ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

INTRODUCCION

La enfermedad cerebrovascular (ECV), accidente cerebrovascular (ACV) o ictus consiste en una interrupción súbita del aporte
de oxígeno a las células nerviosas, generalmente causado por obstrucción o rotura de uno o más de los vasos sanguíneos que irrigan
el cerebro. Actualmente está más aceptado el término ictus, por ser un término global que describe el carácter brusco y súbito del
proceso.

El termino enfermedad vascular cerebral o accidente cerebrovascular engloba un conjunto de trastornos clínicos de
manifestación casi siempre súbita debido al aporte insuficiente de sangre al cerebro. Se le denomina enfermedad vascular cerebral
establecida cuando los síntomas persisten durante 24 horas o más y ataque isquémico transitorio si los síntomas remiten en menos de
un día. Los profesionales de enfermería deben utilizar el pensamiento crítico para resolver los problemas de los pacientes y tomar las
mejores decisiones, ello permite interactuar con otras disciplinas y campos a la práctica de la enfermería, hacer frente a los cambios
en situaciones estresantes, tomar decisiones importantes en relación a los cuidados del paciente. Incorporar su creatividad a su forma
de pensar, ser capaces de encontrar soluciones únicas a problemas únicos, ser creativos, generar ideas con rapidez, ser flexibles,
naturales, aportar soluciones originales a los problemas, esto permite ser independientes y tener confianza en si mismos. La
integración de as taxonomías NANDA, NOC (clasificación de resultados) y NIC (clasificación de intervenciones de enfermería), permite
fomentar el lenguaje propio de la disciplina.
 JUSTIFICACIÓN.

El presente Plan de Cuidados Estandarizado tiende hacer de suma importancia ya que es una herramienta de gran utilidad para el
personal de enfermería, se emplea para facilitar los cuidados que brinden a cada uno de los individuos que así lo requiera; además es
un método sistematizado de identificación y resolución de problemas de salud, dirigido a cubrir necesidades del paciente, sistema
familiar o comunidad.

Se lleva a cabo el proceso de elaboración de PLACES (Plan de Cuidados de Enfermería), con la finalidad de documentar y comunicar
la situación del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo
ello”, además es parte crucial y guía importante que brinda el personal de enfermería en el cuidado de toda persona enferma y
refuerza las habilidades y aspectos socio humanos.

La capacidad del personal de enfermería aumenta a través del conocimiento teórico, ya que es más probable que los métodos tengan
éxito si están desarrollados sistemáticamente y sirven de referencia ante la duda.

La enfermera juega un papel importante en el restablecimiento del enfermo; hay que incorporar el conocimiento acumulado a través de
métodos científicos para poder describir, explicar, pronosticar y prescribir intervenciones de enfermería y vincularse con la persona en
el contexto de su mundo único para lograr su salud.
 OBJETIVO GENERAL.

El objetivo del presente Plan de Cuidados Estandarizado es que sea una herramienta de gran utilidad en el ámbito de salud
(enfermería) que ayude a facilitar actividades enfocadas en cuidados para mejorar el estado de salud del individuo, a través de la
vinculación con las taxonomías NANDA-NOC-NIC; así como rehabilitar y reinsertar al paciente que curse cualquier patología.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Valorar al individuo de forma integral

 Facilitar conocimientos que ayuden a mejorar el estado de salud del paciente
 Minimizar complicaciones e incapacidades permanentes a través de la aplicación de Plan de Cuidados Estandarizado
 Aumentar la autonomía del personal operativo de las diferentes unidades microregionales que componen la jurisdicción
sanitaria ll ( san Cristóbal de las Casas, Chiapas)
 Reconocer y disminuir las reacciones adversas de las diferentes patologías que se presentan en las unidades de salud
 Mejorar la práctica enfermera asumiendo recomendaciones basadas en evidencia sobre la base del conocimiento científico
 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.

Un accidente cerebrovascular es un evento biológico (también llamado "ataque cerebral") que ocurre cuando el flujo de sangre al
cerebro se detiene, incluso durante un breve segundo.La sangre transporta oxígeno y otras sustancias nutritivas a las células y los
órganos del cuerpo, entre ellos el cerebro. Cuando ocurre un accidente cerebrovascular isquémico, estas sustancias importantes no
pueden entrar al cerebro y las células cerebrales se mueren. Esto puede dañar permanentemente el cerebro y hacer que el cuerpo de
una persona deje de funcionar normalmente.

Los accidentes cerebrovasculares también pueden ocurrir cuando un vaso sanguíneo del cerebro se rompe, inunda el cerebro de
sangre y daña células cerebrales. Este tipo de accidente cerebrovascular, conocido como hemorrágico, es poco común en los niños.

Los accidentes cerebrovasculares en los niños ocurren con más frecuencia entre la semana 28 del embarazo, antes de que nazca el
bebé, y un mes después del nacimiento. Debido a que ocurren durante el tiempo cercano al nacimiento, a veces se llaman accidentes
cerebrovasculares perinatales. Por lo general los accidentes cerebrovasculares perinatales ocurren durante el parto o justo después
del parto, porque el bebé no recibe suficiente oxígeno mientras pasa por el canal del parto.Los accidentes cerebrovasculares también
pueden ocurrir en los niños más grandes, pero generalmente son causados por otra afección que detiene el flujo de sangre al cerebro
o causa sangrado en el cerebro.

Causas.

Determinar la causa de un accidente cerebrovascular en un niño puede ser difícil. Aproximadamente un tercio de todos los accidentes
cerebrovasculares no están relacionados con ninguna enfermedad, afección o lesión que se sepa que aumenta el riesgo de tener un
accidente cerebrovascular.

Por lo general, los accidentes cerebrovasculares isquémicos, el tipo más común en los niños, están relacionados a:

 Falta de oxígeno durante el parto

 Un defecto cardiaco presente al nacer
  Trastornos de la sangre como la anemia drepanocítica, una enfermedad que destruye los glóbulos rojos y obstruye los vasos
sanguíneos
 Lesiones en una arteria (un vaso sanguíneo que lleva oxígeno) del cerebro
 deshidratación
 Trastornos genéticos como Moyamoya, un trastorno poco común que afecta las arterias del cerebro
 Una infección, como meningitis o varicela

Ciertos problemas que afectan a la madre durante el embarazo también pueden hacer que un bebé sufra un accidente cerebrovascular
isquémico antes o después del nacimiento. Los ejemplos incluyen:

 Preeclampsia (presión arterial alta durante el embarazo que puede causar inflamación de las manos, los pies y las piernas)
 Ruptura prematura de las membranas (cuando una mujer rompe bolsa 24 horas antes de que se inicie el parto)
 Diabetes
 Infecciones
 Abuso de drogas
 Problemas en la placenta que disminuyen el suministro de oxígeno del bebé, como la abrupción placentaria

Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos son causados por:

 Una lesión en la cabeza que tiene como resultado la rotura de un vaso sanguíneo
 Malformación arteriovenosa, una afección en la que los vasos sanguíneos del cerebro no se conectan apropiadamente
 Un aneurisma (una debilidad en una pared arterial)
 Enfermedades que afectan la coagulación de la sangre, como la hemofilia
Signos y síntomas.

Los síntomas del accidente cerebrovascular depende de que parte del cerebro este dañada. En algunos casos, es posible que una
persona ni siquiera se dé cuenta de que ha tenido un accidente cerebrovascular. Los síntomas generalmente se presentan de manera
súbita y sin aviso o pueden ocurrir a intervalos durante el primero o segundo día, los síntomas por lo general son más graves apenas
sucede el accidente.

Los signos de accidente cerebrovascular en los niños son con frecuencia similares a los signos de los adultos, que pueden incluir
debilidad repentina, habla arrastrada o visión borrosa. Estos efectos varían mucho de acuerdo con la edad del niño y la cantidad de
daño a las células del cerebro.Los niños que sufren un accidente cerebrovascular perinatal no muestran signos del accidente
cerebrovascular hasta después de meses o años. En algunos casos, se desarrollan normalmente, pero a un ritmo mucho más lento
que los otros niños. También tienden a usar una mano más que la otra cuando se involucran en actividades. Los niños que tienen
accidentes cerebrovasculares más graves, que causan una lesión cerebral más importante, también pueden tener convulsiones. La
gravedad de las convulsiones puede variar, desde que el niño se quede mirando fijamente al vacío hasta temblores violentos de sólo
un brazo o una pierna.

Signos de un accidente cerebrovascular infantil:

 Convulsiones en un área del cuerpo, como una pierna o un brazo
 Problemas para comer
 Problemas para respirar o pausas en la respiración (apnea)
 Preferencia precoz del uso de una mano en vez de la otra
 Retrasos de desarrollo, como girar o gatear más tarde que lo normal

Una convulsión puede ser el primer signo de que un niño más grande o un adolescente ha sufrido un accidente cerebrovascular. Estos
niños también pueden experimentar parálisis repentina (incapacidad para moverse) o debilidad en un lado del cuerpo, de acuerdo con
el área del cerebro que está afectada y la cantidad de daño que cause el accidente cerebrovascular. Muy probablemente, primero
notará cambios en el comportamiento, la concentración y la memoria o el habla de su hijo.
Signos comunes:

 Cambio en la lucidez mental (incluso coma, somnolencia y perdida del conocimiento)

 Cambios en la audición.
 Cambios en el sentido del gusto
 Cambios en la sensibilidad que afectan el tacto y la capacidad para sentir el dolor, la presión o las temperaturas diferentes.
 Torpeza.
 Confusión o pérdida de la memoria.
 Dificultad para deglutir
 Dificultad para leer o escribir.
 Vértigo ( mareos o sensación anormal de movimiento)
 Falta de control de esfínteres
 Perdida de equilibrio.
 Perdida de la coordinación.
 Cambios emocionales, de personalidad y estado de ánimo.
 Convulsiones
 Dolor de cabeza, posiblemente con vómitos
 Parálisis o debilidad repentina de un lado del cuerpo
 Retrasos en el lenguaje o el habla o cambios, como arrastrar las palabras
 Problemas de la visión, como visión borrosa, visión doble o ceguera total.
 Tendencia a no usar uno de los brazos o las manos
 Tensión o movimientos restringidos en los brazos y las piernas

Complicaciones

El daño cerebral que ocurre durante un accidente cerebrovascular puede causar un número de otros problemas que podrían afectar al
niño durante su vida, entre ellos:
  Parálisis cerebral
 Retraso mental
 Parálisis o debilidad de un lado
 Problemas de comunicación
 Déficit de la visión
 Dificultades psicológicas

Los niños que han tenido un accidente cerebrovascular verán a médicos que se especializan en ayudar a las personas a superar estos
problemas. Estos especialistas incluyen a terapias ocupacionales, físicos y del habla. La atención del niño puede estar supervisada por
un especialista en neurorehabilitación, un médico que usa muchos tipos diferentes de terapias para ayudar a los niños a recuperarse
de un accidente cerebrovascular.
 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD: ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.

CONCEPTO: Un accidente cerebrovascular es un evento biológico (también llamado "ataque cerebral") que ocurre cuando el flujo de sangre al cerebro se
detiene, incluso durante un breve segundo.
PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO.
CARACTERISTICAS: Desequilibrio entre la triada ecológica.
AGENTE:
MUERTE: Hemorragia subaracnoidea, síndrome de cráneo hipertensivo.
Nosológico: hipertensión arterial,
diabetes mellitus, tabaquismo,
dislipidemia, edad, sexo, DEFECTO O DAÑO: Edema cerebral, síndrome de cráneo hipertensivo, inmovilidad e invalides,
antecedentes familiares. escaras de decúbito, infecciones nosocomiales, disfunción motora de esófago t vejiga.

