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Atencin de Enfermera al Paciente con Problemas Neurolgicos Los problemas neurolgicos comprenden una amplia variedad de trastornos, los

cuidados de enfermera que se proporcionan a los pacientes que cursan con un padecimiento de este tipo, requieren de un amplio conocimiento de la patologa de la enfermedad, de las reas en que debe centrarse la valoracin y del tratamiento mdico habitual. El objetivo de la atencin neurolgica es restablecer el funcionamiento del Sistema Nervioso mediante la utilizacin en muchas ocasiones de tcnicas sofisticadas, equipos complejos y procedimientos invasivos para la vigilancia intensiva de los pacientes, sin embargo, existen cuidados de enfermera comunes para muchos de los pacientes. La enfermera (o) debe desarrollar conocimientos y habilidades que le permitan actuar con eficiencia y rapidez en la valoracin, planeacin e implementacin de los cuidados necesarios para limitar el dao presente, evitar el riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la funcin perdida. Patologas Neurolgicas Hipertensin intracraneana Trastorno presentado por la elevacin de la presin intracraneal cuando el volumen que se suma a dicha cavidad excede la capacidad compensatoria, provocando alteraciones cerebrovasculares con obstruccin del flujo sanguneo y aumento de la presin intracraneal (PIC). Los factores etiolgicos son mltiples, destacndose entre los ms frecuentes: Aumento del volumen enceflico por lesiones en forma de masa, como hematomas subdurales, epidurales o intracerebrales, tumores abscesos y cualquier lesin ocupante del espacio; edema cerebral vasognico, alterciones cerebrovasculares, vasodilatacin por efectos de hipoventilacin con hipercapnea, agentes anestsicos; aumento del volumen del lquido cefalorraqudeo por aumento en su produccin, disminucin en la reabsorcin en el espacio subaracnoideo al sistema venoso u obstruccin en la circulacin del mismo. Hematomas intracraneales Es la acumulacin de sangre en alguno de los espacios intracraneales, se clasifican en tres tipos: Hematoma subdural causado por hemorragia venosa por debajo de la duramadre, puede ser agudo, subagudo o crnico;

hematoma epidural, por lo general causado por hemorragia arterial, que se acumula por encima de la duramadre; hematoma intracerebral que consiste en hemorragia en el parnquima enceflico. Se relacionan con traumatismos de crneo asociados a lesiones del cuero cabelludo, fracturas de crneo, contusin cerebral o lesiones enceflicas penetrantes por arma de fuego o punzocortante. Tambin, se pueden generar de manera espontnea en el espacio subdural en pacientes con trastornos de la coagulacin o que utilizan anticoagulantes en rupturas de aneurismas, malformaciones arteriovenosas, tumores o ruptura de vasos. Enfermedad vascular cerebral Se produce por la interrupcin del flujo sanguneo cerebral de manera local o difusa con lesin cerebral por isquemia o hipoxia, puede ser tambin de tipo oclusivo como: Trombosis por ateroesclerosis de pequeos o grandes vasos; embolia por el desprendimiento de placas calcificadas de vasos extracraneales, vlvulas cardiacas, grasa aire o fragmentos de tumores; hemorragia por sangrado dentro del parnquima cerebral provocando irritacin y ejerciendo presin sobre el tejido y los nervios cerebrales, habitualmente se localiza en los ganglios basales, cerebelo, tallo cerebral o regiones ms superficiales del cerebro. Lesin aguda de la mdula espinal Las lesiones de la mdula espinal que se presentan de manera aguda suelen ocurrir por contusin o seccin de dicha estructura, por dislocacin sea, fragmentos de fracturas, rotura de ligamentos, vasos o discos intervertebrales, interrupcin del riego sanguneo o estiramiento excesivo del tejido nervioso de la propia mdula espinal. Aneurismas intracraneales Se generan por la dilatacin de una arteria cerebral que ha disminuido su capa media y laminar elstica interna de la pared, la mayora de los aneurismas se presentan en el rea del Polgono de Willis, en la bifurcacin de las arterias cartida interna, cerebral media y basilar y en las arterias comunicantes anterior y posterior. Las altas presiones continuas forman un globo en la pared debilitada y se origina un hematoma intracerebral y hemorragia subaracnoidea. Tumores cerebrales

