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Medicina Gral Tomo4 PDF
Medicina Gral Tomo4 PDF
WB 110
Coautores
Virginia Juncal
Julio C. Castellanos Laviña
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Máster en Educación Médica. Profesor Auxiliar. Saúl Armenteros Terán
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor
Gladys de la Torre Castro Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Máster en Gerontología Médica y Social. Profesora Auxiliar. Delia Plasencia Concepción
Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los
Alimentos. Profesora Titular. Investigadora Titular. Instituto
Radamés Borroto Cruz Nacional de Higiene de los Alimentos.
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Universidad
de Ciencias Médicas de La Habana. Zaida Barceló Montiel
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
Mireya Álvarez Toste en Atención Primaria de Salud. Departamento de Atención
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Primaria. Ministerio de Salud Pública.
Higiene y Epidemiología. Máster en Salud Ambiental. Pro-
fesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto Nacional Manuel Osorio Serrano
de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Máster en Atención Primaria. Policlínico Docente Manuel
Miguel A. Buergo Zuasnábar† Díaz Legrá.
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna y Neurología.
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. Juana M. Larrea Salazar
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Miguel A. Rodríguez Rodríguez Máster en Salud Pública. Profesora Auxiliar.
Especialista de I Grado en Microbiología. Máster en Infec-
tología. Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de La Miriam L. Abreu López
Profesora Auxiliar de Psicología. Facultad de Estomatología.
Habana. Hospital Docente Freire Andrade.
Ariel J. Carrera Abreu
Asneydi D. Madrigal Castro
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
Doctora en Ciencias del Deporte. Profesora Titular de la
en Urgencias Médicas. Instructor.
Universidad José Martí de Sancti Spíritus.
Magalys Ojeda Hernández
María del Carmen Pría Barros Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. Máster
Especialista de I y II Grado en Bioestadística. Doctora en en Promoción y Prevención para la Salud. Centro de Inves-
Ciencias. Máster en Salud Pública. Profesora Titular y Con- tigaciones de la Tercera Edad.
sultante. Escuela Nacional de Salud Pública.
Norma Cardoso Lunar
César E. Silverio García Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Gerontología y Geriatría. Máster en Salud Pública y Enve-
de I y II Grado en Gastroenterología. Hospital Pediátrico jecimiento. Aspirante a Investigadora.
William Soler.
Niurka Cascudo Barral
Ángel A. Escobedo Carbonell Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Especialista de I y II Grado en Microbiología. Máster en Gerontología y Geriatría. Máster en Salud Pública y Enve-
Epidemiología. Máster en Comunicación. jecimiento. Instructora. Aspirante a Investigadora.
Elina de la Llera Suárez María V. Hernández Cuéllar
Licenciada en Psicología. Especialista de I Grado en Psico- Especialista de I Grado en Inmunología. Asistente. Centro
logía de la Salud. Asistente. Nacional de Reumatología.
Es un gran honor y una agradable tarea, que mucho agradezco, la de prologar la tercera edición
del texto Medicina General Integral, que recoge las contribuciones de un colectivo de presti-
giosos autores, coautores y colaboradores cubanos, liderados por el doctor Roberto Álvarez
Sintes. Los prólogos de las dos ediciones precedentes estuvieron a cargo de los profesores
Ernesto de la Torre Montejo y Cosme Ordóñez Carceller, maestros de medicina en nuestro
país, los que trataron aspectos medulares del surgimiento y desarrollo de la especialidad.
En medio de todo ese panorama, entre los desafíos más importantes de la medicina hoy están:
la proliferación del especialismo (pensamiento analítico) sobre el generalismo (pensamiento
sintético); el deterioro de las relaciones médico-persona, médico-paciente y médico-familia;
el desprecio de la clínica y su método; el notable desarrollo tecnológico alcanzado y la exce-
siva confianza en su poder; la escasez de verdaderos “maestros” de la medicina; la erosión
de la formación general de los médicos; la inestabilidad de los profesionales en determi-
nadas áreas; la cuestionada vocación de servicio de los que ahora estudian y practican esta
profesión, incluyendo el síndrome de burnout o quemamiento profesional. Sin contar con
otros elementos negativos que se añaden para los que laboran en países donde la medicina
es una mercancía y un mercado inequitativo y discriminatorio, que afortunadamente no es
el caso de Cuba.
El texto que tenemos en las manos trata de nuevo desde temas generales hasta los más espe-
cíficos, en este último caso debido a que el ámbito de conocimientos de la medicina general
integral es muy amplio y contiene prácticamente todas las áreas médicas y quirúrgicas. La
capacidad de intervención del profesional sobre los problemas de salud es solo limitada por
los propios conocimientos y aptitudes que posea el médico de familia o por limitaciones
objetivas que confronte en un momento determinado.
En un serio trabajo editorial, se han incluido en esta tercera edición un total de 37 capítulos
nuevos. El resto, todos se han actualizados y varios se han ampliado o reescrito. Esta labor
ha sido coordinada por el doctor Roberto Álvarez Sintes, incansable promotor de la medicina
general integral dentro y fuera de Cuba.
Al igual que en ocasiones anteriores, las profesiones y especializaciones de los autores son
muy variadas, aunque, por supuesto, predominan los especialistas en medicina general in-
tegral, tal y como debe ser en una obra como esta, lo que le imprime a sus contribuciones la
experiencia de una práctica vivida, además de la necesaria actualización de conocimientos.
Un aspecto, que es muy difícil evitar en una publicación como la que se presenta, es la repe-
tición y el solapamiento de conceptos, contenidos y referencias en los diferentes capítulos,
pues los autores muchas veces han bebido de las mismas fuentes o tienen una formación
similar, lo que, lejos de ser un elemento negativo, es un reflejo del esfuerzo realizado al reunir
las diversas contribuciones. Es meritorio destacar que el lector al estudiar un capítulo puede
encontrar la recomendación sobre dónde profundizar ese contenido en el libro. Además,
como solía aconsejar el profesor Ignacio Macías Castro ante posibles redundancias: “repetir
es enseñar y repasar es aprender”. Es incluso conveniente contar con matices en algunos
enfoques, siempre que se conserven las esencias de los temas que se exponen, pues es una
forma de promover debates y discusión con su lectura. Asimismo, el estilo de redacción y
el formato de un grupo de capítulos no son homogéneos, pero esto es también inevitable
cuando los temas son tan variados y escriben muchos autores, si se respetan los aportes
originales de cada uno, como aquí se ha hecho.
Un asunto que puede resultar polémico en los momentos en que vea la luz el libro es la no
total correspondencia entre lo que se dice que “debe ser” en el texto y lo que “es” en la reali-
dad, ya que la situación de la atención primaria en cada lugar difiere, a pesar de los esfuerzos
por la reorganización del programa del médico y la enfermera de la familia, afectado por el
contexto socioeconómico cambiante y adverso que ha vivido nuestro país, especialmente
en los últimos 20 años. Además, se está en medio del proceso denominado “transformacio-
nes necesarias del sistema de salud cubano”, en respuesta decidida a seguir priorizando y
fortaleciendo la atención primaria en Cuba y que continúa de manera dinámica. En un texto
como este, de lo que se trata es de transmitir las ideas fundamentales, las invariantes, las
mejores propuestas y esto hay que entenderlo, agradecerlo.
Ya en la segunda década del siglo xxi, en un mundo globalizado, cuando se observan los
gigantescos avances de las modernas tecnologías de la información científica y se publican
más de 60 000 revistas médicas en el mundo, los libros conservan un espacio especial como
fuentes de la custodia, diseminación y preservación del patrimonio cultural de la medicina
y son acompañantes indispensables para guiar a los médicos en su cotidiana lucha por la
salud, la felicidad y la vida de los seres humanos.
Así que demos la bienvenida a la tercera edición de Medicina General Integral, confiados en
que servirá para continuar incrementando el acervo de conocimientos de nuestros profesiona-
les y agradezcamos el servicio que nos han prestado sus autores, con esfuerzo y dedicación.
Cuba, siguiendo las ideas y el ejemplo de Fidel, ha demostrado con hechos y no con palabras
que “Sí se puede”, y ha desarrollado un Sistema Nacional de Salud efectivo –con resultados
extraordinarios–, eficiente –con cumplimiento de normas, estándares e innovaciones relevan-
tes– y eficaz –con grado de calidad y satisfacción de los que imparten y reciben el servicio.
La segunda edición de este libro es un ejemplo de lo que hay que hacer en materia de salud
de los pueblos. Medicina General Integral es una importante contribución a la revisión de
ideas, principios, actividades y actitudes para ser un mejor especialista; para conocer lo
necesario de la práctica médica actual; para saber hacer lo que es oportuno y necesario en
cada momento. Pero, lo más vital es el llamado al “saber ser”, es decir, lo que debe ser un
médico de familia en Cuba para defender la Patria, la Revolución, el Socialismo y a Fidel,
así como en cualquier país del mundo que necesite y solicite nuestra colaboración interna-
cionalista: trabajar de acuerdo con los principios y la estrategia señalada.
Hay muchas contribuciones y análisis en Medicina General Integral sobre las respuestas
al desafío en el siglo xxi de la práctica de la medicina familiar y de la atención primaria de
salud, de las que todos podemos aprender.
Cuando el 4 de enero de 1984 se comenzó, por iniciativa del Comandante en Jefe Fidel
Castro, el trabajo del médico de familia en el área de salud del Policlínico “Lawton”, en
Ciudad de La Habana, no se podía predecir que 15 años después, médicos de esta especia-
lidad darían cobertura asistencial, prácticamente, a toda la población. Hoy, los encontramos
trabajando en escuelas, círculos infantiles, fábricas, y ejerciendo responsabilidades docentes
y de dirección en distintos niveles del Sistema Nacional de Salud. Más recientemente han
emprendido hermosas tareas de ayuda solidaria, en remotos parajes de países hermanos.
Todo comenzó ese año con 10 médicos recién graduados, ubicados en consultorios improvi-
sados, cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resultados superaron todas
las expectativas y de la graduación de 1984, se seleccionaron 200 médicos para extender
la experiencia a todas las provincias, incluida la zona montañosa de la provincia Granma.
Múltiples fueron los problemas que demandaron solución, entre ellos, uno que no podía
esperar: disponer de un texto que sirviera de base científica, para su desempeño profesional
y formación como especialista.
Ese lapso permitió que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presenta, haya sido
dirigido y escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta historia: los especialistas
en medicina general integral, que no han tenido que imaginar, sino, como resultado de su
experiencia, plasmar los conocimientos necesarios para la práctica de esta especialidad.
Los temas que definen y caracterizan la medicina general integral como especialidad, tra-
tados en el volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia acumulada
de los autores. Pensamos que los estudiantes de medicina, los residentes en formación y
los especialistas no solo encontrarán en ellos una guía certera y estimulante para su trabajo
cotidiano, sino que disfrutarán su lectura.
Unas palabras finales. Un buen médico, entre otras cosas, tiene que estar actualizado en
los conocimientos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral con su profe-
sión y, sobre todo, con la población que atiende y confía en él. Esto lo puede alcanzar por
diversos caminos: intercambios con sus colegas, participación en actividades científicas,
lectura sistemática de buenas revistas médicas, y hoy puede hacer uso de la información por
vía electrónica, que tiene grandes posibilidades de convertirse en un medio accesible, diverso
y completo de información actualizada. Pero no se debe olvidar que un buen libro de texto es
insustituible, pues es la base sobre la que se inserta toda esa información adicional y necesaria.
Por ello, consideramos tan importante la aparición de Temas de Medicina General Integral
y, desde ya, anticipamos que será punto de referencia para, en pocos años, disponer de una
renovada edición.
La publicación de la tercera edición de Medicina General Integral coincide con dos momentos
importantes de la especialidad: el XXX aniversario del Programa del Médico y Enfermera
de la Familia y el XIX de la graduación del primer especialista de II Grado en medicina
general integral. Veinte años constituyen una parte importante de la vida profesional de un
especialista. En ese tiempo han ocurrido múltiples y prodigiosos avances científicos que
ya casi no causan admiración en quienes lo hemos vivido: internet, la clonación y el mapeo
cerebral humano por citar solo tres. Los avances médicos son impresionantes, la mayoría de
las veces muy útiles para los enfermos y poco útiles para los expuestos a riesgos y los su-
puestamente sanos, que en muchas ocasiones presentan problemas de salud y los desconocen.
En los últimos años ha existido gran interés en destacar cómo este impetuoso desarrollo
tecnológico acontecido en la segunda mitad del siglo xx ha propiciado a escala mundial y
local una progresiva relegación de la medicina como arte, ganando cada vez más terreno el
paradigma tecnocrático de la atención médica, que desconoce o minimiza las herramientas
de la profesión para diagnosticar, tratar y también prevenir y promover las aportadas por la
semiología, la psicología y la epidemiología.
Esta tercera edición intenta establecer una nueva forma de presentar la obra, pero conserva
toda su integridad. Los temas se desarrollan según los objetos/sujetos de la profesión del
médico general integral y se incorporan nuevos capítulos para dar respuesta a los problemas
dominantes de salud y a otros elementos necesarios para el desempeño del médico en la
atención primaria de salud.
Se hace reinterpretación de los datos y referencias, antiguas y nuevas, complejas o no, sobre
la medicina familiar. El dinámico conjunto de la medicina general integral emerge natural y
de forma corrida desde el primer capítulo y, a medida que se van desarrollando los contenidos
horizontal y verticalmente, el lector encuentra una recomendación a partir de la cual puede
extenderse en más detalles.
El libro ha crecido pero se ha abordado la esencia con la esperanza de hacer más agradable el
estudio de la materia, y aunque el tratamiento específico de algunas partes pudieran parecer
a primera vista demasiado “extendidos” para algunos estudiantes, un examen cuidadoso por
parte de este y la guía certera por parte del profesor demostrarán que las supuestas dificultades
no existen.
En todos los capítulos, al abordar un problema de salud, se busca ampliar el modelo médico
sin renunciar a los avances de las ciencias biológicas y de la técnica, pero se intentó pro-
fundizar también en los aspectos psicosociales y ecológicos que permitan un entendimiento
integral, por parte del lector, al abordar la interrelación de los aspectos biológicos y sociales,
prevención y curación (salud-enfermedad), individual y colectivo (clínico-epidemiológico)
y personal-ambiental.
Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986 a partir de que la Organización Mun-
dial de la Salud afirmara que “la salud es un hecho que determina y está determinado por el
funcionamiento efectivo de la familia como unidad biosocial en el contexto de una sociedad
dada”. Este enfoque salubrista de la medicina ha traído consigo la necesidad de que la aten-
ción al proceso salud-enfermedad tenga un enfoque familiar. El abandonar este enfoque tiene
importantes implicaciones económicas, y lo que es peor, no se le daría solución a la mayor
parte de los problemas de salud que se presentan. A pesar de nuestro sistema socioeconómico,
no hemos escapado al fenómeno de subvalorar el papel de la familia y la comunidad. Predo-
mina aún el paradigma técnico-biológico de la medicina y adolecemos de sus consecuencias.
El desarrollar una medicina que tiene como armas la dispensarización, el análisis de la si-
tuación de salud y la sectorización con un número determinado de familias y personas que
se van a atender nos da la oportunidad de conversar ampliamente con ellos. Mientras más
tiempo practicamos la profesión, más grato nos resulta dialogar con los pacientes, sus familias
y la comunidad, a quienes llegamos a conocer mejor no solo desde el punto de vista de la
enfermedad que los aqueja, sino desde el punto de vista humano. Otra ventaja es que se nos
permite hacer un seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo y, por tanto, contamos
con estadísticas rigurosas de los propios autores de este libro, o de otros investigadores. Por
ello, en esta obra se intenta expresar esta faceta de la medicina que por desgracia no siempre
se tiene en cuenta y se toman, además, muchas referencias de la Revista Cubana de Medicina
General Integral.
La mayor parte de los autores del libro hemos combinado el ejercicio de la medicina general
integral en Cuba y en el extranjero. Es en el escenario de trabajo donde se genera la mejor
enseñanza de la doctrina de esta medicina y se alcanzan los mejores niveles de docencia y de
investigación. Por ello, vemos con gran decepción y desaprobación como para muchos médicos
la medicina “moderna” es la que se realiza con una cantidad elevada de estudios refinados y
costosos que cada vez más se aleja de la clínica, del juicio clínico, del epidemiológico y social.
La buena clínica y el método epidemiológico nunca han sido un obstáculo para el buen diag-
nóstico de un problema de salud individual, colectivo o ambiental. Todo lo contrario, han
sido un firme cimiento para el plan terapéutico.
También es bueno mencionar que en la mayor parte de los países de América Latina donde
hemos laborado, los altos costos de los exámenes complementarios hacen que estos no sean
accesibles a toda la población, por lo que esta especialidad se ha impuesto y ha privilegiado,
en todos los casos, a la “vieja escuela”, basada en la medicina humana, con sus métodos
clínico y epidemiológico con el enfoque clínico-epidemiológico y social de la especialidad.
Debemos resaltar que para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta, hemos
necesitado la valiosa, entusiasta y oportuna ayuda de numerosos compañeros y prestigiosas
instituciones a los que ofrecemos nuestra eterna gratitud y resaltamos en los agradecimientos.
De la misma manera que en la edición anterior, serán bienvenidas las opiniones y los crite-
rios que nos aporten los alumnos, internos, residentes, especialistas y profesores. Esa es la
base que nos permitirá perfeccionar el trabajo en futuras ediciones. Queremos recordarles
que la información que encuentren en el libro no deben considerarla como un dogma, les
recomendamos analizarla con espíritu crítico.
También agradecemos a los profesores José A. Fernández Sacasas, María del Carmen Amaro
Cano, Nilda Lucrecia Bello Fernández, Francisco Rojas Ochoa, Gregorio Delgado García,
Alfredo Espinosa Brito y Juan M. Diego Cobelo por sus valiosos aportes, sus experiencias
y recomendaciones para ampliar el horizonte de nuestros conocimientos, así como sus
lecciones e intercambios académicos sobre diversos temas de la medicina general integral.
Nuestra gratitud a las personas que apoyaron las dos primeras ediciones y ahora intervi-
nieron en la preparación de esta tercera edición con sus críticas, sugerencias y, en algunas
ocasiones, sus aportes. Sincera gratitud a los autores, colaboradores, asesores y árbitros que
se incorporaron o aceptaron participar nuevamente en la preparación del libro.
Gracias al Ministerio de Salud Pública de Cuba y la Editorial Ciencias Médicas del Cen-
tro Nacional de Información de Ciencias Médicas (Ecimed) por incentivar este esfuerzo.
También, a la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana y a la Sociedad Cubana de
Medicina Familiar, por darnos el privilegio de poder realizar esta tercera edición corregida
y ampliada. A todo el personal de Ecimed que, una vez más, acogió este libro con mucho
entusiasmo, dedicación y amor.
También a nuestras familias, que durante todo este tiempo apoyaron e incentivaron con su
quehacer cotidiano estos esfuerzos.
No podemos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado a realizar esta
ardua labor, especialmente y por adelantado, a los médicos y enfermeras de familia quienes
realizan la mayor parte de la difícil tarea de la atención médica integral a nuestra población,
virtud que lamentablemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la Atención
Primaria de Salud.
Los autores
Contenido General
Volumen I: Salud y Medicina
Parte XXXIV: Afecciones más frecuentes de la psiquis, la conducta y la relación. Problemas de salud mental
Capítulo 131: Trastornos específicos del aprendizaje
Capítulo 132: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Capítulo 133: Trastornos de la eliminación
Capítulo 134: Trastornos del sueño
Capítulo 135: Trastornos de la conducta alimentaria
Capítulo 136: Trastorno monosintomático: TICS
Capítulo 137: Trastornos de adaptación
Capítulo 138: Retraso mental
Capítulo 139: Autismo
Capítulo 140: Salud mental y afecciones más frecuentes de la psiquis
Capítulo 141: Urgencias psiquiátricas en atención primaria de salud
Capítulo 142: Conducta suicida y su manejo en atención primaria de salud
Capítulo 143: Terapéutica psiquiátrica en atención primaria de salud
Capítulo 144: Alcoholismo y otras adicciones. Su atención en salud
Capítulo 145: Comorbilidad en afecciones de la psiquis
Capítulo 93
ACCIDENTES
El siglo xxi es testigo de un problema de salud de que puede ocurrir, se puede evitar, o al menos dismi-
extraordinaria magnitud y trascendencia social: los nuir la gravedad de sus consecuencias.
accidentes.
Múltiples investigaciones realizadas concluyen que Patogenia
los accidentes pueden ser evitados en un altísimo por-
Los accidentes representan un problema de salud
centaje, o sea, que la mayoría de estos ni son inevita-
mundial y constituyen la primera causa de muerte en
bles, ni son tan “accidentales”; por tanto, el concepto
niños y adultos jóvenes, en la mayor parte de los paí-
de accidente es, científicamente, impreciso.
ses. Por eso se consideran un problema creciente en
términos de años de vida potencialmente perdidos, ya
Concepto que afectan, en mayor proporción, a las poblaciones
La Organización Mundial de la Salud (OMS) con- de menor edad, aunque los otros grupos también se
sidera accidente un acontecimiento fortuito, por lo ven perjudicados.
general desgraciado o dañino, independiente de la vo- En América, las enfermedades crónicas y otros
luntad humana, provocado por una fuerza exterior que daños a la salud ocupan los primeros lugares de la
actúa rápidamente y que se manifiesta por la aparición mortalidad, entre estos los accidentes. Estos no se han
de lesiones orgánicas o trastornos mentales. estudiado adecuadamente, salvo los del tránsito, pero
A todo accidente se le debe aplicar un enfoque clíni- no lo suficiente.
Los accidentes se ubican entre las cinco primeras
co, epidemiológico, social y psicológico que incluya:
causas de muerte en niños y ancianos de veinte países
−− La persona a quien le ocurre.
de América Latina y el Caribe, incluyendo a Cuba,
−− El ambiente humano que le rodea.
donde constituyen la primera causa de muerte en los
−− El medio físico en que vive.
grupos de 1 a 4 años y en el de 5 a 14 años; la segunda
−− El agente del accidente. en las edades de 15 a 49 años y la quinta en el grupo
de 50 a 64 años. Es la causa principal de mortalidad
Por todo eso, el profesor José R. Jordán (1990) entre los niños y adolescentes de 1 a 19 años de edad
señala que: “lo peor que tienen los ‘accidentes’ es y la tercera en menores de 1 año. En Cuba ocupa el
el nombre. La palabra ‘accidente’ por su significado cuarto lugar en la mortalidad, solo superados por los
habitual se entiende como un suceso, casual, fortuito tumores malignos, las enfermedades del corazón y las
debido a la suerte o mejor: a la mala suerte, al azar”. enfermedades cerebrovasculares.
La persona sufre una alteración de la que, en apa- Por sexos, la tasa de mortalidad masculina supera,
riencia, es ella misma la causante, pero que no se su- ampliamente, la femenina año 2011: 30,1 contra 17,8.
cede sin un medio que la facilite, ya que el accidente Las mayores tasas de mortalidad se atribuyen a
supone una falta de previsión y si se tiene en cuenta los accidentes del tránsito y las caídas accidentales.
1012 Lesiones a la salud
caminar por las aceras, transitar entre vehículos estacio- 3. La vía y otros factores (el medio):
nados al bajar o subir a estos, el exceso de velocidad de a) Ancho.
los conductores y conducir bajo el efecto del alcohol, b) Iluminación.
así como los desperfectos técnicos de los vehículos. c) Estado de la superficie.
d) Señalización.
Patogenia
e) Configuración geométrica.
Las principales causas son las siguientes: f) Limitantes de la visibilidad (árboles,
−− Deficiente atención al control del vehículo. edificios, cercas, etc.).
−− No guardar la distancia estipulada entre vehículos. g) Lluvia.
−− No respetar el derecho de vía. h) Neblina.
−− Violaciones de las reglas del tránsito por los pea- i) Humo.
tones. j) Polvo.
−− Animales sueltos en la vía. k) Iluminación natural.
−− Infracciones cometidas por ciclistas. l) Elevaciones.
m) Hora.
Los elementos de la tríada ecológica presentes en n) Mes.
los accidentes del tránsito se relacionan a continuación: ñ) Día de la semana.
1. El hombre (el huésped). Los estudios demuestran
que es el responsable de la mayoría de los acci- Prevención
dentes. Entre los factores que se toman en cuenta
Prevención primaria:
para la evaluación se encuentran:
1. Sobre el conductor:
a) Edad.
a) Educación vial sobre formas de conducción,
b) Sexo.
responsabilidad en la utilización de vehículos
c) Estado civil.
y carreteras. Se debe incluir señalización en las
d) Ocupación.
zonas de mayor ocurrencia de accidentes, heri-
e) Nivel educacional.
f) Adiestramiento. dos y muertes. Este tipo de educación se debe
g) Años de experiencia como conductor. llevar a las familias y colectividades: escuelas,
h) Trastornos de la conducta (agresividad, preo círculos de niños y ancianos, entre otros, es
cupación y enfermedades psiquiátricas). decir, a toda la población de las comunidades.
i) Imprudencia. b) En general, se aconsejan los puntos siguientes:
j) Cansancio. concentración en el conductor, anticipación
k) Fatiga. (estar atento a lo imprevisto), prudencia, cuidar
l) Sueño. del vehículo y comprobar el estado técnico antes
m) Enfermedades cerebrovasculares, hipertensión de salir a la calle, cortesía, respetar los derechos
arterial, infarto del miocardio, hipoglucemia, y la vida de los demás, pensar siempre que más
coma diabético, convulsiones y epilepsia. vale llegar tarde que no llegar y que es mejor
n) Inexperiencia en la atención. perder un minuto en la vida que la vida en un
ñ) Defectos físicos: visuales, auditivos y otros. minuto.
o) Coeficiente intelectual. c) Adecuada selección de conductores: capacita-
p) Intoxicación etílica. ción y mayor exigencia en los exámenes médi-
q) Efecto de drogas. cos a los aspirantes a choferes.
r) Efecto de los medicamentos. d) Prevención de la fatiga en los automovilistas que
s) No utilización del cinturón de seguridad. van a realizar jornadas prolongadas: alimenta-
2. El vehículo (el agente): ción pobre en grasa, poco voluminosa, rica en
a) Defectos de construcción (aristas salientes, zumos y frutas. Establecer tiempos máximos de
filos y limitantes de la visibilidad). conducción (horas diarias) y mínimos de des-
b) Luces, frenos y dirección. canso a determinados conductores de vehículos.
c) Tipo de vehículo. e) Establecer normativas legales, vigilancia po-
d) No existencia del cinturón de seguridad. licial y sanciones con un objetivo educativo y
e) Condiciones en que lleva la carga y a los pa- preventivo, por ejemplo, en relación con el ex-
sajeros. ceso de velocidad, consumo de alcohol, etcétera.
1014 Lesiones a la salud
en las mujeres hasta los 75 años de edad, a partir de capacidades, tales como fijar la vista en un objeto,
la cual la frecuencia es similar en ambos sexos. Antes tomarlo primero con toda la mano y después con la
de los 8 años, los accidentes ocurren, principalmente, punta de los dedos.
en el hogar, pero a partir de esa edad, la mayoría se Al principio permanece acostado en la cuna, pero
presenta en áreas fuera de este. El niño hiperquinético luego ya puede, primero sentarse sin ayuda, después
sufre accidentes con mayor frecuencia. gatear y más adelante caminar y correr. De este modo,
Los accidentes domésticos y peridomésticos más va ampliando cada vez más su radio de acción, pero, al
comunes son las caídas, las heridas y las quemaduras. mismo tiempo que amplía su capacidad de desplaza-
Los que residen en áreas urbanas se accidentan en ma- miento, aumenta su curiosidad por explorar el mundo
yor proporción que los de áreas rurales; la mayoría de que lo rodea. Las zonas de peligro por las que el niño
estos han sido atribuidos a la falta de vigilancia y au-
poco a poco va ampliando su radio de acción, como
toridad en el caso de los niños, así como a la ausencia
bien dice el profesor Jordán, comienzan con la letra C.
de orden doméstico para todos los grupos de edades.
En la cuna, durante los primeros meses de la vida,
En el anciano esta predisposición está dada por
los cambios en la marcha, debido a la reducción en ocurren muchos accidentes, pero, fundamentalmente,
el control muscular y la rigidez musculoesquelética, la broncoaspiración y la asfixia. La primera se produce
el aumento de la inestabilidad, balanceo al andar y al acostar al niño boca arriba después de alimentarlo.
las alteraciones de los reflejos visuales, laberínticos y Para evitarla, se debe acostar siempre boca abajo y
tónicos del cuello; influyen también las enfermedades con la cabeza hacia un lado.
no controladas y el consumo de medicamentos y sus- La asfixia ocurre cuando se colocan juguetes con
tancias que deterioran la perfusión cerebral, la aten- cordeles, que pueden enredarse en el cuello o bolsas
ción y el control postural. plásticas en las que el niño mete la cabeza a manera de
En diversos reportes se observa un incremento de capuchón y después no sabe cómo quitársela. Cuando
los accidentes en el hogar por ingestión de sustancias se dejan bajas las barandas, a veces cae de la cuna y
tóxicas y caídas, sobre todo en los menores de 5 y se lesiona.
mayores de 60 años de edad, respectivamente. En la cama de los padres, pues puede suceder que
Las causas más frecuentes que propician los acci- el niño, a partir de los 5 meses, se caiga de esta, ya
dentes son: que puede girar sobre sí mismo. Se debe evitar que
−− Escasa iluminación. el recién nacido o el lactante comparta la cama de los
−− Pisos mojados o húmedos y suelos resbaladizos. adultos por el peligro de asfixia al ser comprimido por
−− Escalones muy altos y estrechos. los padres cuando están dormidos.
−− Bajar corriendo las escaleras o correr dentro de las En el cuarto, lugar donde el niño pasa gran par-
habitaciones. te del tiempo durante su primer año, pueden ocurrir
−− Ausencia de barandas en las escaleras. otros accidentes. A partir de los 8 meses ya puede
−− Subirse en sillas u otros objetos. realizar la pinza digital y llevarse objetos pequeños a
−− Camas demasiado altas. la boca, y tragarlos o aspirarlos a los bronquios. Son
−− Niños que juegan con fósforos, fosforeras, objetos muy peligrosos los frijoles, semillas, cuentas de collar,
punzantes y cortantes o que tratan de encender co- alfileres, monedas, tornillos, clavos, etc. Un peligro
cinas, lámparas, etcétera adicional moderno son las pilas de botón utilizadas
−− Objetos en el suelo que propician tropiezos. en relojes y calculadoras, pues contienen un material
−− Animales domésticos sueltos por la casa. cáustico que lesiona la pared del tubo digestivo. Otro
−− Envenenamiento con líquidos o polvos que se en- peligro importante está en el cuarto de baño con la
cuentran al alcance de los niños. puerta abierta y la bañadera llena de agua. Recuerde
que si el niño se cae dentro, no sabe cómo salir y se
Por la frecuente ocurrencia de este tipo de acciden- ahoga. Lo mismo ocurre con tinas de agua o cubos.
te y la gran relación con el desarrollo del niño, se ana- Hay que cuidar de no dejar a su alcance medicamen-
liza con profundidad. tos de adultos en la mesa de noche.
Ya cerca del año de edad, se puede desplazar
Accidentes y desarrollo del niño por el resto de la casa y las precauciones hay que
Según el profesor Jordán (1990), a medida que intensificarlas. Dentro de estas, evite dejar sillas, si-
el niño se va desarrollando, va adquiriendo nuevas llones y juguetes altos, autos, caballo, bicicletas, etc.
1016 Lesiones a la salud
en balcones o terrazas no protegidas. El niño sube a profundas, que pueden provocar lesiones en el cráneo,
estos y se puede caer. Lo mismo ocurre con muebles a veces mortales, o en el cuello, y provocar paraplejía
situados debajo de una ventana sin rejas. En las casas o cuadriplejía.
con traspatio o jardín no se deben dejar a su alcance También en el campo existe otro peligro, que aun-
herbicidas o raticidas. También hay que cuidar que las que es relativamente frecuente, es poco divulgado: ser
cisternas estén tapadas. fulminado por un rayo durante una tormenta. Los niños,
En la cocina hay grandes peligros para los niños los padres y maestros deben estar conscientes de este
pequeños. No deben tener acceso a la zona donde está peligro, y tomar las precauciones necesarias, como
el fuego o los líquidos hirvientes, por el grave peli- refugiarse en un lugar cubierto y protegido.
gro de las quemaduras. Como medidas preventivas se
debe alejar a los niños de las cocinas y lugares donde Accidentes más frecuentes en el hogar
se produzca fuego e impedir que jueguen con fósforos
Las caídas son los más frecuentes, seguidos por
u otro tipo de encendedores.
las heridas, luxaciones, fracturas, quemaduras, intoxi-
En el comedor también hay peligro cuando se sirven
caciones y envenenamientos. Además, se presentan
sopas o caldos calientes. Como medidas preventivas, se
debe estar seguro, antes de transportar líquidos hirvien- accidentes eléctricos, con armas de fuego, con animales
tes de un lado a otro, de que no exista un niño, adulto domésticos, con juguetes y sofocación mecánica por
o animal que pueda interponerse, inesperadamente, en cuerpos extraños.
nuestro camino. A continuación se relacionan las medidas preven-
En la propia cocina existe el peligro adicional de in- tivas para cada uno de estos casos:
gerir queroseno, salfumante o insecticidas, sobre todo, 1. Caídas y resbalones:
cuando se comete el error de almacenarlos en botellas a) Acostar a los niños pequeños en cunas con
de refrescos, que el niño toma por confusión. Como barandas lo suficientemente altas. La altura
medidas preventivas se deben colocar estas sustancias adecuada de estas se puede medir por el propio
en estantes altos, fuera del alcance de los niños y guar- niño: la baranda debe llegar a sus tetillas cuando
darlas en frascos y envases rotulados; no almacenar el niño está de pie.
medicamentos ni alimentos junto a estos productos; b) Evitar que los niños tengan acceso a azoteas,
no almacenar nunca sustancias tóxicas en pomos de balcones y escaleras. Para ello es conveniente
compotas, de refrescos, ni en ningún otro recipiente colocar puertas o rejas que les impidan el paso.
donde, por costumbre, se distribuyen alimentos. c) Cuidar que los juguetes u otros objetos no per-
Cuando el niño camina y corre desplazándose con manezcan regados por el suelo.
libertad, comienza el peligro de los accidentes en la d) No se deben limitar las actividades a los meno-
calle. Desde pequeño, cuando ocupe un auto como res, pero sí vigilar que los juguetes y juegos no
pasajero, siempre debe ir en el asiento de atrás, pre- constituyan riesgos para la salud.
ferible, en asientos diseñados al efecto. Después los e) La limpieza de los pisos se debe realizar cuando
accidentes ocurren cuando el niño tiene acceso a la se tenga la certeza de que los miembros de la
calle y se transforma en peatón. Hasta los 6 años de casa se encuentran en un lugar seguro y se les
edad tiene lo que se llama visión en túnel: no ve más debe impedir que transiten por el área que se
que el objeto que tiene delante de sus ojos, y que le está limpiando.
llama la atención. Corre impulsivamente a su alcance, 2. Heridas:
pero no mira hacia los lados, ni sabe calcular la velo- a) No dejar al alcance de los niños objetos agudos
cidad relativa de un vehículo que se acerca. Por eso, o con filo, tales como cristales, clavos, cuchillos,
todos los niños menores de 7 años siempre deben estar alfileres, etcétera.
supervisados por un adulto al deambular por la calle. b) Las tijeras que por diversas actividades esco-
Estos peligros deben ser tenidos en cuenta cuando va lares tengan que utilizar los niños deben ser de
al círculo (guardería) y al colegio. punta roma y bajo la vigilancia constante de
Se considera la última C, el campo. Cuando el niño los adultos.
se traslada al campo, existe el peligro de tres P: pozos, c) No dejar al alcance de los niños las cuchillas
presas y piscinas naturales, como los ríos y lagunas. de afeitar.
Aquí, además del peligro de ahogamiento, existe d) Sacar la punta de los lápices con sacapuntas
otro adicional: las tiradas de cabeza en aguas poco y de no ser posible, no permitir que los niños
Accidentes 1017
sean quienes las saquen con otros utensilios que −− Colocar barandas a ambos lados de las escaleras.
ofrezcan peligro. −− Evitar colocar objetos con los cuales el anciano
3. Introducción de objetos extraños en la boca, la pueda tropezar.
nariz y los oídos: −− No dejar en el suelo trastos ni dejar sueltos animales
a) No dejar al alcance de los niños objetos que domésticos.
puedan tragar o introducir en la nariz y los oídos. −− Evitar derramar sustancias húmedas o grasientas
b) Tener en cuenta la edad del niño antes de ofre- en el suelo.
cerle juguetes, pues, en ocasiones, al ser desar- −− Poner agarraderas en las paredes de los baños.
mados ofrecen peligro a los menores. −− Utilizar calzado y esterillas antideslizantes en los
4. Accidentes oculares: baños.
a) No proporcionar a los niños juguetes que pue- −− Corrección y ajuste de las actividades que realiza
dan lesionar la región ocular. Diferenciarlos de el anciano.
acuerdo con la edad del niño. −− Uso de espejuelos, audífonos, bastón u otros dispo-
b) No dejar al alcance de los menores objetos que sitivos manuales para auxiliarse.
puedan lesionar los ojos.
−− Control de las enfermedades crónicas.
5. Asfixia:
−− Ejercicio moderado para incrementar la capacidad
a) Mantener bajo vigilancia a los niños pequeños.
física.
b) No dejar al alcance de los niños mosquiteros,
almohadas, toallas, nailon, ni ningún otro objeto
que pueda cubrir sus caras y con ello impedirles Atención primaria en la prevención
la respiración. de accidentes
c) Evitar el acceso de menores a locales donde se El médico de familia tiene un papel primordial en
encuentren recipientes con agua almacenada, el desempeño de la labor educativa al nivel primario
por ejemplo, bañaderas, cubos, etcétera de salud, ya que es responsable de instruir a las per-
d) No dejar jamás solo a un niño que ingiera ali- sonas, familias, y colectividades sobre lo que deben
mentos por medio de biberones. conocer para la prevención de accidentes.
e) No permitir que los niños pequeños duerman
Las medidas generales contra los accidentes en los
en la cama con los padres.
niños son dos: educación para evitar el peligro y, al
6. Accidentes provocados por electricidad:
mismo tiempo, supervisión por los padres o personas
a) Los tomacorrientes se deben mantener con la
que cuidan al infante:
protección adecuada.
−− Promoción de salud y bienestar de la población.
b) Educar a los niños sobre el peligro que entraña
−− Educar a la población para que conozca dónde está
jugar con la electricidad.
el peligro.
c) Reparar las deficiencias que se detecten en las
−− El equipo de salud detecta las personas, familias,
instalaciones eléctricas.
colectividades y comunidades en riesgo.
−− En las visitas a los hogares, además de las acciones
Accidentes peridomésticos
de salud sobre las enfermedades crónicas, infeccio-
Comprenden los accidentes en las escuelas, lugares sas y cuidados higiénico-sanitarios, se debe hacer
de recreo y esparcimiento. Los más frecuentes son: énfasis en la prevención de los accidentes.
caída, ahogamiento por inmersión o sumersión, y de- −− No solo con los individuos, familias y comunidad en
portivos. las consultas médicas y visitas al hogar y comunidad
se debe hacer este trabajo preventivo. También en
Caídas accidentales en el anciano charlas educativas; dinámicas de grupo; círculos de
Se deben tomar las medidas preventivas siguientes: embarazadas, lactantes, pioneros y adolescentes;
−− Adecuada iluminación en todas las áreas, con in- centros educacionales y laborales, así como utilizar
terruptores de fácil acceso, preferiblemente desde carteles, afiches, murales y todos los medios de
la cama. propaganda que estén a nuestro alcance.
−− Alfombras bien colocadas. −− Las acciones de prevención que se adopte en las
−− En las instituciones de ancianos, se deben utilizar propias casas pueden llegar a influir en los hábitos
rampas en vez de escalones individuales. y conductas de otras familias.
1018 Lesiones a la salud
−− Es necesario lograr la participación de la comunidad que poseen adultos y niños a su cuidado. Rev. Cubana Hig
en las acciones de promoción de conductas seguras Epidemiol, 39(2): 95-100.
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Violencia 1019
Capítulo 94
VIOLENCIA
Otra situación de riesgo es la pertenencia a una Existen factores en el medio social que se conside-
etnia o raza excluida del proceso social y las culturas ran protectores de la salud mental, que también ejercen
no asimiladas por la dominante, los emigrantes, ya su acción bienhechora sobre la violencia. Parten de la
sean internos o procedentes de otros países, en los equidad en el medio social, de una cultura que rechace
que hay que añadir costumbres e idiomas distintos a la violencia, de la existencia de redes de apoyo social,
los del conglomerado que los recibe. de la participación ciudadana en las decisiones de la
Estos factores descritos añaden un componente de comunidad, de la presencia de escalas de valores que
clase social, que se extiende, también, a las clases do- faciliten la negociación y la adopción de estilos y mo-
minantes, las que toman la violencia como modalidad dos de vida saludables, con integración y funcionalidad
para resolver los conflictos propios de la defensa de sus familiar.
intereses. Así, entre estos riesgos se incluye la ideolo- Estos factores no actúan por generación espontá-
gía ejercida por unos para perpetuar la situación y, por nea, son condicionados por los más generales de la
otros, para modificarla y favorecer la equidad ante la organización política del estado, el proyecto social, la
oposición violenta de los que los oprimen (Barrientos base económica y la cultura histórica predominante.
et al., 2003). Lograr que sean los factores prevalecientes crea las
Entre los factores psicosociales de violencia se condiciones para disminuir la violencia y promover
encuentran aquellos que son capaces de facilitar su la salud mental.
reproducción, tales como el alcohol, las drogas, el Es posible, además, ejercer acciones preventivas en
porte de armas de fuego, la marginación social, la contextos más limitados, en poblaciones específicas,
delincuencia y otros similares. con proyectos de alcance a mediano y largo plazos. Se
El alcohol es factor determinante en las muertes puede, asimismo, actuar sobre los victimarios y sobre
violentas por accidentes de tránsito y laborales, repre- las víctimas, disminuyendo las secuelas y evitando que
senta un papel importante en los homicidios y suicidios, se conviertan en elementos reproductores de violencia.
se considera como elemento principal en la violencia
intrafamiliar, y se encuentra con demasiada frecuencia Consecuencias de la violencia, daños
en las alteraciones del orden en las comunidades. a la salud
Las drogas, además, son factor desencadenante
Los efectos de la violencia repercuten en todo el
de la violencia organizada, que incluye no solo a los
contexto social, desde el individuo hasta la organiza-
narcotraficantes, sino, también, a poblaciones enteras
ción estatal, pasando por las instituciones formales y no
que, de un modo u otro, dependen de estas, llegando,
formales de las comunidades. Ponen en tensión al sector
en algunos países, a ser factor dominante en una cultura
salud, que debe proveer la atención a las consecuencias
de la violencia que envuelve a las estructuras estatales,
sobre el individuo y la familia para limitarlas, y prevenir
a los políticos y otras autoridades y, en definitiva, a
y atender sus secuelas. Este debe estar en capacidad para,
todos los habitantes.
en coordinación con otros sectores, ejercer acciones
La violencia producto de la delincuencia no orga- preventivas de la violencia y promover la salud.
nizada tiene un propósito de beneficio inmediato para Los efectos físicos más evidentes se van a dar en las
el delincuente, que se convierte en victimario, quien, muertes violentas y en las lesiones. Esto determina que
algunas veces, recurre a la violencia física y hasta al la salud pública cuente con servicios de atención a la
homicidio, pero que siempre produce alteraciones urgencia, capaces de garantizar la vida del lesionado. La
psíquicas, que afectan la salud mental de las víctimas. atención oportuna y eficaz evita las muertes y permite
Las drogas y el alcohol facilitan y promueven la reducir las secuelas.
violencia. La diseminación de las armas de fuego en- Las consecuencias psíquicas se van a manifestar
tre la población provee un instrumento para ejercerla; en la aparición de variados trastornos en el individuo
su representación en los medios de comunicación y en la familia, que se torna disfuncional y es capaz de
contribuye a la demostración de cómo practicarlas. convertirse en factor promotor de actos violentos, tanto
Todo ello lleva a que, actualmente, en muchas partes en sus miembros como en la comunidad (Larsson y
no se conciba la solución de los conflictos como no Anderson, 1998). También tiene severas repercusiones
sea por medio de la violencia, como algo propio de la en los grupos sociales.
vida cotidiana, la cual se torna insegura e impide a los Los colectivos que viven en la violencia se caracte-
ciudadanos vivir con tranquilidad. rizan por la gran inestabilidad de sus integrantes y por
1022 Lesiones a la salud
la aparición de frecuentes actos violentos que cierran menoscabo del sentido de pertenencia y de competen-
un círculo vicioso. cia propia o autoeficacia. La autoestima se encuentra
El abordaje de estos efectos obliga a contar con sumamente afectada, y se experimenta impotencia y
servicios de salud capaces de contribuir a su prevención desesperación al comprobar lo inútil de los esfuerzos
y afrontarlos en los momentos críticos, así como de realizados para solucionar la situación y salir del círculo
posibilitar el seguimiento de los casos. creado. Puede llevar a la resignación y a la aceptación
La aparición de estos trastornos tiene como denomi- de esa conducta, así como crear mitos y actitudes que la
nador común la situación de tensión o estrés mantenido justifiquen y faciliten, tales como los de madre o mujer
o el haber estado sometidos a situación de máxima resignada, hijo obediente y pasivo, anciano indiferente
tensión con peligro para la vida o la integridad física y sujetos sin preocupación por la familia (Martínez,
o mental. 2001; Clavijo, 2011).
Muchas veces se plantea en ella una situación a la Los efectos en las instituciones formales e informa-
que no se le encuentra salida y que desborda los meca- les tienen en común la descomposición e inoperancia
nismos habituales de afrontamiento, lo que deriva en de estas para enfrentar la violencia y servir de apoyo
una conducta inicial de evitación y retraimiento, con a las víctimas. La organización social en pleno sufre
aceptación de los hechos violentos como inevitables: se sus consecuencias, que llegan a las escuelas, a los
manifiesta aturdimiento y poca comprensión de lo que centros de trabajo, limitan la participación social,
sucede, y una baja capacidad de reacción, que puede crean valores problemáticos, penetran en las familias,
llevar a la impulsividad y búsqueda de soluciones del alteran la vida cotidiana, imponen un modo agresivo
conflicto por métodos violentos, los que, a su vez, ini- de solución de conflictos, terminan con la solidaridad
cian un nuevo ciclo conductual, con gran toma afectiva. y limitan la sinergia social necesaria para afrontar las
Por eso son frecuentes los trastornos de estrés situaciones creadas.
postraumático, las reacciones a gran estrés, las de- Eventualidades de este tipo, que comprometen la
presiones, los cuadros de angustia, la aparición o supervivencia del individuo y la propia organización
desencadenamiento de cuadros psicóticos y otros de social, necesitan una respuesta que ha de ser, también,
similar categoría. multifactorial y poliexpresiva, que se dirija a los deter-
En el ámbito familiar, lo común es la disfunción, minantes de la salud, a los factores de riesgo y protección,
que obedece a múltiples causas, desde el estrés man- a la atención de las víctimas y de los victimarios, así
tenido, el alcohol o las drogas, la frustración social, como a paliar las secuelas individuales y colectivas.
la insatisfacción de necesidades y las actitudes inade-
cuadas, hasta la pérdida de familiares en situaciones Enfrentamiento al problema
dramáticas. Estas familias, además de tornarse inca-
Las respuestas lógicas son aquellas dirigidas a la
paces de contener a los que provocan o padecen las
consecuencias individuales del acto violento, lo sufren eliminación del flagelo y, por tanto, a eliminar sus cau-
y se convierten en elemento estresante para los demás sas y manifestaciones, al modificar los determinantes
(Domínguez, 2004). y condicionantes descritos, fomentando la equidad, la
La importancia de la violencia intrafamiliar (ver distribución justa de la riqueza, la garantía de empleo,
capítulo 95) ha llevado a que se considere una defini- la eliminación de la pobreza y el respeto a los derechos
ción propia de ella, que si bien contiene los elementos humanos, todo lo cual garantiza las posibilidades de su
esenciales de la definición general, tiene otros que la ejercicio; a promover un nivel de aspiraciones en rela-
particularizan. Se entiende como violencia intrafamiliar ción con las posibilidades reales, así como el desarrollo
a “toda acción u omisión cometida por algún miembro de estilos de vida saludables. A su vez, dar el adecuado
de la familia que viole el derecho al pleno desarrollo y tratamiento médico y social a víctimas y victimarios, y
bienestar de otro miembro” (Martínez, 2005). proteger a la familia y a la sociedad, en lo posible, contra
En la familia la violencia se dirige, sobre todo, hacia sus consecuencias.
las mujeres, los niños y los ancianos, que son los más El combate a la violencia, como se dijo, desborda al
vulnerables. sector salud, pero reclama de este, medidas de preven-
Las consecuencias principales de la violencia están ción y la atención al daño y a sus secuelas en el indivi-
dadas por la pérdida de la dignidad, de la seguridad y de duo, la familia y la comunidad. En primera instancia, la
la confianza en sí mismos y en los demás, lo que anula atención se dirige a los daños físicos, a las lesiones y a
la capacidad de controlar el miedo y de rebelarse, con sus secuelas.
Violencia 1023
La salud pública en un mundo plagado de guerras, Finalmente, ofrecer apoyo para restablecer la in-
miseria, injusticias, daños a la naturaleza y al medioam- serción social del individuo y la familia (Riera et al.,
biente, desastres y accidentes, se ha de preparar para 2000; Barrientos et al., 2003).
la verdadera epidemia de heridos, mutilados, enfermos En los encuentros terapéuticos grupales con los
y damnificados que demandan atención médica de ur- expuestos a la violencia, hay que analizar los duelos
gencia, y que se prolonga en la hospitalización, en el del grupo, los miedos a la recurrencia de los sucesos,
tratamiento ambulatorio y en la rehabilitación. legitimar las reacciones positivas de afrontamiento,
La magnitud que adquieren los daños psíquicos en reforzar la seguridad individual y del grupo, sentar las
los últimos tiempos hace que alcancen, cada vez más, bases para la acción comunitaria y para nuevas moda-
una mayor prioridad y se equiparen con los anteriores. lidades de afrontamiento a la violencia, y recuperar la
Las alteraciones mentales, con iguales características autoestima del grupo y de sus integrantes.
de epidemia, también requieren ser atendidas con ur- Es incuestionable que, con el enfoque médico con-
gencia, no pocas veces precisan hospitalización, exigen vencional, las posibilidades de éxito son muy difíciles
de atención continuada y de un enfoque activo, integral y los servicios son desbordados en su capacidad.
y participativo que incluye terapia de familia y trabajo Las soluciones son, indudablemente, otras. Es nece-
con grupos de ayuda mutua y autoayuda, de acuerdo sario pasar del énfasis en el tratamiento del daño, a la
con su vulnerabilidad en la comunidad. prevención del riesgo, al refuerzo de los factores protec-
La colaboración con países que son o han sido tores y a la promoción de estilos de vida no violentos.
víctimas de la violencia, obliga a los médicos interna-
El enfoque preventivo requiere de la participación
cionalistas y colaboradores a prepararse para enfrentar
activa de la comunidad, para evitar y superar el impac-
situaciones que, afortunadamente, no se sufre hace
to y las consecuencias de las conductas violentas. De
décadas en Cuba.
igual modo, es necesario trabajar con los individuos y
Tratamiento los grupos en riesgo. Esta tarea, aun cuando se realiza
El tratamiento de las alteraciones mentales conse- con la participación activa de la comunidad y de las
cuencia de la violencia, necesita de técnicas especia- familias involucradas, necesita un apoyo externo, el
lizadas en la comunidad. Los problemas a los que se cual corresponde en gran parte al sector salud, pero que,
enfrentan los sistemas de salud en el mundo actual son como se dijo, ha de ser interdisciplinario, transectorial
muy complejos: atención a las reacciones ante catás- y estar dirigido a la creación de redes de apoyo social.
trofes y sus secuelas, al desencadenamiento de cuadros Este equipo externo, profesional, ha de conocer
clínicos psicóticos, a trastornos emocionales masivos y bien la comunidad y los diferentes aspectos de su vida
a la disfunción familiar aguda y crónica, con las secuelas social. Para ello es necesario contar con el diagnóstico
posibles en sus integrantes más vulnerables. Entre los epidemiológico, social y antropológico-cultural de
efectos más comunes en la salud mental, derivados de la esa población en todo lo que concierne a la génesis y
exposición a la violencia, se encuentran: cuadros clíni- manifestaciones de la violencia.
cos postraumáticos, miedo a la recurrencia, sentimientos El método idóneo es el de investigación-acción par-
de culpa, reacciones por pérdida y duelo, preocupación ticipativa, con apoyo en técnicas de la epidemiología
por la seguridad propia o de afectos cercanos, remem-
social, como se ve en el tema de “Diagnóstico de salud
branzas de las experiencias vividas, etcétera.
mental comunitario” (cap. 72). En correspondencia con
El tratamiento individual se dirige, en especial, a la
este método, al mismo tiempo en que se investiga, se
recuperación del sentido de integridad de la persona y la
familia, y a las relaciones interpersonales afectadas por involucra a los investigados y, entre todos, se identi-
el traumatismo violento. Se trabaja con los síntomas, fican y jerarquizan los problemas y se canalizan las
los recuerdos o vivencias de la situación traumática, potencialidades y los recursos de la comunidad para la
con la tolerancia y recuperación por las pérdidas solución de sus prioridades, concertando las voluntades
irreparables y la autoestima lesionada. y los esfuerzos de muchos para ello.
En la familia el tratamiento va dirigido a recuperar el Aun cuando el enfrentamiento idóneo a la violencia
sentimiento de seguridad, reducir los de vulnerabilidad es el dirigido a la modificación de los factores determi-
por los hechos traumáticos, atender de igual modo los nantes a escala nacional, al nivel del sector de salud es
problemas por pérdidas irreparables, discutir el impacto más factible lograr las modificaciones a escala local,
traumático en las víctimas en el seno familiar, facilitar en aquellas comunidades expuestas a mayor riesgo.
la elaboración del duelo, así como restaurar la confianza El trabajo en redes de apoyo social en comunida-
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1024 Lesiones a la salud
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Capítulo 95
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
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Capítulo 96
MALTRATO INFANTIL
Concepto Adolescente:
Se define el maltrato infantil, como toda agresión −− Internalizan estilos de reacción agresivos. Riesgo
producida al niño por sus padres, hermanos, familiares suicida.
u otros con la intención de castigarlo o hacerle daño.
Hay maltrato también cuando no se atienden las ne- Adulto:
cesidades del niño: alimentación, salud, protección, −− Conductas antisociales.
afecto y cuidado.
Patogenia
Maltrato físico
Entre las causas más comunes están ciertas caracte- En casos extremos se pueden producir lesiones que
rísticas de los padres: muchos de los padres que maltra- causen la muerte: asfixia, hemorragias, fracturas de
tan a sus hijos fueron niños maltratados o aprendieron cráneo, ruptura de órganos vitales (corazón, pulmón,
en su familia que el castigo físico era un método de hígado, etc.) Las conductas más frecuentes de los niños
enseñanza. También hay características de los niños sometidos a maltratos son: temeroso de sus padres,
que están presentes como causa aparente: Los niños desconfiado de los adultos, inquieto cuando otros niños
inquietos, problemáticos, con conductas inadecuadas lloran. Dificultades en el rendimiento escolar. Agresivo
en sentido general, trastomo por díficit de atención e o distraído y ausente. Las lesiones más frecuentes son
hiprostinidad (TDAH, retraso mental, etcétera. quemaduras de cigarrillos, agua o planchas, fracturas
Características del medio. Situaciones medioam- múltiples, heridas, moretones, rasguños y arañazos en
bientales pueden servir de catalizadoras a padres e hijos el rostro.
para que se produzca el abuso. Se destacan entre estas
los problemas económicos, dificultades en la pareja, Maltrato por descuido o negligencia
desempleo, incultura, hacinamiento, vivienda inade- Se produce cuando los padres no velan por las nece-
cuada. La tendencia a buscar la causa en la víctima, sidades del niño. Estos niños tienen accidentes como:
cuando se culpa “científicamente” (mecanismos psico- caídas, quemaduras, intoxicaciones, extravíos en la
lógicos sofisticados) o “popularmente” (ellos mismos calle, atropellamiento por automóviles y desarrollan
se lo han buscado) no es aceptable. enfermedades que pueden prevenirse. Las conductas
Es evidente que de estos hechos se deriven secuelas más frecuentes exhibidas por estos son: dice que na-
en las distintas edades por ejemplo en: die se preocupa por él. Cansado, déficit de atención,
Preescolar: se duerme. Roba o mendiga. Usa drogas o alcohol.
−− Patrones anormales de interacción social. Suelen Abandono escolar para estar en la calle.
evitar a las personas, responden de forma agresiva
a sus acercamientos o son abusivos con otros niños. Abuso sexual
Escolar: Cuando un adulto o adolescente usa su poder sobre
−− Baja autoestima, conducta retraída o agresiva. Des- un niño o niña para establecer una actividad de tipo
ajustes conductuales o emocionales en la escuela. sexual. Puede usar engaño, amenazas o fuerza física
Menor rendimiento intelectual. para convencerlo u obligarlo a participar. Las formas
1028 Lesiones a la salud
son: caricias, besos, manipulación, exhibicionismo, la gestación, el parto y la etapa neonatal. No se pueden
hasta la violación. La explotación sexual. Prostitución y negar la extraordinaria importancia de estos factores,
pornografía. Es necesario estar atento a las evidencias, causa de retraso mental, parálisis cerebral, trastornos
pues este maltrato casi siempre está oculto, habitualmen- del habla y del lenguaje, etc. Todos los cuales afectan
te son: dificultades en la marcha y para sentarse, dolor el normal desarrollo del psiquismo de estos niños y,
y prurito en los genitales, infecciones urinarias, ropa por lo tanto, constituyen maltrato.
interior sucia o deteriorada. Es necesario hacer una mención mínima de la etio-
Las conductas observadas más frecuentes son: bajo logía del abuso subjetivo, para después pasar a perfilar
rendimiento escolar, distractibilidad, aislamiento, baja su dinámica en el contexto de significación, dado por
autoestima, mentiras, robos, fugas, comportamiento el concepto de socialización deficiente, enmarcado, a
sexual inadecuado (puede referir que ha sufrido agre- su vez, en un conjunto de factores familiares que la
sión sexual). determinan, como son:
−− Una familia nuclear disfuncional o mal integrada.
Síndrome de Munchausen (maltrato −− Un problema de pareja.
por poder) −− Una familia extensa con fallas en su funcionamien-
to, en su estructura y la consiguiente dificultad de
Se caracteriza porque el maltratador, generalmente interrelación.
la madre, agrede a su hijo mediante otra persona (el
médico). Simula y describe síntomas y signos falsos o El segundo aspecto a tener en cuenta es un modo de
provocados, obligando a hospitalización, exploracio- perfilar el maltrato subjetivo, que ha sufrido un niño,
nes y tratamientos innecesarios que a veces ponen en estudiando profundamente estos factores:
peligro la vida del niño. −− Su situación escolar, en función de su aprovecha-
miento, promoción, avance educativo, y conducta.
Maltrato psicológico −− El diagnóstico familiar emitido por profesionales
En realidad se desconoce la magnitud de este grave capacitados.
problema, debido a lo sutil de sus manifestaciones y −− Estudios de trabajo social que evalúen integralmente
su difícil detección por parte del equipo de salud, pero las condiciones de vida del niño, con especial énfasis
si hay un hecho evidente, independientemente del nú- en las condiciones de desarrollo.
mero de casos, el hecho de que un niño sea maltratado −− Los estudios psicológicos específicos del niño,
psicológicamente, sea por desconocimiento, sea por efectuados por profesionales calificados, con entre-
omisión, sea por desidia o por pura maldad es ya algo namiento específico en terapia familiar o psiquiatría
que debe preocupar y hacer tomar las medidas apro- infantil.
piadas, oportunas y necesarias para evitar los daños −− La observación directa del niño, efectuada en lugares
que implica y promover un trato sano que produzca adecuados y por profesionales del perfil mencionado.
futuras generaciones felices y satisfechas. En cuanto al
crecimiento de esta problemática no se puede afirmar Se enfoca la atención sobre las acciones de índole
si ha aumentado, pero sí se pueden asegurar que hoy subjetiva que van a constituir maltrato hacia la psiquis
se detecta más. Es posible que se estén más alertas los del niño por entorpecer su desarrollo. La cultura de
miembros del equipo de salud. Es bueno aclarar que esta un pueblo está llena de tradiciones sobre la forma de
situación se da a nivel mundial y no es propia de Cuba. “educarˮ a sus hijos.
Se puede definir el maltrato psicológico como: toda Dentro de estas tradiciones tienen especial fuerza
acción que se ejerza contra el normal desarrollo de las las que se refieren a la forma de mantener la disciplina,
potencialidades cognoscitivas, afectivas, conductuales, la manera de sancionar las faltas, el modo de expresar
integrativas y de relación de los niños. el afecto, como se juega, hasta dónde se permite in-
Es evidente que estas acciones que afectan el psi- dependencia, aceptación de la individualidad, etc. La
quismo infantil pueden ser de índole objetiva o subjeti- cultura va a influir en los niños a través de la familia.
va. Las acciones de índole objetiva van a constituir toda Puede contribuir, de manera importante, al bienestar,
una gama de factores, dentro de los cuales se destacan la felicidad y la salud de ellos. En realidad así es en
los genéticos, tóxicos, infecciosos, traumáticos, neu- la mayoría de las familias, pero no es objetivo poner
rológicos, anóxicos, hemorrágicos, nutricionales, etc., de manifiesto lo positivo, lo beneficioso de algunas
que ejercen su influencia negativa desde la concepción, costumbres.
