales de medicina interna
por presentar disminución de la fuerza muscular, descontrol metabólico, ataque al
estado general, dislalia, disartria. Se le solicitó TAC de cráneo demostrando evento
vascular cerebral, a partir del día 11 de febrero del año en curso a las 18:00 horas
presenta perdida del estado de conciencia.

Se obtiene información y recolección de datos de forma indirecta con la hija.

Antecedentes Heredofamiliares: Preguntados y negados.

Antecedentes Personales No Patológicos: Habita en casa propia de materiales

duraderos, cuenta con los servicios de urbanización (agua potable, luz, drenaje),

23
hacimiento negativo, zoonosis positivo, alimentación buena en cantidad y calidad,
ingesta de líquido de aproximadamente 500 ml. al día, higiene: 2 baños al día con
respectivo cambio de ropa, cepillado dental de 3 veces al día, toxicomanías:
alcoholismo ocasional, tabaquismo negado.

Antecedentes Personales Patológicos: DMT2 7 años de diagnóstico tratado con

Metformina 850mg V.O. c/12hrs. HAS 7 años de diagnóstico tratado con Lozartán 50mg
V.O. c/12hrs y Nifedipino 30mg V.O. c/12hrs. Hospitalización hace 3 años por E.V.C.
antecedentes alérgicos, quirúrgicos, traumáticos y transfuncionales negadas.

Paciente se encuentra letárgico, con rudeza respiratoria, palidez de tegumentos,

mucosa oral regular estado de hidratación, pupilas isocóricas normoreflexicas, con
hemiparesia derecha, disminución de la fuerza muscular. Cardiopulmonar: ruidos
cardiacos arrítmicos de buen tono e intensidad, campos pulmonares con mal manejo de
secreciones, abdomen con distensión abdominal, sin datos de irritación peritoneal,
edema en extremidades inferiores, llenado capilar de 3”.

Padecimiento actual

HEMODINÁMICO

Se mantiene con arritmia cardiaca con tensiones arteriales elevadas por lo cual se
mantiene bajo medicación con losartan de 50 mg cada 12 horas y Nifedipino de 30mg
cada 12 horas además de que tiene medicamentos para reducir un ataque cardiaco y
un accidente cerebro vascular isquémico como son el asa y la atorvastatina se
mantiene con gastos urinarios adecuados.

Presenta extremidades frías, pulsos periféricos presentes llenado capilar de 3.

RESPIRATORIO

Se mantiene con apoyo de oxigenoterapia con mascarilla con reservorio a 10 litros por
minuto con una fracción inspirada de oxigeno de 100%, (FIO2) movimientos
respiratorios conservados campos pulmonares con estertores y crepitantes.

24
Se le realiza gasometría la cual arroja alcalosis metabólica.

GASTRO NUTRICIO

Dieta por gastroclisis 1800 kcal en 1500 ml en cuatro tomas de 375 ml para 3 horas
cada 6 horas cada una, con soluciones bases como sol. Salina al 0.9 % de 1000 ml
más 20 meq de cloruro de potasio más un gramo de mgSO4 (sulfato de magnesio) se le
toman perímetros abdominales pre y postprandial, presencia de distención abdominal
por lo cual se le ministran 10 mg de metoclopramida vía intravenosa cada 8 horas sin
presencia de peristalsis.

HEMATO-INFECCIOSO

Se hace una biometría hemática la cual arroja tiempos alargados, tiempos de

protrombina de 17.00 sgs valor de referencia 11.00-13 segundos tiempos de
tromboplastina parcial de 51.3 sgs valor de referencia 23.00-45.00 segundos.

No presenta algún otro valor alterado.

METABOLICO RENAL

No presenta problemas renales micciona de manera adecuada evacua

esporádicamente debido a que se mantiene sin actividad física cuando se presenta las
evacuaciones suelen ser pastosas de coloración café no fétidas.

NEUROLOGICO

No requiere de sedación paciente obnubilado con Glasgow de 7 (O2 V2 M3) puntos

cráneo normo céfalo pupilas isocóricas normoreflexicas con movimientos involuntarios y
con fontanela tensa.