Se presentan como lesiones especficas ocupando espacio y amenazando la funcin y la vida, pueden ser esfricos, bien delimitados, encapsulados o como masas difusas infiltrantes. Producen sntomas neurolgicos por compresin, invasin o destruccin del tejido cerebral. Presentan complicaciones fisiopatolgicas como edema cerebral, hipertensin intracraneal, convulsiones, dficit neurolgico focal, hidrocefalia y alteraciones hormonales. Se clasifican segn sus caractersticas histolgicas y grado de malignidad. Se denominan gliomas (astrocitoma, glioblastoma, oligo-dendroglioma, ependimoma), tumores de estructuras embrionarias, tumores fuera del eje neural, tumores de hipfisis, etc. Meningitis Infeccin del espacio subaracnoideo y las meninges por microbios patolgicos que los invaden a travs del torrente sanguneo, senos y odo medio. La formacin de exudado provoca inflamacin y congestin de los tejidos y vasos sanguneos. La consecuencia en respuesta se manifiesta por irritacin de la corteza cerebral y aumento de presin intracraneal por hidrocefalia o edema cerebral. Progresivamente se presenta vasculitis con necrosis del parnquima cortical, hemorragias petequiales del encfalo, neuritis de pares craneales y ependimitis o pioencfalo. Malformacin arteriovenosa Se presenta por anomalas de la red vascular en las cuales existen conexiones directas entre los vasos arteriales y venosos evitando el sistema capilar. Pueden ser pequeas o grandes lesiones focales que ocupan casi todo un hemisferio cerebral. Aparecen generalmente en estructuras supratentoriales y afectan a menudo las ramas de la arteria cerebral media, con menor frecuencia se observan en las ramas de la circulacin anterior y posterior. Al paso del tiempo los vasos se dilatan por el cortocircuito A-V y puede existir formacin de un aneurisma sacular. Los factores etiolgicos se atribuyen a lesiones congnitas que se generan de la cuarta a la octava semana de vida embrionaria. Valoracin de Enfermera Historia clnica de enfermera Historia de salud del paciente Debe comprender la historia del padecimiento actual y los antecedentes significativos de los sistemas, incluyendo las lesiones de tipo traumtico, cronologa del inicio y evolucin de cada sntoma neurolgico, los factores que alivian o exacerban los sntomas, dificultad para realizar las actividades de la vida diaria y las enfermedades de la infancia. Antecedentes familiares Datos importantes que revelen la existencia en algn miembro cercano de la familia de enfermedades como diabetes, cardiopatas, hipertensin arterial, enfermedades oncolgicas y trastornos neurolgicos. Antecedentes y hbitos sociales Hbito de tabaquismo describiendo pasado y presente con cantidad de consumo y duracin, consumo de drogas, hbitos en el consumo de alcohol,

actividades laborales, pasatiempos y actividades recreativas. Antecedentes farmacolgicos Uso de medicamentos anticonvulsivantes, tranquilizantes, sedantes, anticoagulantes, aspirina, frmacos con acciones sobre el corazn, incluidos los antihipertensivos y otros. Exploracin del paciente El examen del paciente neurolgico crtico se constituye de cinco componentes importantes para su exploracin: La valoracin del nivel de conciencia de la funcin motora, de ojos y pupilas, del patrn respiratorio y de las constantes vitales. Nivel de conciencia Suele ser el primer signo de alteracin neurolgica. En ocasiones cursa desapercibido, por lo que debe vigilarse estrechamente.