Maltrato infantil 1029
Se deben destacar los aspectos de la tradición que, No habiendo sido amados nunca, no saben qué es el
por omisión o por acción, van a ser dañinos para el amor. Las relaciones interpersonales son difíciles. Son
normal desarrollo psicológico de la infancia y, por lo inabordables, incapaces de trabajar, de modo armónico,
tanto, hay que ponerlo al descubierto para controlarlo en grupo, difíciles de ser influenciados positivamente.
y erradicarlo. Este síndrome denominado hambre de afecto primario,
No es tarea fácil convencer a los padres de que es- es una muestra de cómo el omitir una acción es así
tas tradiciones en las cuales fueron “educados” ellos, mismo una acción dañina que constituye un maltrato
sus padres y sus abuelos, pueden ser dañinas a sus real pero no tan evidenciable.
hijos. Frases como: “así me educaron a mí y mírame El juego le permite al niño “practicar” los modos de
aquí bueno y sano”, “la letra con sangre entra”, etc. se conducta social que necesita para su desenvolvimien-
transmiten de generación en generación y se hacen ley. to diario. Existe la tendencia errónea de considerar
Encubren y justifican el efecto negativo que producen el juego una diversión un entretenimiento y no una
estos modos de relación. necesidad. Es cierto que el niño se divierte jugando
Es necesario establecer una generalización sobre como todos se divierten en una cena, pero a nadie se
lo que significa, la no satisfacción de las necesidades le ocurre pensar que por eso la alimentación constituye
psicológicas de los niños por parte de la familia. Esta una diversión. El juego estimula la creatividad y el
omisión es el abuso más sutil, más difícil de detectar, aprendizaje, constituye una válvula de escape para las
por lo tanto, más difícil de evitar y de resolver. Solo a emociones (ira, temor, celos, amor, tristeza, ansiedad,
veces en el conocimiento más íntimo de la dinámica etc.). En esa forma clara y sencilla hay que explicárselo
familiar y las interacciones que se producen en la te- a los padres.
rapia familiar esto se pone de manifiesto. Una importante razón para proporcionarle al niño
La familia debe proporcionar un terreno de entre- oportunidad de relacionarse con otros niños, de edad
namiento protegido en el cual el niño aprenda a vivir similar, con los cuales compartir y competir, se basa en
como miembro de la sociedad. La familia es la unidad el hecho de que interactuar con ellos da por resultado
social primaria universal, por lo que ocupa una posición un mejor ajuste social. No hacerlo puede tener muchas
central para la comprensión de la salud en general y de justificaciones, se pueden esgrimir muchos pretextos
la salud mental en particular. (falta de tiempo, de espacio, de posibilidades, etc.),
El primer ambiente social de los seres humanos es pero a todas luces es injusto.
la familia. Es por un lado un lazo entre las generacio- La disciplina es necesaria para que el niño apren-
nes que permite la estabilidad de la cultura y, por otro da a aceptar la autoridad y adquiera la capacidad de
lado, es un elemento crucial en los cambios culturales. atenuar o limitar sus impulsos, prescindir de placeres
Es una sociedad en miniatura en la cual se adquie- inmediatos, en función de una meta futura. Tal conducta
ren los hábitos de conducta social que pueden persistir es necesaria en toda situación a enfrentar. Tanto si la
durante toda la vida. Al principio el niño depende tarea es, aprender una profesión, como si es mantener
completamente de los padres, pero más tarde exige, y una promesa, el individuo debe estar dispuesto a hacer
debe proporcionársele, cada vez más independencia y los sacrificios necesarios para alcanzar esa meta. Sur-
autonomía en sus actividades. gen problemas cuando los padres esperan obediencia
Es importante no pedir demasiado al niño, en lo implícita, cuando las restricciones son demasiado
que se refiere al autocontrol y la responsabilidad de numerosas, cuando las exigencias son incoherentes.
sus acciones, al mismo tiempo si se hace demasiado También cuando los padres son demasiado tolerantes,
por él, puede retrasarse su creatividad y el proceso de inconsistentes o carecen de sentido de autoridad, los
hacerse independiente. resultados son inadecuados. Crea deficiencias discipli-
El niño tiene necesidades psicológicas que la fami- narias, si las normas de la familia difieren, en esencia,
lia debe satisfacer, ya que de no ser así se compromete de las del grupo social en su conjunto. La indisciplina
el desarrollo intelectual y afectivo. El comportamiento es, a veces, señal de que los niños son rechazados,
es exactamente contrapuesto a las expectativas y espe- sobreprotegidos o se sienten inseguros del afecto de
ranzas del niño y de su familia. sus padres.
El afecto es una de las necesidades mayores. La La seguridad que debe brindar la familia es funda-
no satisfacción de esta durante los primeros años mental para mantener alejados, temores y ansiedades, lo
causa graves cambios en la personalidad. El rasgo cual le permite centrar su atención en la adquisición de
característico es una pobreza de respuesta emocional. habilidades y capacidades. Un niño inseguro va a tener
1030 Lesiones a la salud
dificultades en su aprendizaje, en sus relaciones inter- La familia tiene como función brindar el marco
personales y, en última instancia, en su personalidad. adecuado para que esta identidad aparezca y se desarrolle.
La madurez psíquica y social para comenzar la etapa Esto se produce, de forma natural, y espontánea en
escolar depende en alto grado de la independencia que todas las familias normales y los detalles sutiles depen-
el niño haya adquirido. Esta, a su vez, es el resultado den mucho de todos los demás factores que influyen
de la educación para la independencia que se le haya en este proceso.
dado en la edad preescolar. El aprendizaje y la creatividad son dos atributos
Desde esa edad se le debe dar al niño cierta auto- que deben ser estimulados por la familia, ya que de
nomía de acción fuera del hogar y la familia. Decidir estos depende un desarrollo pleno de la personalidad.
sobre asuntos que le conciernen a su identidad, por Si al niño se le reprime, desde la edad preescolar por
ejemplo: la ropa que desea usar, qué le gustaría co- preguntar ¿por qué? o ¿cómo?, impulsado por su
mer, a qué prefiere jugar, escoger sus compañeros curiosidad, quizás pierda o disminuya esa necesidad
de juego etc. Actuar con sentido de responsabilidad, innata por aprender y conocerlo todo, tan útil en el
emular con otros en el rendimiento. En las familias aprendizaje. Una madre o un padre adecuados respon-
que cumplen estas premisas, con la dosificación den siempre a las inquietudes de su hijo respondiendo
adecuada, los niños alcanzan más rápido la madurez a su curiosidad o canalizando sus necesidades de saber
necesaria, que en las que limitan exageradamente sus por la senda correcta, si es que ellos no pueden res-
posibilidades reales. ponder. Permitir que el niño experimente e interactúe
El niño como todo ser humano necesita aceptación. con sus juguetes o con objetos no peligrosos, estimula
La adscripción a un grupo es imprescindible. Ante todo, al su creatividad. No dejar usar a los niños sus juguetes
primer grupo de adscripción al que se necesita pertenecer porque los rompen y después exhibirlos con orgullo,
es a la propia familia, de allí que la aceptación, por parte como muestra de lo cuidadosos que son, parece un
de esta, sea tan importante. crimen contra la niñez.
Claro esta, que si el niño no es aceptado por la fami- Las actitudes de los padres provocan, muchas veces,
lia va a encontrar también dificultades para ser aceptado daño permanente en el psiquismo infantil y el capítulo
por el grupo de paraiguales. La pérdida de autoestima, “Familia y salud mental infantojuvenil” se expusieron
le resulta difícil las relaciones en la escuela y en el las actitudes inadecuadas de la familia como: sobre-
juego. El rechazo puede aparecer desde el embarazo protección, permisividad, exceso de ansiedad, rechazo
y va desde una ligera indiferencia hasta una aversión exceso de autoridad, identificación, perfeccionismo,
intensa. El niño, a veces, parece estar conforme y exceso de crítica, inconsistencia.
aceptar la situación; sin embargo se muestra inseguro. Se confía en que esa poderosa institución, la familia
Al no ser amado puede que se muestre indiferente a sea capaz de asimilar estas concepciones para prevenir,
sus padres. Al crecer no aprecia su hogar y se torna atenuar o eliminar todo lo que atente contra la llegada
abiertamente resentido. Los efectos de esta ausencia de este mensaje de amor y solidaridad. Es evidente
de aceptación son aun más destructivos si el niño es que para que la familia logre esta objetivo tiene que
internado en una institución. conocer y ser capaz de controlar todas las influencias
El niño logra los elementos de su identidad indivi- perniciosas que la modernización, la urbanización y
dual o sea, gana conciencia de su esquema corporal, los medios masivos de comunicación pueden ejercer
de su nombre y sexo alrededor de los dos y medio sobre esas personalidades en formación. Es por eso que
años. De ahí en adelante esta identidad individual va la violencia familiar no solo puede surgir en el seno
a ir desarrollándose hasta que, en la adolescencia, ya de esta, sino que puede ser inducido desde fuera por
el niño toma conciencia de individuo como tal y ade- esos “maravillosos” medios. Corresponde entonces a
más conciencia de su conciencia, que es la máxima la familia “filtrar” ese poderoso influjo, que bien ad-
expresión de identidad. A partir de ahí la identidad va ministrado puede ser de enorme utilidad.
a seguir creciendo de acuerdo con las adquisiciones
cuantitativas y cualitativas que va teniendo. Pero no Maltrato de los medios masivos
se pueden negar que lo más importante de la adquisi- de comunicación
ción de la identidad ocurre en la primera infancia y la
adolescencia; son dos saltos cualitativos que definen La salud es el bien más preciado del ser huma-
la personalidad, ya que si no se producen o lo hacen no.”Los niños nacen para ser felices” dijo José Martí.
deficientemente las consecuencias son nefastas. Todo aquello que atente contra la felicidad de un niño
Maltrato infantil 1031
va en contra de su salud mental y es un crimen que se de una personalidad estable y adecuada en los niños.
debe poner en evidencia. Habitualmente estos mensajes no van acompañados de
La salud depende de dos grandes grupos de factores. un análisis o una crítica del hecho en sí, lo cual eviden-
Los primeros son los constitucionales o genéticos que temente atenuaría los efectos negativos que esto tiene.
marcan al ser humano, a veces desde el nacimiento y Las publicaciones del tipo de revistas adolecen, a
de los cuales no es de interés ahora. veces, del mismo defecto sumándosele, en este caso,
El otro grupo de factores de los cuales depende un hecho particular dado por las revistas pornográficas
el estado de salud de un individuo son los medioam- que enajenan, pervierten y distorsionan algo que puede
bientales, los cuales, además, ejercen su influencia en ser tan sano, tan tierno y tan dulce como la sexuali-
los genéticos y constitucionales, cada día de forma dad humana. Pero además, lo más criminal es que,
más evidente. En lo que a salud mental se refiere esos en ocasiones, los protagonistas de estas repugnantes
factores del medio van a tener una importancia aun publicaciones son niños.
más relevante. Si se detiene a examinar el contenido de la progra-
Si se centra la atención en los niños, entonces se mación de la televisión se encuentra que en la mayoría
ponen de manifiesto aun más las influencias de los de los países desarrollados se ve un cuadro aterrador.
factores externos, ya que en estas edades son los Una exaltación de la violencia, con efectos especiales
individuos especialmente susceptibles, receptivos y que la hacen aun más impactante. Se ha visto como esto
moldeables. Se benefician y perjudican mucho más de afecta a un niño, cuando es tímido, ya que va a limitar
ese interaccionar con el medio que lo rodea. aun más sus relaciones sociales. Así como afecta un
Si se tiene en cuenta que las huellas de estas in- niño con agresividad no socializada, ya que estimula
fluencias negativas o positivas son, a veces, definitivas sus impulsos agresivos y de alguna manera los justifica.
y afectan el proceso de formación de la personalidad Personajes muy populares muestran malos hábitos
del individuo, se pueden entonces valorar, con exac- en el lenguaje, la conducta moral y ética y se presentan
titud, la necesidad de estudiar y profundizar en esos como si fueran lo habitual o normal, lo cual lógicamente
factores para tratar de modificarlos en sentido positivo pueden ser tomados como modelo negativo por los ni-
o, al menos, controlarlos de modo que el daño sea el ños. Un ejemplo muy frecuente es utilizar un alcohólico
menor posible. como personaje cómico, para generar risa, pero que al
Se escoge uno solo de estos aunque se reconoce mismo tiempo hace agradable o simpático al “ beodo”.
que ni con mucho es el único que interviene en la salud El uso excesivo de escenas en que aparecen los
mental de los niños. Este factor se refiere obviamente tragos y las copas como fondo de momentos de felici-
a los medios de comunicación masiva. dad, placer o ternura, pueden condicionar la idea en los
Se hace cada vez más evidente que los medios de niños de que ambas situaciones forman parte de un todo
comunicación masiva ejercen una influencia extraordi- único, con las repercusiones lógicas que se derivan.
naria en la vida diaria de la familia en sentido general y La drogadicción se muestra sin un análisis crítico
de los niños en sentido particular. Esa influencia sobre de sus consecuencias, lo cual confunde a los niños y
lo cotidiano y que, a veces, se subvalora va a repercutir, adolescentes en cuanto a, si los efectos placenteros que
en la salud de los individuos de forma negativa, por lo producen no son tan “malos” como dicen sus padres,
que constituye una forma de maltrato infantil muy sutil sus maestros y la propia televisión en otros programas.
y muy difícil de condenar. Es necesario divulgarlo y La delincuencia y los delincuentes se muestran,
señalarlo para que los padres adquieran conciencia del muchas veces, en forma tan heroica, con tantas ventajas
daño al que exponen a sus hijos cuando esta informa- materiales, con tanto poder y con tanta impunidad que
ción les llega de manera indiscriminada y abrumadora. es muy difícil reducir por la lógica, el error de aprecia-
Dentro de los medios masivos de comunicación se ción en que suelen caer los niños.
hace especial énfasis en las publicaciones periódicas En los países subdesarrollados gracias a la magia
(diarios, revistas, etc.) la televisión (por cable, habitual, de la telecomunicación vía satélite, todo esto le llega
video-juegos, etc.) y el cine. importado con el agravante de contribuir a la aniqui-
Si se examina el contenido de la prensa diaria, en lación de la cultura autóctona y sus valores positivos.
muchos países, se ve al instante como se exageran y Entonces este que puede y debe ser un instrumento de
destacan los hechos delictivos contra la propiedad y las comunicación entre los pueblos, que sirviera de factor
personas, llevando la inmoralidad y la agresividad a un de enriquecimiento espiritual para los niños, se con-
plano de espectáculo que en nada ayuda a la formación vierte en un vehículo de transmisión de todo lo nefasto
1032 Lesiones a la salud
e injusto que se pueda engendrar en la mente enferma Es un deber ineludible para todos hacer conocer a
de alguna gente. los organismos competentes que hay que prevenir esta
Algunos colegas han alegado que esta programa- acción dañina hacia los niños, que es un maltrato muy
ción está elaborada para adultos y que es responsabi- sutil, pero muy real. Lo ideal sería que los escritores
lidad de los padres no permitir que sus hijos vean esos de todas estas publicaciones, programas, telenovelas
programas. Se conoce que no todos los padres tienen y cintas cinematográficas adquirieran conciencia de
los conocimientos suficientes para darse cuenta de lo perjudicial de su actitud y que el contenido de sus
lo dañino que resulta lo expuesto. Lo más brusco es escritos tuviera un sentido positivo, educativo y forma-
que la programación dirigida a niños y adolescentes dor. No se debe llamar a engaño esto, quizás se pueda
no está exenta de los mismos efectos negativos ya lograr con algunos, pero la mayoría no va a modificar
señalados, los cuales magnificados por las fantasías estas actitudes de exageración y espectacularidad que
infantiles y analizadas por un pensamiento prelógico generan éxitos de taquilla y audiencia.
o lógico-concreto pueden causar consecuencias im- Se propone en concreto para aliviar en algo esta
predecibles. situación medidas educativas, de asesoramiento y de
La televisión transmite programas y películas que, control como sigue.
debido a su contenido, también pueden influir negati- Las medidas educativas están encaminadas a
vamente en el desarrollo positivo de la personalidad de mostrarle a la familia los daños que se producen en
los niños, inclusive en horarios diurnos en que ellos y sus hijos, si no dosifican en cantidad y calidad la
estas tienen acceso al equipo sin control por parte de información que les llega por los medios masivos de
la familia. comunicación. Una forma muy concreta y eficaz que
A ese aparato doméstico tan maravilloso como es se ha usado sistemáticamente es la escuela para padres.
un televisor, se le ha añadido otro ingenio tecnológico Es muy importante no confundir los términos y
que son los juegos computarizados, que además, de dedicarse a emitir conferencias o ponencias frente a un
ser muchos de estos agresivos, alejan a los niños de número determinado de padres, sino que lo educativo
los juegos tradicionales que se conoce tienen un papel es establecer una dinámica grupal, dirigida por un
importantísimo en la formación de la personalidad. experto, en la cual se debaten las expectativas latentes
De qué manera se va a socializar ese niño que solo y patentes. Se introducen terapéuticamente y con la
ve televisión y juega (cuando tiene esa posibilidad) con técnica adecuada, temas que se pretenden hacer llegar
ese mismo equipo. Cómo aprende a relacionarse con de manera preventiva.
sus coetáneos, si solo mantiene contacto con ellos en la Otra medida educativa irá encaminada a introducir
escuela, en la cual la relación social está condicionada en los programas de la enseñanza primaria y secundaria
por las necesidades del proceso enseñanza-aprendizaje, asignaturas con contenidos tendentes a promover la
con sus lógicas limitaciones. salud mental de los alumnos y dotar a los muchachos
El juego con pariguales cumple funciones insustitui- de los conocimientos necesarios para que estos ataques
bles en el aprendizaje de una conducta social adecuada, masivos contra su psiquismo no hagan tantos estragos.
de normas de relación armónica, de autoestima, de Las medidas de asesoramiento dirigidas hacia los
control de impulsos, de respeto a las reglas, de defensa directores de programas, de filmes, telenovelas etc. para
de derechos, etcétera. que eliminaran o atenuaran estos contenidos dañinos.
Estas tecnologías hacen que los niños jueguen También sería conveniente asesorar a los funcionarios
menos y se enajenen cada vez más y si todo esto fuera estatales que deben ejercer el control sobre el contenido
poco, existen evidencias de que en niños susceptibles, nocivo de estos materiales para que puedan científica-
pueden desencadenar crisis convulsivas por el bom- mente combatirlo.
bardeo de fotoestímulos a que se ven sometidos por Las medidas de control deben ser implementadas
el tiempo excesivo ante tubo de pantalla del monitor por un organismo estatal que vigile y restrinja la apari-
del video-juego. ción de estos contenidos innecesarios para la consecu-
El cine adolece de las mismas deficiencias de la tele- ción de la obra artística o de la función de información,
visión y aunque las cintas pueden tener clasificación de que además no contribuyen a la exaltación de la cultura
“no aptas para menores “, por lo que no se les permite del que lo recibe, sino todo lo contrario.
a ellos la entrada en las salas de exhibición, después se Es casi obligatorio que los autores de los artículos,
ve, con asombro, como se pasan esas mismas películas telenovelas, programas infantiles, cintas cinematográ-
por la televisión. ficas, etc. protesten contra este control y enarbolen el
Maltrato infantil 1033
sacrosanto derecho de la libertad de expresión y de la El arte puede ser todo lo creativo que su autor sea
necesidad de expresar artísticamente la realidad. Se capaz de elaborar, pero si al mismo tiempo es bello,
piensa que no debe existir ninguna libertad para agredir es dulce, es tierno, es educativo y causa en el que lo
la mente pura de los niños, que más que libertad, lo que observa un sentimiento de disfrute sano y positivo,
existe es contemplación de un crimen, y contemplar un entonces es doblemente artístico, pues crea la obra y
crimen sin condenarlo es cometerlo. Es cierto que el coadyuva a la creación de seres humanos más solida-
arte tiene que reflejar la realidad, pero el arte también rios, más sensibles, y más felices.
tiene el deber y el propósito de embellecer esa reali-
dad, de reflejarla positivamente para disfrute del que
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contempla la obra artística. El arte como manifestación
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al servicio de lo más negativo y perverso. _______ (2001). Enfoques para un debate en salud Mental. La
Habana: MINSAP-Cooperación Italiana.
Afecciones de la nariz, garganta y oídos 1035
Capítulo 97
−− Para lactantes: 125 mg por vía i.m. −− En alérgicos a la penicilina se podrá usar eritromicina
−− Preescolares: 250 mg por vía i.m. por vía oral en dosis de 25 a 50 mg/kg cada 24 h
−− Escolares: 500 mg por vía i.m. dividida en 4 subdosis diarias durante 10 días.
−− También se pueden utilizar medidas físicas −− En adultos se utiliza el mismo tratamiento, aunque
baños con alcohol (1/3) y agua (2/3). se pudiera aumentar la dosis a 1 000 000 de U de
3. Dieta hídrica inicialmente agua, jugos, refrescos, penicilina rapilenta 2 veces al día, y en los alérgi-
etc. y después, según los deseos del enfermo. No cos a la penicilina: eritromicina a 250 mg por vía
se debe obligar a comer al niño. oral cada 6 h. En todos los casos el tratamiento es
4. Vómitos. Administrar metilbromuro de homatro- por 10 días.
pina (novatropín) en jarabe administar 1/2 a −− Se debe recordar que los aminoglucósidos como la
1 cucharadita cada 4 o 6 h y reposo. estreptomicina, kanamicina, gentamicina y amika-
cina no son recomendados en las amigdalitis pul-
Puede usarse el dimenhidrinato (gravinol) por vía táceas, y que la gammaglobulina no tiene ninguna
i.m. a razón de 5 mg/kg cada 24 h en 4 subdosis; no se indicación en esta afección.
debe pasar de 25 mg/dosis en niños o 50 mg/dosis por −− La adenoiditis aguda se trata de manera semejante
vía i.m. repetida cada 6 h. a la amigdalitis pultácea.
Medidas locales
Sinusitis aguda
−− Contra la obstrucción o secreción nasal se debe uti-
lizar el suero clorobicarbonatado: 1/4 de gotero en Concepto
cada ventana nasal cada 4 o 6 h por no más de 5 a 6 días. Por este término se conoce el proceso inflamatorio
Se puede utilizar atmósfera húmeda, vaporizaciones de la mucosa que tapiza las cavidades anexas a las fo-
de agua. En los adultos se emplean algunas de las sas nasales. Esta afección puede presentarse en una o
fórmulas recomendadas en el síndrome de obstruc- varias cavidades o senos; cuando afectan a uno de estos
ción nasal (véase tema correspondiente). lleva el nombre correspondiente al seno afectado que
−− Si se presenta odinofagia se pueden utilizar garga- son: maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal. Cuando la
rismos de disolución Dobell o de suero fisiológico enfermedad lesiona todo el complejo sinusal se llama
(agua: litro y medio con tres cucharadas de sal co- pansinusitis.
mún. Hervir hasta que quede aproximadamente 1 L.
Patogenia
Guardar en pomo limpio con tapa no necesitando
refrigeración) o también puede utilizarse el coluto- La afección de los senos de la cara guarda estrecha
rio de halitol disolviendo una medida en nueve de relación con la edad del paciente, ya que el proceso de
agua. Hacerlos cada 4 h. Hay quienes recomiendan desarrollo de estos está en relación con dicha edad, por
compresas tibias alrededor del cuello. lo que las celdas etmoidales son las primeras afectadas
(lactantes), los senos maxilares después y más tardía-
Medidas específicas mente, los frontales y esfenoidales.
Se debe considerar toda amigdalitis aguda pultácea El medioambiente, por la carga alérgica que pre-
como producida por estreptococos betahemolíticos senta, condiciona con frecuencia la infección de la
del grupo A hasta que se demuestre lo contrario por mucosa sinusal.
exámenes microbiológicos; por tanto, el tratamiento Entre las causas más comunes de la sinusitis aguda
de elección es el empleo de penicilina. están las siguientes:
Las dosis son las siguientes: −− Rinitis aguda.
−− De 500 000 a 1 000 000 U de penicilina rapilenta −− Adenoiditis aguda.
(penicilina G cristalina 200 000 U y penicilina G −− Estados inflamatorios de los vestíbulos nasales.
procaínica 800 000 U) por vía i.m. en una sola dosis −− Abscesos apicales del segundo molar superior.
diaria durante 10 días como mínimo o comenzar con −− Barotraumatismo.
esta penicilina durante 3 a 5 días y después continuar −− Estados inflamatorios de senos aislados que com-
con fenoximetilpenicilina por vía oral en dosis de prometen los vecinos.
250 mg cada 6 h, alejada de los alimentos, hasta −− Estados de deficiencias inmunológicas e inmu-
completar los 10 días. noalérgicas.
1038 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
Diagnóstico positivo las relaciones anatómicas de los senos de la cara con las
regiones vecinas; entre estas se pueden citar las siguientes:
Sinusitis etmoidal −− Orbitarias:
Los síntomas y signos pueden ser: • Celulitis.
−− Dolor sobre el ángulo interno de la órbita con irra- • Flebitis de la vena oftálmica.
diación al fondo de la misma. • Neuritis retrobulbar.
−− Cefalea discreta continua. • Complicaciones vasculares (trombosis).
−− Edema del párpado inferior o edema periorbitario −− Endocraneales:
en el lactante. • Complicaciones encefálicas (absceso).
−− Secreción nasal seropurulenta. • Complicaciones meníngeas (inflamación).
−− Celulitis y abscedación en ángulo interno de la • Óticas.
órbita. −− Por descenso del pus:
−− Síntomas generales. • Faríngeas.
Sinusitis maxilar • Traqueobronquiales (sinobronquitis).
Se caracteriza por: Tratamiento
−− Dolor sobre la región geniana del lado afectado. Está orientado en dos direcciones, una dirigida a
−− Irradiación de la arcada dentaria superior. eliminar las causas predisponentes del tipo ambiental
−− Secreción nasal homolateral en el meato medio. o anatómicas, y otra a la intención curativa que mejora
−− Fistulización al exterior. la ventilación nasal, con el empleo de medicamentos
−− Cefalea intensa y síntomas generales. antibióticos y antihistamínicos. Si a pesar del trata-
Sinusitis frontal miento el cuadro no mejora, el paciente se remite a
El paciente puede presentar: consulta especializada.
−− Dolor localizado en la región interciliar, que aumenta Especial interés tiene el tratamiento de la sinusitis
con la tos, el estornudo y la limpieza a presión de aguda en los niños. Se establecen medidas generales,
las fosas nasales. locales y específicas.
−− Cefalea preferentemente matutina, aunque puede Medidas generales
ser continua.
Son las mismas que se indican en el tratamiento
−− Secreción nasal.
−− Edema del párpado superior. de la amigdalitis aguda: reposo relativo, antihis-
−− Síntomas generales. tamínicos y analgésicos; si hay vómitos, dieta y
tratamiento, para lo cual se recomienda revisar el
Sinusitis esfenoidal tema correspondiente.
Esta localización aparece raramente aislada; lo más Medidas locales
frecuente es que forme parte de un estado de pansi-
nusitis. Cuando está presente tiene las características Se indica suero clorobicarbonatado 1/4 de gotero
siguientes: en cada ventana nasal, 4 veces al día, seguido de gotas
−− Cefalea con profundidad y sensación de cabeza nasales de efedrina al 1 % o fenilefrina al 0,25 % de 2
pesada. a 4 gotas en cada ventana nasal en posición adecuada.
−− Discreto estado de moria. Se administran durante 5 o 7 días. No debe utilizarse
−− Síntomas generales. efedrina o fenilefrina en niños por debajo de los 4 años.
En los niños que cooperen se pueden utilizar inha-
Exámenes complementarios laciones de vapor de agua hirviente de 2 a 3 veces al
El estudio radiográfico simple de los senos de la cara día después de las gotas nasales.
en posición mentonasoplaca y lateral dan elementos de
Medidas específicas
bastante certeza del seno o los senos enfermos.
Se emplea penicilina rapilenta de 500 000 a
Evolución, pronóstico y complicaciones 1 000 000 U por vía i.m. una vez al día durante 10
La sinusitis aguda, tratada adecuadamente, siem- a 14 días. Si a los 4 días no hay mejoría, se agrega la
pre que no sea recidivante, tiene una evolución y un mezcla de sulfametoxazol/trimetropím (cotrimoxazol)
pronóstico favorables; esto no excluye la posibilidad (sulfaprim) en dosis de 60 a 80 mg/kg cada 24 h, se
de presentar complicaciones de singular gravedad por emplea de 2 a 4 veces al día.
Afecciones de la nariz, garganta y oídos 1039
Otros autores recomiendan utilizar, en vez del bacteriana o micótica, el resto de los síntomas es como
esquema anterior, la administración de ampicilina o se indica a continuación:
de amoxicilina. La primera se administra en dosis de −− Dolor espontáneo, que aumenta al simple roce del
50 a 100 mg/kg cada 24 h dividida en 4 subdosis y la oído externo y aun durante la masticación.
segunda en 3 subdosis por 24 h. Tanto una como la otra −− Disminución de la agudeza auditiva por bloqueo del
se administra por vía oral y cualquiera de estas en la dosis conducto auditivo externo.
de 25 a 50 mg/kg cada 24 h, dividida en 4 subdosis cada 6 h −− Otorrea, que puede ser de tipo seromucosa hasta
y administrada con alimentos; no se debe sobrepasar purulenta.
la dosis diaria de 1 g. La duración del tratamiento es −− Malestar general y febrícula ocasional.
de 10 a 14 días. −− Al examen del conducto auditivo externo se encuen-
tra dolor provocado por la tracción del hélix, com-
presión del trago y tracción del lóbulo de la oreja;
Otitis externa durante la otoscopia se pueden observar verdaderos
furúnculos en la entrada del conducto auditivo ex-
Concepto terno, estenosis o estrechamiento del conducto por
Es el estado inflamatorio del conducto auditivo el edema regional y comprobación de la secreción
externo, con participación o no de todas las estructuras que produce el estado inflamatorio de la piel y los
anatómicas que lo constituyen: piel, estroma cartilagi- tejidos subyacentes del conducto.
noso y óseo y capa externa o epitelial de la membrana
timpánica. Cuando se logra sobrepasar este estado inflama-
torio, con un espéculo de oído de pequeño calibre se
Patogenia
confirma la integridad de la membrana timpánica o la
Esta afección del oído externo resulta bastante fre- descamación simple de la capa epidérmica de la misma.
cuente, debido a la presencia de gérmenes habituales La adenopatía preauricular acompaña frecuentemente
que pululan en nuestro medioambiente, los cuales, ante a la otitis externa.
determinadas condiciones que predisponen a la infec-
Exámenes complementarios
ción entre estos el autotraumatismo por la limpieza,
índice de humedad elevado, etc., crean condiciones No resultan impredecibles para el diagnóstico de
idóneas para la aparición de esta enfermedad. certeza de la otitis externa, ya que mediante la otoscopia
El control del diabético y del enfermo de dermatosis y el cuadro clínico se hace fácilmente el diagnóstico.
se debe tener presente en el cuadro epidemiológico de Ahora bien, el estudio bacteriológico del conducto
la otitis externa. posibilita la determinación del tipo de germen causal
Como se señaló en los párrafos anteriores, existen de la enfermedad.
causas que predisponen a la otitis externa, como son: la Diagnóstico diferencial
diabetes, deficiencias de los mecanismos inmunológi-
cos, el exceso de aseo del conducto auditivo externo y El diagnóstico diferencial obligado de la otitis externa
la maceración de la piel del conducto por baños de mar se establece con la mastoiditis aguda, la cual transcurrirá
o piscina con aguas no tratadas. La otorrea proveniente con más agudeza de los síntomas generales, y mediante
de una perforación timpánica y la persistencia de un la otoscopia se comprueba una membrana timpánica per-
cuerpo extraño en el conducto auditivo externo, así forada o con borraduras de todos sus caracteres normales.
como la manipulación intempestiva, son situaciones La otitis externa puede provocar una manifestación
que facilitan la infección bacteriana o micótica. reaccional del tejido celular laxo retro auricular que hay
La existencia de procesos inmunoalérgicos y derma- que diferenciar del absceso sub perióstico mastoideo,
tológicos generales también condicionan la aparición en el que, además, se produce borradura del surco retro
de una otitis externa. auricular y desplazamiento hacia delante del pabellón;
lo que no se presenta en la celulitis retro auricular como
Diagnóstico positivo
consecuencia de una otitis externa.
La otitis externa puede comenzar de forma sutil; a veces
se presenta solamente la sensación de escozor o picazón, Evolución, pronóstico y complicaciones
lo que obliga al enfermo a limpiarse el oído o rascarse su Tratada adecuadamente, estabilizados los factores
conducto auditivo externo. Al producirse la infección predisponentes y controlados los autotraumatismos, su
1040 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
evolución y pronóstico son favorables. La existencia externa caracterizada por la presencia de furúnculo,
de causas predisponentes sistémicas como la diabetes abscesos o celulitis regional deben ser remitidos al
ensombrece la evolución favorable habitual de la otitis especialista para su instrumentación.
externa. −− En este medio resulta muy importante la prevención
Como complicaciones de esta afección se puede de la otitis externa, lo cual se contiene mediante una
señalar la necrosis del estroma osteocartilaginoso del correcta educación de la población y se recomienda
conducto auditivo externo, producida por una agresivi- no hurgar el conducto con ningún instrumento; se
dad muy especial de los gérmenes que han provocado debe emplear de forma sistemática gotas óticas de
la infección del conducto, o bien, condicionado por los alcohol boricado al 1 % después de baños de mar
factores predisponentes. o piscina, controlar la dermatitis seborreica y no
realizar maniobras médicas intempestivas sobre el
Tratamiento conducto.
Es importante desde el punto de vista del diag- −− La glicerina fenicada, empleada con frecuencia, está
nóstico determinar la existencia de diabetes mellitus, formalmente contraindicada.
dermatopatías o alteraciones inmunológicas, para con- −− La otitis externa con un tratamiento adecuado (10
siderar la terapéutica que se debe emplear con criterios o 15 días) está curada, siempre que no incidan los
más generales. factores predisponentes.
El tratamiento de la otitis externa está orientado a
mejorar los síntomas locales para modificar los fac- El tratamiento antibacteriano recomendado para los
tores predisponentes y la acción sistemática sobre los niños es igual que para los adultos, excepto que no se
gérmenes productores de las mismas; por tal razón, se recomienda la tetraciclina. Se utilizan cualquiera de
indica lo siguiente: estos esquemas:
−− Analgésicos sistémicos: ácido acetil salicílico (ASA), 1. Penicilina rapilenta de 500 000 a 1 000 000 U por
dipirona o paracetamol (ver en tratamiento de amig- vía i.m. en dosis única diaria durante 7 o 10 días.
dalitis aguda) y lavados tibios de irrigación en el oído 2. Ampicilina de 50 a 100 mg/kg cada 24 h por vía
con la fórmula siguiente: oral, dividida en 4 subdosis (cada 6 h), durante 7
Acetato de plomo 25 g o 10 días. Dosis máxima 1 g diario.
Alumbre 5g
3. Amoxicilina de 25 mg/kg cada 24 h por vía oral,
para administrar cada 8 h durante 7 o 10 días,
Agua destilada 800 mL
dosis máxima 750 mg diarios. Tanto la ampicilina
No filtrar, uso externo
como la amoxicilina se administra 1 h antes de los
alimentos o 2 h después de estos.
−− Antibióticos sistémicos de la serie de la penicilina;
4. Eritromicina para los alérgicos a la penicilina; se
en caso de alergia a esta se puede utilizar la eritro-
utiliza en dosis de 25 a 50 mg/kg cada 24 h por
micina.
vía oral, repartida en 4 subdosis durante 10 días.
−− Antihistamínicos por la vía sistémica: difenhidrami-
na (benadrilina) 25 g cada 12 h en adultos; en niños
5 g/kg cada 24 h, dividida en 4 subdosis por vía oral, Otitis media aguda
que no pase de 25 g por subdosis.
−− La glicerina ictiolada al 10 % en pequeños drenajes Concepto
situados en el conducto auditivo externo durante Es el proceso inflamatorio de aparición súbita, lo-
48 h mejora el edema del conducto. calizado fundamentalmente en la mucosa que tapiza el
−− La medicación a base de antibióticos y esteroides en oído medio, con selectividad muy especial de la caja
forma de gotas óticas también está indicada. Pueden timpánica; su cuadro clínico está condicionado por la
administrarse en drenajes en el conducto auditivo
existencia de sobreinfección bacteriana o no, lo cual
externo cuando estos están ocluidos por el proceso
determina formas clínicas: la denominada otitis aguda
inflamatorio, al igual que la glicerina ictiolada.
purulenta.
−− Los enfermos con micosis comprobadas requieren
medicaciones específicas. Patogenia
−− El control de la diabetes y otras afecciones sistémicas Debido a las íntimas relaciones que el oído medio
resultan necesarios para evitar las recidivas y facilitar tiene con el complejo rinosinusal y faríngeo, las alte-
una evolución favorable. Los pacientes con otitis raciones encontradas en estas regiones condicionan la
Afecciones de la nariz, garganta y oídos 1041
−− Aliviar el dolor y la fiebre con aspirina, dipirona o toda la región que ocupa la pirámide nasal y aparece
paracetamol. No se recomienda el uso de gotas óticas como celulitis regional.
oleosas, con antibióticos o sin estos, pues pueden La infección de los folículos pilosos puede ser única
enmascarar los primeros signos de una otitis media: o múltiple y constituye el cuadro conocido como ves-
pérdida de la brillantez timpánica y enrojecimiento. tibulitis, la cual puede pasar al estado de cronicidad.
Algunos autores recomiendan en su lugar compresas Patogenia
tibias externas aplicadas sobre el oído.
−− Aplicar antibioticoterapia por vía sistémica: peni- La causa fundamental de esta afección es la infec-
cilina G sódica) de 250 000 a 500 000 U por vía ción estafilocócica regional, condicionada, en ocasio-
i.m., cada 6 h durante 24 h, y después continuar nes, por pequeños autotraumatismos endonasales y
con penicilina rapilenta; se debe comenzar 6 h des- estados predisponentes a este tipo de infección, como
pués de la última dosis de la penicilina G sódica pueden ser la diabetes y la nasorrea purulenta anterior,
en dosis única diaria de 500 000 a 1 000 000 U por provenientes de una rinosinusopatía crónica.
vía i.m., hasta completar 10 días de tratamiento. Diagnóstico positivo
Si a las 48 o 72 h de comenzado el tratamiento Esta afección se presenta al examen con los signos
no hay mejoría con la penicilina, se debe agregar clínicos de los procesos inflamatorios agudos, que son:
sulfaprim en dosis de 40 a 80 mg/kg cada 24 h (de dolor, calor, rubor y tumor, acompañados de malestar
sulfametoxazol) por vía oral, administrada de 2 a general, fiebre y estado inflamatorio del labio superior,
4 subdosis diarias con alimentos. Algunos autores surco nasolabial y párpado inferior, de acuerdo con la
recomiendan comenzar con la administración de extensión del estado inflamatorio.
ampicilina o amoxicilina con ácido clavulónico En la localización vestibular la formación de costras
en las dosis y vía recomendadas en la amigdalitis es frecuente, que sumada al estado inflamatorio agudo
aguda o la otitis externa; en las alergias a la peni- produce dificultad de ventilación nasal homolateral.
cilina se usa eritromicina. La exploración de la pirámide nasal y del vestíbulo
−− Remitir el caso al especialista de ORL. Si en 48 o con el espéculo nasal se hace difícil, debido al dolor
72 h no desaparecen los signos de inflamación local intenso que produce el más leve movimiento de estas
o estos aumentan antes de este tiempo, se envía al estructuras. Cuando la rinoscopia anterior se logra
especialista para que se le realice mirigotomía, la realizar, se observa el estado inflamatorio, el enrojeci-
cual evita la ruptura espontánea de la membrana miento del área vestibular y en algunas oportunidades,
timpánica. un área blanco-amarillenta acumulada en el centro de
la inflamación que corresponde con el llamado clavo
La evolución de la otitis media aguda debe ser del furúnculo.
valorada por el especialista, en consulta externa, para Es importante detectar una diabetes latente. El
detectar alteraciones en la audición u orgánicas que diagnóstico positivo se realiza teniendo presente las
pueden dejar secuelas. manifestaciones clínicas señaladas.
Diagnóstico diferencial
Furunculosis nasal
El diagnóstico diferencial se establece con la eri-
Concepto y clasificación sipela de difusión más allá de la pirámide nasal, el
impétigo caracterizado por sus lesiones pustulares y
Se conoce como tal la inflamación hística necró- el zóster del vestíbulo, que presenta manifestaciones
tica que se desarrolla de forma aguda en la pirámide vesiculares.
nasal, y tiene la mayoría de las veces como base una
furunculitis crónica. Tratamiento
La localización más habitual es la punta de la nariz La medicación antibiótica, local, regional y sistémi-
y la superficie interna de las alas nasales en su ángulo ca es la terapéutica de elección, a la cual se debe sumar
supero interno, sin excluir la participación de los un régimen higiénico-dietético adecuado y el control de
folículos pilosos de la nariz. las causas predisponentes como la diabetes, rinopatías
La furunculosis nasal se puede presentar de forma crónicas purulentas y traumatismos locales. La acción
circunscrita y perfectamente localizada o de forma agresiva quirúrgica y la manipulación intempestiva del
difusa con participación del proceso inflamatorio de furúnculo están contraindicadas.
Afecciones de la nariz, garganta y oídos 1043
Esta fórmula tampoco es recomendable para los abierto y el de las prótesis parciales con ganchillos
niños en los que la vaporización de agua hirviente es metálicos.
beneficiosa. En las vías aéreas se observan más las semillas
En términos generales se puede emplear la medica- de anón, melón, guanábana, frijoles, maní, así como
ción antihistamínica por vía sistémica. Se ha planteado alfileres, tornillos, clavos, etc. Es posible la presencia
la utilidad del bloqueo del ganglio esfenopalatino. de cuerpos extraños por heridas penetrantes (proyec-
Una vez resuelto el cuadro clínico, el enfermo debe tiles). En el esófago los cuerpos extraños se alojan o
ser valorado por el especialista en interconsulta. enclavan a nivel de los estrechamientos fisiológicos:
cricofaríngeo, aorta y cardias.
Cuerpo extraño en vías En los bronquios la localización más frecuente es el
aereodigestivas bronquio tronco derecho por ser más bien continuidad
de la tráquea al separarse solo 30º de la línea media.
Concepto Diagnóstico positivo
Toda materia ajena a las estructuras de las vías ae- De acuerdo con la localización se presentan los
reodigestivas que se introduzca y ocupe el espacio libre
síntomas, pero siempre existe un antecedente que
de las mismas adopta la categoría de cuerpo extraño.
hace sospechar al médico de su existencia. Estos son
Puede encontrarse a cualquier edad, aunque predo-
variados:
mina en los niños que viven en áreas rurales.
−− Sensación punzante.
Clasificación −− Odinofagia.
−− Exógenos: son los más abundantes. −− Sialorrea.
• Animados: sanguijuelas. −− Tos.
• Inanimados orgánicos: huesos, carnes, espinas, −− Falta de aire.
etcétera −− Sofocación y cianosis.
• Inanimados inorgánicos: agujas, clavos, prótesis
dentales, etcétera Con frecuencia en la localización bronquial los
−− Endógenos: son las falsas membranas o costras. objetos “se acomodan” y los síntomas pasan; al mo-
Patogenia vilizarse reaparecen o se evidencian a través de la
Las causas de los cuerpos extraños en las vías ae- fiebre o por una infección pulmonar provocada casi
reodigestivas se encuentran fundamentalmente en el siempre por los cuerpos extraños vegetales: maní,
mal hábito de los niños y dementes de llevar objetos frijoles, etcétera.
a la boca. También es común en oficios como el de Por lo general, un examen físico minucioso logra
zapateros, carpinteros y costureras que mantienen en la detectar el objeto, sobre todo en la faringe, hipofaringe
boca clavos o alfileres. Otra causa es el mal hábito de y laringe. Otras veces pasan inadvertidos hasta que
comer apresuradamente sin masticar de forma adecuada aparecen en estudios radiográficos si son radioopacos.
e identificar lo que se tiene en la boca. En la laringoscopia indirecta, en el caso de los obje-
El uso de prótesis dentales disminuye la sensibilidad tos esofágicos, se puede observar saliva o secreciones
oral. Con frecuencia, la utilización indebida de prótesis acumuladas en los senos periformes.
totales o parciales fracturadas e inestables o mantenidas Para detectar cuerpos extraños bronquiales, el exa-
durante el sueño pueden causar estos accidentes. Tam- men respiratorio nos puede brindar datos como la dismi-
bién pueden ocurrir como yatrogenia de profesionales nución de la expansión torácica y del murmullo vesicular
que operan en la cavidad oral. o una hiperresonancia por un enfisema obstructivo.
Las espinas y agujas se alojan casi siempre en las
Evolución, pronóstico y complicaciones
amígdalas palatinas o en la base de la lengua. Mientras
que los cuerpos extraños lo hacen en la tráquea y el Un número muy pequeño (2 %) de los cuerpos ex-
esófago de acuerdo con el diámetro. traños son expulsados por vómitos, tos, etc., por las vías
Es más frecuente encontrar en el esófago monedas, naturales. Los cuerpos extraños en los conductos aéreos
dentaduras, huesos, trozos de carne, etc. Hay algunos son más peligrosos en los niños, ya que su penetración
objetos muy peligrosos como es el caso del alfiler de puede dar lugar a complicaciones respiratorias y causar
criandera o imperdible, que generalmente es deglutido la muerte. Otro tanto sucede con los cuerpos extraños
Afecciones de la nariz, garganta y oídos 1045
voluminosos en que la compresión de la tráquea por −− Epistaxis ligera: controlable con simples procederes
el esófago da lugar a una asfixia. terapéuticos, de pronóstico favorable y evolución
Los cuerpos extraños en las porciones inferiores satisfactoria.
deben ser considerados como graves, especialmente −− Epistaxis moderada: cuando reclama medidas más
en los niños. enérgicas sin poner en peligro la vida del enfermo.
Un cuerpo extraño en las fosas nasales abandonado −− Epistaxis grave: por su magnitud e intensidad es
o ignorado puede provocar complicaciones regionales capaz de hacer peligrar al enfermo y tiene un pronós-
por la mala ventilación nasal, sobreinfección local y tico sombrío, evolución tórpida y conducta radical.
celulitis paranasal, y, por tanto, presentarse cuadros de
sinusitis, dacriocistitis, celulitis y otros. Patogenia
En el caso de un cuerpo extraño animado, por las La epistaxis es un síntoma que presenta una preva-
posibilidades de desplazamiento que posee, puede lencia muy especial en aquellos enfermos que tienen
trasladarse a los senos perinasales. como base afecciones vasculares, como consecuencia
Las maniobras de extracción, cuando son intempes- de su afección principal, como son los diabéticos e
tivas e inseguras, complican el cuadro clínico por la hipertensos, debido a la vasculitis que acompaña a
caída del cuerpo extraño a las vías respiratorias infe- estas enfermedades.
riores o provocan epistaxis grave por desangramiento De igual forma, las modificaciones climáticas en las
de la mucosa nasal. que intervienen la disminución del índice de humedad
Tratamiento ambiental y, por ende, la desecación de la mucosa nasal,
facilitan el sangrado.
La extracción por vía endoscópica bajo anestesia
El mecanismo de producción del sangrado nasal
general es la regla para los objetos de localización baja:
está dado básicamente por las características de hiper-
esófago, laringe, tráquea y bronquios.
vascularización de la mucosa nasal y por el decursar
En caso de no resultar la vía endoscópica, puede
(trasnasal) epinasal y paranasal de arterias y arteriolas
acudirse a la traqueotomía, o al abordaje cervical o
del sistema carótida externa e interna, producido por
torácico de acuerdo con el caso y solo como excepción.
heridas directas sobre estos vasos o por estallamientos
No debe hacerse intento de extracción con los dedos
de estos a causa de vasculitis y perivasculitis de orí-
o “a ciegasˮ; esperar su expulsión espontáneamente genes múltiples; las causas de la epistaxis pueden ser
ni suspender al niño por los pies y golpearlo por las locales y generales.
plantas de los pies y la espalda. No se debe dar a deglu- Las epistaxis de causa local pueden ser las siguientes:
tir pan, boniato, etc. para que baje el objeto, ya que la 1. Traumáticas:
localización en la faringe es fácil de resolver, pero en a) Quirúrgicas: complicaciones de intervenciones
las porciones inferiores es más peligrosa la extracción. sobre la región.
b) Traumatismos internos: autolesión de la mucosa
Epistaxis nasal.
c) No quirúrgicas: cuerpos extraños.
Concepto d) Traumatismos externos: agresión craneofacial
Se identifican como epistaxis la hemorragia nasal o accidental.
de procedencia endonasal, retronasal o extranasal, e) Inflamatorias: catarro común, rinitis inespecí-
producto de la ruptura de los elementos vasculares ficas.
que garantizan la irrigación de las fosas nasales, senos 2. No traumáticas:
perinasales y nasofaringe. Este sangrado de acuerdo a) Tumorales: angioma septal, pólipo sangrante del
con su intensidad y origen, se comporta como síntoma tabique, angiofibroma juvenil y cáncer.
o enfermedad. b) Tróficas: úlceras tróficas de Hajek.
Tabla 97.2. Hipersecreción ceruminosa y manifestaciones dermatológicas del conducto auditivo externo
En el caso del tapón epidérmico, el mecanismo de arrastre del oído. Cuando se trata de un cuerpo extraño
producción es algo semejante, pero condicionado por inanimado, si es una semilla, se instilan previamente
factores dermatológicos de la piel del conducto, con en el conducto algunas gotas de alcohol a 37 °C para
acantamiento de la descamación epitelial, la cual se facilitar su deshidratación y disminución de volumen;
macera, y se establece un círculo vicioso entre pro- si es animado, se instilan previamente gotas oleosas
ducción y extracción, si no se trata correctamente la para su inmovilización; solamente después se procede
dermatopatía causal. al lavado de arrastre.
En caso de tapón de cerumen muy endurecido, se
Diagnóstico positivo emplea agua oxigenada durante 48 a 72 h antes del
El cuadro clínico aparece resumido en la tabla 97.2. lavado para su fácil desintegración.
AFECCIONES RESPIRATORIAS
Tabla 98.1. Prevalencia en pacientes dispensarizados por asma según grupos de edades
<1 25,2 21,9 23,7 23,1 23,3 23,2 25,5 22,9 24,2 24,2 24,8 24,5
1-4 108,7 91,8 100,7 112,7 97,2 105,1 112,9 98,5 105,9 93,7 83,8 88,9
5-9 131,7 114,3 23,5 140,1 122,2 131,4 158,0 140,9 149,7 150,4 134,7 142,8
10-14 133,2 117,9 126,0 139,7 124,0 132,1 144,0 129,8 137,1 162,1 142,4 152,6
15-24 113,9 106,7 110,6 122,5 113,3 118,0 124,2 118,6 121,5 - - -
15-19 - - - - - - - - - 147,4 136,7 142,2
20-24 - - - - - - - - - 137,1 137,5 137,3
25-59 52,5 68,7 60,7 56,5 73,4 65,0 56,8 73,7 65,3 61,5 76,6 69,0
60-64 112,3 126,6 119,8 129,4 144,4 137,0 123,9 137,9 131,0 127,8 140,4 134,3
65 o más 49,8 58,0 54,2 56,6 66,2 61,6 55,1 63,9 59,7 60,1 71,5 66,2
Total 78,0 82,6 80,3 83,8 88,6 86,2 84,7 90,2 87,4 88,6 94,4 91,5
Tasa por 1000 habitantes según sexo y edad. Fuente: Anuarios Estadísticos de Salud. 2001-2011.
y sus familiares; errores en la evaluación clínica de los líquido del lavado broncoalveolar, y las muestras de
síntomas y signos, así como en el tratamiento impuesto biopsia endobronquial suelen revelar un proceso infla-
en los cuerpos de guardia y las salas de hospitalización; matorio activo, incluso en los pacientes asintomáticos.
uso indiscriminado de broncodilatadores y esteroides Las vías respiratorias pueden presentar edema e
sin prescripción médica; contaminantes ambientales, infiltración por eosinófilos, neutrófilos y linfocitos, con
fundamentalmente, en el hogar, como el combustible engrosamiento de la membrana basal epitelial o sin él; a
para cocinar y el hábito de fumar. veces, se observa una hipertrofia glandular. El hallazgo
En la actualidad se ha propuesto que en su patogé- más común es un incremento general de la celularidad,
nesis participan varios genes con efectos variables al asociado a una mayor densidad capilar; en ocasiones,
igual que factores ambientales, y se ha sugerido que se encuentra el epitelio desnudo.
los mecanismos epigenéticos pueden mediar parte del La traducción de estas observaciones histológicas
efecto de los factores ambientales en el comienzo y la en un proceso morboso no se comprende todavía bien,
evolución de la enfermedad. La epigenética describe pero se piensa que los rasgos fisiológicos y clínicos del
los cambios en la expresión génica heredables duran- asma se deben a una interacción entre las células infla-
te las mitosis y meiosis que no son codificados en la matorias residentes e infiltradas en la vía respiratoria y
secuencia de ADN. Estos incluyen la metilación o el epitelio superficial.
desmetilación del ADN y la acetilación, desacetilación, Las células que, supuestamente, intervienen son
ubiquitinación, sumoilación y fosforilación de histonas, las cebadas, los eosinófilos, los macrófagos, los neu-
cambios en los microARN y alteraciones cromatínicas. trófilos y los linfocitos. Los mediadores liberados, la
Como aparece en el concepto enunciado, se trata histamina, la bradiquinina, los leucotrienos C, D y E,
de una enfermedad compleja, por lo que su patogenia el factor activador de plaquetas y las prostaglandinas
no está totalmente esclarecida. Se caracteriza por: (PG) E2, α-F2 y D2, inducen una reacción inflamatoria
hiperreactividad bronquial. inmediata e intensa que consiste en broncospasmo,
Obstrucción de la vía aérea. Inflamación y remo- congestión vascular y edema.
delación de la arquitectura bronquial. La hiperirrita- Además de provocar una contracción duradera
bilidad inespecífica del árbol traqueobronquial es el del músculo liso y edema de la mucosa de la vía
denominador común de la diátesis asmática; diversos respiratoria, los leucotrienos podrían justificar otras
factores se invocan en esto genético, infeccioso, al- manifestaciones fisiopatológicas del asma, como la
teraciones del epitelio bronquial y la atopia, pero el mayor producción de moco y una alteración en el
mecanismo básico sigue siendo desconocido, aunque transporte mucociliar. El episodio local de inflamación
cada día cobra más fuerza la hipótesis que aboga por intensa puede seguirse de otro de carácter crónico. Los
la inflamación de las vías respiratorias. factores quimiotácticos sintetizados) quimiotácticos
En las personas asmáticas, el número de células de la anafilaxia para los eosinófilos y neutrófilos, y el
cebadas, epiteliales, neutrófilos, eosinófilos, linfocitos leucotrieno B4) atraen a los eosinófilos, las plaquetas
y otros mediadores se encuentran aumentados en el y los leucocitos polimorfonucleares al lugar de la
Afecciones respiratorias 1053
reacción. Las células infiltradas, los macrófagos resi- El NO es considerado un posible neurotrasmisor del
dentes y el epitelio respiratorio pueden constituir una sistema no adrenérgico, no colinérgico y se origina en
fuente adicional de mediadores que refuercen la fase tejidos neurales y no neurales: macrófagos, eosinófilos
inmediata y celular. y otras células.
Como ocurre con la célula cebada en la fase inicial Factores de riesgo para el asma
de la reacción, el eosinófilo también contribuye, deci-
sivamente, a la infiltración. Factores predisponentes. Son los que determinan
Las proteínas granulosas de esta célula (proteína la susceptibilidad del individuo para desarrollar la
básica mayor y proteína catiónica eosinófila) tienen enfermedad. La alergia es el factor predisponente más
capacidad para destruir el epitelio respiratorio, que importante. Se refleja en la tendencia a producir niveles
luego se descama hacia la luz bronquial en forma de anormalmente elevados de inmunoglobulina E (IgE),
cuerpos de Creola. Además de la pérdida de la función en respuesta a la exposición a agentes ambientales.
Entre los pacientes asmáticos existe, con frecuencia,
de barrera y secretora, este daño inicia la síntesis de ci-
una historia familiar de asma, pues se plantea que, si
tocinas quimiotácticas, que incrementan la inflamación.
ambos progenitores son asmáticos, la posibilidad de
En teoría, se pueden exponer, también, las termi-
que la descendencia lo sea es del 50 %, y del 25 %
naciones nerviosas sensitivas que dan origen a vías
cuando lo es uno de los dos. La herencia genética, que
de inflamación neurógenas. Esto, a su vez, podría
como se vio, es muy importante en esta enfermedad,
transformar la reacción primaria local en una reacción
en los últimos 10 años ha entrado en una nueva fase
general, a través de un mecanismo reflejo.
de investigaciones y su estudio aporta un importante
Los linfocitos T también intervienen en la respuesta
papel en el futuro de estos pacientes y sus familiares.
inflamatoria. El número de estas células aumenta en la
Factores causales. Son los que desencadenan el
vía respiratoria del enfermo asmático; además, estos
desarrollo del asma. Algunas sustancias son capaces
linfocitos producen citocinas que activan la inmunidad
de estimular el sistema inmunológico para que reac-
celular y la respuesta inmunitaria humoral (IgE). Más
cione. Tras la primera exposición, una persona puede
aun, los subtipos Th1 y Th2 cumplen funciones que resultar sensibilizada frente a una sustancia. Cuando
modifican la respuesta asmática. Las citocinas de Th1 esa persona se expone de nuevo a la misma sustancia,
interleucina (IL), la Th2 e interferón (IFN) gamma, fo- una reacción inmunológica provoca la inflamación de
mentan el crecimiento y la diferenciación de las células las vías aéreas, lo que conduce a la aparición de sín-
B, y la activación de los macrófagos, respectivamente. tomas. Muchos tipos de células y sustancias se hallan
Las citocinas de Th2, IL-4 e IL-5 estimulan el implicados en esta reacción, y se incluyen mastocitos,
crecimiento de las células B y la secreción de inmuno- linfocitos, eosinófilos, inmunoglobulinas y otros me-
globulinas, mientras que IL-5 facilita la proliferación, diadores de la respuesta inmune. Diversas sustancias
diferenciación y activación de los eosinófilos. Asimis- son conocidas como factores causantes de asma:
mo, puede propiciar la liberación de los gránulos de −− En el hogar. Ácaros, animales domésticos y mohos,
los basófilos. cocinas de queroseno.
Está demostrado que no existe un tipo o mediador −− En el ambiente exterior. Pólenes y mohos. Gasolina,
celular, responsable de cada uno de los efectos. petróleo, pintura y otros olores.
En los últimos años se ha comenzado hablar del −− En el lugar de trabajo. Productos químicos, polvos,
papel del óxido nítrico óxido nitrico en esta enfer- madera, isocianatos, harina y soya.
medad. Está comprobado que el óxido nitrico es un −− Medicamentos. Aspirina, ciertos analgésicos an-
potente vasodilatador y broncodilatador que tiene una tiinflamatorios, principalmente, no esteroideos,
importante función en la regulación de las vías áreas contrastes iodados para estudios imaginológicos y
y los vasos pulmonares. antibacterianos del tipo penicilinas, cefalosporinas
Varios investigadores han reportado que anorma- y sulfaminados.
lidades del óxido nitrico intervienen en la patogenia. −− Alimentos. Mariscos, pescado, huevo, leche no ma-
Se plantea que estas anormalidades pueden estar dadas terna, chocolate, cereales, fresa y naranja.
por destrucción del óxido nitrico o por su disminución
debido a alteraciones en su producción por deficiencia Factores contribuyentes. Los que aumentan el
del óxido nítrico sintetasa que produce el óxido nítrico riesgo de desarrollar asma en sujetos expuestos a
a partir de la L-arginina. factores causales. Varios son los factores en los que se
1054 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
ha demostrado su contribución al desarrollo del asma. Las diferencias fundamentales entre estos tipos de
Entre estos se incluyen los siguientes: asma se presentan en tabla 98.2.
−− Fumador activo y pasivo. Especialmente importante
en los niños pequeños. Tabla 98.2. Diferencias fundamentales entre estos
−− Infecciones víricas. Son las más importantes en los tipos de asma
niños.
−− Bajo peso al nacer. La lactancia materna de los recién Indicador Asma extrínse- Asma intrínseca
nacidos durante, al menos, 6 meses antes de iniciar ca o atópica o idiosincrática
la alimentación sólida puede ayudar a protegerlos
frente al desarrollo del asma. Antecedentes fa- Positivos Negativos
miliares de alergia
Edad de comienzo Infancia o adulto Mediana edad
Factores que contribuyen a las crisis de asma − joven
factores desencadenantes−. Los pacientes pueden, a
Alergenos Inhalantes Infecciones, altera-
menudo, identificar los factores que desencadenan los ciones
ataques, lo que les permite evitarlos. Algunos de estos metabólicas
factores son: u hormonales
−− Infecciones víricas de las vías aéreas superiores. Síntomas nasales Fiebre del heno Sinusitis
−− Ejercicio, más frecuentemente cuando el ambiente Sensibilidad a la No Sí y muy importante
es frío o seco. aspirina
−− Cambios climáticos, como los descensos de la tem- Reacciones cutá- Positivas Negativas
peratura, la humedad y la niebla. neas
−− Reflujo gastroesofágico. Niveles de IgE y Elevados Normales
IgG
−− Embarazo, los periodos menstruales y la menopausia
empeoran el asma en algunas mujeres.
−− Inhalaciones activa y pasiva del humo del tabaco. Clasificación clinicoespirométrica
−− Emociones severas, risa, llanto, ansiedad, depresión
y otras. Muy aceptada internacionalmente:
1. Grado I o leve:
Clasificación a) Necesidad de al menos dos aplicaciones diurnas
Se abordan algunos aspectos generales de la clasi- de un agonista inhalado en la semana.
ficación. Desde el punto de vista etiológico esta es una b) Necesidad de al menos dos aplicaciones noc-
enfermedad heterogénea, por lo que es útil clasificarla con turnas de un agonista inhalado en el mes.
un enfoque clínicoespirométrico, epidemiológico y social. c) Volumen espiratorio forzado en el primer se-
gundo (VEF 1) mayor que 2 L.
Según su origen d) Flujo pico espiratorio (FPE) mayor que 200 L/min.
Asma extrínseca o atópica. Con frecuencia se aso- e) Variabilidad de las pruebas antes mencionadas
cia a una historia personal o familiar de enfermedades entre el día y la noche menor que 30 %.
atópicas, o sea, es desencadenada por alérgenos ex- f) Mayor que 80 % del valor predicho por tablas
ternos. Es frecuente en la infancia y juventud. Existe de peso y talla.
incremento de los niveles séricos de IgE o de la IgG 1 e 2. Grado II o moderado:
IgG 4, y reacción positiva a las pruebas de estimulación a) Necesidad de tres o más aplicaciones diurnas
mediante la inhalación del antígeno específico. de un agonista inhalado en la semana.
Asma intrínseca o idiosincrática. La padecen los b) Necesidad de tres o más aplicaciones nocturnas
pacientes asmáticos que presentan historia atópica de un agonista inhalado en el mes.
negativa y no reaccionan a las pruebas cutáneas o de c) VEF 1 entre 1 y 2 L.
broncoprovocación con alergenos específicos. Pre- d) PEEF entre 100 y 200 L/min.
sentan concentraciones séricas normales de IgE y, por e) Variabilidad entre 20 y 30 %.
tanto, no se pueden clasificar según los mecanismos f) Entre 60 y 80 % del valor predicho.
inmunológicos definidos. Sí se puede decir que está 3. Grado III o severo:
menos relacionada con la herencia y se presenta, a) Necesidad de tres o más aplicaciones diurnas
con frecuencia, después de una infección de las vías de un agonista inhalado en la semana.
respiratorias altas, es decir, tiende a tener causas no b) Necesidad de tres o más aplicaciones nocturnas
alérgicas o mixtas. de un agonista inhalado en el mes.
Afecciones respiratorias 1055
−− Identificar los posibles factores causales y desen- −− ¿Padece estos síntomas más a menudo durante el
cadenantes. día o por la noche?
−− Determinar el grado de gravedad del asma. −− ¿Despierta a consecuencia de molestias en su pecho?
−− ¿Ha tenido que sentarse en la cama a causa de eso?
Establecimiento del diagnóstico. Si la valoración −− ¿Se acompañan estos cuadros de tos y de flemas?
del paciente se lleva a cabo durante una crisis de asma, −− ¿Desaparecen las molestias espontáneamente o con
el diagnóstico es, habitualmente, evidente. Cuando el medicación?
paciente nunca ha sido visto durante un ataque, resulta −− ¿Presenta estos síntomas, incluso sin hallarse res-
mucho más difícil confirmar el diagnóstico. En estos friado?
casos, una historia intermitente de opresión torácica con
sibilancias, crisis de dificultad respiratoria o accesos Las molestias torácicas que aparecen y desaparecen,
de tos, sugieren que el paciente padece la enfermedad.
habitualmente durante la noche, que despiertan al pa-
Historia clínica. Es la clave del diagnóstico. Du-
ciente y lo obligan a sentarse en la cama para aliviarlas,
rante la anamnesis es importante utilizar palabras
son los síntomas más característicos del asma.
sencillas, de modo que el paciente y sus familiares
Algunos pacientes presentan síntomas relaciona-
puedan comprenderlas. Después de escuchar la his-
toria, detalladamente, es necesario hacerles preguntas dos con el ejercicio, que aparecen casi siempre poco
específicas referentes a sus síntomas, así como acerca tiempo después de finalizar el esfuerzo. Las preguntas
de aquellos factores que los empeoran o alivian. específicas incluyen:
−− ¿Presenta síntomas torácicos después del ejercicio?
Preguntas referentes a los factores predisponentes: −− ¿Percibe “pitos” durante el ejercicio?
−− ¿Presentan los miembros de su familia eccema, −− ¿Cuánto tiempo le duran dichos síntomas?
urticaria, alergias alimentarias o asma?