HUESPED: INCAPACIDAD: Esta va a depender de los efectos, estos pueden variar desde leves hasta severos, y puede
La raza afroamericana es más incluir parálisis, problemas de raciocinio, del habla, problemas de la visión y en la coordinación motora,
susceptible, población mayor de por tanto puede dejar incapacidad parcial o total.
45 años con predominio en el
sexo femenino, personas que ENFERMEDAD: Alteración neurológica, puede ocurrir cuando una arteria se obstruye, produciendo interrupción
sufren de obesidad. o perdida repentina del flujo cerebral, o bien ser el resultado de la ruptura de un vaso, dando lugar a una
hemorragia.
AMBIENTE:
Cualquier nivel socioeconómico. SIGNOS Y SINTOMAS: Entumecimiento, debilidad o parálisis de la cara, del brazo o de la pierna, en uno o ambos lados del
cuerpo, ya que aparece de forma repentina. Ocurrencia súbita de la visión borrosa o reducción de la vista en uno o ambos
ESTIMULO:
Estrés, presión arterial elevada, ojos. Aparición brusca de mareos, perdida del equilibrio o caída sin explicaciones. Incapacidad repentina para comunicarse
diabetes, tabaquismo, colesterol ya sea por dificultad para hablar o entender. Aparición súbita de cefalea de gran intensidad y sin causa conocida.
alto.
CAMBIOS CELULARES Y TISULARES: un ACV sucede cuando el flujo sanguíneo a una parte del cerebro se interrumpe debido a que
un vaso sanguíneo en dicho órgano se bloquea o se rompe de manera súbita. Si se detiene el flujo sanguíneo durante más de unos
pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre y oxígeno. Las células cerebrales pueden morir, causando daño permanente.

NIVELES DE PREVENCION.
PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA.
EDUCACION
PROTECCION DIAGNOSTICO
PARA LA TRATAMIENTO OPORTUNO LIMITACION DEL DAÑO. REHABILITACION.
ESPECÍFICA. PRECOZ
SALUD.
Visita Detección Interrogatorio Tratamiento farmacológico:  Apego al régimen Rehabilitación física:
periódicamente oportuna de  Antiagregantes terapéutico  Alineación
al médico, por hipertensión Exploración física plaquetarios.  Cambios frecuentes  Segmentos pasivos.
lo menos casa arterial.  Anticoagulantes. de posición.
6 meses. Exámenes de  Antihipertensivos.  Apoyo nutricional Técnicas de propiocepcion.
Detección laboratorio. Deberá  Diuréticos osmóticos.  Manejo en los
Orientación oportuna de buscarse solo factores  Anticonvulsivantes. procesos de Rehabilitación psicológica.
educativa diabetes de riesgo como la eliminación.
sobre llevar mellitus hiperglucemia.
una dieta Medidas asistenciales: Terapia ocupacional
equilibrada. Modificar Diabetes mellitus,  Hemodinamia no
hábitos incremento del colesterol invasiva Terapia de lenguaje.
Platicas higiénicos o triglicéridos en la  Mantener vía aérea
educativas dietéticos dislipidèmia. permeable.
sobre evitando  Mantener ayuno
adicciones. consumir Exámenes de gabinete:  Instalación de SNG
alimentos ricos  TAC  Oxigenoterapia.
Fomento de en colesterol  Resonancia  Terapéutica parenteral
ejercicio. magnética
Mantener un nuclear. Tratamiento quirúrgico:
Fomento de control de peso  Procesos embòlicos y
actividades hemorrágicos.
recreativas. Evitar el
consumo de
Esparcimiento. tabaco, alcohol

Evitar el estrés
y el
sedentarismo.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: APLICADO AL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 2 actividad/ ejercicio

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) pág. 226 (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

MOVILIDAD -Mantenimiento del 1.Gravemente
Cada indicador
Pág.: 409 equilibrio comprometido tendrá una
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA -Movimiento 2. puntuación
articular Sustancialmente correspondiente a
-Ambulación comprometido la valoración
3. Moderadamente inicial, basada en
Factores relacionados (causas) (E) la escala de
comprometido
4. Levemente medición que
 Deterioro cognitivo sirve para evaluar
 Disminución de la resistencia comprometido
el resultado
5. No
 Disminución del control muscular esperado.
comprometido
 Disminución de la fuerza muscular El objeto de las
 Dolor intervenciones es
 Deterioro sensorioperceptivo EQUILIBRIO -Mantiene el 1.Gravemente mantener la
Pág.: 327 equilibrio mientras comprometido puntuación e
cambia de peso de 2. idealmente
Características definitorias (signos y síntomas) aumentarla.
un pie a otro Sustancialmente
-Tambaleo comprometido Ambos puntajes
 Cambios en la marcha
-Mareo 3. Moderadamente solo pueden ser
 Movimientos espasmódicos
comprometido determinados en
 Limitación de la capacidad para las habilidades la atención
4. Levemente
motoras finas individualizada a
comprometido
 Limitación de las capacidad para las la persona,
5. No
habilidades motoras gruesas familia o
comprometido
 Limitación de la amplitud de movimientos comunidad
 Inestabilidad postural expresada en
 Enlentecimiento del movimiento ADAPTACION A -Se adapta a las 1.Nunca los registros
 Movimientos descoordinados. LA limitaciones demostrado clínicos de
DISCAPACIDAD funcionales 2. Raramente enfermería.
FISICA -Modifica el estilo demostrado
Pág.: 76 de vida para 3. A veces
adaptarse a la demostrado
discapacidad 4. frecuentemente
-Acepta la ayuda demostrado
física 5. Siempre
demostrado
 INTERVENCIONES (NIC): AYUDA EN EL AUTOCUIDADO
Pág.: 106-107
ACTIVIDADES
 Considerar la cultura del paciente al fomentar actividades de
autocuidado
 Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un
autocuidado independiente.
 Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos
adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal,
el aseo y alimentarse.
 Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una
experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
 Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante,
cepillo de dientes y jabón de baño).
 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz
de asumir el autocuidado.
 Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
 Usar la repetición constante de las rutinas sanitarias como
medio de establecerlas.
 Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida
diaria ajustadas a nivel de capacidad.
 Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para
intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la
acción dada.
INTERVENCIONES (NIC): CAMBIO DE POSICION
Pág.: 117
ACTIVIDADES
 Proporcionar un colchón firme.
 Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición según
corresponda.
 Animar al paciente a participar en los cambios de posición.
 Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio
de posición.
 Colocar en posición de alineación corporal correcta.
 Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango
de movimientos.
 Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el
dolor.
 Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario.
 Desarrollar un protocolo para el cambio de posición.
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el
programa específico.
 Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA SENSIBILIDAD PERIFERICA
ALTERADA Pág.: 289-290
ACTIVIDADES
 Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueos,
hiperestesia e hipoestesia, así como el nivel del dolor.
 Animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada
para determinar la temperatura de la comida, líquidos, agua de
baño.
 Enseñar al paciente o a la familia a vigilar la posición de las
partes corporales durante el baño, al sentarse, al acostarse o
cambiar de posición.
 Enseñar al paciente o la familia a examinar la piel a diario para
determinar si hay alteraciones en su integridad.
 Enseñar al paciente a utilizar intervalos de tiempos
determinados, en vez de la aparición de molestias, como señal
para cambiar la postura.
 Comprobar la capacidad de orinar o defecar.
 Observar si hay tromboflebitis y tromboembolia venosa.
 Comentar o identificar las causas de sensaciones anormales o
cambios de sensibilidad.
 Enseñar al paciente a comprobar visualmente la posición de las
partes corporales, si la propiocepcion esta alterada.
 Proteger las partes corporales de cambios de temperatura
extremos.
INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE EJERCICIOS: EQUILIBRIO
Pág.: 415
ACTIVIDADES
 Determinar la capacidad del paciente para participar en
actividades que requieran equilibrio.
 Evaluar las funciones sensoriales(visión, audición y
propiocepcion)
 Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.
 Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de
ejercicios en el mantenimiento y la mejora del equilibrio.
 Animar a realizar programas de ejercicio de baja intensidad con
oportunidades para compartir sentimientos.
 Instruir al paciente sobre ejercicios de equilibrio, como ponerse
en pie con una pierna, inclinarse hacia adelante, estiramientos y
resistencia.
 Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador,
almohadas o colchonetas) como apoyo del paciente al realizar
los ejercicios.
 Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y la
realización de movimientos para mantener o mejorar el equilibrio
durante los ejercicios o actividades de la vida diaria.
 Ayudar a ponerse de pie (o sentarse) y balancear el cuerpo de
lado a lado para estimular los mecanismos del equilibrio.
 Proporcionar medidas para el equilibrio, el ejercicio o programas
de educación sobre caídas.
Dominio: 5 Percepción /Cognición Clase: 4 Cognición.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) pág. 273 (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

MEMORIA -Recuerda 1.Gravemente
Cada indicador
Pág.: 407 información comprometido tendrá una
DETERIORO DE LA MEMORIA inmediata de forma 2. puntuación
precisa Sustancialmente correspondiente a
-Recuerda comprometido la valoración
Factores relacionados (causas) (E) información 3. Moderadamente inicial, basada en
reciente de forma comprometido la escala de
 Anemia medición que
precisa 4. Levemente
 Disminución del gasto cardiaco sirve para evaluar
-Recuerda comprometido
 Desequilibrio electrolítico información 5. No el resultado
esperado.
 Excesivas alteraciones ambientales remota de forma comprometido
 Desequilibrio de líquidos precisa El objeto de las
 Hipoxia intervenciones es
ORIENTACION -Se auto identifica 1.Gravemente mantener la
 Trastornos neurológicos. puntuación e
COGNITIVA -Identifica a los comprometido
seres queridos. 2. idealmente
Pág.: 438 aumentarla.
Características definitorias (signos y síntomas) -Identifica el lugar Sustancialmente
donde está. comprometido Ambos puntajes
 Olvida realizar una conducta en el momento -Identifica el día 3. Moderadamente solo pueden ser
programado para ello. presente comprometido determinados en
 Incapacidad para aprender nueva información -Identifica el mes 4. Levemente la atención
 Incapacidad para aprender nuevas habilidades actual comprometido individualizada a
 Incapacidad para realizar una habilidad -Identifica el año 5. No la persona,
previamente aprendida. actual comprometido familia o
 Incapacidad para recordar acontecimientos - Identifica eventos comunidad
 Incapacidad para recordar información sobre actuales expresada en
los hechos. significativos. los registros
 Incapacidad para recordar si ya se ha realizado clínicos de
una conducta enfermería.
ESTADO -Conciencia 1.Gravemente
 Incapacidad para retener nueva información
NEUROOGICO -Control motor comprometido
 Incapacidad para retener nuevas habilidades.
Pág.: 360 central- 2.
 Expresa experiencia de olvidos.
-Función Sustancialmente
autónoma. comprometido
-Orientación 3. Moderadamente
Cognitiva comprometido
-Capacidad 4. Levemente
cognitiva comprometido
5. No
comprometido
 INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCION DE LA ANSIEDAD
Pág.: 174-175
ACTIVIDADES
 Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
 Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
situación estresante.
 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
tratamiento y pronóstico.
 La Permanecer con el paciente para promover la seguridad y
reducir el miedo.
 Animar a la familia a permanecer con el paciente.
 Administrar masajes en la espalda, cuello.
 Fomentar la realización de actividades no competitivas
 Crear un ambiente que facilite la confianza.
 Animar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y
miedos
 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
 Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción
de tensiones.
 Ayudar la paciente a identificar las situaciones que precipiten la
ansiedad.
 Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
INTERVENCIONES (NIC): ENTRENAMIENTO DE LA MEMORIA
Pág.: 204
ACTIVIDADES
 Estimular la memoria mediante la repetición del último
pensamiento expresado por el paciente.
 Recordar experiencias pasadas con el paciente.
 Llevar a cabo técnicas de memoria adecuada, como imaginación
visual, dispositivos mnemotécnicos, juegos de memoria, pistas
de memoria, técnicas de asociación, realizar listas, utilización de
ordenadores, utilización de etiquetas con nombre o repasar la
información.
 Ayudar en las tareas asociadas con el aprendizaje, como la
práctica de aprendizaje y el recuerdo de la información verbal o
grafica presentada.
 Proporcionar entrenamiento de orientación.
 Proporcionar oportunidades para la concentración, como el
juego de emparejar cartas.
 Facilitar oportunidades de utilizar la memoria para sucesos
recientes.
 Facilitar el uso de la memoria de reconocimiento de imágenes.
 Remitir a terapia ocupacional.
 Vigilar la conducta del paciente durante la terapia.
 Controlar cambios de la memoria con el entrenamiento.
 INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION NEUROLOGICA
Pág.: 347
ACTIVIDADES
 Vigilar el nivel de conciencia.
 Comprobar el nivel de orientación.
 Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria
pasada, estado de ánimo, afecto y conductas.
 Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial,
pulso y respiraciones.
 Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la
propiocepcion.
 Observar si hay temblor.
 Observar si hay trastornos visuales: visión borrosa y agudeza
visual.
 Observar si el l paciente refiere cefalea.
 Vigilar las características del habla: fluencia, presencia de
afasias, o dificultad para encontrar palabras.
 Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.
 Comprobar el sentido del olfato.
 Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica.
 Notificar al médico si existen cambios en el estado del paciente.
 Instaurar protocolos de emergencia si es necesario.
INTERVENCIONES (NIC): ORIENTACION DE LA REALIDAD
Pág.: 352
ACTIVIDADES
 Dirigirse al paciente con su nombre al iniciar la interacción.
 Acercarse al paciente despacio y de frente.
 Hablar al paciente de una manera clara, aun ritmo, volumen y
tono adecuado.
 Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo.
 Repetir el último pensamiento expresado por el paciente.
 Mostrar sugerencias posturas físicas (mover la mano del
paciente, haciendo los movimientos necesarios para cepillarse
los dientes), si es necesario para completar la tarea dada.
 Proporcionar un descanso y sueño adecuados, incluidas siestas
cortas.
 Implicar al paciente en ambiente/clase grupal de orientación de
la realidad, cuando sea adecuado.
 Ofrecer psicoeducacion a la familia y los allegados respecto a
fomentar la orientación de la realidad.
 Observar si hay cambios de orientación, funcionamiento
cognitivo-conductual y calidad de vida.
Dominio: 2 Nutrición Clase: 1 Ingestión
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) pág. 171-172 (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

