269.
  MIOPATÍAS INFLAMATORIAS 1789
debe empezarse por analgésicos simples, en especial paracetamol, que no
produzcan sequedad.
Fármacos inmunomoduladores
Hasta ahora ningún fármaco inmunomodulador ha sido eficaz en el SSP.
Las manifestaciones orgánicas graves del SSP deben tratarse igual que en el
LES o en otras enfermedades del tejido conectivo. Los estudios aleatorizados
han evaluado la hidroxicloroquina en el SSP, sin apreciar eficacia clínica.A3
A pesar de estos resultados negativos en los criterios de valoración clínicos, la
hidroxicloroquina se utiliza con frecuencia en el SSP, en especial para tratar
la artralgia, con o sin sinovitis o púrpura. Se necesitan estudios comparativos que
evalúen el uso de metotrexato, leflunomida, micofenolato sódico, azatioprina y
ciclosporina. Se ha usado gammaglobulina intravenosa (IgIV) en el tratamiento
de las neuropatías sensitivomotoras asociadas a SS o en la neuropatía sensitiva
sin ataxia ni vasculitis necrosante.
Fármacos biológicos
Dos estudios comparativos aleatorizados con infliximab y etanercept no
constataron eficacia de los inhibidores TNF en el SSP en un criterio de valora-
ción principal compuesto con escalas visuales analógicas (EVA) de dolor en las
extremidades, fatiga y sequedad visual.A4 La actuación sobre los linfocitos B es
una medida prometedora en el SSP. Tres estudios comparativos aleatorizados
evaluaron la eficacia del anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab). En el
primero, se observó una mejora significativa respecto al inicio en la EVA de
fatiga en el grupo de rituximab, pero no en el grupo placebo.A5 En el segundo,
el rituximab logró una eficacia significativa comparado con placebo en la
mejora del flujo salival estimulado, el criterio principal de valoración, pero
también en la sequedad bucal y ocular, la EVA de fatiga y las complicaciones
sistémicas. A6 En el tercer estudio, logró el criterio principal de valoración
compuesto, con cuatro EVA a las 6 semanas, pero no a los 6 meses. A7 Por
último, datos recientes del estudio French Autoimmune and Rituximab (AIR),
desarrollado en 78 pacientes con SSP con manifestaciones principalmente
sistémicas, indican eficacia del rituximab en las manifestaciones sistémicas en
dos tercios de los pacientes aproximadamente.14 En general, el rituximab es útil
en casos de inflamación parotídea persistente o complicaciones sistémicas, en
especial en la vasculitis por crioglobulinemia. Se han utilizado inhibidores de
BAFF, sobre todo el anticuerpo monoclonal anti-BAFF belimumab (aprobado
para el LES), en el SSP en un primer estudio abierto de fase 2, con resultados
prometedores.15
ORIENTACIONES FUTURAS
El SS es un modelo de enfermedad autoinmunitaria, ya que puede ser primario o
asociado a otras enfermedades autoinmunitarias. Representa una pauta de autoin-
munidad en la que el riesgo de linfoma es lo más importante. En el SS no se dispone
con facilidad del tejido afectado por la autoinmunidad, y es necesaria una biopsia
labial para el diagnóstico. Avances recientes en la fisiopatología han subrayado el
número de similitudes con el LES favorables a considerar el SS una forma de lupus
de la mucosa. A pesar de que se desconocen gran parte de los mecanismos pató-
genos de la enfermedad, la mejora del conocimiento de los mecanismos efectores
permitirá identificar nuevos objetivos para el tratamiento futuro. De hecho, con las
puntuaciones compuestas de actividad homologadas recientemente de ESSPRI y
ESSDAI, los métodos disponibles en la actualidad para empezar estudios clínicos
nuevos con fármacos novedosos para esta enfermedad mejorarán la insatisfactoria
calidad de vida asociada a la misma en la actualidad.