−− ¿Ha padecido, en alguna ocasión, eccema, urticaria, Otros pacientes no presentan los síntomas típicos,
alergias alimentarias? pero padecen ataques de tos:
−− ¿Tiene accesos de tos?
Preguntas referentes a los factores causales: −− ¿En qué momento del día le ocurren?
−− ¿Tiene síntomas respiratorios cuando se halla cerca −− ¿Se le alivia con medicamentos? ¿De cuál tipo?
de gatos, perros u otros animales?
−− ¿Qué estación del año le resulta peor: el verano o A pesar de que el diagnóstico de asma se puede
el invierno? establecer, en muchas ocasiones, al final de la
−− ¿Presenta síntomas torácicos cuando toma aspirina?; anamnesis precedente, todavía existe la posibilidad
¿le aparecen reacciones en la piel cuando desarrolla de que el paciente pueda padecer otra enfermedad
esta respuesta? con síntomas similares. Las preguntas siguientes
−− ¿Se le desencadenan los síntomas torácicos cuando ayudan a aclararlo:
padece trastornos gástricos o reflujo? −− ¿Tiene tos con frecuencia?
−− ¿Mejoran sus síntomas durante los fines de semana −− ¿Presenta tos la mayoría de los días durante, al me-
o cuando se toma unas vacaciones prolongadas? nos, 3 meses al año?
−− ¿Cuántos años hace que presenta tos?
Preguntas referentes a los factores desencadenantes:
−− ¿Expectora flemas habitualmente?
−− ¿Sus síntomas son desencadenados por el aire frío,
−− ¿Expectora flemas la mayoría de los días durante al
los cambios climáticos, la niebla o la humedad?
menos 3 meses al año?
−− ¿Le aparecen síntomas cuando respira polvo o cuan-
do está en contacto con periódicos viejos? −− ¿Cuántos años hace que presenta expectoración?
−− ¿Presenta síntomas cuando inhala el humo del taba- −− ¿Tiene episodios de dolor u opresión en el tórax?
co, vapores de automóviles u olores fuertes? −− ¿Permanece el dolor en el tórax?
−− ¿Hacia dónde se irradia el dolor torácico?
Preguntas sobre síntomas específicos habitualmente −− ¿Aparece el dolor en reposo o en relación con el
asociados al asma: ejercicio?
−− ¿Le aparecen síntomas cuando inhala queroseno? −− ¿Se le hinchan los tobillos?
−− ¿Presenta opresión torácica intermitente? −− ¿Fuma en la actualidad?
−− ¿Se acompaña de ruidos o silbidos en el pecho? −− ¿Ha sido fumador de cigarrillos, tabacos o pipa?
1058 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
−− Considerando la totalidad del tiempo que usted ha Siempre que el paciente sea valorado en un servicio
sido fumador, ¿qué cantidad de tabaco habría con- de salud y existan las condiciones, se le debe determinar
sumido por día, como término medio? el pico del flujo espiratorio. En cada ocasión es necesa-
−− ¿Ha sido fumador pasivo durante muchos años? rio asegurarse de que la prueba se realiza correctamen-
te. Si todas las pruebas se realizan de forma adecuada,
Examen físico. Los hallazgos del examen físico rara los hallazgos referidos a continuación indican que el
vez permiten obtener el diagnóstico de asma. En los paciente padece asma:
periodos asintomáticos no existen anormalidades evi-
−− Cuando la determinación inicial se halla dentro del
dentes. La presencia de sibilancias es propia del asma;
rango esperado para personas de similares caracte-
sin embargo, su ausencia no la excluye. La presencia de
rísticas y las determinaciones subsiguientes durante
estertores húmedos en los campos pulmonares sugiere
otras afecciones. los periodos en que el paciente está enfermo son, al
menos, 20 % inferiores.
Exámenes complementarios −− Cuando la determinación inicial es menor que los
Medición del pico del flujo espiratorio (peak-flow- valores teóricos, pero sucesivas mediciones mejo-
peak expiratorrio flow). El aparato que mide el pico del ran, al menos, 20 %, ya sea espontáneamente o bajo
flujo espiratorio es un dispositivo que se utiliza para tratamiento.
detectar la presencia de limitación al flujo aéreo. Esto
se consigue comparando la cuantía del flujo espiratorio Esto demuestra la variabilidad de los resultados de
con un nivel promedio esperado para una población de la prueba, que es característica del asma. Los valores
similar edad, talla y sexo, actualmente, algunas tablas
bajos deben mejorar con el tratamiento y los valores que
incluyen el peso de la persona. El hallazgo más carac-
se hallen dentro del rango esperado deben disminuir
terístico en el asma es la variación de la limitación al
cuando existan síntomas.
flujo aéreo de un día a otro y bajo diferentes circuns-
tancias, antes de la medicación, durante los periodos Espirometría. Es otro método para valorar la fun-
sintomáticos y después de ella; y cada mañana, antes ción pulmonar y resulta más fiable que las mediciones
del tratamiento. Por esta razón, en el paciente asmático del pico del flujo espiratorio.
es útil repetir las determinaciones durante varios días, Placa de tórax. Puede ser útil para identificar situa-
tanto en el transcurso de las crisis como tras la admi- ciones diferentes del asma que puedan estar ocasionan-
nistración de la medicación. do los síntomas referidos por el paciente. Sin embargo,
La medición del pico del flujo espiratorio depende, no es útil en el seguimiento del asma, a excepción del
en gran medida, del modo en que se realice la prueba. diagnóstico diferencial.
Los aspectos técnicos para llevarla a cabo, correcta- Placa de senos perinasales. Si se sospecha sinusi-
mente, aparecen en el recuadro de las instrucciones tis aguda o crónica por lo frecuente que son en estos
para medir el flujo espiratorio. pacientes.
Determinación de reflujo gastroesofágico. No es
Instrucciones para la medición del pico del flujo de indicación rutinaria; se debe pensar en ello, ante el
espiratorio asma grave persistente sin otra causa aparente, ya que
− Ajuste una boquilla desechable en el medidor del pico de cerca del 50 % de estos pacientes presentan reflujo
flujo espiratorio y coloque el indicador en cero, al principio
de la escala
gastroesofágico.
− Póngase de pie y coja el medidor del pico de flujo espira- Citología del lavado bronquial. Brinda informa-
torio en posición horizontal, sin obstruir el movimiento del ción sobre el posible origen y etapa evolutiva de la
indicador
− Inspire aire profundamente, cierre los labios alrededor de enfermedad.
la boquilla y sople tan fuerte y rápido como le sea posible, Pruebas de alergia cutánea. De valor cuestionable,
como si soplase para apagar una vela o para inflar un globo son de utilidad para identificar posibles alergenos que
− Registre el resultado representado por la nueva posición del
indicador puedan afectar al paciente y carecen de valor en niños
− Repita el proceso dos veces más. Elija el mayor de los tres menores de 4 años.
resultados como valor del pico del flujo espiratorio para esta
determinación
Otras pruebas que tampoco tienen interés en la
Nota. El resultado elegido se anota especificando la fecha y la práctica cotidiana incluyen las pruebas de broncopro-
hora y se compara con las tablas aceptadas o que traen los distin- vocación, la cuantificación de IgE y el recuento de
tos flujómetros. leucocitos y eosinófilos en la sangre periférica.
Afecciones respiratorias 1059
−− Acción antiinflamatoria: casi todos los tipos celula- propionato, que se hidroliza en la vía aérea como
res que se encuentran en las vías aéreas de los pa- monopropionato de beclometasona, con una mayor
cientes asmáticos, incluidos los nervios colinérgicos, afinidad por el receptor esteroideo que su predecesor.
contienen receptores b, de manera que es probable −− Budesonida. Es un a-16-a-17- acetalglucocorticoi-
que ocurra algo más que una broncodilatación. de no halogenado y estructuralmente relacionado
con la a-16-hidroxiprednisolona, con un elevado
Los simpaticomiméticos ocasionan un aumento cociente de actividad antiinflamatoria local frente a
de los niveles de AMP y una disminución de la pros- la sistémica, con una biotransformación hepática y
2
taglandina A , como hacen los esteroides, que son
2
potencia terapéutica superior a la del dipropionato
fármacos antiinflamatorios clásicos. Disminuyen la de beclometasona.
liberación de mediadores provenientes de células y la −− Acetónido de triamcinolona: es un derivado a-17-
permeabilidad vascular. acetónido con núcleo halogenado −fluorado−, cuya
Las dosis indicadas son:
actividad tópica es menor que la de la budesonida y
1. Epinefrina. Tiene acción estimulante alfa y beta.
el dipropionato de beclometasona. Los datos sobre
Se indica:
su biotransformación no son muy conocidos.
a) Subcutánea: hasta 3 décimas, que se pueden
−− Flunisolide. Es un acetónido a-16-a-17alfa con un
repetir hasta 3 veces cada 30 min.
b) Intravenosa: de 0,05 a 0,3 mg en 1 min, dosis núcleo fluorado en posición a-6 y a-9, que presenta
que se puede repetir 3 veces. una actividad muy similar a la de la triamcinolona.
c) Intravenosa continua: 0,13 µg/kg/min. −− Propionato de fluticasona. Está relacionado con la
2. Isoproterenol. Posee acción estimulante b-2: estructura del dipropionato de beclometasona y se
a) Intravenosa: 0,1 a 0,7 µg/kg/min. diferencia de los preparados anteriores por su doble
3. Salbutamol: tiene acción estimulante b-2: fluorinización en el anillo esteroideo (a-6 y a-9) y
a) Intravenosa: por una cadena lateral en posición 17a. Aunque po-
−− Dosis de ataque: 4 µg/kg. see una menor hidrosolubilidad que la budesonida,
−− Dosis de mantenimiento: de 3 a 20 µg/min, tiene una elevada afinidad por el receptor glucocor-
algunos consideran que hasta 40. ticoide y supera la actividad tópica de los anteriores.
−− Muchos sugieren la siguiente dosis: 0,02 a −− El efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides
0,05 µg/kg/min. al nivel broncopulmonar se consigue por varios
−− De forma práctica: 1/2 ámp. (0,5 mg) por vía mecanismos:
i.m. cada 4 o 6 h, o 1/4 ámp. por vía i.v. cada −− Inhiben la migración de las células inflamatorias, al
4 o 6 h. reducir la producción de las citocinas y bloquear la
4. Terbutalina. Su acción es estimulante b-2: formación de los leucotrienos y del factor de activa-
a) Subcutánea: 1 ámp. de 0,5 mg por vía s.c. cada ción plaquetaria (PAF), que coordinan y hacen que
6 u 8 h. perdure el mecanismo inflamatorio crónico.
b) Si se usa por vía i.m. o i.v., 1/2 o 1 ámp.
−− Reducen la permeabilidad vascular y la exudación
hacia las vías aéreas, por disminuir la producción de
Corticoides inhalados. El primer esteroide inhalado,
la enzima SONI, prostaglandinas vasoactivas (PGE2)
el dipropionato de beclometasona (DPB), se desarrolló
tromboxano, leucotrienos (LTD4) y PAF.
en la década de los 70, y fue rápidamente utilizado
como medicamento de segunda línea en la terapia −− Promueven la destrucción celular de eosinófilos y
antiasmática. De forma gradual, se incorporaron otros linfocitos inmaduros por un mecanismo de apopto-
compuestos de mayor actividad antiinflamatoria y sis, mediado por la producción de endonucleasas.
con una mejor biotransformación (budesonida y fluti- −− Actúan sobre las células del endotelio vascular de
casona). Al finalizar los años 80, y ser reconocida su las vías aéreas y las glándulas secretoras de moco,
capacidad para reducir la hiperreactividad bronquial, pues reducen la filtración plasmática endotelial, el
originada en el sustrato inflamatorio crónico presente volumen del esputo y su contenido en albúmina.
en el asma bronquial, los glucocorticoides inhalados −− Ejercen su acción sobre las células del músculo liso,
pasaron a ocupar la primera línea del tratamiento an- ya que modulan su contractilidad, al incrementar la
tiasmático. Entre estos medicamentos están: densidad de los betaadrenorreceptores e inhibir, por otra
−− Dipropionato de beclometasona: se trata de un parte, sustancias con poder broncoconstrictor, como el
derivado clorado, diéster a-17-diéster -a-21- di- leucoteno D4 y el factor activador de plaquetas.
Afecciones respiratorias 1063
En la actualidad, el enfoque terapéutico del asma de lesiones irreversibles en la vía aérea periférica, de-
bronquial se dirige hacia el control del sustrato in- terminantes de una obstrucción crónica al flujo aéreo.
flamatorio, presente en todas las modalidades y mo- Se ha comprobado que la introducción del tratamiento
mentos evolutivos de la enfermedad asmática y que esteroideo inhalado tardíamente o en fases avanzadas
es el responsable del fenómeno de la hiperreactividad de la enfermedad es menos eficaz que en la indicación
bronquial. La utilización de los glucocorticoides in- temprana. Se han encontrado valores del flujo pico y
halados disminuye la morbilidad y la mortalidad y se niveles de hiperreactividad bronquial peores en estos
considera como el primer y más eficaz nivel terapéutico enfermos que en los pacientes que recibieron el trata-
en los diferentes consensos de recomendaciones para miento desde el inicio de la enfermedad.
el control y tratamiento de esta enfermedad. Los estudios parecen demostrar que existe una
Se ha observado que el tratamiento con esteroides correlación negativa entre la duración de los síntomas
inhalados a largo plazo reduce, de manera uniforme, la −antes de comenzar el tratamiento con esteroides in-
inflamación de las vías aéreas, disminuye el número de halados− y la mejoría funcional alcanzada después de
células inflamatorias (eosinófilos, linfocitos y masto- la introducción del esteroide. Así, con un retraso tera-
citos) en la pared bronquial y, por último, produce un péutico de 2 años y manifestaciones clínicas presentes,
aumento de las células ciliadas y la normalización de el flujo pico alcanzado suele ser inferior al 70 % del
la superficie epitelial. Todos estos cambios histológicos teórico, frente a valores superiores al 90 % cuando la
se relacionan con una mejoría de la función respiratoria actuación terapéutica había sido inmediata.
(por ejemplo, del flujo pico) y de las pruebas de hiperre- En el asma con corticodependencia por vía oral se
actividad bronquial.
han demostrado beneficios objetivos, sintomáticos y
La eficacia clínica de los glucocorticoides inhalados
funcionales, como los descritos con anterioridad. El
se ha demostrado en múltiples estudios. La inhalación
uso de glucocorticoides inhalados, en dosis elevadas,
regular de esteroides reduce los síntomas clínicos, dis-
permite disminuir e incluso retirar el tratamiento de
minuye las necesidades diarias de broncodilatadores,
mantenimiento por vía oral.
decrece el número de exacerbaciones y controla la
Debido al temor a los efectos secundarios de los
hiperreactividad bronquial. Los cambios más impor-
tantes en esta última se producen en los tres primeros esteroides, específicamente sobre el crecimiento en los
meses después de iniciar el tratamiento. Los índices de niños, estos fármacos se han utilizado en fases tardías
control asmático siguen mejorando, progresivamente, del asma infantil.
durante el primer año de medicación. Al igual que en los adultos, varios estudios han
Las indicaciones de glucocorticoides inhalados en evidenciado la eficacia de esta medicación inhalatoria
el tratamiento del asma bronquial se han generalizado para el control sintomático de la enfermedad y la dis-
hasta alcanzar la mayor parte de los tipos de asma. minución de las reagudizaciones. La introducción de
En un principio se reservaban para el grupo de asma la budesonida inhalada durante 1 año de tratamiento
persistente, no controlada de forma adecuada con bron- en un grupo de 216 niños, produjo un descenso de la
codilatadores, y para el grupo de asma con corticode- tasa de hospitalización por asma aguda grave del 3 %,
pendencia por vía oral. Hoy día se acepta su uso en el frente a solo el 0,14 % en los niños no tratados con este
asma de grado moderado o incluso leve, al demostrarse, fármaco. En este clásico estudio, realizado por Agertoft
en estudios celulares del lavado broncoalveolar y en y Pedersen en 1994, se concluye que la inhalación de
biopsias bronquiales, la presencia de inflamación en budesonida, en dosis de 40 µg/día, durante un largo
estadios precoces de la enfermedad. periodo de seguimiento de niños asmáticos, además
En estudios comparativos llevados a cabo entre de carecer de efectos secundarios, reduce el número
grupos de pacientes tratados con glucocorticoides inha- de exacerbaciones, mejora la función pulmonar a
lados frente a otros que solo recibían b-2 agonistas, la largo plazo y previene el desarrollo de una limitación
toma de los primeros, como única medicación regular, crónica funcional. Estos beneficios son superiores a los
consiguió una mejoría en los parámetros de la función conseguidos con otras terapias como el cromoglicato
pulmonar y un descenso en la hipersensibilidad de la o las teofilinas.
vía aérea, la cual no se modificaba con el tratamiento El convencimiento de que dosis terapéuticas eficaces
con broncodilatadores del tipo b-2. carecen de efectos adversos significativos y logran mejo-
El empleo precoz de glucocorticoides inhalados rar la calidad de vida, así como condicionar, favorable-
frena el deterioro de la función respiratoria observado mente, la futura función pulmonar del niño, ha otorgado
en el asma crónica persistente, al impedir el desarrollo a los esteroides inhalados un claro protagonismo en el
1064 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
tratamiento precoz, en paralelismo con lo que sucede se encuentra entre 200 a 400 µg/día, posología sin
en la enfermedad del adulto. repercusión sobre el crecimiento a largo plazo.
Efectos secundarios. En relación con los esteroides En la práctica clínica habitual, en casos de asma
inhalados con selectividad pulmonar, aunque los ries- moderada o grave suele comenzarse con dosis altas,
gos de efectos secundarios descienden con respecto a hasta conseguir el control clínico-funcional, para luego
su administración oral, se han evidenciado manifesta- reducir, gradualmente, la dosis hasta el nivel mínimo
ciones de tipo local y sistémico. de glucocorticoides, capaz de mantener la situación
Efectos adversos de los glucocorticoides inhalados: funcional óptima alcanzada. La mejoría en las pruebas
1. Locales: de la función pulmonar, así como el control de la
a) Candidiasis orofaríngea. hiperreactividad bronquial, se consigue en los tres
b) Disfonía. primeros meses de terapia, aunque el máximo efecto se
c) Tos. puede alcanzar al año del inicio. A partir del segundo
d) Broncospasmo. o tercer mes es posible disminuir la dosis de manteni-
2. Sistémicos: miento en la mayoría de los casos. Se ha logrado reducir
a) Osteoporosis. hasta el 50 % la dosis de inicio, cuando se cambia de
b) Alteración del eje hipófisis/suprarrenal. un inhalador convencional a uno de polvo seco.
c) Retraso del crecimiento. En la mayoría de los pacientes, la retirada de los
d) Fragilidad capilar dérmica. esteroides inhalados conduce a la reaparición de los
síntomas y a los niveles de hiperreactividad bronquial
Efectos adversos locales. Se han descrito con mayor pretratamiento, en el plazo de unos meses. El efecto
frecuencia que en otras terapias inhalatorias. Entre los beneficioso se mantiene durante más tiempo y cuando
más importantes cabe destacar la candidiasis orofarín- el tratamiento esteroideo se ha continuado más de 1 año,
gea, la disfonía y la tos. Otros efectos secundarios, que y no tiene recaídas alrededor del 30 % de los enfermos.
se han reportado en casos muy aislados, son trastornos
psíquicos y alteraciones en el metabolismo de los lí- Asma en el adulto
pidos en niños.
Dosificación y seguimiento. La dosificación de los Particularidades
glucocorticoides inhalados en el tratamiento del asma Determinación de la gravedad del asma. Se consi-
bronquial varía de unos casos a otros entre 400 y 3 500 µg/día, gue utilizando la información obtenida de la historia,
de acuerdo con la gravedad de la enfermedad. así como del pico del flujo espiratorio. De esta manera,
En el asma del adulto de grado leve o moderado, la es posible determinar la gravedad clínica del asma, de
dosis para la estabilización de la enfermedad se encuen- acuerdo con las características de los síntomas, el nivel
tra entre 400 y 800 µg/día de budesonida o entre 500 de función pulmonar y, en aquellos pacientes que se
y 1 000 µg/día de beclometasona. Para la fluticasona hallen bajo tratamiento, mediante la cantidad y el tipo
se utilizan dosis de 200 a 1 000 µg en 24 h, dado que de medicación requerida habitualmente. Esto, a su vez,
esta puede duplicar la potencia antiinflamatoria del permite seleccionar el tratamiento adecuado.
dipropionato de beclometasona. Frecuencia y gravedad de los síntomas de asma.
La administración se reparte en dos tomas diarias, El recuerdo de los síntomas puede resultar poco fiable,
por razones de simplificación del esquema terapéutico debido a que depende del criterio y la memoria del
y para disminuir la aparición de efectos secundarios paciente o de sus familiares; por ello se dice que es
locales. En el caso de asma grave o cuando se pretende subjetivo. También depende, en cierto grado, del crite-
utilizar dosis elevadas, estas pueden fraccionarse en rio del equipo de salud. La evaluación de la gravedad
más de dos tomas. del asma se debería realizar siempre antes de que el
En el asma corticodependiente oral o de difícil con- paciente inicie el tratamiento, y repetirse cuando el
trol se emplean dosis elevadas −de 1 500 a 3 500 µg/día enfermo haya estado tomando su cantidad habitual de
de DPB o de budesonida− con la intención de suprimir medicación durante un periodo prolongado. En relación
o reducir los requerimientos orales de esteroides. Se con el establecimiento de la gravedad de la enfermedad,
podría decir que existe una equivalencia terapéutica lo más importante es clasificar si los síntomas son:
entre esteroides orales e inhalados. Así, 400 µg de be- 1. Intermitentes: desaparecen durante determinados
clometasona o de budesonida equivalen a 5 o 7,5 mg de periodos; por ejemplo, los síntomas se pueden
prednisona por vía oral. En los niños la dosis utilizada presentar de forma irregular menos de una vez por
Afecciones respiratorias 1065
Se recomienda usar siempre las dosis mínimas gran coordinación entre inspiración y pulsación.
capaces de proporcionar un buen control del Precisa aditivos, a veces, constrictores por sí mis-
asma y, en casos de alto riesgo, tomar medi- mos y propelentes nocivos para la capa de ozono.
das de profilaxis para la osteoporosis −calcio, Se usan sobre todo para administrar agonistas b-2
ejercicio y hormonas, entre otras−. Los efectos a demanda, pues se transportan con facilidad, dado
secundarios locales o sistémicos se reducen con su pequeño tamaño.
el uso de espaciadores y dispositivos de polvo −− Inhalador de cartucho presurizado con cámara espa-
seco, seguidos de enjuagues y lavado de boca.
ciadora: las cámaras son accesorios que aumentan el
El efecto sistémico depende de la absorción di-
rendimiento del inhalador de cartucho presurizado,
gestiva, pero también, en parte, de la cantidad de
al no precisar coordinación entre inhalación y pul-
esteroides absorbida desde los pulmones y, por
tanto, depende de la efectividad de los sistemas sación. Disminuyen el depósito orofaríngeo de los
de inhalación empleados. fármacos al caer las partículas de mayor peso en la
b) Esteroides sistémicos: se usan casi siempre por cámara y eliminan el efecto del frío en la garganta.
vía oral o intravenosa. Su efectividad es muy En general, mejoran la biodisponibilidad de los
parecida por ambas vías. Se indican, general- fármacos, ya que aumentan el depósito pulmonar.
mente, en ciclos cortos para recuperar el control Hay que lavarlas a menudo y secarlas sin frotar
de la enfermedad en las exacerbaciones. No (aire caliente), para evitar la electricidad estática
requieren pauta de descenso progresivo, si se que capturan las partículas del medicamento. Las
emplean menos de 3 semanas consecutivas, sal- cámaras se deben cambiar cada 6 meses o 1 año. Son
vo en pacientes que, previamente, los tomaban imprescindibles para la administración de esteroides
en dosis bajas como mantenimiento. Se emplean dosis inhalados en inhalador de cartucho presurizado. Per-
de prednisona de hasta 1 mg/kg/día o equivalentes miten el uso del inhalador de cartucho presurizado
en dosis única diaria. en niños de corta edad, así como en ancianos.
c) Cromonas: nedocromil sódico y cromoglicato −− Inhaladores de polvo seco: el sistema es fácil de
disódico. Ambos son medicamentos antiinfla-
manejar y el depósito pulmonar que se consigue
matorios por vía inhalatoria, de menor eficacia
es superior al logrado con los sistemas descritos,
que los esteroides. Sus indicaciones son muy
escasas y se reducen a asmas leves persistentes aunque precisa flujos inspiratorios algo elevados.
en niños, y como preventivos del asma por −− Nebulizadores: actualmente, no hay indicación de
ejercicio o atópica. uso en el tratamiento de mantenimiento del asma cró-
3. Antihistamínicos: el ketotifeno posee marcadas nica, salvo en casos muy aislados de asma inestable
propiedades antianafilácticas y un efecto anti- y en pacientes alejados de la asistencia sanitaria, lo
histamínico específico, por lo que es otra opción cual no ocurre en Cuba.
terapéutica, pero en la actualidad, tiende a ser
utilizado en casos de rinitis alérgica. La dosis es Atención del asma de acuerdo con la clasifica-
1 mg por v.o. cada 12 h. ción. Dado que el tratamiento farmacológico del asma
Elección del dispositivo de inhalación depende de su gravedad, es preciso establecer la terapia
de acuerdo con los síntomas clínicos, frecuencia y
La vía inhalatoria proporciona máxima efectividad
evaluación de la capacidad ventilatoria.
con mínimos efectos secundarios y da autonomía y, por
Según estos tres criterios, se distinguen los tipos de
tanto, calidad de vida al paciente. Sin embargo, requiere
un cierto grado de adiestramiento y de colaboración, asma persistente siguientes: leve, moderada y grave; y
no siempre posibles por parte de él. se hace mención especial a su frecuencia (intermiten-
Una de las causas más frecuentes del fracaso del cia), ya que esta se puede expresar en los momentos
tratamiento en el asma es el uso inadecuado de los de actividad con mayor o menor gravedad, y requerirá,
dispositivos prescritos; por ello se recomienda que el en ese momento, el tratamiento correspondiente en
paciente participe en la elección, aconsejado por su cada caso.
médico de familia. Actualmente, existen los disposi- 1. Asma leve: se considera leve cuando cumple las
tivos siguientes: condiciones siguientes:
−− Inhalador de cartucho presurizado: inhalador de a) Presenta síntomas clínicos leves −tos y disnea−
dosis. Su efectividad es baja, pues requiere una que no limitan la actividad física.
Afecciones respiratorias 1067
b) Requiere tratamiento “de rescate”: b-2 de Cuando el paciente se estabiliza, el flujo pico ha
corta duración, no más de dos inhalaciones a alcanzado una meseta y se reduce la dosis de prednisona
la semana. de forma gradual, a fin de determinar la menor cantidad
c) La capacidad ventilatoria es normal en las intercri- capaz de mantenerlo estable. En algunos enfermos se
sis, medida mediante espirometría o flujo pico. puede interrumpir la prednisona y mantenerlos con
2. Asma moderada: cumple una de las condiciones niveles altos de beclometasona inhalada.
siguientes: Los pacientes con asma persistente moderada
a) Presenta síntomas clínicos en una de las moda- se deberían mantener con beclometasona inhalada
lidades siguientes: (2 000 µg/día, repartidos en 2 a 4 veces). Cuando se
−− Síntomas leves, pero frecuentes: 2 o 3 días requiere esta dosis es recomendable utilizar una cáma-
por semana. ra espaciadora para su administración. El salbutamol
−− Síntomas que afectan su actividad habitual. inhalado se puede usar hasta 3 o 4 veces al día, según
−− Síntomas ocasionales, pero desencadenados, sea necesario.
fácilmente, por estímulos poco intensos: Cuando los síntomas del asma estén bajo control
ejercicio, risa, inhalación de aire frío o de y el flujo pico haya mejorado hasta más del 80 % del
irritantes, entre otros. valor teórico durante un periodo de 2 semanas, se debe
−− Frecuencia de asma nocturna escasa: menos realizar un intento de reducir la beclometasona inhalada
de una a la semana. hasta l 000 µg diarios, la cual puede ser administrada
b) Requiere tratamiento “de rescate” casi diario: de forma indefinida, si fuera necesario.
más de dos inhalaciones por día. El tratamiento adecuado del asma persistente leve
c) La capacidad ventilatoria está alterada. Volumen se realiza con beclometasona inhalada diaria, en dosis
espiratorio forzado durante el primer segundo de 500 µg. Si no se consigue controlarla en un periodo
y flujo pico entre el 60 y 80 % y variabilidad de 2 semanas con este tratamiento, se debe examinar
entre el 20 y 30 %. la técnica de administración, pues es posible que no
sea correcta.
3. Asma grave: se considera asma grave la que cum-
El tratamiento de los episodios sintomáticos ne-
ple dos de las condiciones siguientes:
cesita ser complementado con dos inhalaciones de
a) Presenta síntomas clínicos continuos (tos, disnea
salbutamol. Si el asma no se estabiliza, a pesar de
y tiraje torácico) con agudizaciones intensas y
aumentar el salbutamol hasta tres administraciones al
frecuentes, que limitan la capacidad física del
día, se considera al paciente en la siguiente categoría
paciente, o existe asma nocturna frecuente.
de gravedad de la enfermedad, y se trata en consecuen-
b) Requiere tratamiento broncodilatador diaria-
cia. En el asma intermitente o episódica se indica solo
mente: más de cuatro veces al día.
b-2 agonistas inhalados de corta duración, a demanda.
c) La capacidad ventilatoria está alterada de forma
acentuada. Volumen espiratorio forzado durante Mantenimiento
el primer segundo y flujo pico menor que 60 %, En general, el tratamiento debe ser revisado con
con una variabilidad mayor que 30 %. frecuencia y ajustado al nivel de gravedad que el
paciente presente en cada momento; se deben prever
Al ser una enfermedad reversible, el tratamiento far- las variaciones climáticas o por alergenos específicos.
macológico habitual que se debe administrar está determi- La periodicidad de los controles está en función de la
nado por el nivel de gravedad del asma. Cuando el paciente dispensarización y del paso de tratamiento. Siempre
se halla estabilizado, es posible reducir los fármacos, lenta se debe efectuar una reevaluación después de una
y cuidadosamente, hasta encontrar la mínima medicación agudización, sea el paso que sea.
necesaria para mantener un buen control. Antes de intensificar el tratamiento se debe recordar
El asma persistente grave requiere un tratamiento que hay que comprobar, directamente, si el paciente
con todos los fármacos disponibles, incluyendo prednisona hace uso óptimo de los dispositivos. Hay que valorar
diaria oral; se comienza con 1 dosis de 0,5 mg/kg/día, si- siempre la posibilidad de asma ocupacional.
multaneada con beclometasona en dosis altas (2 000 µg) Reducción. Cuando se obtiene un control adecuado
y salbutamol, ambos inhalados. se debe plantear la reducción del tratamiento.
1068 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
−− Los niños con sibilancias recurrentes en el Pacientes que presentan IPA negativo, deben ser
año anterior, con un criterio mayor o dos considerados como no asmáticos. Pueden presentar
menores, tienen un incremento del riesgo de sibilancias transitorias u otras causas que requieran
ser asmáticos en la edad escolar. estudio. No son tributarios de esteroides inhalados
−− El 76 % de los niños con sibilancias recurrentes y Algunos pacientes pueden ofrecer dudas en el
un IPA positivo presentan asma en la edad escolar. diagnóstico y después de estudiados deben reeva-
−− El 90 % de los niños con un IPA negativo no luarse, sobre todo si tienen síntomas frecuentes. En
presentan asma en la edad escolar. estos casos se puede realizar una prueba terapéu-
−− Criterios mayores. tica con esteroides inhalados por 3 meses y si hay
• Diagnóstico médico de asma en padres.
mejoría evidente se puede continuar el tratamiento.
• Diagnóstico médico de dermatitis atópica.
• Sensibilización por alergenos inhalantes Tratamiento farmacológico
−− Criterios menores
En el niño se debe establecer el tratamiento far-
• Diagnóstico médico de rinitis.
macológico adecuado. Las pautas terapéuticas que se
• Sibilancias no relacionadas con IRA.
utilizan se sistematizan en el denominado tratamiento
• Eosinofilia de 4 % o más.
• Sensibilización por alergenos alimentarios. escalonado del asma, basado en su gravedad. Su
4. Exclusión de otras causas: clasificación comprende dos grandes grupos: asma
a) Frente a un cuadro de sibilancias recurrentes en episódica o intermitente y asma persistente. Ambos
un preescolar, hay que diferenciar si el niño tiene grupos presentan diferencias clínicas y funcionales,
fenotipo atópico, sibilancias persistentes no atópi- que permiten clasificar a la gran mayoría de los niños
cas, sibilancia precoz transitoria u otras causas. que la padecen (Tabla 98.6).
5. Respuesta al tratamiento: ayudan a confirmar el Atención al asma de acuerdo con la clasificación.
diagnóstico: El tratamiento adecuado del asma leve episódica es
a) Niños que presentan síntomas agudos y el tra- exclusivamente sintomático con agonistas b-2 de corta
tamiento con broncodilatadores y ciclos cortos duración −salbutamol o terbutalina− a demanda, por
de esteroides lo mejoran. vía inhalatoria. En los menores de 18 meses se puede
b) Niños que no presentan un cuadro agudo pero utilizar el bromuro de ipratropio. No es preciso con-
que tienen una importante mejoría con esteroi- trolar el flujo pico.
des inhalados por uno o dos meses. Los pacientes con asma leve persistente requieren
tratamiento sintomático con agonistas b-2, a demanda.
Aun así, existe un conjunto de niños cuya enferme- Se utilizan fármacos controladores, según las propues-
dad es difícil de diferenciar, ya que durante los prime- tas siguientes:
ros años de vida presentan dificultades respiratorias y −− Se inicia el tratamiento con cromonas (cromoglicato
sibilancias en la evolución de las infecciones víricas disódico o nedocromil sódico). Valorar su eficacia
respiratorias. Un grupo supera dichos síntomas a partir al cabo de 3 meses, para decidir si es conveniente
de los 3, 4 o 5 años, mientras que el resto es el que, en pasar a glucocorticoides inhalados.
realidad, se halle afecto por asma. Los antecedentes
−− Se inicia el tratamiento con glucocorticoides inha-
familiares y los signos de atopia en el niño son datos
lados en dosis de 200 o 500 µg/día. Si se mantienen
que pueden orientar en uno u otro sentido.
los síntomas nocturnos con relativa frecuencia, se
En los niños, a cualquier edad, la tos seca e irritativa, de
preferencia nocturna, en accesos, a menudo desencadenada pueden introducir por la noche los agonistas b-2 de
por el ejercicio y con mala respuesta a los tratamientos larga duración antes de incrementar las dosis de los
corticoides inhalados.
habituales, puede ser el síntoma básico de la enfermedad.
−− Controlar el flujo pico en las reagudizaciones.
Tratamiento −− El tratamiento del asma moderada episódica es
sintomático con agonistas b-2 inhalados de corta
Conducta en pacientes con sibilancias recurrentes duración, a demanda. Se utilizan fármacos contro-
Pacientes con sibilancias recurrentes, modera- ladores según las posibilidades siguientes:
dos-severos, con un IPA positivo se deben consi- −− Se inicia el tratamiento con cromonas y se valora su
derar como asmáticos y ser tratados con esteroides eficacia a los 3 meses.
inhalados por un periodo de 2 años como mínimo, −− Se inicia el tratamiento con corticoides inhalados en
sobre todo aquellos que mantienen síntomas entre dosis de 200 a 500 µg/día.
las crisis, y deben ser controlados cada 3 a 6 meses. −− Controlar el flujo pico en las reagudizaciones.
1070 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
En los pacientes con asma moderada persistente el Tabla 98.7. Dispositivo de inhalación y medicamento
tratamiento es sintomático con agonistas b-2 inhalados que se puede dispensar a través de estos por edad
de corta duración, a demanda. Se emplean fármacos
controladores: corticoides inhalados en dosis de 400 Edad (años) Utilizar Fármaco
u 800 µg/día para evaluar la respuesta y reconsiderar 0-4 Cámara + Salbutamol, terbutalina, be-
mascarilla clometasona y budesonida
la dosis al cabo de 3 meses. Si persisten los síntomas 5-7 Cámara Terbutalina, salbutamol,
nocturnos, se debe asociar un agonista b-2 de acción beclometasona, salmeterol
prolongada. Controlar el flujo pico de modo continuo y formoterol
hasta la estabilización. Más de 7 Polvo seco Budesonida, terbutalina,
Para el asma grave se emplean glucocorticoides salmeterol t cromoglicato
disódico
inhalados en dosis de 800 a 1 600 µg/día. El tratamiento
es sintomático con agonistas b-2 inhalados de corta No existe una norma universal para todos los niños.
duración, a demanda. Si los requerimientos de estos
Las recomendaciones que se exponen a continuación
son altos, se deben prescribir broncodilatadores de
se deben considerar como generales, sin olvidar que
acción prolongada. Su uso permite, en muchas ocasio-
cada niño debe utilizar el sistema de inhalación que
nes, disminuir la dosis de glucocorticoides. Si a pesar
de todo no se consigue controlar el asma, se pueden mejor maneje. En cada visita al hogar y consulta, el
asociar anticolinérgicos inhalados y metilxantinas de paciente y su familia deben ser interrogados en rela-
acción prolongada. ción con el material y método de inhalación que se le
Por último, se utilizan los corticoides orales, pred- haya prescrito:
nisona hasta 1 mg/kg/día o equivalentes, y se intenta −− Aerosol dosificador presurizado: casi todas las difi-
reducirlos, progresivamente, hasta alcanzar la dosis cultades de atención están relacionadas con la alta
mínima eficaz; se cambia la toma a días alternos, lo velocidad de las partículas del aerosol (100 km/h)
más rápido posible. Se realiza control del flujo pico de en el punto de salida: dificultad en la coordinación
modo continuo, hasta la estabilización. mano-boca, detención de la inspiración por el impac-
En cualquiera de los tipos de asma, se inicia la retira- to de las partículas frías del aerosol sobre el paladar
da de la medicación, y se desciende de escalón, una vez blando, inhalación nasal parcial y, en la mayoría de
lograda la estabilidad en el paciente y haberla mantenido las ocasiones, inhalación rápida por parte del niño.
durante un tiempo mínimo de 3 a 6 meses.
−− Cámaras espaciadoras la recomendación es utilizar
Elección del dispositivo de inhalación. La vía
cámaras de pequeño volumen con una válvula uni-
inhalatoria es la de primera elección en el asma, por
direccional. Las cámaras espaciadoras son indicadas
reunir ventajas sobre las otras: rapidez y lugar de acción
predecible, requerimiento de menores dosis, disminu- entre los 4 y 7 años de edad. La técnica inhalatoria
ción de la incidencia de efectos adversos sistémicos y patrón estriba en inhalar durante un tiempo inspi-
fácil acceso al tracto respiratorio. En la tabla 98.7 se ratorio de 5 s, seguido de una pausa inspiratoria de
recogen los dispositivos y los medicamentos que se 10 s, por cada dosis individual con que se carga la
pueden dispensar a través de estos. cámara. La recomendación al paciente y su familia
Afecciones respiratorias 1071
Cambios mecánicos. El útero agrandado eleva el arterial, con una presión parcial arterial de dióxido de
diafragma y altera la configuración de la caja torá- carbono que alcanza de 27 a 32 mm Hg. Las hemoga-
cica, lo que disminuye la adaptabilidad de su pared. sometrías arteriales reflejan una alcalosis respiratoria
Sin embargo, la dilatación del árbol traqueobronquial compensada, con un pH entre 7,40 y 7,47.
durante el último trimestre aumenta la adaptabilidad Con la disminución de la presión parcial de dió-
de las vías respiratorias. El efecto de todo lo anterior xido de carbono ocurre una elevación concomitante
es una disminución de la resistencia pulmonar total. de la presión parcial de oxígeno arterial y alveolar.
Cambios biomecánicos. Los cambios hormonales Sin embargo, cuando la gestación llega a su término,
también afectan la función pulmonar. Se ha demostrado este aumento de la presión parcial de oxígeno es com-
que la progesterona, que aumenta durante todo el em- pensado por los cambios en el volumen pulmonar
barazo, estimula la ventilación pulmonar 3 h después y el cierre de las vías respiratorias. Por lo tanto,
de una inyección intramuscular. Los niveles elevados la presión parcial de oxígeno arterial debe ser de
de estrógenos causan hiperemia y congestión capilar l06 a l08 mm Hg durante el primer trimestre, pero
de las mucosas nasal, orofaríngea, laríngea y del árbol disminuye a 101-104 mm Hg durante el tercero. A
traqueobronquial. La respiración bucal y el edema de medida que se aproxima el término del embarazo se
las vías respiratorias, producto de los niveles aumen- observa un pequeño aumento en el gradiente alvéolo-ar-
tados de estrógenos en combinación con una hiperven- terial de oxígeno hasta una media de 14,3 mm Hg en
tilación como resultado de los niveles aumentados de posición sentada. La posición desempeña una función
progesterona, pueden conducir a un broncospasmo, al mayor en las mujeres embarazadas que en las que no
llevar el aire frío y seco hacia el árbol bronquial, más lo están, con un gradiente alvéolo-arterial de oxígeno que
distal de lo que normalmente ocurre. aumenta de 14 mm Hg en posición sentada a 20 mm Hg
Mientras que la prostaglandina a-F2 es un estimu- en posición supina.
lante para el inicio del trabajo de parto, la E predomina
durante el 3er. trimestre. La a-F2 induce broncocons-
Interacciones embarazo-asma
tricción, mientras que la E1 y la E2 son broncodilatado- El asma que no es bien controlada durante el em-
ras. El efecto clínico que producen las prostaglandinas barazo aumenta la probabilidad de una hipertensión
sobre la función pulmonar se desconoce, pero se han gestacional, toxemia, parto prematuro, muerte perinatal
reportado casos de broncospasmo asociado con el y de crecimiento intrauterino retardado.
aborto inducido por la a-F2. El factor desencadenante más frecuente en las ges-
Los efectos broncoconstrictores de la prostaglandina tantes son las infecciones respiratorias altas.
a-F2 indican la importancia de un monitoreo cuidadoso Los mecanismos de acción pueden incluir la hipoxe-
de la función respiratoria de la paciente asmática grá- mia materna que causa hipoxia fetal, interrupción del
vida, a medida que se aproxima el parto. Por razones sueño debido a los frecuentes síntomas nocturnos, o
similares, si se tiene que inducir el parto, la oxitocina una hiperventilación materna e hipocapnia que causa
debe ser el agente de elección. vasoconstricción de la placenta y reduce el flujo san-
Volúmenes pulmonares y velocidades de flujo. La guíneo. Los ataque agudos de asma con frecuencia se
capacidad vital no cambia, significativamente, duran- acompañan de hipoxemia, deshidratación y desequili-
te el embarazo. El volumen residual disminuido y la brio ácido-base, cada uno de los cuales puede afectar,
capacidad funcional residual dan como resultado una adversamente, al feto. Por lo tanto, la conducta que se
reducción de la capacidad pulmonar total. En la mujer debe seguir en el asma crónica debe incluir la detección
embarazada normal, no se produce ningún cambio en y el tratamiento temprano de estos ataques. Un óptimo
la capacidad vital forzada, el flujo pico, el volumen control del asma logra resultados del embarazo simi-
espiratorio forzado en el primer segundo, ni en el flujo lares a los de la población no asmática.
espiratorio medio −entre el 25 y el 75 % de la capacidad
vital forzada. Adolescente embarazada asmática
Intercambio gaseoso. La ventilación pulmonar por El médico de familia desarrolla una labor educativa
minuto aumenta por un incremento del volumen de en la población juvenil para evitar los embarazos en las
ventilación pulmonar con una frecuencia respiratoria adolescentes, pero debe estar preparado para atenderlos
sin cambios. Esto ocurre en una etapa temprana del cuando estos se presenten.
embarazo, secundario al aumento de los niveles de Existen muy pocos estudios de adolescentes asmá-
progesterona. El incremento en la ventilación disminu- ticas embarazadas. Un estudio realizado a un conjunto
ye la presión parcial de dióxido de carbono alveolar y de embarazadas con asma y a un grupo de control, que
Afecciones respiratorias 1073
incluyó solamente a mayores de 18 años, demostró que pocos los que tienen consecuencias sobre el feto. No
un buen control de la enfermedad da como resultado obstante, durante los tres primeros meses, en los que
niños similares a los observados en un conglomerado es mayor el riesgo de malformaciones, conviene evitar
de gestantes no asmáticas. Apter et al. estudiaron el toda medicación innecesaria, aunque no existen moti-
control de la enfermedad y los resultados del embarazo vos para escatimar el tratamiento en ningún momento
en 28 mujeres, y de estas 21 eran adolescentes con asma del embarazo, ni siquiera durante este periodo, si está
severa. La mayor parte de las exacerbaciones ocurrieron indicado de forma correcta, pues los fármacos antias-
en el segundo o en el tercer trimestre con 25 % en las máticos modernos parecen ser razonablemente seguros.
últimas 4 semanas del embarazo. Los factores asociados Los agentes b-adrenérgicos pueden inhibir el tra-
con las exacerbaciones incluyeron infecciones agudas bajo de parto por relajación de la musculatura uterina.
respiratorias del tracto superior (59 %) y el incumpli- Cuando se utilizan para retrasar las contracciones
miento del tratamiento (27 %). precoces pueden inducir edema pulmonar, pero no en
Este estudio ilustró cómo tratar a la adolescente
las dosis habituales para tratamiento del asma. La adre-
embarazada asmática, así como la prescripción de un
nalina, noradrenalina e isoproterenol pueden provocar
tratamiento adecuado y garantizar su cumplimiento por
malformaciones congénitas debido a su acción alfaes-
parte de la paciente. Para avalar y mejorar la captación
timulante, la cual provoca vasoconstricción uterina y
y el cumplimiento del tratamiento por parte de estas,
el médico de familia y su equipo deben ayudar a la la consecuente hipoxia fetal. Por tanto, no deben ser
adolescente a comprender y reconocer la naturaleza indicados por vía sistémica. El resto de los broncodila-
crónica de su enfermedad, los primeros signos de la tadores que actúan por estímulo de los receptores b-2,
exacerbación, cómo tratarlos y cuándo buscar ayuda no han mostrado contraindicaciones para su empleo,
y atención. El uso de un medidor de flujo pico en el tanto por vía inhalatoria como sistémica.
hogar facilita esto último. estas podrán observar la La utilización de corticoides por vía sistémica es
disminución de su flujo pico antes de que aparezcan objeto de controversia, debido a los datos sobre su ca-
los síntomas, y de esa forma se podrá administrar el pacidad para inducir la aparición de malformaciones del
tratamiento eficaz más temprano. Idealmente, este paladar (hendidura palatina) y favorecer la maduración
tipo de educación para la salud se debe iniciar durante fetal, lo que conduce a un menor tamaño del feto para
las visitas programadas al hogar mucho antes de estar su periodo gestacional. Pero también existen evidencias
de una mayor presentación de bajo peso en los recién
embarazada. Aunque las mediciones del flujo pico son
nacidos de asmáticas no corticodependientes, por lo
útiles en el hogar, para poder tratar el asma, las lecturas
que así mismo dicha alteración podría ser un signo de
normales no indican, necesariamente, que exista una
insuficiente oxigenación fetal en asmáticas graves, las
función pulmonar normal.
que con mayor frecuencia precisan corticoides.
La otra clave para lograr un buen resultado del
Las malformaciones palatinas inducidas por acetato
embarazo es la valoración integral (coordinada por el
de cortisona se han puesto de manifiesto en ratas y tam-
médico de familia) de la gestante por el resto de los bién en humanos, posiblemente ligadas a formas que
miembros del grupo básico de trabajo: obstetra, psicó- cruzan muy fácil la barrera placentaria, como sucede
logo, pediatra y trabajadora social. con la dexametasona y la betametasona. Tan solo la
Tratamiento farmacológico metilprednisolona parece ser incapaz de atravesar dicha
barrera y, aunque la adrenocorticotropa tampoco lo hace,
Este tratamiento en la embarazada asmática debe
sí pasan a su través los corticoides resultantes de ella,
ser cuidadosamente indicado. Los médicos casi siem-
por lo que se deben utilizar con precaución. El empleo
pre tratan de evitar la prescripción de medicamentos
de prednisona, prednisolona y metilprednisolona parece
durante el embarazo. Los riesgos relativos de no ser suficientemente seguro, al igual que el de los de ac-
prescribir medicamentos se deben comparar con los ción tópica. Estos últimos también atraviesan la barrera
de un tratamiento inadecuado de la enfermedad. En placentaria cuando se administran en dosis inusualmente
la gestación los beneficios de un correcto control del elevadas en animales de experimentación, pero son la
asma están por encima de los riesgos potenciales de los forma más segura de corticoterapia en el embarazo, ad-
medicamentos sobre el feto, siempre que se utilicen de ministrado por vía tópica y, aunque no está recomendada
forma apropiada. su utilización, los diferentes estudios publicados confir-
Prácticamente, todos los fármacos antiasmáticos man su seguridad. En las mujeres corticodependientes
atraviesan la barrera placentaria; sin embargo, son muy se debe prevenir el efecto de la insuficiencia suprarrenal
1074 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
durante el parto, con la administración de 100 mg de hi- En realidad, un no fumador con crisis de acorta-
drocortisona por vía i.v., al comienzo de este, y continuar miento de la respiración y jadeo, hace pensar más en
con la misma dosis cada 8 h, hasta que se pueda utilizar asma que en enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
la corticoterapia oral o inhalada. pero el diagnóstico del asma no se debe descartar solo
En el embarazo existe aumento del volumen de dis- sobre la base del tabaquismo. De igual forma, la caren-
tribución, disminución de la concentración plasmática cia de antecedentes de asma en la infancia no elimina
de proteínas, mayor aclaramiento renal y hepático de esta posibilidad, aunque, ciertamente, parece que gran
numerosas sustancias y absorción oral errática. parte del asma en los ancianos no es una recurrencia
Todo ello es de especial importancia para la dosifica- de la conocida asma infantil.
ción de la teofilina, cuya absorción se halla aumentada Niveles de IgE séricos elevados y una eosinofilia
significativa en la sangre también hacen sospechar del
durante el embarazo, lo que coincide con una reducción
asma y no de otras enfermedades obstructivas crónicas;
del metabolismo hepático, que llega a disminuir su acla-
pero una vez más, la falta de esos hallazgos no la des-
ramiento entre el 20 y 35 % en el tercer trimestre. Por
carta, incluso cuando la IgE absoluta no está en rango
eso, es imprescindible el control de su concentración elevado. Debido a la variabilidad de los niveles de IgE
plasmática, máxime cuando los efectos secundarios en los ancianos, un valor clínico normal no es útil para
afectan por igual a la madre y al feto, cuyos valores excluir una enfermedad alérgica en una persona o en
de teofilinemia son idénticos. Su empleo se debe evitar cada individuo en particular.
durante el primer trimestre de la gestación y tener en La mayoría de los pacientes con asma, incluidos
cuenta que la aminofilina puede relajar la musculatura los ancianos, se presentan con jadeo o “apretazón en el
uterina, prolongar la tercera fase del parto y facilitar pecho”. En los estudios de la disnea se ha observado que
la aparición de hemorragia. este síntoma está más probablemente asociado al asma
No existe contraindicación alguna para el empleo de que a otras causas pulmonares o cardiacas de la disnea.
bromuro de ipratropio, cromoglicato y antihistamíni- Al aducir este síntoma, se debe estar consciente de que la
cos. Entre los descongestivos nasales, la bromofenira- percepción de una carga aumentada de resistencia parece
mina es el único para el que se ha descrito un aumento reducida en los ancianos, y, por lo tanto, el paciente de
de la incidencia de malformaciones congénitas. edad avanzada puede reportar, erróneamente, la disnea,
En las pacientes en las que la eficacia del empleo debido a la disminuida percepción de incrementos en
de la inmunoterapia está perfectamente constatada y la resistencia de las vías respiratorias. Otro motivo de
cuando existe posibilidad de provocar consecuencias informe erróneo en los ancianos es que su nivel de acti-
negativas con su interrupción, se puede mantener; no vidad es demasiado reducido para aumentar la demanda
obstante, se debe tener en cuenta el riesgo de reaccio- en el sistema ventilatorio; por consiguiente, hay menos
nes anafilácticas con este tratamiento. De considerarse ocasiones en que la disnea sea precipitada.
La espirometría es necesaria para definir la presen-
indicada la inmunización frente a influenza, esta no se
cia y gravedad del trastorno obstructivo, así como las
debe practicar durante el primer trimestre.
fluctuaciones en el grado de la obstrucción. Aunque la
mayoría de los ancianos asmáticos tienen cierto nivel
Asma y lactancia de obstrucción fija, en especial sin presentar síntomas
La mayor parte de los medicamentos antiasmáticos, severos, hay una variabilidad bastante marcada en el
tanto por vía inhalada como por vía oral o parenteral, se volumen espiratorio forzado en el primer segundo. A
excretan por la leche materna en dosis muy bajas que, menudo, la impresión clínica es que a medida que estos
por lo general, no representan problemas para los niños. pacientes envejecen −finales de los 70 años−, existe
menos fluctuación y un mayor elemento de obstrucción
Asma en el adulto mayor fija; las exacerbaciones ocurren, pero parecen ser menos
frecuentes. El punto principal que se debe establecer es
que el diagnóstico del asma no debe ser descartado sin
Particularidades
una evidencia considerable de que el paciente tiene una
El asma en los ancianos se puede manifestar sola o obstrucción fija en las vías respiratorias, con fluctuacio-
junto con otros problemas ventilatorios obstructivos, nes bastante menores y después asociadas a un episodio
frecuentes a esta edad. Puede haber estado presente bronquítico agudo precipitante. Incluso, en estos casos
durante muchos años o ser recién diagnosticada. Puede se está comenzando a negar a eliminar el asma de la lista
ocurrir en fumadores activos o exfumadores. de posibilidades diagnósticas.
Afecciones respiratorias 1075
La experiencia clínica y los datos epidemiológicos síntomas de asma. Además, debido a la enfermedad
existentes hacen cada vez más evidente que los indi- coexistente y los cambios con el envejecimiento, los
viduos con asma tienen un índice mucho menor de ancianos tienen más posibilidades de mostrar efectos
disminución en la función pulmonar que los pacientes secundarios con el uso de los medicamentos antiasmá-
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ticos, comúnmente prescritos.
Como los esteroides inhalados no presentan mucho La terapia inicial del asma en los ancianos, al igual
riesgo para el paciente, frente a la posibilidad de mu- que en los individuos más jóvenes, es un agonista be-
cho más beneficio si tiene asma, se está cada vez más tainhalado. Lo fundamental es asegurar que el inhalador
inclinado a indicar al paciente una prueba de esteroides sea utilizado de forma adecuada.
inhalados, a la vez que, periódicamente, se controla su Con una instrucción apropiada y el uso del espa-
función pulmonar. ciador, la mayoría de los adultos mayores no requieren
En el pasado, no se era partidario de aplicar una el empleo de un nebulizador de pequeño volumen
prueba de corticosteroides orales, a menos que hubiera para el aerosol. También se evitan los agonistas beta
una evidencia considerable para el diagnóstico de asma inespecíficos y con acción alfa y beta, debido a la cre-
−eosinofilia en la sangre, una respuesta significativa ciente incidencia de efectos secundarios, incluidos el
broncodilatadora, un volumen espiratorio forzado nerviosismo, insomnio y agravamiento de las arritmias
durante el primer segundo fluctuante y una radiografía cardiacas. En Cuba se aconsejan a los pacientes el uso
torácica sin enfisema−. El interés médico en los efec- de agonistas b-2, según sea necesario. Una gran parte
tos secundarios del esteroide y la posible dificultad de de nuestros ancianos asmáticos ha estado utilizando
descartar el medicamento, retardan el comienzo del tra- broncodilatadores inhalados por muchos años y, a
tamiento. Con los esteroides inhalados disponibles hoy menudo, se sienten confundidos de que el enfoque
día, aquellos temores han disminuido porque los efectos del tratamiento haya cambiado; los betaagonistas son
secundarios son prácticamente nulos. Por lo tanto, es utilizados ahora “cuando es necesario”, en lugar de
posible una prueba con un buen control fisiológico. serlo sobre una base regular.
Sin embargo, pueden tardar varios meses antes de que Como muchos de estos pacientes también tienen
los efectos beneficiosos de los esteroides inhalados se bronquitis crónica, un número considerable demuestra
puedan comprobar. Tanto el paciente como el médico una buena respuesta terapéutica al bromuro de ipatro-
de familia deben ser tolerantes durante este periodo. pio inhalado. Cuando un betaagonista y el ipatropio
son prescritos, hay que asegurarse de que el paciente
Tratamiento
entiende qué inhalador debe ser utilizado regularmente
Hay poco en la literatura que hable de programas y cuál cuando “sea necesario”.
de tratamiento que hayan sido creados y evaluados, en Si el paciente requiere una terapia regular con
forma específica, para asmáticos ancianos. beta-agonista −según la historia, los síntomas y las
Básicamente, el enfoque a la atención y el cuidado medidas objetivas de la función pulmonar−, entonces,
es el mismo para cualquier asmático de cualquier edad; se debe considerar la terapia con esteroides. Aunque en
la función pulmonar debe ser controlada como parte el pasado se instituyó una prueba con esteroides, y se
del programa terapéutico. En el cuidado a largo plazo utilizaba prednisona oral, en la actualidad, se utilizan
existen algunas precauciones que se deben tomar, esteroides inhalados, los cuales son muy efectivos, y
simplemente, porque el paciente es un anciano y con pueden evitar los medicamentos orales.
frecuencia tiene más de un diagnóstico. En algunos casos, es necesario un tratamiento far-
Tratamiento farmacológico macológico adicional. Los medicamentos incluidos son
teofilina, de acción sostenida y cubierta entérica, cromo-
Algunos medicamentos, que son mucho más utili-
lina y antihistamínicos H1 de segunda generación. Para
zados en el adulto mayor, pueden empeorar el asma.
aquellos pacientes que muestren efectos secundarios (en
Hay que asegurarse de que el paciente no esté tomando
betabloqueadores, por un problema cardiovascular o su mayoría nerviosismo y síntomas gastrointestinales),
por glaucoma; los inhibidores de la enzima conversora se reduce la toma o se descontinúa, en dependencia de
de la angiotensina pueden aumentar la tos, lo cual puede la dosis inicial y la gravedad de dichos efectos, mientras
ser mal interpretado como una exacerbación del asma; que, a la vez, se controlan los cambios en los síntomas
los medicamentos antiinflamatorios no esteroides, que y se mide la función pulmonar objetiva.
con frecuencia son prescritos para problemas de artritis Con frecuencia, la cromolina es prescrita para los
en el anciano, pueden también ser desencadenantes de asmáticos jóvenes, y aunque se pueden beneficiar
1076 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
algunos ancianos, rara vez es tan efectiva como los −− Tener rápida evolución.
esteroides inhalados. −− Respuesta máxima entre los 10 y 20 min.
La función de la inmunoterapia en el tratamiento −− Pobre intensidad.
de los asmáticos longevos no está clara sin una buena −− Regresión espontánea entre 1 y 3 h.
evidencia de eficacia; existe la presunción de que las −− Buena respuesta a los broncodilatadores.
respuestas a la inmunoterapia son reducidas en estos
pacientes y en aquellos no seniles con una función En estos casos se encuentra espasmo del músculo
pulmonar basal deteriorada. liso, inflamación aguda y no se modifica la hiperreac-
El objetivo del tratamiento en el asmático es lograr tividad bronquial.
un nivel satisfactorio de la función, suficiente, pero De persistir la liberación de mediadores se originan:
−− Infiltrados celulares por polimorfonucleares.
sin dañar. Debido a que muchos pacientes tienen un
−− Lesión y edema de la mucosa bronquial.
nivel de obstrucción fija, la espirometría normal no
−− Decamación y engrosamiento de la membrana basal.
es el objetivo. En algunas situaciones se ha observado
−− Hiperplasia de las células caliciformes.
que hay que aceptar un nivel ligeramente inferior del −− Secreción de moco con significativa infiltración de
medicamento, aunque no máximo de la función para eosinófilos en la submucosa bronquial y cambios
evitar efectos secundarios perjudiciales a causa de los anatómicos que afectan la vía aérea.
agentes terapéuticos. La decisión de “aceptar” un rango
dado de función, se debe tomar con el paciente después Al presentarse estos elementos, se está en presen-
de discutir su forma de vida, objetivos y expectativas. cia de una respuesta asmática tardía, caracterizada,
histológicamente, por una inflamación hística subaguda
Crisis aguda de asma o crónica y, clínicamente, por:
−− Se presenta horas después del contacto con el aler-
Concepto geno.
Las crisis de asma son accesos intermitentes de −− Evoluciona, progresivamente, hasta alcanzar su máxima
síntomas causados por una obstrucción al flujo aéreo; expresión entre 5 y 12 h después del contacto.
con frecuencia, ocurren a lo largo de varias horas o −− Es intensa.
días, si bien, a veces, pueden sobrevenir repentina e −− Es prolongada.
intensamente en el plazo de unos minutos. El grado de
gravedad de un ataque está determinado por la cuantía En estos casos se incrementa la hiperreactividad
de la limitación al flujo aéreo −si la obstrucción es bronquial y puede evolucionar al estado de mal asmá-
mayor que 50 % del nivel teórico, el paciente corre un tico con pobre respuesta a los broncodilatadores. Los
riesgo vital y la rapidez de su reversibilidad. esteroides resultan beneficiosos.
Como se puede apreciar, el problema es la obs-
Patogenia trucción bronquial causada por una combinación en
Al ponerse la persona asmática en contacto con un proporciones variables de broncospasmo, edema de
alergeno, se produce la desgranulación del mastocito la mucosa e hipersecreción bronquial. El aumento de
y se liberan los mediadores que favorecen la: resistencia de la vía aérea lleva a un aumento del trabajo
−− Penetración del alergeno hasta el mastocito. respiratorio y al ser mayor la obstrucción en espiración,
−− Aumento de la permeabilidad vascular. a un progresivo atrapamiento aéreo se añade una mayor
−− Contracción de la musculatura lisa. dificultad mecánica al problema inicial.
−− Secreción de moco. Por otro lado, la presencia de unidades pulmonares
−− Quimioatracción de neutrófilos. mal ventiladas, junto a otras que están bien ventiladas,
−− Estimulación vagal con respuesta refleja que contri- provoca una desigualdad ventilación-perfusión que se
buye al broncospasmo y secreción de las glándulas traduce en hipoxemia. La ventilación total se mantie-
mucosas. ne bien y la presión parcial de dióxido de carbono es
normal o incluso baja. En fases avanzadas en que se
Al completarse estos seis elementos aparece la añade la fatiga muscular, la presión parcial de dióxido
respuesta asmática inmediata que se caracteriza por: de carbono tiende a normalizarse y después a elevarse,
−− Presentarse a los pocos minutos del contacto con lo que es un signo de mal pronóstico, pues indica una
el alergeno. claudicación respiratoria inminente.
Afecciones respiratorias 1077
La tabla 98.8 permite distinguir los signos y medi- En la tabla 98.8 aparecen los fármacos esenciales
ciones que posibilitan determinar el grado de gravedad para el tratamiento de urgencia y en la figura 98.1 se
de un ataque de asma en cuatro categorías: leve, mode- observa el tratamiento escalonado de la crisis de asma
rado, grave y paro respiratorio inminente. La presencia en el adulto.
de varios parámetros permite la clasificación general
de la exacerbación, según el consenso internacional.
El flujo pico debe ser cuantificado a la llegada del
paciente al servicio de urgencia en la atención primaria
o en la secundaria de no haber asistido al policlínico
principal de urgencias; y 10 a 15 min tras la adminis-
tración de salbutamol.
El paciente y sus familiares deben ser rápidamente
interrogados para determinar qué tratamiento se ha
iniciado con antelación y si existe riesgo de asma fatal:
tratamiento habitual o reciente con prednisona; hospi-
talizaciones previas o visitas frecuentes a servicios de Fig. 98.1. Tratamiento escalonado de la crisis de asma en
urgencias en los últimos 12 meses; necesidad previa el adulto.