ESTADO DE LA -Atragantamiento, 1.Grave
Cada indicador
DEGLUSION tos o nauseas 2. sustancial tendrá una
DETERIRO DE LA DEGLUCION Pág.: 344 -Tos 3- Moderado puntuación
-Esfuerzo 4. Leve correspondiente a
deglutorio 5. Ninguno la valoración
Factores relacionados (causas) (E) aumentado inicial, basada en
-Incomodidad en la la escala de
Déficit congénitos medición que
deglución.
 Deterioro neuromuscular(disminución de la sirve para evaluar
fuerza o movimientos de los músculos el resultado
esperado.
implicados en la masticación, parálisis facial)
Problemas neurológicos El objeto de las
intervenciones es
 Parálisis cerebral mantener la
ESTADO -Vista 1.Gravemente
 Traumatismos -Gusto comprometido puntuación e
NEUROLOGICO:
 Traumatismo craneal FUNCION -Audición 2. idealmente
aumentarla.
SENSITIVA/MOTO -Habla Sustancialmente
Características definitorias (signos y síntomas) RA DE PARES -Deglución comprometido Ambos puntajes
3. Moderadamente solo pueden ser
CRANEALES
Deterioro de la fase esofágica comprometido determinados en
Pág.: 363 la atención
4. Levemente
 Presencia evidente de dificultad de la deglución comprometido individualizada a
(estasis de los alimentos en la cavidad oral, 5. No la persona,
tos/atragantamiento). comprometido familia o
 Odinofagia -Vértigo 1.Grave comunidad
 Vómitos. -Movimiento de 2. sustancial expresada en
pronación 3- Moderado los registros
Deterioro de la fase oral clínicos de
-Parálisis facial 4. Leve
 Anomalía en a fase oral evidenciada por estudio unilateral 5. Ninguno enfermería.
de la deglución.
 Atragantamiento antes de la deglución
 Deglución por etapas SEVERIDAD DE -Deterioro de la 1.Grave
Deterioro de la fase faríngea LA LESION FISICA movilidad 2. sustancial
Pág.: 533 -Deterioro 3- Moderado
 Atragantamiento cognitivo 4. Leve
 Tos -Disminución del 5. Ninguno
 Retraso en la deglución. nivel de conciencia
-Hemorragia
INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACION
Pág.: 369
ACTIVIDADES
 Vigilar en nivel de conciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso
y capacidad deglutoria
 Evaluar la presencia de disfagia
 Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.
 Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG).
 Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos
después de la alimentación.
 Administrar una alimentación continua con SNG en lugar de por
gravedad o en bolo.
 Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes.
 Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de
la deglución.
 Trocear la alimentación en porciones pequeñas.
 Proporcionar cuidados orales.
INTERVENCIONES (NIC): RELAJACION MUSCULAR PROGRESIVA
Pág.: 396
ACTIVIDADES
 Enseñar al paciente ejercicios de relajación de la mandíbula.
 Hacer que el paciente tense, durante 5-10 segundos, cada uno
de los 8-16 grupos musculares principales.
 Tensar los músculos de los pies no más de 5 segundos para
evitar calambre.
 Indicar al paciente que se centre en las sensaciones de los
músculos mientras están tensos.
 Indicar al paciente que se centre en las sensaciones de los
músculos mientras están relajados.
 Hacer que el paciente tense el grupo muscular una vez, si no se
experimenta la relajación.
 Observar si hay indicios de ausencia de relajación, como
movimientos, respiración dificultosa, hablar y toser.
 Indicar al paciente que respire profundamente y que expulse
lentamente el aire y con ello la tensión.
 Terminar la sesión de relajación de forma gradual.
 Dar tiempo para que el paciente exprese sus sentimientos
acerca de la intervención.
 Animar al paciente a que practique entre las sesiones regulares
con la enfermera.
 INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE DEGLUCION
Pág.: 412
ACTIVIDADES
 Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención
en el aprendizaje/realización de las tareas de ingesta y
deglución.
 Colaborar con el logopeda para enseñar a la familia del paciente
el régimen de ejercicio de deglución.
 Proporcionar/ usar dispositivos de ayuda.
 Ayudar al paciente a sentarse en una posición erguida para la
alimentación/ejercicio.
 Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia adelante
en preparación para la deglución.
 Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos
después de terminar de comer
 Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación
para la manipulación de la comida.
 Enseñar al paciente a no hablar mientras come.
 Ayudar al paciente hemipléjico a sentarse con el brazo afectado
hacia adelante sobre la mesa.
 Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la
boca y en el lado no afectado.
 Observar si hay signos y síntomas de aspiración.
 Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.
 Controlar el peso corporal.
 Vigilar la hidratación corporal (entradas y salidas, turgencia de la
piel y mucosas)
 Proporcionar cuidados bucales.
INTERVENCIONES (NIC): AYUDA EN EL AUTOCUIDADO: ALIMENTACION.
Pág.: 108
ACTIVIDADES
 Controlar la capacidad de deglutir del paciente.
 Identificar la dieta prescrita.
 Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida
 Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la
masticación y la deglución.
 Proporcionar ayuda física.
 Proporcionar higiene bucal antes de las comidas.
 Evitar colocar la comida en el lado ciego de una persona.
 Controlar el peso del paciente.
 Controlar el estado de hidratación del paciente.
 Suministrar los alimentos a la temperatura más apetitosa.
 Proporcionar los alimentos y bebidas referidos.
 Proporcionar interacción social
 Proporcionar dispositivos adaptados para facilitar que el
paciente se alimente por si mismo.
Dominio: 11 Seguridad y Protección Clase: 2 Lesión Física
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) pág. 423-424 (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

CAIDAS -Caídas 1.Mayor de 10
Cada indicador
Pág.: 143 caminando. 2. 7-9 tendrá una
RIEGO DE CAIDAS -Caídas durante el 3. 4-6 puntuación
traslado. 4. 1-3 correspondiente a
-Caídas de la 5. Ninguno la valoración
Factores relacionados (causas) (E) cama. inicial, basada en
la escala de
Cognitivos medición que
 Disminución del estado mental. SEVERIDAD DE -Traumatismos 1.Grave sirve para evaluar
Ambientales el resultado
LA LESION craneales 2. Sustancial
esperado.
 Sujeciones. FISICA. -Deterioro de la 3. Moderado
Fisiológicos. Pág.: 533 movilidad. 4. Leve El objeto de las
-Deterioro 5. Ninguno intervenciones es
 Enfermedad aguda mantener la
cognitivo.
 Disminución de la fuerza en las extremidades puntuación e
-Disminución del
inferiores idealmente
nivel de aumentarla.
 Dificultad en la marcha conciencia.
 Problemas en los pies -Hemorragia- Ambos puntajes
solo pueden ser
 Dificultades auditivas determinados en
 Deterioro del equilibrio DETECCION DEL -Reconoce los 1.Nunca la atención
RIEGO signos y síntomas demostrado
 Deterioro de la movilidad física. individualizada a
Pág.: 315 que indican el 2. Raramente
 Enfermedad vascular riesgo. demostrado
la persona,
familia o
 Dificultades visuales. -Identifica los 3. A veces comunidad
posibles riesgos demostrado expresada en
para la salud. 4. frecuentemente los registros
-Utiliza los demostrado clínicos de
servicios 5. Siempre enfermería.
sanitarios de demostrado
acuerdo a sus
necesidades.
 INTERVENCIONES (NIC): AYUDA EN EL AUTOCUIDADO:
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD
TRANSFERENCIA.
Pág.: 258
Pág.: 109
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por  Identificar las necesidades de seguridad, según la función física
sí mismo( nivel de movilidad, limitaciones del movimiento, y cognitiva y el historial de conducta del paciente.
resistencia, capacidad de ponerse en pie y cargar peso,  Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos,
inestabilidad medica u ortopédica, nivel de conciencia, biológicos y químicos)
capacidad para colaborar, capacidad para entender  Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea
instrucciones. posible.
 Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el  Disponer dispositivos adaptativos (taburetes y barandillas) para
paciente. aumentar la seguridad del paciente.
 Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objeto  Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas,
de alcanzar el nivel máximo de independencia. puertas cerradas, vayas y portones) para limitar físicamente la
 Enseñar al individuo las técnicas de traslado de una zona a otra movilidad y el acceso a situaciones peligrosas.
 Enseñar al paciente en uso de ayudas ambulatorias (muletas,  Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del
silla de ruedas, andadores, bastón). ambiente.
 Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado  Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro.
 Proporcionar mecanismo de ayuda (barras en las paredes,  Informar a las personas o grupos de alto riesgo sobre los
cuerdas atadas en la cabecera y en los pies de la cama para peligros ambientales.
moverse del centro al borde de la cama) para ayudar al
individuos a moverse por sí solo.
 Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados necesarios
(higiene personal, reunir las pertenencias) antes de realizar la
transferencia.
 Utilizar la mecánica corporal adecuada durante los movimientos.
 Mantener la alineación corporal correcta del paciente durante los
movimientos.
 Ayudar al paciente a caminar utilizando el cuerpo del profesional
como muleta humana.
 Animar al paciente para que aprenda a trasladarse de forma
autónoma.