Bibliografía de grado A
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BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
Descargado para Raúl González (raulgonzalezosorio@gmail.com) en Organización de Estados Iberoamericanos - Remote Access de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 29, 2019.
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269
MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
STEVEN A. GREENBERG
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
INTRODUCCIÓN
Las miopatías inflamatorias son un grupo heterogéneo de trastornos adquiridos en los
que se cree que el sistema inmunitario desempeña una función patógena importante.
Aunque algunas alteraciones genéticas que afectan al músculo tienen también una
implicación considerable del sistema inmunitario y se tratan con inmunodepresores
como patrón de referencia (p. ej., en el caso del tratamiento de la distrofia muscular
de Duchenne con corticoesteroides), no se suelen clasificar como miopatías infla-
matorias. Los cuatro tipos principales de miopatía inflamatoria son: dermatomiositis
(DM), polimiositis (PM), miopatía necrosante inmunitaria (MNI) y miositis con
cuerpos de inclusión (MCI, también denominada miositis con cuerpos de inclusión
esporádica [MCIE]). Estos trastornos tienen características anatomopatológicas y
fisiopatologías diferenciales (tabla 269-1). Mientras que la DM y la PM están des-
critas en la bibliografía médica desde hace más de 100 años, la MNI y la MCI se han
configurado como síndromes diferentes de la PM en las últimas décadas.
EPIDEMIOLOGÍA
Se ha calculado que la prevalencia de la DM es de 1001 a 210 por millón. La prevalen-
cia calculada de la PM es confusa, por el diagnóstico erróneo frecuente de MCI y de
distrofias musculares similares a ella. Clásicamente, se ha considerado más prevalente
la PM (70 por millón2), aunque estudios comparativos con la MCI han hallado una
prevalencia de PM de 35 por millón, alrededor de la mitad de la prevalencia de la
MCI, de 70 por millón. Se desconoce la prevalencia de la MNI.
La prevalencia de la DM alcanza un máximo en la infancia (7 a 15 años) y otro en
la mediana edad (30 a 50 años), mientras que la PM registra una prevalencia máxima
en la mediana edad. La MCI se diagnostica pocas veces antes de los 40 años y es
más frecuente después de los 50. La DM y la PM presentan predominio femenino,
y la MCI, predominio masculino. La raza y la distribución mundial influyen en la
aparición de distintas miopatías inflamatorias.
BIOPATOLOGÍA
No se conocen bien las fisiopatologías de las distintas formas de miopatía inflamato-
ria. Estos trastornos tienen como elemento común la lesión muscular causada por el
sistema inmunitario. Gran parte de la teoría sobre la fisiopatología de estos trastornos
procede del análisis microscópico de biopsias musculares y de los distintos hallazgos
anatomopatológicos específicos (fig. 269-1).
La anatomía patológica muscular de la DM consiste en pérdida de vasos san-
guíneos musculares y lesión de miofibras en los bordes de los fascículos mus-
culares (es decir, atrofia perifascicular; v. fig. 269-1). La relación entre estas dos
anomalías es dudosa, si bien se ha postulado que se debe a una lesión primaria
de los capilares musculares, seguida de una lesión isquémica de las miofibras.
Otra posibilidad es que un factor común lesiona tanto las miofibras como los
capilares.3 La anatomía patológica de la piel muestra características parecidas a
las del músculo, con una dermatitis en la superficie de contacto con lesión en la
capa basal de queratinocitos.