1078 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
* EL PEF debe ser cuantificado a la llegada del paciente al servicio de urgencia y 10 a 15 min tras la administración del
salbutamol.
Salbutamol. Es la medicación más potente y menos Corticoides: en la sala de urgencias se debe ad-
tóxica. Tiene varias presentaciones: ministrar prednisona a los pacientes con crisis leves o
1. Inhalador de dosis metrada o inhalador de cartucho moderadas que no respondan a la medicación bronco-
presurizado: se usa con cámara espaciadora o sin dilatadora y a todos los pacientes con crisis graves. La
ella, en dependencia de la gravedad del ataque y de prednisona reduce la inflamación y disminuye el riesgo
la capacidad del paciente para utilizarlo. La dosis de recaída, tras la respuesta inmediata al salbutamol.
varía entre 4 y 8 pulsaciones. No actúa de forma inmediata su acción comienza, habi-
2. Nebulizador: para cada nebulización se mezcla 1 tualmente, transcurridas 4 h. Por esta razón, no supone
mL de solución del medicamento al 0,1 % con 3 o ventaja alguna administrarla por vía intravenosa, salvo
4 mL de solución salina. El nebulizador se utiliza que el paciente sea incapaz de ingerirla o no pueda
conectándolo a una fuente de oxígeno o mediante absorberla en su intestino. La dosis de prednisona varía
una bomba, y se administra de forma continua de 1/2 a 1 mg/kg/día o a 60 mg diarios para los adultos. La
durante 5 min, cada 20 min (Tabla 98.10). hidrocortisona intravenosa en dosis de 200 mg cada 6 h
se recomienda en los pacientes asmáticos en situación
Tabla 98.9. Medicamentos esenciales para el trata- “desesperada”.
miento de urgencia Oxigenoterapia. El oxígeno se debe administrar
húmedo y, preferiblemente, a través de una mascarilla,
Tipo de medi- Nombre Nombre de adminis- a 6 u 8 L/min.
camento genérico tración y dosis
Broncodilatado- Salbutamol IDM: 200 g cada 6 h Consideraciones sobre los fármacos utilizados en
res simpaticomi- Polvo seco: 200 g cada la crisis
méticos 6u8h
Nebulización: 5-10 mg
AgonistaS β-2- adrenérgicos de acción corta:
cada 6 h −− Primera línea de tratamiento.
Antiinflamato- Hidrocortisona Dosis de ataque: −− Uso de broncodilatadores precoz y repetidamente.
rios 200 mg i.v. −− Uso de inhaladores presurizados con cámara espa-
Dosis mantenimiento:
200 mg cada 6 h vía i.v.
ciadora.
Prednisona Dosis: 40-60 mg −− Menos efectos secundarios y mayor efectividad:
por 5 a 10 días • Salbutamol, acción iniciada a los 5 a 10 min. Tiene
efecto de 2 a 6 h.
Afecciones respiratorias 1079
• Terbutalina, acción iniciada a los 30 a 60 min. Por −− Unido a los β-2-adrenérgicos y corticoides mejora
vía inhalada de 5 a 15 min. El efecto dura de 3 a 8 h. función pulmonar en la crisis grave en las primeras 6 h.
Bromuro de ipratropio: −− Importante medir niveles en sangre:
−− Útil al asociarlo a los β-2-de acción corta en crisis • 15 mg/mL/dosis terapéutica.
moderada y grave en dosis altas y repetidas. • 20 mg/mL/dosis tóxica.
−− Uso controvertido en lactantes. −− Efectos indeseables.
−− No sustituye a los β-2-adrenérgicos, sino que los −− No uso por vía rectal ni en atención ambulatoria.
refuerza.
Dosis nebulizada: Oxígeno:
• 250 mg cada 4 a 6 h en menores de 30 kg. −− Uso en crisis moderadas y graves con alteraciones de
• 500 mg cada 4 a 6 h en mayores de 30 kg. la relación ventilación-perfusión e hipoventilación
Dosis con cámara: alveolar.
−− Se administra luego del uso de broncodilatadores.
• 40 a 80 mg (2 a 4 pulsaciones).
• Solo debe usarse 24 h.
El esquema de tratamiento del episodio agudo de
asma se muestra en la figura 98.2.
Corticoides;
−− Uso precoz que disminuye hospitalización y recaídas. Tratamiento del episodio agudo de asma
−− Vía oral de elección. −− Atención del asma en la sala de urgencias del po-
−− No reducir dosis si el tratamiento dura menos de 10 días. liclínico.
−− Dosis recomendada de 1-2 mg/kg/día (máximo 60 mg). −− Cuando el paciente ingresa en la sala de urgencias
−− Efectivo en crisis moderadas o graves y en las leves es necesario:
cuando la respuesta a β-2 es incompleta. • Determinar la gravedad de la crisis.
Metilxantinas: • Usar el mejor tratamiento disponible.
−− Efecto broncodilatador débil. • Organizar el seguimiento del paciente.
Leve Salbultamol inhalado (4 a 6 inhalaciones) o salbutamol nebulizado tres veces en la primera hora
(cada 20 min)
Prednisona (1-2 mg/kg/día, máximo 60 mg), oral. Evaluar durante 1 h luego de la última nebulización.
Si mejora, dar alta con tratamiento de β-2 agonistas corticoides. Dar seguimiento a las 48 h
Valoración
Los datos que se deben valorar son variados e
incluyen aquellos de la historia anterior y la actual,
tratamiento previo, factor desencadenante, duración
de la crisis actual, datos del examen físico, sobre todo,
frecuencia respiratoria, cardiaca, medida de la tensión
arterial y datos objetivos de función respiratoria como
flujo pico, volumen espiratorio forzado en el primer
segundo y hemogasometría arterial.
Hoy en día, todos los autores coinciden en que
los valores más útiles y fiables a la hora de evaluar la
situación inicial y la evolución bajo tratamiento son:
1. Historia:
a) Episodios anteriores, acceso a urgencias, ingreso
Fig. 98.2. Manejo del episodio agudo de asma. en cuidados intensivos, entre otros.
b) Tratamiento previo correcto o no.
El médico no debe abandonar al enfermo durante c) Factor desencadenante, duración y atención del
los primeros 15 min, y debe reevaluar al paciente cada episodio actual.
20 min, durante la primera hora y luego cada 1 h para 2. Datos de gravedad:
determinar la respuesta al tratamiento: a) Taquipnea mayor que 25 resp/min.
−− Respuesta completa: desaparición de los signos b) Taquicardia mayor que 110 lat/min.
clínicos; flujo pico mayor que 70 %. c) Incapacidad para completar frases.
−− Respuesta incompleta: mejoría de los síntomas 3. Uso de músculos accesorios, sudación, etcétera:
clínicos; incremento del flujo pico, pero por debajo a) Flujo pico menor que 200 mL o menor que
del 70 %. 33 % del predicho.
−− Ausencia de respuesta o deterioro: ausencia de me- b) PO2 menor que 60 mm Hg.
joría o empeoramiento de los signos clínicos; flujo c) PCO2 mayor que 35 mm Hg con PO2 menor
pico menor que 50 %. que 60 mm Hg.
d) PCO2 mayor que 40 mm Hg con PO2 menor
El seguimiento clínico debe ser preciso y sistemá- que 70 mm Hg.
tico: revisar cada signo clínico y el flujo pico. Los re- 4. Datos de paro inminente:
sultados de la evaluación de estos signos y mediciones a) Cianosis, tórax silencioso, incoordinación to-
deben ser cuidadosamente registrados. rácicoabdominal.
Se podrá indicar a un paciente abandonar la sala de b) Bradicardia.
urgencias solo cuando la situación clínica haya mejora- c) Hipotensión.
do y esté estable. Esta estabilidad debe ser constatada d) Alteración de conciencia.
mediante la observación del enfermo, por lo menos
Tratamiento inicial
1 h después de que haya alcanzado la máxima respuesta
a la medicación. Este periodo es esencial para detectar Se deben aplicar de forma sincrónica:
cualquier indicio de recaída, la cual es, habitualmente, −− Oxígeno: altas concentraciones.
grave. El tratamiento de las crisis de asma varía de −− Agonistas: nebulizados con oxígeno a flujo alto,
acuerdo con la gravedad del ataque. de ser posible. Diluir salbutamol 5 mg o terbutalina
10 mg en 4 mL de solución salina fisiológica. Como
Crisis grave alternativa se puede usar inhalador de dosis metrada
Es aquella crisis asmática que, por su severidad, con espaciador y dar 20 puff cada 5 min. Mantener
precisa asistencia y tratamiento continuados hasta su el tratamiento hasta lograr la mejoría e insistir hasta
resolución. que se produzca esta.
Es importante tener presente que todas las agudiza- −− Esteroides: de no ser posible la vía inhalatoria, ad-
ciones deben ser consideradas potencialmente graves ministrar 100 mg de prednisolona o su equivalente
hasta su correcto control. por vía i.v.
Afecciones respiratorias 1081
Tabla 98.11. Índice de predicción de Fisch repetidas cada 20 min durante la primera hora,
seguidas de dosis similares cada hora, en caso de
Factor 0 punto 1 punto respuesta incompleta.
Frecuencia cardiaca <20 lat./min >120 lat./min −− Prednisona oral. Dosis de ½ a l mg/kg en dosis única.
Frecuencia respiratoria <30 resp./min >30 resp./min
Pulso paradójico No Sí
Flujo pico >120/min <120/min
El seguimiento debe continuar durante un mínimo
Disnea Leve Moderada a grave de 1½ h. Si no se produce respuesta o esta es incom-
Uso de los músculos Leve Moderado a grave pleta, se prosigue la atención como si se tratase de una
accesorios de la respi- crisis grave.
ración
Sibilancias Leve Moderada a grave Crisis leve
Los pacientes con 4 puntos o más requieren hospita- −− Se debe administrar salbutamol inhalado, para lo
lización y los de 3 puntos o menos, pueden retornar a su que se utiliza una cámara espaciadora, en dosis de
casa. Independientemente de lo anterior, hay consenso 4 a 8 pulsaciones. Si la resolución no es completa,
en que cuando un asmático está en crisis y esta no se esta pauta se debe repetir cada 20 min, a lo largo de
resuelve con un tratamiento adecuado en el cuerpo de la primera hora.
guardia al cabo de 3 h, debe ingresar. −− La vigilancia debe continuar durante un mínimo
La medición del flujo pico es también de utilidad: entre de 1 h. Si se produce una respuesta completa y el
el 40 y 70 % del valor predicho después de 4 h en el cuerpo paciente permanece estable durante 1 h más, se le
de guardia, se debe considerar hospitalización; menor que puede dar el alta.
40 % o igual a este, se hospitaliza; menor que 25 % o igual −− Si solo se produce una respuesta parcial, el paciente
a este, ingreso en una unidad de cuidados intensivos. debe ser tratado como si presentase una crisis moderada.
Ingreso en sala. Si se decide el ingreso se deben Conducta del paciente ante una crisis
seguir las medidas siguientes: en el hogar
−− Mantener el oxígeno con cánula nasal a 3 L/min.
−− Aplicar broncodilatadores nebulizados cada 4 o 6 h y El paciente bien informado, que comprende el trato
esteroides por v.o. en toma única o i.v. cada 4 o 6 h. del asma, aprende a reconocer los signos de empeora-
−− Instaurar esteroides inhalados en cuanto el paciente miento y los indicios precoces de una crisis asmática.
esté estable. Estos enfermos son capaces de iniciar el tratamiento
−− Controlar, diariamente, el flujo pico antes del bron- en su casa, lo que interrumpirá el ataque en muchas
codilatador y después de él 4 veces al día. ocasiones. Sin embargo, los pacientes y sus familiares
−− Emplear gases según la cifra inicial y el estado clínico. deben entender que si el tratamiento no es rápido y
−− Hidratar, controlar potasio, utilizar sedación verbal, plenamente efectivo, han de buscar atención médica
posición semisentada y dieta con abundantes líquidos. sin demora.
Medidas inútiles o nocivas Signos de alerta o gravedad del asma
−− Uso de sedantes o hipnóticos (absolutamente prohibido). El médico de familia debe ser capaz de detectar
−− Fisioterapia por percusión no es útil y está contraindicada. los signos de gravedad del asma en su fase temprana,
−− Uso de antibióticos en ausencia de datos de infección. los cuales están dados por una acentuada reducción
del volumen espiratorio forzado en un segundo, sin
Se debe recordar que los exámenes complementa- aumento evidente tras la administración de un bronco-
rios y la radiografía de tórax no son prioritarios para dilatador, acompañada por una o más de las condiciones
iniciar el tratamiento y pueden demorarse hasta mejorar siguientes:
al paciente, salvo sospecha fundada de otras compli- −− Trastorno de la conciencia.
caciones: neumotórax, cetosis diabética y neumopatía −− Cianosis.
inflamatoria. −− Reducción de la PaCO2 a menos de 60 mm Hg.
−− Cualquier elevación de la PaCO2.
Crisis moderada −− Hiperinsuflación pulmonar radiográfica evidente.
El tratamiento se inicia del modo siguiente: −− Presencia de pulso paradójico patológico, de ano-
−− Salbutamol inhalado. Si es posible, se debe utilizar una malías electrocardiográficas o de neumotórax o
cámara espaciadora. La dosis es de 4 a 8 pulsaciones, neumomediastino.
Afecciones respiratorias 1083
Independientemente de esta clasificación basada en En las IRA bajas los agentes más frecuentes son:
su localización se pueden diferenciar en no complicadas −− Virus: ocupan el primer lugar, pero en menor porcen-
y complicadas (Tabla 98.12). taje que en las altas. Los más frecuentes son: sincitial
respiratorio, parainfluenza, adenovirus e influenza.
Tabla 98.12. Clasificación de las infecciones respira- En recién nacidos se han encontrado los adenovirus,
torias agudas según su localización herpesvirus 1 y 2 y los citomegalovirus.
−− Bacterias: si bien en los países desarrollados son
Tipo de infecciones Características responsables del 15 % de las IRA bajas, en los subde-
respiratorias agudas sarrollados o en desarrollo son causantes del 70 % de
Rinofaringitis aguda
Altas no complicadas
estas. Principalmente, el Streptococcus pneumoniae,
Faringoamigdalitis con ulceraciones
o vesículas el Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus,
Faringoamigdalitis con exudados Chlamydia y Klebsiella pneumoniae, entre otras.
o membranas −− Micoplasmas: se han encontrado reportes que lo
Altas complicadas Adenoiditis sitúan entre el 1 y 15 % de las IRA bajas. Son con-
Otitis media
Absceso periamigdalino y retrofa- siderados bacterias.
ríngeo −− Hongos: Neumocistis carinii.
Sinusitis
Infección respiratoria aguda secunda-
Epidemiología
ria a una alta Por grupos de edades, los más vulnerables son los
Bajas no complicadas Crups infecciosos menores de 5 años y los mayores de 60.
Laringitis espasmódica
Epiglotitis
Como promedio, un niño menor de cinco años sufre
Laringitis entre 4 y 8 episodios de infección respiratoria aguda al
Laringotraqueítis año, con una duración media de 7 a 9 días. La mayoría
Laringotraqueobronquitis de estas se deben a infecciones menos graves de las
Bronquitis y traqueobronquitis
vías respiratorias superiores, de origen viral, por lo
Bronquiolitis aguda
Neumonía y bronconeumonía que no es necesario el uso de antimicrobianos. En la
Bajas complicadas Atelectasia actualidad, la OMS recomienda el uso de una vacuna
Empiema que no protege, totalmente, contra la influenza, pero sí
Absceso pulmonar reduce su severidad y la frecuencia de complicaciones,
Mediastinitis
en correspondencia con las cepas de los agentes mi-
Pericarditis
Neumotórax crobianos que estén circulando, de acuerdo con la Red
Edema pulmonar no cardiogénico Mundial de Laboratorios que interviene en la vigilancia
Traqueítis bacteriana de estas enfermedades.
Osteomielitis
Estas infecciones son la causa más común de con-
Artritis
Infección bacteriana generaliza sultas médicas y de ausencia laboral y escolar, además
de ser una de las causas principales de hospitalización,
Patogenia tanto en hospitales pediátricos como de adultos. En
Las IRA altas, por lo general, son de origen viral y Cuba se producen, anualmente, 6 millones 200 mil
evolución rápida; mientras que las bajas, generalmente, atenciones, con un importante impacto económico por
son bacterianas y de mayor severidad. gastos de atención y pérdida de días socialmente útiles.
Desde el punto de vista etiológico son más de El comportamiento de esta entidad es igual en los
250 serotipos de virus, 30 bacterias, algunos parásitos países desarrollados que en los subdesarrollados, en
y hongos, los agentes causantes. las comunidades económicamente menos favorecidas
En las IRA altas los agentes más frecuentes son: que en las privilegiadas, pero las complicaciones y la
−− Virus: responsables del 90 % de las IRA, principalmente mortalidad son mayores en las primeras. No obstante,
los rinovirus, le siguen: virus sincitial respiratorio, para- constituye la primera causa de muerte por enferme-
influenza, adenovirus, influenza y coxsackie. dad infecciosa en los países desarrollados y en Cuba,
−− Bacterias: principalmente el estreptococo betahemo- donde se ubica entre las 10 primeras causas generales
lítico del grupo A, el Corynebacterium diphtheriae, y de mortalidad.
más raramente la Neisseria meningitidis y la Neisseria En el presente siglo han ocurrido dos eventualidades
gonorrhoeae. de enfermedades respiratorias emergentes; en el 2003 el
Afecciones respiratorias 1085
síndrome respiratorio agudo severo (SARS por sus siglas −− IRA grave: pueden estar presentes algunos de los
en inglés) y en el 2009 la pandemia de influenza A (H1N1). síntomas de IRA moderada, además, se observa
Estudios realizados por la OMS/OPS señalan, como tiraje intercostal y aleteo nasal. Se indica ingreso
factores que propician la mortalidad en los niños me- en el hogar u hospital, atendiendo a las condiciones
nores de 5 años, el bajo peso al nacer, la falta de inmu- y posibilidades de cada consultorio del médico de
nización y la desnutrición. En los ancianos, la senectud familia, así como antibióticos por vía parenteral.
inmunológica, la disminución de la capacidad física y −− IRA muy grave: se manifiestan algunos de los sínto-
mental, el estado nutricional y la presencia de enferme- mas de IRA grave, así como cianosis e incapacidad
dades asociadas, incrementan la probabilidad de muerte. para beber. Se indica ingreso en el hospital y anti-
Otros factores que se mencionan en la bibliografía son bióticos por vía intervenosa.
los siguientes: Tratamiento sintomático
−− No práctica de la lactancia materna.
−− Tabaquismo. Se indica este tratamiento sintomático (ver catarro
común). El tratamiento específico está en correspon-
−− Contaminación ambiental.
dencia con la entidad clínica.
−− Bajo nivel socioeconómico y cultural del paciente
y su familia. Tratamiento preventivo
−− Hacinamiento. De gran importancia es la prevención. El médico de
−− Asistencia a instituciones infantiles. familia debe estar atento a identificar, en su comunidad,
−− Enfermedades generales como: anemia, asma bron- los factores de riesgo, enunciados antes, con miras a
quial, alergias respiratorias y alteraciones de los elaborar estrategias de eliminación.
mecanismos de defensa. Otros elementos importantes son:
−− Déficit de micronutrientes: la deficiencia severa de −− Control periódico a las familias con riesgo.
vitamina A produce alteraciones en la inmunidad −− Educación familiar.
celular. Se ha reportado también la deficiencia de −− Seguimiento a los pacientes con factores de riesgo.
hierro, selenio, cinc y cobre como factores de riesgo. −− Ingreso en el hogar. Ha contribuido a reducir la
−− Baja cobertura de atención médica. duración de la morbilidad y disminuir la morta-
−− Insuficiente disponibilidad de antimicrobianos. lidad.
Cuando esto ocurre se inicia el proceso de replica- Leucograma. Leucopenia con polinucleosis en la
ción que va seguido de la liberación de nuevos virus fase inicial y linfocitosis en la etapa de mejoría. Los
que pueden favorecer la infección de células vecinas o eosinófilos están, habitualmente, disminuidos. De pre-
adyacentes y suceden, entonces, otros ciclos de repli- sentarse leucocitosis se debe pensar en una infección
cación y daño celular. Todo esto provoca necrosis del bacteriana secundaria.
epitelio ciliado de las vías respiratorias, generalmente, Eritrosedimentación. Ligeramente acelerada, si está
superiores, puede ocurrir, también, en las inferiores. en cifras muy elevadas, pensar en infección bacteriana
La respuesta del huésped a las infecciones gripales secundaria.
es una interacción compleja entre anticuerpo humoral, Al ser un virus, el agente causal de esta enfermedad,
anticuerpo local, reacciones de inmunidad celular, in- su determinación solo se debe intentar en aquellos casos
terferón y otras defensas del huésped. Este desarrolla en que epidemiológica o terapéuticamente sea preciso.
1088 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
aumenta la incidencia; además, los brotes de gripe en avanzada, que acarrea senectud inmunológica, y la apari-
una comunidad determinada tienden a ser explosivos ción de una serie de enfermedades crónicas y estados
y extendidos con muchos casos secundarios, debido al asociados que provocan inmunodeficiencia, diabetes
corto periodo de incubación y a su elevada capacidad mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
de transmisión. (EPOC), alcoholismo, drogadicción, insuficiencia
Los brotes en poblaciones casi cerradas, la mayor cardiaca, hospitalización y uso de anestesia general,
parte de las veces, son producidos por el Mycoplasma, entre otros.
pero debido a su largo periodo de incubación −de 2 a 3 se- La neumopatía es más probable si el material aspi-
manas− y a la capacidad de transmisión relativamente rado es de gran volumen o contiene flora microbiana
baja se desplaza con lentitud por la comunidad. El virulenta o cuerpos extraños, como ocurre con la aspi-
Pneumocystis carinii tiene una mayor incidencia como ración de alimentos o de tejido necrótico. La presencia
causa de neumonía en las comunidades donde el virus de un reflejo tusígeno alterado o de una disfunción
de la inmunodeficiencia humana tipo 1 es endémico. mucociliar o de los macrófagos alveolares, aumenta
Puede ser causada por diversos gérmenes: bacterias el riesgo para desarrollar la enfermedad.
micoplasmas, clamidias, rickettsias, virus, hongos y Otro mecanismo es la inhalación de aerosoles con-
parásitos. Existen neumonías de causa no infecciosa − taminados, en el cual una partícula inhalada de tamaño
químicas y físicas−extraordinariamente infrecuentes, menor que 5 µ es capaz de alcanzar el alvéolo e iniciar
por lo que no son descritas en este libro. la infección. La diseminación hematógena al pulmón se
produce más raramente a partir de un foco infeccioso
Factores predisponentes extrapulmonar.
−− Infecciones respiratorias agudas del tracto respira- Otras dos vías de transmisión bacteriana a los
torio superior. pulmones son la inoculación directa por intubación
−− Primera infancia y ancianidad. traqueal o por heridas incisivas de tórax y la disemi-
−− Alcoholismo crónico. nación por contigüidad a partir de una infección ad-
−− Drogadicción. yacente.
−− Pacientes inmunodeprimidos.
Clasificación
−− Pacientes politraumatizados.
−− Aspiraciones. Desde el punto de vista epidemiológico se dividen
−− Estados caquécticos. en dos grandes grupos: las neumonías adquiridas en la
−− Estados comatosos. comunidad y las intrahospitalarias.
−− Grandes quemaduras. La identificación del microorganismo causal es
de extraordinaria importancia para la clasificación
Factores de riesgo para neumonía grave (OMS): etiológica. Estudios realizados en países desarrolla-
−− Bajo peso al nacer y prematuridad. dos reportan que en el 30 % de los pacientes es difícil
−− Ausencia o suspensión precoz de la lactancia ma- encontrar la causa microbiana específica. En nuestra
terna. práctica diaria en un consultorio de medicina familiar
−− Madre adolescente. es bastante difícil poderlo realizar. Con fines asisten-
−− Concurrencia a guardería infantil. ciales, para la selección del tratamiento antimicrobiano
−− Hacinamiento. hay que apoyarse en el contexto en que se adquirió la
−− Desnutrición. infección, la presentación clínica, las imágenes radio-
−− Humo de cigarrillo y combustible de biomasa. gráficas y el conocimiento de los patrones actuales de
susceptibilidad a los antimicrobianos. Según su causa
Inmunocompromiso: se pueden clasificar en:
−− Déficit de vitamina A. −− Bacterianas.
−− Atención medica tardía. −− Micoplasmáticas.
−− Falta de inmunizaciones (sarampión, pertusis). −− Por rickettsias.
−− Virales.
Los agentes patógenos microbianos pueden pene- −− Micóticas.
trar al pulmón por diferentes vías. El mecanismo más −− Por protozoos.
común es la aspiración de los microorganismos que −− Aspirativas.
colonizan la orofaringe, y constituyen riesgos la edad −− Hipostáticas.
1090 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
Las características anatomoclínicas permiten ubicar Además, se debe hacer diagnóstico diferencial con
más del 90 % de estas y se basan en la anatomía pato- abscesos subdiafragmáticos, pielonefritis y colecistitis
lógica, la clínica y la radiografía; no son útiles en las aguda, la atelectacia y la tromboembolia pulmonar.
aspirativas y las hipostáticas. Se consideran tres tipos:
Diagnóstico etiológico
1. Neumonía lobar: consolidación inflamatoria de
todo un lóbulo o segmento pulmonar. No existen en nuestro medio pruebas específicas
2. Neumonía por focos diseminados o bronconeu- que permitan el diagnóstico etiológico: (métodos se-
monía: focos inflamatorios diseminados en uno o rológicos, amplificación de ADN), solo el cultivo que
ambos. Una bronconeumonía confluente es difícil solo es positivo en menos del 10 % de las neumonías
de distinguir de una neumonía lobar. bacterianas.
3. Neumonía intersticial o bronquiolitis: inflamación Las pruebas inespecíficas (hemograma, velocidad
de los bronquiolos y el tejido intersticial de manera de sedimentación globular, proteína C reactiva) son
difusa. de baja sensibilidad y especificidad para diferenciar la
etiología bacteriana de la viral.
Siempre se debe tener presente que la mejor clasifi- En algunas instituciones se puede determinar la
cación de las neumonías es la basada en el agente cau- procalcitonina, que es un marcador útil para diferenciar
sal, cuando esto sea posible, y no en las características la etiología bacteriana de la viral.
En general no se dispone de información oportuna
anatomoclínicas, como se hacía antiguamente. Para el
de los estudios de etiología que se realizan en los países
médico de atención primaria es fundamental conocer
Algunas alertas de IRA llegan tardíamente, después
las características de la neumopatía inflamatoria adqui-
de un incremento notable de casos en la APS y centros
rida en la comunidad.
hospitalarios.
Diagnóstico
Exámenes complementarios
En general, los síntomas son tos, fiebre, dolor toráci-
−− El recuento leucocitario no permite distinguir entre
co en punta de costado, disnea y expectoración purulen- una neumonía de etiología bacteriana o viral.
ta. En el examen físico se pueden encontrar: polipnea, −− La VSG, la proteína C reactiva y la procalcitonina
disminución de la expansividad torácica, estertores cre- sérica no son específicas para esta diferenciación.
pitantes de tono alto, procedentes de los alvéolos llenos −− Tinción de Gram del esputo y recuento celular:
de líquido, ruidos respiratorios bronquiales aumentados bacterias gramnegativas-grampositivas o bacilos
en las fases inspiratoria y espiratoria procedentes de la y leucocitos. Hasta 36 h después de comenzado el
condensación con bronquio permeable. En el anciano tratamiento con antimicrobianos los resultados del
la neumonía se puede presentar sin fiebre y sin signos esputo son útiles.
al examen físico del aparato respiratorio; en el niño, en −− Rayos X de tórax: es útil para el diagnóstico, pero
ocasiones, hay derrame pleural asociado. no imprescindible. Se pueden encontrar infiltrados
Basados en la correlación entre los agentes que las mixtos, opacidades, consolidación lobar o disemina-
originan y su expresión clínicorradiológica están: da y derrame. En ocasiones, puede ser normal, por
−− La neumonía adquirida en la comunidad típica se ejemplo: agranulocitosis o al principio del proceso
manifiesta como un síndrome de condensación infla- inflamatorio como en la neumonía hematógena por
matoria o un síndrome de infección respiratoria baja S. aureus y neumonía por Pneumocystis carinii en
−− La neumonía adquirida en la comunidad atípica se pacientes con sida. En el anciano se presentan estas
manifiesta como un síndrome obstructivo bronquial lesiones radiológicas, que, a veces, no concuerdan
con la clínica (disociación clínicorradiológica). A
Diagnóstico diferencial
los pacientes que evolucionan sin complicaciones
Diagnóstico diferencial entre la neumonía típica y atípica no es necesario repetirles la radiografía, incluso en
1. Fiebre >39 ºC de aparición brusca los hospitalizados e ingresados en el hogar, ya que
2. Dolor pleural (torácico o abdominal) la resolución de los infiltrados puede tardar
3. Auscultación focal (crepitantes, hipoventilación, soplo tubario)
4. Leucocitosis ≥12 000/mm3 con neutrofilia ≥6 000/mm3 hasta 6 semanas después del comienzo. En general:
5. Rayos x de tórax de consolidación El patrón radiológico alveolar nos sugiere etiolo-
gía bacteriana, mientras que el patrón radiológico
NAC típica: ≥3 criterios NAC atípica: 0 criterios intersticial puede estar relacionado con etiología
NAC indeterminada: 1-2 criterios viral o bacteriana
Afecciones respiratorias 1091
−− Sonografía (US): es muy útil para diferenciación de −− Oxacilina: emplear 200 mg/kg/día, por vía i.v. cada
lesiones pleurales o pulmonares cerca del diafragma 6 h, hasta la mejoría clínica y continuar.
o periferia del pulmón, cavitación, colecciones de −− Dicloxacilina: aplicar 100 mg/kg/día, por v.o. cada
líquido, abscesos periféricos. 6 h, hasta completar 21 días cuando se sospeche la
−− Tomografía axial computarizada: puede resultar presencia de estafilococo.
útil para distinguir entre procesos diferentes, por −− Asociar estos medicamentos con gentamicina: de
ejemplo, derrame pleural frente a condensación 5 a 7 mg/kg/día, por vía i.m. o i.v. cada 8 h, por 10
pulmonar subyacente, adenopatía hiliar frente a masa a 14 días, o amikacina: 15 mg/kg/día, por vía i.v. o
pulmonar o absceso pulmonar frente a empiema con i.m. cada 12 h, por 10 a 14 días.
nivel hidroaéreo.
−− Hemocultivos: microorganismo específico y sen-
Los medicamentos que se emplean cuando se aísle
sibilidad.
el microorganismo se seleccionan de acuerdo con la
−− Toracocentesis y cultivo del líquido pleural, si está
sensibilidad.
presente.
En adultos. El tratamiento se aplica de acuerdo
Tratamiento con su estado:
1. Para el paciente ambulatorio:
Fundamentalmente empírico
a) Penicilina procaínica: de 1 000 000 U por vía
Debe instaurarse basándose en: i.m. cada 12 h por 10 días.
−− La edad del paciente (relación estrecha entre la edad b) Eritromicina: 500 mg/v.o. cada 8 h por 10 días,
y la etiología de la NAC). para pacientes alérgicos a la penicilina.
−− Características clínicorradiológicas de la NAC. 2. Para el hospitalizado, además de las medidas
−− Gravedad del enfermo. generales, en caso de hipoxia, empiema, mani-
−− Resistencias bacterianas en nuestro medio (especial- festaciones sistémicas y síndrome de dificultad
mente neumococo). respiratoria del adulto:
a) Reposo.
Si la neumonía es viral, no administrar anti-
b) Terapia respiratoria.
bióticos; estos solo se deben indicar en pacientes
c) Oxígeno por cánula nasal a 2 L/min.
desnutridos severos e inmunodeprimidos con proceso
d) Hidratación adecuada.
avanzado. Para la selección del antibiótico se debe
e) Penicilina cristalina: de 2 000 000 U por vía i.v.
tener presente la edad del paciente, las enfermedades
cada 4 h, hasta que el paciente esté sin fiebre
asociadas y, cuando sea posible, el resultado de la
durante 48 h y luego:
tinción de Gram del esputo.
−− Penicilina procaínica: de 1 000 000 U por vía i.m.
La elección de la terapéutica debe considerar los
gérmenes patógenos probables, el espectro de activi- cada 12 h, hasta completar 10 días.
dad, el perfil de seguridad, el costo y el potencial de −− Clindamicina: 300 mg por vía i.v. cada 6 h, por 10 días.
desarrollo de resistencia.
En niños. En caso de neumonía sin microorganismo Los medicamentos que se utilizan cuando se aísle
aislado, el tratamiento es: el microorganismo se seleccionan de acuerdo con la
−− Penicilina cristalina. De 50 000 a 100 000 U/kg/día, por sensibilidad.
vía i.v. cada 6 h, hasta la mejoría clínica y continuar. En el anciano. Es de la forma siguiente:
−− Penicilina procaínica. De 25 000 a 50 000 U/kg, −− Para el paciente ambulatorio se utilizan macrólidos
por vía i.m. cada 24 h, hasta completar 10 días de o penicilina, con las dosis recomendadas para cada
tratamiento. tipo de medicamento.
−− Fenoximetilpenicilina. También se puede utilizar de −− Para el paciente hospitalizado, actualmente, se re-
50 000 a 100 000 U/kg/día, por v.o. cada 6 h, hasta comienda la asociación trimetropim-sulfametoxazol
completar 10 días. con penicilina o cefalosporina. Se debe recalcar que
lo ideal es indicar el antibiótico según la sensibilidad.
En recién nacidos y lactantes. Se podrá administrar:
−− Ampicilina: usar 100 mg/kg/día, por vía i.v. cada En todos los casos, de acuerdo con las condiciones
6 h, hasta la mejoría clínica y continuar. de cada paciente, se realiza atención sintomática.
1092 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
Una vez que ocurre la infección, el riesgo de en- mellitus, inmunodeficiencias como sida y linfomas,
fermar es difícil de establecer, pues está condicionado neumopatías crónicas, gestantes, principalmente, en
por múltiples factores como la edad, el sexo y las los últimos 6 meses de gestación y mujeres dentro de
enfermedades asociadas: diabetes mellitus, desnutri- los 6 meses después del parto y el oficio de minero
ción, inmunodepresión, tratamiento con corticoides, (neumoconiosis), entre otros.
entre otros. Este riesgo está muy relacionado con la Existen bacterias del género Mycobacterium: M.
intensidad de reacción a la prueba de la tuberculina. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti,
Las personas con reacción muy intensa tienen 10 pro- que son, fenotípica y genéticamente, similares, pero
babilidades más de enfermar. solo las diferentes cepas del M. tuberculosis tienen
Los factores de riesgo son: importancia epidemiológica, ya que las otras raramente
−− Distribución geográfica: es una enfermedad de dis- causan enfermedad en el ser humano.
tribución mundial; la morbilidad y mortalidad son El reservorio animal apenas tiene importancia. La
menores en países desarrollados. Cuba se encuentra transmisión es directa, de persona a persona, y la mayor
en este grupo. parte de las veces es por vía respiratoria (inhalatoria);
−− Edad: se puede presentar a cualquier edad. En Cuba, la localización más frecuente es en el pulmón, desde
la mayor incidencia es, fundamentalmente, en el donde se disemina por vía hemolinfática a cualquier
anciano. órgano o sistema.
−− Sexo: las diferencias no parecen ser importantes, La fuente de infección y los mecanismos de trans-
pero hay un predominio masculino en la incidencia. misión son los siguientes:
−− Raza. Las diferencias están condicionadas por el Vía respiratoria. El hombre enfermo lanza al
entorno socioeconómico y nutritivo de los grupos medioambiente el M. tuberculosis con las secreciones
de población. respiratorias al hablar, toser, estornudar, reír o cantar.
Al ser expulsadas, las gotas infecciosas sufren un pro-
Un enfoque integral en la atención primaria de salud ceso de evaporación y algunas quedan constituidas,
estaría dirigido a detectar y modificar los factores de solamente, por un núcleo pequeñísimo con bacilos
riesgo siguientes: hacinamiento, escasez de recursos viables, que pueden permanecer suspendidas en el
económicos, ancianidad, abandono familiar y social, aire por periodos prolongados. Cuando estas son de
deficiencias nutricionales, alcoholismo, bronquitis pequeño tamaño −los núcleos goticulares de Wells son
crónica, convivencia con enfermos, antecedentes los más importantes, pues tienen un diámetro entre 1 y
personales o familiares de tuberculosis (parece existir 10 µ−quedan suspendidas en el aire, se secan y alcan-
cierta predisposición genética y familiar), diabetes zan, con facilidad, el alvéolo pulmonar. Las gotas de
1094 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
Flügge no son importantes en la transmisión, pues son insignificante; además, la vulnerabilidad del bacilo al
de mayor tamaño −más de 10 µ− y caen, rápidamente, calor y las dificultades para soportar la acidez gástrica
al suelo o quedan retenidas en el sistema mucociliar y penetrar las barreras digestivas hacen que la infección
de la persona receptora y son expulsadas al exterior por esta vía sea excepcional.
mediante los golpes de tos. Como se expresó, se han identificado diferentes
Otro vehículo importante es el polvo, donde resiste, cepas de M. tuberculosis y con esto ha documentado la
fácilmente, el bacilo, pero la transmisión por esta vía, ocurrencia de diferentes episodios de tuberculosis en el
a través de fómites contaminados, es rara. mismo paciente, lo que sugiere que ha sido reinfectado
Si bien la diseminación bacilífera es mayor en con cepas diferentes a la de la primera infección. Estos
las formas pulmonares avanzadas −sobre todo si la descubrimientos indican que aunque la primera infec-
enfermedad evoluciona con cavitación−, también son ción tuberculosa proporciona resistencia considerable
importantes los casos poco manifiestos, pues pueden contra nuevas infecciones exógenas, esa protección no
demorar más tiempo en diagnosticarse y, por tanto, es completa en ciertas circunstancias excepcionales.
existir un mayor periodo como fuente de infección. Otras vías. De forma ocasional y como una ex-
El riesgo de contagio es directamente proporcio- cepción, se puede producir el contagio a través de la
nal al tiempo de exposición y a la concentración de piel o mucosas, respectivamente, cuando se ponen en
microorganismos, y se requiere para la transmisión la contacto con material contaminado.
combinación de diferentes factores:
−− Bacilos viables en el esputo del enfermo. Prevención y diagnóstico precoz
−− Aerolización del esputo cuando el paciente tose. Romper la cadena epidemiológica a través de la
−− Concentración suficiente de bacilos suspendidos curación de los enfermos; quimioprofilaxis con iso-
en el aire. niacida: vacuna BCG; educación sanitaria.
−− Huésped susceptible. A partir de los trabajos de Calmette y Guerin (1908)
−− Que el huésped respire aire contaminado durante y el desarrollo de la BCG (1921), dos estrategias se
mucho tiempo. encuentran disponibles para prevenir que en una per-
sona que se infecta con el M. tuberculosis progrese la
Una vez que los bacilos llegan a los pulmones tienen enfermedad: la vacunación con BCG y la quimiopro-
cuatro destinos potenciales: filaxis. Estas medidas preventivas están dirigidas a los
−− La respuesta inicial del huésped puede ser comple- tres eslabones de la cadena epidemiológica: fuente de
tamente efectiva y eliminar todos los bacilos, de infección, mecanismo de transmisión y población sus-
manera tal que la enfermedad no se pueda desarrollar ceptible. Estas aparecen bien abordadas en el Programa
en el futuro. Nacional de Control de la Tuberculosis en Cuba.
−− Los organismos pueden comenzar a multiplicarse y, Para que el enfoque sea realmente integral, el
por falta de una respuesta inmune adecuada, crecer médico debe pensar en la enfermedad, si existen las
inmediatamente después de la infección y causar condiciones siguientes:
la enfermedad clínica conocida como tuberculosis −− Tos, con expectoración o sin ella, unida a alguno de
primaria progresiva. los factores de riesgo expresados.
−− Los bacilos pueden quedar en estado latente dentro −− Tos o disfonía persistente después de un catarro o
de los macrófagos y nunca causar enfermedad, de una bronquitis aparentemente banal.
modo que la persona queda con una infección latente −− Anorexia, astenia, febrícula vespertina y sudación
de por vida, pero manifestada, solamente, por una nocturna, asociadas a tos; en el niño se relaciona con
prueba cutánea positiva. retraso en el desarrollo. La sudación nocturna, tanto
−− Esos organismos latentes en estado durmiente pue- en el adulto como en el niño, constituye un signo
den, eventualmente, comenzar a crecer, y dar como importante de la enfermedad, por lo que se debe
resultado una enfermedad clínica conocida como valorar su asociación con otros factores de riesgo.
tuberculosis de reactivación. −− Todo niño que conviva con un tuberculoso es sos-
pechoso de padecer la enfermedad.
Vía digestiva. Con la disminución de la tubercu- −− Si un individuo presenta tos y expectoración de
losis bovina y el aumento en el consumo de leche menos de 14 días de evolución, pero con el enfoque
pasteurizada, el papel de la leche procedente de vacas clínico, epidemiológico y social se sospecha la en-
enfermas o contaminadas durante la manipulación es fermedad, no debe vacilar en investigarla.
Afecciones respiratorias 1095
−− Especial cuidado se debe tener en unidades cerra- −− Cultivo del jugo gástrico en los niños y ancianos que
das tales como hogares de ancianos, internados y no tosen; el jugo gástrico es un examen alternativo
cárceles. al esputo, de excelente rendimiento; para ello se
−− La sospecha obliga al estudio del esputo directo y coloca una sonda nasogástrica la noche anterior y la
por cultivo en busca del bacilo. recolección del jugo gástrico en la mañana siguiente
no es un procedimiento muy complicado.
Diagnóstico
−− Otros estudios diagnósticos: radiografía de tórax,
Están descritas varias formas clínicas de presen- broncoscopia, biopsia bronquial y broncoalveolar
tación: para histología y cultivo.
−− Forma insidiosa: se caracteriza por pérdida de peso, −− Otras técnicas utilizadas: la reacción de polimeri-
astenia, anorexia, fatiga y síntomas generales. zación en cadena (PCR) y el título de adenosindea-
−− Forma catarral: se caracteriza por tos, expectoración, minasa (ADA).
resfriados a repetición o prolongados.
−− Forma aguda respiratoria: es de comienzo brusco, Programa Nacional de Control
con fiebre, tos húmeda y malestar general, que apa-
renta, en ocasiones, una gripe o neumonía.
de la Tuberculosis en Cuba
−− Forma hemoptoica: como indica su nombre, el rasgo Este programa tiene como propósito para los próxi-
distintivo es la hemoptisis. mos años:
−− Forma pleural: se caracteriza por inflamación y dolor −− Curar, anualmente, al 95 % de los casos nuevos de
pleural, con derrame o sin él. la enfermedad.
−− Forma combinada: está dado por la presencia de dos −− Detectar el 90 % de los casos nuevos de la enferme-
o más de las formas mencionadas. dad con baciloscopia positiva.
−− Lograr una reducción anual del 5 al 10 % en la in-
El diagnóstico diferencial se debe hacer con las cidencia de casos nuevos.
neumonías y bronconeumonías, la neoplasia de pul- −− Perfeccionar el trabajo de la red de laboratorios.
món, el absceso pulmonar y las formaciones quísticas −− Aplicar tratamiento directamente supervisado al
pulmonares. 100 % de los casos detectados.
−− Reducir el riesgo de enfermar en contactos de casos
Exámenes complementarios de TBp con baciloscopia positiva.
Para el médico de familia tan importante es la −− Vigilar la resistencia del Mycobacterium tubercu-
confirmación del diagnóstico como la búsqueda de losis en el país.
los pacientes sospechosos de tener la enfermedad. El −− Estratificar localmente la situación de la TB en cada
diagnóstico se puede realizar sobre la infección con la territorio.
prueba de la tuberculina y sobre la enfermedad con la −− Realizar las investigaciones operacionales y epide-
identificación del M. tuberculosis mediante tinciones, miológicas necesarias para lograr la eliminación de
cultivos o estudios anatomopatológicos, entre estos esta enfermedad como problema de salud.
los siguientes: −− Adiestrar y capacitar de forma continua al personal
−− Baciloscopia: es el examen directo del esputo, espon- de salud sobre los cambios y las modificaciones del
táneo o inducido, o de las secreciones broncopulmo- Programa.
nares obtenidas por broncoscopia −lavado bronquial −− De igual modo, educar a la población en los aspectos
o broncoalveolar−. Aunque la sensibilidad de este relacionados con la salud pulmonar.
estudio está entre el 40 y 60 %, en dependencia de
la concentración del M. tuberculosis en la muestra, la Para dar cumplimiento a este propósito, en el Programa
técnica empleada y la presencia de comorbilidad, la se definen funciones y actividades que se van a desarrollar
especificidad es de casi el 100 %. En la actualidad, por cada uno de los integrantes del equipo de salud.
se considera un estudio obligado e insustituible para Normas para la localización de casos
cualquier programa nacional, por el bajo costo y la
accesibilidad a este en la atención primaria. La localización de caso es la actividad fundamental
−− Cultivo: demora entre 3 y 6 semanas para ser de pesquisa que se lleva a cabo en todas las unidades
informado, pero nos da el diagnóstico en más del del SNS e instituciones penales, con el objetivo de en-
80 % de las veces. contrar con la mayor rapidez el mayor número posible
1096 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
de enfermos que constituyen la principal fuente de de PPD −derivado proteico purificado− en el tercio
contagio, los casos de TBp con BAAR+. medio de la cara anterior del antebrazo izquierdo;
El médico consultante debe identificar, mediante la si la aplicación fue correcta, hace que se forme una
búsqueda activa, organizada y sistemática, los sinto- pápula pálida con poros dilatados, con el aspecto de
máticas respiratorios, tanto en la población mayor de cáscara de naranja. Se debe leer a las 48 o 72 h con
15 años que acude a consulta como en los grupos de regla milimetrada, colocada de forma transversal al eje
alto riesgo (Cuadro 98.1). longitudinal del brazo, y se medirá solo la induración
y no la hiperemia circundante, si la hubiere. La inter-
Cuadro 98.1. Grupos de alto riesgo pretación es la siguiente:
−− No reactor: de 0-4 mm de diámetro. La prueba se
Ancianos
considera negativa o no reactiva. No infectados o
Seropositivos al VIH
Contactos de casos de TBp BAAR+ (vigilancia por 2 años pos-
falsos negativos.
teriores al contacto con el enfermo) −− Reactores débiles: de 5-9 mm de diámetro. Infec-
Casos sociales tados por Mycobacterium tuberculosis, reacciones
Desnutridos cruzadas vacunados con BCG.
Población penal −− Reactores francos: de 10-14 mm de diámetro. Infec-
Exreclusos (vigilancia por 2 años posteriores a la salida del penal) tados por Mycobacterium tuberculosis, enfermos de
Unidades de salud con internamiento prolongado de pacientes TB, reacciones cruzadas vacunados con BCG.
El médico, una vez identificado el SR+14, le indica los 2 exá- −− Hiperérgico: superior a 14 mm de diámetro. Infec-
menes de esputo en días sucesivos (la primera muestra se recoge
tados o enfermos de TB.
en el momento de la consulta) y el cultivo de la primera muestra
útil o, en su defecto, la segunda Quimioprofilaxis
La quimioprofilaxis consiste en la administración
Control del foco
controlada de isoniacida a personas con alto riesgo de
Es una de las tareas fundamentales que realiza el desarrollar una TB, una vez que exista la seguridad de
médico de familia para identificar casos nuevos y la ausencia de enfermedad tuberculosa activa.
fuente de infección para interrumpir la transmisión. Se define como quimioprofilaxis primaria la indi-
Se define como foco de tuberculosis al caso de TB cada a personas no infectadas, es decir, a los PPD-,
y a las personas que conviven bajo el mismo techo para prevenir la infección y como quimioprofilaxis
(contactos íntimos o domiciliarios), a los contactos secundaria a la que se indica a las personas infectadas
extradomiciliarios frecuentes (sociales, laborales o PPD+, para evitar que enfermen.
estudiantiles) y a los contactos ocasionales. Los elementos básicos para decidir una quimiopro-
La confección de la historia epidemiológica del filaxis en el control de foco de un caso de TBp con
enfermo y la investigación clínico-epidemiológica al baciloscopia positiva se explican a continuación:
100 % de los contactos se realiza en las primeras 48 h −− Quimioprofilaxis a contactos de casos de TBp con
del diagnóstico. baciloscopia positiva y prueba de tuberculina positiva:
La realización de la prueba de la tuberculina a todos Se aplica quimioprofilaxis secundaria con isoniacida,
los contactos es una de las acciones importantes que estrictamente controlada por el personal de salud duran-
se debe hacer. te 6 meses. Si el contacto es un seropositivo al VIH o
tiene una TB residual la indicación se extiende a 1 año.
Prueba de la tuberculina. Indicación, técnica
−− Quimioprofilaxis a contactos de casos de TBp
e interpretación
con baciloscopia positiva y prueba de tuberculina
Como ya se expresó, se realiza a todos los contac- negativa: Se aplica quimioprofilaxis primaria con
tos. Una prueba positiva es indicadora de un estado de isoniacida, controlada por el personal de salud por
infección por M. tuberculosis, pero no de enfermedad, 2 meses (8 semanas). Al finalizar este tiempo, se le
o sea, es exponente del estado que queda después de realiza nuevamente la prueba de tuberculina, si esta
la primoinfección tuberculosa. Cuando la reacción a la se mantiene negativa, se interrumpe la quimiopro-
prueba es muy intensa, es más probable que se esté en filaxis. Si por el contrario la prueba resulta positiva,
presencia de una tuberculosis activa. se mantiene la quimioprofilaxis por 6 meses. Si se
La OMS recomienda el método de Mantoux, el tratara de un contacto seropositivo al VIH esta in-
cual consiste en la inoculación intradérmica de 0,1 mL dicación se extiende por 1 año.
Afecciones respiratorias 1097
Esquemas para la quimioprofilaxis con isoniacida: −− Asegurar la cura completa, lo más rápido posible, y
−− Dosis diaria: 5 mg/kg de isoniacida sin exceder los evitar las recaídas.
300 mg por dosis. Este es el esquema a aplicar en −− Prevenir la aparición de resistencia a los medicamentos.
la generalidad de los casos que tienen indicada la Los objetivos son:
quimioprofilaxis. −− Garantizar el tratamiento más seguro y más efectivo,
−− Dosis bisemanal: 15 mg/kg de isoniacida sin exceder en el menor tiempo.
los 900 mg por dosis. Este es el esquema a aplicar −− Usar múltiples medicamentos a los que el Mycobac-
en los reclusorios, donde no sea posible garantizar terium es sensible. Nunca se añadirá un medicamen-
el esquema de dosis diaria. to solo a un esquema que no está siendo efectivo.
−− Asegurar adherencia al tratamiento, en lo posible
La administración de la quimioprofilaxis se realiza bajo supervisión directa.
bajo supervisión directa por el personal de salud, con
Clasificación de los enfermos para el tratamiento
control en la tarjeta habilitada para la quimioprofilaxis
en la historia clínica. La duración es de 6 meses a 1 año. Para cada enfermo de TB se establece un esquema
Todo paciente sometido a quimioprofilaxis se evalúa de de tratamiento, en dependencia de la definición de cada
forma sistemática para detectar precozmente cualquier caso clasificado en las categorías siguientes:
reacción −− Categoría I: casos nuevos de TBp BAAR+, casos de
TBp con baciloscopia positiva gravemente enfermos
Contraindicaciones y casos nuevos de formas graves de TBe.
La quimioprofilaxis con administración de isoniaci- −− Categoría II: casos con tratamiento previo (retra-
da está contraindicada en los casos siguientes: tamiento), por recaídas, fracasos y abandonos en
1. Casos con TBp antecedentes de daño hepático segunda fase BAAR+.
confirmado por los exámenes correspondientes −− Categoría III: casos nuevos de TBp con bacilosco-
(laboratorio, biopsia, etc.). pia negativa (no incluidos en la categoría I) y casos
2. Individuos que han recibido tratamiento anti-TB. nuevos de formas menos graves de TBe.
Acciones preventivas en el personal de salud −− Categoría IV: casos crónicos. Esquemas de trata-
miento a pacientes incluidos en la categoría I.
A todo personal de nuevo ingreso en los laborato-
rios de estudios de TB o en áreas de diagnóstico o de Se mantienen los cuatro fármacos establecidos para
atención a pacientes de TB y sida, se le realiza como la primera fase y se proponen dos para la segunda fase.
parte del examen preempleo la prueba de tuberculina. En este libro se aborda el tratamiento para los pacientes
Si esta resulta positiva al ingreso, se descarta una TB incluidos en la categoría I.
activa y no se administra la quimioprofilaxis. Si la Esquema de tratamiento a pacientes incluidos
prueba inicial de tuberculina es negativa se repite a en la categoría I
las 8 semanas, si en esta ocasión es positiva, se admi-
nistra la quimioprofilaxis con isoniacida por 6 meses; −− Primera fase: diaria (60 dosis)
si resultara negativa, se repite cada 6 meses, al igual −− Isoniacida (H) tab. 150 mg, 5 mg/kg (300 mg 120 tab.).
que al resto del personal de estas áreas en el chequeo −− Rifampicina (R) tab. 300 mg, 10 mg/kg (600 mg
semestral y si resultara positiva (convertor), una vez 120 tab.).
descartada la TB, se administra la quimioprofilaxis. −− Pirazinamida (Z) tab. 500 mg, 15-30 mg/kg 1,5-2 g
180 tab.
Evolución y pronóstico −− Etambutol tab. 200 mg, 25 mg/kg (2,5 g tab. 400 mg).
La mayoría de los pacientes diagnosticados evolu- Segunda fase: intermitente 2 veces por semana
cionan favorablemente, no requieren hospitalización, y (40 dosis):
pueden ser tratados y seguidos de manera ambulatoria. −− Isoniacida (H) tab. 150 mg 15 mg/kg (750 mg 200 tab.).
−− Rifampicina (R) tab. 300 mg 10 mg/kg (600 mg
Tratamiento
80 tab.).
El médico de familia debe saber que el tratamiento
de esta enfermedad tiene definido metas y objetivos. Nota: el etambutol no se utiliza en personas, cuyas
Las metas son: limitaciones impidan poder detectar a tiempo la toxici-
−− Lograr hacer negativo el cultivo de esputo, lo más dad sobre el nervio óptico y en aquellas con neuropatía
rápido posible. óptica previa, en estos casos se utiliza la estreptomicina.
1098 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
Para el resto de las categorías en que son clasificados 5. Trastornos hepáticos: se administra el mismo es
los pacientes se procede de acuerdo con lo normado quema, con estrecho control de las manifestaciones
por el programa nacional. clínicas que hagan sospechar empeoramiento de la
Tratamiento en situaciones especiales función hepática y estudios de la función hepática
mensuales.
1. Reacciones adversas. Especial atención debe 6. Hepatitis viral: se administra un régimen de es-
prestarse a esta situación; cuando se detecten, se treptomicina y etambutol por 3 meses seguido de
suspende la administración del tratamiento y se
6 meses con isoniacida y rifampicina.
valora con la Comisión Provincial la conducta
7. Daño crónico de la función hepática: se administra
que se debe seguir.
un régimen por 2 meses de isoniacida, rifampicina,
2. Seropositivos al VIH y enfermos con sida. En todos
estreptomicina y etambutol seguido de 5 meses con
los casos se utiliza el esquema de tratamiento de
la categoría I sustituyendo la estreptomicina por isoniacida y rifampicina, con chequeo mensual de
el etambutol. la función hepática.
El tratamiento se comienza hospitalizado en los 8. Enfermos con insuficiencia renal crónica (IRC): se
centros de referencia habilitados para pacientes administra un régimen de isoniacida, rifampicina
VIH+ en los que permanecen hasta que se consi- y pirazinamida por 2 meses seguido de isoniacida
dere necesario. En estos pacientes es importante y rifampicina por 5 meses. Si el paciente está en
conocer las interacciones posibles entre la rifam- diálisis o hemodiálisis, se administran después.
picina (potente inductor del sistema enzimático del 9. En la mujer con anticonceptivos orales: se debe
citocromo p450 hepático) y los inhibidores de la advertir que la rifampicina disminuye la acción del
proteasa del VIH de estos medicamentos. anticonceptivo, por lo que es necesario aumentar la
Debido a la contraindicación de asociar ambos dosis de este o cambiar el método anticonceptivo
medicamentos y a la importancia de no demorar el mientras dure el tratamiento.
tratamiento de ninguna de las 2 infecciones, se han 10. Desnutridos y alcohólicos: asociar multivit o vi-
propuesto varias alternativas que se deben utilizar tamina B6 al tratamiento, con estrecho control de
en dependencia de la situación encontrada: las manifestaciones clínicas que hagan sospechar
a) En pacientes sin tratamiento antirretroviral alteración hepática o neuropatía periférica.
al diagnóstico de TB se recomienda iniciar el
tratamiento con una pauta habitual (con rifampi-
cina), y retrasar el inicio de los antirretrovirales Neoplasia de pulmón
hasta pasado el segundo mes. A partir del tercer Las enfermedades malignas se ubican entre las prin-
mes, se puede optar por: cipales causas de muerte en los países desarrollados. En
−− No modificar el tratamiento antiTB y selec- Cuba ocupan el segundo lugar en la mortalidad general
cionar ritonavir como inhibidor de proteasa,
y de años de vida potencialmente perdidos; el cáncer
o no utilizar inhibidor de proteasa y utilizar
de tráquea, bronquio y pulmón es la primera causa en
nevirapina en su lugar.
−− Sustituir la rifampicina por rifabutina (en do- el hombre y la segunda en la mujer, con una tendencia
sis de 150 mg/día) y utilizar como inhibidor ascendente (principalmente en el sexo femenino).
de proteasa el nelfinavir o el indinavir. Todo eso, unido a las grandes limitaciones que origina
b) En pacientes que ya reciben un tratamiento en el paciente, su familia y la sociedad, hacen de esta
antirretroviral con el que se ha logrado con- enfermedad un serio problema de salud en los países
trolar la infección por VIH, no se recomienda desarrollados y en Cuba.
interrumpirlo, por lo que se realizan las modifi- Patogenia
caciones necesarias para ajustar los tratamientos
a los esquemas enunciados en los incisos a) y b). Está dada por los carcinógenos −que provocan la
3. Embarazo: se aplica el mismo esquema de trata- iniciación mediante mutagénesis− y por promotores
miento, pero cambiando la estreptomicina por el tumorales que permiten el crecimiento excesivo de
etambutol. células con lesiones genéticas.
4. En la mujer lactante: se aplica el mismo esquema El 30 % de todas las muertes por cáncer y el 87 %
de tratamiento y no se interrumpirá la lactancia de las muertes por cáncer de pulmón pueden ser atri-
materna. buibles al tabaco. El riesgo relativo de enfermar por
Afecciones respiratorias 1099
cáncer de pulmón para los fumadores está entre 15 y Aunque no se piensa que sea una enfermedad con-
30 %. El hábito de fumar está presente en el 90 % de génita, diversos estudios de genética molecular han
los pacientes con cáncer de pulmón. demostrado que las células tumorales han adquirido
Sobre una base predispuesta o no, el epitelio lesiones genéticas que comprenden la activación de on-
respiratorio se expone a la acción de diferentes can- cogenes dominantes y la inactivación de los supresores
cerígenos cuyo máximo representante es el humo del de los tumores u oncogenes recesivos. Se sabe que los
tabaco, estos inducen una serie de cambios genéticos factores carcinógenos iniciadores provocan cambios en
que desembocan en el inicio de la fase preneoplásica, el ADN nuclear y dan origen a la célula inicial sobre la
siendo el tabaquismo el principal factor de riesgo del que actúan los factores promotores que dan paso a la
cáncer broncógeno. expansión clonal selectiva y aparece la célula premalig-
Se sabe que la nicotina desempeña un papel impor- na. Si se mantienen actuando los factores favorecedores
tante en el desarrollo de este cáncer, ya que en el humo de esta enfermedad se continúan provocando cambios
se forman derivados de la nicotina muy carcinógenos. genéticos que dan paso a la célula maligna, que en algún
El riesgo relativo de neoplasia de pulmón aumenta momento, comienza a manifestarse clínicamente. Se
13 veces en los fumadores activos y 1,5 veces en los debe recordar que el efecto de los factores de riesgo
pasivos con exposición prolongada. Al dejar de fumar no se suman, sino que se potencializan.
es menor la posibilidad de desarrollar la enfermedad, Desde el punto de vista celular, los tumores se cla-
pero nunca disminuye al nivel del no fumador. sifican de la manera siguiente:
El riesgo aumenta con la edad, el grado de hábito −− Carcinoma epidermoide o de células escamosas.
de fumar −cantidad fumada o fumados diariamente, Variedad: carcinoma de células fusiformes.
el grado de inhalación del humo, el tiempo que se −− Carcinomas de células pequeñas. Subtipos: en grano
lleva fumando y ausencia de filtros en el cigarrillo−, de avena, intermedio o combinado −células peque-
la asociación con otros contaminantes ocupacionales o ñas y células de otros tipos de carcinoma pulmonar.
ambientales y también se ha señalado el factor urbano, −− Adenocarcinoma. Subtipos: acinar, papilar, bron-
es decir, la residencia prolongada en la ciudad. quioloalveolar, sólido mucinoso con secreción de
Además del hábito de fumar, otras sustancias del mucina.
medioambiente son consideradas factores de riesgo, −− Carcinoma de células grandes. Subtipos: de células
la exposición a contaminantes industriales o ambien- gigantes y de células claras.
tales, por ejemplo, trabajadores que están en contacto −− Carcinoma adenoescamoso −mixto−: tumor carci-
con amianto o asbesto, alquitrán, hulla, cromo, níquel, noide.
hierro, arsénico, uranio, carbones policíclicos como −− Carcinoma de células bronquiales. Subtipos: ade-
el hollín, y la combustión de monóxido de carbono, noideoquístico y mucoepidermoide.
entre otros. −− Otros.
La inhalación crónica de cualquiera de estas sus-
tancias origina una transformación del epitelio normal Los cuatro primeros constituyen el 95 % de los
columnar alto y ordenado, a un epitelio escamoso cánceres primarios del pulmón; el resto es de los tipos
metaplásico desordenado, diferente también de la me- poco frecuentes.
taplasia escamosa ordenada del tracto traqueobronquial En la práctica, se agrupan el carcinoma epidermoi-
del enfermo respiratorio crónico con tuberculosis, de, adenocarcinoma y carcinoma de células grandes
bronquiectasia o enfisema pulmonar. bajo la categoría de cáncer de pulmón de células no
En relación con el sexo, esta enfermedad es más pequeñas, en oposición al carcinoma de células pe-
frecuente en el masculino; sin embargo, en los últimos queñas. Esto se debe a que los tres primeros comparten
años está aumentando la incidencia en el femenino y un comportamiento biológico que permite unificar su
este incremento está vinculado con el aumento del estadio, tratamiento y pronóstico; en etapas tempranas
tabaquismo en las mujeres. son potencialmente curables mediante la cirugía. El
La máxima incidencia del carcinoma pulmonar carcinoma de células pequeñas tiene un pronóstico casi
en los EE. UU. se presenta entre los 55 y 65 años de siempre mortal, pero a diferencia del grupo anterior es
edad; en otros países, incluido el nuestro, cada vez muy sensible a la quimioterapia y radioterapia.
se presenta con mayor frecuencia en adultos jóvenes. El carcinoma epidermoide es más frecuente en el
Internacionalmente, se acepta como la edad de riesgo sexo masculino. Tiene una elevada asociación con el
a partir de los 45 años. hábito de fumar; se presenta como nódulos o masa
1100 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
central y producen cavitaciones entre el 20 y 30 % de El médico de familia debe aplicar el enfoque clí-
los pacientes. nico-epidemiológico y social, y no esperar jamás un
El carcinoma de células pequeñas, generalmente, síndrome respiratorio general, mediastinal o humoral
está diseminado en el momento en que se detecta; se para sospechar un cáncer de pulmón. El dolor torácico,
manifiesta como masas centrales y está muy relacio- la falta de aire y la tos seca son los síntomas principa-
nado con el hábito de fumar. les, este último síntoma en un fumador siempre debe
El carcinoma de células grandes, en el momento ser causa de preocupación sobre todo si cambian las
de la presentación, la mayor parte de las veces lo hace características de esta.
como masa o nódulos periféricos; está asociado con el La enfermedad metastásica extratorácica afecta al
hábito de fumar y provoca cavitaciones entre el 20 y 50 % de los pacientes con cáncer epidermoide, al
30 % de los pacientes. 80 % con adenocarcinoma y cáncer de células grandes
El adenocarcinoma es más frecuente en el sexo y a más del 95 % con cáncer de células pequeñas.
femenino y aunque se encuentra en fumadores, es el
Cuadro clínico
que más ocurre en los no fumadores. Se muestra como
nódulo o masa periférica. En el interrogatorio se deben precisar factores de
El carcinoma bronquioalveolar, en ocasiones, se riesgo (tabaquismo) y antecedentes laborales (minero,
presenta como una masa única, como una lesión difusa contacto mantenido con asbesto) antecedentes patoló-
multinodular o como un infiltrado difuso. gicos personales (enfermedades respiratorias previas:
tuberculosis).