La valoracin del nivel de conciencia incluye a su vez dos aspectos fundamentales como son: La valoracin del estado de alerta y del contenido de la conciencia o conocimiento. El estado de alerta es el nivel de conciencia ms bajo y donde se explora el sistema reticular activador y su conexin con el tlamo y la corteza cerebral. Se lleva a cabo con estmulos verbales inicialmente en un tono normal, aumentndolo. Si no hay respuesta se sacude al paciente. La estimulacin dolorosa nociceptiva ser el paso a seguir si no se obtiene respuesta. El estmulo doloroso puede ser central o perifrico. El estmulo central afecta al cerebro, puede hacerse por medio de pinzamiento del trapecio, presin del esternn y presin supraorbitaria.

La evaluacin de contenido de la conciencia o conocimiento pertenece a las funciones superiores y permite a los pacientes orientarse hacia las personas, el tiempo y el espacio. Requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones, un cambio en sus respuestas revelar un aumento en el nivel de confusin y orientacin, y puede significar el inicio del deterioro neurolgico. La escala de coma de Glasgow es el instrumento ms utilizado para valorar el estado de conciencia, consiste en otorgar una calificacin numrica a la respuesta del paciente en tres categoras: Apertura de ojos, respuesta motora y verbal. La mayor puntuacin es de 15 y la menor es de 3. Pacientes con una puntuacin de 7 menos indica estado de coma. Esta escala nos proporciona datos slo del nivel de conciencia y no debe considerarse como una valoracin neurolgica completa. Funcin motora

Se valoran tres aspectos fundamentales: Observacin de los movimientos motores involuntarios, evaluacin del tono muscular y estimacin de la fuerza muscular. Se debe valorar cada extremidad de manera independiente y hacer comparacin de un lado con otro, en busca de signos de lateralizacin que se producen en un solo lado del cuerpo.

El movimiento motor involuntario se valora revisando todos los msculos en tamao, aspecto y atrofia, buscando la presencia de fasciculaciones, clonus, mioclonas, balismo, tics, espasmos, hipo, etc., que revelen la presencia de disfuncin neurolgica. El tono muscular se valora revisando la oposicin a los movimientos pasivos. Se efectan movimientos pasivos sobre los miembros y se mide el grado de resistencia en bsqueda de signos de hipotona, flacidez, hipertona, espasticidad o rigidez.

La fuerza muscular se valora pidindole al paciente que realice algunos movimientos de resistencia, la fuerza se califica con una escala de 6 puntos:

Para valorar la funcin motora del paciente con problemas neurolgicos debemos recordar que en sta la columna vertebral juega un papel muy importante.

Cuando el paciente no puede comprender las instrucciones, se utiliza el estmulo doloroso para medir la respuesta motora, se realiza en cada extremidad para valorar la funcin individual y se logra por medio de presin de la ua (utilizando un lpiz) y pellizco de la parte interna del brazo o pierna. Respuestas motoras producidas por estmulo doloroso Clasificacin Espontneas

Se producen sin estmulos externos y puede ser que no se presenten cuando se estimula. Evitacin Se produce cuando la extremidad que se estimula se flexiona normalmente, intentando evitar el estmulo. Localizacin Cuando la extremidad opuesta a la que se estimula, cruza la lnea media del cuerpo para retirar el estmulo. Anmalas Decorticacin Respuesta de flexin anormal que se produce espontneamente o ante el estmulo doloroso.

Descerebracin Respuesta de extensin anormal que se produce espontneamente o ante un estmulo doloroso. Flacidez Ausencia de respuesta ante el estmulo doloroso. Valoracin de ojos y pupilas La funcin pupilar forma parte del sistema nervioso autnomo, el control se lleva a cabo a travs de la inervacin del III par craneal que surge del tronco cerebral ubicado en el mesencfalo. La pupila se contrae con la estimulacin de las fibras parasimpticas y se dilata con el estmulo de las fibras simpticas. Al valorar las pupilas deben observarse su tamao, forma y grado de reaccin