INTERVENCIONES (NIC): PREVENCION DE CAIDAS
Pág.: 378-379
ACTIVIDADES
 Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan
aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
 Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
 Preguntar la paciente por su precepción de equilibrio.
 Sugerir al paciente cambios en la marcha.
 Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
 Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para
caminar) para conseguir una marcha estable.
 Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que
hacer esfuerzos.
 Instruir al paciente que pida ayuda al moverse.
 Enseñar al paciente como caer para minimizar el riesgo de
lesiones.
 Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y
viceversa.
 Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para
evitar caídas de la cama.
 Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
 Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
 Informar a los miembros de la familia sobre los factores de
riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuir dichos
riesgos.
INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE EJERCICIOS: CONTROL
MUSCULAR
Pág.: 414
ACTIVIDADES
 Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y
recreacionales en el desarrollo y ejecución de un programa de
ejercicios.
 Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición,
propiocepcion.
 Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al
paciente/familia.
 Ajustar la iluminación, la temperatura ambiente y el nivel de
ruido para mejorar la capacidad de concentración del paciente
en la actividad de ejercicios.
 Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulación
proximal durante la actividad motora.
 Ayudar al paciente a colocarse en sedestacion/bipedestación
para el protocolo de ejercicios.
 Determinar la precisión de la imagen corporal.
 Enseñar al paciente a explorar visualmente el lado afectado del
cuerpo al realizar las actividades de la vida diaria o los
ejercicios.
 Proporcionar un ambiente relajado al paciente después de cada
periodo de ejercicios.
 Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para
conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.
 Practicar actividades motoras que requieran atención y utilizar
los dos lados del cuerpo.
 Animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente
si está indicado.
 Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del
paciente al protocolo de ejercicios.
 Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento
del movimiento y la función corporal.
Dominio: 3 Eliminación e Intercambio Clase: 2 Función
gastrointestinal

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

INDICADOR
(NANDA) pág. 209 (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

CONTINENCIA -Identifica la 1. Nunca
Cada indicador
INTESTINAL urgencia para demostrado. tendrá una
INCONTINENCIA FECAL Pág.: 244 defecar 2. Raramente puntuación
-Mantiene el demostrado correspondiente a
control de la 3. A Veces la valoración
Factores relacionados (causas) (E) eliminación de demostrado inicial, basada en
heces 4.Frecuentemente la escala de
 Disminución general en el tono muscular medición que
-Tono esfintero demostrado.
 Inmovilidad sirve para evaluar
adecuado para el 5. Siempre
 Deterioro cognitivo control de la demostrada el resultado
 Deterioro de la capacidad de contener las heces esperado.
defecación.
 Pérdida de control de esfínteres ELIMINACION -Patrón de 1.Gravemente El objeto de las
 Estrés intervenciones es
INTESTINAL eliminación comprometido
mantener la
 Déficit de autocuidado en el uso del inodoro Pág.: 322 -Control de 2. puntuación e
 Lesión de los nervios motores superiores. movimientos Sustancialmente idealmente
intestinales. comprometido aumentarla.
-Facilidad de 3. Moderadamente
Características definitorias (signos y síntomas) Ambos puntajes
eliminación de las comprometido
solo pueden ser
heces. 4. Levemente
 Olor fecal determinados en
-Tono esfinteriano comprometido
 Manchas fecales en la ropa la atención
5. No
 Incapacidad para retrasar la defecación individualizada a
comprometido
 Falta de atención a la urgencia de defecar la persona,
 Expresa incapacidad para notar la sensación ESTADO -Movimiento de la 1.Nunca familia o
de repleción rectal. NEUROLOGICO: cabeza y hombro demostrado comunidad
 Urgencia. FUNCION -Función 2. Raramente expresada en
SENSITIVA/MOTO autónoma demostrado los registros
RA MEDULAR -Sensación 3. A veces clínicos de
Pág.: 364 cutánea de la parte demostrado enfermería.
inferior del cuerpo 4. frecuentemente
-fuerza del demostrado
movimiento de la 5. Siempre
extremidad demostrado

-Flacidez 1.Grave
-Movimiento de 2.Sustancial
pronación. 3. Moderado
-movimiento 4.Leve
involuntario. 5.Ninguno
 INTERVENCIONES (NIC): AYUDA EN EL AUTOCUIDADO:
MICCION/DEFECACION
Pág.: 109
ACTIVIDADES
 Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de
autocuidados.
 Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de
autocuidados.
 Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.
 Ayudar al paciente en el inodoro.
 Considerar las respuestas del paciente a la falta de intimidad.
 Disponer intimidad durante la eliminación.
 Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de terminar
con la eliminación.
 Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación.
 Tirar de la cadena/limpiar el utensilio de la eliminación (inodoro
portátil, cuña)
 Enseñar al paciente/allegados la rutina de eliminación.
 Instaurar idas al baño. Según corresponda y sea necesario.
 Proporcionar dispositivos de ayuda.
 Controlar la integridad cutánea del paciente.
INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE EJERSICIOS: AMBULACION
Pág.: 413
ACTIVIDADES
 Vestir al paciente con prendas cómodas
 Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la
deambulación y evite lesiones.
 Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama
o en una silla, según tolerancia.
 Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda.
 Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante
el proceso de traslado.
 Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
 Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o
sillas de rueda) para la deambulación si el paciente tiene
inestabilidad.
 Ayudar al paciente con la deambulación inicial.
 Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros
dispositivos de ayuda para andar.
 Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias
determinadas y con un número concreto de personal.
 Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancias realistas
para la deambulación.
 Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites
de seguridad-
 Animar al paciente a que este levantado según le apetezca, si
es apropiado.
 INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL
Pág.: 89
ACTIVIDADES
 Comentar la experiencia emocional con el paciente.
 Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
 Abrasar a tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
 Apoyar el uso de mecanismo de defensa adecuados.
 Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la
ansiedad, ira o tristeza.
 Animar al paciente que exprese los sentimientos de ansiedad,
ira o tristeza.
 Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
 Facilitar la identificación por parte del paciente el patrón habitual
de afrontamiento de los temores.
 Proporcionar ayuda durante la negación, ira, negociación y
aceptación de las fases del duelo.
 Identificar la función de la ira, la frustración y la rabia que puede
ser de utilidad para el paciente.
 Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la
respuesta emocional.
 Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de
seguridad durante los periodos de más ansiedad.
 Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
 No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el
paciente este enfermo o fatigado.
INTERVENCIONES (NIC): BAÑO
Pág.: 115
ACTIVIDADES
 Ayudar con la ducha en silla, baño con paciente encamado,
según corresponda.
 Lavar el cabello si es necesario.
 Realizar el baño con agua a una temperatura agradable.
 Ayudar con el cuidado perineal.
 Ayudar con las medidas de higiene.
 Realizar el lavado de los pies
 Afeitar al paciente, si está indicado.
 Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
 Ofrecer lavado de manos después de ir al baño o antes de las
comidas.
 Aplicar polvos secantes en los pliegues profundos de la piel.
 Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
 Controlar la capacidad funcional durante el baño.
Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 2 Actividad/ Ejercicio
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) pág. 222 (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

AMBULAR -Camina a paso 1.Gravemente
Cada indicador
Pág.: 86 lento. comprometido tendrá una
DETERIORO DE LA AMBULACION -Anda por la 2. puntuación
habitación. Sustancialmente correspondiente a
-Camina distancias comprometido la valoración
Factores relacionados (causas) (E) cortas 3. Moderadamente inicial, basada en
-Anda por la casa comprometido la escala de
 Deterioro cognitivo medición que
4. Levemente
 Falta de condición física sirve para evaluar
comprometido
 Estado de ánimo depresivo 5. No el resultado
esperado.
 Restricciones ambientales (escaleras, rampas, comprometido
superficies irregulares, falta de personas El objeto de las
dispositivos de ayuda, limitaciones). intervenciones es
RENDIMIENTO DE -Utiliza una 1.Nunca mantener la
 Miedo de caídas puntuación e
LOS mecánica corporal demostrado
 Deterioro cognitivo adecuada 2. Raramente idealmente
MECANISMOS aumentarla.
 Deterioro de la visión -Utiliza demostrado
CORPORALES
 Fuerza muscular insuficiente. Pág.: 473 dispositivos de 3. A veces Ambos puntajes
 Falta de conocimientos apoyo demostrado solo pueden ser
 Resistencia limitada correctamente. 4. frecuentemente determinados en
-Mantiene la fuerza demostrado la atención
 Deterioro musculo-esquelético
muscular. 5. Siempre individualizada a
 Deterioro neuromuscular la persona,
-Mantiene la demostrado
 Obesidad flexibilidad de las familia o
 Dolor articulaciones. comunidad
expresada en
COGNICION -Comprende el 1.Gravemente
los registros
Características definitorias (signos y síntomas) Pág.: 147 significado de comprometido
clínicos de
situaciones. 2. enfermería.
 Deterioro de la habilidad para subir escaleras -Se concentra. Sustancialmente
 Deterioro de la habilidad para sortear -Está orientado. comprometido
obstáculos -Memoria 3. Moderadamente
 Deterioro de la habilidad para bajar una rampa inmediata. comprometido
 Deterioro de la habilidad para subir una rampa -Toma decisiones 4. Levemente
 Deterioro de la habilidad para caminar sobre apropiadas comprometido
superficies irregulares. -Habilidad de 5. No
 Deterioro de la habilidad para caminar las cálculos comprometido
distancias requeridas. complejos.
 INTERVENCIONES (NIC): FOMENTO DE JERCICIOS: ENTRENAMIENTO DE
INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE EJERCICIOS: EQUILIBRIO
Pág.: 415
ACTIVIDADES
 Determinar la capacidad del paciente para participar en
actividades que requieran equilibrio.
 Evaluar las funciones sensoriales(visión, audición y
propiocepcion)
 Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.
 Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de
ejercicios en el mantenimiento y la mejora del equilibrio.
 Animar a realizar programas de ejercicio de baja intensidad con
oportunidades para compartir sentimientos.
 Instruir al paciente sobre ejercicios de equilibrio, como ponerse
en pie con una pierna, inclinarse hacia adelante, estiramientos y
resistencia.
 Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador,
almohadas o colchonetas) como apoyo del paciente al realizar
los ejercicios.
 Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y la
realización de movimientos para mantener o mejorar el equilibrio
durante los ejercicios o actividades de la vida diaria.
 Ayudar a ponerse de pie (o sentarse) y balancear el cuerpo de
lado a lado para estimular los mecanismos del equilibrio.
Proporcionar medidas para el equilibrio, el ejercicio o programas
de educación sobre caídas.
FUERZA.
Pág.: 234-235
ACTIVIDADES
 Examinar el estado general antes del ejercicio para identificar
los posibles riesgos del ejercicio utilizando escalas
estandarizadas de la preparación para la actividad física y/o una
anamnesis y una exploración física completas.
 Facilitar información acerca de la función de los músculos, de la
fisiología del ejercicio y de las consecuencias de su poco uso.
 Facilitar información acerca de los tipos de resistencia muscular
que pueden utilizarse.
 Ayudar a fijar objetivos realistas a corto y largo plazo y a lograr
el dominio del programa de ejercicios.
 Ayudar a desarrollar formas para minimizar los efectos de las
barreras de procedimiento, emocionales, de actitud, económicas
o de comodidad en el entrenamiento muscular frente a
resistencias.
 Ayudar a desarrollar un programa de entrenamiento de fuerza
consecuente con el nivel de forma física muscular, limitaciones
musculo esqueléticas, objetivos de salud funcional, recursos en
equipamientos para ejercicios, referencias personales y apoyo
social.
 Enseñar a descansar brevemente después de cada serie.
 Especificar el tipo y la duración de la actividad de
calentamiento/enfriamiento (estiramientos, andar).
 Mostrar la alineación corporal (postura) adecuada.
 Modificar los movimientos y los métodos de aplicación de
resistencia para los pacientes que deben estar sentados o
encamados.
 Enseñar a reconocer señales/síntomas de tolerancia/intolerancia
al ejercicio durante y después de las lesiones del mismo (mareo,
disnea, dolor muscular, óseo o articular de lo habitual, debilidad,
fatiga extrema, angina, sudoración excesiva y palpitaciones).
 Colaborar con la familia y otros profesionales sanitarios
(fisioterapia, terapeuta ocupacional, terapeuta recreacional) en
la planificación, enseñanza y control del programa de
entrenamiento muscular.
INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE EJERSICIOS: AMBULACION
Pág.: 413
ACTIVIDADES
 Vestir al paciente con prendas cómodas
 Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la
deambulación y evite lesiones.
 Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama
o en una silla, según tolerancia.
 Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda.
 Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante
el proceso de traslado.
 Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
 Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o
sillas de rueda) para la deambulación si el paciente tiene
inestabilidad.
 Ayudar al paciente con la deambulación inicial.
 Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros
dispositivos de ayuda para andar.
 Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias
determinadas y con un número concreto de personal.
 Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancias realistas
para la deambulación.
 Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites
de seguridad-
 Animar al paciente a que este levantado según le apetezca, si
es apropiado.
INTERVENCIONES (NIC): PREVENCION DE CAIDAS.
Pág.: 378-379
ACTIVIDADES
 Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan
aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
 Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
 Preguntar la paciente por su precepción de equilibrio.
 Sugerir al paciente cambios en la marcha.
 Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
 Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para
caminar) para conseguir una marcha estable.
 Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que
hacer esfuerzos.
 Instruir al paciente que pida ayuda al moverse.
 Enseñar al paciente como caer para minimizar el riesgo de
lesiones.
 Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y
viceversa.
 Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para
evitar caídas de la cama.
 Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
 Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
 Informar a los miembros de la familia sobre los factores de
riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuir dichos
riesgos.
Dominio: 5 Percepción/Cognición Clase: 5 Comunicación
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) pág. 275 (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