Diagnóstico El riesgo es mayor en mujeres fumadoras con
Diagnóstico temprano antecedentes de cáncer de mama, sobre todo si reci-
bieron radioterapia por su neoplasia mamaria, o para
El tiempo transcurrido desde la aparición de sín- los sobrevivientes de un linfoma de Hodgkin por la
tomas al diagnóstico, condiciona el estadio clínico, radioterapia y tal vez la quimioterapia, en especial si
la posibilidad de resecar y la supervivencia a largo además eran fumadores.
plazo, por ello, nuestro interés, una vez que fallan las Se debe determinar la presencia de síntomas, se-
acciones para prevenir esta enfermedad, es realizar el cuencia y tiempo de aparición de estos: tos, expectora-
diagnóstico temprano en las etapas con mayor proba- ción y características de esta, dolor torácico y síntomas
bilidad de curación. generales.
El médico de familia, conocedor de los estilos de El examen físico general permite valorar el estado
vida de su población, debe aplicar el enfoque de riesgo total, presencia de metástasis y posibles manifestacio-
a los individuos de alta probabilidad para desarrollar nes de síndromes paraneoplásicos: endocrinometabó-
esta enfermedad, con énfasis, en varones de más de licos, cutáneos, osteomusculares, cardiovasculares,
45 años de edad, sin olvidar que en Cuba se observa neurológicos u otros.
un incremento significativo progresivo en el sexo El examen detallado del sistema respiratorio permite
femenino, y fumadores de 40 cigarrillos al día o más. detectar deformidades de la pared torácica, disnea,
Se debe sospechar un cáncer pulmonar cuando un estertores, signos de interposición aérea o acuosa y
individuo con uno o más factores de riesgo presenta: atelectasia. El examen de posibles sitios metastásicos
−− Síntomas y signos de alta sospecha. se puede hacer en las fosas supraclaviculares y el hi-
−− Aparición y persistencia de tos y expectoración en pocondrio derecho −hepatomegalia.
quien no las presentaba antes. Formas de presentación. Son las siguientes:
−− Aumento de la tos y expectoración habitual en un 1. Asintomático: muchos pacientes son diagnostica-
fumador. dos en estadio asintomático, sobre todo si se tiene
−− Disnea sin materia de aparición reciente. un enfoque de riesgo. Casi siempre por un examen
−− Hemoptisis de cualquier intensidad, pero, muy espe- radiográfico de tórax o citológico de esputo. Sin
cialmente, la de poca: esputo hemático persistente. embargo, la mayoría de los pacientes tienen sín-
−− Hipocratismo digital de aparición reciente. tomas o signos de enfermedad en el momento de
−− Reumatismo de aparición reciente: osteoartropatía la presentación.
hipertrofiante néumica de Bamberger-Pierre Marie, 2. Síndrome funcional respiratorio:
metástasis óseas y síndrome reumatoide paraneo- a) De instalación reciente, pero que se prolongue
plásico. −sintomático respiratorio.
Afecciones respiratorias 1101
En la tabla 98.14 aparecen agrupados por estadios. TB, fibrosis pulmonar, exfumador, cambios citohis-
tológicos del epitelio bronquial.
Tabla 98.14. Estadios de neoplasias −− Condición 2: antecedentes patológicos familiares
Estadios Categoría Categoría Categoría (APF) de cáncer de pulmón de primera línea.
T N M −− Condición 3: exposición a la contaminación ambien-
tal: trabajar con inhalantes (asbesto, sílice, níquel,
Carcinoma Tx N0 M0
cinc, arsénico, cromo, hidrocarburos aromáticos
oculto*
Estadio 0 Tis N0 M0 policíclicos, benceno, humo de tabaco) y las radia-
Estadio I T1; 2 N0 M0 ciones ionizante. Precisar tiempo de exposición.
Estadio II T1; 2 N1 M0 −− Condición 4: síntomas respiratorios relacionados
Estadio III T1; 2 N2 M0 con el tumor, síntomas generales, manifestaciones
III A T3 N0; 1, 2 M0
paraneoplásicas y metastásicas.
IIIB Cualquier T N3 M0
T4 Cualquier N M0 −− Condición 5: imagen radiológica sospechosa.
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 −− Fumador activo o pasivo y/o una o más de las con-
diciones siguientes se le indica, rayos X frontal, y
La clasificación particular del carcinoma de células de ser necesario rayos X lateral y esputo citológico:
pequeñas es la siguiente: • Si resultados negativos se realiza seguimiento a
Enfermedad muy limitada (EML). Subgrupo dentro los 6 meses.
de la categoría de enfermedad limitada; el tumor se • Si sospechoso de cáncer de pulmón, se discute por
el grupo multidisciplinario en el hospital que le
presenta como un nódulo pulmonar solitario −estadio
corresponde al paciente según regionalización, y
TNM I o II−. En el Instituto Nacional de Oncología y
se indica sistemática diagnostica correspondiente
Radiobiología (INOR) de Cuba aceptan la indicación
que incluye: hemoquímica, estudios radiológicos
de resección, precedida por un tratamiento coadyuvan-
especializados (TAC, ultrasonido abdominal),
te, por la posibilidad de control prolongado o algunas
broncoscopia, pruebas funcionales respiratorias,
curaciones.
BAAF de la lesión (si es necesaria), estudio ci-
Enfermedad limitada (EL). La neoplasia está limita- tohistológico.
da a un hemitórax, el mediastino o hasta la fosa supra-
clavicular homolateral −áreas abarcables dentro de un Las condiciones 4 y 5, deben ser siempre valoradas
campo de radioterapia−. Algunos autores incluyen en por el grupo multidisciplinario de la atención secun-
este grupo la presencia de ganglios supra-claviculares daria que corresponda, para definición diagnóstica. En
contralaterales; en el INOR se excluye. En su concepto la figura 98.3 se muestra el algoritmo del control de
más amplio incluye la categoría de EML. En su concep- cáncer de pulmón.
to más estrecho corresponde a una etapa IIIA y parte
de la IIIB; el tratamiento es con radio y quimioterapia.
Enfermedad extendida (EE). La neoplasia se extien- Tratamiento
de más allá de los límites señalados para la enfermedad Medidas preventivas
limitada.
Si se consideran los factores externos y hábitos de vida,
Estrategia para el control se pueden desarrollar acciones de salud que permitan infor-
El Programa Integral para el control del Cáncer en mar y motivar sobre los factores de riesgo para modificar
Cuba establece la estrategia por componentes en el y poder disminuir la incidencia de esta enfermedad.
cáncer de pulmón: La prevención debe estar dirigida al individuo, a
−− Educación y promoción: acciones de información, la familia y a la comunidad de acuerdo con el nivel
educación y comunicación social (IEC) para dismi- educacional de cada uno de estos y utilizar todos los
nuir la prevalencia de tabaquismo. recursos con que se cuente, orientada a los carcinógenos
−− Procedimientos. y a los promotores tumorales.
−− Fumador activo: estrategia de las tres A (averiguar, La medida preventiva de mayor impacto en la
animar, asesorar). morbilidad y mortalidad evitable es la prevención del
−− Fumador pasivo (estrategia de las tres A). tabaquismo. El fumador tiene adicción a la nicotina; por
−− Condición 1: APP de cáncer de pulmón u otra lo- ello, en la actualidad, se utilizan los parches y chicles
calización (cabeza, cuello, mama, linfoma), EPOC, de nicotina para contribuir al abandono de este hábito.
1104 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
Los pacientes operados se evalúan cada 3 meses que el tratamiento tenga un potencial curativo. En
los dos primeros años, con radiografía de tórax y general, se consideran incurables a los pacientes
broncoscopia, así como ultrasonido de hemiab- en etapas IIIB y IV.
domen superior cada 6 meses. Los pacientes con a) Criterios de incurabilidad:
tratamiento paliativo se controlan de acuerdo con −− Criterios absolutos:
sus necesidades evolutivas, sin conductas agresivas • Etapa IV, con excepción de algunas metás-
innecesarias. tasis únicas.
Un resumen de esquemas de tratamientos básicos
• Existencia de otro cáncer en etapa no
aparece en la tabla 98.15.
curable.
Tabla 98.15. Esquemas de tratamientos básicos • Síndrome mediastinal: sea por invasión
directa del tumor, o por N2 masivo.
• Adenomegalias mediastinales contralate-
Carcinomas de células Carcinomas de células
no pequeñas pequeñas rales o supraclaviculares homo- o contra-
laterales (N3).
Etapa Tratamiento Etapa Tratamiento
I Cirugía * I Cirugía + QT + (RT)**
• Derrame pleural maligno.
II Cirugía * II Cirugía + QT + (RT)** −− Criterios relativos:
IIIA Cirugía + RT (QT) III QT + RT (cirugía) • Histología: carcinoma de células pe-
RT y/o QT cirugía, queñas.
IIIB RT y/o QT
IV QT (RT), o sintomático IV QT y/o RT, o sintomático • Clasificación T: tumor en la carina o a me-
nos de 2 cm de ella, invasión de estructuras
mediastinales (T4 central) o de la columna
Particularidades del tratamiento quirúrgico vertebral (T4 periférico).
La cirugía es el tratamiento más eficaz del cáncer • Tumor en ambos bronquios principales
pulmonar resecable, por ello, el concepto de curabilidad (bilateral).
está estrechamente ligado a los criterios de operabilidad • Clasificación N: ganglios mediastinales
y resecabilidad. homolaterales positivos (N2).
El conocimiento de estos criterios por parte del • Clasificación M: metástasis distantes
médico de familia es básico, pues es el encargado de únicas (M1 solitario).
coordinar el tratamiento de su paciente y mantener
Evolución y pronóstico
informados a sus familiares.
1. Operabilidad: capacidad del paciente de soportar o Dependen, fundamentalmente, del estadio evolutivo
no la intervención quirúrgica con anestesia. Un caso del tumor, del tipo histológico y de la capacidad global
particular es la negación del paciente a operarse. del paciente.
a) Criterios de inoperabilidad: Se señala una mayor supervivencia en los enfermos
−− Criterios absolutos: que nunca fumaron y menor en quienes continuaron
• Insuficiencia ventilatoria severa. fumando.
• Afección cardiovascular que contraindique Además, es importante la capacidad cardiorrespi-
una cirugía mayor. ratoria −que condiciona la operabilidad−, la edad y la
• Insuficiencia renal o hepática avanzadas. capacidad inmunológica, que condicionan la respuesta
• Capacidad funcional muy reducida. al tumor y al tratamiento.
−− Criterios relativos: En pacientes con enfermedad localizada o apa-
• Edad avanzada. rentemente localizada, la supervivencia global a los
• Cualquiera de los parámetros de la categoría 5 años es del 30 % en varones y 50 % en mujeres.
anterior, en grados menores. Los carcinomas de células pequeñas son casi
2. Resecabilidad: capacidad técnica de extirpar to- siempre mortales. Los factores que afectan el pro-
talmente el tumor. nóstico en pacientes con carcinoma de células no
3. Curabilidad: posibilidad de que las características pequeñas, operables y resecables se presentan en
de la enfermedad en un paciente dado permitan la tabla 98.16.
1106 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
Tabla 98.16. Factores que afectan el pronóstico en La EPOC se caracteriza por la presencia de obstruc-
pacientes con carcinoma de células no pequeñas, ope- ción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada
rables y resecables a una reacción inflamatoria anómala principalmente
frente al humo del tabaco, aunque solo una cuarta par-
Factor pronóstico Pronóstico peor si te de los fumadores desarrolla EPOC. La exposición
continuada a productos de la combustión de biomasa
Tamaño del tumor Mayor
en ambientes cerrados también se ha asociado a EPOC.
Ganglios regionales Positivos
Subtipo histológico Mucinoso El déficit homozigoto de a-1-antitripsina se asocia a
Invasión de vasos sanguíneos Positiva enfisema precoz en fumadores.
Contenido de colágeno en el Ausente Las exposiciones profesionales y la contaminación
tumor ambiental son factores favorecedores. La morbilidad y
Grado de diferenciación tumoral Poco diferenciado
Contenido de ADN en células Bajo (aneuploidia)
la mortalidad son más frecuentes en las áreas urbanas
tumorales (ploidia) muy industrializadas. Se presenta entre los 50 y los
65 años de edad, con aumentos adicionales hasta los 70.
Los agentes capaces de producir irritación man-
tenida o a repetición de la mucosa bronquial, son los
Enfermedad pulmonar obstructiva elementos causales de esta enfermedad crónica. Entre
crónica estos están:
−− Hábito de fumar: el humo del cigarrillo o tabaco,
Concepto cuyo consumo prolongado altera la movilidad ciliar,
inhibe la función de los macrófagos alveolares y
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
produce hipertrofia e hiperplasia de las glándulas
(EPOC) se caracteriza por obstrucción de la vía aérea,
mucosecretoras. Además, se piensa que el humo
causada por bronquitis crónica, enfisema o ambas. inhibe las antiproteasas y favorece la liberación de
Dicha obstrucción, en general, es progresiva y se enzimas proteolíticas por los leucocitos polimorfo-
puede acompañar de hiperreactividad bronquial, y es nucleares. En los fumadores pasivos se han detectado
parcialmente reversible. niveles elevados de monóxido de carbono.
La bronquitis crónica es el trastorno clínico ca- −− Contaminación atmosférica: existe una correlación
racterizado por excesiva secreción traqueobronquial de directa significativa con el dióxido de nitrógeno,
moco, capaz de causar tos y expectoración diaria durante, el dióxido de azufre y el hollín. La contaminación
por lo menos, 3 meses consecutivos, por 2 años suce- del aire doméstico también tiene relación con esta
sivos, siempre que se hayan descartado otras causas de enfermedad, y es muy frecuente en nuestro medio
tos crónica, por tanto, es un diagnóstico de exclusión. por el empleo de queroseno para cocinar.
El enfisema pulmonar se define desde el punto −− Profesión: es más común en los trabajadores ex-
de vista anatomopatológico como la distensión de los puestos a polvos orgánicos o inorgánicos o a gases
espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, nocivos, por ejemplo, los trabajadores de las fábricas
con destrucción de los tabiques alveolares. de plásticos.
Con frecuencia, la bronquitis crónica y el enfisema −− Factores hereditarios: estudios en gemelos homoci-
pulmonar coexisten en una misma persona, y se super- góticos han sugerido cierta predisposición genética
ponen, clínica y evolutivamente, ambas enfermedades, para desarrollar esta enfermedad; sin embargo, el
lo que hace que el paciente sea portador de una EPOC. modo de transmisión, si existe, es desconocido. Los
hijos de padres fumadores padecen enfermedades
Patogenia respiratorias más frecuentes y graves, y tienen una
En Cuba las afecciones crónicas obstructivas ocu- mayor prevalencia de síntomas bronquíticos cró-
pan la sexta posición como causa de muerte. Cerca del nicos y enfisema por déficit de alfa 1 antitripsina.
20 % de los hombres están afectados. La enfermedad −− Infecciones: la incidencia, morbilidad y mortalidad
tiene una relación directa con el hábito de fumar, por son mayores en los pacientes con EPOC.
lo que su prevalencia es mayor en el sexo masculino;
sin embargo, al aumentar este hábito dañino en las El desarrollo de la EPOC comienza con una enfer-
mujeres, está incrementándose la prevalencia de la medad de las vías aéreas de calibre mediano y pequeño,
enfermedad entre estas. con incremento en la producción de moco, inflamación
Afecciones respiratorias 1107
y destrucción del parénquima pulmonar; se puede ha- aéreo, al reducir el tiempo espiratorio disponible. En
llar broncospasmo. La EPOC se asocia a inflamación los pacientes con EPOC hay una disminución de la
crónica con remodelado que afecta a las vías aéreas, fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios.
parénquima y arterias pulmonares y se caracteriza por
presentar efectos sistémicos. Diagnóstico
Esto se produce, ya que los agentes agresores (gases, Las manifestaciones clínicas fundamentales son
humo del cigarro y nicotina, entre otros) son irritan- la tos, la expectoración y la disnea. La cianosis es un
tes al epitelio bronquial y, además, tiene capacidad signo que aparece tardíamente. La tos es un síntoma
oxidativa al reaccionar con el agua de la superficie de cardinal; al principio de la enfermedad se presenta solo
las vías áreas, por lo que al depositarse provocan una en la mañana o después de la exposición a irritantes
inflamación local. bronquiales.
Esta inflamación, al ser mantenida, ocasiona destruc- La expectoración está presente desde el principio
ción, distorsión y obliteración de la vía área, lo que hace y acompaña a la tos. Cuando ambas originan broncos-
difícil el flujo de aire; alcanza los alvéolos fronterizos pasmo aparece la disnea, que se alivia con la expulsión
donde los macrófagos y polimorfonucleares producen de abundante secreción bronquial. La intensidad de
elastasas, cuya acción proteolítica junto con peróxidos ambas aumenta, proporcionalmente, a la severidad de
y otros radicales libres da lugar a una mayor afluencia la enfermedad.
de células inflamatorias que rompen el equilibrio en- El examen físico del aparato respiratorio en los es-
tre proteasas y antiproteasas a favor de las primeras y tadios iniciales puede ser normal; se pueden auscultar
ocasionan la destrucción de fibras elásticas del pulmón. sibilancias a la espiración forzada. En la EPOC grave, la
La destrucción de estas fibras, unido a las altera- respiración puede ser dificultosa a pequeños ejercicios
ciones de la vía respiratoria y el daño a las paredes o aun en reposo, se puede hallar cianosis y edema en
alveolares conducen a una reducción del lecho vascular zonas declives.
del pulmón. Todos estos síntomas y signos empeoran durante
La obstrucción mucosa de las vías aéreas y el incre- la afección, progresivamente; en estadios avanzados
mento de la distensión pulmonar, debido a la pérdida puede aparecer cor pulmonale con cianosis central,
de tejido pulmonar, producen colapso espiratorio de las edema periférico, hepatomegalia e incremento de la
vías aéreas y atrapamiento de aire. La taquipnea induci- distensión yugular. Los rasgos más característicos de
da por hipoxia o hipercapnia contribuye al atrapamiento cada tipo se presentan en la tabla 98.17.
Presentación clínica
Disnea Comienzo insidioso intermitente durante una Comienzo temprano, grave y progresivo
infección
Tos Comienza antes que la disnea Comienza después de la disnea
Esputo Copioso y purulento Escaso y mucoide
Infección respiratoria Frecuente Rara
Peso corporal Normal o sobrepeso Delgado o pérdida de peso
Insuficiencia respiratoria Episodios frecuentes Manifestación tardía
Examen físico
Estudio de laboratorio
Hematócrito
Eritrocitosis ocasional Normal o eritrocitosis
Rayos X de tórax
Líneas broncoalveolares acentuadas con
corazón Hiperinsuflación con incremento del diámetro
annormal o aumentado de tamaño y signos de
teroposterior y diafragma plano; líneas vasculares
enfermedad inflamatoria previa atenuadas,
alteraciones bullosas, corazón pequeño vertical
Evaluación fisiológica
El diagnóstico diferencial se realiza entre ambos está aumentada a 45 mm Hg o más, indica hipoven-
síndromes, el asma, las afecciones parenquimatosas tilación y acidosis respiratoria.
del pulmón y las bronquiectasias. En los niños, se −− Rayos X de tórax: aunque puede ser normal al inicio,
establece, también, con la mucoviscidosis. posteriormente, aparecen signos de hiperinsuflación
La gravedad de la EPOC se clasifica por el valor pulmonar. Es útil para la valoración inicial y la
del FEV1 posbroncodilatador, estando también rela- evaluación de las modificaciones futuras, y permite
cionada con la existencia de síntomas, atrapamiento excluir otras enfermedades pulmonares. En el segui-
aéreo, insuficiencia respiratoria, afectación sistémica miento, debe realizarse si aparecen nuevos síntomas,
y comorbilidad asociada. dada la alta incidencia de carcinoma pulmonar en
estos pacientes.
Exámenes complementarios −− Tomografía axial computarizada (TAC): la de alta
−− Espirometría: VEF1 disminuido y que no mejora con resolución tiene mayor sensibilidad que la radiogra-
la administración de beta2 en aerosol. Se indica en fía de tórax en la detección de enfisema y permite
la evaluación inicial y en el control de la respuesta evaluar la presencia de bullas y su tamaño. Se re-
terapéutica. comienda su uso en el estudio prequirúrgico de la
−− Hemograma con diferencial: leucocitosis si existe cirugía de la EPOC y para el diagnóstico de procesos
infección asociada; la eosinofilia indica la existen- concomitantes como bronquiectasias o neoplasias.
cia de posible componente reversible por asma; el −− Esputos: pueden ser de utilidad en los pacientes con
hematócrito está elevado en el cor pulmonale. esputo purulento persistente en fase estable para
−− Eritrosedimentación: acelerada, si hay sepsis so- caracterizar la flora bacteriana colonizante.
breañadida. −− ECG: es poco sensible para valorar la presencia o se-
−− Gasometría: PaO2, Está indicada en pacientes con veridad de la hipertensión pulmonar, pero es útil para
EPOC grave o muy grave para valorar la posible detectar comorbilidad cardiaca (arritmias, isquemia).
presencia de insuficiencia respiratoria. Si está dis- −− Ecocardiograma: indicado si se sospecha hiper-
minuida por debajo de 60 mm Hg indica hipoxia y tensión pulmonar significativa y para el estudio de
saturación de O2 disminuido al 90 %. Si la PaCO2 comorbilidad cardiaca.
Afecciones respiratorias 1109
−− a-1-antitripsina: en los pacientes jóvenes con EPOC Tabla 98.18. Rehabilitación respiratoria
se determina la concentración plasmática, y el feno-
tipo en los casos en que esta esté descendida. Entrenamiento Técnica Requisito
Tratamiento muscular
El tratamiento más efectivo es el preventivo. A resistencia de Andar A una intensidad
El abandono del tabaquismo no da lugar a la regre- extremidades Subir escaleras suficiente de su
inferiores Bicicleta capacidad máxima
sión completa en los casos de obstrucción más severa, ergométrica Duración: 30- 45 min
pero sí existe una “lentificación” del deterioro de la Tapiz rodante por día, tres veces
función pulmonar en todos los fumadores que aban- por semana
donan el hábito, por lo que hay que hacerles saber a A resistencia de Levantamiento Duración: 30- 45 min
nuestros enfermos, familiares y vecinos que nunca es extremidades de pesos pe- por día, tres veces
demasiado tarde para dejar de fumar, a pesar de estar superiores queños o barra por semana
convencidos de que esta medida es más eficaz en los Movimiento de
estadios iniciales. extremidades
Se debe indicar descontaminación del medio, pero A fuerza de extre- Ejercicios con Series de pocas repe-
cuando las condiciones ambientales o profesionales midades pesas ticiones
desempeñan un papel importante es recomendable
cambiar de localidad o trabajo. Se debe ser muy cui- Factores psicosociales. Como toda enfermedad cró-
dadoso al recomendar esta medida por el impacto que nica, esta supone una tremenda carga para el paciente,
pueda tener sobre el paciente y su familia. su familia y la sociedad, por lo que la ayuda a los pa-
Se deben controlar las infecciones respiratorias. cientes, familiares y amigos en los ajustes psicosociales
Evitar estas infecciones suele ser bastante difícil, por resulta fundamental.
lo que el paciente debe conocer que el incremento del Es importante que como en toda enfermedad cróni-
carácter purulento de las secreciones, de su viscocidad ca, el médico general integral tenga presente los efectos
o del volumen indica el inicio de una infección. que pueda originar esta enfermedad sobre los miembros
Hay autores que recomiendan el uso profiláctico y de la familia y la estructura social del entorno.
rotatorio de antibióticos de amplio espectro, en ciclos
de 7 a 10 días de cada mes. Tratamiento farmacológico
En algunos países se recomiendan las vacunas Sus objetivos son:
antineumocócicas y la vacunación anual contra las −− Inducir la broncodilatación.
cepas más frecuentes del virus de la gripe o en casos −− Disminuir la reacción inflamatoria.
de epidemias. −− Facilitar la expectoración.
Se deben mejorar los músculos respiratorios con el
uso de la fisioterapia. La realización de ejercicios físicos Se indican broncodilatadores, pues además de su
es recomendable, ya que se ha demostrado que aun en acción broncodilatadora, estimulan la respiración y
los casos en que no se logra una mejoría de la función tienen efecto cardiotónico y propiedades diuréticas;
pulmonar, producen un aumento de la tolerancia a este se utilizan también esteroides por su acción antiinfla-
y de la sensación de bienestar. El más recomendado es matoria, antibióticos y oxigenoterapia.
la caminata diaria (Tabla 98.18). 1. Simpaticomiméticos inhalados. Salbutamol o
La nutrición es otro de los factores importantes terbutalina: 2 inhalaciones cada 4 o 6 h.
que se debe considerar en estos pacientes. En los des- 2. Anticolinérgicos inhalados. Bromuro de ipratro-
nutridos es útil el empleo de suplementos dietéticos pio: 2 inhalaciones cada 8 h; usado de conjunto
para mejorar la fuerza muscular, disminuir la fatiga y con un b-2 produce muy buenos resultados.
mejorar la disnea. 3. Simpaticomiméticos orales. Salbutamol: 4 mg cada
El médico de familia se debe interesar por los 8 h por v.o. o terbutalina: 2,5 mg cada 8 h por v.o.
aspectos psicológicos del paciente y su familia. Está 4. Metilxantinas. Teofilina: de 10 a 12 mg/kg/día, en
demostrado que no existe un efecto directo del ejercicio preparados de acción prolongada.
y la nutrición como tratamiento para mejorar la función 5. Corticosteroides: se debe valorar bien su indica-
pulmonar; sin embargo, la mejoría objetiva y subjetiva ción en cada paciente y se consideran los benefi-
de la capacidad de ejercicio tiene un gran beneficio en cios y perjuicios de estos. De no obtener mejoría
estos pacientes. con la medicación anterior, se debe valorar el uso
1110 Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
de estos. Se obtienen mejores resultados en aque- pulmonar, cirugía de reducción de volumen, bullecto-
llos pacientes asmáticos o que presenten FEV1 mía) que mejoran la función pulmonar, la tolerancia al
con una mejoría del 15 %, tras la administración esfuerzo, los síntomas y la calidad de vida.
de un beta2 agonista.
a) Prednisolona: dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día durante
un periodo de 2 a 4 semanas, y si el FEV1 mejo-
Exacerbaciones
ra en el 20 al 25 %, se reducirá a la dosis mínima
Concepto
que mantenga esa mejoría. Por vía inhalatoria
se aplican de 2 a 4 pulverizaciones/día, después Es un cambio agudo en la situación clínica basal del
de un beta2 agonista previo. paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa
6. Antibióticos: están indicados si se demuestra con aumento de la disnea, de la expectoración, expec-
infección. Se han obtenido buenos resultados con toración purulenta, o cualquier combinación de estos
trimetropim más sulfametoxazol, o amoxacilina, tres síntomas, y que precisa un cambio terapéutico.
o amoxicilina + ácido clavulánico, o azitromicina, Aspectos de interés
o levofloxacino o ciprofloxacino.
7. Oxigenoterapia: se indica oxígeno a 2 L/min −− La exacerbación leve-moderada puede ser tratada
cuando la hipoxia arterial sea grave y persis- de manera ambulatoria.
tente −PaO2 de 55 a 60 mm Hg−, en unión de −− El ingreso en el hogar puede ser una opción de tra-
signos de insuficiencia cardiaca derecha o cor tamiento de la exacerbación.
pulmonale; podrá ser indicado también en pa- −− Se potencia el tratamiento broncodilatador con un
cientes con PaO2 menor que 55 mm Hg. Está agonista beta-2 de acción corta o con un anticolinér-
demostrado que este suplemento de oxígeno gico (bromuro de ipratropio), intentando alcanzar la
mejora la tolerancia al ejercicio, la función neu- dosis máxima óptima.
ropsicológica y alivia la hipertensión pulmonar −− Los esteroides sistémicos son de elección en la exa-
y la insuficiencia cardiaca. cerbación de la EPOC grave. En la exacerbación de
8. El empleo sustitutivo con a-1-antitripsina está una EPOC leve/moderada se recomienda su uso si
indicado en pacientes seleccionados con déficit existe hiperreactividad bronquial o cuando la evo-
en esta enzima. lución inicial no sea favorable.
9. Actualmente no existe ninguna evidencia para −− En un 50-75 % de las exacerbaciones se aísla en el
recomendar el uso de antitusivos, antileucotrie- esputo un agente infeccioso, bacteriano en cerca de
nos, antibióticos profilácticos ni estimulantes la mitad de los casos y vírico en un tercio.
respiratorios. −− La antibioticoterapia es recomendable en las
exacerbaciones que presenten, además de disnea,
Preventivamente, en aquellos pacientes que presen-
aumento del volumen de la expectoración habitual
tan una PaO2 alrededor de 70 mm Hg a nivel del mar,
y/o purulencia.
puede ser necesaria la administración suplementaria de
oxígeno durante los vuelos prolongados en avión, ya Evolución y pronóstico
que la PaO2 puede bajar 25 mm Hg. En ocasiones, es Cuanto más joven sea el enfermo, más rápida es la
necesario un mantenimiento de los broncodilatadores evolución hacia la muerte.
por tiempo indefinido. Habitualmente, evoluciona a la insuficiencia res-
Los expectorantes o mucolíticos aportan poco al piratoria crónica, con hipertensión pulmonar e insufi-
tratamiento de la EPOC y no han demostrado ser más ciencia cardiaca derecha, lo que lleva al paciente a una
beneficiosos que una adecuada hidratación. La fisio-
invalidez progresiva, con disnea constante, cianosis
terapia respiratoria y las vibraciones de tórax son muy
y poliglobulia, a lo cual se agregan, con frecuencia,
útiles. El trasplante de pulmón se ha realizado con
infecciones respiratorias. Por las transformaciones
éxito en algunos pacientes, por lo que constituye una
histológicas que se producen en el epitelio bronquial
alternativa más del tratamiento.
es común encontrar el cáncer broncopulmonar como
complicación de esta enfermedad.
Tratamiento quirúrgico El pronóstico es más grave cuanto menor sea la
Algunos pacientes altamente seleccionados pueden edad del paciente y mayor sea la obstrucción. Los
beneficiarse de procedimientos quirúrgicos (trasplante pacientes en los que predomine el enfisema tendrán
Afecciones respiratorias 1111
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Afecciones cardiacas 1113
Capítulo 99
AFECCIONES CARDIACAS
Marcos John Albert Cabrera
José Antonio Montano Luna
Vicente I. Prieto Díaz
Luis Augusto Céspedes Lantigua
sociedades en las que los ataques cardiacos son En un metaanálisis llevado a cabo a partir de
raros, incluso entre los muy ancianos. múltiples estudios sobre poblaciones reales, se ha
3. Niveles de colesterol total y LDL elevados: las llegado a la conclusión de que aumentos de
investigaciones realizadas al respecto, concluyen 1 mg/dL implica una disminución de la morta-
que las personas que consumen grandes cantida- lidad cardiovascular de 1,5 a 2,7 % en varones
des de colesterol y grasas saturadas tienen niveles y de 2,5 a 4,7 % en mujeres. Se estima que los
más altos de colesterol en sangre, así como una altos niveles de colesterol producen 2,6 millones
incidencia superior de enfermedades coronarias. de muertes anualmente.
Los niveles de colesterol total y LDL aparecen La forma de aumentar el cHDL y equilibrar la
asociados a la mayoría de los demás factores de proporción entre LDL y HDL, es decir, de dismi-
riesgo. Los valores de cLDL suelen ser superiores nuir el riesgo de ataques cardiacos, es sustituir la
en las personas que padecen de obesidad y se rela- ingesta de grasas saturadas por monoinsaturadas
cionan, también, con la diabetes, el hipotiroidismo y aumentar el ejercicio físico.
y los antecedentes familiares de hiperlipidemia. 5. Tabaquismo: es un problema social de gran impor-
Asimismo, personas que realizan ejercicio de tancia en todo el mundo. Las personas que fuman
forma regular y vigorosa, como corredores o na- una cajetilla de cigarros al día tienen un riesgo de
dadores, suelen mantener un colesterol LDL bajo. tres a cinco veces mayor de desarrollar cardiopatía
Por el contrario, los fumadores tienen a presentar isquémica que los no fumadores y entre más fumen
un LDL alto. Los diversos estudios realizados mayor es el riesgo. Al parecer, los culpables son
para comprobar la eficacia de diferentes fármacos la nicotina y el monóxido de carbono.
reductores del colesterol, coinciden en que un des- El tabaco provoca una combinación de niveles
censo de la concentración del colesterol en sangre de incrementados de adrenalina, ritmo cardiaco ace-
un 1 % se acompaña de una disminución del 2 % lerado, elevación de la tensión arterial, falta de
en la mortalidad esperada por ataques al corazón. oxigenación de las células y daños en las paredes
En otras investigaciones de tipo epidemiológicas de las arterias.
se estableció que el riesgo de infarto de miocar- El resultado de todos estos procesos ha sido com-
dio se incrementaba en 9,1 % por cada 10 mg de probado en numerosos estudios epidemiológicos
aumento del colesterol en sangre. Si se considera en los que se evidencia una alta correlación entre
160 mg/dL la concentración ideal de colesterol, el hábito de fumar y la mortalidad cardiovascular.
esto supone el 2 % de aumento de riesgo por cada De hecho, los fumadores tienen un 70 % más de
1 % de incremento del colesterol en sangre. probabilidad de padecer enfermedad coronaria, y
En Cuba, se dispone de una limitada información al hábito de fumar se le considera responsable de
sobre estudios poblaciones de lípidos y colesterol. un 30 % de las muertes coronarias en los países
En un estudio llevado a cabo a inicios de los años desarrollados.
90, en una muestra de 1 660 personas adultas La cuestión de los fumadores pasivos es un tema
entre 15-74 años las medias de colesterol fueron de permanente controversia en nuestra sociedad.
de 4,14 mmol/L en los hombres y 4,40 mmol/L en Investigaciones con animales en laboratorios
las mujeres. corroboran que cuando el humo del tabaco expe-
4. Niveles de colesterol HDL (cHDL) bajos: también lido por un fumador es inhalado, aumenta la posi-
se ha comprobado el valor predictivo de los niveles bilidad de formarse placas en las arterias debido a
de cHDL como factor de riesgo en relación inversa la elevación de la agregación plaquetaria. Esto no
a la aparición de la enfermedad cardiovascular. El ha sido comprobado aun en seres humanos, pero
hecho de que las mujeres en edad fértil tengan una muchos investigadores piensan que la evidencia es
incidencia menor de ECV guarda relación directa suficientemente fuerte como para prohibir fumar
con niveles más elevados de cHDL. Esto se debe en lugares públicos.
a la acción de los estrógenos, hormonas femeninas El tabaquismo potencia, en gran medida, otros
que regulan los ciclos menstruales y que elevan el factores de riesgo relacionados con la enfermedad
cHDL. De hecho, las mujeres pierden esta ventaja como son la tensión arterial alta, la diabetes y el
respecto a los hombres con la menopausia -caída colesterol alto, ya que aumenta su letalidad.
de estrógenos- y la recuperan al recibir terapia Fumar pipa y puro también incrementa la frecuen-
hormonal con estrógenos. cia de isquemia coronaria, pero en menor medida
Afecciones cardiacas 1115
que los cigarrillos, tal vez porque los primeros con la obesidad; la reducción de peso es una de las
inhalan menos humo. medidas que se debe tomar para combatir la HTA.
Las personas que deciden dejar de fumar dismi- La tensión arterial alta no solo daña el corazón,
nuyen su riesgo de desarrollar aterosclerosis; pero sino que provoca enfermedades serias en el cere-
les toma de 5 a 10 años disminuir el riesgo a los bro, riñones y extremidades y como rara vez causa
niveles que tienen los no fumadores. síntomas, también es conocida como la “asesina
Las tasas referidas en Cuba de tabaquismo (consu- silenciosa”.
mo diario) son de 40 % entre los hombres y pueden Se estima que la tensión arterial elevada causa
llegar al 60 % en los hombres de mediana edad. 7,5 millones de muertes anuales en el mundo,
En las edades más jóvenes las tasas de tabaquismo aproximadamente el 12,8 % de todas las muertes.
entre las mujeres son similares a la de los hombres, La HTA es el factor de riego más importante para
observándose un discreto incremento con la edad las enfermedades cardiovasculares.
y una prevalencia promedio estimada en 25 %. 7. Diabetes mellitus: la presencia de diabetes ya sea
Un estudio en personas de la tercera edad permitió tipo I y tipo II, es un factor de riesgo importante
comparar las tasas observadas en Cuba con las de para desarrollar enfermedad isquémica coronaria.
otros países de América Latina y el Caribe. Mien- La diabetes incrementa el riesgo de 3 a 5 veces lo
tras el 32 % de las personas mayores de 60 años son normal y si se combina con otros factores como
fumadores regulares en Cuba, las tasas observadas tabaquismo e hipertensión, este aumenta en forma
en otros países son sustancialmente más bajas: desproporcionada.
Barbados 6 %, Argentina 14 %, México 18 %, El mecanismo como se origina esto no está del
Brasil 16 %, Chile 13 %, Uruguay 16 %. todo claro, pero los niveles de glucosa altos y las
6. Hipertensión arterial sistémica: la hipertensión alteraciones en el perfil de lípidos que lo acompa-
arterial es un factor de riesgo bien conocido para ñan representan un papel importante.
el desarrollo de aterosclerosis, ya que produce La diabetes provoca daños en los pequeños vasos
múltiples efectos adversos en el sistema cardio- sanguíneos en forma difusa, lo cual dificulta mu-
vascular. cho su tratamiento, además, afecta otros órganos
Incrementos, tanto en la presión sistólica como como los riñones, donde es responsable de la
en la diastólica, se correlacionan con aumentos en mayoría de casos de insuficiencia renal y origina,
de esta forma, grandes dificultades en la adminis-
la incidencia de la enfermedad. Una persona con
tración de medicamentos que requiere del riñón
tensión arterial de 160/95 tiene un riesgo cinco
para su excreción.
veces mayor que si tuviera 140/90 o menos.
Afortunadamente, el mantener un control estricto
Cuando existe hipertensión, el corazón se ve
de los niveles de glucosa en la sangre puede dismi-
obligado a trabajar con más esfuerzo, lo que en un
nuir, de modo considerable, estos riesgos; siempre
periodo suficientemente largo puede provocar un
tenga en cuenta que los daños relacionados con
aumento de volumen del corazón y un deterioro
la diabetes son acumulativos, por lo tanto, no hay
en la función de bombeo (insuficiencia cardiaca).
nada mejor que la prevención.
Por otra parte, la tensión arterial alta mantenida
8. Tipo de alimentación: el efecto de la dieta sobre
contra las paredes de las arterias facilita la arte- el desarrollo de las enfermedades cardiovascula-
riosclerosis o endurecimiento de las arterias. Los res es de tipo indirecto y actúa, principalmente,
vasos sanguíneos dañados, a menudo, no pueden modificando la gravedad relativa de algunos de
entregar suficiente oxígeno a los órganos vitales, los demás factores de riesgo, en especial de los
en particular al cerebro y al propio corazón. Tam- niveles de lípidos sanguíneos, la tensión arterial,
bién se sabe que los valores de cHDL son más la resistencia insulínica y la obesidad.
bajos cuando existe hipertensión. Sin embargo, existen otras variables dependientes
Los riesgos de la hipertensión arterial (HTA) son de la dieta que afectan, de forma importante, la
mayores en los hombres que en las mujeres y su protección cardiovascular, sin que se reflejen de
prevalencia no solo aumenta con la edad, sino que modo directo en el conjunto de los demás factores
el riesgo es mayor. de riesgo. Entre estas variables dependientes de
La mortalidad es casi tres veces superior en los la dieta se pueden enumerar las siguientes:
hipertensos respecto a los normotensos. La hiper- a) Nivel de antioxidantes en el plasma, que influ-
tensión arterial se ha relacionado, desde siempre, yen sobre la fracción de LDL oxidados.
1116 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
b) Presencia de agentes trombogénicos o antiagre- como factor común en individuos que presentan
gantes plaquetarios en la dieta. Está probado que obesidad, hipertensión arterial, alteración en los
la dieta influye sobre el cociente prostaciclina/ lípidos e intolerancia a los carbohidratos, esto
tromboxano, la liberación del activador del incrementa, de modo significativo el riesgo car-
plasminógeno o el fibrinógeno. diovascular.
c) Consumo elevado de cereales y azúcares refi- Al menos 2,8 millones de personas en el mundo
nados, por su acción sobre los triglicéridos, los mueren cada año como resultado de ser sobrepeso
cuales se tiende a considerar ahora como un u obeso, el riesgo de enfermedades del corazón,
factor de riesgo independiente. infarto del miocardio se incrementa de manera
d) Consumo elevado de carnes, por el efecto regular con el índice de masa corporal. En la región
destructor de los compuestos nitrogenados y de las Américas más del 50 % de las mujeres son
generación de toxinas sobre los tejidos del sis- sobrepeso.
tema cardiovascular e inherente acumulación 11. Estrés: el tipo de personalidad y la capacidad para
de aminoácidos en las membranas basales de manejar el estrés se han considerado desde siempre
los capilares sanguíneos. importantes factores para la salud. Algunos estu-
Hoy se considera indispensable la incorpora- dios epidemiológicos llevados a cabo durante los
ción, en la dieta, de vegetales y frutas, como últimos 30 años, han encontrado que las persona-
elementos esenciales que se deben considerar lidades de tipo A (personas que sobrerreaccionan
para evitar la aparición de factores de riesgo de incluso a los menores estímulos, que tienden a
estas enfermedades. comportarse con un elevado sentido de urgencia
9. Inactividad física o sedentarismo: la inactividad en el tiempo y de ambición y que con frecuencia
física es un factor de riesgo bien definido para el son agresivos, hostiles o compulsivos) sufren una
desarrollo de aterosclerosis. El ejercicio regular incidencia de ataques al corazón superior a aque-
aumenta los niveles de colesterol bueno (HDL-co- llos con personalidad del tipo B (más calmados y
lesterol), disminuye el sobrepeso, favorece el tolerantes). Otros estudios han demostrado que la
desarrollo de circulación colateral (formación de supervivencia de los individuos con personalidad
vasos nuevos de arterias sanas a enfermas) que tipo B es superior a la de los de tipo A.
puede evitar cirugías de corazón, disminuye la Los efectos del estrés en el sistema cardiovascular
tensión arterial, mejora el control de la glucosa en son similares a los producidos por una personalidad
diabéticos, normaliza los factores de coagulación, tipo A: cantidad excesiva de hormonas adrenales,
disminuye, la probabilidad de formación de trom- elevación de la tensión arterial y del ritmo cardiaco
bos, la presión emocional, etc. La insuficiencia y síntomas cardiovasculares como palpitaciones o
de ejercicios físicos hace que los músculos que dolor de pecho. Si estas situaciones de estrés solo
trabajan de forma insuficiente disminuyan la fun- se presentan ocasionalmente, no es probable que
cionabilidad de los órganos, fundamentalmente el se produzca enfermedad cardiovascular ni daños
corazón y los vasos. permanentes, pero la exposición prolongada de
10. Obesidad: se origina en factores genéticos y am- estrés unida a otros factores de riesgo puede causar
bientales, esto último se apoya en la alta incidencia serios daños al sistema cardiovascular.
de obesidad en países desarrollados. La obesidad 12. Alcoholismo: a pesar de que algunos estudios
no debe de ser valorada solo en términos de peso han establecido que el alcohol contribuye a redu-
absoluto, la forma en que la grasa se distribuye y cir la enfermedad isquémica cardiaca, estos no se
su porcentaje son los factores determinantes. Las deben utilizar para fomentar el uso del alcohol.
personas que acumulan grasa, principalmente, en La ingesta elevada de alcohol aumenta, de manera
el abdomen -forma de manzana- y no en la cadera significativa, el riesgo de enfermedad isquémica
-forma de pera- son los que se encuentran en mayor cardiaca, hipertensión arterial y accidentes cere-
riesgo de desarrollar aterosclerosis. brovasculares y produce daño en el miocardio.
Con frecuencia, la obesidad se relaciona con otros El problema del alcohol, supera el ámbito de las
factores de riesgo como son diabetes, hipertensión enfermedades cerebrovasculares y constituye,
arterial, colesterol alto y falta de ejercicio. En los hoy en día, uno de los problemas de salud pública
años recientes los investigadores han descubierto más importantes, si bien también más difíciles en
la presencia de resistencia periférica a la insulina cuanto a la obtención de resultados satisfactorios,
Afecciones cardiacas 1117
pues es un grave problema sociosanitario. Además son los que al final conllevan al fracaso de la función
del daño anatomofiológico que provoca el alcoho- cardiaca. Las variaciones de la precarga, poscarga,
lismo se señala su repercusión sobre la familia del distensibilidad y contractilidad son los principales
alcohólico, la que tiende a desestabilizarla, por lo factores que permiten la adaptación del corazón a las
que se considera uno de los factores de riesgo de demandas periféricas. Diferentes situaciones patológi-
mayor impacto. Aproximadamente 2,3 millones cas pueden producir aumentos sostenidos o exagerados
de personas mueran en el mundo cada año por de la precarga o de la post carga (sobrecargas de pre-
el consumo del alcohol, lo que genera alrededor sión o de volumen) o deterioro de la contractilidad y
del 3,8 % de todas las muertes en el mundo. Más del llene ventricular con pérdida de estas capacidades
de la mitad de estas muertes se producen por en- adaptativas.
fermedades no transmisibles, las que incluyen a Cuando las alteraciones son graves y de instalación
las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y la brusca (infarto del miocardio o ruptura valvular, por
cirrosis hepática. ejemplo), se produce un grave deterioro de la función
sistólica, que se traduce en disminución del gasto car-
Insuficiencia cardiaca diaco y elevación retrógrada de las presiones venosas
en el territorio pulmonar y sistémico, con un cuadro
Conceptos y definiciones clínico de insuficiencia cardiaca aguda, habitualmente
de evolución progresiva y de mal pronóstico, como se
El síndrome de insuficiencia cardiaca (IC), es un
estado fisiopatológico en el cual, el gasto cardiaco (GC) aprecia más adelante.
no es suficiente para suplir las necesidades metabólicas Sin embargo, lo más frecuente es que las sobre-
del organismo en cada momento, ya sea por cardiopatía cargas o el deterioro de la función cardiaca sean de
estructural, funcional o ambas. instalación progresiva y que se acompañen de cambios
Esta discrepancia entre aporte y demanda, puede ser en el corazón, sistema circulatorio y sistema neurohor-
reflejo de: anomalías primarias que afectan al corazón monal, que en la mayoría de los casos producirán un
como bomba ante exigencias periféricas normales nuevo equilibrio entre las demandas periféricas y la
(donde el gasto cardiaco está disminuido); o secundaria función cardiaca. Son los denominados mecanismos de
a estados en los que el incremento de las demandas adaptación o compensación, que son los responsables
hísticas no puede ser cubierto, constituyendo una so- de tratar de mantener la función de bomba cardiaca lo
brecarga hemodinámica en un corazón íntegro (donde más cercano a la normalidad, de manera que aun con
el gasto cardiaco está normal o aumentado). una afección importante de la capacidad contráctil del
La IC constituye un planteamiento sindrómico, corazón puede mantenerse un gasto cardiaco adecua-
causado por múltiples etiologías como se aprecia más do, al menos en reposo. Cuando estos mecanismos
adelante, por tanto, no puede ser por sí solo, un plan- fracasan, aparecen los síntomas clínicos congestivos
teamiento nosológico. El planteamiento nosológico característicos de la insuficiencia cardiaca, en depen-
es la enfermedad causal. La insuficiencia cardiaca dencia de la fase en que esta se encuentre.
puede surgir como consecuencia de muchas formas Proceso de remodelado cardiaco: dilatación e
de cardiopatías, dentro de las primarias, se tiene en hipertrofia ventricular. Son cambios anatómicos,
primer lugar a la cardiopatía isquémica, y le siguen, las geométricos, histológicos y moleculares que aparecen
miocardiopatías, las cardiopatías congénitas, valvulares en el miocardio. Este remodelamiento es mayormente
y la vasculopatía hipertensiva (HTA), pudiendo variar notable en personas con infarto del miocardio, donde la
el orden y la prevalencia de las mismas en las distintas zona infartada se distiende y se dilata la porción viable
poblaciones, según factores de riesgo genéticos, am- restante del ventrículo, haciéndose más esférico, aun-
bientales y socioculturales, como en la mayoría de las que la remodelación también se evidencia en estados
enfermedades cardiovasculares. que cursan con aumento de la precarga y la poscarga.
Inicialmente la dilatación de la cámara ventricular
Fisiopatología cumple una función compensatoria (mecanismo de
Los mecanismos fisiopatológicos responsables de Frank-Starling). La dilatación progresiva puede llevar
toda la cascada de eventualidades que se suceden du- a la insuficiencia cardiaca y también predisponer a
rante la instauración y progresión de la IC son bastante arritmias ventriculares. La dilatación ventricular, como
complejos, sobre todo cuando se sabe que la mayoría consecuencia del efecto del aumento de la precarga, pro-
de estos, al principio, compensadores y “beneficiosos”, ducido por la retención hidrosalina, sobre el alargamiento
1118 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
de las fibras miocárdicas, causa un alargamiento de las Todos estos mecanismos, al principio puestos en
sarcómeras que favorece la superposición de los fila- marcha para garantizar la correcta perfusión a los
mentos gruesos y delgados, lo que aumenta la fuerza de tejidos, llevando cambios en la distribución del flujo
contracción. De esta forma, el corazón insuficiente es regional, garantizando el aporte sanguíneo desde la
capaz de expulsar un volumen sistólico normal durante piel, la musculatura esquelética y los riñones hacia el
mucho tiempo a expensas del aumento del volumen cerebro y el corazón, así como adecuando los nuevos
diastólico y, por tanto, de la precarga. ajustes del gasto cardiaco y los diferentes tipos de so-
Además, la hipertrofia cardiaca (siguiendo la ley brecarga, son al final, los responsables de muchas de
de Place), es otro mecanismo de reserva del corazón las manifestaciones clínicas molestas de la insuficiencia
insuficiente por el que el miocardio consigue nuevas cardiaca a causa de la congestión y el edema pulmonar,
unidades contráctiles, ya sea por una sobrecarga he- por solo mencionar algunos. El conocimiento de cada
modinámica mantenida o en casos de necrosis celular,
uno de estos mecanismos es la clave para el correcto
como en el infarto cardiaco. Cuando la causa primaria
diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.
de la hipertrofia es una sobrecarga de presión, como
ocurre en la estenosis aórtica o la hipertensión arterial Causas etiológicas de insuficiencia cardiaca
de larga evolución, la tensión sistólica de la pared del Aunque la mayoría de los casos de insuficiencia
ventrículo izquierdo aumenta bruscamente, con en- cardiaca se deben a insuficiencia miocárdica, es decir,
grosamiento de los miocitos e hipertrofia concéntrica a un déficit de la contractilidad o de la relajación del
(el aumento de la masa es mayor que el cambio de
miocardio, en algunos casos puede existir insuficiencia
volumen); en cambio, cuando la sobrecarga está dada
cardiaca sin anomalías de la función del músculo car-
por aumento de volumen, como se evidencia en la insu-
diaco. Esto puedo deberse a situaciones en las que un
ficiencia valvular mitral y aórtica, ocurre hipertrofia ex-
corazón íntegro tiene que hacer frente de forma aguda
céntrica de la pared ventricular (el cambio de volumen
es mayor que el aumento de la masa). A través de estos a una gran elevación de la precarga o la poscarga,
procesos se perpetúa un círculo vicioso que conlleva como durante una crisis hipertensiva o una rotura de
a un aumento de las necesidades de oxígeno por parte cuerdas tendinosas de la válvula mitral. Por otro lado,
del miocardio y conduce a la isquemia, la insuficiencia es importante diferenciar la insuficiencia cardiaca de
cardiaca y la posible aparición de complicaciones como otras dos situaciones posibles: estados de insuficiencia
las arritmias y la muerte súbita. circulatoria en los que la función cardiaca no está al-
En resumen, la hipertrofia cardiaca aumenta tanto la terada, como en el shock hipovolémico, y situaciones
fuerza como la velocidad de acortamiento, comparándo- en las que hay congestión circulatoria por retención
lo con el estado normal, pero con el tiempo, la actividad hidrosalina sin que exista disfunción cardiaca, como
miocárdica se deteriora mientras avanza la hipertrofia, en un síndrome nefrótico.
entrando en estado de insuficiencia cardiaca, donde la A continuación se expondrán las causas primarias
capacidad de generar fuerza y la velocidad de acorta- y secundarias de insuficiencia cardiaca de mayor rele-
miento se ven disminuidas, terminando en el fracaso. vancia en la actualidad, algunas de estas, constituirán
Mecanismos neurohormonales. Si por cualquier a su vez los diagnósticos diferenciales a la hora de
causa el corazón no entrega a la periferia un gasto diagnosticar esta enfermedad:
cardiaco adecuado, se producen una serie de ajustes Causas primarias o subyacentes de insuficiencia
sistémicos, fundamentalmente de tipo neurohormonal, cardiaca (evolucionan con bajo gasto cardiaco):
entre los que destacan: el sistema adrenérgico (activa- 1. Cardiopatía isquémica.
ción simpática), la activación del sistema renina-angio- 2. Hipertensión arterial.
tensina-aldosterona, el aumento en la producción de 3. Valvulopatías.
vasopresina u hormona antidiurética, la secreción del 4. Miocardiopatía dilatada.
péptido natriurético auricular y factor alfa de necrosis 5. Cardiopatías congénitas.
tumoral. En los estadios iniciales de la insuficiencia 6. Enfermedades pericárdicas y constrictivas.
cardiaca, estos mecanismos son realmente compensa-
dores y logran mantener la circulación. Sin embargo, a Causas secundarias de insuficiencia cardiaca asocia-
la larga, resultan contraproducentes al causar vasocons- da a trastornos circulatorios con gasto cardiaco elevado:
tricción excesiva, aumento de la poscarga, retención 1. Beriberi.
excesiva de sal y agua así como arritmias ventriculares 2. Hipertiroidismo.
y otras complicaciones a largo plazo. 3. Anemia severa.
Afecciones cardiacas 1119
la contracción ventricular por causas de disfun- de forma aguda o por el contrario, más lentamente. El
ciones de diferente índole y de larga evolución. médico de familia debe tener presente, que muchos
pacientes que ingresan en hospitales con IC sin causas
Diagnóstico
definidas de descompensación, presentan peor pronós-
Situaciones desencadenantes, precipitantes tico que otros enfermos.
o agravantes Cuando se tiene un paciente el cual comienza con
IC o empeora la misma, se debe enfocar hacia una
Es indispensable detectar posibles situaciones o
investigación profunda de estas causas desencadenan-
factores precipitantes, que aunque no causan por sí
tes, donde un alto porciento de las mismas suelen ser
solos la enfermedad, si pueden haber influido directa-
responder de forma eficaz al tratamiento. Por tanto,
mente en pacientes previamente asintomáticos o como
el pronóstico de los pacientes en los cuales se pudo
agravantes en pacientes sintomáticos. Estas son las
identificar, para luego tratar y eliminar la causa desen-
denominadas “causas precipitantes o desencadenantes”
cadenante, es más favorable que el de aquellos, cuya
de la IC y deben descartarse (en caso de existir) a través
enfermedad subyacente ha avanzado hasta el punto de
del examen físico y el interrogatorio minucioso, para así
causar insuficiencia cardiaca sin un proceso agravante
poder corregirlas si es posible, como pilar fundamen-
detectable.
tal del tratamiento, independientemente de su causa
primaria. Dentro de las más comunes, se encuentran: Cuadro clínico
1. Abandono o disminución de la medicación. En general, los síntomas y signos de IC derivan de
2. Ingesta inadecuada de sal, sobrecarga hídrica, todos los mecanismo puestos en marcha desde el inicio
excesos alimentarios o físicos. de la enfermedad para lograr compensar la insuficien-
3. Hipertensión arterial. cia, y posteriormente, de la repercusión hemodinámica
4. Síndrome coronario agudo. que determina en otros órganos y sistemas afectados.
5. Tromboembolia pulmonar. También se deben tener en cuenta las particularida-
6. Arritmias (taquiarritmias supraventriculares o des propias de cada paciente como la edad, aspectos
ventriculares, FA y bradiarritmias). socioeconómicos, antecedentes personales, comorbili-
7. Insuficiencia valvular (empeoramiento de insufi- dades asociadas (incluyendo la cardiopatía de base y/o
ciencia mitral o tricuspídea). la causa desencadenante) y el riesgo de estas, así como
8. Miocarditis.
el tiempo de evolución de la enfermedad.
9. Fiebre.
Los síntomas de la IC pueden variar de acuerdo
10. Infecciones.
con el tipo de afectación (claudicación del ventrículo
11. Anemia.
derecho o izquierdo, tipo de disfunción ventricular),
12. Diabetes descompensada.
por lo que resulta sumamente importante un buen
13. Insuficiencia renal.
interrogatorio y anamnesis, sobre todo cuando se está
14. Fármacos con acción inotrópica negativa.
frente a un paciente obeso, con antecedentes de EPOC
15. Temperatura ambiente elevada.
o de la tercera edad, donde muchas veces se pueden
16. Estrés emocional.
enmascarar síntomas como la disnea, la fatiga y el
17. Embarazo.
cansancio, los cuales pueden ser atribuidos al propio
18. Obesidad.
desgaste físico del paciente y no prestarles la correcta
19. Enfermedad pulmonar obstructiva.
20. Tirotoxicosis. atención o no manejarlos con la habilidad necesaria,
21. Abdomen agudo (infarto intestinal, pancreatitis). cuando realmente se puede estar frente a un posible
22. Cirrosis hepática, hepatitis. comienzo de un cuadro de IC.
23. Alcohol. La disnea es una de las manifestaciones clínicas
24. Interacciones medicamentosas. respiratorias más importantes dentro de este síndro-
me. Su aparición está determinada por el tiempo de
En muchos casos, las manifestaciones clínicas de evolución y la gravedad de la IC. Es un trastorno
IC surgen a raíz de estas situaciones, en las que las típico de la claudicación de cavidades izquierdas (con
cargas adicionales a las que es sometido el corazón, ya elevación de la presión venosa pulmonar y capilar,
previamente sobrecargado y “compensado” a través de con edema intersticial), y al principio puede aparecer
diversos mecanismos, se aprecia aun más deteriorado y solamente luego de esfuerzos físicos, e ir progresando
sin reservas para adecuar estas eventualidades surgidas hasta evidenciarse a esfuerzos cada vez más pequeños.
Afecciones cardiacas 1121
Puede llegar el punto en el que el paciente no tolere la Clase I. No hay limitaciones. La actividad física
posición de decúbito, y en casos más graves durante habitual no produce fatiga excesiva, disnea ni palpi-
el reposo, afectando seriamente su calidad de vida. El taciones.
oxígeno consumido en el acto de respirar aumenta a Clase II. Limitación ligera de la actividad física. El
causa del mayor trabajo realizado por los músculos que enfermo no presenta síntomas en reposo. La actividad
intervienen en la inspiración; ello, unido a la reducción física habitual produce fatiga, disnea, palpitaciones o
del aporte de oxígeno a estos músculos por la dismi- angina.
nución del gasto cardiaco, contribuye a la sensación Clase III. Limitación notable de la actividad física.
de falta de aire. Aunque en reposo no hay síntomas, estos se manifiestan
Este es uno de los síntomas que más llama la aten- con niveles bajos de actividad física.
ción a los pacientes, sobre todo cuando son personas Clase IV. Incapacidad de llevar a cabo ninguna
activas que notan como se van dificultando paulatina- actividad en ausencia de síntomas. Estos pueden estar
mente la realización de sus actividades diarias, llegando presentes incluso en reposo.
al punto de quedar imposibilitados para realizar las La evaluación de la capacidad funcional del pacien-
mismas de forma normal. La disnea paroxística noc- te es muy importante y, aunque es sugestiva, porque
turna se refiere a los episodios de disnea aguda que depende de lo que el paciente diga y lo que el médico
despiertan súbitamente al paciente. En este tipo de interprete, sigue vigente desde hace más de 30 años y
disnea, los síntomas suelen no aliviarse o se alivian muy tiene un adecuado valor pronóstico.
poco durante la posición ortopneica, con persistencia Examen físico
del jadeo y puede aparecer tos.
Los hallazgos físicos para hacer el diagnóstico de
Cuando el paciente presenta la posición de ortopnea,
IC ocupan un lugar importante dentro de este acápite,
es señal de elevación significativa de la presión capilar
pudiendo darle al médico la idea o la posibilidad de
pulmonar como consecuencia de la redistribución de
hacer una valoración general del estado del paciente
líquido hacia el tórax durante el decúbito, obligándolos
en el momento de la consulta.
a adoptar esta posición para el alivio de sus síntomas.
Los pacientes con IC ligera o leve (clase I-II), no
Muchos enfermos refieren que se colocan almohadas
presentan casi manifestaciones clínicas en reposo,
durante la noche, cuando en ocasiones despiertan
pudiendo presentar un aspecto normal aunque pueden
debido a la tos y/o a la falta de aire. En casos de IC
tener disnea al realizar ejercicios físicos o durante el
avanzada, el paciente puede llegar a permanecer sen-
decúbito. En cambio, los pacientes en un estado más
tado durante toda la noche. El seudoasma cardiaco y el
avanzado de la enfermedad pueden mostrase inquietos,
edema agudo del pulmón son manifestaciones clínicas
ansiosos y disneicos, acompañados de palidez y frial-
graves, con un cuadro de inicio brusco e insidioso, que
dad en las extremidades (vasoconstricción en respuesta
se exponen más adelante dada su importancia desde el
a la caída del gasto cardiaco). El pulso puede ser rápido
punto de vista médico.