25
INDICACIONES DEL DIA 12DE FEBRERO DEL 2019

1._ DIETA

Por gastroclisis de 1800 kcal en 1500ml en 4 tomas de 375ml para 3 hrs cada 6 hrs.

2._ CUIDADOS GRALES Y ESPECIFICOS:

-Rutina de UCEMI.

-Posición semifowler

-Elevación de cabecera 30º

-Barandales funcionales

-Cuidados de paciente neurológico

-Colchón de aire

-SNG cerrada

- Sonda Foley a derivación

-glicemia capilar c/6hrs (pre-pandial) con EIAR S.C mayor de 180-220=2 U.I, 221-260=
4 U.I, 261-300= 6 U.I, 301- 340= 8 U.I.

3.- SOLUCIONES

Solución salina 0.9% de 1000 ml + 20 meq de kcl +1 gr de Mgs04 para 8 hrs

4.-MEDICAMENTOS

-Omeprazol 40mg I.V cada 12 hrs

-Metoclopramida 10mg I.V cada 8 hrs

-Atorvastatina de 80 mg por las noches por SNG cada 24 hrs

26
-Losartan 50mg por SNG cada 12 hrs

-Nifedipino 30 mg SNG cada 12 hrs

-Complejo B una tab. V.o cada 24 hrs

-Paracetamol 1gr I.V cada 8 hrs

-Ceftriaxona 1gr I.V cada 12 hrs

-Ácido acetilsalicílico 100mg por SNG cada 24 hrs.

5.- Paciente grave.

27
 Ficha de identificación:

Nombre del Paciente: V.V.S

Edad: 81 años

Peso: 90kg. Talla: 1.70 cm

Fecha de Nacimiento: 03/04/1937 Sexo: Masculino.

Ocupación: Ganadero. Estado Civil: Casado.

Escolaridad: Bachillerato.

Servicio: UCEMI. Fecha de Ingreso: 12/02/2019. Hora: 12:15

Procedencia: Ranchería Galeana Calentura, municipio de Tonalá Chiapas.

Fuente de información: secundaria (hija y expediente clínico).

Situación de salud (Dx. Medico): Evento Vascular Cerebral de Etiología Isquémica,

Hipertensión Arterial Sistémica.

28
VALORACIÓN DE NECESIDADES HUMANAS

NECESIDAD OXIGENOTERAPIA:

Paciente masculino de 81 años de edad que encuentra en estado crítico con Glasgow
de 7 puntos, cráneo normo céfalo facies seniles con pupilas isocóricas normoreflexicas,
presencia de abundantes secreciones tórax simétrica.

paciente senil en cama bajo monitoreo cardiaco con apoyo de oxigenoterapia mediante
mascarilla con reservorio a 10 litros por minuto dándole apoyo con el 100% de la
fracción inspirada e oxigeno (fio2), ya que al paciente le es insuficiente el oxígeno
obtenido del medio ambiente, se observa estuporoso, con presión arterial de 140 /96
mm/hg con frecuencia cardiaca de 94 lpm, frecuencia respiratoria de 34 rpm,
temperatura de 37°C con una saturación de 97%, ruidos pulmonares con buena entrada
y salida de aire, uso de músculos accesorios para respiración y presenta abundantes
secreciones de consistencia espesa de coloración amarillenta de tipo orofaríngeas, se
realiza aspiraciones de secreciones cada hora.

Paciente que se encuentra en posición semi-fowler con llenado capilar de 2 pulsos

distales presentes, se le realiza gasometría arterial la cual a roja alcalosis respiratoria.

Resultado medido a 37°C

pH 7.438
PCO2 22.3 mmGH
PO2 99.1 mmHG
SO2% 88.2 %
Hct 27%
Hb 9.1 g/dL
Na+ 165.9 mmol/L