a la luz. Esta respuesta tambin puede verse alterada por efecto farmacolgico, trauma o ciruga oftlmica, deben diferenciarse las causas metablicas de las orgnicas en la alteracin del estado de conciencia. Los movimientos oculares estn controlados por la accin de los pares craneales III, IV y V, a travs del centro internuclear del fascculo longitudinal medio, ubicado en el tronco cerebral y se encargan de la coordinacin del movimiento de ambos ojos. Durante su exploracin en el paciente consciente, la enfermera (o) debe pedirle que siga con la mirada un dedo y stos deben moverse conjuntamente en todos los campos, en situacin normal. En el paciente inconsciente, la valoracin se lleva a cabo mediante el reflejo oculoceflico, sujetando la cabeza del paciente y girndola rpidamente haca un lado y otro; es muy importante descartar la presencia de lesin cervical antes de efectuar esta valoracin. La alteracin de este reflejo oculoceflico revela lesin en el tronco cerebral. Funcin respiratoria Las alteraciones del tronco cerebral tambin se reflejan en cambios en el patrn respiratorio, la presencia de respiracin de Cheyne-Stokes, respiracin apnustica, respiracin de Biot, respiracin atxica e hiperventilacin central pueden revelar compromiso neurolgico importante. La hipoventilacin se presenta con frecuencia en pacientes con alteracin del estado de conciencia. El intercambio gaseoso adecuado, el mantenimiento de una va area permeable y libre de secreciones debe ser controlado para evitar trastornos y complicaciones agregadas. Signos vitales El cerebro y el tronco cerebral son responsables del control de las funciones del corazn, la respiracin y la temperatura corporal, cualquier alteracin en estos parmetros puede arrojar datos de deterioro neurolgico. La hipertensin arterial sistmica puede ser una manifestacin de la prdida del mecanismo de autorregulacin cerebral del flujo cerebral despus de una lesin intracraneal. La hiperdinamia con aumento de la frecuencia cardiaca, presin arterial y gasto cardiaco como mecanismo compensatorio, es una respuesta frecuente al dao cerebral. ste trae como consecuencia un aumento de la PIC, por lo tanto, el control de las constantes vitales es indispensable independientemente del dao que pueden provocar en el resto de la economa. La frecuencia cardiaca est controlada por el nervio vago y el bulbo raqudeo, al estmulo por una lesin puede presentarse bradicardia, al igual que cuando se incrementa la PIC. Las variaciones mayores en la PIC son responsables de la aparicin de arritmias cardiacas como extrasstoles ventriculares, bloqueos A-V o fibrilacin ventricular, que es una arritmia mortal si no se resuelve con prontitud. La trada de Cushing es un signo relevante de gran dao neurolgico y suele aparecer tardamente, en presencia de hipertensin intracraneal sostenida o sndrome de herniacin, se manifiesta por bradicardia, hipertensin sistlica y bradipnea. Estudios Diagnsticos Radiografas de crneo y columna Necesarias para la identificacin de fracturas, alteraciones craneales, vertebrales, vasculares y trastornos degenerativos.

Tomografa computarizada Es un medio diagnstico no invasivo de gran valor y precisin que proporciona imgenes seccionadas de la cabeza y resto del cuerpo. Se puede obtener con y sin contraste. Cuando se toma con contraste destaca las estructuras vasculares y permite la localizacin de malformaciones o la definicin de lesiones no observadas con nitidez en proyecciones sin contraste. Angiografa cerebral Es la obtencin de series de placas radiogrficas posterior a la inyeccin de material radiopaco en un vaso intra o extracraneal, mediante la insercin de un catter en la arteria femoral. Es indispensable la estrecha vigilancia del paciente posterior al estudio en busca de complicaciones que pueden presentarse como: Embolismo cerebral, vasospasmo, trombosis de la extremidad y anafilaxia al medio de contraste, as como la hidratacin previa al paciente para favorecer la rpida eliminacin del material radioopaco. Mielografa Aporta datos para diagnosticar alteraciones del canal medular, espacio subaracnoideo de la mdula espinal y races de los nervios espinales. Estudios de flujo sanguneo cerebral Se utilizan para la valoracin del vasospasmo cerebral posterior a hemorragia subaracnoidea o para control del flujo cerebral durante intervenciones quirrgicas que requieren hipotensin extrema controlada. Electroencefalografa Utilizado para conocer la actividad cerebral por medio de ondas producidas por los impulsos elctricos del cerebro. Su interpretacin se basa en la velocidad y forma de inscripcin de dichas ondas en el papel registro cuando existen reas de lesin, infarto, focos epilpticos, trastornos metablicos y como documentacin ante la sospecha de muerte cerebral. la puncin lumbar se realiza debajo de la apfisis espinoza.