Muchos datos indican que en la DM interviene la familia de citocinas del interferón
de tipo 1, formada principalmente por interferón (IFN)-α e IFN-β.4,5 Numerosos
estudios sobre DM con muestras de piel y de músculo ponen de manifiesto un notable
aumento de las proteínas y de los transcritos inducibles por IFN 1, singularmente en
la DM, entre las enfermedades musculares, y de modo similar al del lupus eritematoso
sistémico, entre las afecciones cutáneas. La presencia de autoanticuerpos en algunos
pacientes con DM, como anticuerpos contra la proteína MDA5 inducible por IFN
de tipo 1, tiene un significado dudoso, pero probablemente se debe a una reacción
inmunitaria ante las proteínas que normalmente no se expresan en concentraciones
altas o no están expuestas al sistema inmunitario. Las asociaciones paraneoplásicas
de la DM indican que, en estos pacientes, una reacción inmunitaria contra un cáncer
subyacente produce una lesión presencial accidental en el músculo y la piel.
Dado que la PM forma un grupo diverso de trastornos, es probable que los meca-
nismos implicados sean variados. En el examen anatomopatológico se observa
invasión de las fibras musculares por células del sistema inmunitario específico
(linfocitos T), que puede ser inducida por antígenos, lo que avala la hipótesis de
la autoinmunidad por linfocitos T citotóxicos dirigida contra un destinatario des-
conocido. No se conocen los antígenos destinatarios ni la causa fundamental de
este proceso.
1790 269.  MIOPATÍAS INFLAMATORIAS

TABLA 269-1   C
 LASIFICACIÓN DE LAS MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
TRASTORNO INTERVALO DE EDAD CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ANATOMÍA PATOLÓGICA MUSCULAR
Dermatomiositis Formas juvenil y adulta Debilidad proximal y piel Inflamación perimisial y perivascular, atrofia
perifascicular
Polimiositis Adulto (infrecuente en la infancia) Debilidad proximal Inflamación endomisial con invasión de fibras
musculares sin necrosis
Miopatía necrosante inmunitaria Adulto Debilidad proximal Fibras musculares necróticas multifocales
Miositis con cuerpos de inclusión Adulto > 40 años Debilidad prominente del cuádriceps y de Inflamación endomisial con invasión de fibras
los flexores de los dedos de la mano; musculares sin necrosis y vacuolas ribeteadas
resistente al tratamiento
Síndromes mixtos Adulto Miositis y enfermedad del tejido conectivo Inflamación inespecífica
específica
Otras (miositis granulomatosas, miositis Cualquier edad Debilidad proximal o distal Específica del tipo (p. ej., presencia de
eosinofílicas) granulomas en la miositis granulomatosa)

  FIGURA 269-1.  Anatomía patológica de las miopatías inflamatorias. A y B. Vacuolas ribeteadas (puntas de flecha) en la miositis con cuerpos de inclusión (MCI). C. Invasión de fibra
muscular sin necrosis en la MCI. D. Miofibras necróticas y en regeneración dispersas en la miopatía necrosante inmunitaria. E. Inflamación perivascular y perimisial (flechas), con atrofia
perifascicular (puntas de flecha), en la dermatomiositis. F. Inflamación endomisial en la polimiositis. (Con autorización de la Inclusion Body Myositis Foundation, Inc.)

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La MNI es también otro trastorno que no se conoce a fondo.6 En ocasiones es
paraneoplásica, lo que indica una reacción cruzada del sistema inmunitario entre
el cáncer subyacente y antígenos musculares. La MNI se asocia con frecuencia a
tratamiento con estatinas. La identificación de autoanticuerpos contra el destinatario
de las estatinas, 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (HMGCR), en la
mayoría de los pacientes que presentan una MNI asociada a uso de estatinas indica
que el incremento de HMGCR en el músculo tiene un efecto tóxico directo en el
músculo y desencadena una reacción inmunitaria contra este.
La patogenia de la MCI es compleja. Se han observado dos alteraciones anatomo-
patológicas fundamentales: degeneración de miofibras y, en particular, de mionúcleos,
reflejada en la formación de vacuolas ribeteadas (v. fig. 269-1A y B), y afectación del
sistema inmunitario.7 Se ha observado una acumulación de más de 75 proteínas dife-
rentes en conglomerados sarcoplásmicos en un porcentaje bajo de las miofibras MCI,
lo que ha dado lugar a numerosas hipótesis de toxicidad molecular en las que se señala
que ciertos conglomerados de proteínas específicas son lesivos para las miofibras.