29
K+ 1.62mmol/L
Ca++
Lac 11 mmol/L
HCO3 15.2 mmol/L

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Paciente inconsciente con un peso de 90 kg, talla 1.70, sc 2.05, IMC 31.1 a la
inspección podemos observar mucosa orales deshidratadas, caries, sarro y una
mínima placa bacteriana alrededor de su dentadura, paciente con presencia de
gingivitis, abundante secreciones, con una deglución comprometida por lo cual se le
instala SNG # 14 en narina izquierda cerrada y se le inicia una dieta por gastroclisis
balanceada de 1800 kcal en 1500 ml dividido en 4 tomas cada una de 375 ml para 2
horas en posición semifowler, previa indicación médica se le toma una glicemia capilar
prepandial que es de 180mg/dl, abdomen con distensión abdominal y peristalsis.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Paciente el cual no evacua presentando estreñimiento, distención abdominal y ruidos

peristálticos, se le administra senosidos a-b 2 tabletas por vía SNG, metoclopramida 10
mg IV. C/8 horas. Se espera respuesta durante la guardia y se mantiene en vigilancia
por posible evacuación. Después de 2 horas se escuchan pequeñas flatulencias,
posteriormente se le indica administrar 30 ml de lactulosa vía SNG, la cual hay
respuesta del organismo, haciendo presencia de la primera evacuación de consistencia
pastosa, de tono café no fétido.

Paciente que micciona adecuadamente con un color concentrado por lo cual se le

manda hacer un estudio de (EGO), color: ll, densidad: 1.020, PH: 6.5, albumina: positivo
(+), hemoglobina: positivo (+), glucosa: positivo (+++), acetona: positiva (+++), urobilina:
negativo, bilirrubina: negativo, nitrito: negativo, leucocitos: 6-8, hialinos: 1-2,
granulosos:1-5, hematíes: 25-30.

30
Debido a las obstrucciones del paso de la orina a la bolsa recolectora y por el tiempo
trascurrido, se indica cambio de sonda Foley #16 lo cual provoca hematuria debido al
trauma de la instalación, a la inspección se encuentra abdomen globoso con panículo
adiposo con ruidos peristálticos disminuidos y signo de Murphy positivo (+).

Durante la primera guardia drena 860 ml de uresis y en 24 horas presenta un volumen

total de 3,010 ml, diuresis media horaria de 122.85 ml/hrs, diuresis kilo hora de 1.39
ml/kg/hrs lo cual nos indica que la eliminación de orina y función renal es adecuada.

MOVIMIENTO Y BUENA POSTURA

Paciente al cual se le dan cambios de posición cada dos horas durante el turno, se
mantiene en posición semifowler durante la comida una hora después se maneja de
cubito lateral derecho e izquierdo. Para el confort del paciente y para disminuir el
crecimiento de la ulcera que presenta en sacro, se mantiene con colchón de aire
intermitente. Paciente al cual se le realiza baños de esponja debido a la hemiparesia
que presenta se le explica al familiar del paciente como realizar cambios de posiciones,
y como dar masajes que ayudan con la relajación de los músculos de las piernas y de
todo el cuerpo.

Para evitar el crecimiento de la ulcera por presión en área del sacro se le aplica un
parche casero con ungüento hecho de sulfadiasina de plata, óxido de zinc, vitamina E,
complejo B, peptobismol y miel de abeja.

Se observa paciente con facies tristes y presencia de adinamia y perdida de flexibilidad

se encuentra en reposo absoluto y presenta edema en miembros inferiores.

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

Paciente que presenta problemas esporádicos de insomnio con presencia de sueño

poco profundo.

31
Se encuentra ansioso, desesperado, intolerante con disconfort al entorno hospitalario
con mirada cansada con presencia de ojeras, autoestima baja y en estado depresivo.

Este paciente presenta periodo de sueños cortos de no más de 35 minutos con facilidad
de perderlo por presencia de ruidos.

NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

Paciente que utiliza ropa hospitalaria incapaz de vestirse y desvestirse por sí solo,
depende totalmente del personal de enfermería.