(taquicardia) con ritmo de galope o alternante y dismi-
Pueden evidenciarse otros síntomas generales, como
nución de su amplitud,
son: respiración de Cheyne-Stokes, sudación, fatiga,
Desde el punto de vista clínico, se expondrán los
debilidad (por mala perfusión del musculo esquelético),
signos más importantes que se pueden hallar según si la
anorexia, náuseas y dolor abdominal (por congestión
afectación cardiaca es derecha o izquierda, recordando
hepática y portal), alteraciones del estado mental (en
que muchos de los pacientes presentan manifestacio-
edad avanzada), nicturia, insomnio, anorexia y palidez.
nes de ambas formas, pudiendo resultar en un cuadro
Clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca florido típico de la enfermedad, o menos sugestivo e
La New York Heart Association estableció una cla- inespecífico.
sificación funcional de los pacientes, considerando el Principales signos de la IC derecha. Predominan
nivel de esfuerzo físico requerido para la producción de las manifestaciones clínicas causadas por la congestión
síntomas. A pesar de sus limitaciones, esta clasificación venosa. La principal causa de esta insuficiencia en la
es útil, pues permite comparar grupos de enfermos, así mayoría de los casos es por el fracaso de las cavidades
como a un mismo individuo a lo largo de su evolución, izquierdas, por lo que estos signos se sobreañadirán a
donde se puede hacer una valoración general de su los ya existentes. El edema en los miembros inferiores
calidad de vida, que es al final, uno de los principales es un signo casi constante en esta enfermedad. En este
componentes por el que el médico debe velar. caso el paciente refiere que se le “hinchan” las piernas
1122 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
progresivamente durante el transcurso del día, y que la insuficiencia izquierda es responsable del aumento
en la mañana han regresado a su volumen normal. de intensidad del componente pulmonar del segundo
Estos edemas son de difícil godet, casi siempre hasta ruido, que puede exceder la del componente aórtico.
el tercio medio de la pierna o zonas declives, duros, Dentro del diagnóstico, también cobran valor los
normotérmicos y simétricos. criterios de Framingham y en la actualidad, consti-
Es frecuente encontrar hepatomegalia congestiva, tuyen una útil herramienta para el diagnóstico de la
pulsátil, de consistencia blanda, lisa y dolorosa a la enfermedad:
palpación, con borde romo. Se puede evidenciar re-
Criterios de Framingham
flujo hepatoyugular e ingurgitación yugular, a causa
de la misma congestión venosa hepática y portal. En Mayores:
estadios muy crónicos de la enfermedad puede aparecer −− Disnea paroxística nocturna.
hidrotórax, ascitis y más raramente anasarca. −− Edema agudo pulmonar.
Principales signos de IC izquierda. Se origina por −− Estertores crepitantes.
claudicación de las cavidades izquierdas y en esta −− Distensión venosa yugular.
predominan las manifestaciones condicionadas por la −− Cardiomegalia.
congestión vascular pulmonar con elevación de sus −− Ritmo de galope por tercer ruido.
presiones. A la auscultación hay presencia de estertores −− Aumento de la presión venosa.
crepitantes durante la inspiración y no se modifican −− Reflujo hepatoyugular positivo.
con la tos. Estos se producen como resultado de la
trasudación del contenido capilar al alvéolo pulmonar. Menores:
Algunos enfermos con insuficiencia cardiaca de larga −− Edemas en miembros inferiores
duración a veces no tienen estertores, por incremento −− Tos nocturna.
del drenaje alveolar linfático. En el edema pulmonar −− Disnea de esfuerzo.
pueden ser difusos, de ahí el termino de en marea −− Hepatomegalia.
montante. Además se pueden encontrar, como ya se −− Derrame pleural.
refirió, respiración de Cheyne-Stokes, pulso alternante, −− Taquicardia (120 latidos/min).
taquicardia, cianosis y disnea en sus distintas variantes. −− Capacidad vital disminuida en un tercio.
Hallazgos a la auscultación cardiaca. En general la
insuficiencia cardiaca se acompaña de cardiomegalia. Se necesita la presencia de dos criterios mayores o
Dado que el ventrículo izquierdo es el más comúnmente un mayor y dos menores para realizar el diagnóstico.
afecto, la palpación revela un desplazamiento del ápex Se debe señalar, antes de pasar a los exámenes com-
cardiaco. El crecimiento del ventrículo derecho se re- plementarios (puesto que el diagnóstico fundamental
conoce por la palpación de un latido enérgico junto al de la IC es clínico y más aun en los consultorios de
borde esternal izquierdo. El ruido de galope ventricular medicina familiar), algunos enfoques para la valoración
(tercer ruido), aunque no es específico, constituye un clínica desde la consulta de atención primaria. Los
valioso dato de insuficiencia cardiaca cuando se detecta médicos de familia pueden reconocer, previamente la
en un adulto mayor de 40 años. De igual modo, en las IC, evaluar las posibles causas y los factores desencade-
sobrecargas de volumen (insuficiencia mitral y aórtica, nantes, así como el grado de activación neurohumoral
cortocircuitos de izquierda a derecha) la auscultación y la valoración de la capacidad funcional. Siempre,
de un tercer ruido no debe homologarse necesariamen- ante un paciente con disnea, edema y fatiga, se deben
te a insuficiencia cardiaca. Se ausculta mejor con la valorar los factores siguientes:
campana del estetoscopio y al nivel del ápex (galope 1. Presencia de factores de riesgo de IC según esta
ventricular izquierdo) o en el cuarto o el quinto es- dispensarización:
pacio intercostal izquierdo, junto al esternón (galope a) HTA.
ventricular derecho); en el primer caso la intensidad b) Cardiopatía isquémica.
del galope aumenta en espiración y en decúbito lateral c) Valvulopatía.
izquierdo (posición en la que, además, puede palparse) d) Edad avanzada.
y, en el segundo, en inspiración. La presencia de soplos 2. Existencia de signos como ortopnea o disnea pa-
sistólicos, de insuficiencia mitral y tricúspide, es secun- roxística nocturna que son típicas de la IC.
daria a la dilatación del ventrículo correspondiente. Con 3. Determinación de signos que, al explorar, sugieran
frecuencia estos soplos disminuyen o desaparecen con el diagnóstico de IC, tercer ruido, ingurgitación
el tratamiento. La hipertensión pulmonar secundaria a yugular, entre otras.
Afecciones cardiacas 1123
Además, se deben descartar algunas otras enferme- clínico del paciente, se consideran otras pruebas adicio-
dades crónicas preexistentes que puedan ser causa de nales. De esta forma no solo se realiza una valoración
un diagnóstico erróneo. de la enfermedad, sino que también permite estimar el
Exámenes complementarios grado de repercusión en otros órganos (riñón, hígado,
y otros). Las alteraciones hemáticas o electrolíticas
No es menos cierto que un examen físico detallado
no son frecuentes en la IC leve o moderada que no
y un buen interrogatorio pueden brindar suficiente
ha sido tratada; sin embargo, son comunes la anemia
información para diagnosticar clínicamente de forma
casi certera un síndrome de insuficiencia cardiaca; pero leve, la hiponatremia, la hiperpotasemia y una función
muchas veces la presencia de toda una sintomatología renal reducida, especialmente en pacientes tratados con
clara, es neta expresión de estadios avanzados de la en- diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión de
fermedad, por lo que cobra vital importancia el realizar angiotensina (IECA), o antagonistas de los receptores
algunas pruebas complementarias para identificar las de angiotensina (ARA). Se puede determinar la re-
causas subyacentes de la insuficiencia cardiaca, y así percusión de la IC en el hígado; se manifiesta por un
poder valorar la intensidad de posibles disfunciones aumento ligero de la bilirrubina, aumento de la tran-
ventriculares en cualquiera de sus formas, anomalía saminasa glutámico oxalacético (TGO) y de la LDH
valvular o cualquier otro trastorno, ya sea para poder (láctico deshidrogenasa).
llevar a cabo un tratamiento adecuado, valorar el estado Ecocardiograma. El ecocardiograma constituye una
evolutivo del paciente diagnosticado o por qué no, de prueba de prioridad para evaluar al paciente con IC y
cierta forma frenar, el avance de la enfermedad. Se es necesario en los casos siguientes:
expondrán algunos exámenes que su conocimiento e −− Primer episodio de IC.
interpretación son sumamente necesarios. −− Siempre que se presenten cambios clínicos en el pa-
Radiografía de tórax. Herramienta fundamental ciente, que no se justifiquen por la propia evolución
en todo el proceso diagnóstico. Útil para detectar de la insuficiencia cardiaca continua.
cardiomegalia y permite evaluar la presencia o no de
congestión pulmonar y/o derrame pleural como posibles El ecocardiograma proporciona información so-
causas de disnea. El índice cardiotorácico es un pará- bre la causa de la IC, y sobre el grado y el tipo de
metro cuantitativo útil por su fácil y rápido cálculo, que insuficiencia ventricular subyacente. La existencia de
además de precisar la cardiomegalia, permite establecer disfunción diastólica e hipertrofia ventricular orientan
comparaciones posteriores. La ausencia de cardiomega- hacia una cardiopatía hipertensiva como responsable
lia no descarta en absoluto la IC, ya sea aguda o crónica, de la IC; las alteraciones en la contractilidad global o
como sucede en la disfunción diastólica. segmentaria apuntan hacia una cardiopatía isquémica;
Electrocardiograma. Solo un bajo porciento de los las estructuras valvulares pueden ser estudiadas con
pacientes con IC presenta un ECG normal; sin embargo, detalle, lo que orienta sobre valvulopatías responsables
no existen alteraciones específicas de este diagnóstico. de la IC, o bien a otras alteraciones valvulares que
Es útil buscar información sobre la cardiopatía subya- pueden ser secundarias a la cardiopatía de base, como
cente, por ejemplo, signos de dilatación o hipertrofia la insuficiencia mitral por disfunción de los músculos
del VI, cambios isquémicos del segmento ST o de la papilares, por ejemplo.
onda T, o la presencia en la onda Q de necrosis, son El ecocardiograma permite conocer el grosor de las
signos que hablan de una cardiopatía hipertensiva o paredes cardiacas y el septo, las dimensiones de las
una cardiopatía isquémica de base, respectivamente. cavidades en cada fase del ciclo cardiaco, se pueden
El ECG es útil para la detección de posibles factores evaluar la repercusión de un infarto del miocardio en
predisponentes o precipitantes como IMA, arritmias la contractilidad, así como la presencia de aneurismas
(fibrilación auricular, diversos grados de bloqueo), y ventriculares y trombos. Las limitaciones de este
alteraciones secundarias al uso de fármacos. método diagnóstico están dadas por aspectos técni-
Pruebas de laboratorio. Un examen completo del cos como la mala ventana acústica y la variabilidad
paciente con sospecha o diagnóstico de IC incluye interobservador.
un hemograma completo (hemoglobina, leucocitos y La técnica Doppler detecta el movimiento de los
plaquetas), creatinina sérica, tasa de filtración glomeru- hematíes dentro del corazón y los grandes vasos, ofrece
lar estimada (TFG), glucemia, pruebas de la función datos como la velocidad del flujo sanguíneo, gradiente
hepática y análisis de orina. Dependiendo del cuadro de presión a través de las válvulas y determinar el gasto
1124 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
sobre el riñón. En la actualidad continúan siendo los ototoxicidad. La hidroclorotiazida aumenta el efecto
fármacos de elección para reducir los síntomas agudos de anticoagulantes orales. La furosemida disminuye
secundarios a la retención hidrosalina (edemas peri- los efectos de la heparina, warfarina, estreptoquinasa
féricos), produciendo una rápida mejoría sintomática y digitálicos (Tabla 99.2).
en pacientes con insuficiencia cardiaca y congestión
pulmonar (disnea). Sin embargo, en monoterapia no Tabla 99.2. Diuréticos
son capaces de controlar el cuadro, por lo que siempre
Fármaco Dosis Dosis máxima
deben asociarse a digoxina y/o IECA. Esto permite,
además, reducir la dosis y los efectos colaterales de Clortalidona 25 mg al día 50 mg al día
los diuréticos. Hidroclorotiazida 25 mg al día 50-100 mg al día
En ausencia de síntomas de congestión pulmonar o Furosemida 10-40 mg al día 200 mg cada 12 h
sistémica no tiene ningún sentido el empleo de diuréti- Espironolactona 25 mg al día 100 mg al día
cos en el trato de pacientes con insuficiencia cardiaca.
Además, el empleo inadecuado de diuréticos puede Inhibidores de la enzima convertidora de an-
activar mecanismos neurohormonales que pueden tener giotensina (IECAS). El reconocimiento de que la
un efecto perjudicial. activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Se absorben bien por vía oral: la biodisponibilidad facilita la progresión de la insuficiencia cardiaca y
de la furosemida es del 50 % y la de la bumetanida, disminuye la supervivencia del paciente, hizo que se
del 90-95 %. Por vía intravenosa, el comienzo de la buscasen fármacos capaces de inhibirlo. Los IECA, al
acción se aprecia en 2-5 min, pero esta ventaja es útil bloquear competitivamente la enzima de conversión,
solo en circunstancias muy urgentes, como el edema reducen los niveles plasmáticos e hísticos de AT II y
agudo de pulmón. aldosterona. Como consecuencia, producen una acción
Todos estos se unen intensamente a las proteínas vasodilatadora arteriovenosa, disminuyen los niveles
plasmáticas (>95 %), por lo que son filtrados en el plasmáticos de noradrenalina y vasopresina, además,
glomérulo en escasa cantidad, son excretados parcial- aumentan el volumen minuto, el flujo sanguíneo y la
mente por orina en forma activa y, en parte, son también síntesis de prostaglandinas renales, producen aumento
metabolizados. de la diuresis y la natriuresis.
Reacciones adversas. La mayoría derivan de la Los IECA producen una vasodilatación arterioveno-
propia acción diurética y su incidencia y gravedad de- sa que es más marcada a nivel coronario, renal, cerebral
penden de la intensidad del tratamiento y de la propia y muscular esquelético.
enfermedad base del paciente. Destacan la hipopota- Reacciones adversas. Mayores: neutropenia, pro-
semia y la alcalosis hipoclorémica, la hipovolemia y teinuria, insuficiencia renal, angioedema, toxicidad
la retracción del volumen extracelular, la hiponatremia fetal e hipotensión.
de dilución cuando la administración es mantenida y Menores: exantema cutáneo, tos.
la hipomagnesemia; esta puede ser suficientemente Metabólicas: hipercaliemia, toxicidad del litio.
grave para producir, al igual que la hipopotasemia, Constituyen factores de riesgo y contraindicación:
alteraciones del ritmo cardiaco y agravamiento de la antecedentes de IAM, estenosis de la arteria renal, IC
toxicidad digitálica. severa. Daño renal existente, hiperpotasemia, hipoten-
En los diuréticos ahorradores de potasio, la más sos y pacientes con estenosis aórtica,
frecuente es la hiperpotasemia que, aunque menos Aplicaciones terapéuticas de los IECA. Constituyen
frecuente que la hipopotasemia, puede tener conse- la piedra angular del tratamiento en la insuficiencia
cuencias más graves y difíciles de tratar. Aparece con cardiaca sintomática. En enfermos con insuficiencia
mayor frecuencia en el anciano, en el paciente con insu- cardiaca sintomática en clase funcional II-IV tratados
ficiencia renal o cuando se asocian suplementos de K+. con diuréticos y digoxina, los IECA disminuyen los
Las interacciones con otros fármacos pueden ser síntomas y la activación neurohumoral, mejoran la
numerosas en razón de su propio mecanismo. Los situación hemodinámica, la tolerancia al ejercicio y
AINEs (especialmente la indometacina) reducen la la calidad de vida, retrasan la progresión de la enfer-
actividad diurética por interferir en la acción de las medad y reducen la mortalidad y las hospitalizaciones
prostaglandinas; los aminoglucósidos aumentan la (Tabla 98.3).
Afecciones cardiacas 1127
casos, la insuficiencia cardiaca crónica. Los bloquean- el volumen minuto y disminuyen los signos de hipo-
tes b-adrenérgicos mejoran la situación hemodinámica perfusión periférica.
(aumentan la fracción de eyección, la tolerancia al ejer- Los vasodilatadores arteriovenosos (nitroprusiato
cicio y la clase funcional) y aumentan la supervivencia. sódico e hidralazina, bloqueantes de los a-1-adrenocep-
Aunque la utilidad de los b-bloqueantes en la in- tores: doxazosina y trimazosina) reducen la precarga y
suficiencia cardiaca aun no está bien establecida, el la poscarga, y mejoran tanto los signos de congestión
tratamiento debe iniciarse siempre con dosis muy bajas pulmonar como los de hipoperfusión hística a con-
(hasta 10 veces menores que las utilizadas en el hiper- centraciones a las que no modifican necesariamente la
tenso), que se irán aumentando hasta conseguir un be- tensión arterial o la frecuencia cardiaca.
neficio hemodinámico y funcional al cabo de 2-3 meses Asociados a digoxina y diuréticos (tiazídicos y del
de tratamiento. El candidato a recibir un b-bloqueante asa), los vasodilatadores constituyen el tratamiento
sería un paciente con insuficiencia cardiaca asociada farmacológico de elección.
a isquemia, hipertensión y/o taquiarritmias, y en el En pacientes sintomáticos con una FEVI ≤40 %, se
que se sospecha una importante activación simpática. puede usar la combinación de hidralazina y dinitrato
En dos estudios recientes realizados en pacientes de isosorbida (H+DNIS) como tratamiento alternativo
con insuficiencia cardiaca (clase II-III-IV) tratados cuando haya intolerancia a IECA y ARA. Se considera
con digoxina, diuréticos e IECA, el bisoprolol y el la adición de H+DNIS en pacientes con síntomas per-
carvedilol reducían significativamente la mortalidad. sistentes a pesar del tratamiento con IECA, bloquea-
Estos fármacos están contraindicados en pacientes dores beta y ARA o antagonistas de la aldosterona. En
bradicárdicos, hipotensos, con antecedentes de bloqueo pacientes con hipotensión sintomática, síndrome lúpico
AV de II o III grados, asma y EPOC (Tabla 99.6). y con insuficiencia renal grave quedan contraindicados
estos fármacos (Tabla 99.7).
Tabla 99.6. Bloqueantes b-adrenérgicos
Tabla 99.7. Vasodilatadores directos
Fármaco Dosis Dosis máxima
Fármaco Dosis de inicio Dosis máxima
Carvedilol 3,125 mg cada 12 h 25-50 mg cada 12-24 h
Hidralazina 25-75 mg cada 6 h 300 mg al día
Bisoprolol 1,25 mg al día 5-10 mg al día
Dinitrato de 20-40 mg cada 6-12 h
isosorbide
Vasodilatadores directos. En la insuficiencia
cardiaca la respuesta neurohumoral se expresa por la
activación del sistema nervioso simpático y el sistema Estatinas. Indicadas en pacientes con IC crónica
renina-angiotensina-aldosterona, produciendo vaso- sintomática y disfunción sistólica causada por cardio-
constricción arteriovenosa. patía isquémica.
En estas circunstancias, los vasodilatadores cons- Cuando todas las opciones de tratamiento fracasan, y
tituyen un enfoque distinto del tratamiento de la ya se han descartado las posibles causas en el intento de
insuficiencia cardiaca, ya que mejoran la función ven- compensar la IC, debe pensarse en el trasplante cardiaco
tricular actuando sobre el componente vascular, bien como último recurso, u otro tipo de tratamiento inter-
por producir vasodilatación venosa (reducción de la vencionista que garanticen la supervivencia del paciente.
precarga) o arterial (reducción de la poscarga o ambas Complicaciones de la insuficiencia cardiaca:
simultáneamente). Atendiendo al territorio vascular −− Arritmias cardiacas (fibrilación auricular y arritmias
sobre el cual ejercen predominantemente su acción, los ventriculares).
vasodilatadores se clasifican en venosos, arteriolares y −− Trombosis venosa y tromboembolia.
arteriovenosos o mixtos. −− Azoemia.
Los vasodilatadores venosos (nitroglicerina, di- −− Infecciones respiratorias.
nitrato de isosorbida y 5-mononitrato de isosorbida) −− Caquexia.
disminuyen la presión y el volumen telediastólico −− Anemia.
ventriculares, la presión capilar pulmonar y los signos −− Gota.
de congestión pulmonar. −− Trastornos hidroelectrolíticos.
Los vasodilatadores arteriales (hidralazina y −− Sangrado.
minoxidilo) disminuyen las resistencias vasculares −− Muerte.
periféricas (poscarga) y, como consecuencia, aumentan −− Intoxicación digitálica.
Afecciones cardiacas 1129
A pesar de esto, se trata de una estructura dinámica, HDL, acompañada por lo general de obesidad central
que se encuentra en un equilibrio continuo entre la sín- e hipertensión, tan común entre los diabéticos de tipo
tesis de colágeno modulada por factores de crecimiento 2, parece acelerar en gran medida el desarrollo de ate-
y su degradación por proteasas procedentes de los rogénesis. Como se señaló, la hiperglucemia favorece
macrófagos activados. La apoptosis de las células mus- la glucosilación no enzimática de las LDL. Las LDL
culares lisas también puede debilitar el tejido capsular así modificadas, al igual que las LDL oxidadas, podrían
y favorecer la rotura de la placa. desencadenar muchos de los episodios iniciales de la
Está bien demostrada en estudios anatomopatoló- aterogénesis. Las lipoproteínas con abundantes trigli-
gicos la infiltración de macrófagos; la proporción de céridos, que a menudo se elevan en los diabéticos mal
macrófagos en las placas rotas es 6-9 veces mayor que controlados, también acentúan la aterogénesis.
en las placas estables y se caracteriza por la presencia La relación entre el tabaco y la aterosclerosis sigue
de linfocitos T activados en el lugar de la rotura de la sin comprenderse con exactitud. La rápida reducción
placa, que pueden liberar diversas citocinas capaces de del riesgo cardiaco que tiene lugar al dejar de fumar
activar los macrófagos y promover la proliferación de indica que el tabaco podría favorecer la trombosis o
las células musculares lisas. algún otro determinante de la estabilidad de la placa, así
Sin duda alguna, existen factores de riesgo asocia- como la evolución de la propia lesión ateroesclerótica.
dos a la enfermedad ateroesclerótica como en la mayo- Por ejemplo, los fumadores muestran altos niveles
ría de las enfermedades cardiovasculares, entre estos, de fibrinógeno, una variable asociada al riesgo de
la edad, el sexo y la historia familiar de aterosclerosis aterosclerosis y de complicaciones cardiovasculares
prematura (genéticos) constituyen componentes no agudas. Otros estudios plantean que el consumo de
modificables. Sin embargo existen otros factores que cigarrillos aumenta los niveles de LDL y reduce los
si constituyen objeto de estudio dentro de la génesis de HDL, eleva el monóxido de carbono de la sangre
de esta enfermedad. (pudiendo producir así una hipoxia endotelial) y esti-
Las alteraciones de las lipoproteínas favorecen el mula la vasoconstricción de las arterias, ya estrechadas
desarrollo del ateroma, en este caso las dislipidemias por la aterosclerosis. Aumenta también la reactividad
juegan una función fundamental. Los niveles elevados plaquetaria, que puede favorecer la formación de un
de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y los reducidos trombo de plaquetas, y aumenta la concentración de
de lipoproteínas de alta densidad (HDL) predisponen fibrinógeno plasmático, provocando un aumento de la
a la aterosclerosis. La asociación de los niveles de viscosidad de la sangre.
colesterol sérico total y colesterol LDL con el riesgo La hipertrigliceridemia se acompaña frecuente-
de AC es directa y continua. Los niveles de HDL se mente de obesidad, diabetes mellitus y resistencia a
correlacionan inversamente con el riesgo de AC. Las la insulina y parece ser un importante factor de riesgo
causas principales de reducción de HDL son el consumo independiente en personas con niveles bajos de LDL o
de cigarrillos, la obesidad y la falta de actividad física. de HDL y en los no ancianos. No todas las elevaciones
Las HDL bajas se acompañan del uso de esteroides de los triglicéridos son probablemente aterogénicas.
androgénicos y relacionados (como los esteroides Las partículas lipoproteicas, más densas, de muy baja
anabólicos), b-bloqueantes, e hipertrigliceridemia y densidad, pueden significar un mayor riesgo.
factores genéticos. Los niveles de colesterol se ven Actualmente se invocan marcadores sanguíneos de
influidos por factores genéticos y ambientales (como vulnerabilidad o trombogenicidad, sobre todo referidos
la dieta). De ahí, la importancia de la detección precoz a estados de hipercoagulabilidad sanguínea, incremento
de pacientes susceptibles a estos trastornos dentro del de la actividad plaquetaria, reducción de la fibrinólisis
ámbito preventivo, y la importancia de esta labor a endógena, hiperhomocisteinemia, uso de anticonceptivos
mano de nuestros especialistas. hormonales asociado al hábito tabáquico y el síndrome
La diabetes mellitus al igual que la hipertensión antifosfolípidos.
arterial, acelera la aterogénesis de esta enfermedad.
Diagnóstico diferencial
Además de las complicaciones microvasculares bien
conocidas, la macroangiopatía diabética, del tipo de la Es necesario tener presente que no todos los dolores
aterosclerosis, provoca una mayor mortalidad en esta precordiales pueden ser atribuidos a una crisis angino-
población. Las dislipidemias asociadas a la diabetes sa, ya que existen otras afecciones localizadas o no en
fomentan de forma considerable la aterogénesis. En el corazón que remedan un episodio de angor pectoris,
concreto, la combinación de resistencia a la insulina, por tanto se ha extendido el análisis a los trastornos que
elevación de los triglicéridos y disminución de las afectan a los órganos del tórax, así como a algunas otras
1134 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
enfermedades de origen abdominal, dada la frecuencia En este capítulo, y teniendo en cuenta la clasificación
de este tipo de dolencia que diariamente afronta el clínica expuesta, se aborda la cardiopatía isquémica de
médico, pudiendo variar sus causas. A pesar de que el tipo dolorosa (dentro de esta a la angina de pecho y
diagnóstico de este síndrome es meramente clínico en todas sus variantes):
un alto por ciento de casos, se brindan la mayoría de
las posibilidades diagnósticas que con más frecuencia
pudiesen afectar a los pacientes.
Angina de pecho (angor pectoris)
Dolor torácico no anginoso: El término angina fue utilizado por primera vez en
1. Por causas cardiovasculares y pericárdicas: 1768 por el doctor William Heberden para describir una
a) Miocarditis. impresión de sofocación con ansiedad, acompañada con
b) Endocarditis infecciosa. frecuencia de sensación de muerte inminente (angor
c) Cor pulmonale agudo. animi), que aparecía al caminar o posterior a comidas
d) Edema agudo del pulmón. copiosas, y que se aliviaba con el reposo; sin embargo,
e) Insuficiencia mitral. su descripción clásica no es referida uniformemente por
f) Insuficiencia aórtica. todos los enfermos con angina de pecho, cuyo dolor puede
g) Estenosis mitral. describirse como “de tornillo”, “constrictivo”, “sofocante”,
h) Estenosis aórtica. “aplastante”, “opresivo”, “una tensión”, “presión”, “es-
i) Aneurisma disecante de la aorta. trangulamiento” o incluso “indigestión”. Otros enfermos
j) Miocardiopatía hipertrófica. se aquejan de una sensación “ardiente” en el pecho, otros
k) Síndrome de corazón rígido. de que el pecho “se hincha o estalla”.
l) Pericarditis aguda. De igual forma, la descripción de Heberden del angor
2. Por causas no cardiovasculares: pectoris, después de más de dos siglos, aun cobra vida, y
a) Procesos torácicos: aunque los conceptos y definiciones para describirlo son
−− Traumatismos. ínfimos, aun se toma como referencia o punto de partida.
−− Osteocondritis. Además de la calidad o tipo de molestia torácica, para
−− Herpes zóster. establecer el diagnóstico de angina de pecho, habrá que
−− Fractura costal. tener en cuenta su localización, duración, irradiación
−− Enfermedades de columna vertebral. y factores precipitantes. La mayoría de las veces la
b) Enfermedades pleurales: localización es retroesternal, pero puede manifestarse
−− Derrame pleural. en el lado izquierdo del tórax o más raramente en el
−− Pleuritis. epigastrio. La irradiación es frecuente y suele produ-
−− Neumotórax traumático, espontáneo o a presión. cirse hacia la parte baja de la cara interna del brazo
−− Pleuresía diafragmática. izquierdo, aunque también puede irradiarse al hombro
c) Enfermedades pulmonares: derecho (irradiación contralateral de Libman), cuello,
−− Neumonía. mandíbula y espalda. Generalmente la duración de la
−− Bronconeumonía. crisis suele ser corta, rara vez persiste por menos de
−− Neoplasia de pulmón. 30 s o por más de 15 min, aliviándose espontáneamente
−− Tromboembolia pulmonar. con el reposo o tras la administración de Nitroglicerina,
−− Atelectasia. donde hasta nuestros días, constituye un buen marcador
−− Hipertensión pulmonar primaria. diagnóstico que apunta hacia una oclusión del vaso
d) Enfermedades digestivas: menor del 70 % de su luz.
−− Pancreatitis aguda. La angina clásica se presenta en la mayoría de
−− Pancreatitis crónica. los casos durante el ejercicio físico o determinados
−− Úlcera péptica. estados que determinan un mayor trabajo cardiaco:
−− Gastritis. el frio y cambios bruscos de temperatura, después de
−− Esofagitis y reflujo gastroesofágico. una comida abundante, estados de cólera o irritación,
−− Hernia diafragmática. la actividad sexual, entre otros.
e) Otras causas: El signo de Levine es otro dato semiológico impor-
−− Anemia severa. tante, donde el paciente mantiene uno o los dos puños
−− Alturas y atmosferas enrarecidas. apretados sobre la región esternal para señalar la zona o
−− Trastornos psicóticos. el origen del dolor. Este gesto es mucho más sugestivo
−− Drogas (cocaína, ergotamina). de dolor isquémico que un dedo que señala recorriendo
Afecciones cardiacas 1135
una pequeña zona en la región mamilar izquierda, el Para la mejor comprensión de este capítulo, pri-
cual se atribuye a otras causas no isquémicas. meramente se exponen las características clínicas, así
Aunque la mayoría de las veces el examen físico es como el diagnóstico y tratamiento de la angina estable
normal durante la crisis de angina, puede auscultarse un (crónica de esfuerzo), para luego abordar el síndrome
IV ruido, en ocasiones acompañado de soplo de insu- coronario agudo (SCA) y sus dos modalidades.
ficiencia mitral que desaparece al ceder el dolor y que Angina de esfuerzo estable o estable crónica
denota la isquemia del musculo papilar. Si se practica (angina de Heberden). El diagnóstico de la angina
un ECG durante esta eventualidad, las alteraciones que de esfuerzo estable se realiza por la relación entre el
dolor coronario y el ejercicio. En general, el nivel de
con mayor frecuencia podrían observarse son: descenso
esfuerzo necesario para provocar la angina, o umbral
del segmento ST (lesión subendocárdica), elevación del
de la angina, es constante durante largos periodos de
segmento ST (lesión subepicárdica) o inversión de la
tiempo, de forma que el paciente suele conocer de
onda T (isquemia subepicárdica).
antemano qué actividades de su vida diaria la provo-
Las anginas de forma general, se pueden subdividir
can. En algunos casos; no obstante, el umbral puede
en dos grandes grupos:
variar a lo largo del día y presentarse el dolor con los
1. Angina estable (crónica de esfuerzo): son aquellos primeros esfuerzos de la mañana, mientras que después
pacientes, cuya crisis anginosa aparece casi siem- se toleran ejercicios más vigorosos. Se admite que, en
pre en relación a los esfuerzos físicos o a estados estos casos, los cambios en el tono arterial coronario
emocionales importantes. Estas situaciones ge- modifican el grado de estenosis y, por tanto, la capa-
neralmente determinan mayor aporte de oxígeno cidad de esfuerzo.
al músculo cardiaco. Para definirla como estable, Según su gravedad y la limitación funcional que
sus características y la capacidad funcional del pa- impone al paciente, la angina de esfuerzo se divide en
ciente no deben haberse modificado recientemente. cuatro grados siguiendo la clasificación de la Canadian
Dentro de este grupo solo se incluye la angina de Cardiovascular Society:
esfuerzo estable crónica. Su pronóstico global es Grado I. No causa dolor durante la actividad física
bueno, con baja tasa de mortalidad. rutinaria; este aparece solamente con los esfuerzos
2. Angina inestable (contenida junto con el IAMSEST extenuantes, rápidos o prolongados.
dentro del SCASEST): algunos tipos de angina Grado II. Limitación discreta o leve de la actividad
de pecho se consideran formas inestables de la física diaria; el dolor aparece al caminar con paso
enfermedad coronaria, ya que su evolución es normal dos o más travesías o subir más de un piso, así
imprevisible y el pronóstico es intermedio entre como en presencia de otros factores desencadenantes.
el de la angina de esfuerzo estable y el infarto de Grado III. Limitación más evidentes de la capacidad
miocardio, comportándose como un cuadro agu- funcional o de las actividades ordinarias; el dolor se
do de isquemia miocárdica. En consecuencia, su presenta al subir un piso o caminar con paso normal
tratamiento difiere sensiblemente del de la angina una travesía de 100 o 200 m.
estable. Su gravedad, riesgo y pronóstico son Grado IV. Incapacidad para llevar a cabo cualquier
mayores que los de la angina estable y menores actividad física sin la aparición de angina; el dolor
que los del infarto de miocardio. En su conjunto puede aparecer en reposo.
quedan contenidas en el denominado síndrome La clasificación reciente de la New York Heart As-
coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), sociation (NYHA) para valorar la incapacidad funcional
el cual se estudia con posterioridad. se muestra en la tabla 99.8.
El examen físico de los pacientes con este tipo de la respuesta al tratamiento; por todo esouna prueba de
angina suele ser en la mayoría de los casos normal, aun- esfuerzo es obligada en todo paciente coronario.
que durante el momento de la crisis el paciente puede Ecocardiograma. Constituye un método sensible e
mostrarse ansioso, inquiete, pálido y con diaforesis. incruento para el diagnóstico de los defectos segmen-
Tanto la tensión arterial como la frecuencia cardiaca tarios de la contractilidad y la evaluación global de la
pueden mostrarse aumentadas. El hallazgo de otros función ventricular. De esta forma, el ecocardiograma
signos como hipotensión, o datos que indiquen insu- es fundamental en la evaluación de la función ventricu-
ficiencia cardiaca, son franca expresión de gravedad. lar residual en los pacientes que han sufrido un infarto
de miocardio. Igualmente, permite el diagnóstico de las
Exámenes complementarios
alteraciones de la contractilidad en enfermos con angina
Electrocardiograma. Un gran por ciento de los de pecho, además, en combinación con la prueba de
pacientes con angina crónica tienen un ECG normal esfuerzo para el diagnóstico de la isquemia miocárdica
durante el reposo y en ausencia de dolor o la crisis (ecocardiografía de estrés). Para ello, se valoran las
anginosa; el resto puede mostrar los signos electro- alteraciones segmentarias de la contracción ventricular
cardiográficos de un infarto de miocardio antiguo, una que aparecen durante el ejercicio como consecuencia
depresión del segmento ST o cambios isquémicos de de la isquemia.
la onda T. En algunos casos se añaden además signos La ecocardiografía bidimensional y por Doppler en
de hipertrofia ventricular secundaria a hipertensión reposo es útil para detectar o descartar la posibilidad de
arterial, bloqueos de rama, entre otros. El registro del otras enfermedades, como las valvulopatías o la mio-
ECG durante la crisis de dolor es de gran utilidad; en cardiopatía hipertrófica, como causa de los síntomas.
estas circunstancias es frecuente la aparición de una Con un propósito puramente diagnóstico, la ecocardio-
depresión del segmento ST, cambios en el voltaje y grafía es útil en pacientes en los que se ha detectado
polaridad de la onda T y, más rara vez, bloqueos de soplos, en pacientes con cambios electrocardiográficos
rama o trastornos del ritmo. Un ECG basal normal no o una historia clínica compatible con miocardiopatía
permite descartar la enfermedad coronaria (un error hipertrófica y en pacientes con infarto de miocardio
frecuente en la práctica diaria); incluso durante las previo y síntomas o signos de insuficiencia cardiaca.
crisis anginosas el ECG puede permanecer sin cambios Angiografía coronaria. Forma parte de las pruebas
o presentar signos inespecíficos, si bien estos casos son que se realizan para establecer el diagnóstico y deter-
poco frecuentes. minar las opciones de tratamiento, además de obtener
Prueba de esfuerzo (ergometría). La prueba de con más precisión la estratificación del riesgo. Sin
esfuerzo estudia la respuesta clínica y electrocardiográ- embargo, la angiografía podría estar contraindicada
fica a un ejercicio físico programado; constituye una por incapacidad o comorbilidad seria, y también puede
prueba fundamental para el diagnóstico del paciente ofrecer resultados no concluyentes. Tras una parada
coronario y, además, proporciona datos sobre su pro- cardiaca con reanimación o una arritmia ventricular
nóstico y capacidad funcional. La prueba de esfuerzo potencialmente mortal, el diagnóstico definitivo de
se considera positiva si provoca dolor o el segmento presencia o ausencia de enfermedad coronaria es muy
ST desciende al menos 1 mm (medido 0,08 s después útil a la hora de tomar decisiones clínicas. Además, las
del punto J), adoptando una forma horizontal o des- pruebas no invasivas no permiten valorar si es posible
cendente. La prueba de esfuerzo está indicada en los realizar una revascularización coronaria, que podría
siguientes casos: pacientes con dolor anginoso típico y plantearse tanto para tratar los síntomas como para
ECG de reposo normal; presencia de dolores atípicos mejorar el pronóstico. La angiografía coronaria tiene
pero sospechosos de ser coronarios, y pacientes con un papel fundamental en la valoración de los pacientes
ECG anormal pero sin angina. En los últimos años con angina estable, ya que proporciona información
se ha empleado para valorar la capacidad funcional anatómica fiable que permite identificar la presencia
de los enfermos y su pronóstico. En los pacientes con o ausencia de estenosis en la luz coronaria, definir
angina estable se consideran signos de mal pronóstico las opciones terapéuticas (indicación de tratamiento
la aparición precoz (menos de 6 min) de angina o cambios médico o revascularización miocárdica) y determinar
del segmento ST, la depresión de este superior a 2 mm, la el pronóstico.
incapacidad para realizar un esfuerzo superior a 5 m y Existen otras pruebas más precisas y profundas a
el descenso de la tensión arterial durante el esfuerzo. realizar por centros especializados que permiten evaluar
También resulta extraordinariamente útil para evaluar con más exactitud y precisión el pronóstico y seguimiento
Afecciones cardiacas 1137
de estos pacientes, tales como: el cateterismo cardiaco El examen físico también puede ayudar a determinar
y la coronariografía, estudios radioisotópicos y enzi- el riesgo. La presencia de enfermedad vascular peri-
máticos, entre otros. férica (de miembros inferiores o carotídea) identifica
a los pacientes con mayor riesgo de eventualidades
Estratificación del riesgo
cardiovasculares tras la angina estable. Además, los
El pronóstico a largo plazo de la angina estable es signos relacionados con la insuficiencia cardiaca (que
variable y las opciones de tratamiento se han ampliado reflejan la función ventricular izquierda) conllevan un
considerablemente y abarcan desde el simple control pronóstico adverso.
de los síntomas a potentes (y normalmente caras) es-
Tratamiento
trategias para mejorar el pronóstico. Cuando se discute
sobre la estratificación del riesgo en la angina estable, El tratamiento específico esta destinado básicamente
por riesgo se entiende fundamentalmente el riesgo de a aliviar rápidamente las crisis de dolor anginoso y a
muerte cardiovascular, aunque este término se utiliza prevenir la aparición de isquemia miocárdica y angina
frecuentemente de forma más amplia incorporando de pecho. La nitroglicerina o el dinitrato de isosorbide
muerte cardiovascular e infarto de miocardio y, en por vía sublingual constituyen los fármacos de elección
algunos casos, incluso amplias combinaciones de para solucionar rápido los episodios de dolor anginoso.
complicaciones cardiovasculares. El paciente debe ser instruido para portar permanente-
En el caso de ciertas opciones de tratamiento, espe- mente comprimidos con estos compuestos y para que
no trate de soportar el dolor. Cuando se detecten cir-
cialmente revascularización y/o terapia farmacológica
cunstancias que habitualmente desencadenan dolor el
intensiva, el beneficio pronóstico solo es aparente en
paciente debe preventivamente medicarse con nitratos.
subgrupos de alto riesgo, con poco o ningún beneficio
Los nitratos, betabloqueantes y antagonistas cálcicos
en pacientes con buen pronóstico. Esto obliga a iden-
han demostrado utilidad para mejorar la tolerancia al
tificar a los pacientes de alto riesgo, que se benefician
esfuerzo y disminuir el número de episodios dolorosos
de un tratamiento más agresivo desde el inicio de la cuando se administran permanentemente, como se
valoración de su angina. aprecia más adelantes en los siguientes acápites.
La valoración clínica, la respuesta a la prueba de
estrés, la cuantificación de la función ventricular y el
grado de cardiopatía isquémica son los 4 datos clave Síndrome coronario agudo
para la estratificación del riesgo de un paciente. Por lo Los síndromes coronarios agudos comprenden una
general, la estratificación del riesgo sigue una estruc- amplia constelación de síndromes clínicos provocados
tura piramidal en la que el requisito básico para todos por isquemia miocárdica aguda. Constituyen una ver-
los pacientes es la evaluación clínica, y se continúa en dadera urgencia médica y aparecen de forma súbita con
la mayoría de los casos con estudios no invasores de riesgo de complicaciones graves que ponen en peligro
la isquemia y de la función ventricular y, por último, inminente la vida del paciente. Está bien establecido
con angiografía coronaria en grupos de población que los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA)
seleccionados. en sus diferentes presentaciones clínicas comparten un
La historia clínica y el examen físico pueden propor- sustrato fisiopatológico común. Las observaciones pa-
cionar importante información pronóstica. En este nivel tológicas, angioscópicas y biológicas han demostrado
de la estratificación del riesgo, la integración del estudio que la rotura o la erosión de la placa aterosclerótica, con
electrocardiográfico y los resultados de las pruebas de los distintos grados de complicaciones trombóticas y
laboratorio descritas permite modificar la estimación embolización distal, que dan lugar a una infraperfusión
del riesgo. La diabetes, la hipertensión, el síndrome miocárdica, son el mecanismo fisiopatológico básico
metabólico, el tabaquismo, se han mostrado predictores de la mayoría de los SCA.
de resultado adverso en pacientes con angina estable. Como se trata de un estado de la enfermedad ate-
El aumento de la edad es un factor importante a tener rotrombótica que pone en riesgo la vida del paciente,
en cuenta, así como el infarto de miocardio previo, se han desarrollado criterios para la estratificación del
los síntomas y signos de insuficiencia cardiaca y el riesgo que permitan al tomar decisiones oportunas
modo de aparición (episodio reciente o progresivo) y sobre la atención farmacológica y las estrategias de
la severidad de la angina, especialmente si no responde revascularización miocárdicas a la medida de cada
al tratamiento. paciente. El síntoma principal que pone en marcha la
1138 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
severa. Se manifiesta luego de una comida copiosa reposo o solo ocasionalmente, durante el ejercicio. Nor-
rica en carbohidratos y grasas. Numerosos estudios malmente los nitratos alivian el dolor en unos minutos.
recientes plantean varios mecanismos que pudiesen Para describir estos síntomas se utilizan generalmente
ser los responsables de la crisis anginosa: aumento los términos angina vasospástica o variante, aunque
de la demanda de oxígeno por el músculo cardiaco también se conoce como “angina de Prinzmetal”. La
después de la ingestión alimentaria, redistribución del angina en reposo con la tolerancia al ejercicio conser-
flujo sanguíneo cardiaco hacia la circulación entero vada también puede tener relación con enfermedad
hepática durante el periodo posprandial, repercutien- coronaria obstructiva significativa sin vasospasmo
do en la arteria estenosada o afecta responsable de la demostrable; su trato es similar al descrito para los
cardiopatía isquémica. síntomas típicos. En caso de dolor torácico sin enfer-
Angina nocturna. La angina puede presentarse por medad coronaria significativa o espasmo coronario
la noche o en horas de la madrugada, despertando al e isquemia no demostrable, se estudian otras causas
paciente, precedido de un sueño que va acompañado para el dolor y se siguen las pautas convencionales de
de llamativos cambios en la respiración, frecuencia prevención primaria.
cardiaca y PA. La angina nocturna puede ser también un Un considerable porcentaje de pacientes con historia
signo de insuficiencia recurrente del VI, un equivalente compatible con angina vasospástica presenta enfer-
de la disnea nocturna. Puede aparecer 3 h después de medad coronaria obstructiva y, en dichos pacientes,
adoptado el decúbito supino (tipo I) o en horas más la angina vasospástica puede coincidir con la angina
avanzadas de la madrugada o en las últimas horas del típica de esfuerzo por lesiones coronarias fijas. El va-
sueño (1 h antes de despertar), durante la fase REM, sospasmo puede ocurrir como respuesta al consumo de
asociada a mecanismos hormonales de inicio del día tabaco, alteraciones electrolíticas (potasio, magnesio),
(cortisol y catecolaminas), siendo esta última la tipo II. consumo de cocaína, estimulación por frío, enferme-
Angina vasospástica o variante prinzmetal. Se ca- dades autoinmunitarias, hiperventilación o resistencia
racteriza por crisis dolorosas en reposo y elevación del a la insulina.
segmento ST durante estas. En ocasiones, los episodios Los fármacos betabloqueadores han mostrado gran
de angina se acompañan de arritmias (extrasístoles, eficacia dentro de este tipo de angina, de estos el amlo-
taquicardia ventricular o bloqueo AV), y pueden com- dipino es el fármaco de elección y más usado, donde se
plicarse con un infarto de miocardio o muerte súbita. indican de 5 a 20 mg al día en dos subdosis, asociado
La angina variante representa aproximadamente el 5 % a nitratos. Los bloqueadores betadrenérgicos están
de todos los ingresos por angina inestable. Aunque en contraindicados en los casos de angina vasoespástica,
la descripción inicial de Prinzmetal los pacientes tenían en particular cuando no hay lesiones obstructivas fijas.
aterosclerosis coronaria grave, el cuadro clínico puede
Diagnóstico de la angina vasoespástica
presentarse tanto en pacientes con lesiones como en
enfermos con arterias angiográficamente normales; en Electrocardiograma. Durante el vasospasmo, el
cualquier caso, el mecanismo responsable es un espas- ECG muestra clásicamente la elevación del segmento
mo localizado en un segmento de la arteria coronaria; ST. En otros casos se ha documentado la depresión del
en alrededor del 25 % de los casos existe el antecedente segmento ST, mientras que en otros no se ha observado
de migrañas o enfermedad de Raynaud. La angiografía ningún cambio en dicho segmento. Sin embargo, debi-
coronaria ha sido vital para probar la existencia de do a que los episodios suelen resolverse rápidamente,
espasmos (considerado como una oclusión del 50 % o resulta difícil documentarlos con un ECG de 12 de-
más de la luz arterial) y ha proporcionado una mejor rivaciones. Con repetidas monitorizaciones del ECG
comprensión de la enfermedad vasospástica. durante 24 h, en algunos casos es posible documentar
Este tipo de angina predomina en mujeres que alteraciones en el segmento ST vinculadas a síntomas
padecen de migraña y presenta mayor duración que la anginosos en estos pacientes.
angina de esfuerzo y alivia con la administración de Angiografía coronaria. A pesar de que la de-
nitroglicerina, aunque más lentamente que en las demás mostración de una elevación del segmento ST en el
variedades. El paciente puede acompañarse de síntomas momento de la angina y una angiografía coronaria
vegetativos. Es característica la gran variabilidad en normal refuerzan el diagnóstico de angina variante, el
la frecuencia y la intensidad de las crisis, que pueden diagnóstico es más incierto en casos menos documen-
alternar con largos periodos asintomáticos. tados o clínicamente menos claros. Es más, no hay
Los pacientes con angina variante o vasospástica una definición aceptada unánimemente de lo que es el
presentan dolor de localización típica, que ocurre en espasmo coronario.
1140 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
Solo ocasionalmente se ha observado el espasmo una arteria coronaria durante un periodo prolongado de
espontáneo durante la angiografía en pacientes con tiempo. La demostración de esta obstrucción difiere
síntomas de angina vasoespástica. Por esta razón se según las series y está relacionada con el tiempo de
utilizan frecuentemente pruebas de provocación para evolución desde el inicio de los síntomas y el momen-
demostrar la presencia de vasospasmo coronario. to en que se realiza la coronariografía. Por lo que se
La hiperventilación y la prueba del frío ofrecen una piensa, que en casi todos los casos en algún momento
sensibilidad limitada para la detección del espasmo ha existido una obstrucción completa de una arteria
coronario. Por ello, en la mayoría de los centros se coronaria epicárdica; sin embargo, en el infarto sin onda
utiliza la acetilcolina intracoronaria, aunque la prueba Q en la mayoría de las ocasiones la arteria relacionada
de provocación con ergonovina intracoronaria ofrece con el infarto está permeable y existe una tendencia a
resultados similares. No se recomienda la realización la re-obstrucción de la misma con el paso del tiempo.
de prueba de provocación sin angiografía coronaria El infarto sin onda Q, generalmente implica infarto
o a pacientes con lesiones angiográficamente muy incompleto de la zona dependiente a una arteria coro-
obstructivas. naria, con persistencia de algún grado de perfusión y
viabilidad. Los mecanismos por los que este tipo de
Infarto agudo de miocardio sin onda-Q infarto puede producirse son diversos, como son la
El infarto sin onda Q (IMA no Q) corresponde a reperfusión espontánea o tras tratamiento farmacoló-
aquellos pacientes que presentan una elevación enzi- gico, la presencia de circulación colateral importante,
mática, característica sin desarrollo de ondas Q en el obstrucción de una arteria de pequeño tamaño, aumento
electrocardiograma. de la demanda metabólica del miocardio y en la ma-
Antiguamente, el infarto de miocardio, se había yoría de las ocasiones por una obstrucción trombótica
clasificado anatómicamente en transmural y en no parcial de una arteria coronaria epicárdica.
transmural o subendocárdico, dependiendo de si la Consideraciones clínicas
necrosis se extendía o no a todo el espesor de la pared Los pacientes con infarto sin onda Q tienen con ma-
miocárdica. Generalmente, la presentación clínica del yor frecuencia cardiopatía isquémica previa y síntomas
infarto transmural cursaba con ascenso del segmento previos al episodio que se considera. También se había
ST y posterior desarrollo de ondas Q en el electrocar- postulado que los pacientes con infarto sin onda Q pre-
diograma, mientras que en el infarto no transmural sentan una mayor incidencia de enfermedad multivaso,
podía no presentar alteraciones electrocardiográficas aunque este hecho no se ha podido evidenciar en otros
o presentar descenso del segmento ST sin posterior estudios y actualmente se piensa que la proporción es
desarrollo de ondas Q. similar en los pacientes con infarto con onda Q. Su inci-
Debido a que esta clasificación anatómica no siem- dencia ha aumentado en los últimos años, posiblemente
pre guarda una estrecha correlación entre los hallazgos no solo por un aumento de real de la misma, sino por
electrocardiográficos, a lo largo de las dos últimas una mejor detección de estos síndromes, tratamientos
décadas se ha generalizado una clasificación más de reperfusión más efectivos y una extensión en el
clínica del infarto de miocardio en infarto con onda Q número de personas tratadas con antiagregantes, anti-
e infarto sin onda Q, que no conlleva necesariamente coagulantes y técnicas de revascularización.
una correlación estricta con los hallazgos anatómicos. Se ha podido demostrar que los IAM no Q presentan
En un sentido estricto las diferencias entre ambos una mortalidad hospitalaria menor que la del infarto
tipos de infarto de miocardio, vienen determinadas con onda Q. Muchos estudios también han puesto de
exclusivamente por el desarrollo o no de ondas Q en manifiesto que el tamaño del infarto generalmente es
el electrocardiograma, siendo este el único criterio que menor que en el infarto con Q, además de presentar
permite diferenciar un síndrome de otro. Esta clasifica- menor incidencia de complicaciones como insuficien-
ción, solo tiene la utilidad de permitir una fácil diferen- cia cardiaca o arritmias potencialmente letales. Por
ciación, pero no se correlaciona exactamente con una el contrario, durante la hospitalización muestran una
entidad fisiopatológica distinta o diferentes resultados mayor incidencia de re-infartos o isquemia recurrente,
en la terapéutica, presentando unos inconvenientes que obliga a más tratamiento antianginoso y revascu-
similares a los de la antigua clasificación en infarto de larización coronaria. Este hecho, probablemente sea
miocardio transmural y no transmural. debido a que estos pacientes presentan áreas mayores
En el infarto de miocardio con onda Q, en la mayoría de miocardio hipoperfundido y aun viable que los
de las ocasiones, se origina una oclusión trombótica de pacientes con infarto con onda Q.
Afecciones cardiacas 1141
expone posteriormente. En ausencia de elevación del embolia pulmonar, pueden dar lugar a aumento de las
segmento ST, se debe obtener registros adicionales troponinas, y se debe considerar siempre el diagnóstico
mientras el paciente está sintomático y compararlos diferencial. La elevación de las troponinas cardiacas
con los registros obtenidos durante la fase asintomática. también ocurre en el contexto de daño miocárdico no
Puede tener valor la comparación con un ECG previo coronario. Este hecho refleja la sensibilidad del marca-
cuando esté disponible, sobre todo en pacientes con dor al daño celular miocárdico y no se debe considerar
trastornos cardiacos concomitantes como la hipertrofia como un falso resultado positivo.
ventricular izquierda o un IAM previo. Los registros de Existen otros marcadores de actividad inflamatoria,
ECG deben repetirse por lo menos a las 6 y a las 24 h activación neurohormonal, función renal, entre otros,
y en caso de recurrencia de dolor torácico y síntomas. que resultan útiles dentro del diagnóstico de este
Hay que subrayar que un ECG completamente normal síndrome.
no excluye la posibilidad de SCASEST. Ecocardiograma. Como ya se ha expresado, la
Marcadores de daño miocárdico. Se considera que función sistólica ventricular izquierda es una variable
la elevación de las troponinas cardiacas refleja una ne- pronóstica importante en pacientes con cardiopatía
crosis celular miocárdica irreversible, que normalmente isquémica, y se puede determinar de forma fácil y
resulta de la embolización distal de trombos ricos en precisa mediante ecocardiografía. Además, se puede
plaquetas desde el lugar de la rotura de la placa. De realizar un diagnóstico diferencial de estenosis aórtica,
acuerdo con esto, se puede considerar a las troponinas disección aórtica, embolia pulmonar o miocardiopatía
un marcador subrogado de la formación activa de un hipertrófica. La ecocardiografía de estrés es útil en
trombo. Las troponinas son el mejor biomarcador para pacientes estables para obtener evidencia objetiva de
predecir el resultado clínico a corto plazo (30 días) con isquemia y tiene las mismas indicaciones que otras
relación al IAM y la muerte. El valor pronóstico de las pruebas esfuerzo.
determinaciones de troponinas también se ha confir- También se pueden utilizar otras técnicas de imagen
mado para el resultado a largo plazo (1 año y más). El que brindan datos anatómicos y funcionales de suma
riesgo elevado por el aumento de la concentración de importancia, y que el médico debe conocer de forma
troponinas es independiente y se suma a otros factores general para un mejor diagnóstico de la enfermedad.
de riesgo, como los cambios en el ECG en reposo o
Tratamiento de la angina
en la monitorización continua y los marcadores de la
actividad inflamatoria. Además, la identificación de Los esfuerzos para prevenir el infarto de miocardio
pacientes con alta concentración de troponinas tam- y la muerte se centran fundamentalmente en reducir la
bién es útil para seleccionar el tratamiento adecuado incidencia de eventualidades trombóticas agudas y el
en pacientes con SCASEST. La alta sensibilidad de la desarrollo de disfunción ventricular. Los cambios en el
determinación de troponinas permite la detección de estilo de vida y el tratamiento médico tienen un papel
un daño miocárdico indetectable por CK-MB en hasta fundamental en la modificación del proceso de la enfer-
un tercio de los pacientes que presentan un SCASEST. medad aterosclerótica y la “estabilización” de la placa,
Las elevaciones de troponinas menores o moderadas además de reducir la activación plaquetaria y las alte-
conllevan el mayor riesgo precoz en pacientes con raciones fibrinolíticas e inflamatorias que predisponen
SCASEST. a la rotura aguda de la placa y la oclusión trombótica.
Una única determinación de troponinas negativa Estas medidas pueden paralizar el progreso e incluso
cuando el paciente llega al hospital no es suficiente para inducir la regresión de la enfermedad coronaria ateros-
descartar una elevación, ya que en muchos pacientes clerótica. En algunos casos, como en los pacientes con
el aumento de las troponinas solo se puede detectar lesiones severas en arterias coronarias que irrigan zonas
en las horas siguientes. Para demostrar o excluir el amplias de miocardio isquémico, la revascularización
daño miocárdico, se debe tomar muestras de sangre aporta más oportunidades de mejorar el pronóstico
repetidamente y realizar determinaciones a las 6-12 h mejorando la perfusión existente o proporcionando
del ingreso y tras cualquier episodio posterior de dolor rutas alternativas de perfusión. Los cambios en el estilo
torácico grave. de vida, los fármacos y la revascularización tienen un
Es importante recalcar que otras afecciones que papel importante en la atenuación o eliminación de los
ponen en riesgo la vida del paciente y cursan con dolor síntomas de angina, aunque no siempre son necesarios
torácico, como el aneurisma disecante de la aorta o la todos en un mismo paciente.
Afecciones cardiacas 1143
El bloqueo b-2: aumenta el tono bronquial, llegando Tabla 99.10. b-bloqueadores adrenérgicos
a provocar intensa broncoconstricción en presencia de
EPOC y aumenta el tono vascular. Fármaco Dosis
Con independencia del bloqueo b-adrenérgico pe-
riférico. En el SNC, predominan: las alteraciones del Metoprolol 50-200 mg al día en 2 subdosis
sueño, con cambios en el patrón nocturno, pesadillas y Atenolol 50-200 mg al día
sueños vívidos, el cansancio, y la depresión. Carvedilol 12,5-50 mg al día en 2 subdosis
Estas alteraciones guardan relación con la lipofilia
Propranolol 80-320 mg día en 2 o 3 subdosis
del fármaco y con su capacidad para atravesar la barrera
hematoencefálica.
Síndrome de retirada o abstinencia. La supresión solo algunos de estos se emplean como antianginosos.
brusca de b-bloqueantes en enfermos con insuficiencia Entre estos se encuentran diversas dihidropiridinas
coronaria grave ha producido, en unos pocos casos, nifedipino, nicardipino, nisoldipino, amlodipino y
dolor precordial, arritmias, infarto de miocardio e felodipino, el verapamilo y el diltiazem.
incluso muerte. La acción antianginosa está directamente relaciona-
Consecuencias generales de la acción b-blo- da con su capacidad para bloquear la entrada de calcio
queante. Efectos cardiovasculares. Los efectos car- (a través de los canales de calcio dependientes del
diacos del bloqueo b-adrenérgico están determinados voltaje) a las células cardiacas y las de la musculatura
primordialmente por el bloqueo de adreno ceptores b-1. lisa vascular coronaria y sistémica.
Efectos bronquial y uterino. Los b-bloqueantes Asimismo, los antagonistas del calcio producen,
reducen el tono broncodilatador, por lo que predomina en mayor o menor grado, dependiendo del fármaco
el tono broncoconstrictor a-adrenérgico y colinérgico. considerado, una vasodilatación de arterias y arteriolas
Efectos metabólicos y hormonales. Puesto que la periféricas (lo que reduce la poscarga) y una reducción
liberación de insulina generada por catecolaminas es de la frecuencia y, en menor medida, de la contractili-
un efecto b-2, cabría deducir que los b-bloqueantes dad cardiacas (lo que disminuye el trabajo cardiaco y
no selectivos provocarían una diabetes en personas aumenta el tiempo de perfusión coronaria). La reduc-
susceptibles o que alterarían el control de la glucemia ción de la poscarga y del trabajo cardiaco disminuye
en diabéticos. Sin embargo, al parecer no favorecen la la demanda de oxígeno por el miocardio.
aparición de diabetes, pero reducen la tolerancia a la Reacciones adversas. La incidencia de efectos
glucosa en los diabéticos. adversos de los antagonistas del calcio, varía consi-
Efectos sobre la función renal. La administración derablemente según el tipo de fármaco. Es importante
aguda de b-bloqueantes provoca en general una re- destacar la necesidad de reducir paulatinamente la
ducción del flujo plasmático renal y de la velocidad dosis en pacientes con angina de pecho grave, pues la
de filtración glomerular. supresión brusca del tratamiento puede desencadenar
Las contraindicaciones comunes para estos fárma- una respuesta de rebote, con aumento del número de
cos son el Asma y la EPOC, así como pacientes con crisis anginosas.
bloqueos AV de II y III grados, angina de Prinz-Metal, Al inhibir el esfínter esofágico, los antagonistas del
shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca descompen- calcio, sin distinción de clase, pueden ocasionar reflujo
sada, bradicardia intensa, síndrome del nodo sinusal gastroesofágico. Por inhibir la fibra lisa intestinal),
enfermo, feocromocitoma y enfermedad arterial los antagonistas del calcio producen estreñimiento,
periférico. Usar son sumo cuidado en pacientes con particularmente el verapamilo (30 % de los pacientes
diabetes tipo I, ya que puede enmascarar cuadros de tratados). El verapamilo y el diltiazem pueden producir
hipoglucemia. bradicardia.
Su uso puede estar indicado tanto en la angina Interacciones. El verapamilo incrementa el 35-70 %
estable como en la inestable, o en el infarto agudo de los niveles de digoxina; en consecuencia, la dosis
miocardio (Tabla 99.10). del digitálico debe reducirse al 50 % en ancianos y
en pacientes con insuficiencia renal que toman vera-
Antagonistas del calcio pamilo, o bien sustituirlo por otros antagonistas del
Este grupo de fármacos, también denominado calcio. Asimismo, reduce el efecto de primer paso del
“bloqueadores de los canales de calcio” (BCC), está propanolol y metoprolol y compite con estos por su
compuesto por un elevado número de productos pero unión a proteínas plasmáticas, aumentando sus niveles
1146 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
en plasma. Los antagonistas del calcio más cardiode- con la reducción del riesgo absoluto de muerte. Aun-
presores (verapamilo y diltiazem) potencian el efecto que los IECA no se consideran fármacos de primera
inotrópico negativo de b-bloqueantes. La asociación de línea en el tratamiento de la angina, algunos estudios
b-bloqueantes cardiodepresores con antagonistas del le confieren efectos benéficos. Esto puede explicarse
calcio no es aconsejable, pues se incrementa el riesgo porque disminuyen la demanda de oxígeno miocárdico,
de disminución de la contractilidad miocárdica, de mejoran el flujo coronario y, al reducir la hipertrofia y la
bradicardia, de bloqueos AV, de hipotensión, de disnea masa ventricular, aumentan relativamente la densidad
y de insuficiencia cardiaca. de capilares y la reserva coronaria.
Aplicaciones terapéuticas. Los BCC son los fár- Antitrombóticos
macos de elección en la profilaxis a largo plazo de la
angina de reposo, en particular en la angina variante, Aspirina. El ácido acetilpolicílico (ASA), también
puede ser necesario asociar un nitrato. Son eficaces en conocido como aspirina continúa siendo la pieza clave
el tratamiento preventivo a largo plazo de la angina en la prevención farmacológica de la trombosis arterial.
de esfuerzo. Alternativa de segunda elección en los Actúa mediante la inhibición irreversible de la ciclooxige-
pacientes con angina inestable. La utilización conjun- nasa 1 (COX-1) plaquetaria y, por tanto, de la produc-
ta de dihidropiridinas y nitratos es útil en pacientes ción de tromboxano, que normalmente es completa con
anginosos con insuficiencia cardiaca, bloqueo AV o una dosis diaria indefinida de aproximadamente 75 mg.
enfermedad del seno, pues en estos el empleo de vera- La dosis antitrombótica óptima de aspirina se sitúa en
pamilo, diltiazem o b-bloqueantes está contraindicado. 75-150 mg/día, ya que la reducción relativa del riesgo
En el infarto agudo de miocardio, las dihidropiridinas que ofrece la aspirina puede ser menor con una dosis
de corta duración están contraindicadas, pues algunos inferior o superior a este rango. En Cuba, lo más usado
datos sugieren que incluso pueden aumentar la inci- es la tableta de 125 mg una vez al día.
dencia de muerte y reinfarto. Clopidogrel. El clopidogrel es una tienopiridina
Son cardioprotectores, ya que mejoran del flujo que actúan como antagonistas no competitivos de los
coronario; reducen la poscarga; suprimen de arritmias receptores de difosfato de adenosina y tienen efectos
ventriculares; disminuyen la muerte celular, por pre- antitrombóticos similares a los de la aspirina.
venir la sobrecarga de calcio que acontece durante Anticoagulantes
episodios de isquemia miocárdica; disminuyen de la
Heparina. Es el fármaco más utilizado dentro
agregación plaquetaria; efectos antiateromatosos, y
de este grupo, por su bajo peso molecular y unido a
reducen la HVI e incremento del llenado ventricular
la aspirina, ayuda a disminuir la mortalidad a largo
(Tabla 99.11).
plazo. Se deben usar más menos 35 días. El uso de los
anticoagulantes está demostrado que es útil durante y
Tabla 99.11. Antagonistas del calcio
después del episodio agudo por todos los beneficios
que reporta para evitar las complicaciones más fre-
Fármaco (tabletas) Dosis cuentes y fatales para la supervivencia en pacientes
con cardiopatía isquémica aguda
Amlodipino 2-5 mg al día Acción antitrombínica indirecta. Se une a la anti-
Felodipino 2-5 mg al día trombina III y actúa como un catalizador, aumentando
Diltiazem 30-60 mg en 3 subdosis la afinidad de esta por los factores de coagulación IIa,
Dosis máx. 360 mg al día IXa, Xa, XIa, XIIa y kalicreína, a los que inactiva. Esta
Verapamilo 80-160 mg en 3 subdosis reacción es irreversible.