La implicación del sistema inmunitario en la MCI es notable, ya que, mientras
que la mayor parte de las otras formas de miopatía inflamatoria responden por lo
general a tratamientos inmunomoduladores, la MCI es resistente al tratamiento. Ello
es especialmente destacable, porque las evidencias que indican la implicación del
sistema inmunitario específico impulsada por antígeno, manifiesta en las miopatías
inflamatorias, son más abundantes en la MCI. La anatomía patológica muestra infil-
trados musculares muy crónicos y a menudo notables, pero variables, de linfocitos T,
células dendríticas mieloides y células plasmáticas. Los estudios sobre receptores de
linfocitos T han constatado que la autoinmunidad por linfocito T está impulsada por
uno o más antígenos específicos, aunque se desconoce la identidad de estos antígenos.
Los estudios de una vía de linfocitos B en la MCI han llevado a identificar un
autoanticuerpo muy específico de MCI entre las enfermedades musculares. En 2011
se detectaron anticuerpos circulantes contra la proteína muscular 43 kDa y, en 2013, se
descubrió que esta proteína 43 kDa es una nucleotidasa 5’ citoplásmica 1A (cN1A;
NT5C1A).8,9 La cN1A es una nucleotidasa más abundante en el músculo esquelético
e involucrada en el metabolismo de los ácidos nucleicos. El 50-70% de los pacientes
con MCI, según los análisis y los límites aplicados, tienen autoanticuerpos anti-cN1A
séricos que son muy específicos de MCI (> 90-95%) entre las enfermedades mus-
culares. Está definiéndose en la actualidad la utilidad de las pruebas de laboratorio
sanguíneas para autoanticuerpos anti-cN1A en el diagnóstico y tratamiento de los
pacientes con sospecha de MCI, para acortar probablemente el tiempo hasta el
diagnóstico, disminuir la tasa de diagnóstico erróneo y evitar la biopsia muscular
más invasiva en algunos pacientes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de miopatía inflamatoria se plantea cuando un paciente presenta
debilidad proximal o distal sin síntomas sensitivos, o en presencia de las lesiones
cutáneas características de la DM. Con menos frecuencia, una concentración alta de
creatina cinasa (CK) asintomática conduce al diagnóstico de miopatía inflamatoria.
La mayoría de los pacientes con DM, PM o MNI presentan debilidad proximal
subaguda de las extremidades superiores e inferiores a lo largo de meses, aunque
estas enfermedades también tienen a veces presentación aguda. Los pacientes
con MCI notan los síntomas en una etapa más avanzada de la vida, habitualmente con
debilidad lentamente progresiva de los extensores de la rodilla y de los flexores de
los dedos de la mano. Algunas consideraciones diagnósticas más específicas
de estos trastornos se analizan de manera individual en la tabla 269-2. La mayoría de
los pacientes se someten a una biopsia muscular o cutánea en el caso de sospecha
de DM, como parte de la evaluación diagnóstica.
Dermatomiositis
Los pacientes con DM presentan generalmente lesiones cutáneas características
o debilidad muscular. Las lesiones cutáneas virtualmente patognomónicas son el
exantema en heliotropo, un eritema maculoso periorbitario violáceo, con edema
en ocasiones, y las pápulas de Gottron, pápulas violáceas sobre la cara dorsal de las
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas de las manos (fig. 269-2).10
Otros signos indicativos son las telangiectasias periungueales y los capilares trombo-
sados, la poiquilodermia en zonas expuestas a la luz solar, como la región superior de
la espalda («signo del chal»), la alopecia sin fibrosis y la calcificación subcutánea.
El prurito intenso es frecuente también en la DM. En ella, la debilidad muscular es
menos específica y adopta un patrón indistinguible del de muchas otras enfermedades
musculares.