NECESIDAD DE TERMOREGULACIÓN

Paciente que presenta palidez de tegumentos, piel seca con presencia de temperatura
axilar de 37.5 grados centígrados el cual hace referencia a febrícula al cual se le
maneja con curva térmica de cada hora ya que este presentaba variaciones en
temperatura por lo cual se indica paracetamol de un gramo iv y manejo de fiebre por
medios físicos. Lo que ayuda a mantener la eutermia debido a que se mantiene en
entorno hospitalario climatizado.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN A LA PIEL

Paciente al cual se le realizaban baños de esponja una vez por día, se hidrata su piel
con crema una vez por turno, se le realiza aseo genital y axilar diariamente. Paciente
con cuero cabelludo, presencia de alopecia, palidez de tegumentos, halitosis, uñas
largas con presencia de onicomicosis con lesiones cutáneas a nivel sacro de siete
centímetros a la cual se le realizaban curaciones diariamente se le aplicaba ungüento
hecho de sulfadiasina de plata, óxido de zinc, vitamina E, complejo B, peptobismol y
miel de abeja para mejora de ulcera y se manejaban tres posiciones cada dos horas
para evitar presión, irritación y fricción en zona afectada a si mismo se manejaban
sabanas restiradas, se encuentra canalizado con un catéter n° 18 en vena radial

32
derecha con fijación normada así mismo se le realizan colutorios una vez por turno con
agua bicarbonatada y limpieza ocular con gasas húmedas de agua estéril, se realiza
cambio de pañal 2 veces por turno para evitar irritación en piel. Paciente que se maneja
con una escala de ulcera por presión de alto riesgo equivalente de 12 puntos bajo la
escala de Braden, con una valoración del estado de coma y conciencia de una
puntuación moderada de 12 puntos bajo la escala de Glasgow, con escala de
valoración de dolor de 2 puntos que en la escala de EVA se refiere de poco dolor y por
ultimo una escala de riesgo de caídas valorada en alto riesgo con referencia de 8
puntos bajo la escala de Morse. Meato urinario íntegro y en buen estado.

NECESIDAD DE EVITAR PELIGRO

El paciente tiene manejo de riesgo de caídas se le realizan acciones para evitar riesgo
de ulceras por presión vigilancia de curva térmica, vigilancia de frecuencia cardiaca,
respiratoria y saturación de oxígeno, valoración Glasgow día a día, vigilancia de
alteraciones cognitivas la situación en la que se encuentra dentro del nosocomio está
comprometida por el estado de salud que presenta debido a su cuarto evento vascular
cerebral isquémico. El cual compromete a su estado neurológico, respiratorio y
hemodinámico.

Paciente que se maneja con barandales funcionales en posición semi-fowler y con

aspiración de secreciones bucofaríngeas con técnica estéril por razones necesarias
para evitar que el paciente pueda bronco aspirar.

NECESIDAD DE COMUNICARSE

Paciente con dislalia con hemiparesia e imposibilidad de comunicarse solo responde a

estímulos dolorosos.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS

33
N/A

NESECIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARCE

N/A

NECESIDAD DE JUGAR O PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

N/A

NECESIDAD DE APRENDIZAJE

N/A

34
 JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C Embolismo

 Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Disartria M/P Exceso de secreciones en
cavidad bucal
 Patrón respiratorio ineficaz R/C Lesión neurológica M/P Disociación torácico-
abdominal.
 Deterioro de la comunicación verbal R/C Dislalia M/P Afasia
 Deterioro de la integridad cutánea R/C Inmovilización física M/P Presencia de
ulcera por presión en sacro
 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C Incapacidad para
ingerir los alimentos, enfermedad M/P Debilidad de los músculos para la
deglución, incapacidad subjetiva para ingerir alimentos.

35
36
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PARA PACIENTE CON EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICO

Dominio (4) Clase (4)

actividad/reposo. respuestas
cardiovascular
es.
PUNTUACIÓ
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE
INDICADOR N
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN
DIANA

DEFINICION: vulnerable a una disminución Presión sanguínea sistólica. ESCALA (a)

de la circulación tisular cerebral que puede Mantener: 18
comprometer la salud. Pág. 204. Aumentar: 20
Perfusión tisular: Presión sanguínea
cerebral.
diastólica.
1. Gravemente
Etiqueta (problema) (P) comprometido.
Deterioro cognitivo.
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz
(00201). 2. Sustancialmente
comprometido.
Factores relacionados (causas) (E) Estado neurológico:
Pág. 204
 Embolismo.
Patrón respiratorio. 3. Moderadamente
 Lesión cerebral. comprometido.
Abre los ojos a estímulos
extremos.
4. Levemente
Características definitorias (signos y comprometido.
síntomas)(s)

5. No
comprometido.
Frecuencia respiratoria.
Signos vitales.

Ritmo respiratorio.