COMUNICACION -Utiliza el lenguaje 1.Gravemente
Cada indicador
Pág.: 149 hablado comprometido tendrá una
DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL. -Utiliza el lenguaje 2. puntuación
no verbal Sustancialmente correspondiente a
-Dirige el mensaje comprometido la valoración
Factores relacionados (causas) (E) de forma 3. Moderadamente inicial, basada en
apropiada comprometido la escala de
 Alteración del auto concepto medición que
-Intercambia 4. Levemente
 Alteración del sistema nervioso central sirve para evaluar
mensajes con los comprometido
 Disminución de la circulación cerebral demás. 5. No
el resultado
 Debilitamiento del sistema musculoesqueletico. esperado.
comprometido
El objeto de las
intervenciones es
Características definitorias (signos y síntomas) mantener la
COMUNICACIÓN -Utiliza el lenguaje 1.Gravemente
EXPRESIVA escrito comprometido puntuación e
 No poder hablar idealmente
 Dificultad para expresar los pensamientos Pág.: 149 -Utiliza el lenguaje 2.
aumentarla.
verbalmente (afasia, disfasia, apraxia, dislexia) hablado: verbal Sustancialmente
 Dificultad para mantener el patrón de -Utiliza la comprometido Ambos puntajes
comunicación habitual conversación con 3. Moderadamente solo pueden ser
 Desorientación en las personas claridad comprometido determinados en
-Utiliza el lenguaje 4. Levemente la atención
 No hablar
de signos comprometido individualizada a
 Verbalización inapropiada.
-Utiliza el lenguaje 5. No la persona,
 Déficit visual parcial
no verbal. comprometido familia o
 Pronunciación poco clara
comunidad
 Tartamudeo. expresada en
COMUNICACIÓN: -Interpretación del 1.Gravemente los registros
PERCEPTIVA lenguaje escrito comprometido clínicos de
Pág.: 150 -Interpretación del 2. enfermería.
lenguaje hablado Sustancialmente
-Interpretación del comprometido
lenguaje no verbal 3. Moderadamente
-Reconocimiento comprometido
de mensajes 4. Levemente
recibidos. comprometido
5. No
comprometido
 INTERVENCIONES (NIC): APOYO EN LA TOMA DE DESICIONES
Pág.: 94-95
ACTIVIDADES
 Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente
y de los profesionales sanitarios sobre la afección del paciente.
 Ayudar al paciente a aclarar los valores y expectativas que
pueden ayudar a tomar decisiones vitales fundamentales.
 Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista
alternativos y las soluciones de forma clara y con todo el apoyo
 Ayudar al paciente a identificar las ventajas e inconvenientes de
cada alternativa
 Establecer comunicación con el paciente al principio de su
ingreso.
 Facilitar al paciente la articulación de los objetivos de los
cuidados.
 Obtener el consentimiento informado cuando se requiera.
 Facilitar la toma de decisiones en colaboración
 Respetar el derecho del paciente a recibir o no información.
 Ayudar a que el paciente pueda explicar la decisión a otras
personas
 Servir de enlace entre el paciente y la familia.
 Utilizar programas informáticos interactivos o ayudas para la
decisión basadas en bibliografías como complemento al apoyo
profesional.
INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCION DE LA ANSIEDAD
Pág.: 174-175
ACTIVIDADES
 Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
 Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
situación estresante.
 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
tratamiento y pronóstico.
 La Permanecer con el paciente para promover la seguridad y
reducir el miedo.
 Animar a la familia a permanecer con el paciente.
 Administrar masajes en la espalda, cuello.
 Fomentar la realización de actividades no competitivas
 Crear un ambiente que facilite la confianza.
 Animar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y
miedos
 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
 Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción
de tensiones.
 Ayudar la paciente a identificar las situaciones que precipiten la
ansiedad.
 Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE VALIDACION
Pág.: 421-
ACTIVIDADES
 Determinar la fase de deterioro cognitivo del paciente
(desorientación, confusión temporal, movimientos repetitivos o
vegetación)
 Evitar el uso de estrategias de validación cuando la confusión se
deba a causas agudas, reversibles o cuando se esté en la fase
vegetativa de la confusión.
 Escuchar con empatía.
 Evitar corregir o contradecir las percepciones y experiencias del
paciente.
 Aceptar la realidad del paciente.
 Hacer preguntas objetivas no amenazantes (¿Quién?, ¿qué?,
¿Dónde?, ¿Cuándo?, ¿Cómo?)
 Mantener el contacto visual reflejando la mirada en los ojos del
paciente.
 Centrar e interaccionar utilizando música familiar para el
paciente
 Observar y reflejar los movimientos corporales.
 Hablar el lenguaje del paciente escuchando atentamente los
verbos que utiliza y utilizar su sentido preferido (auditivo, visual,
cinestesico)
 Relacionar la conducta con necesidades como amor, seguridad,
actividad y utilidad.
 Ayudar al paciente a encontrar un método de afrontamiento
familiar.
INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR LA COMUNICACIÓN: DEFICIT DEL
HABLA
Pág.: 336
ACTIVIDADES
 Monitorizar la velocidad, la presión, el ritmo, la cuantía, el
volumen y la dicción del habla.
 Monitorizar los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos
asociados con las capacidades del habla (memoria, audición y
lenguaje)
 Monitorizar a los pacientes para detectar la aparición de
frustración, ira, depresión u otras respuestas a la alteración de
las capacidades del habla.
 Identificar las conductas emocionales y físicas como formas de
comunicación.
 Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada
(tableta de escritura, tarjetas, parpadeo, tabla de comunicación
con imágenes y letras, señales con la mano u otros gestos,
ordenador).
 Ajustar al estilo de comunicación para cubrir las necesidades del
paciente (situarse frente a él al hablar, escuchar con atención,
presentar una idea o pensamiento cada vez, hablar despacio
evitando gritar, usar comunicación escrita o solicitar la ayuda de
la familia para comprender el habla del paciente).
 Modificar el entorno para minimizar el exceso de ruido y
disminuir el estrés emocional.
 Repetir lo que dice el paciente para asegurar la precisión.
 Instruir al paciente para que hable despacio.
 Enunciar las preguntas para que el paciente pueda responder
con un simple sí o no, sabiendo que los pacientes con afasia
pueden proporcionar respuestas automáticas que son
incorrectas.
 Permitir al paciente que escuche el lenguaje hablado con
frecuencia.
 Proporcionar refuerzo positivo.
 Remitir al paciente a un logoterapeuta o logopeda.
 Coordinar las actividades del equipo de rehabilitación.
Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 5 Autocuidado
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) pág. 249 (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

AUTOCUIDADO: -Entra y sale del 1.Gravemente
Cada indicador
BAÑO cuarto del baño comprometido tendrá una
DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO Pág.: 130 -Obtiene agua del 2. puntuación
baño. Sustancialmente correspondiente a
-Abre el agua comprometido la valoración
Factores relacionados (causas) (E) -Se lava en el 3. Moderadamente inicial, basada en
lavabo comprometido la escala de
 Deterioro cognitivo medición que
-Se lava la parte 4. Levemente
 Disminución de la motivación sirve para evaluar
superior del comprometido
 Incapacidad para percibir una parte del cuerpo cuerpo 5. No el resultado
esperado.
 Incapacidad para percibir las relaciones -Se lava la parte comprometido
espaciales inferior del cuerpo El objeto de las
 Deterioro musculo-esquelético -Seca el cuerpo intervenciones es
mantener la
 Deterioro neuromuscular AUTOCUIDADO -Se lava las manos 1.Gravemente puntuación e
 Dolor HIGIENE -Se limpia los comprometido idealmente
 Deterioro de la percepción Pág.: 132 oídos 2. aumentarla.
-Mantiene la Sustancialmente
 Ansiedad grave Ambos puntajes
higiene oral comprometido
 Debilidad. -Se peina o cepilla 3. Moderadamente solo pueden ser
determinados en
el pelo comprometido
la atención
Características definitorias (signos y síntomas) -Mantiene una 4. Levemente
individualizada a
apariencia pulcra comprometido la persona,
 Incapacidad para acceder al cuarto del baño -Mantiene la 5. No familia o
 Incapacidad para secarse el cuerpo higiene corporal. comprometido comunidad
 Incapacidad para obtener los artículos de baño FUNCION -Discriminación 1.Gravemente expresada en
 Incapacidad para obtener una fuente de agua SENSITIVA: del movimiento del comprometido los registros
 Incapacidad para regular el agua del baño PROPIOCEPTIVA miembro superior 2. clínicos de
 Incapacidad para lavarse el cuerpo Pág.: 384-385 (derecho) Sustancialmente enfermería.
-Discriminación comprometido
del movimiento del 3. Moderadamente
miembro superior comprometido
(izquierdo) 4. Levemente
-Discriminación comprometido
del movimiento de 5. No
los miembros comprometido
inferiores
-Sentido del
equilibrio
INTERVENCIONES (NIC): AYUDA EN EL AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE
Pág.: 108-109
ACTIVIDADES
 Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de
autocuidado.
 Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de
autocuidado.
 Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
 Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás
accesorios necesarios a la cabecera del paciente o en el baño.
 Proporcionar los objetos personales deseados.
 Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una
experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
 Facilitar que el paciente se cepille los dientes.
 Facilitar que el paciente se bañe el mismo, según corresponda.
 Comprobar la limpieza de las uñas, según la capacidad de
autocuidado del paciente.
 Controlar la integridad cutánea del paciente.
 Mantener rituales higiénicos.
 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente apto
de asumir el autocuidado.
INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA: INDIVIDUAL
Pág.: 192-193
ACTIVIDADES
 Establecer una relación de confianza.
 Establecer la credibilidad del educador.
 Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
 Determinar la preparación del paciente para aprender.
 Valorar las capacidades/discapacidades cognitivas,
psicomotoras y afectivas.
 Determinar la capacidad del paciente para asimilar información
específica (nivel de desarrollo, estado fisiológico, orientación,
dolor, fatiga, necesidades básicas no cumplidas, estado
emocional y adaptación a la enfermedad.
 Potenciar la disponibilidad del paciente para aprender.
 Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el
paciente.
 Determinar la secuencia de presentación de la información.
 Valorar el estilo de aprendizaje del paciente.
 Ajustar el contenido de acuerdo con las
capacidades/discapacidades cognitivas, psicomotoras y
afectivas del paciente.
 Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje.
 Seleccionar nuevos métodos/estrategias de enseñanza, si los
anteriores hubieran sido ineficaces.
 Incluir a la familia, si es adecuado.