Potenciales evocados Estudio diagnstico que proporciona informacin sobre la respuesta del tronco y corteza cerebrales ante los estmulos sensoriales provocados por impulsos elctricos. Se clasifican en tres tipos: Potenciales evocados visuales, potenciales evocados auditivos del tronco cerebral y potenciales evocados somatosensoriales. Estn indicados ante la sospecha de lesiones de la corteza cerebral, vas ascendentes de la mdula espinal, tronco cerebral y tlamo. Su utilizacin es de gran ayuda tambin durante la induccin del coma barbitrico como proteccin cerebral y como prueba diagnstica de muerte cerebral. Puncin lumbar Procedimiento utilizado para la obtencin de muestras de lquido cefalorraqudeo y la medicin de la presin del mismo, en el diagnstico de hemorragia subaracnoidea, meningitis y esclerosis mltiple, as como en la medicin de la presin en la hidrocefalia y lesiones ocupantes del espacio

medular. Diagnsticos de Enfermera Como ya se sabe, los trastornos neurolgicos representan una gran diversidad de patologas, en las cuales pueden verse comprometidas las funciones de todos los sistemas del organismo humano, aspecto que hace compleja la definicin de un estndar de cuidados enfermeros y un solo patrn diagnstico. stos deben apegarse a la valoracin previa especfica de cada paciente de acuerdo a la patologa presente, sin embargo, existen muchos cuidados -como ya lo asentamos anteriormente- que son afines por la prioridad con que deben ser abordados durante el esfuerzo por proporcionar alta calidad en la atencin de los pacientes con afeccin neurolgica. A continuacin se describen los diagnsticos y sus cuidados ms frecuentes, sin que por esto se reste importancia a cada uno de los diagnsticos que se identifiquen en cada individuo enfermo. Alteracin de la perfusin tisular al tejido cerebral, relacionada con el aumento de la presin intracraneal Cuidados de enfermera 1. Mantener la TA dentro de valores normales mediante la administracin de expansores del plasma, vasopresores o antihipertensivos prescritos en el tratamiento mdico. 2. Valorar los datos de aumento de la PIC y enclavamiento cerebral, en caso de presentarse dar aviso inmediatamente al mdico y prepararse para iniciar medidas de tratamiento urgente. La PIC debe mantenerse en valores por debajo de 20 mmHg. 3. Implementar medidas para disminuir la PIC por medio de elevacin de la cabecera de la cama entre 30-45 para facilitar el retorno venoso, mantener cabeza y cuello en posicin neutra, evitar la flexin extrema de la cadera, atendiendo la indicacin mdica de administracin de esteroides y agentes osmticos y diurticos, drenaje de LCR si existe una ventriculostoma, ayudar al paciente en su movilizacin en cama para evitar giros bruscos y maniobras de valsalva. 4. Mantener las vas areas permeables y ventilacin adecuada con apoyo de oxgeno para prevenir hipoxemia e hipercapnea. 5. Mantener las cifras de gasometra arterial con PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 entre 25-35 mmHg y pH entre 7.35 7.45. 6. Evitar las aspiraciones de secreciones ms all

Para mantener las vas areas permeables en la perfusin tisular es necesario tomar medidas adecuadas.

de 10 segundos, hiperoxigenar e hiperventilar antes y despus de aspirar. 7. Planificar los cuidados y actividades en relacin con la respuesta de la PIC a las medidas instaladas, permitiendo que el paciente repose un tiempo pertinente entre una actividad y otra. 8. Mantener la normotermia con medidas de control fsico de hipotermia e hipertermia. 9. Vigilar y controlar las convulsiones en colaboracin mdica con medidas profilcticas y anticonvulsivantes en caso necesario. 10. Administrar los medicamentos sedantes, barbitricos y relajantes musculares para disminuir el metabolismo cerebral de acuerdo a las indicaciones del mdico. 11. Asesorar al paciente si es posible por su estado de conciencia y a los miembros de su familia. Mantener una atmsfera tranquila y evitar temas de conversacin que generen estrs en ambos.