Las pruebas de laboratorio útiles para evaluar una sospecha de DM son CK
sérica (normal o incluso baja en pacientes con enfermedad muy activa) y análisis de
autoanticuerpos asociados a DM (p. ej., anti-Jo1, anti-Mi2 y anti-MDA5). Algunos
pacientes presentan concentración sérica de aldolasa alterada, pero con CK sérica
normal. La presencia en la biopsia cutánea de una dermatitis en la superficie de
contacto y escasas células avala el diagnóstico de DM. La presencia en la biopsia
muscular de inflamación perimisial y perivascular también apunta al diagnóstico
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269.  MIOPATÍAS INFLAMATORIAS 1791
TABLA 269-2   C
 RITERIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO
PARA LAS MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
TRASTORNO DIAGNÓSTICO
Dermatomiositis 1. Afectación cutánea diagnóstica (exantema en heliotropo,
pápulas de Gottron) O atrofia perifascicular en la biopsia
muscular O
2. Todos los siguientes:
• Afectación cutánea compatible
• Debilidad proximal o distal subaguda o crónica
• Presencia en la biopsia muscular de inflamación perimisial
o perivascular sin signos de otro trastorno (p. ej.,
inflamación endomisial, vacuolas con reborde) O presencia
en la biopsia cutánea de dermatitis en la superficie de
contacto con exclusión clínica de lupus eritematoso
Polimiositis Todos los siguientes:
1. Debilidad proximal subaguda o crónica
2. Creatina cinasa (CK) sérica alta
3. Invasión de inflamación endomisial en la biopsia muscular
4. Respuesta a inmunoterapia O consideración apropiada
y exclusión de distrofias musculares de las cinturas
escapular o pélvica y miositis con cuerpos de inclusión
Miopatía necrosante Los dos siguientes:
inmunitaria 1. Debilidad proximal subaguda o crónica
2. Presencia en la biopsia muscular de miopatía necrosante
con miofibras regeneradoras o necróticas dispersas
y ausencia de inflamación, aparte de invasión por
macrófagos de la fibra muscular necrótica
Miositis con cuerpos Todos los siguientes:
de inclusión 1. Adulto > 40 años
2. Debilidad del cuádriceps o de los flexores de los dedos
de la mano
3. Biopsia muscular con inflamación endomisial O
presencia de autoanticuerpos ant-cN1A en el suero
4. Biopsia muscular con vacuolas con reborde O
invasión de fibra muscular sin necrosis O presencia de
autoanticuerpos anti-cN1A en el suero
cN1A = nucleotidasa 5’ citoplásmica 1A.
de DM, mientras que la presencia de atrofia perifascicular en una biopsia muscular
es patognomónica de DM. Dado que la DM se asocia a cáncer, deben realizarse
pruebas de laboratorio y de imagen apropiadas para detectar el cáncer subyacente
en todos los pacientes recién diagnosticados. Los cánceres asociados a DM con más
frecuencia suelen ajustarse a los patrones globales de edad y de sexo propios de cada
tipo de cáncer en la población a la que pertenece el paciente (es decir, cáncer de
mama, pulmón y colorrectal en los países occidentales, y cáncer nasofaríngeo en los
países asiáticos). Esta observación apoya la interpretación de la DM como proceso
paraneoplásico que aparece casi en cualquier tipo de cáncer.
Se han elaborado unos criterios diagnósticos de DM para la investigación. 11
Los criterios diagnósticos clínicos se muestran en la tabla 269-2. Las caracterís-
ticas clínicas de la debilidad en la DM son totalmente inespecíficas, sin un patrón
concreto indicativo de DM en relación con otras enfermedades musculares. En la
práctica, ciertos hallazgos clínicos dermatológicos (exantema en heliotropo, pápulas
de Gottron) o de la biopsia muscular (atrofia perifascicular) se consideran casi
patognomónicos de DM.