Acción antitrombínica directa. Impide la forma-
ción de trombina (a dosis 30-40 veces menores que
las requeridas para inactivar la ya formada). A altas
Inhibidores de la enzima convertidora de la angio- dosis inhibe la agregación plaquetaria inducida por la
tensina (IECA) trombina.
En estudios recientes, se ha demostrado el beneficio Reacciones adversas. Sangrados (es la complica-
del uso precoz de estos medicamentos, reservándolos ción más importante, 1-33 %) hematuria, hemorragias
principalmente para aquellos con síntomas clínicos de intestinales, epistaxis o equimosis y hematomas en los
disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca y lugares de inyección. El número de episodios aumenta
con IMA extensos, obteniéndose resultados significativos con la dosis. La incidencia de hemorragias es menor
Afecciones cardiacas 1147
cuando se utilizan infusiones continuas que cuando respecto al riesgo de muerte o de infarto, por lo tanto,
se utilizan infusiones intermitentes; trombocitopenia la indicación debe estar basada en los beneficios que
aguda; alopecia y diarreas, por interferencia con el se esperan tener en cuanto a la angina.
metabolismo de los mucopolisacáridos sulfatados del Cirugía de bypass por injerto coronario. Es recono-
folículo piloso y de la mucosa intestinal y fenómenos cido como un método de revascularización muy eficaz.
alérgicos (son raros), erupciones cutáneas, rinitis, fiebre La supervivencia, así como la ausencia de pacientes
y crisis de asma. incidentados depende mucho del elevado grado de
Contraindicaciones. Enfermedades hemorrágicas, atención, respecto a los detalles técnicos. Las compli-
púrpuras, hemofilia y otras hemopatías que cursan con caciones dependen en gran medida de la extensión de
trastornos de la hemostasia; posoperatorio del SNC y la enfermedad del vaso, de la función del ventrículo
pacientes hipertensos con TA diastólica >120 mm Hg izquierdo y de las enfermedades asociadas. Después
de 3 a 5 años, de 60 a 70 % de los injertos venosos
Fármacos hipolipidemiantes presentan evidencias de un estrechamiento ateroscle-
Estatinas. El tratamiento con estatinas reduce el rótico. Se ha demostrado reducción de la mortalidad
riesgo de complicaciones cardiovasculares ateros- en los pacientes con enfermedad del tronco coronario
cleróticas tanto en la prevención primaria como en y de otros con un riesgo elevado como la existencia de
la secundaria. En pacientes con enfermedad vascular 3 vasos asociados a una función ventricular alterada.
aterosclerótica, la simvastatina y la pravastatina reducen Síndrome coronario agudo con elevación del
la incidencia de complicaciones cardiovasculares serias segmento S-T (SCACEST). Pacientes con dolor to-
en un 30 % aproximadamente. Los análisis indican rácico agudo típico y elevación persistente (>20 min)
un efecto beneficioso en los pacientes diabéticos con del segmento ST. Esta entidad se denomina SCA con
enfermedad vascular y los beneficios del tratamiento elevación del segmento ST
con estatinas también han sido demostrados en ancia- (SCACEST) y generalmente refleja una oclusión
nos (mayores de 70 años). Son más eficaces que otros coronaria aguda total. En la mayoría de estos pacientes
fármacos en la disminución de las concentraciones plas- se desarrolla un IAM con elevación del segmento ST
máticas de LDL y colesterol total. También reducen las (IAMCEST). El objetivo terapéutico es una reperfusión
concentraciones de triglicéridos y colesterol en VLDL rápida, completa y sostenida.
y pueden aumentar el colesterol en HDL. Una dosis
diaria de 10 mg de simvastatina o 20 mg de pravastatina Infarto agudo de miocardio (IAM)
o lovastatina suelen reducir de un 25 a un 30 % el coles-
terol en LDL, en comparación con reducciones del 20 La definición de infarto agudo de miocardio incluye
al 25 % con 20 mg de fluvastatina. Las dosis máximas diferentes perspectivas relativas a las características
recomendadas de lovastatina (80 mg), pravastatina clínicas, electrocardiográficas (ECG), bioquímicas y
(40 mg) o simvastatina (40 mg) suelen reducir un de anatomopatológica. En este caso se hace referencia
30 a un 40 % las LDL; la dosis máxima de fluvastatina a los pacientes que presentan síntomas isquémicos
(40 mg) disminuye las LDL aproximadamente un 25 %. y una elevación persistente del segmento ST en el
Estas reducciones han demostrado tener repercusión electrocardiograma (IAMCEST). La gran mayoría de
de disminuir el riesgo cardiovascular en la prevención estos pacientes presentan una elevación típica de los
primaria y la secundaria. biomarcadores de necrosis miocárdica y evolucionan
En Cuba también se aconseja el uso de PPG, se a infarto de miocardio con onda Q.
recomienda 1 tableta (20 mg) diaria, preferiblemente Fisiopatología
a las 9:00 p.m.
La mayoría de los casos de IAMCEST tienen su
Tratamiento intervencionista especializado origen en la oclusión de una arteria coronaria impor-
Angioplastia coronaria transluminal percu- tante. Las oclusiones coronarias y la reducción del flujo
tánea. Es muy usada en el tratamiento de la angina coronario suelen producirse por una alteración física
estable crónica con éxito en 95 % de los casos y una de una placa aterosclerótica, con la consiguiente for-
mortalidad de 0,2 a 0,5 % y necesaria en la cirugía mación de un trombo oclusivo. La vasoconstricción y
de bypass (derivación) de urgencia inferior a 1 %. La la microembolización coronaria concomitante también
mayor preocupación es la reestenosis que se presenta pueden ser su causa en cierta medida. La formación
de 35 a 40 % de los casos. No se ha demostrado que de trombos por la erosión superficial de la superficie
la angioplastia sea superior al tratamiento médico con endotelial es menos frecuente. El riesgo de rotura de
1148 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
la magnitud del infarto, su extensión o localización en 25 % del complejo QRS o de duración mayor de 0,04 s
dependencia de los signos predominantes que puedan o mayores que 3 mm.
indicar insuficiencia cardiaca o shock cardiogénico. En los días posteriores, el segmento ST desciende
Las complicaciones más frecuentes del IMACEST y puede llegar a normalizarse, mientras que la onda T
la constituyen en primer lugar las arritmias (extrasísto- se vuelve más negativa; con el tiempo; sin embargo,
les ventriculares, fibrilación auricular, fibrilación ven- puede llegar a normalizarse. Además de este patrón
tricular), le siguen la insuficiencia cardiaca y el shock clásico, se pueden encontrar infartos de miocardio sin
cardiogénico, así como la tromboembolia pulmonar, elevación o descenso persistente del ST y sin aparición
la muerte súbita, las roturas mecánicas de estructuras de ondas Q de necrosis. Es el denominado Infarto no Q,
cardiacas y las de tipo pericárdicas. y por su similitud con las anginas inestables, se incluye
Exámenes complementarios dentro del SCASEST.
Localización topográfica. Es de suma importancia
Electrocardiograma. Junto con la clínica y las pronostica, se acepta que, en general, los infartos an-
determinaciones enzimáticas constituye un elemento teriores tienen peor pronóstico, ya que se complican
fundamental para el diagnóstico del infarto agudo; más a menudo con shock cardiogénico, aneurismas
además, permite analizar su evolución, localizar la ventriculares y trastornos graves de la conducción
localización topográfica de la necrosis y evaluar de for- intraventricular. Las derivaciones alejadas u opuestas
ma aproximada su extensión. En las primeras horas, el a la zona necrosada muestran cambios electrocardio-
ECG puede ser equívoco; incluso en un infarto probado gráficos indirectos o en espejo (ondas R altas, depre-
es posible que no se observen las características típicas sión del segmento ST y ondas T positivas) que son
de la elevación del segmento ST y nuevas ondas Q. de utilidad en el diagnóstico de algunos infartos de
La interrupción experimental del flujo coronario localización posterior. A continuación, se expondrán
determina, casi de manera instantánea, cambios en el según las derivaciones afectadas, el lugar del infarto
ECG que inicialmente se circunscriben a la onda T; esta así como la coronaria responsable del mismo. Para su
aumenta de tamaño y se vuelve hiperaguda y simétrica mejor comprensión, es recomendable el estudio de
(en casa de campaña), lo que en electrocardiografía se
la anatomía cardiaca así como el conocimiento de la
denomina fase de isquemia. Esta fase muchas veces
electrocardiografía:
pasa desapercibida pues solo dura de 5-30 min después
−− Anterior extenso: derivaciones estándares DI, aVL
del comienzo de los síntomas.
y todas las precordiales (V1- V6).
Seguidamente, si persiste la interrupción del flujo
−− Anteroseptal: DI, aVL, V1- V4.
coronario, sobrevienen los cambios del segmento ST
−− Tabique: V1- V3.
durante la primera hora, donde muchas veces es el
−− Lateral alto: DI y aVL.
signo electrocardiográfico primeramente reconoci-
−− Lateral bajo: V5, V6.
do. Inicialmente se pierde el ángulo ST-T para luego
−− Apical: V4- V4.
desplazarse hacia arriba (supradesnivel) y adoptar una
forma convexa que caracteriza la denominada fase de −− Posteroinferolateral: DII, DIII, aVF, V5 y V6.
lesión. −− Inferior: DII, DIII, aVF.
Todavía hasta este momento, la lesión miocárdica −− Posterior estricto: V7, V8 y V9.
es reversible, por eso se habla tanto de la importancia −− Ventrículo derecho: V3R, V4R, patrón RSR´ en V1.
del factor tiempo dentro de la evolución del infarto. −− Auricular: supradesnivel del PR asociado a arritmias.
Así mientras más precoz sea la restitución del flujo −− Arteria coronaria derecha: DII, DIII y aVF.
sanguíneo, mayor son las probabilidades de salvar el −− Arteria coronaria izquierda (rama anterior): DI, DII,
tejido. Si la reperfusión se logra dentro de esta primera aVL, V1 a V6.
hora, el daño es mínimo, por lo que modernamente se −− Arteria coronaria izquierda (circunfleja): V5 y V6.
usa el término de “la hora de oro”.
Si por el contrario, no se logra una reperfusión pre- Exámenes de laboratorio. El infarto de miocardio
coz, se producirán finalmente alteraciones del complejo ocasiona diversas alteraciones humorales, como leu-
QRS, indicando necrosis celular, con pérdida de la onda cocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación
R (decapitación) y la aparición de ondas Q patológicas, globular (VSG). No obstante, desde el punto de vista
las cuales pueden presentarse de forma precoz, en las diagnóstico, solo tiene importancia el aumento en la
primeras 2 h luego del inicio del dolor, o más tardía- actividad sérica de ciertas enzimas, liberadas al torrente
mente entre las 12 a 24 h con una amplitud superior al circulatorio como consecuencia de la necrosis.
1150 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
Un marcador sérico ideal es aquel que: se presenta Los objetivos den tratamiento están encaminados
precozmente y en alta concentración en plasma, es a: el alivio del dolor, la prevención de arritmias u otras
específico de daño miocárdico y su magnitud guarda complicaciones, reducir el aérea de necrosis a través de
relación con la extensión de daño tisular. El marcador la reperfusión inmediata y disminuir el riesgo de muerte.
además debe permanecer en sangre el tiempo suficiente Fase aguda. Los principales objetivos se basan
para que haya una ventana diagnóstica adecuada, y la en determinar la presencia o no del cuadro coronario
técnica debe ser fácil y económica. Un buen marcador agudo, haciendo énfasis en la detección de signos y
cardiaco también debe aportar valor pronóstico. síntomas específicos, referidos a través de familiares
Los marcadores como la creatina quinasa (CK) y su o del propio paciente, para luego, llevar a acabo las
isoenzima MB (CK-MB) carecen de suficiente sensibi- medidas generales de soporte vital y poder realizar el
lidad y especificidad. En cambio el complejo troponina traslado a la institución hospitalaria o a la unidad de
consiste de 3 subunidades: troponina T, troponina I, y cuidados coronarios.
troponina C que forman un conjunto sensible al calcio Medidas generales:
que regula la interacción de actina y miosina. Desde el −− Reposo absoluto en cama durante 48 h en posición
punto de vista práctico y por razones de especificidad Fowler 300, queda totalmente contraindicado el trasla-
se determinan en plasma las troponinas T (cTnT) y tro- do del paciente en sillón de ruedas o el acto de caminar
ponina I (cTnI). Niveles elevados de cTnI o cTnT, aun aunque el estado físico aparentemente se lo permita.
en presencia de valores normales de CK-MB permiten −− Oxígeno por cateter nasal o máscara de 2 a 4 L/min.
identificar a un paciente sin supradesnivel ST como de Mantener saturación de la Hb mayor que 90 %,
alto riesgo de muerte. Estos son los pacientes que más FIO2 muy elevada puede provocar aumento de la
se benefician con tratamientos antiplaquetarios. Por su resistencia vascular sistémica e hipertensión arterial.
parte la mioglobina es un marcador no específico, pero −− Canalizar vena periférica, para realizar la adminis-
tiene la ventaja de aparecer aumentada en sangre ya a tración de medicamentos o tratamiento trombolítico
las 2 h del episodio agudo. si no existiera contraindicación.
Los niveles séricos de cTnT y cTnI se mantiene du- −− Solo canalizar vena profunda si se detectan compli-
rante varios días (7 y 14 días respectivamente) después caciones como insuficiencia de bomba, arritmias,
del IAM por lo tanto no tienen valor para diagnosticar un shock, si no se ha realizado trombólisis. Si se ha
IAM recidivante y el médico debe guiarse por las deter- administrado un trombolítico, no se recomienda
minaciones de CK o CK-MB, ya que estas enzimas vuel- utilizar vaso profundo en lugares no compresibles,
ven a los valores normales durante las primeras 24 a 36 h. hasta tener un coagulograma de urgencia.
Los valores de troponinas guardan relación con la −− Extracción de sangre para enzimas cardiacas, iono-
magnitud del IAM, pero se detectan recién a las 6 h de grama, glucemia, hematócrito.
iniciados los síntomas, por lo tanto si aparecen dentro −− Monitorización electrocardiográfica continua.
de las primeras horas están indicando que hubo un −− Dieta líquida las primeras 24 h, se debe tener en cuenta
episodio anterior al actual. Las enzimas sirven también
que suelen haber vómitos en las primeras horas.
para diagnosticar reperfusión luego de un tratamiento
trombolítico y en este aspecto por su precocidad, la
Medidas específicas:
mioglobina es un marcador de importancia.
−− Tratamiento del dolor: el alivio del dolor es de suma
Ecocardiografía. La ecocardiografía bidimensional
importancia no solo por razones humanitarias, sino
constituye un método esencial para el diagnóstico del
también porque el dolor se asocia a la activación
infarto de miocardio y sus complicaciones mecánicas,
simpática, la cual causa vasoconstricción y aumenta
a la vez que permite una evaluación incruenta de la
la carga de trabajo del corazón. Se pueden usar los
función cardiaca y del pronóstico.
siguientes medicamentos:
Tratamiento −− Sulfato de morfina de 0,1 mg/kg por vía i.v. lenta
Tanto el diagnóstico precoz y preciso del IAM como cada 5-10 min hasta un máximo de 20 mg (según la
su correcto trato por parte del personal especializado, respuesta y la tolerancia), casi siempre con 10 mg,
constituyen pilares fundamentales en la atención pre- se logra una respuesta óptima. No administrar en
hospitalaria, pudiendo establecer un menor riesgo de pacientes con bradicardia.
muerte, el cual está muy relacionado a las arritmias −− Meperidina de 50 a 100 mg por vía i,v., si existe
ventriculares y la insuficiencia de bomba cardiaca que bradicardia o trastorno de la conducción auriculo-
se suceden en las primeras horas de esta emergencia. ventricular.
Afecciones cardiacas 1151
−− Aspirina (ASA): el uso de la aspirina es recomenda- para realizarla, siempre con el apoyo previo de volumen
do, se utiliza en todos los pacientes, siempre que no y/o aminas presoras.
exista intolerancia. El beneficio es mayor cuanto más Estreptoquinasa recombinante 1 500 000 U en
precoz se administre. En imposibilidad de usar estas, 100 mL de solución salina o dextrosa al 5 %, infusión
se puede administrar ticlodipina 250 mg cada 12 h. intravenosa que debe durar 1 h, como dosis única.
−− Beta bloqueadores: se deben iniciar en la mayor Se debe prestar vigilancia estricta durante el mo-
brevedad posible, sobre todo en los casos indicados mento de la administración, y 2 h luego de terminada
para trombólisis. Los casos más beneficiados son la misma. Las principales reacciones adversas son las
aquellos que cursan con taquicardia, hipertensión arritmias y la hipotensión arterial.
arterial y arritmias. No se debe usar dosis de ataque
en los consumidores habituales de este tipo de me- Contraindicaciones para la trombólisis
dicamento y se debe valorar con especial cuidado
la función cardiaca. Absolutas:
−− Atenolol 100 mg en las primeras 6 h por vía i.v. se −− Sangrado activo.
administran 5 mg cada 5 min. hasta lograr respuesta. −− Sospecha de disección aórtica.
EN el caso de usar la vía oral, se administra 50 mg −− Reacción alérgica previa o uso de estreptoquinasa
y se deja dosis de mantenimiento de 50-100 mg dia- en 2 años anteriores.
rios. Generalmente con 50 mg se obtienen respuestas −− Embarazo.
adecuadas. −− Antecedente de hemorragia cerebral.
−− Nitroglicerina: su administración por vía oral no −− Discrasias sanguíneas.
alivia el dolor de forma significativa, pero si dismi- −− Uso de fármacos anticoagulantes.
nuye la precarga y es de elección en la disfunción −− Enfermedad sistémica potencialmente sangrante.
ventricular izquierda. Su uso por vía intravenosa esta −− Neoplasias.
−− Endocarditis infecciosa.
limitado a: Hipertensión arterial, disfunción ventri-
−− Sepsis severa.
cular izquierda aguda y angina pos infarto. La dosis
−− Hipertensión arterial mayor que 180/100 mm Hg.
por vía intravenosa es de 5-10 mg/min con aumentos
−− Intervenciones quirúrgicas de menos de 2 semanas.
de hasta 20 mcg/min hasta lograr las cifras de TA
−− Traumatismos de menos de 2 semanas.
deseadas. Prestar atención a signos de hipotensión.
−− Biopsias de menos de 2 semanas.
−− Trombólisis: contrario a lo que muchos creen, la
−− Retinopatía diabética u otra condición hemorrágica.
trombólisis se puede llevar a cabo fuera del aérea
−− Intervenciones quirúrgicas del SNC de menos de
hospitalaria, siempre que existan las condiciones y
2 meses.
el personal especializado para realizar la. Se debe
−− Pericarditis.
recordar que en este tipo de eventualidades el tiem-
−− Abordaje venoso profundo en sitio no compresible.
po es “oro”, es el factor determinante para la futura
evolución del paciente y, mientras más rápido se
Relativas:
actúe, mejor es la respuesta y los beneficios del −− Traumatismo o cirugía reciente (mayor de 2 semanas).
tratamiento. A veces, la demora del traslado o la −− Antecedentes de hipertensión arterial crónica con
el propio cuadro clínico evolutivo avanzado del tratamiento o sin él.
paciente, conspiran con el factor tiempo a la hora −− Úlcera péptica activa (3 meses precedentes).
de tomar medidas más específicas, mientras el daño −− Sangrado por úlcera péptica (3 meses precedentes).
cada vez se hace mayor, con menos probabilidades −− Insuficiencia hepática.
de hacerse reversible o rescatable. −− Insuficiencia renal crónica.
−− Resucitación cardiopulmonar (últimos 7 días).
El tratamiento trombolítico está indicado en los −− Antecedente accidente vascular encefálico (AVE)
pacientes con dolor coronario de más de 30 min, que no oclusivo en los 6 meses anteriores.
cede con nitroglicerina, de cualquier edad, que acuden
al hospital durante las primeras 6h de iniciada la crisis Ante todo paciente que tiene contraindicaciones
(mayor beneficio) y que presentan una elevación del relativas, se debe realizar un profundo análisis, teniendo
segmento ST o bloqueo de rama izquierda en el ECG. en cuenta aspectos de riesgo beneficio antes de decidir
La hipotensión y el shock constituyen una indicación no realizar el tratamiento.
1152 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
de pulmón; además, se producen infartos pulmonares La compresión por la aurícula izquierda de: esófago,
y zonas hemorrágicas en ese órgano. La estasis de san- tráquea y bronquio, y nervio recurrente izquierdo, puede
gre y la constricción reactiva de los vasos pulmonares causar respectivamente: disfagia, tos y voz bitonal.
resultan en hipertensión pulmonar, lo que ejerce un Algunos pacientes con EM desarrollan dolor torá-
efecto protector sobre la congestión pulmonar, pero cico, que se ha atribuido a hipertensión pulmonar o a
a expensas de la sobrecarga al ventrículo derecho, isquemia secundaria a embolia o afección coronaria
el cual se hipertrofia; puede haber insuficiencia de la por aterosclerosis.
válvula tricúspide y a veces, pulmonar. Por otro lado, Inspección. En la EM severa se aprecia fascies
la reducción del gasto cardiaco, cada vez más seria, mitral (en ella alterna la palidez con mejillas y labios
tiene los consiguientes efectos deletéreos. rojos y ligeramente cianóticos) y chapetas malares
(pómulos con tinte rojizo característico).
La EM produce síntomas cuando el orificio valvular
Cuando coexisten un ritmo regular y una resistencia
disminuye próximo a los 2,5 cm2. Cuando este mide
pulmonar elevada, la presión venosa yugular muestra
entre 2,1 y 2,5 cm2, los síntomas solo se asocian a ex-
una onda A prominente.
tremos esfuerzos, pero cuando el diámetro es de entre Palpación. Se halla pulso arterial pequeño pero con
1,6 y 2 cm2, aparecen con esfuerzos moderados. Con morfología normal; en caso de FA es irregular.
área valvular de 1 cm2 o menos el paciente experimenta El choque de la punta puede percibirse débil. Cuan-
síntomas con esfuerzos muy ligeros, hay severas alte- do hay crecimiento ventricular derecho se percibe un
raciones hemodinámicas y la afección es francamente latido enérgico junto al borde esternal izquierdo, en su
invalidante. porción inferior.
Cuadro clínico En la punta suele palparse el primer ruido y, en
ocasiones, el chasquido de apertura mitral; en decúbito
En su fase compensada, la enfermedad puede ser lateral izquierdo puede palparse un frémito diastólico.
asintomática o manifestarse síntomas ligeros como Cuando hay hipertensión arterial pulmonar grave
palpitaciones y astenia. La mayoría de los pacientes es posible palpar el cierre pulmonar (segundo ruido) a
desarrollan manifestaciones clínicas incapacitantes la altura del segundo o tercer espacio intercostal, a la
después de los 40 años, y estas les causan la muerte izquierda del esternón.
menos de 5 años después. Auscultación. Los signos auscultatorios de la EM
En relación con la congestión venosa pulmonar típica producen en su conjunto el ritmo de Duroziez:
puede presentarse disnea (sobre todo ante situaciones arrastre o retumbe (rru), soplo presistólico (fu), pri-
de aumento de la demanda, pero puede haber crisis de mer ruido como en pistoletazo (tt), pequeño silencio,
disnea paroxística nocturna) y ortopnea; el desarrollo segundo ruido duplicado (ta-ta), chasquido de apertura
de un edema agudo de pulmón suele ser secundario de la válvula mitral (ruido breve y seco que se pro-
a un esfuerzo físico o a la aparición de una arritmia. duce 0,06-0,12 s después del componente aórtico del
Además, hay hemoptisis frecuentes, consecuencia segundo ruido), y el soplo característico: intenso, de
de la rotura de las venas pulmonares o bronquiales, tono grave (baja frecuencia) y timbre rudo (de roda-
que adopta cinco formas de presentación: apoplejía miento: roulement), meso u holodiastólico, auscultable
pulmonar (hemorragia súbita y profusa por ruptura de en el foco mitral pero que puede propagarse a la zona
venas pulmonares dilatadas), estrías sanguinolentas en mesocárdica, modificable con los cambios de posición
el esputo en la bronquitis invernal, esputos manchados (se ausculta mejor en decúbito lateral izquierdo, pre-
sionando la campana del estetoscopio sobre la región
de sangre durante la disnea paroxística, esputo rosado
axilar izquierda), y cuya duración es proporcional a la
(por ruptura de capilares alveolares) en el edema agudo
severidad de la estenosis.
de pulmón, o esputo en “jalea de grosella” en el infarto
Si hay fibrilación auricular (FA) el soplo presistólico
de pulmón. Además, se presenta bronquitis recurrente desaparece.
y fibrosis alveolar, con disminución de: la capacidad Si las valvas se calcifican o fusionan, el primer ruido
vital, la capacidad pulmonar total, la capacidad res- y el chasquido de apertura desaparecen (EM muda).
piratoria máxima y la ventilación alveolar. Después Tensión arterial. normal, aunque se reduce su am-
de periodos prolongados de hipertensión pulmonar, plitud si hay disminución del volumen minuto.
se ven signos de insuficiencia cardiaca derecha, tales Diagnóstico diferencial:
como émbolos sistémicos, originados por coágulos de −− Insuficiencia mitral grave: en esta entidad el soplo
la aurícula izquierda (en especial en la orejuela). diastólico es más tardío, y además hay disminución
1154 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
de la intensidad del primer ruido, un soplo sistólico aparecen líneas de Kerley (en las bases pulmonares,
y un tercer ruido. debido a engrosamiento de los tabiques interlo-
−− Insuficiencia aórtica: aunque el soplo de Austin-Flint bulillares), zonas nodulares localizadas y nódulos
característico de esta entidad puede confundirse calcificados.
con el retumbo diastólico de la EM, la ausencia de −− Vista oblicua anterior derecha el arco medio se
chasquido de apertura y de refuerzo presistólico del proyecta hacia delante y la aurícula izquierda hacia
soplo los diferencia. atrás, prominente, presionando el esófago.
−− Broncopatía crónica, tuberculosis pulmonar o bron- −− Vista oblicua anterior izquierda en bronquio izquier-
quiectasias: justifican los síntomas respiratorios, do es rechazado hacia arriba por la aurícula izquier-
pero en estos están ausentes los datos auscultatorios da. Se aprecia un segmento pulmonar prominente,
característicos de la EM. con sombras hiliares densas y líneas de Kerley por
−− Hipertensión arterial pulmonar primitiva: faltan edema e ingurgitación linfática de los tabiques in-
el chasquido de apertura y el soplo diastólico a la terlobulares.
auscultación.
−− Comunicación interauricular: en esta entidad no Electrocardiograma. Onda P mitral (mayor de 0,12 s en
existe crecimiento auricular izquierdo. DI y DII y difásica en V1, con una separación entre los
−− Mixoma auricular: la auscultación suele ser cam- modos de 0,04 s y una fase negativa ancha y profunda
biante (al variar la posición del cuerpo), falta el mayor de 0,03 s). Pueden existir ondas R y S de similar
chasquido de apertura y el paciente puede referir amplitud en V1 (por sobrecarga ventricular derecha con
síncopes. hipertrofia) y bloqueo incompleto de la rama derecha
Exámenes complementarios del Haz de His. La FA y el fluter son frecuentes (casi
la mitad de los casos).
Radiología. Lo ideal es la realización de un telecar- Ecografía. preferentemente transesofágica, muestra
diograma con todas sus vistas: engrosamiento, fibrosis y calcificación de la válvula
−− Vista anteroposterior: se visualiza calcificación de la y del aparato subvalvular con compromiso de las
válvula mitral y dilatación del corazón derecho; el comisuras, movilidad diastólica anterior de la valva
índice cardiotorácico puede estar aumentado según mitral posterior, disminución de la amplitud de des-
la intensidad del proceso y el tiempo de evolución. plazamiento de la valva anterior (que no se desplaza
El ventrículo izquierdo puede ser pequeño, el bor-
hacia atrás en la mesodiástole) y de la separación de
de izquierdo está muy inclinado y se aproxima a
ambas valvas en diástole, disminución de la velocidad
lo vertical, la punta radiográfica del corazón suele
de cierre y turbulencia diastólica a través de la válvula
estar entre 1 y 4 cm por encima del diafragma. Hay
mitral; también reducción de la pendiente diastólica
desaparición de la escotadura cardiaca. La aorta
es pequeña. Si la aurícula izquierda se agranda lo E-F y disminución o ausencia de la onda A. Se hallan
suficiente, puede formar parte del borde cardiaco asimismo dilatación de la aurícula izquierda, en la cual
derecho y, junto a la aurícula derecha, producir una pueden observarse trombos, y reducción del diámetro
doble convexidad (doble contorno) del arco inferior diastólico del ventrículo izquierdo, así como hiperten-
derecho. Existe una convexidad entre el borde del sión pulmonar con signos de bajo gasto en el origen
ventrículo izquierdo y el de la arteria pulmonar de la aorta. La técnica de Doppler permite estimar la
izquierda, que corresponde de forma fundamental gravedad de la estenosis, ya que el tamaño del orificio
a la orejuela izquierda (tercer arco). El tronco de la valvular se correlaciona con el THP (tiempo requerido
arteria pulmonar es prominente (en relación con la para que el pico máximo de velocidad del flujo trans-
presión en el vaso), su borde lateral suele constituir mitral se reduzca a la mitad).
el segmento medio del borde cardiaco izquierdo; el Cateterismo cardiaco. Como no es imprescindible,
tronco de la arteria pulmonar, las ramas derecha e se realiza en casos con comorbilidades: pacientes en
izquierda principales y las ramas hiliares o secun- los que concomiten otras lesiones valvulares o para
darias, presentan una dilatación típica, con halo cuantificar la regurgitación mitral durante una esteno-
perivascular. El parénquima pulmonar puede estar sis predominante, en los pacientes con enfermedades
borroso, mal definido, con densidades (por edema respiratorias, o en aquellos con dolor precordial típico
pulmonar), estos cambios se acentúan en las bases (para descartar afección coronaria). Por este comple-
pulmonares aunque son más evidentes en los hilios; mentario se pueden hallar: área valvular mitral reducida
Afecciones cardiacas 1155
(se calcula por la fórmula de Gorlin y Gorlin) y gra- 7 min hasta suprimir la arritmia (a menos que haya hi-
diente diastólico transmitral alterado, disminución del potensión, QSR ensanchado mayor que 50 %, o llegue
volumen minuto, presión media en la aurícula izquierda a la dosis máxima de 1 g). Otros medicamentos que
≥20 mm Hg, presión media en el capilar pulmonar se pueden usar son los bloqueadores de los canales de
>15 mm Hg y curva del capilar con Y descendente y calcio: diltiazem 0,25 mg/kg i.v. en 2 min. Si no res-
de evolución lenta (por dificultad en el vaciamiento ponde a tratamiento medicamentoso, especialmente en
de la aurícula izquierda), así como hipertensión en la FA reciente, se puede usar cardioversión eléctrica.
arteria pulmonar (con resistencia pulmonar elevada) En pacientes con FA, episodios de embolia o pró-
y en ventrículo derecho. Este estudio permite también tesis valvular está indicada la anticoagulación con
valorar el riesgo quirúrgico. warfarina manteniendo un INR de 2,5-3,5.
Fonocardiograma. Se mide el retardo del primer Es necesario tratar con rapidez y vigorosamente
ruido por el espacio Q-primer ruido. También se evalúa las condiciones que aumentan el gasto y la frecuencia
el espacio segundo ruido-chasquido de apertura (cuanto cardiaca.
más cercanos estén, más apretada es la EM; así, en la Se debe vigilar y evaluar periódicamente la evolu-
estenosis mitral grave, la distancia entre el segundo ción de la enfermedad, que suele progresar.
ruido y el chasquido es de 0,6-0,8 s y en la estenosis Quirúrgico
mitral ligera, de 0,10-0,12 s). Se le llama índice mitral
Para planificar la operación se tomaran en cuenta
o de Wells a la resta de Q-primer ruido del segundo los criterios siguientes:
ruido-chasquido de apertura. −− Repercusión funcional de clase II-IV; disnea de
Complicaciones esfuerzo invalidante.
−− Edema agudo del pulmón y hemoptisis a repetición;
Hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca con-
debe vigilarse estrictamente la disfunción del ven-
gestiva, tromboembolia pulmonar, edema agudo de
trículo derecho.
pulmón, endocarditis infecciosa (rara en la estenosis
−− Signos clínicos de hipertensión de la vasculatura
mitral pura), FA y síndrome de Ortner (la aurícula iz-
pulmonar.
quierda dilatada comprime el nervio laríngeo recurrente
−− Cuadro clínico de insuficiencia cardiaca derecha.
causando paresia o parálisis de cuerda vocal izquierda
−− Signos ecocardiográficos de un área valvular menor
lo cual produce disfonía). Muchas de estas son en
o igual a 1 cm2.
realidad síntomas de la enfermedad. −− Extensa calcificación del aparato valvular y de la
Tratamiento región subvalvular.
Se realizan las intervenciones:
Médico −− Cirugía conservadora.
Dirigido a la profilaxis contra la infección por Es- −− Cirugía de sustitución valvular con bioprótesis o vál-
treptococo betahemolítico y para evitar la instalación de vulas mecánicas: se realiza cuando la válvula mitral
endocarditis infecciosa: hacer chequeos periódicos a los está calcificada o es muy rígida; la mortalidad ope-
enfermos y eliminar o corregir la anemia, infecciones ratoria es más elevada que en las comisurotomías.
y cualquier situación de estrés. Las prótesis mecánicas, aunque son muy duraderas,
Es necesario limitar el ejercicio físico en dependen- entrañan un riesgo mayor de tromboembolia, por
cia de la severidad de la enfermedad; esto no se aplica lo que requieren un tratamiento anticoagulante
en pacientes con afección ligera.
por tiempo indefinido. En las bioprótesis no son
Se debe aplicar medidas que disminuyan la presión
necesarios los anticoagulantes si el paciente se
venosa pulmonar: posición erecta, sedación y adminis-
mantiene en ritmo sinusal, pero dado que se de-
tración de diuréticos. También se recomienda restringir
el consumo de sal. terioran antes, a los 7-10 años de implantadas se
Si existe FA con respuesta rápida, que pueda crear requiere una reintervención.
deterioro hemodinámico, se debe recuperar el ritmo
sinusal. Se administra digoxina 0,4 mg vía intravenosa, Estos procedimientos nunca son resolutivos y mu-
repetidos a las 4 y 12 h, y seguir con 0,2 mg por 7 días chas veces generan una nueva “afección”. Además,
por vía oral. Si la arritmia persiste, asociar quinidina los pacientes pueden requerir una nueva intervención
300-400 mg cada 6 h o procainamida 20-30 mg cada en 5-10 años.
1156 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
izquierda. En la zona parasternal izquierda baja puede se observa una onda A prominente, una onda V aguda
palparse la aurícula izquierda cuando, al final de la de gran amplitud (traduce aumento de llenado) y un
sístole, alcanza su máxima distensión. rápido descenso de Y al final de la sístole (por la rapi-
Cuando existe hipertensión pulmonar, se palpan dez del vaciado).
el cierre pulmonar y el latido del ventrículo derecho Angiocardiografía. Se constata ventrículo izquierdo
hipertrófico. dilatado, exceso de volumen de la aurícula izquierda,
A veces se palpa un frémito holosistólico en la zona presión sistólica elevada y diastólica baja, así como
del ápex cardiaco. disminución del volumen/minuto. Para determinar el
Auscultación. Soplo intenso (4-5) de tono alto y grado de insuficiencia existente se cuantifica el chorro
timbre como “chorro de vapor”, holosistólico, más de regurgitación, grado de opacificación de la aurícula
intenso en la punta, irradiándose a axila y base del izquierda y su dilatación, y también se precisa si el
pulmón izquierdo, que aumenta cuando el paciente contraste refluye y opacifica las venas pulmonares.
se coloca en decúbito lateral izquierdo y se debilita Ecocardiografía. Aunque no permite afirmar la
en la inspiración. Tiende a enmascarar ambos ruidos existencia de IM, en ocasiones es posible detectar la
cardiacos. Su intensidad no guarda relación con la causa del cuadro, hay signos que indirectamente hacen
severidad de la lesión. sospechar IM:
En la insuficiencia mitral grave el cierre aórtico −− Modo M: incremento de la pendiente diastólica E-F
precoz puede determinar un desdoblamiento amplio de la valva anterior y su amplitud de desplazamiento
(tanto en inspiración como en espiración). La repleción D-E, ecos densos bajo las valvas, medidas del ven-
diastólica rápida del ventrículo izquierdo da lugar a trículo izquierdo aumentadas, aurícula izquierda
un tercer ruido 14 s después del segundo tono, al que mayor que la propia de la EM pura.
puede seguir un soplo mesodiastólico de hiperaflujo. −− Bidimensional: la pared libre y el tabique se ven
Puede percibirse un retumbo diastólico de existir hiperdinámicos con incremento de los volúmenes
fusión de las comisuras valvulares. telediastólico y telesistólico. En las insuficiencias
graves se demuestra la ausencia de cierre de las
Exámenes complementarios
valvas.
Radiología. Índice cardiotorácico entre moderado y −− Doppler: revela el reflujo de sangre de alta velocidad
severamente aumentado, a expensas en lo fundamental a la aurícula izquierda, provocando flujo turbulento
del crecimiento en la aurícula izquierda (mayor que en ella durante la sístole ventricular, causando un
en otras enfermedades cardiacas), pero también el mosaico de color que también se correlaciona con
ventrículo izquierdo está dilatado e hipertrofiado y el la gravedad de la regurgitación.
borde izquierdo es más largo, más oblicuo y de punta
cardiaca baja. No suelen observarse calcificaciones Complicaciones
valvulares. Estos hallazgos contrastan con la aparente Fibrilación auricular en los casos de larga evolución,
normalidad de los vasos pulmonares, pero cuando se endocarditis infecciosa (más frecuente si el origen
instala la insuficiencia cardiaca los campos pulmonares es reumático), disfunción irreversible del ventrículo
presentan los signos radiológicos de la congestión y izquierdo, insuficiencia cardiaca izquierda (en los úl-
del edema pulmonar. timos estadios de la evolución, y es de mal pronóstico)
Electrocardiograma. Eje a la izquierda, ondas Q y tromboembolia sistémica.
profundas y ondas R altas con T positiva (estos últi-
Tratamiento
mos manifiestan hipertrofia ventricular izquierda con
sobrecarga diastólica), así como P mitral; más tarde Médico
FA, desviación del eje del complejo QRS a la dere-
cha y crecimiento biventricular, y si concomita una Similar al de la EM (ver antes).
hipertensión arterial pulmonar se agregan signos de Quirúrgico
dilatación biauricular. Se recomienda en pacientes con disfunción ven-
Cateterismo cardiaco derecho. Se realiza cuando tricular, sintomáticos o no.
el estudio por eco-Doppler no es concluyente. En los
casos moderados a severos por esta vía se constata
aumento de presión en ventrículo derecho y arteria y
Prolapso mitral
capilar pulmonares, con resistencias pulmonares eleva- Desplazamiento anormal de las valvas de la válvula
das; en la morfología de la curva del capilar pulmonar mitral más allá del plano en que se encuentra el anillo
1158 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
valvular, hacia el interior de la aurícula izquierda, du- (cuando evolutivamente se hace holosistólico, denota
rante la sístole del ventrículo izquierdo. que la regurgitación mitral se ha vuelto severa).
Más frecuente en mujeres, pueden existir parientes Las intervenciones que disminuyen el volumen
de primer grado con el síndrome. ventricular, como la inhalación de nitrito de amilo, la
maniobra de Valsalva o el simple hecho de adoptar la
Etiología
posición ortostática, aumentan el grado de prolapso y
Puede ser primario (enfermedad idiopática, esporádi- adelantan el clic y el soplo; por el contrario, el ejercicio
ca o familiar) o secundario. En este último caso las valvas isométrico, la posición en decúbito y en cuclillas y los
son normales, es la disfunción de la válvula la que impide fármacos que elevan las resistencias periféricas, al
su adecuado cierre y origina el prolapso de las hojuelas; aumentar el volumen ventricular, reducen el prolapso
suele deberse a: cardiopatía reumática, enfermedad is- y pueden disminuir o hacer desaparecer sus manifes-
quémica coronaria y miocardiopatía obstructiva. taciones acústicas.
Puede estar asociado a trastornos hereditarios del
Exámenes complementarios
tejido conectivo. También puede relacionarse con des-
proporción valvuloventricular por tamaño reducido del Electrocardiograma. Normal o con cambios ines-
ventrículo izquierdo. pecíficos en el segmento S-T y en la onda T, que se
invierte en DII, DIII, aVF y V4-6. Puede haber pro-
Fisiopatología longación del Q-T. El estudio puede revelar arritmias.
A partir del sustrato anatómico: la degeneración Radiografía de tórax. Normal, reducción del diá-
mixomatosa de la válvula mitral, se produce aumento metro anteroposterior o tórax en quilla; si de forma
de la capa mucosa invadiendo la capa fibrosa de sostén evolutiva se establece regurgitación mitral, se ven las
de las cúspides, debilitamiento y elongación de las alteraciones propias de esta entidad (ver antes).
cuerdas tendinosas, dilatación del anillo y cambios Ecocardiograma. Tanto en modo M como en modo
inflamatorios; como resultado, las cúspides se debilitan B (superior en el diagnóstico) demuestra el prolapso
y se produce aumento de tamaño de las valvas (funda- sistólico de las hojuelas, si hay rotura de cuerdas y cús-
mentalmente la posterior) que, en sístole, se proyecta, pides flácidas. Determina el grado de prolapso, su causa
parcialmente en el interior de la aurícula. y si se asocia a regurgitación mitral. Después de haberse
Cuadro clínico juntado las valvas al final de la diástole, se registra en
la sístole un movimiento en dirección posterior de una
Tiene un espectro sintomático muy amplio, protei- o ambas valvas de la mitral; si es un desplazamiento
forme. Se pueden encontrar pacientes asintomáticos y posterior telesistólico marcado, mayor de 3 mm a partir
otros polisintomáticos. de la línea C-D, el diagnóstico es preciso. En el modo
Se pueden observar los siguientes síntomas: pal- bidimensional se registra un desplazamiento sistólico
pitaciones (no siempre en relación con arritmias), de las valvas mitrales con punto de coaptación en el
fatiga, ansiedad, laxitud, disminución de la tolerancia plano anular o en su vertiente auricular. Estas altera-
al esfuerzo físico, desvanecimientos, vértigo y hasta ciones son progresivas, proporcionales a la incidencia
síncopes (raros). También se puede referir dolor pre- de regurgitación mitral significativa.
cordial retroesternal, constrictivo, que asemeja al de la Cateterismo cardiaco. Para demostrar prolapso de
angina de pecho atípica, prolongado, no relacionado las hojuelas; permite calcular la insuficiencia; define
con esfuerzo, persistente, pulsátil, en puñalada, que la anatomía coronaria.
no cede con la administración de nitroglicerina. Todos Centelleografía con radionúclidos. Para calcular
estos síntomas se atribuyen a disautonomía. gravedad de la insuficiencia mitral.
Inspección. Signos: hábito asténico, anomalías Ventriculografía izquierda. Es de extraordinaria
del hábito corporal con diámetros torácicos A-P más utilidad en la valoración de los pacientes a los que de
estrechos, espalda recta, tórax excavado, extremidades forma evolutiva se les detecta una insuficiencia mitral
largas y articulaciones hiperrefléxicas, o tórax en quilla. con importancia hemodinámica o que de manera rápida
Puede haber: escoliosis o cifosis, o ausencia de cifosis se agravan.
torácica; hipotensión ortostática.
Auscultación. Se ausculta chasquido mesosistólico Complicaciones
(puede ser protosistólico o telesistólico) más intenso en Habitualmente el prolapso de la válvula mitral es una
el borde esternal izquierdo o en la punta del corazón enfermedad benigna con buen pronóstico, pero pueden
y soplo telesistólico más audible en la punta cardiaca establecerse complicaciones graves como: regurgitación
Afecciones cardiacas 1159
severa (muchas veces por rotura de cuerdas tendinosas) las valvas. Es más frecuente en el sexo masculino y, a
con insuficiencia cardiaca, endocarditis infecciosa, arrit- veces, va asociada a otras malformaciones cardiacas,
mias cardiacas: arritmia sinusal, paro sinusal, bloqueo como persistencia del conducto arterioso y coartación
atrioventricular de grado avanzado con bradicardia, de la aorta. Se diagnostica antes de los 6 años de edad.
FA, extrasistolia auricular, extrasistolia ventricular, También puede ser adquirida, por antecedentes
taquicardia ventricular, fibrilación ventricular (causa de de: fiebre reumática, esclerosis valvular, endocarditis
muerte súbita más frecuente en estos pacientes); también bacterianas infecciosas, degenerativa (aterosclerosis),
pueden producirse complicaciones neurológicas, como: miocardiopatía hipertrófica obstructiva, enfermedad
isquemia cerebral transitoria, hemiplejía aguda, infarto de Pager o enfermedades renales de largo tiempo de
cerebral y embolia cerebral o retiniana. evolución.
Tratamiento Fisiopatología
A causa de lesiones inflamatorias o degenerativas
Médico
las valvas se endurecen y fusionan reduciendo el cali-
Debe hacerse valoración clínica y ecocardiográfica bre de la aorta. Esto dificulta el vaciado del ventrículo
al menos una vez al año para comprobar la progresión izquierdo, con periodo de expulsión alargado; como
de la enfermedad y determinar a tiempo la instalación mecanismo compensador se genera una hipertrofia
de regurgitación mitral. concéntrica de esta cavidad, lo que aumenta la presión
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de endocar- telediastólica. Hay un desnivel de presión sistólica me-
ditis infecciosa, para prevenirla; se requiere profilaxis dia entre ventrículo-aorta (de hasta 200-300 mm Hg).
antibiótica contra esta enfermedad en todos los pacien- La sangre sale proyectada en un chorro enérgico y fino,
tes con prolapso mitral que vayan a ser sometidos a una y es aspirada del territorio coronario (efecto Venturi),
operación quirúrgica. lo que da origen a una dilatación posestenótica de la
Los pacientes sintomáticos deben recibir apoyo aorta. Estos enfermos mantienen un gasto cardiaco
emocional; en caso de arritmias se debe reducir o dentro de los valores normales y con elevación normal
prohibir la ingestión de café, alcohol o cigarrillos y al realizar ejercicio, pero a medida que se intensifica
se puede establecer tratamiento con β-bloqueadores la estenosis, el gasto cardiaco se reduce y aparece
(propanolol) o anticálcicos (diltiazem, verapamilo); si disfunción ventricular, con aparición de síntomas de
ha sufrido embolizaciones se debe instituir tratamiento insuficiencia cardiaca izquierda.
anticoagulante. A menos que el prolapso se acompañe
de insuficiencia mitral no es de temer repercusión Cuadro clínico
hemodinámica. La estenosis aórtica es asintomática durante largo
Quirúrgico tiempo; parte de los enfermos sufren muerte súbita
antes de haber manifestado síntomas. Una vez que
Cuando el prolapso dé origen a insuficiencia mitral, aparecen síntomas: disnea de esfuerzos medianos y
se aplica tratamiento a esta entidad. menores vértigos no bien definidos, palpitaciones; la
evolución se torna rápido, de meses o pocos años. La
Estenosis aórtica fatiga, la debilidad y la cianosis periférica suelen ser
La estenosis aórtica (EA) es el estrechamiento del signos terminales, al igual que el establecimiento de
orificio valvular, la región supravalvular (por encima una hipertensión pulmonar grave, con insuficiencia
de los bordes de los senos de la válvula) o la subval- ventricular derecha e insuficiencia tricúspide.
vular (tracto de salida del ventrículo izquierdo), que Los síntomas clásicos de EA son: angina de pecho
determina una dificultad al vaciamiento del ventrículo (de origen isquémico, precede a la muerte en un periodo
izquierdo en la aorta durante la sístole ventricular, y es de 5 años), síncope ortostático al esfuerzo (muerte en
la más frecuente e importante obstrucción puramente 3 años), en la mitad de los casos se presentan síntomas
valvular. de insuficiencia cardiaca congestiva (muerte en 2 años).
Inspección. Se observa fascies de porcelana (pálido
Etiología como los “cardiacos blancos” de Laségue).
Puede ser congénita, debida a una válvula bicús- El pulso venoso yugular muestra con frecuencia
pide que crea alteraciones hemodinámicas del flujo una onda a prominente, reflejo de la reducción de la
que atraviesa la válvula, las cuales la traumatizan, con distensibilidad del ventrículo derecho por la hipertrofia
formación de fibrosis, rigidez y al final calcificación de del septo.
1160 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
Palpación. Pulso tardus (lento) y parvus (pequeño); de la R (expresan hipertrofia ventricular izquierda con
en estadios avanzados se vuelve alternante. sobrecarga sistólica). Se pueden apreciar ausencias de
Latido de la punta desplazado abajo y afuera; por ondas R en las precordiales derechas por fibrosis sep-
lo común, se palpa un doble impulso, correspondiendo tal, como si fuera un patrón de seudoinfarto. Cuando
el primero a la contracción auricular y el segundo a la existe calcificación del anillo valvular se puede obser-
eyección ventricular. var un PR prolongado y bloqueo de rama izquierda.
Frémito sistólico en el primer foco aórtico y, en Puede haber bloqueo fascicular anterior izquierdo.
muchas ocasiones, a la derecha del cuello sobre las En obstrucción severa existen signos de crecimiento
carótidas (en relación con el soplo). auricular izquierdo. La FA es poco frecuente y tardía.
Frémito asistólico a lo largo del borde superior La correlación entre las imágenes electrocardiográficas
derecho del esternón. y la gravedad de la estenosis es escasa.
Si existe hipertensión pulmonar se palpa el latido Ecocardiografía. Revela ecos paralelos densos y
del ventrículo derecho en el borde esternal izquierdo. múltiples en la zona valvular, calcificación en los ni-
Auscultación. Soplo intenso (4 a 6), de tono agudo chos valvulares y limitación de la movilidad valvular,
y timbre alargado y rasposo o musical, de eyección válvula aórtica bicúspide e hipertrofia concéntrica
in crescendo-in decrescendo, meso u holosistólico del ventrículo izquierdo. El examen del ventrículo
(comienza después del primer ruido con un clic de izquierdo permite evaluar su función sistólica y medir
eyección, termina inmediatamente antes que el segundo sus dimensiones, determinar el grado de hipertrofia y
ruido), más intenso en el foco aórtico, que se irradia la severidad de la obstrucción, así como comprobar la
hacia los vasos del cuello y a veces en el tercer espacio dilatación posestenótica de la aorta ascendente:
intercostal izquierdo junto al esternón. Si el ventrículo −− Ecotransesofágico: se afirma con bastante precisión
izquierdo falla y se reduce el gradiente de presión trans- el diámetro del orificio valvular.
valvular, la intensidad del soplo se atenúa o desaparece. −− Modo M: sigmoideas engrosadas y calcificadas,
Segundo ruido ausente o muy débil en el foco aór- poco móviles. Cuando la separación sistólica de las
tico; cuando se oye es único, aunque puede haber un sigmoideas sea inferior a 8 mm, esto se correlaciona
desdoblamiento paradójico a causa de la prolongación con estenosis grave.
de la sístole ventricular izquierda, que en ausencia de −− Técnica Doppler: se detecta un flujo turbulento a
bloqueo de rama izquierda indica una obstrucción grave. nivel de la zona supravalvular aórtica; una modifica-
La aparición de un ruido de galope ventricular ción de la ecuación de Bernoulli permite determinar
acompaña la claudicación del ventrículo izquierdo. el gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo
Cuarto ruido audible en vértice debido a la enérgica y la aorta y el área valvular.
contracción auricular.
Tensión arterial: máxima baja, con diferencial reducida Angiocardiografía. Dilatación de la aurícula iz-
Con mucha frecuencia se confirma afectación aso- quierda (si es significativa, hay lesión valvular mitral
ciada de la válvula mitral. concomitante), ventrículo izquierdo de pared muy
Exámenes complementarios gruesa con cavidad notablemente reducida y que tar-
Radiología. Calcificación de la válvula aórtica, díamente se dilata, con retención del contraste en este
dilatación posestenótica de la aorta produce una con- último (por dificultad para su evacuación).
vexidad selectiva a la derecha en la porción ascendente Cateterismo cardiaco. Se reserva solo para cuando
de esta, el arco aórtico puede estar disminuido al igual exista una mala ventana acústica y el eco-Doppler que
que sus pulsaciones. Se visualiza ventrículo izquierdo se obtenga no permita brindar un diagnóstico preciso;
con punta redonda y abombamiento convexo del tercio o en los más viejos que acumulen varios factores de
inferior del borde izquierdo, en la proyección lateral riesgo coronario. En este estudio se determina gradiente
la pared posterior se desplaza hacia atrás. Cuando el sistólico transvalvular, que en las estenosis severas
ventrículo se dilata aparece cardiomegalia. puede exceder los 100 mm Hg, y gasto cardiaco (debe
Electrocardiograma. En estenosis moderada a correlacionarse con el gradiente anterior); la presión
severa hay eje eléctrico hacia la izquierda, aumento sistólica en el ventrículo izquierdo puede superar los
del voltaje de las ondas S en la derivaciones precor- 250 mm Hg y se constata el alargamiento de la eva-
diales derechas y de las ondas R en las derivaciones cuación. Si se logra llegar al ventrículo, se realiza una
precordiales izquierdas, depresión del segmento ST angiografía de esta cavidad para estudiar su estado
y negatividad de la onda T donde haya mayor voltaje funcional, determinar el grosor de la capa ventricular,
Afecciones cardiacas 1161
el diámetro de la cavidad y la suficiencia de la válvu- a 50 mm Hg, con un gasto cardiaco normal y una re-
la mitral. Pueden observarse además la deformidad ducción del área valvular inferior a la cuarta parte de
(aspecto “en cúpula”) y la movilidad de las válvulas su tamaño normal.
sigmoides aórticas y el tamaño de la aorta ascendente,
también visibles mediante aortografía. Es necesario Insuficiencia aórtica
realizar aortografía y angiografía coronarias antes de
una intervención. La insuficiencia aórtica (IA) es la incompetencia
del aparato valvular aórtico, que impide un adecuado
Complicaciones cierre de las valvas sigmoideas. Puede verse en las
Se pueden presentar: angina de pecho con o sin sigmoideas aórticas o en una enfermedad de la pared
necrosis subendocárdica, insuficiencia cardiaca (causa de la aorta ascendente.
más frecuente de muerte), muerte súbita, infarto mio- Frecuencia
cárdico transmural agudo por aterosclerosis coronaria
(aun en ausencia de lesiones coronarias), arritmias La insuficiencia aórtica pura es más frecuente en el
graves (la FA es particularmente deletérea), shock, sín- varón; en la mujer suele asociarse a una valvulopatía
drome de Stokes-Adams (por bloqueo atrioventricular mitral.
avanzado por penetración cálcica del sistema especí- Etiología
fico de conducción), endocarditis infecciosa (menor La endocarditis reumática es la causa más frecuente,
frecuencia que en otras valvulopatías), anemia (rara, seguida de la endocarditis infecciosa. Esta enfermedad
por destrucción de eritrocitos a nivel de la válvula cal- puede ser degenerativa, por aterosclerosis de la aorta
cificada), convulsiones, embolia e infartos pulmonares, ascendente. También puede ser congénita, asociada a
edema agudo del pulmón y bronconeumonía. válvula aórtica bicúspide, necrosis medioquística de
Tratamiento la aorta, válvula fenestrada, prolapso de una sigmoide
(asociado en ocasiones a una comunicación interven-
Médico tricular), estenosis subaórtica membranosa o síndrome
Es necesario vigilar la evolución de la estenosis, de Marfán. En pacientes hipertensos puede producirse
mediante un examen cardiovascular cuidadoso, ECG, aneurisma disecante de la aorta.
radiografía de tórax y ecocardiografía-Doppler por lo Fisiopatología
menos cada 6 meses.
Se debe realizar profilaxis antimicrobiana ante Como resultado de la incapacidad de las válvulas
procedimientos dentales o quirúrgicos, con la finalidad para mantener cerrado el orificio aórtico durante la
de prevenir la aparición de endocarditis infecciosa; si diástole, refluye sangre desde la aorta al ventrículo
la causa de la lesión valvular fue la fiebre reumática, izquierdo durante la protodiástole, antes de la apertura
se le instituirá profilaxis contra el estreptococo beta de la válvula mitral; así, el ventrículo izquierdo está
hemolítico. sobrecargado de volumen, y como en sístole debe
Es importante evitar los ejercicios físicos en depen- eyectar mayor cantidad de sangre el periodo de expul-
dencia de la severidad de la enfermedad y combatir las sión es prolongado. Como mecanismo compensador,
arritmias si se presentan. se produce dilatación significativa del ventrículo, con
Cuando se presenten los síntomas, el enfermo re- cierto grado de hipertrofia excéntrica de sus fibras. La
querirá valoración quirúrgica. Debe tenerse cuidado IA produce aumentos de la masa miocárdica mucho
con la administración de vasodilatadores y diuréticos mayores que la estenosis aórtica y más volúmenes
a estos pacientes, ya que estos medicamentos pueden telediastólicos que cualquier otra cardiopatía (corazón
comprometer el gasto cardiaco. Los digitálicos y los bovino). Cuando evolutivamente se deteriora la función
diuréticos solo están indicados cuando haya signos de miocárdica, estas alteraciones se agravan. La presión
insuficiencia cardiaca, acompañados de restricción de la diastólica baja disminuye el flujo sanguíneo coronario,
ingestión de sodio, y como forma de estabilizar hemodi- lo que constituye un factor agravante. En los estadios
námicamente al enfermo y someterlo a una operación. finales de esta afección se alcanzan los límites de los
mecanismos compensatorios y el gasto cardiaco se
Quirúrgico reduce de forma importante, la presión diastólica del
Existe EA grave cuando por métodos no invasores ventrículo izquierdo se eleva y se trasmite retrógrada-
se detecta gradiente sistólico transaórtico superior mente con elevación subsiguiente de la presión de la
1162 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
aurícula izquierda y del capilar pulmonar, con reduc- posespiratoria. También se escucha un soplo sistólico
ción de la compliance pulmonar, edema intersticial y, fuerte “de acompañamiento” (por la gran cantidad de
de forma evolutiva, edema pulmonar ocasional, aunque sangre que tiene que pasar por la valva, y esta además
en menor cuantía que en la estenosis mitral. es irregular). La combinación de los soplos sistólico
Cuadro clínico y diastólico produce el característico soplo en fuelle.
Cuando se dilata la válvula mitral, puede percibirse
Cuando no hay complicaciones, la IA se tolera bien,
también un soplo sistólico en la punta, por insuficiencia
incluso ante esfuerzos exagerados. La manifestación
mitral funcional.
inicial frecuentemente son palpitaciones, especialmente
en decúbito lateral izquierdo, y vértigos con los cam- A veces puede escucharse un soplo de Austin Flint:
bios bruscos de posición. Puede presentarse disnea arrastre o retumbo presistólico o mesodiastólico apical
de esfuerzo o paroxística y ortopnea, por congestión sin frémito que recuerda la estenosis mitral; se asocia a
pulmonar, que mejoran cuando la insuficiencia cardiaca insuficiencia aórtica hemodinámicamente significativa.
derecha se suma a los signos izquierdos, junto con la La auscultación de la arteria femoral muestra dispa-
aparición de hígado congestivo, edema y ascitis (aun- ro femoral de Traube: un soplo intenso sincrónico con
que menos frecuentes que en otras valvulopatías). En cada pulsación, un doble soplo de Traube o un doble
el sueño se aprecia angina de pecho clásica, incluso ruido en vez de un ruido único. Al comprimir la arteria
con arteria coronaria normal. femoral con la membrana del estetoscopio se escucha el
Inspección. Se observa fascies de porcelana (pálido doble sonido crural de Duroziez: en personas normales
como los “cardiacos blancos” de Laségue). solo se ausculta un soplo sistólico, pero en la IA se
A veces se ve una depresión sistólica de la pared constata también un soplo diastólico por el reflujo de
anterior del tórax. sangre al corazón durante la diástole.
En los grandes vasos el pulso es visible, fenómeno Tensión arterial. Hay aumento de la tensión arterial
que recibe el nombre de danza arterial, y su intensidad sistólica y disminución de la diastólica (cerca de 40 mm
en las carótidas hace que se produzcan movimientos Hg), con gran diferencial (a veces de 100 mm Hg o más).
de flexión y extensión de la cabeza sincrónicos con los
Existe hipertensión sistólica femoral desproporcio-
latidos cardiacos (signo de Musset). Signo de Quincke
nada (signo de Hill); la diferencia puede llegar a ser de
presente.
60 a 100 mm Hg o más.
Palpación. El pulso es duro, saltón y desfalleciente
(pulso de Corrigan). Con frecuencia, su palpación pone Exámenes complementarios
de manifiesto un doble latido (pulso bisferiens). Telecardiograma. Se aprecia agrandamiento del
En la regurgitación moderada a severa el latido de ventrículo izquierdo, el contorno cardiaco izquierdo
la punta se desplaza hacia afuera y abajo, es amplio, bajo se alarga y amplía hacia abajo descendiendo por
hiperdinámico y conocido clásicamente con el nombre debajo del nivel del diafragma; en la proyección obli-
de choque en cúpula de Bard. cua anterior izquierda, el ventrículo crecido rebasa la
El hiperaflujo aórtico puede determinar la aparición
sombra de la columna vertebral. Existe dilatación bien
de un frémito en el foco aórtico, que puede transmitirse
marcada de todo el cayado aórtico.
al hueco suprasternal y a los vasos del cuello y, en oca-
Fluoroscopia. El ventrículo izquierdo y el cayado
siones, también a lo largo del borde esternal izquierdo;
aórtico están hiperquinéticos, la raíz de la aorta muestra
en este se palpa a veces un frémito diastólico, que indica
una pulsatilidad amplia opuesta a la del ventrículo.
que la regurgitación es acusada.