Patrn respiratorio ineficaz, relacionado con el nivel de conciencia alterado, proceso patolgico intracraneal y desequilibrio metablico Cuidados de enfermera 1. Vigilar el estado de los pulmones mediante la auscultacin cuidadosa de todos los campos. 2. Mantener los parmetros de la ventilacin mecnica, si la tiene, segn las indicaciones del mdico. 3. Realizar la aspiracin de secreciones por razn necesaria observando las precauciones de proteccin y poca estimulacin descritas anteriormente. 4. Mantener la gasometra arterial dentro de los lmites aceptables para el paciente. 5. Administrar los frmacos prescritos para mantener el soporte ventilatorio adecuado. 6. Valorar y registrar el estado neurolgico en bsqueda de cambios y deterioro. Hipotermia, relacionada con la exposicin a un ambiente fro, traumatismo o lesin hipotalmica Cuidados de enfermera 1. Vigilar permanentemente la temperatura corporal central. 2. Si el paciente se encuentra con apoyo ventilatorio, verificar que el equipo tenga instalada una unidad trmica con el fin de proporcionar calor al aire que se suministra. 3. Vigilar la circulacin perifrica.

4. Implementar medidas fsicas de calentamiento arropando al paciente y utilizando sbana trmica. Mantener la habitacin a temperatura adecuada para el paciente. 5. En caso de hipotermia extrema, se deben seguir las indicaciones mdicas para recalentamiento a base de infusiones intravenosas calientes, segn la teraputica prescrita. Disreflexia, relacionada a una respuesta autnoma excesiva por lesin medular a nivel cervical o torcico alto Cuidados de enfermera 1. Colocar un monitor cardiaco y evaluar datos de bradicardia. 2. Vigilar y evaluar los signos vitales, en especial la TA ante el riesgo importante de datos de hipertensin. 3. Colocar la cabecera de la cama en posicin erecta para facilitar el retorno venoso cerebral y disminuir la TA. 4. Suprimir las medidas compresivas o vendajes abdominales para facilitar el retorno venoso al resto del organismo. 5. Investigar las causas probables de disreflexia y tratarlas en conjunto con las indicaciones mdicas, stas pueden ser causadas por retencin urinaria excesiva, en cuyo caso deber ser vaciada por sondeo extrayendo la orina de manera controlada. La impactacin fecal en el recto puede ser otra causa detectada, y debe tratarse por medio de la liberacin manual con un guante lubricado. En caso de requerirlo debe administrarse pomada anestsica 10 minutos antes de la extraccin del fecaloma. 6. Si los sntomas no desaparecen, preparar soluciones y frmacos antihipertensivos prescritos por el mdico. Administrar el tratamiento y valorar su efecto. Vigilar estrechamente los datos de TA, pulso, signos y sntomas objetivos y subjetivos. Dolor, relacionado con la transmisin y percepcin de impulsos cutneos, viscerales, musculares o isqumicos Cuidados de enfermera 1. Valorar la intensidad y caractersticas del dolor apoyndose en alguna de las escalas que existen para tal fin, se recomienda la escala de valoracin anloga que otorga puntuacin del 0 al 10 valorado por el propio paciente. 2. Modificar las variables que intensifican el dolor en el paciente, explicarle que se realizarn evaluaciones constantes para conocer el patrn del dolor y controlarlo de manera efectiva, explicar los factores desencadenantes del dolor, los procedimientos diagnsticos y teraputicos con relacin a las sensaciones que experimentar, reducir el temor a la farmacodependencia, ensearle al paciente el momento de solicitar apoyo analgsico cuando inicia el dolor y favorecer el descanso del paciente. 3. Proporcionar analgsicos u opiceos indicados por el mdico, vigilando previamente el estado de hidratacin y restituyendo el dficit hdrico previo a la administracin de stos.