INTERVENCIONES (NIC): PREVENCION DE CAIDAS
Pág.: 378-379
ACTIVIDADES
 Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan
aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
 Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
 Preguntar la paciente por su precepción de equilibrio.
 Sugerir al paciente cambios en la marcha.
 Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
 Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para
caminar) para conseguir una marcha estable.
 Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que
hacer esfuerzos.
 Instruir al paciente que pida ayuda al moverse.
 Enseñar al paciente como caer para minimizar el riesgo de
lesiones.
 Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y
viceversa.
 Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para
evitar caídas de la cama.
 Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
 Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
 Informar a los miembros de la familia sobre los factores de
riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuir dichos
riesgos.
INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE EJERCICIOS: MOVILIDAD
ARTICULAR
Pág.: 415-416
ACTIVIDADES
 Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto
sobre la función.
 Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un
programa de ejercicios.
 Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o
restablecer el movimiento articular.
 Explorar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios
articulares.
 Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor
durante el movimiento/actividad.
 Poner en marcha medidas de control del dolor antes de
comenzar el ejercicio de las articulaciones.
 Vestir al paciente con prendas cómodas.
 Proteger al paciente de traumatismo durante el ejercicio.
 Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el
movimiento articular pasivo/activo
 Realizar ejercicios pasivos o asistidos de rango de movimientos
si está indicado.
 Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios
activos de rango de movimientos.
 Fomentar que el paciente se siente en la cama, en un lado de la
cama o en una silla, según tolerancia.
 Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.
 Determinar el progreso hacia la meta fijada.
 Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios articulares.
Dominio: 11 Seguridad/Protección Clase: 2 Lesión fisica
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) pág. 426 (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

ESTADO -Hipoestesia en las 1.Grave
Cada indicador
NEUROLOGICO: extremidades 2. Sustancial tendrá una
RIESGO DE DISFUNCION NEUROVASCULAR PERIFERICO superiores. 3. Moderado puntuación
PERIFERICA Pág.: 366 -Hipoestesia en las 4. Leve correspondiente a
extremidades 5. Ninguno la valoración
inferiores. inicial, basada en
Factores relacionados (causas) (E) -dolor en las la escala de
extremidades. medición que
 Inmovilización. sirve para evaluar
 Traumatismos CONSECUENCIA -Ulceras por 1.Grave el resultado
 Obstrucción vascular. esperado.
DE LA presión 2. Sustancial
INMOVILIDAD: -Hipoactividad 3. Moderado El objeto de las
FISIOLOGICA intestinal. 4. Leve intervenciones es
-Retención 5. Ninguno mantener la
Pág.: 242 puntuación e
urinaria.
idealmente
aumentarla.
-Estado nutricional 1.Gravemente
-Fuerza muscular comprometido Ambos puntajes
-Tono muscular 2. solo pueden ser
-Movimiento Sustancialmente determinados en
articular. comprometido la atención
-Capacidad vital 3. Moderadamente individualizada a
comprometido la persona,
4. Levemente familia o
comprometido comunidad
5. No expresada en
comprometido los registros
clínicos de
enfermería.
ESTADO -Fatiga 1.Grave
CIRCULATORIO -Aumento de peso 2. Sustancial
Pág.: 338 -Deterioro 3. Moderado
cognitivo. 4. Leve
-Palidez 5. Ninguno
-Temperatura de la
piel disminuida
-Ulceras en
extremidades
inferiores
-Aturdimiento

INTERVENCIONES (NIC): CAMBIO DE POSICION: NEUROLOGICA
Pág.: 118
ACTIVIDADES
 Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada.
 Colocar en la posición terapéutica designada.
 Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
 Proporcionar apoyo adecuado para el cuello.
 Emplear una mecánica corporal correcta al colocar al paciente.
 Colocar el cabecero de la cama lo más bajo posible
(determinado por la función pulmonar) para aumentar el área
corporal y disminuir la presión sobre las prominencias óseas.
 Girar el cuerpo en bloque, cada 2 horas con más frecuencia.
 Estabilizar la columna durante los cambios de posición,
manteniéndola en una alineación anatómica (rotación nula).
 Monitorizar la oxigenación tisular cerebral y la presión
intracraneal en pacientes en estado crítico durante los cambios
de posición.
 Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una
buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad.
 Realizar ejercicios pasivos de rango de movimiento en las
extremidades afectadas, según lo indique el personal de
rehabilitación.
 Instruir a los familiares sobre el modo de ayudar al paciente a
girarse en la cama y a cómo realizar ejercicios de rango de
movimiento, de un modo apropiado.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA SENSIBILIDAD PERIFERICA
ALTERADA
Pág.: 289-290
ACTIVIDADES
 Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueo,
hiperestesia e Hipoestesia, así como el nivel del dolor.
 Animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada
para determinar la temperatura de la comida, líquidos, agua del
baño.
 Animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada
para identificar la localización y la textura de los objetos.
 Enseñar al paciente o a la familia a vigilar la posición de las
partes corporales durante el baño, al sentarse, al acostarse o
cambiar de posición.
 Evitar o vigilar atentamente el uso del calor o del frio, como
compresas calientes, bolsas de agua caliente y compresas de
hielo.
 Enseñar al paciente a utilizar intervalos de tiempo determinados,
en vez de la aparición de molestias, como señal para cambiar la
postura.
 Utilizar dispositivos de alivio de la presión.
 Inmovilizar la cabeza, el cuello y la espalda.
 Comprobar la capacidad de orinar y defecar.
 Comentar o identificar las causas de sensaciones anormales o
cambios de sensibilidad.
 Enseñar al paciente a comprobar visualmente la posición de las
partes corporales, si la propiocepcion esta alterada.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION NEUROLOGICA
Pág.: 347
ACTIVIDADES
 Vigilar el nivel de conciencia.
 Comprobar el nivel de orientación.
 Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria
pasada, estado de ánimo, afecto y conductas.
 Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial,
pulso y respiraciones.
 Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la
propiocepcion.
 Observar si hay temblor.
 Observar si hay trastornos visuales: visión borrosa y agudeza
visual.
 Observar si el l paciente refiere cefalea.
 Vigilar las características del habla: fluencia, presencia de
afasias, o dificultad para encontrar palabras.
 Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.
 Comprobar el sentido del olfato.
 Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica.
 Notificar al médico si existen cambios en el estado del paciente.
 Instaurar protocolos de emergencia si es necesario.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE LAS EXTREMIDADES
INFERIORES
Pág.: 341
ACTIVIDADES
 Inspeccionar la piel en busca de signos de mala higiene.
 Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores.
 Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento
del vello, la textura y las grietas o las fisuras de la piel.
 Determinar el estado de movilidad (caminar sin ayuda, caminar
con mecanismos de ayuda o no andar/utilizar sillas de rueda).
 Controlar la fuerza muscular en el tobillo y en el pie.
 Determinar el tiempo de relleno capilar.
 Realizar una vigilancia continua de las extremidades inferiores
para determinar la necesidad de derivación.
 Utilizar el nivel de riesgo de lesión como guía para determinar
derivaciones adecuadas.
 Consultar con el medico las recomendaciones para la
evaluación y la terapia adicionales.
 Informar al paciente, familia y allegados sobre servicios
especializados de cuidados de pie recomendados.
Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 2 actividad/ Ejercicio
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) pág. 223 (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

POSICION -Se mueve de 1.Gravemente
Cada indicador
CORPORAL: sentado a ponerse comprometido tendrá una
DETERIORO DE LA HABILIDAD PARA LA TRASLACION AUTOINICIADA de pie 2. puntuación
Pág.: 452-453 -Dobla la cintura Sustancialmente correspondiente a
hacia adelante comprometido la valoración
Factores relacionados (causas) (E) cuando está de pie 3. Moderadamente inicial, basada en
-Se mueve de un comprometido la escala de
 Deterioro cognitivo medición que
costado a otro 4. Levemente
 Falta de condición física. sirve para evaluar
-Se mueve de comprometido
 Limitaciones del entorno decúbito prono a 5. No
el resultado
 Deterioro del equilibrio. esperado.
supino comprometido
 Deterioro de la visión. -Se mueve de El objeto de las
 Fuerza muscular insuficiente. decúbito supino a intervenciones es
prono. mantener la
 Deterioro neuromuscular. puntuación e
 Dolor. REALIZACION DE -Traslado de la 1.Desviacion idealmente
TRNANFERENCIA cama a la silla grave del rango aumentarla.
Pág.: 463 -Traslado de la normal
Ambos puntajes
silla a la cama 2.Desviacion
Características definitorias (signos y síntomas) solo pueden ser
-Traslado de silla a sustancial del
determinados en
 Incapacidad para trasladarse de la cama a la silla rango normal
la atención
silla -Traslado de la 3.Desviacion
individualizada a
 Incapacidad para levantarse de la cama. silla de ruedas al moderada del
la persona,
 Incapacidad para levantarse de la silla aseo rango normal familia o
 Incapacidad para levantarse del suelo. 4.Desviacion leve comunidad
 Incapacidad para acostarse en la cama del rango normal expresada en
 Incapacidad para sentarse en una silla. 5. Sin desviación los registros
 Incapacidad para agacharse hasta el suelo. del rango normal. clínicos de
 Incapacidad para entrar o salir de la bañera. MOVIMIENTO -Tono muscular 1.Gravemente enfermería.
 Incapacidad para trasladarse desde o hasta el COORDINADO -Rapidez del comprometido
inodoro. Pág.: 416-417 movimiento 2.
-Control del Sustancialmente
movimiento comprometido
-Estabilidad del 3. Moderadamente
movimiento comprometido
-Movimiento 4. Levemente
equilibrado comprometido
-Movimiento con la 5. No
precisión deseada comprometido
 INTERVENCIONES (NIC): FOMENTO DE EJERCICIO: ENTRENAMIENTO DE
INTERVENCIONES (NIC): AYUDA EN EL AUTOCUIDADO: TRANSFERENCIA
Pág.: 109
ACTIVIDADES
 Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por
sí mismo( nivel de movilidad, limitaciones del movimiento,
resistencia, capacidad de ponerse en pie y cargar peso,
inestabilidad medica u ortopédica, nivel de conciencia,
capacidad para colaborar, capacidad para entender
instrucciones.
 Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el
paciente.
 Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objeto
de alcanzar el nivel máximo de independencia.
 Enseñar al individuo las técnicas de traslado de una zona a otra
 Enseñar al paciente en uso de ayudas ambulatorias (muletas,
silla de ruedas, andadores, bastón).
 Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado
 Proporcionar mecanismo de ayuda (barras en las paredes,
cuerdas atadas en la cabecera y en los pies de la cama para
moverse del centro al borde de la cama) para ayudar al
individuos a moverse por sí solo.
 Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados necesarios
(higiene personal, reunir las pertenencias) antes de realizar la
transferencia.
 Utilizar la mecánica corporal adecuada durante los movimientos.
 Mantener la alineación corporal correcta del paciente durante los
movimientos.
 Ayudar al paciente a caminar utilizando el cuerpo del profesional
como muleta humana.
Animar al paciente para que aprenda a trasladarse de forma
autónoma.
LA FUERZA
Pág.: 234-235
ACTIVIDADES
 Examinar el estado general antes del ejercicio para identificar
los posibles riesgos del ejercicio utilizando escalas
estandarizadas de la preparación para la actividad física y/o una
anamnesis y una exploración física completas.
 Facilitar información acerca de la función de los músculos, de la
fisiología del ejercicio y de las consecuencias de su poco uso.
 Facilitar información acerca de los tipos de resistencia muscular
que pueden utilizarse.
 Ayudar a fijar objetivos realistas a corto y largo plazo y a lograr
el dominio del programa de ejercicios.
 Ayudar a desarrollar formas para minimizar los efectos de las
barreras de procedimiento, emocionales, de actitud, económicas
o de comodidad en el entrenamiento muscular frente a
resistencias.
 Ayudar a desarrollar un programa de entrenamiento de fuerza
consecuente con el nivel de forma física muscular, limitaciones
musculo esqueléticas, objetivos de salud funcional, recursos en
equipamientos para ejercicios, referencias personales y apoyo
social.
 Enseñar a descansar brevemente después de cada serie.
 Especificar el tipo y la duración de la actividad de
calentamiento/enfriamiento (estiramientos, andar).
 Mostrar la alineación corporal (postura) adecuada.
 Modificar los movimientos y los métodos de aplicación de
resistencia para los pacientes que deben estar sentados o
encamados.
 Enseñar a reconocer señales/síntomas de tolerancia/intolerancia
al ejercicio durante y después de las lesiones del mismo (mareo,
disnea, dolor muscular, óseo o articular de lo habitual, debilidad,
fatiga extrema, angina, sudoración excesiva y palpitaciones).
Colaborar con la familia y otros profesionales sanitarios
(fisioterapia, terapeuta ocupacional, terapeuta recreacional) en
la planificación, enseñanza y control del programa de
entrenamiento muscular.
 INTERVENCIONES (NIC): TRANSFERENCIA
Pág.: 425
ACTIVIDADES
 Determinar el nivel de movilidad y las limitaciones del
movimiento.
 Determinar el nivel de conciencia y la capacidad de colaborar.
 Planear el tipo y método de movimiento
 Determinar la cantidad y tipo de resistencia necesaria.
 Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados necesarios
(higiene personal, reunir las pertenencias) antes de realizar el
traslado.
 Proporcionar intimidad, evitar corrientes de aire y preservar el
pudor del paciente.
 Levantar la barandilla del lado opuesto de la enfermera para
evitar que el paciente se caiga de la cama.
 Utilizar una mecánica corporal adecuada durante los
movimientos.
 Mantener el cuerpo del paciente bien alineado durante los
movimientos.
 Trasladar al paciente de la cama a la camilla, o viceversa, con
una sábana para girarlo.
 Utilizar un cinturón para ayudar al paciente que pueda estar de
pie con ayuda.
 Utilizar una silla de ruedas para mover a un paciente que no
pueda desplazarse.
 Ayudar al paciente a caminar utilizando el cuerpo del profesional
como muleta humana.
INTERVENCIONES (NIC): PREVENCION DE CAIDAS
Pág.: 378-379
ACTIVIDADES
 Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan
aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
 Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
 Preguntar la paciente por su precepción de equilibrio.
 Sugerir al paciente cambios en la marcha.
 Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
 Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para
caminar) para conseguir una marcha estable.
 Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que
hacer esfuerzos.
 Instruir al paciente que pida ayuda al moverse.
 Enseñar al paciente como caer para minimizar el riesgo de
lesiones.
 Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y
viceversa.
 Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para
evitar caídas de la cama.
 Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
 Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
 Informar a los miembros de la familia sobre los factores de
riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuir dichos
riesgos.
Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 05 Autocuidado
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) pág. 248 (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