Polimiositis
El diagnóstico de PM es problemático con frecuencia y, en el pasado, eran muchos
los pacientes con distrofias musculares de las cinturas escapular o pélvica, definidas
genéticamente o con MCI, a los que se les diagnosticaba erróneamente una PM.
Los criterios de PM de 1975 que se citan a menudo permiten un diagnóstico de PM
«definitiva» sin biopsia muscular. Otros criterios de investigación precisan biopsia
muscular. En la práctica clínica, los criterios principales para diagnosticar PM son
debilidad proximal subaguda, CK sérica alta y biopsia muscular con inflamación
endomisial sin signos indicativos de otro diagnóstico, como MCI (v. tabla 269-2).
Algunos pacientes con trastornos del tejido conectivo específicos, como síndrome
de Sjögren o enfermedad mixta del tejido conectivo, presentan «síndromes mixtos»,
que con frecuencia se clasifican también como PM. Los pacientes con MNI se han
clasificado clásicamente como PM, aunque cada vez es más habitual que se consi-
deren por separado. Los pacientes con MCI a menudo son diagnosticados de modo
erróneo de PM, por no apreciarse la debilidad de los flexores de los dedos de la mano,
característica de la MCI, y porque las biopsias musculares muestran inflamación
endomisial. La presencia de autoanticuerpos como anti-Jo1 es más propia de la PM
que de la MCI, aunque también se da en la DM.
1792 269.  MIOPATÍAS INFLAMATORIAS

  FIGURA 269-2.  Signos clínicos en la dermatomiositis. A. Pápulas elevadas eritematosas o violáceas sobre las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, denominadas
pápulas de Gottron. Se consideran el rasgo distintivo de la dermatomiositis. B. Crecimiento cuticular excesivo y cambios capilares periungueales, con vasos sanguíneos dilatados y
tortuosos con zonas de atrofia, telangiectasia, disminución de vasos y formación de bucles tupidos junto al lecho ungueal. C. Eritema y edema mínimo en los párpados superiores, con
algunas telangiectasias, denominado exantema en heliotropo. D. Calcificación subcutánea que atraviesa la piel (punta de flecha), observada clínicamente y en la radiografía.

Miopatía necrosante inmunitaria

Cada vez es más habitual que la MNI se diferencie de la categoría de la PM. La
debilidad proximal aguda o subaguda indistinguible de la PM o la DM y una CK
alta son inespecíficas, pero la presencia en la biopsia muscular de miofibras en fase
de regeneración o necróticas dispersas sin inflamación, aparte de los macrófagos
que invaden estas miofibras necróticas, es característica de la MNI. La presencia de
anticuerpos anti-HMGCR (3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa) o anti-
SRP (partícula de reconocimiento de señal) es indicativa de MNI. La MNI, sobre
todo si se asocia a anticuerpos anti-SRP, es a menudo paraneoplásica, y puede estar
indicada una evaluación de laboratorio y de imagen para detectar cáncer.
Miositis con cuerpos de inclusión
La MCI tiene una presentación clínica diferente de otras miopatías inflamatorias.12
Siempre es lentamente progresiva en vez de manifestarse con la debilidad aguda o
subaguda más propia de otras formas de miopatía inflamatoria. En la tabla 269-2
se muestran los criterios diagnósticos clínicos. La MCI tiene una tasa alta de
diagnóstico erróneo, alrededor del 50% de los pacientes. Los síntomas de MCI no
suelen aparecer antes de los 40 años de edad y son más frecuentes después de los
50. La debilidad se localiza generalmente en los flexores de los dedos de la mano
y en el cuádriceps, en lugar de en la región proximal de la extremidad superior
(abducción del hombro) o inferior (flexión de cadera), más características de la
PM o la DM. La MCI es una enfermedad muscular que produce atrofia notable, y
es característica la pérdida de masa muscular en la región anterior interna y externa
de los muslos y en la cara anterior de los antebrazos. Los pacientes presentan
dificultad para andar, doblar las rodillas o debilidad al sujetar algo. El diagnóstico
de MCI debe sospecharse con fundamento en estos pacientes, con edad apropiada
y presencia en la exploración de atrofia del cuádriceps y debilidad de los flexores de
los dedos de la mano, sobre todo los flexores profundos responsables de la flexión
de la falange distal. La exploración de la fuerza en la falange distal de los dedos,
que debe hacerse en cada dedo por separado, es a menudo la prueba más útil para
diagnosticar la MCI.