36
INTERVENCIONES (NIC): Monitorización del estado neurológico.

ACTIVIDADES

 Compruebo el tamaño forma simetría y capacidad y reacción de las pupilas

 Vigilo estado de conciencia
 Compruebo el nivel de orientación
 Vigilo las tendencias de la escala de coma de Glasgow, dos veces por turno como mínimo.
 Monitorizo simetría facial
 Compruebo la respuesta al estímulo verbal, táctil y lesivo.
 Monitorizo los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones cada hora.
 Mantengo la vía área permeable.
 Brindo al paciente posición semifowler para facilitar la respiración.
 Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos
extraños.
 Aspiración de secreciones.
 Barandales en alto.
 Vigilo continuamente al paciente
 Apoyo la ventilación con oxigenoterapia.
 Administro y ministro medicamentos.
 Notifico al médico los cambios en el estado del paciente

37
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PARA PACIENTE CON EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICO

Dominio (11) Clase (2) lesión

seguridad/protección. física.

PUNTUACIÓ
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE
INDICADOR N
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN
DIANA

DEFINICION: incapacidad para eliminar las ESCALA (a)

secreciones u obstrucciones de tracto Estado respiratorio: Mantener: 4
permeabilidad de  Frecuencia
respiratorio para mantener las vías aéreas Aumentar: 8
las vías respiratorias respiratoria
permeables. (1918). Pág. 459
1. Gravemente
comprometido.
Etiqueta (problema) (P)  Acumulación de
esputo
Limpieza ineficaz de las vías áreas (00031) 2. Sustancialmente
comprometido.
Factores relacionados (causas) (E)

 Incapacidad para la deglución

3. Moderadamente
Características definitorias (signos y comprometido.
síntomas) (s)

 Exceso de secreciones en cavidad 4. Levemente

bucal comprometido.

5. No comprometido.

38
INTERVENCIONES (NIC): Aspiración de las vías aéreas.
Pág. 104
ACTIVIDADES

 Realizar el lavado de manos.

 Explico procedimiento a realizar al paciente

 Uso el equipo de protección universal (guantes gafas y cubre bocas)

Utilizo técnica es

 téril para el procedimiento de aspiración de secreciones.

 Brindo posición semifowler, para evitar la bronco aspiración.

 Realizo aspiración de secreciones en cavidad oro faríngea cada que sea necesario.

 Ausculto los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.

 Selecciono una sonda de aspiración de N° 10, 12.

 Monitorizo el estado de oxigenación del paciente, estado neurológico nivel de conciencia y hemodinámico.

 Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

39
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PARA PACIENTE CON EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICO

Dominio (4) Clase (4)

actividad/reposo. respuestas
cardiovascular
es.
PUNTUACIÓ
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE
INDICADOR N
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN
DIANA

DEFINICION: la inspiración no proporciona Estado respiratorio: ESCALA (a)

una ventilación adecuada. Pág. 229 ventilación. Pág. 374 Mantener: 8
Frecuencia respiratoria
(40301). Aumentar: 16

Etiqueta (problema) (P) 6. Gravemente

Profundidad de la respiración comprometido.
Patrón respiratorio ineficaz (00032). (40303).

Factores relacionados (causas) (E)

Acumulación de esputos 7. Sustancialmente
 Lesión neurológica. (40331). comprometido.

 Deterioro musculo-esquelético.
Ruidos de percusión (40318) 8. Moderadamente
Características definitorias (signos y comprometido.
síntomas)(s)

 Alteraciones en la profundidad 9. Levemente

respiratoria. comprometido.
 Alteración en los movimientos
torácicos.
10. No
 Uso de los músculos esqueléticos. comprometido.

40
INTERVENCIONES (NIC): Ayuda a la ventilación

ACTIVIDADES

 Mantener una vía área permeable.

 Colocar al paciente en posición semifowler para facilitar la respiración.

 Observo si hay fatiga muscular respiratoria

 Inicio y mantengo oxigeno suplementario.

 Ausculto sonidos respiratorios.