ESTADO DE -Producción de 1.Gravemente
Cada indicador
DEGLUCIÓN saliva comprometido tendrá una
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIÓN Pág. 344 -Capacidad de 2. puntuación
masticación Sustancialmente correspondiente a
-Acepta la comida comprometido la valoración
Factores relacionados (causas) (E) 3. Moderadamente inicial, basada en
comprometido la escala de
 Deterioro neuromuscular medición que
4. Levemente
comprometido sirve para evaluar
el resultado
Características definitorias (signos y síntomas) 5. No
esperado.
comprometido
 Incapacidad para deglutir los alimentos El objeto de las
 Incapacidad para ingerir los alimentos de intervenciones es
forma segura ADAPTACIÓN A -Se adapta a 1.Nunca mantener la
LA limitaciones demostrado puntuación e
funcionales 2. Raramente idealmente
DISCAPACIDAD aumentarla.
FÍSICA -Identifica un plan demostrado
Pág. 76 para cumplir las 3. A veces Ambos puntajes
actividades de la demostrado solo pueden ser
vida diaria 4. Frecuentemente determinados en
-Acepta la demostrado la atención
necesidad de 5. Siempre individualizada a
asistencia física demostrado la persona,
familia o
comunidad
RESISTENCIA -Resistencia 1.Gravemente
expresada en
Pág. 479 muscular comprometido los registros
-Patrón alimentario 2. clínicos de
-Realización de la Sustancialmente enfermería.
rutina habitual comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
 INTERVENCIONES (NIC): AYUDA EN EL AUTOCUIDADO
Pág.: 106-107
ACTIVIDADES
 Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un
autocuidado independiente.
 Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos
adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal,
el aseo y alimentarse.
 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz
de asumir el autocuidado.
 Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
 Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida
diaria ajustadas a nivel de capacidad.
 Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para
intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la
acción dada.
 Establecer una rutina de actividades de autocuidados
 Considerar la edad del paciente al promover las actividades de
autocuidado.
 Considerar la cultura del paciente al fomentar actividades de
autocuidado
 Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una
experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
INTERVENCIONES (NIC): ENSEÑANZA INDIVIDUAL
Pág. 192
ACTIVIDADES
 Determinar las necesidades de enseñanza del paciente
 Valorar el nivel actual de conocimiento y comprensión de
contenido del paciente.
 Valorar el nivel educativo del paciente
 Valorar las capacidades/incapacidades cognoscitivas,
psicomotoras y afectivas
 Determinar la capacidad del paciente para asimilar información
específica (nivel de desarrollo, estado fisiológico, orientación,
dolor, fatiga, necesidades básicas no cumplidas, estado
emocional y adaptación a la enfermedad)
 Determinar la secuencia de presentación de la información
 Valorar el estilo de aprendizaje del paciente
 Seleccionar los materiales educativos adecuados
 Ajustar la instrucción para facilitar el aprendizaje, según proceda
 Incluir al familiar/ser querido, si es posible
 INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN PARENTERAL
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN NUTRICIONAL TOTAL (NPT)
Pág. 348 Pág. 80

ACTIVIDADES
 Pesar al paciente a los intervalos establecidos
 Vigilar las tendencias de perdida y ganancias de peso
 Controlar la turgencia de la piel, si procede
 Observar si se producen náuseas y vómitos
 Comprobar niveles de linfocitos y electrolitos
 Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad
 Observar la boca/labios si están inflamados, enrojecidos y
agrietados
 Observar si la lengua es de color escarlata, magenta o crudo
 Determinar si el paciente necesita dieta especial
 Proporcionar comida y líquidos nutricionales, según corresponda
ACTIVIDADES
 Ayudar en la inserción de la línea central
 Mantener la permeabilidad y vendajes de la vía central, según el
protocolo del centro
 Observar si hay infiltración e infección
 Comprobar la solución NPT para asegurarse de que se han
incluido los nutrientes correctos, según órdenes
 Mantener una técnica estéril o preparar y colgar las soluciones
NTP
 Mantener un índice de flujo constante de la solución nutrición
parenteral total
 Evitar pasar rápidamente la solución NTP retrasada
 Pesar diariamente
 Controlar signos vitales
Dominio: 03 Eliminación/intercambio Clase: 02 Función
gastrointestinal
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) pág. 212 (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

FUNCIÓN -Distensión 1.Grave
Cada indicador
GASTROINTESTIN abdominal 2. Sustancial tendrá una
RIESGO DE MOTILIDAD AL -Regurgitación 3. Moderado puntuación
GASTROINTESTINAL/DISFUNCIONAL Pág. 379 -Sangre en las 4. Leve correspondiente a
heces 5. Ninguno la valoración
inicial, basada en
Factores relacionados (causas) (E) la escala de
medición que
 Cambio en la alimentación sirve para evaluar
 Inmovilidad el resultado
 Disminución de la circulación gastrointestinal esperado.
El objeto de las
intervenciones es
FORMA FÍSICA -Fuerza muscular 1.Gravemente mantener la
Pág. 377 -Resistencia comprometido puntuación e
muscular 2. idealmente
aumentarla.
-Flexibilidad Sustancialmente
articular comprometido Ambos puntajes
3. Moderadamente solo pueden ser
comprometido determinados en
4. Levemente la atención
comprometido individualizada a
5. No la persona,
comprometido familia o
comunidad
Movilidad -Mantenimiento de 1.Gravemente
expresada en
Pág. 409 la posición comprometido
los registros
corporal 2.
clínicos de
-Movimiento Sustancialmente enfermería.
muscular comprometido
-Movimiento 3. Moderadamente
articular comprometido
-Ambulación 4. Levemente
-Realización del comprometido
traslado 5. No
-Marcha comprometido
 INTERVENCIONES (NIC): MANEJO INTESTINAL
Pág. 400
ACTIVIDADES
 Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal
 Controlar los movimientos intestinales incluyendo la frecuencia,
consistencia si hay, forma, volumen y color, si procede
 Observar si hay sonidos intestinales
 Informar si hay disminución de sonidos intestinales
 Observar si hay signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e
impactación
 Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso
 Poner en marcha un programa de entrenamiento intestinal, si
resulta oportuno
 Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos
secundarios gastrointestinales
 Obtener un estimulante para las heces, si procede
 No realizar la explicación rectal/vaginal si las condiciones
médicas lo indican
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO INDIVIDUAL
Pág. 278
ACTIVIDADES
 Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos
energéticos adecuados
 Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del
paciente
 Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor
durante el movimiento/actividad
 Disminuir las molestias físicas que pueden interferir con la
función cognoscitiva y el autocontrol/regulación de la actividad
 Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la
relajación.
 Limitar la cantidad de visitas y las interrupciones por parte de las
mismas, si procede
 Ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama, si no
puede moverse o caminar
 Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación,
traslados, giros y cuidado personal), si resulta necesario
 Enseñar al paciente y a los seres queridos aquellas técnicas de
autocuidado que minimicen el consumo de oxígeno.
 Evaluar el aumento programado de los niveles de actividades

INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS
Pág. 365
ACTIVIDADES
 Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente
 Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado
 Enseñar al individuo a trasladarse para conseguir el mayor nivel
de independencia posible
 Enseñar al individuo el uso adecuado de ayudas ambulatorias
(muletas, sillas de rueda, andadores, barras de trapecio, bastón)
 Documentar el progreso, si procede
 Revisar en la historia clínica las ordenes de actividad
 Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por
si mismo (nivel de movilidad, limitaciones del movimiento,
resistencia, capacidad de ponerse de pie y cargar peso,
inestabilidad medica u ortopédica, nivel de conciencia,
capacidad para colaborar, capacidad para entender las
instrucciones)
 Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el
objetivo de alcanzar el nivel máximo de independencia
 Determinar la cantidad y el tipo de ayuda necesaria
 Utilizar la mecánica corporal adecuada durante los movimientos
INTERVENCIONES (NIC): CAMBIO DE POSICIÓN
Pág. 117
ACTIVIDADES
 Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados
 Proporcionar un colchón firme
 Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio
de posición
 Colocar en la posición terapéutica especifica
 Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si procede
 Elevar la parte corporal afectada, si está indicado
 Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un
margen de movimiento, si resulta
 Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el
dolor
 Colocar en una posición que favorezca l drenaje urinario, si
procede
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, según
el programa específico, si procede
Dominio: 04 Actividad/ Reposo Clase: 04scular Resp.
Cardiovascular/pulmonares
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) pág. 233 (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