La CK sérica es normal o ligeramente elevada (menos de cinco veces el límite
superior normal). Un autoanticuerpo sérico, anti-cN1A (denominado también
anti-NT5C1A), es muy específico de MCI entre las enfermedades musculares y
puede tener valor diagnóstico. En la mayoría de los casos se realiza una biopsia mus-
cular, con hallazgos característicos, como vacuolas ribeteadas mediante tinción con
hematoxilina y eosina o tricrómica de Gomori, además de inflamación endomisial o
invasión de fibras musculares sin necrosis. Las tinciones inmunohistoquímicas para
p62 o TDP-43 tienen valor diagnóstico adicional muy específico.
TRATAMIENTO Tto
En general, la mayoría de los pacientes con DM, PM y MNI responden al
tratamiento inmunomodulador, mientras que casi todos los pacientes con MCI
no lo hacen. En la figura 269-3 se expone un enfoque terapéutico general de
estas enfermedades.
Tratamiento de la dermatomiositis y la polimiositis
La mayoría de los pacientes con DM y PM se tratan con corticoesteroides a
los que responden bien.13,14 La dosis habitual de prednisona es de 1 mg/kg/
día oral hasta lograr una mejoría notable (normalmente durante 1-3 meses),
seguida de un descenso gradual hasta 10 mg/día/mes. Los fármacos de
segunda línea son metotrexato, azatioprina, ciclosporina e inmunoglobulina
intravenosa. Estos se usan por dos motivos: pueden tener mejor perfil de
efectos secundarios que las dosis crónicas elevadas de corticoesteroides y
a veces son necesarios en pacientes con respuesta insuficiente a ellos. Una
decisión importante es la referida a iniciar un fármaco de segunda línea al
mismo tiempo que el tratamiento corticoesteroide inicial, o bien esperar y ver
si una dosis baja de corticoesteroide consigue un efecto adecuado, añadiendo
después otros fármacos, solo si no es posible bajar suficientemente la dosis
de corticoesteroide. En el primer método puede iniciarse el tratamiento con
60 mg/día de prednisona y 7,5 mg semanales de metotrexato, subiendo la
dosis de metotrexato a 15-20 mg semanales por vía oral. Cuando la mejoría
es sustancial, es posible reducir gradualmente la dosis de prednisona durante
3-6 meses. La estabilidad con metotrexato solo puede ir seguida de un des-
censo gradual de la dosis.
En los pacientes con manifestaciones iniciales graves, la combinación de
corticoesteroides e inmunoglobulina intravenosa periódica (1 g/kg cada 2
semanas) aumenta la probabilidad de mejoría rápida.
Hasta el momento se han realizado siete estudios aleatorizados comparati-
vos con placebo en la DM o la PM.A1 En ellos casi siempre se han utilizado los
criterios diagnósticos de Bohan y Peter, lo que hace que exista la posibilidad
de que hayan incluido pacientes con distrofias musculares de las cinturas
escapular o pélvica y MCI diagnosticados erróneamente de PM. El estudio
más extenso, rituximab en la miositis (RIM), con 200 pacientes,A2 aplicó un
diseño en el que todos los pacientes recibieron fármaco activo, aunque
los grupos de comparación fueron tratados «pronto» o «tarde» (8 semanas
después), y la eficacia estaba basada en el tiempo hasta la mejora. No hubo
diferencias significativas en el tiempo hasta la mejora entre estos grupos
de tratamiento inicial o tardío, con una definición de mejora específica de
este estudio.