4. Comprobar la eficacia de los frmacos administrados para el control del dolor, detectando las dosis adecuadas para el ptimo alivio. 5. Aplicar medidas para incrementar el bienestar del paciente a base de ensearle tcnicas de relajacin, masajes, bao caliente y posiciones antlgicas si no existe contraindicacin. Riesgo de infeccin relacionado con la insercin de lneas intravenosas, dispositivos teraputicos y de vigilancia, as como de heridas quirrgicas y traumticas Cuidados de enfermera 1. Reducir al mnimo los riesgos de infeccin observando las precauciones recomendadas de acuerdo a la patologa del paciente y manteniendo las tcnicas aspticas Ayudar al paciente convenientes, verificar que el resto del personal que ha perdido la y visitantes del paciente tambin las lleven a movilidad fsica con cabo. fisioterapia es una de 2. Utilizar tcnicas aspticas para la instalacin y las actividaddes que manipulacin de las vas intravenosas, podemos hacer como dispositivos de tratamiento y vigilancia, heridas enfermeras. quirrgicas y traumticas del paciente. 3. Realizar el cambio de lneas y sondas de acuerdo a las normas de control de infecciones del hospital. 4. Mantener la vigilancia sobre los cultivos de secreciones, material drenado y muestras de catteres que se envan al laboratorio segn indicaciones sanitarias. 5. En comunicacin con el mdico, retirar o cambiar de sitio de insercin las sondas y catteres en el tiempo estipulado para su permanencia.

Deterioro de la comunicacin verbal, relacionado con lesin en el centro cerebral del lenguaje Cuidados de enfermera 1. Evaluar la capacidad del paciente para comprender, hablar, leer o escribir. 2. Mantener un entorno relajado y disminuir las distracciones externas que puedan dificultar la comunicacin. 3. Dirigirse al paciente en tono moderado de voz y pedir al resto de los visitantes que al hablar lo hagan de uno a la vez, ya que resulta ms difcil para el paciente seguir una conversacin mltiple. 4. Utilizar el contacto visual y hablar directamente al paciente con frases cortas y pausadas. 5. Dar rdenes sencillas e instrucciones consecutivas proporcionando pistas a travs de dibujos y gestos.

6. Realizar las preguntas que puedan contestarse con un s o un no y evitar temas controvertidos, con carga emotiva o complejos. 7. Escuchar al paciente sin denotar prisa y estimular sus intentos de comunicacin por medio de pizarrones, dibujos o letras, permitindole el reposo si se observa fatiga. Deterioro de la movilidad fsica, relacionada con debilidad o parlisis de una o ms partes del cuerpo Cuidados de enfermera 1. Apoyar al paciente en la ejecucin de arcos de movimiento en articulaciones, avanzando de pasivos a activos de acuerdo a la tolerancia y posibilidades. 2. Estimular la actividad independiente de acuerdo a su posibilidad. 3. Apoyar la movilizacin al menos cada 2 horas, vigilando la correcta alineacin anatmica y proteger protuberancias seas. 4. Valorar y proteger la integridad de la piel cada vez que se movilice al paciente. 5. Colocar los objetos personales al alcance del brazo que pueda movilizar. 6. Recomendar en interdependencia con el mdico un programa de rehabilitacin fsica al paciente en cuanto la etapa aguda de su padecimiento lo permita. 7. Involucrar a la familia o persona ms cercana al paciente en el apoyo para su rehabilitacin fsica Evaluacin de enfermera La evaluacin de los cuidados e intervenciones de enfermera siempre deben realizarse basndose en los objetivos que se han planteado en el momento de iniciar el cuidado mismo y los logros alcanzados. En realidad es un proceso continuo de cuidado y evaluacin permanente, con la posibilidad de modificar y evitar las intervenciones que no lleven a la consecucin del equilibrio buscado en la desviacin de la salud del individuo.