AUTOCUIDADOS: -Come 1.Gravemente
Cada indicador
ACTIVIDADES DE -Se viste comprometido tendrá una
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD LA VIDA DIARIA -Se baña 2. puntuación
(ADV) -Se peina Sustancialmente correspondiente a
Pág. 128 -Higiene comprometido la valoración
Factores relacionados (causas) (E) -Higiene bucal 3. Moderadamente inicial, basada en
-Realización del comprometido la escala de
 Reposo en cama medición que
traslado 4. Levemente
 Inmovilidad sirve para evaluar
-Cambia de comprometido
 Debilidad generalizada posición solo 5. No
el resultado
esperado.
comprometido
Características definitorias (signos y síntomas) El objeto de las
intervenciones es
 Disconfort por esfuerzo TOLERANCIA A -Color de la piel 1.Gravemente mantener la
 Expresa debilidad LA ACTIVIDAD -Paso al caminar comprometido puntuación e
-Distancia de 2. idealmente
Pág. 522 aumentarla.
caminata Sustancialmente
-Facilidad para comprometido Ambos puntajes
realizar las 3. Moderadamente solo pueden ser
actividades de la comprometido determinados en
vida diaria 4. Levemente la atención
comprometido individualizada a
5. No la persona,
comprometido familia o
comunidad
Energía -Muestra 1.Nunca
expresada en
psicomotora concentración demostrado
los registros
Pág. 324 -Mantiene aseo e 2. Raramente
clínicos de
higiene personal demostrado enfermería.
-Muestra 3. A veces
capacidad para demostrado
realizar las tareas 4. Frecuentemente
diarias demostrado
5. Siempre
demostrado
 INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS:
VESTIR/ARREGLO
Pág. 106
ACTIVIDADES
 Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie
de la cama)
 Proporcionar las prendas personales, si resulta oportuno
 Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario
 Facilitar el peinado del cabello del paciente, si es el caso
 Mantener la intimidad mientras el paciente se viste
 Ayudar con los cordones, botones, y cremalleras, si es
necesario
 Colocar la ropa sucia en la colada
 Reafirmar los esfuerzos por vestirse así mismo
 Considerar la cultura del paciente fomentar las actividades de
autocuidados
 Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de
autocuidados
 Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de
autocuidados
INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE ACTIVIDAD
Pág. 411
ACTIVIDADES
 Colaborar con los terapeutas ocupacionales físico y/o
recreacionales en la planificación y control de un programa de
actividades, si procede
 Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la
frecuencia y/o gama de actividades
 Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades
físicas, psicológicas, y sociales
 Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más
que en los déficit
 Ayudar a identificar y obtener los recursos necesarios para la
actividad deseada
 Ayudar al paciente a identificar las actividades significativas
 Ayudar al paciente y/o familia a identificar déficit de nivel de
actividad
 Enseñar al paciente y/o a la familia a realizarse la actividad
deseada o prescrita
 Observar la respuesta emocional, física, social y espiritual de las
actividades
 Ayudar al paciente/familia a monitorizar el propio progreso en la
consecución de objetivos

INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR LOS SITEMAS DE APOYO
Pág. 104
ACTIVIDADES
 Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal,
si está indicado
 Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad
 Valorar y descubrir las respuestas alternativas a la situación
 Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación
 Disponer un ambiente de aceptación
 Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del
acontecimiento
 Reconocer la experiencia espiritual/cultural del paciente
 Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado
 Ayudar al paciente a que se queje y trabaje por las pérdidas de
la enfermedad y/o discapacidad crónicas, si es el caso
 Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento
INTERVENCIONES (NIC): DAR ESPERANZA
Pág. 169
ACTIVIDADES
 Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza
en la vida
 Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye
un estadio temporal
 Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca
 del paciente y viendo la enfermedad del paciente solo como una
faceta de la persona
 Ampliar el repertorio de mecanismos de resolución de
problemas del paciente
 Ayudar al paciente a expandir su yo espiritual
 Evitar disfrazar la verdad
 Facilitar la admisión por parte del paciente de una perdida
personal en su imagen corporal
 Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados
 Fomentar las relaciones terapéuticas con los seres queridos
 Crear un ambiente que facilite al paciente la práctica de su
religión, cuando sea posible
Dominio: 05 Percepción/Cognición Clase: 04 Cognición
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) pág. 265 (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

Cognición -Está orientado 1.Gravemente
Cada indicador
Pág. 147 -Memoria comprometido tendrá una
CONFUSIÒN CRÒNICA inmediata 2. puntuación
-Memoria reciente Sustancialmente correspondiente a
comprometido la valoración
Factores relacionados (causas) (E) -Memoria remota
3. Moderadamente inicial, basada en
comprometido la escala de
 Accidente cerebro-vascular medición que
4. Levemente
comprometido sirve para evaluar
el resultado
Características definitorias (signos y síntomas) 5. No
esperado.
comprometido
 No hay cambios en el nivel de conciencia El objeto de las
 Evidencia Clínica de deterioro orgánico intervenciones es
 Deterioro cognitivo progresivo Concentración -Responde a las 1.Nunca mantener la
Pág. 150 señales visuales demostrado puntuación e
2. Raramente idealmente
-Responde a las aumentarla.
señales auditivas demostrado
-Responde a las 3. A veces Ambos puntajes
demostrado solo pueden ser
señales táctiles
4. Frecuentemente determinados en
-Responde a las la atención
demostrado
señales del individualizada a
5. Siempre
lenguaje la persona,
demostrado
familia o
comunidad
ESTADO -Estupor 1.- Grave
expresada en
NEUROLÒGICO: -Estado de trance
2.- Sustancial los registros
CONCIENCIA -Delirio clínicos de
Pág.362 enfermería.
-Coma 3.- Moderado

4.-Leve

5.- Ninguno
 INTERVENCIONES (NIC): ENTRENAMIENTO DE LA MEMORIA
Pág. 204
ACTIVIDADES
 Estimular la memoria mediante la repetición del último
pensamiento expresado por el paciente, si procede.
 Recordar expresiones pasadas con el paciente, si procede.
 Facilitar el uso de la memoria de reconocimiento de imágenes, si
procede.
 Remitir a terapia ocupacional, si procede.
 Vigilar la conducta del paciente durante la terapia.
 Identificar y corregir con el paciente errores de orientación.
 Controlar cambios en la memoria durante el entrenamiento.
 Estructurar los métodos de enseñanza de acuerdo con la
organización de información por parte del paciente.
 Proporcionar entrenamiento de orientación, como que el
paciente practique información y fechas personales, si procede.
 Animar al paciente a que participe en grupos de programas de
entrenamiento de la memoria, si procede.
INTERVENCIONES (NIC): ESTIMULACIÒN COGNOSCITIVA
Pág. 208
ACTIVIDADES
 Consulta con la familia para establecer las guías cognoscitivas
anteriores a la lesión del paciente.
 Informar al paciente sobre noticias de sucesos recientes que no
supongan trastornos.
 Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con
distintas personas.
 Presentar los cambios de manera gradual.
 Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas.
 Hablar con el paciente.
 Disponer una estimulación sensorial planificada.
 Colocar objetos familiares y fotografías en el ambiente del
paciente.
 Presentar la información en dosis pequeñas concretas.
 Disponer instrucciones orales y escritas.


INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÒN NEUROLÒGICA
Pág. 347
ACTIVIDADES
 Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción
de las pupilas.
 Vigilar el nivel de conciencia.
 Vigilar las tendencias en la escala del coma de Glasqow.
 Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria
pasada, humor, afectos y conducta.
 Vigilar los signos vitales, temperatura, presión sanguínea, pulso
y respiraciones.
 Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, si
procede.
 Comprobar la respuesta de tracción.
 Observar los movimientos oculares extra y características de la
forma de mirar.
 Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DELIRIO
Pág. 308
ACTIVIDADES
 Poner en marcha terapias para reducir o eliminar los factores
causantes del delirio.
 Monitorizar el estado neurológico sobre una base progresiva.
 Proporcionar información al paciente sobre lo que sucede y lo
que puede esperar que suceda en el futuro.
 Limitar la necesidad de toma de decisiones si frustra (confunde
al paciente).
 Administrar medicamentos si fueran necesarios para la a
ansiedad o agitación.
 Fomentar las visitas de seres queridos, si procede.
 Mantener ambiente libre de peligros
 Disponer cuidadores que resulten familiares al paciente.
 Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
 Comunicarse con frases simples, directas y descriptivas.
Dominio: 12 Confort Clase: 01 Confort físico
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) pág. 477 (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema) (P)

-Utiliza medidas 1.-Nunca
Control del dolor Cada indicador
preventivas demostrado tendrá una
Pág. 248
DOLOR CRÓNICO -Utiliza los 2.-Raramente puntuación
analgésicos de demostrado correspondiente a
forma apropiada 3.-A veces la valoración
Factores relacionados (causas) (E) -Reconoce demostrado inicial, basada en
4.-Frecuentemente la escala de
síntomas medición que
-Incapacidad física crónica asociados al dolor demostrado
5.-Siempre sirve para evaluar
el resultado
demostrado
esperado.
Características definitorias (signos y síntomas)
El objeto de las
-Expresa dolor intervenciones es
-Concentración 1.- Grave mantener la
-Temor a nuevas lesiones Dolor: efectos puntuación e
alterada 2.- Sustancial
nocivos idealmente
-Alteración de la capacidad para seguir con las Pág. 315 -Falta de paciencia 3.- Moderado aumentarla.Amb
actividades previas -Movilidad física 4.-Leve os puntajes solo
alterada 5.- Ninguno pueden ser
-Trastorno del determinados en
la atención
sueño
individualizada a
la persona,
-dolor 1.- Grave familia o
Nivel de malestar comunidad
-Gemidos 2.- Sustancial
Pág. 431 expresada en
-Sufrimiento 3.- Moderado los registros
-Alucinaciones 4.-Leve clínicos de
5.- Ninguno enfermería.
-Delirio
 INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR.
Pág. 310
ACTIVIDADES
  Observar claves no verbales de molestias, especialmente en
aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
 Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el
dolor.
 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la
calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva,
humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
 Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar
apoyo.
 Proporcionar información acerca del dolor tal como causas del
dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan
debido a los procedimientos.
 Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor, si fuera
posible.
 Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control
de dolor a intervalos específicos.
 Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función
de la respuesta del paciente.
 Utilizar medidas de control de dolor antes de que el dolor sea
severo.
INTERVENCIONES (NIC):FOMENTAR LA MECÀNICA CORPORAL
Pág. 230
ACTIVIDADES
 Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender
a utilizar posturas correctas.
 Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan de
fomento de la mecánica corporal, si está indicado.
 Determinar la conciencia del paciente sobre las propias
anormalidades musculo esqueléticas y los efectos potencias de
la postura y el tejido muscular.
 Ayudar al paciente7familia a identificar ejercicios posturales
adecuados.
 Ayudar al paciente a realizar ejercicios de flexiones para facilitar
el movimiento de la espalda, si está indicado.
 Controlar la mejoría de la postura mecánica corporal del
paciente.
 Utilizar los principios de la mecánica corporal junto con el
manejo seguro del paciente y ayudar para el movimiento.
 Proporcionar información sobre las causas posibles del dolor
muscular o articular relacionadas con la posición.
 Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de
la columna vertebral y sobre la posición optima en el movimiento
y el 8uso del cuerpo.
 Disponer la utilización de colchones/sillas o almohadas si
correspondiera.

INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL
Pág. 89
ACTIVIDADES
 Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
 Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuado.
 Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la
ansiedad, ira o tristeza.
 Escuchar la expresión de sentimientos y creencias.
 Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y
aceptación de las fases del sentimiento de pena.
 Favorecer la conversación o el llanto domo medio de disminuir la
respuesta emocional.
 Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
 No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el
paciente este enfermo o fatigado.
 Remitir a servicios de asesoramiento, si procede.
 Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que pueda
ser de utilidad para el paciente.
INTERVENCIONES (NIC):HUMOR
Pág. 240
ACTIVIDADES
 Determinar los tipos de humor apreciados por el paciente.
 Determinar la respuesta típica del paciente al humor (risa o
sonrisa).
 Evitar áreas de contenidos sensibles para el paciente.
 Discutir las ventajas de la risa con el paciente.
 Seleccionar materiales humorísticos que creen una reacción
alegre en el individuo.
 Disponer de una selección de juegos, dibujos, bromas, videos,
cintas, libros, etc. humorísticos.
 Observar la respuesta del paciente y suspender la estrategia de
humor, si no es efectiva.
 Evitar el uso con un paciente con trastornos cognoscitivos.
 Mostrar una actitud apreciativa sobre el humor.
 Responder de forma positiva a los intentos humorísticos del
paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2012-2014. Editorial Elsevier. Madrid España 2013.

2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 5ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby .
Madrid España 2014

3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby .
Barcelona 2014.

PARTICIPANTES:
Elaboraron:
 PLESS: Lucina Pérez Ruiz
 PLESS: Becky Adilene Velázquez Gómez
Revisión y validación: LE. NANCY BEATRIZ GARCIA MORENO.