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  FIGURA 269-3.  Método terapéutico ante una sospecha de miopatía inflamatoria. DM = dermatomiositis; IgIV = inmunoglobulina intravenosa; MCI = miositis con cuerpos de inclusión;
PM = polimiositis. (Con autorización de la Inclusion Body Myositis Foundation, Inc.)
Tratamiento de la miositis con cuerpos de inclusión
Se han publicado varios estudios comparativos y no comparativos sobre
la MCI. Ninguno ha demostrado la eficacia de intervenciones terapéuticas
tales como administración de prednisona, inmunoglobulina intravenosa,
metotrexato, globulina antitimocítica, oxandrolona, interferón β y alem-
tuzumab.15 El tratamiento actual de los pacientes con MCI es sintomático,
con evitación de caídas y uso de tobilleras especiales y ayudas técnicas
para andar. Se ha usado la transferencia tendinosa para mejorar la función
manual.
PRONÓSTICO
La mayoría de los pacientes adultos con PM, DM y MNI asociada a estatinas tie-
nen buen pronóstico, pero precisan tratamiento inmunomodulador a largo plazo.
Muchos pacientes con DM juvenil logran una remisión duradera o la curación
con tratamiento inicial intensivo. Los pacientes con MNI pueden padecer una
enfermedad grave y difícil de tratar. Los pacientes con MCI tienen por lo general
una evolución lentamente progresiva, y una serie halló una media de tiempo hasta
dejar de andar de 12 años.
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Bibliografía de grado A
A1. Gordon PA, Winer JB, Hoogendijk JE, et al. Immunosuppressant and immunomodulatory treatment
for dermatomyositis and polymyositis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8: CD003643.
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nile dermatomyositis and adult polymyositis: a randomized, placebo-phase trial. Arthritis Rheum.
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BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
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VASCULITIS SISTÉMICAS
JOHN H. STONE
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DEFINICIÓN
Las vasculitis son un grupo heterogéneo de trastornos vinculados por la presencia
común de inflamación destructiva en el interior de las paredes de los vasos san-
guíneos. El sistema de nomenclatura más reciente1 identifica al menos 27 formas
distintas de vasculitis primaria (tabla 270-1). En el presente capítulo se exponen las
formas principales de vasculitis.
CLASIFICACIÓN
Clasificación según el tamaño del vaso
La etiología de la mayoría de las vasculitis sigue siendo desconocida, y existen
lagunas importantes en nuestro conocimiento de los procesos fisiopatológi-
cos. El criterio más apropiado para clasificar las vasculitis es el tamaño de los
vasos sanguíneos más afectados. Las vasculitis se clasifican inicialmente según si
los vasos afectados son grandes, medianos o pequeños (tabla 270-2). Los vasos
grandes son la aorta, sus ramas principales y cualquier vaso que no esté dentro
de un órgano, como músculo, riñón, nervio o piel. Por el contrario, los vasos de
tamaño mediano son las arterias viscerales principales y sus ramas (por tanto,
la arteria renal se considera un vaso grande, pero sus ramas intrarrenales –las
arterias interlobulares y arciformes– son vasos de tamaño mediano). Por último,
los vasos pequeños son las arterias intraparenquimatosas, las arteriolas, los capi-
lares y las venas.
Las vasculitis de vasos medianos e incluso las de vasos grandes afectan también
a las arterias pequeñas. Sin embargo, la vasculitis de vasos grandes es más común
en las arterias grandes que las vasculitis de vasos medianos o pequeños; la vasculitis de
vasos medianos predomina en las arterias medianas y la vasculitis de vasos pequeños
afecta predominantemente a las arterias y otros vasos pequeños.