 Monitorios los efectos del oxígeno suplementario ( gasometría arterial, SaO2)

 Realizo aspiración de secreciones.

 Monitorización de signos vitales.

 Barandales en alto.

 Vigilo continuamente al paciente.

41
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PARA PACIENTE CON EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICO

Dominio (5) Clase (5)

Percepción/Cognición. Comunicación

PUNTUACIÓ
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE
INDICADOR N
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN
DIANA

DEFINICION: Disminución del retraso o

carencia de la capacidad para recibir, ESCALA (a) Mantener: 4
 Interpretación de los
procesar, trasmitir o usar un sistema de
mensajes. Aumentar: 10
símbolos. Pág. 267 1. Gravemente
comprometido.
Comunicación.
Etiqueta (problema) (P)
2. Sustancialmente
comprometido.
Deterioro de la comunicación verbal.
(00051)  Recepción de los
mensajes. 3. Moderadamente
Factores relacionados (causas) (E) comprometido.

 Afasia.
4. Levemente
Características definitorias (signos y comprometido.
síntomas)(s)

 Ausencia del habla. 5. No comprometido.

42
INTERVENCIONES (NIC): Elaboración de relaciones complejas.

ACTIVIDADES

 Enseño al paciente la comunicación no verbal.

 Rectifico preguntando dos veces si la orden es captada.

 Educo a los familiares sobre la comunicación no verbal con el fin de comprender el estado del paciente.

 Desarrollo técnicas para dar aceptación o negar acciones de enfermería.

 Apoyo en el estado emocional del paciente en coordinación de psicología.

43
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PARA PACIENTE CON EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICO

Dominio (11) seguridad y Clase (02)

protección. lesión física.
PUNTUACIÓ
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE
INDICADOR N
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN
DIANA

DEFINICION: alteración de la epidermis y/o de la

dermis. ESCALA (a) Mantener: 7
 Temperatura de la
piel
1. Gravemente Aumentar: 15
Etiqueta (problema) (P) Integridad tisular: comprometido.
piel y membranas  Humedad.
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
mucosas.
(00046). Pág. 401
2. Sustancialment
 Lesiones cutáneas e
comprometido.
Factores relacionados (causas) (E)
3. Moderadament
 Inmovilización física. e
comprometido.

4. Levemente
Características definitorias (signos y síntomas)(s) comprometido.

 Presencia de ulcera por presión en 5. No

sacro. comprometido

44
INTERVENCIONES (NIC): cuidados de las ulceras por presión.

ACTIVIDADES

45
  Describo las características de la ulcera incluyendo tamaño (longitud anchura y profundidad), estadio, posición,
exsudación granulación o tejido necrótico y epitelización.
 Valoro color, textura, si hay inflamación y edema en la zona afectada.
 Observo si hay zonas de presión y fricción.
 Efectuó cambio de posición cada 2 horas
 Observo si hay infecciones especialmente en la zona afectada.
 Realizo cambio de sabanas vigilo que queden bien restiradas
 Hidratación y cuidado de la piel.
 Realizo curación de la zona afectada (aplicando ungüento y parches hidrocoloides).
 Utilizo colchón de aire intermitente.
 Controlo el color, la temperatura el edema la humedad y aspecto de la piel circundante.
 Debrido la ulcera si es necesario

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PARA PACIENTE CON EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICO
Dominio (02) Nutrición. Clase (01)
ingestión.
PUNTUACIÓ
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE
INDICADOR N
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN
DIANA

46
DEFINICION: ingesta de nutrientes insuficiente Escala (p)
para satisfacer las necesidades metabólicas. Estado nutricional: Mantener: 1
Pág. 163 ingestión alimentaria y  Ingestión alimentaria 1. Inadecuado.
de líquidos (1008). por sonda. (sonda
nasogástrica). 2. Ligeramente
Etiqueta (problema) (P) Aumentar: 5
adecuado.
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA 3. Moderadamente
INFERIOR A LAS NECESIDADES (00002). adecuado.
Factores relacionados (causas) (E) 4. Sutilmente
adecuado.
 Incapacidad para ingerir los alimentos
5. Completamente
Características definitorias (signos y síntomas)(s) adecuado.

 Debilidad de los músculos necesarios

para la masticación.
 Incapacidad subjetiva para ingerir
alimentos.

INTERVENCIONES (NIC): Alimentación enteral por sonda.

ACTIVIDADES

47
 Vigilar el estado de líquidos y electrolitos.

 Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la alimentación.

 Utilizo una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.

 Compruebo si la ingesta de calorías, hidratos de carbono, vitaminas es adecuado.

 Al terminar la alimentación por sonda nasogástrica, administro 10 ml de agua para limpiar y evitar que queden
residuos en la sonda.

 Al finalizar la alimentación espero de 30 a 60 minutos para realizar cambios de posición en el paciente.

 Observo si hay sensación de plenitud, náuseas y/o vómitos.

 Compruebo el peso del paciente, mínimo 3 veces por semana.

 Realizo pruebas de glicemia capilar pre y postprandial

 Vigilo perímetro abdominal pre y post

 Barandales en alto.

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 PLAN DE ALTA

El paciente con Evento Vascular Cerebral Isquémico, continúo en el servicio de

Medicina Interna, con manejo médico y de enfermería establecido.

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 CONCLUSIÓN

La enfermedad vascular cerebral afecta gravemente a los sujetos que la sufren, la

mayor parte del daño cerebral se produce en las horas inmediatas posteriores al
presentarse el evento; en algunos casos quedan con secuelas durante toda su vida y
otros casos no, es importante que la población que asiste al hospital general de Tonalá,
Chiapas esté informada de las causas más frecuentes que conllevan a un EVC, para
esto el personal de enfermería se encarga de los cuidado y procedimientos especiales
para todo paciente con la patología de EVC.

El proceso de enfermería permite individualizar a cada paciente acorde a cada fase o

etapa de la enfermedad en la que se encuentre y poder llevarlo a la independencia de
sus actividades en la vida diaria. La vinculación de las taxonomías NANDA-NOC-NIC,
permite al profesional de enfermería implementar planes de cuidados fomentando el
lenguaje común de la disciplina, evidenciando los cuidados proporcionados. El uso de
los planes de cuidados estandarizados, aparte de unificar los criterios en la asistencia y
asegurar el bienestar y seguridad del paciente, garantiza un aumento de la calidad en
los cuidados.

Con dicha finalidad del poder establecer una buena relación profesional /usuario que
puede ayudar a la adherencia al tratamiento, al deseo de recuperación y a la buena
utilización de los servicios de salud.

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 ANEXOS

GLOSARIO

Adinamia: es la ausencia de movimiento o reacción, lo que puede llevar a un estado de

postración.

Afasia: trastorno de lenguaje que caracteriza por la incapacidad o la dificultad de

comunicarse o formular palabras.

Disartria: debilidad en los músculos que se usan para hablar, lo cual suele hacer que el
habla suene lenta y confusa.

Dislalia: trastorno del lenguaje que se manifiesta con dificultad de articular las palabras
y que es debido a malformaciones o defectos en los órganos que intervienen en el
habla.

Estupor: estado de inconsciencia parcial caracterizado por una disminución de la

actividad de las funciones mentales y físicas de la capacidad de respuesta a los
estímulos.

Halitosis: es el término empleado para describir el aliento desagradable producto de

factores fisiológicos o patológicos, de origen bucal o sistémico.

Hemiparesia: debilidad muscular o parálisis parcial en un lado del cuerpo que puede
afectar los brazos, las piernas y los músculos faciales.

Hemodinámico: estudios del flujo sanguíneo y de los mecanismos circulatorios en el

sistema vascular.

Isocóricas: habitualmente se utiliza el término para identificar la igualdad de las pupilas.

Normocefalo: tamaño del cráneo normal.

Normoreflexicas: pupilas que responden a estímulos de la luz.

Nosocomio: unidad hospitalaria.

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Obnubilado: es un estado menos severo que el estupor la persona responder
directamente a las órdenes complejas.

Peristalsis: es una serie de contracciones musculares como oleadas que transportan los
alimentos a las diferentes estaciones de procesamiento del tracto digestivo.

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 BIBLIOGRAFÍA

file:///C:/Users/Lap/Documents/Documentos%20De%20Geriatría/pdf%20evc.pdf

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