Auscultación. El primer ruido cardiaco se escucha Electrocardiograma. En la IA moderada puede
suave, y el segundo puede llegar a borrarse. La exis- haber ondas Q profundas en las derivaciones DI, V1 y
tencia de un tercer ruido es muy frecuente. de V3 a V6, con r pequeñas en V1 y R de gran ampli-
Se ausculta un soplo diastólico de intensidad 2-3, tud en las precordiales izquierdas, y ST isoeléctrico o
tono grave, timbre suave, aspirativo, de carácter en de- positivo con T positivas en esas derivaciones (signos
crescendo, que se oye como R susurrada, a partir del se- de crecimiento ventricular izquierdo por sobrecarga
gundo ruido (holodiastólico), más intenso en el segundo diastólica). En la regurgitación severa el eje del QRS se
foco aórtico de Erb, con propagación a lo largo del borde desvía a la izquierda de forma significativa, el ST se de-
izquierdo del esternón hacia la punta; se ausculta mejor prime y las ondas T se vuelven profundamente negativas
con el paciente inclinado hacia adelante y en apnea (la sobrecarga de este ventrículo se ha transformado en
Afecciones cardiacas 1163
sistólica). Puede haber una prolongación del intervalo menos una vez cada 6 meses, y debe vigilarse estricta-
PR. Si se observa FA en ausencia de lesión mitral aso- mente, aun en los enfermos asintomáticos, la disfunción
ciada, esto sugiere disfunción del ventrículo izquierdo sistólica del ventrículo izquierdo, pues cuando aparece
y es signo de mal pronóstico. En la etiología sifilítica debe enviarse el paciente a cirugía para que los resul-
se puede ver bloqueo incompleto de la rama izquierda, tados de esta sean óptimos.
y el eje eléctrico se desvía a la izquierda. Se debe realizar profilaxis antibiótica contra endo-
Ecocardiograma. La IA muestra signos indirectos carditis infecciosa y fiebre reumática.
de regurgitación: temblor diastólico fino de la valva Debe mantenerse la presión arterial sistólica inferior
anterior de la válvula mitral, de las cuerdas papilares a 140 mm Hg y la diastólica superior a 40 mm Hg;
y del tabique interventricular, de alta frecuencia y se controla con prazozín, hidralacina e inhibidores
aspecto homogéneo, y separación diastólica de las de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
valvas aórticas de más de 1 mm, además de aumento Fármacos que deprimen la función ventricular, como
de los movimientos sistólicos parietales e hipertrofia los bloqueantes b-adrenérgicos, están contraindicados.
izquierda. Mediante la combinación de los modos M En caso de insuficiencia cardiaca asociada se debe
y 2D, se debe valorar la sobrecarga de volumen del restringir el aporte de sodio y se pueden usar IECA;
ventrículo izquierdo y medir los diámetros telediastó- es preferible iniciar con captopril 6,25-12,5 mg (dosis
licos, así como determinar la fracción de eyección y, máxima: 50 mg) y luego se puede sustituir por enalapril
por ende, los volúmenes telesistólicos y telediastólicos, 2,5-5 mg (dosis máxima: 20 mg). También pueden
y la fracción de acortamiento. El modo Doppler es administrarse diuréticos (mientras no se asocien
fundamental para determinar la turbulencia diastólica
ahorradores de potasio con IECA). Administrar digi-
y la duración de esta en la diástole; se debe cuantificar
tálicos a bajas dosis si es necesario.
el diámetro de la raíz aórtica y de la aurícula izquierda.
Aunque la respuesta a la nitroglicerina es pobre, su
Todos estos signos son fundamentales para la decisión
administración está indicada en el paciente con angina
quirúrgica, así como para precisar el momento de esta
de pecho.
y el pronóstico posquirúrgico de estos enfermos.
Las arritmias deben tratarse siempre, ya que su
Fonocardiograma. Soplo holodiastólico intenso,
decreciente, que se inicia en el segundo ruido cardiaco. tolerancia es mala.
Cateterismo. Se efectúa en IA crónicas graves que Debe conservarse el índice cardiotorácico menor
concomiten con angina de pecho o edad superior a los que 0,55, la fracción de eyección mayor que 55 % y el
45 años. Se halla elevada presión sistólica y diastólica diámetro telesistólico menor que 55 mm. No se debe per-
en el ventrículo izquierdo y la aorta. Se debe cuanti- mitir sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo ni FA
ficar el grado de regurgitación y evaluar la función (en ausencia de lesión valvular mitral concomitante).
del ventrículo izquierdo por métodos angiográficos Quirúrgico
cuantitativos, y determinar de la fracción de eyección,
Todos los casos con IA severa y con síntomas atri-
el acortamiento fraccional, los diámetros sistólicos y
buibles a la enfermedad, deben ser sometidos a cirugía;
diastólicos, así como los tan importantes volúmenes
los que se catalogan en clase funcional III o IV deben
telesistólicos y telediastólicos.
recibir sustitución valvular sin dilación. Debe realizarse
Aortografía. Se evalúa el grado de regurgitación
aórtica según la rapidez y el volumen de reflujo del la intervención antes de que se instale la disfunción
contraste hacia el ventrículo izquierdo y el tiempo que ventricular, para evitar la lesión miocárdica irreversible.
este permanece opacificado.
Complicaciones Hipertensión arterial
Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, isque- Conceptos y definiciones
mia miocárdica, insuficiencia cardiaca, edema agudo de
pulmón (síntoma inicial en la insuficiencia aórtica agu- La hipertensión arterial (HTA) se define como las
da), endocarditis infecciosa, síncopes y muerte súbita. cifras superiores a 139 mm Hg de presión arterial
sistólica (PAS) y/o cifras superiores a 89 mm Hg de
Tratamiento presión arterial diastólica (PAD). Este límite inferior
es aceptado, de manera generalizada, como el punto
Médico
de partida del cual se incrementa, de manera signifi-
Los enfermos pueden llevar una vida prácticamente cativa, la morbilidad y mortalidad relacionadas con
normal durante muchos años, pero deben chequearse al esta enfermedad.
1164 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
El ritmo circadiano de la TA se define como las y grupos poblacionales y poder establecer, de cierta
variaciones fisiológicas que presenta la misma durante forma, el riesgo particular de cada individuo en relación
un día completo tras su toma continua. De esta forma se con la gravedad de la hipertensión. De igual forma,
ha podido conocer que las cifras más bajas de tensión las cifras de TA no constituyen por sí solas el único
arterial corresponden a horas avanzadas de la madru- indicador para el pronóstico y la evolución de esta
gada (3:00 a.m.), durante el sueño profundo, y que a enfermedad, hay que tener en cuenta los factores de
medida que transcurre el día, estas cifras van eleván- riesgo asociados, así como otros aspectos a calificar,
dose hasta alcanzar su pico más alto cerca del mediodía y que también son objeto de estudio en este capítulo.
(11:00 a.m.-12 m) y comportándose de forma regular La clasificación “prehipertensión”, introducida por
hasta las 5:00-6:00 p.m, donde comienza nuevamente vez primera, reconoce esta relación y señala la nece-
a descender. Este ritmo se cumple en la mayoría de sidad de incrementar la educación tanto del personal
las personas, hipertensas o no, aunque siempre existen médico asistencial en todos sus niveles como el de la
excepciones. Cuando se cumple esta condición se con- población en general.
sidera a la persona como “Dipper” si no se cumple se No constituye una enfermedad, sino una categoría
define como “No Dipper”. A pesar de estas variaciones que permite identificar personas con alto riesgo de
fisiológicas, el médico debe tener definidos los límites desarrollar HTA, tomando en cuenta la edad y el sexo
de TA que puedan considerarse normales y patológicos, del paciente, entre otros factores determinantes.
para de esta forma, poder llevar a cabo las acciones
necesarias con cada uno de sus pacientes de forma Clasificación de la hipertensión arterial según etiología
eficaz, ya sean preventivas o a través de un correcto Hipertensión arterial esencial. También denomi-
tratamiento farmacológico. nada idiopática, primaria o criptogénica (conceptos
Clasificación establecidos que significan lo mismo, dado el hecho
de que se desconoce de forma cierta su causa real).
En la tabla 99.12, según el Séptimo Reporte del Ocupa alrededor del 90-95 % de los casos de pacien-
Comité Nacional Conjunto para la Prevención, De- tes hipertensos y se debe a disímiles causas, donde su
tección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión dificultad principal para descubrir sus mecanismos
Arterial (JNC VII), se pueden ver las categorías para causales, es la gran variedad de sistemas que participan en
adultos mayores de 18 años. Dicha clasificación está la regulación de la tensión arterial, interrelacionándose
basada (según cifras), en la media de dos o más medidas todos de manera compleja.
correctas, en cada una de dos o más visitas en consulta. Hipertensión arterial secundaria. Ocupa del 5 al
A diferencia del 6 Informe JNC, se añade una nueva 10 % de los casos, donde existe una causa etiológica
categoría denominada prehipertensión, y los estadios 2
responsable de la elevación de las cifras tensionales,
y 3 han sido unidos. Los pacientes con prehipertensión
que no solo puede en ocasiones ser tratada y desapare-
tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de HTA,
cer para siempre sin requerir tratamiento a largo plazo,
y de este hecho se deriva la importancia de la prevención
sino que además, puede ser la alerta para localizar la
y la promoción de salud en la atención primaria.
enfermedad de base causante de esta hipertensión. Las
mismas se expondrán posteriormente, constituyendo a
Tabla 99.12. Clasificación según cifras de TA
su vez, los diagnósticos diferenciales que deben reali-
zarse ante un caso de HTA esencial.
Clasificación TA PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
Fisiopatología
Normal <120 y <80
A pesar de la alta incidencia de hipertensos a nivel
Prehipertensión 120-139 o 80-89
mundial y los enormes estudios realizados a lo largo de
HTA: estadio 1 140-159 o 90-99 la historia, aun no se pueden dilucidar a ciencia cierta,
HTA: estadio 2 >160 >100 cuales son los mecanismos responsables de la elevación
HTA aislada 140 o más Menos de 90
de la tensión arterial en el 95 % de los pacientes (HTA
esencial). De aquí se deriva el hecho de que la inciden-
Fuente: 7mo. reporte JNC. cia y prevalencia de este fenómeno sean diferentes para
distintas poblaciones de individuos susceptibles, de
Esta clasificación resulta útil para identificar, de acuerdo con sus características demográficas, étnicas,
acuerdo con el nivel de tensión arterial, a individuos de edad, sexo y factores hereditarios.
Afecciones cardiacas 1165
comienzo o en formas avanzadas de HTA cuando cursa través de dispositivos u equipos electrónicos automá-
con cifras elevadas. Esta cefalea puede presentarse en ticos, se registran en 24 h las cifras de TA, ejecutando
horas tempranas del día, aunque también puede apa- mediciones periódicas fuera del contexto médico o
recer durante el sueño y despertar al enfermo. Cuando de la consulta, obteniéndose cifras más fidedignas y
esta se acompaña de náuseas, vómitos, fotofobia y de permitiendo valorar entre otras cuestiones: la eficacia
forma pulsátil, puede simular una crisis migrañosa del tratamiento antihipertensivo, pacientes con hiper-
bastante molesta. tensión de “bata blanca”, diagnóstico de HTA resistente
También pueden aparecer palpitaciones, insomnio, o refractaria, variaciones circadianas y riesgo de afec-
irritabilidad, disnea, trastornos de la personalidad, su- tación en órganos diana, entre otros.
dación, rubor y otros síntomas que pueden apuntar a La hipertensión se diagnostica luego de tres o más
una HTA secundaria, donde la anamnesis y el examen tomas de TA de forma correcta, en tres tomas du-
físico son de suma importancia para corroborar estas rante 10 días, constatándose cifras de PAS y/o de PAD
sospechas. mayores de 139 mm Hg y 89 mm HG respectivamente.
De modo característico, la HTA transcurre de una Correcta medición de la tensión arterial:
forma encubierta, sin síntomas prominentes, siempre 1. Dar al paciente 5 min de descanso antes de la toma
que la elevación tensional no sea extrema y que no de la TA.
aparezcan complicaciones que impliquen daño en los 2. No fumar o ingerir cafeína 30 min antes.
órganos diana: aquellos sobre los que la hipertensión 3. Posición sentada y brazo apoyado.
ejerce su impacto principal. Las quejas sintomáticas de 4. El manguito del esfigmo debe cubrir al menos dos
los pacientes orientan hacia la región lesionada. Así las tercios del brazo, el cual debe estar a una altura
cefaleas intensas, zumbidos de oídos, vértigos, trastor- aproximada a la del corazón.
nos sensoriales, convulsiones y otros estados de déficit 5. Palpar la arteria radial e insuflar el manguito hasta
neurológico, son propios de la encefalopatía hiperten- 20 o 30 mm Hg por sobre la desaparición del pulso.
siva o de accidentes cerebrovasculares en instalación 6. Colocar el diafragma del estetoscopio sobre la
o ya establecidos. La disnea de esfuerzo paroxística, arteria humeral en la fosa antecubital y desinflar
palpitaciones y dolor precordial hablan de cardiopatía el manguito a una velocidad de 3 mm/s. La lectu-
hipertensiva en distintos grados de desarrollo o de ra debe estar fijada en los 2 mm Hg o divisiones
enfermedad coronaria, mientras que la hematuria y la más próximas a la aparición o desaparición de
anemia pueden ser expresión de daño renal. En caso los ruidos.
de que se evidencien otros síntomas y signos de mayor 7. Efectuar dos lecturas separadas por 2 min; si la
importancia, es obligado realizar un análisis profundo diferencia es de 5 mm o más se debe hacer una
de los mismos y descartar cualquiera de las múltiples tercera medición y promediarlas.
causas de hipertensión arterial secundaria, las cuales 8. Verificar en el brazo contralateral y tomar en cuenta
se exponen posteriormente. la más elevada.
El diagnóstico requiere la valoración integral del
paciente y la realización de una historia clínica minu- Evaluación clínica del paciente hipertenso
ciosa. La toma correcta de la TA es el punto cardinal a Según la Guía cubana para la prevención, diagnós-
la hora de diagnosticar la hipertensión arterial. Se deben tico y tratamiento de la HTA, debe estar encaminada a:
tener en cuenta aspectos como: el ritmo circadiano, −− Clasificar la hipertensión del paciente según las
factores de riesgo estrechamente ligados (la edad, el cifras de TA.
sexo, la raza, antecedentes patológicos familiares y −− Identificar las causas de la HTA en caso de ser se-
personales), la historia de la enfermedad, así como un cundaria o que se sospeche la misma.
correcto examen físico en busca de síntomas y signos −− Precisar y evaluar la presencia de daño de órganos
que indiquen el inicio de la HTA (cefalea, zumbido de diana y la extensión
oídos, mareos, náuseas, vómitos, alteraciones visuales, −− del mismo si lo hubiera.
sensación de calor en la cara), u otros datos semio- −− Definir y evaluar la respuesta a la terapéutica im-
lógicos que puedan hacer sospechar una afectación puesta.
orgánica de comienzo inminente. −− Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o
Se ha comprobado que el monitoreo ambulatorio de comorbilidades asociadas
la presión arterial (MAPA), es un indicador que cada −− que permitan definir un pronóstico futuro y aplicar
vez cobra mayor importancia en el mundo actual. A la terapéutica más adecuada.
1168 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
Las causas de resistencia aparente pueden ser el uso niños y adolescentes cada vez es mayor, sobre todo en
de manguitos inadecuados para la toma de la tensión los obesos. Las cifras de TA en la infancia junto con
arterial (sobre todo en los individuos obesos), arterias los antecedentes familiares de HTA, constituyen en sí
braquiales calcificadas o endurecidas y cuestiones uno de los principales predictores de hipertensión en
donde pueden influir factores como la pobre comuni- la vida adulta.
cación entre el paciente y el médico de cabecera, pobre Se debe prestar atención en aquellos niños y adoles-
adherencia al tratamiento, no control de los factores centes con antecedentes de historia familiar de HTA,
de riesgo asociados, o la inadecuada selección de la enfermedades cardiovasculares, bajo peso al nacer,
terapéutica empleada, representando estos, casi la mitad obesidad, infecciones urinarias, dislipidemia, diabetes
de los casos de fracaso del tratamiento. mellitus, insulinorresistencia, tabaquismo, nivel socioe-
La HR casi siempre tiene una etiología multifacto- conómico y enfermedades con mayor riesgo de HTA a
rial. El buen resultado del tratamiento depende de la largo plazo (coartación de la aorta corregida, síndrome
identificación y la modificación de los estilos de vida urémico hemolítico, nefropatía por reflujo, historia
que contribuyen a la resistencia de la hipertensión; familiar de feocromocitoma), que pueden precipitar
del diagnóstico y tratamiento apropiado de las causas de forma temprana cuadros de hipertensión, muchas
secundarias de la hipertensión y del uso de combina-
veces desconocido por parte de la familia y del propio
ciones farmacológicas. La falta de control de la tensión
paciente. Para esto se realizan de forma adecuada to-
arterial es diferente cuando se trata de HR, ya que se
das las consultas dispuestas a evaluar el crecimiento
denomina resistencia cuando ha fallado un régimen
y desarrollo normal del niño, pudiéndose, desde estas
antihipertensivo llevado a cabo correctamente.
etapas, detectar variaciones anormales de las cifras de
Hipertensión de “bata blanca” TA. La toma continua de la presión en consulta, debe
constituir un examen de rutina aunque el motivo de la
Se consideran con este tipo de hipertensión a las
visita sea ajeno a esta situación. El examen físico debe
personas que tienen elevación habitual de la PA durante
incluir la toma de TA en los 4 miembros, la frecuencia
la visita a la consulta del médico, mientras es normal
cardiaca, los pulsos periféricos y la presencia de soplos
su TA cuando es medida fuera del consultorio, por
vasculares. Debe considerarse la posibilidad de que
personal no médico (familiar, vecino, enfermeros u
algún trastorno subyacente sea la causa de la HTA, en
otras personas o técnicos). También los pacientes hi-
este caso de tipo secundaria.
pertensos demuestran a menudo mayores cifras de TA
Los criterios de hipertensión arterial en el niño
cuando es registrada en un contexto clínico, existiendo
están basados en las tablas de valores percentilares
un grupo de pacientes que solamente tienen hipertensión
de acuerdo con edad, sexo y talla de la Second Task
en el consultorio del médico. Para manejar a estos pa-
Force on Blood Pressure de 1996 y su actualización
cientes con hipertensión de “bata blanca”, primero es
más reciente en el 2004 (Cuarto reporte de niños) por
necesario identificarlos y calificar su estado de riesgo
el Working Group donde se plantea:
cardiovascular. La evaluación y la revisión previa de las
− − Normal: PA sistólica y/o diastólica menor del
presiones arteriales autorregistradas pueden ayudar a la 90 percentil para edad, sexo y talla.
identificación de esos pacientes, pero la estratificación −− Prehipertenso: igual o mayor del 90 percentil y
del riesgo solo sobre la base de la medición de la TA menor del 95 percentil, así como todos aquellos
en el consultorio es más difícil. que tengan cifras de tensión arterial igual o mayor
Hipertensión arterial en niños y adolescentes a 120/80 mm Hg, aunque estén por debajo del 90
percentil.
La hipertensión en niños y adolescentes también es −− Hipertensión grado I: Igual o mayor del 95 percentil
objeto de análisis, ya que, en los últimos años, cada vez y menor al 99 percentil + 5 mm Hg.
son más los jóvenes con problemas de hipertensión, −− Hipertensión grado II o severa: mayor al 99 percentil
entre otros riesgos cardiovasculares, asociados a la + 5 mm Hg.
mala alimentación, a los antecedentes familiares y a
la falta de ejercicio físico. Para el diagnóstico de hipertensión es necesario
La toma de la tensión arterial debe formar parte registrar las cifras en tres ocasiones diferentes, de
del examen pediátrico de rutina desde los primeros forma correcta y con los requisitos específicos para
días de vida. La prevalencia de hipertensión arterial en estos casos.
Afecciones cardiacas 1171
además, las manifestaciones propias de la enfermedad La masa del ventrículo izquierdo puede aumentar
de base. Estas alteraciones constituyen a largo plazo las mediante el engrosamiento de la pared o por la dilata-
complicaciones más frecuentes halladas en pacientes ción de las cámaras. Habitualmente, el primer cambio
hipertensos: es secundario a la sobrecarga de presión, mientras
1. Corazón: que la dilatación suele obedecer a la sobrecarga de
a) Hipertrofia ventricular izquierda. volumen. La medición ecocardiográfica del cociente
b) Angina o infarto de miocardio primario. entre el espesor de la pared del ventrículo izquierdo y
c) Revascularización coronaria primaria. el diámetro diastólico (espesor relativo de la pared) es
d) Insuficiencia cardiaca. la prueba diagnóstica “de oro” para conocer los cam-
e) Edema agudo del pulmón. bios geométricos en el ventrículo izquierdo. De hecho,
2. Aorta: cuando el espesor relativo de la pared está aumentado,
a) Aneurisma disecante de la aorta. la HVI se define como “concéntrica” (HVC), mientras
3. Cerebro: que cuando no lo está, la HVI se considera “excéntrica”
a) Ictus isquémico, hemorrágico o accidente is- (HVE). El remodelado concéntrico es un tercer patrón,
quémico transitorio. caracterizado por el aumento del espesor relativo de la
b) Encefalopatía hipertensiva. pared, pero no de la masa del ventrículo izquierdo. En
4. Riñón: los enfermos con hipertensión, puede observarse cual-
a) Enfermedad renal crónica. quiera de los tres patrones de geometría del ventrículo
b) Nefropatía hipertensiva. izquierdo. Los pacientes con remodelado concéntrico
5. Enfermedad arterial periférica. tienen mayor riesgo cardiovascular que los pacientes
a) Disfunción eréctil. con espesor relativo normal, mientras que los que tienen
b) Insuficiencia arterial. hipertrofia concéntrica presentan una mayor incidencia
6. Retinopatía hipertensiva. de muerte súbita y eventualidades coronarias agudas
que los pacientes con hipertrofia excéntrica.
Es obligatorio hacer una valoración integral del Todavía no se sabe por qué algunos pacientes con
riesgo para cada individuo, donde se realiza un análisis hipertensión tienen HVC y, otros, HVE. Sin embargo,
teniendo en cuenta las cifras de presión que deberían es muy probable que la gravedad y la duración de la
considerarse “seguras” para cada paciente en particular, hipertensión sean importantes en este sentido. De he-
tomando todos los aspectos ya expuestos , y que de cho, respecto de los pacientes con HVE, los enfermos
forma directa o no, apuntan sobre cada órgano diana. con HVC tienen presión arterial sistólica más alta y
En los pacientes declarados hipertensos, se debe hacer mayor resistencia periférica. En comparación con los
hincapié en evitar a toda costa, la aparición temprana valores obtenidos en el consultorio, la tensión arterial
de estas complicaciones, a través de un seguimiento
que se registra en forma ambulatoria es un factor que
continuo y un monitoreo constante de la TA y de otros
predice mejor los cambios ventriculares.
indicadores que pueden ser expresión de daño multisis-
A nivel cardiaco, la hipertrofia ventricular izquierda
témico, considerando a su vez las modificaciones nece-
es asintomática, luego se pasa a la fase sintomática que
sarias en el estilo de vida y en el tratamiento médico.
pude consistir en enfermedad coronaria (EC), angina
de pecho o disfunción sistólica/diastólica o fibrilación
Hipertensión e hipertrofia ventricular auricular, arritmias ventriculares y, por último, a la fase
El aumento del tamaño de las células miocárdicas polisintomática de infarto agudo de miocardio (IAM),
se ha considerado el trastorno patognomónico de la insuficiencia cardiaca congestiva y taquicardia ventri-
hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La HVI es un cular/fibrilación ventricular, respectivamente.
fenotipo intermedio en la progresión de la enfermedad Si bien la HVI parece ser un mecanismo de com-
cardiaca hipertensiva, asociado con evolución muy pensación en respuesta a la sobrecarga de presión, los
desfavorable. La progresión de la hipertensión a la HVI estudios epidemiológicos revelaron que el trastorno se
concéntrica es un paso importante en la aparición de asocia con una evolución clínica desfavorable, donde
insuficiencia cardiaca (IC). el seguimiento continuo y regular de estos pacientes,
El aumento de la masa ventricular en respuesta a sobre todos los más vulnerables a padecer la HVI, es sin
la hipertensión varía considerablemente de un sujeto lugar dudas, uno de los principales pilares a la hora de
a otro. Por ejemplo, los enfermos de raza negra pre- valorar el estado y la evolución del hipertenso crónico.
sentan mayor masa ventricular y disfunción diastólica La progresión de la hipertensión a la HVC no es
más grave. unidireccional. De hecho, el control farmacológico de
Afecciones cardiacas 1173
la tensión arterial se acompaña de una disminución de importancia para el médico de APS; y el tratamiento
la masa del ventrículo y con reducción del riesgo de curativo (no farmacológico y farmacológico), cuando
eventualidades clínicas, como muerte cardiovascular, se necesita de medicamentos que controlen la HTA,
infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. no solo para reducir sus cifras, sino encaminado a
frenar o evitar la progresión de la enfermedad y sus
Hipertensión y riesgo cardiovascular complicaciones subyacentes, teniendo en cuenta las
comorbilidades que pueda presentar el paciente en el
Se consideran factores de riesgo mayores cardio-
momento del diagnóstico.
vasculares en la población hipertensa los siguientes:
−− Historia familiar de enfermedad cardiovascular Tratamiento preventivo
(hombres menores de 55 años y mujeres menores Este denominación no se hace exclusiva solo para
de 65 años). la prevención de la hipertensión arterial como tal, sino
−− Tabaquismo. que también constituye un “cinturón de seguridad” para
−− Obesidad. aquellas personas que, siendo hipertensos declarados,
−− Sedentarismo. independientemente del tratamiento farmacológico
−− Trastornos en los lípidos. que lleven, poseen factores de riesgo identificables,
−− Diabetes mellitus. y que sin la modificación de estos, es casi imposible
−− Edad (por encima de 60 años). una correcta adecuación de los resultados esperados en
−− Sexo (mujeres posmenopáusicas). el transcurso y evolución de la enfermedad. De igual
−− Microalbuminuria o TFG <60 mL/min. forma, hay pacientes hipertensos, o con hipertensión
leve, que son capaces de controlarse o llegar a valores
Cualquier persona que presente cifras elevadas de normales de TA solo con el tratamiento no farmacoló-
TA y algunos de los factores de riesgo antes mencio- gico, lo cual de forma significativa mejora la calidad de
nados, tendrá grandes posibilidades de presentar un vida del paciente así como su futura evolución.
trastorno cardiovascular en los años siguientes, y es Los individuos con TA normal, o los enmarcados
más susceptible a medida que presente más factores. dentro de los clasificados “prehipertensos”, pero que
Por tanto, se debe evaluar el riesgo global en cada uno tienen varios factores de riesgo asociados, presentan
de los pacientes, y así es el rigor del tratamiento, sobre mayor riesgo global que las personas con hipertensión
todo cuando están presentes aquellos como el sexo y arterial leve sin la presencia de estos factores.
la edad, que no son modificables. En pacientes de más Independientemente de la magnitud de la hiper-
de 50 años, cifras elevadas de PAS apuntan hacia un tensión arterial, es preferible la reducción de la TA
riesgo cardiovascular mucho mayor que las elevaciones mediante estrategias no farmacológicas como la dieta
de la PAD. hiposódica, la reducción del peso corporal, el ejercicio
Igualmente la HTA constituye un riesgo tradicional físico y la restricción de alcohol y tabaco. Estos enfo-
modificable para el desarrollo de la aterosclerosis, ques logran una reducción moderada de las cifras de
enfermedad sistémica del tejido conectivo de la pared TA; pero que, desde el punto de vista médico, resultan
vascular, que comienza desde la concepción y acom- significativas a la hora del tratamiento.
paña al individuo solapadamente hasta comenzar con No se trata de imponer un régimen de vida irrealiza-
una eventualidad mayor, ya sea cardiovascular o ce- ble, donde el individuo se vea obligado en muchos ca-
rebrovascular en la mayoría de los casos. Ese daño se sos, a romper con estos nuevos parámetros impuestos;
hace mucho más evidente cuando se constatan cifras se trata más bien de negociar con el paciente, teniendo
tensionales elevadas o hipertensos de larga evolución en cuenta, por supuesto, sus características particulares
mal tratados o descontrolados, por lo que ocupa un (económicas, culturales, psicosociales), los cambios
lugar cimero dentro de estos riesgos, constituyendo a que de forma consciente y organizada, debe adoptar
su vez, un factor desencadenante de dichas eventua- para toda su vida. Hay que recordar que esta es una
lidades. enfermedad crónica, incurable, la cual es objeto de
estudio dentro de las más altas esferas científicas a nivel
Tratamiento mundial, pero que logrando que el paciente entienda y
El tratamiento ocupa dos modalidades: el tratamiento razone su estado de una forma precoz y acertada, así
preventivo, que incluye modificaciones en el estilo de son de favorables los resultados a alcanzar, tanto por
vida (dieta, actividad física, hábitos tóxicos, entre otros), el enfermo, como por el personal médico encargado
el cual debe abordarse y ponerse en practica dada la de su cuidado.
1174 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
(incluso tostado posee alto contenido de sal), la ma- seleccionado. El personal de salud debe identificar
yonesa y la mantequilla (incluyendo la margarina), así aquellas personas que pueden llegar a ser o no, más
como algunos dulces. vulnerables dentro de esta cuestión y contar con todas
El pescado (fuente de ácido graso omega 3) de carne las herramientas necesarias para brindar el apoyo y la
azul es muy beneficioso dentro de la dieta. ayuda necesaria en los casos que se requiera.
Estrés. El estrés es un factor ampliamente tratado A continuación se exponen los hipotensores que
dentro de todas las enfermedades conocidas, dada la más se utilizan en la práctica diaria, así como otras
participación de sus componentes tanto psíquicos como aclaraciones de interés para su mejor comprensión, a
físicos que influyen de manera compleja sobre todo el la hora de seleccionar una terapéutica adecuada:
organismo y el sistema nervioso autónomo. Es impor- Inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tante el control del mismo a través de innumerables tensina (IECA). Constituye uno de los grupos farma-
métodos expuestos a lo largo de los años, muchos de cológicos de primera línea en el paciente hipertenso. La
manera práctica y sencilla. La depresión, la falta de acción fundamental de estos fármacos es la inhibición
soporte familiar, el aislamiento social y las condiciones de la enzima convertidora de angiotensina I en angio-
laborales estresantes influyen independientemente de la tensina II, con lo que se obtiene una limitación del
presencia de otros factores de riesgo en la evolución de efecto vasoconstrictor de la misma a nivel periférico.
la enfermedad coronaria. La hostilidad y el patrón de Los IECA ejercen una potente acción hipotensora
comportamiento A, la ansiedad y los ataques de pánico, por disminución de las resistencias periféricas totales.
en cambio, muestran una asociación no concluyente. Este efecto, que se produce en los territorios arterial y
Las técnicas de relajación, meditación, biofeedback venoso, es resultante de la acción combinada sobre los
han mostrado resultados favorables. sistemas renina-angiotensina y del incremento en bradi-
cinina, que a su vez genera producción de óxido nítrico.
Tratamiento curativo
Los IECA son excelentes hipotensores bien en
No farmacológico monodosis o en combinación con otros de estos medi-
camentos, principalmente con diuréticos y antagonistas
Dentro del tratamiento curativo, cuando la hi- del calcio, en pacientes de todas las edades.
pertensión ya está diagnosticada, también se pueden La mayor parte de los IECA actúan como profárma-
aplicar las estrategias y medidas no farmacológicas, cos que precisan una transformación a nivel hepático
ya abordadas en párrafos anteriores, las cuales igual- (desesterificación) previa a la posibilidad de ejercer su
mente, ocupan un lugar esencial en este acápite, donde actividad. Las excepciones a este respecto más desta-
el médico, con todo el equipo de salud, junto con el cadas son el lisinopril y el captopril.
paciente y la familia, juegan un lugar indispensable para Su eficacia está demostrada especialmente en el
que este pueda llevarse a cabo de una forma equilibrada paciente hipertenso con insuficiencia cardiaca congesti-
y consciente. va, hipertrofia ventricular e hipertensos con afectación
Farmacológico renal y/o diabético en el que han mostrado un claro
efecto nefroprotector (prevención de complicaciones
El tratamiento ideal para la hipertensión no existe,
micro y macrovasculares).
el mejor método para saber cuál puede llegar a ser el
Estos fármacos están contraindicados durante el
ideal y el más eficaz, consiste en saber individualizarlo embarazo y la lactancia, así como en pacientes con
en cada paciente según sus características (edad, sexo, estenosis bilateral de la arteria renal.
raza, profesión, nivel sociocultural y económico, cali- Entre sus reacciones adversas se encuentran: hipo-
dad de vida, estadio de la HTA, existencia de lesión en tensión, erupciones cutáneas, insuficiencia renal aguda,
órganos diana, presencia de otras enfermedades), y en angioedema, ictericia colestásica, hiperpotasemia,
correspondencia con lo que se quiere lograr, así como discrasias sanguíneas y tos (más frecuente). Es válido
cuáles constituyen los patrones o las metas terapéuticas aclarar que el paciente que presente tos (excluyendo
deseables para cada individuo. otras causas de la misma: crisis histérica, IRA, etc.)
La constancia y el cumplimiento del tratamiento por tras el consumo de algún IECA, también la presenta
parte del paciente son fundamentales, donde el médico con cualquier otro perteneciente a este mismo grupo
y la familia juegan un papel imprescindible, teniendo en farmacológico, por lo que la indicación correcta en este
cuenta que muchos de los hipertensos descontrolados caso es cambiar a algún medicamento perteneciente a
y/o complicados, son en su mayoría, pacientes que han los agonistas de los receptores de angiotensina II
mostrado falta de adherencia al esquema terapéutico (ARA II) a iguales dosis:
1176 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
−− Enalapril: 5-40 mg/día en 1 o 2 subdosis. Diuréticos del ASA. Ejercen su función en la zona
−− Captopril: 25-150 mg/día en 2 o 3 subdosis. medular de la rama ascendente del asa de Henle. Su
−− Benazepil: 10-40 mg/día en 1 dosis. mecanismo de acción consiste en la inhibición del
−− Cilazapril: 2,5-5 mg/día en 1 dosis. cotransporte Na+-K+-Cl-, con lo que se bloquea la
−− Forinopril: 10-40 mg/día en 1 dosis. reabsorción activa de sodio. Al igual que las tiazidas,
−− Lisinopril: 5-40 mg/día en 1 dosis. estos fármacos producen una pérdida importante de
−− Penindopril: 1-16 mg/día en 1 dosis. potasio en la orina.
−− Quinapril: 5-10 mg/día en 1 dosis. Se deben indicar como tratamiento hipotensor en
−− Ramipril: 1,25-20 mg/día en 1 dosis. aquellos pacientes con insuficiencia renal o cardiaca
−− Espirapril: 12,5-50 mg/día en 1 dosis. y en el hipertenso refractario. Los más usados son
furosemida y torasemida.
Diuréticos (tiazídicos, del ASA y ahorradores Poseen reacciones adversas muy parecidas a las
de K+). En general su acción hipotensora se ejerce al tiazidas, además de que también pueden producir
bloquear la reabsorción tubular de sodio incrementando ototoxicidad.
la pérdida de sal y agua con la consiguiente reducción −− Furosemida: 20–320 mg/día en 2 subdosis.
del volumen plasmático a corto plazo. Se debe realizar −− Bumetanida: 0,5–5 mg/día en 2 subdosis.
un análisis profundo a la hora de indicar un diurético,
ya que cada grupo tiene sus indicaciones generales y Diuréticos ahorradores de K+. Los más utilizados
específicas según las características del paciente y sus son espironolactona, triantirene y amiloride, indicados
enfermedades asociadas. Se prefiere que los diuréticos principalmente unidos a los diuréticos tiazídicos para
sean indicados en horas tempranas del día, con esto limitar las posibles pérdidas de potasio.
se evita que el paciente en la noche se vea obligado La espironolactona es un antagonista de los recep-
a acudir al baño varias veces, pudiéndose enmascarar tores de la aldosterona, por lo que inhibe la reabsorción
otras enfermedades que cursan con nicturia. de sodio en el túbulo distal. La espironolactona tiene
Tiazidas y derivados. Son los denominados diuré- además propiedades antifibróticas y antiproliferativas,
ticos tiazídicos los más usados en el tratamiento de la derivadas del bloqueo de la acción de la aldosterona,
hipertensión arterial, principalmente hidroclorotiazida especialmente a nivel cardiaco y vascular. El trata-
y clortalidona, medicamentos de elección para iniciar miento con espironolactona ha demostrado alargar la
tratamiento hipotensor en la mayor parte de los pacien- supervivencia y mejorar el pronóstico de los pacientes
tes hipertensos, por su eficacia y por ser baratos. Las con insuficiencia cardiaca congestiva y en pacientes en
tiazidas actúan principalmente en la porción proximal que se sospecha aldosteronismo primario.
del túbulo contorneado distal, inhibiendo el cotrans- Las reacciones adversas más importantes son: hiper-
porte Na+-Cl- y aumentando la excreción urinaria de potasemia, trastornos gastrointestinales, ginecomastia
estos iones. (Espironolactona), erupciones cutáneas, alteraciones
Deben ser indicados bien como monoterapia o aso- de la libido y nefrolitiasis (espironolactona).
ciados a los otros hipotensores de primera línea. Son Estos fármacos, al igual que las tiazidas, están
eficaces en pacientes hipertensos: mayores de 65 años contraindicados en pacientes con insuficiencia renal
(sobre todo de raza negra), obesidad, HTA sistólica (creatinina ≥2,5 mg/dL).
aislada y que padecen de osteoporosis.
−− Espironolactona: 25-100 mg cada 8-12 h.
Hay que tener en cuenta sus efectos secundarios no
−− Triamterene: 50-100 mg cada 8-12h o 24 h.
deseables como son: Hipopotasemia e hiperuricemia,
−− Amiloride: 5-10 mg cada 12 h.
ligeros aumentos de colesterol y triglicéridos así como
intolerancia a la glucosa.
Este tipo de diuréticos están contraindicados en pa- Anticálcicos (calcioantagonistas o bloqueadores
cientes con insuficiencia renal (creatinina ≥2,5 mg/dL), de los canales de calcio BCC). Son medicamentos muy
gota y en diabéticos. eficaces como hipotensores. Su acción vasodilatadora
−− Clortalidona: 25-50 mg/día en 1 o 2 subdosis. se ejerce al interferir la entrada de los iones calcio al
−− Diurotiazida: 12,5-50 mg cada 12 h. interior de las células, principalmente de la musculatura
−− Clorotiazida: 500 mg cada 12 h. lisa de los vasos sanguíneos, con lo que dificultan las
−− Indapamina: 2,5-5 mg/día. acciones constrictivas de las mismas, disminuyendo la
−− Metalazona: 0,5-5 mg/día. resistencia periférica.
Afecciones cardiacas 1177
Los de mayor acción hipotensora son los BCC del Betabloqueantes (betabloqueadores). Estos fár-
tipo dihidropiridínicos, cuyo representante más anti- macos ejercen su acción farmacológica por el bloqueo
guo, la nifedipina, cuando se utiliza en su forma de de los receptores adrenérgicos; utilizados inicialmente
acción corta y en altas dosis, puede provocar rápidos como antianginosos, pronto se les detectó su efecto
descensos de la tensión arterial, con estimulación del hipotensor cuyos mecanismos no están totalmente es-
reflejo simpático, taquicardia y en algunos casos pue- clarecidos, pero se les considera como medicamentos
den precipitar angina, edemas maleolares y cefalea. No que disminuyen el gasto cardiaco y la secreción de
se aconseja su uso en caso de urgencias hipertensivas renina por el aparato yuxtaglomerular y por disminuir
o en caso de infarto de miocardio. la liberación de noradrenalina en las terminaciones
Otros dihidropiridínicos con acción más lenta y nerviosas simpáticas. Se consideran junto a los diu-
réticos tiazídicos, los hipotensores de elección en la
sostenida, como la nifedipina retarda, la amlodipina,
mayor parte de los pacientes con HTA, con los mejores
felodipina, nicardipina, no tienen estos efectos se-
resultados en reducción de la morbilidad y mortalidad
cundarios y son de probada eficacia en el control de
en estos pacientes.
la hipertensión arterial, principalmente en ancianos, De utilidad probada en el tratamiento de la hiper-
hipertensos negros y unidas a otros hipotensores en tensión arterial son atenolol y metoprolol, como car-
la denominada “ hipertensión refractaria”. Moderna- dioselectivos, y propranolol, bisprolol y nadolol entre
mente, se prefiere el uso de estos fármacos de acción los no cardioselectivos.
prolongada en el tratamiento de la HTA crónica. Los betabloqueantes reducen la tensión arterial en
Los BBC no dihidropiridínicos, como el diltiazen pacientes hipertensos, pero no en sujetos normotensos.
y el verapamilo, tienen menos efectos vasodilatadores Además atenúan la respuesta presora inducida por el
periféricos, pero mayor bloqueo cálcico a nivel de ejercicio dinámico pero no por el ejercicio isométrico.
las fibras cardiacas, de ahí sus efectos ionotrópico y No obstante, los mecanismos responsables de su efecto
cronotrópico negativos y sus mayores indicaciones en hipotensor no están dilucidados, entre estos se han
los espasmos coronarios y trastornos del ritmo, respec- implicado: disminución del gasto cardiaco, inhibición
tivamente. Estos dos fármacos actúan también a nivel de la actividad renina plasmática (ARP), efecto sobre
cardiaco inhibiendo la actividad del nódulo sinusal y el sistema nervioso central, incremento de la sensibi-
la conducción auriculoventricular, por lo que están lidad de los barorreceptores, bloqueo de los receptores
contraindicados en pacientes con trastornos de la con- ß-2-presinápticos, aumento de los niveles plasmáticos y
ducción (bloqueos de segundo y tercer grados), insufi- excreción urinaria de prostaglandinas y la disminución
ciencia cardiaca, bradicárdicos y durante el embarazo de los niveles de calcio citosólico.
por sus efectos cronotrópico e inotrópicos negativos. Los betabloqueantes han demostrado ampliamente
Su uso asociado a betabloqueadores esta desacon- su eficacia, tanto en monoterapia como asociados, en el
sejado, debido a la sinergia de sus efectos a nivel tratamiento de la hipertensión arterial ligera-moderada,
así como en la prevención de sus complicaciones car-
cardiovascular.
diovasculares. Son relativamente más eficaces que los
Estos fármacos están indicados en pacientes con: hiper-
diuréticos en la prevención de la enfermedad coronaria,
lipidemia, diabetes, insuficiencia renal crónica, arteriopatía
han sido los primeros fármacos que han demostrado
periférica, hipertrofia ventricular izquierda, y en pacientes
una prevención clara del reinfarto en pacientes con
físicamente activos.
cardiopatía isquémica y aumentan la supervivencia en
Dihidropiridínicos: los pacientes con insuficiencia cardiaca. En general, la
−− Amlodipino: 2,5-10 mg/día. respuesta hipotensora a los betabloqueantes es mayor
−− Felodipino: 5-20 mg/día. en los pacientes hipertensos jóvenes, los varones y los
−− Isradipino: 2,5-10 mg/día en dos subdosis. sujetos de raza blanca.
−− Nicardipino: 60 -120 mg/día en tres subdosis. Estos fármacos están especialmente indicados en
−− Nifedipino retard: 30-90 mg/día. la hipertensión que cursa con renina elevada, gasto
cardiaco elevado, taquiarritmias, cardiopatía isquémi-
No dihidropiridínicos: ca, insuficiencia cardiaca, miocardiopatía hipertrófica,
−− Verapamilo: 80-480 mg/día en 1 o 2 subdosis. estrés, ansiedad, migraña o hipertiroidismo. Por otro
−− Diltiazen: 90-160 mg cada 8h. lado, su eficacia antihipertensiva es inferior en sujetos
−− Diltiazen-retard: 120-360 mg cada 8 h. ancianos o de raza negra.
1178 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
Dentro de sus efectos secundarios más llamativos −− Valsartán: 80-300 mg/día en 2 subdosis.
se encuentran: bradicardia, fatiga, disminución de la −− Telmisartán: 40-80 mg/día en 2 subdosis.
tolerancia al ejercicio, fenómeno de Raynaud, tras- −− Candesartán: 4-16 mg/día en 2 subdosis.
tornos gastrointestinales. A nivel pulmonar pueden −− Irbesartán: 75-150 mg/día en 2 subdosis.
provocar broncospasmo y aumento de la resistencia
de las vías respiratorias por bloqueo de los receptores Otros fármacos
ß-2-bronquiales. De utilizarse en estos individuos
deben prescribirse betabloqueantes cardioselectivos Inhibidores directos de renina. Disminuyen la
y debe estrecharse la vigilancia. Así mismo pueden actividad renina plasmática y producen descensos de
producir agravamiento de la enfermedad vascular peri- la tensión arterial en pacientes hipertensos, de forma
férica, depresión, alucinaciones, discrasias sanguíneas, dosis-dependiente, pero no en normotensos.
reacciones alérgicas, enmascaramiento de cuadros hi- Se han desarrollado otros fármacos en los que se
poglucémicos, aumento de triglicéridos y disminución mejora la biodisponibilidad oral: enalkirén (potente
de las HDL, lupus inducido por fármacos e impotencia. hipotensor ocular, además), zankirén, ciprokirén (de
Estos fármacos están contraindicados en pacien- administración transdérmica) y remikirén.
tes asmáticos, antecedentes de EPOC, insuficiencia Todavía son necesarios más estudios para validar
cardiaca, bloqueos A-V de segundo y tercer grados, su eficacia, conocer mejor su farmacocinética, espe-
bradicardia, diabetes en su tratamiento inicial, hiper- cialmente el metabolismo, y definir su posible interés.
trigliceridemia, antecedentes de arteriopatía periférica También producen otros efectos colaterales como
y en personas muy activas físicamente. nicturia, hipotensión excesiva y diarrea. Sin embargo,
Su asociación con calcioantagonistas tipo vera- no se puede descartar que en un futuro la asociación con
pamilo o diltiazen aumenta el riesgo de hipotensión, IECA pueda significar un enfoque secuencial, de conse-
bradicardia, bloqueo A-V e insuficiencia cardiaca. cuencias sinérgicas, con gran potencial antihipertensor.
La asociación con digoxina incrementa el riesgo de Bloqueadores de receptores alfa. Tienen su principal
bradicardia y bloqueo A-V, pero no atenúa el aumento indicación en pacientes hipertensos, hombres, que
de la contractilidad cardiaca inducida por esta. Los an- padecen de hiperplasia benigna de la próstata, por
tiinflamatorios no esteroideos, como la indometacina, el alivio de los síntomas urinarios que produce esta
atenúan el efecto hipotensor de los betabloqueantes al afección. Los alfabloqueadores de acción corta como
inhibir la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. el prazosín, puede producir hipotensión postural; este
−− Atenolol: 25-100 mg/día. efecto se ve menos con los de acción sostenida como
−− Propanolol: 40-320 mg/día en 2 o 3 subdosis. doxazosina y terazosina. Como tratamiento de la HTA
−− Betaxolol: 5-40 mg/día. siempre han de asociarse a otros de los hipotensores
−− Bisoprolol: 5-40 mg/día. de primera línea.
−− Metaprolol: 50- 200 mg/día. −− Prazosina: 1-20 mg/día.
−− Nadolol: 20-240 mg/día. −− Terazosina: 1-20 mg/día.
−− Doxazosina: 1-16 mg/día en 2 dosis.
Antagonistas de los receptores de angiotensina
II (ARA II). Estos medicamentos, de más reciente Simpaticolíticos de acción central. Se encuentra
incorporación al arsenal terapéutico antihipertensivo, la metildopa, de utilización fundamentalmente en la
ejercen su acción vasodilatadora al bloquear la enzima hipertensión de la embarazada.
Angiotensina II a nivel de sus receptores AT1. Sus Otros medicamentos de acción sobre el sistema
efectos hipotensores son similares a los IECA, pero no simpático, como antagonistas adrenérgicos periféricos,
tienen los efectos secundarios de estos (tos y angioe- son la reserpina y la guanetidina; estos medicamentos
dema) al no potenciar la acción de la bradiquinina. Se actualmente están en desuso.
deben indicar principalmente cuando hay intolerancia Vasodilatadores directos. Son fármacos que actúan
a los IECA. Algunos estudios le atribuyen una mejor directamente sobre la pared vascular produciendo su
acción nefroprotectora. relajación y la consiguiente reducción de las resisten-
Finalmente, y al igual que los IECA, se encuentran cias periféricas totales.
contraindicados en mujeres embarazadas o lactantes y El inconveniente principal radica en el aumento
en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal. del tono simpático que sigue a la vasodilatación, (ta-
−− Losartán: 25-100 mg/día en 2 subdosis. quicardia refleja, un aumento del gasto cardiaco y del
Afecciones cardiacas 1179
consumo miocárdico de oxígeno). Asimismo, aumentan médico, en vista a las necesidades propias de cada
la liberación de renina, lo que conlleva una retención individuo y su evolución. Se le indican las mismas
de sodio y agua. Estos efectos contrarrestan el propio pruebas complementarias antes expuestas, ya sean para
efecto hipotensor de estos fármacos y pueden favorecer evaluar o determinar posibles factores de riesgo aso-
la aparición de angina en pacientes con insuficiencia ciados (función renal y cardiaca, dislipidemias, fondo
coronaria constituyendo una contraindicación para de ojo), así como la integridad de los órganos diana.
estos pacientes:
Complicaciones agudas: crisis hipertensiva
−− Hidralazina: 50-300 mg/día en 2, 3 o 4 subdosis.
−− Minoxidil: 2,5- 80 mg/día en 2 subdosis. El término de crisis hipertensiva incluye un grupo
de síndromes clínicos, en los cuales se cursa con una
Es importante mencionar una serie de advertencias elevación aguda, brusca e imprevista de la tensión
comunes para el método de JNC7: arterial, capaz de producir alteraciones orgánicas y/o
−− Comenzar con un medicamento que también pueda funcionales de los órganos diana que comprometan su
servir para corregir y que no perjudique algún otro integridad y la vida del paciente, en dependencia de la
trastorno concomitante. forma de presentación pueden ser: urgencia y/o emer-
−− Comenzar con un fármaco que el paciente tolere gencia hipertensiva. Muchos autores consideran que no
mejor; su observancia a largo plazo depende de la deben tomarse en cuenta los valores absolutos de la
tolerancia y eficacia del primer fármaco utilizado. tensión arterial para definir la crisis hipertensiva pues
−− En pacientes con riesgo reducido o moderado, esta depende de la rapidez del cambio y de los valores
comenzar con una dosis baja y, si no se corrige la preexistentes. De esto se deriva el hecho de que para
tensión arterial, aumentar poco a poco. una mejor atención de estas situaciones a veces es
−− Añadir un medicamento de otra clase cuando la ten- más importante el factor tiempo que el factor número.
sión arterial no se corrige con una dosis moderada
del primer fármaco. Urgencia hipertensiva (UH) o crisis hipertensiva
−− Utilizar un diurético cuando se administran dos simple (CHS). Elevación de la TA que por no producir
fármacos, en casi todos los casos. un compromiso vital inmediato permite su corrección
−− Utilizar tiazidas a dosis reducidas, esto es, 25 mg, o en el plazo de 24 h con tratamiento por vía oral y sin
menos, diarios de hidroclorotiazida o su equivalente, precisar necesariamente de la asistencia hospitalaria.
a menos que exista alguna razón poderosa. Se recomiendan los siguientes fármacos por vía oral:
−− En pacientes con riesgo moderado o elevado, considerar −− Nifedipino (no retard): dosis: 10 mg cada 30 min
la posibilidad de administrar un tratamiento combinado (hasta 3 dosis).
en dosis reducida como tratamiento inicial: −− Captopril: dosis: 25 mg sublingual (repetir a los 30 min,
• Un diurético con un betabloqueador, IECA o ARA II. no dar más de 50 mg).
• Un bloqueador de los canales de calcio con IECA −− Nitroglicerina (NTG): dosis: 2 tab. sublinguales al ini-
o un betabloqueador. cio, repetir 1 tab. cada 5-10 min. No exceder de 4 tab.
Seguimiento y control del paciente hipertenso −− Clonidina: dosis: 0,2 mg oral inicial, seguir con
en la Atención Primaria de Salud 0,1 mg/h hasta 0,8 mg.
Esta enfermedad debe ser diagnosticada precozmen- −− Labetalol: dosis: 200-300 mg cada 2-3h.
te y uno de los elementos que puede favorecer esto es la −− Nicardipina: dosis: 20 mg/15 min, sin pasar de 60 mg.
pesquisa activa, comenzando por los grupos de riesgos,
aunque sin dejar de prestar atención a los individuos Emergencia hipertensiva. Elevación brusca de la TA
aparentemente sanos, a los cuales se les detecta muchas (sistólica 220 mm Hg y más y diastólica 130 mm Hg y más)
veces la hipertensión cuando cursan con complicacio- que se acompaña de alteraciones orgánicas graves que
nes secundarias a esta u otras eventualidades que, de comprometen la vida del paciente de modo inminente y
cierta forma, constituyen la primera alarma, por lo que que requiere descenso de la misma en el plazo máximo
es sumamente importante su diagnóstico antes de que de 1 h con tratamiento preferente por vía parenteral y
esto ocurra. en una institución hospitalaria.
Se recomienda además, que el paciente hipertenso, Las cifras elevadas de TA deben disminuirse, no
debe ser evaluado, según su respuesta al tratamiento y normalizarse: modalidades que incluye:
teniendo en cuenta otros factores, de forma sistemática −− Cerebrovasculares (ECV):
y planificada. El rango de tiempo se determina por el • Encefalopatía hipertensiva (EH).
1180 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
Recordar que más importante que el rápido descenso despolarización celular, más rápido se propaga el im-
de las cifras de TA, constituye el saber dilucidar las pulso. En las células musculares y las del sistema de
complicaciones inminentes que se están sucediendo conducción la velocidad de propagación es muy alta
en el paciente (afectación orgánica), y su correcto tra- mientras que en las células nodales esta es muy lenta.
tamiento. Estas crisis hipertensivas constituyen even- El automatismo es la propiedad de algunas células
tualidades mayores, que de forma inmediata, ponen en cardiacas de despolarizarse de forma espontánea sin
alto riesgo la vida del enfermo. necesidad de un estímulo externo. El automatismo
está presente sobre todo de las células del nodo si-
nusal y nodo atrioventricular (nodo A-V) y en los
Arritmias cardiacas cuales es calciodependiente; sin embargo, en el sistema
His-Purkinje el automatismo es sodiodependiente.
Aspectos generales El conocimiento de dichas características es de vital
importancia a la hora del tratamiento de trastornos en
El corazón se dilata y contrae entre unas 60 y dichas estructuras.
100 veces por minuto, actividad que le permite proveer En condiciones fisiológica la activación del impulso
al organismo de casi 5 L de sangre en esa unidad de eléctrico cardiaco se origina en el nodo sinusal (NS),
tiempo. Para que esto suceda cada latido es estimulado constituido por células cardiacas de máxima excitabi-
por un impulso eléctrico, lo cual es posible debido a lidad, el mismo está situado en la parte superior de la
cuatro factores característicos de las células cardiacas aurícula derecha y forma parte del sistema muscular
los cuales son: la excitabilidad, el automatismo, la específico que a su vez está conformado por células
conductibilidad y la refractariedad. automáticas (células ectópicas) capaces de producir
La excitabilidad es la propiedad de las células impulsos eléctricos aunque de intensidad menor a los
cardiacas de cambiar su polaridad eléctrica transmem- originados en el NS, por lo cual dicho Nodo constituye
branal en respuesta a un estímulo de suficiente ampli- el marcapasos cardiaco fisiológico. La frecuencia a la
tud (despolarización-repolarización) conformando el cual el nódulo sinusal se despolariza espontáneamente
potencial de membrana en acción. Desde el punto de depende de su propio automatismo y de la influencia
vista fisiológico, el potencial de acción transmembranal que sobre él ejerce el sistema nervioso autónomo. En
se divide en cinco fases, resultado de los distintos flujos fases de predominio del sistema simpático el automa-
iónicos a través de la misma (bomba sodio-potasio). tismo se acelera (taquicardia) y en fases de predominio
En respuesta a un estímulo se abren los canales de del sistema parasimpático el automatismo se retarda
sodio de la membrana permitiendo la entrada masiva (bradicardia).
y muy rápida de este al interior de la célula, seguida Cada onda de activación iniciada invade el terri-
de una entrada secundaria (más lenta) de calcio, es la torio atrial, primero la aurícula derecha y después la
denominada fase 0 del potencial de acción y representa izquierda, dando lugar a la despolarización auricular,
la despolarización celular. Al inactivarse los canales de evidenciada en el electrocardiograma (ECG) por la
sodio se inicia la repolarización a través básicamente de onda P. De inmediato el impulso se desplaza hasta el
la activación de los canales de potasio (fases 1 a 3) que Nodo atrioventricular o Nodo A-V, done sufre un re-
devuelven lentamente el equilibrio iónico al potencial traso fisiológico en su velocidad de conducción lo cual
de membrana en reposo (fase 4). origina el espacio P-R del ECG. A partir de este punto
Así mismo existe un periodo durante el cual la cé- el impulso viaja por el sistema His-Purkinje, dando
lula cardiaca no es excitable, ni siquiera ante grandes lugar al complejo de despolarización ventricular QRS.
estímulos lo cual constituye el Periodo refractario, que El regreso de la onda de activación o repolarización
a su vez se subdivide en dos etapas: refractario absoluto ventricular origina la onda T.
y refractario relativo en el cual en presencia de estímu- El periodo refractario absoluto se extiende desde el
los superiores sí se produce la despolarización celular. comienzo del complejo QRS hasta la cúspide de la onda
Por otra parte, la característica de la conductibilidad T; y el periodo refractario relativo se manifiesta desde
se debe a que la despolarización de una célula cardiaca el final del absoluto hasta la terminación de la onda U.
es estímulo suficiente para que las células vecinas se De esta forma se logra la activación de aurículas y
despolaricen a su vez, iniciándose así la propagación ventrículos de forma organizada y sincronizada, permi-
de la onda de activación. Cuanto más rápida sea la tiendo el mantenimiento de un gasto cardiaco adecuado.
1182 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
respiratorio y la otra no respiratorio-dependiente, re- Se describen casos en los que los extrasístoles atria-
lacionada con la intoxicación digitálica y por morfina: les son seguidos por largas pausas, lo que perece deber-
−− En la modalidad respiratoria, la frecuencia cardiaca se a que el latido ectópico ¨aturde¨ al Nodo sinusal que,
aumenta con la inspiración (inhibe el vago) y dis- entonces demora la generación de su próximo latido.
minuye con la expiración (estimula el vago). Las Estas excitaciones ectópicas pueden aparecer
variaciones en la frecuencia son fásicas y graduales aisladas o en forma bigémina, es decir, una con-
y alternan agrupaciones de 2 a 3 latidos de ciclos tracción normal seguida de una contracción extrasis-
P-P cortos, con agrupaciones de 4 a 5 latidos de tólica; u otras veces, aparece una extrasístole luego
ciclos P-P largos, relacionados con la respiración y de dos contracciones normales, a lo que se denomina
desaparecen con la apnea. No requiere tratamiento trigeminismo, término también utilizado cuando a una
farmacológico. contracción normal le siguen dos extrasístoles.
−− En la forma no respiratoria no existe ninguna rela-
Etiología
ción con el ciclo respiratorio, y los intervalos de las
agrupaciones de los ciclos cortos o largos son más −− Personas absolutamente sanas, son la mayoría en la
duraderos, es decir se agrupan más latidos en cada práctica diaria.
uno de los ciclos. En el tratamiento de esta variante −− Hábitos tóxicos: café, alcohol, té y tabaco.
se valora la disminución o supresión del medicamento −− Fármacos: fenotiacinas, digitálicos, antidepresivos.
en dependencia de la situación clínica en particular. −− Pacientes neuróticos, hipocondríacos, ansiosos,
agotados.
Diagnóstico en el ECG
−− Anoxia miocárdica y distintas formas de cardiopatía
Se hace de manera sencilla, pues muestra las ondas isquémica.
normales a razón de varios ciclos P-QRS-T con fre- −− Trastornos funcionales del tubo digestivo.
cuencia, dígase de 88 latidos por minutos seguidos de −− Asociado a hipertensión pulmonar, en pacientes con
otros ciclos P-QRS-T con frecuencia de 72 lat./min. La enfermedades broncopulmonares.
frecuencia máxima excede en un 10 % a la frecuencia −− Hipertiroidismo.
mínima, y la distancia entre los espacios P-P más cortos −− Valvulopatías con crecimiento auricular izquierdo.
y más largos supera los 0,12 s. −− Trastornos electrolíticos.
Tratamiento −− Intoxicación digitálica.
−− Miocarditis.
No requiere tratamiento.
−− Anticatarrales simpático-miméticos.
Extrasístoles auriculares Cuadro clínico
Son arritmias muy frecuentes y se definen como Por lo general son asintomáticas y benignas y son
latidos anticipados ectópicos que tiene su origen en uno hallazgos casuales en la exploración o en el ECG. A
o varios focos en territorio auricular. Se observan en un veces se presentan como palpitaciones o pausas que
60 % de los registros de Holter en adultos normales. Son llegan a causar ansiedad. Las extrasístoles aisladas
producidos por dos mecanismos fundamentales: por un no causan un trastorno hemodinámico apreciable y su
foco ectópico que adquiere de manera momentánea un único peligro es en algunos pacientes predispuestos
automatismo superior al del nódulo sinusal o, más a pueden desencadenar taquicardias paroxísticas supra-
menudo, por una reentrada. ventriculares y aleteo o fibrilación auricular. Por otro
Cuando surgen en la fase tardía del ciclo cardia- lado, cuando se presentan en forma de bigeminismo
co suelen conducirse a los ventrículos por lo cual el continuo con bloqueo de la extrasístole conducen a
miocardio ventricular ha tenido tiempo de llenarse una bradicardia sostenida que puede ser sintomática.
adecuadamente y efectuar una contracción útil, por lo
que la contracción extrasistólica se palpa en el pulso, Diagnóstico en el ECG
y la pausa posextrasistólica (compensadora) es peque- Las ondas P presentan ligeras perturbaciones mor-
ña. Pero las extrasístoles que ocurren tempranamente fológicas que denotan su origen ectópico y no es raro
alcanzan el sistema de conducción AV cuando aun está verlas superpuestas a las ondas T de los complejos
en periodo refractario relativo, con lo que aparece un precedentes. La presencia de ondas P prematuras no
retraso de la conducción a los ventrículos e incluso seguidas del correspondiente complejo QRS significa
puede encontrarlo en periodo refractario absoluto y la que dicho latido no ha sido conducido. El intervalo P-R
extrasístole no difunde al territorio ventricular. puede estar prolongado.
1188 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
La morfología del QRS y de la onda T es normal, los ventrículos. El espacio P-R se encuentra acortado
con excepción de que haya una aberración en la con- si la P negativa precede a QRS.
ducción intraventricular. Los complejos QRS y onda T son generalmente
Tratamiento normales. La pausa posextrasistólica es ligeramente
mayor que en los latidos normales.
De manera unánime en la mayor parte del mundo,
debido a que la mayoría de las extrasístoles auriculares Tratamiento
son asintomáticas, no requieren tratamiento farmaco- Cuando son sintomáticas, deben tratarse como las
lógico. extrasístoles auriculares.
Cuando causan palpitaciones o desencadenan taqui-
cardias paroxísticas supraventriculares resulta útil el Fibrilación auricular
tratamiento. Se deben investigar y eliminar los factores La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida
que las desencadenan. En su ausencia, se puede intentar más frecuente en el adulto y en el paciente añoso y su
la sedación ligera o el empleo de un betabloqueador. prevalencia aumenta claramente con la edad. Su pre-
El uso de otros fármacos antiarrítmicos como sentación es dos veces más frecuente que la del resto
propafenona, sotalol o amiodarona debe restringirse a de las arritmias en conjunto.
pacientes muy sintomáticos no controlables con otras Consiste en la desorganización total de la actividad
terapéuticas. Si la extrasistolia es muy frecuente y se eléctrica de la aurícula con pérdida de la función de
demuestra que es causa de taquiarritmias auriculares marcapasos por parte del nodo sinusal y ausencia de
sostenidas se puede practicar un procedimiento de contracción auricular eficaz, la frecuencia atrial se eleva
ablación del foco arritmogénico con radiofrecuencia. a cifras de 350 y más impulsos auriculares por minuto.
Extrasístoles de la unión A-V El mecanismo fisiopatológico consiste en la coexisten-
cia de múltiples frentes de onda eléctricos que cambian
Nacen en el territorio de la unión; es decir, en constantemente de dirección y dan como resultado
el propio nodo AV, en el haz de His o en porciones una activación auricular caótica. El nodo auriculo-
iniciales de sus ramas. Durante estas situaciones las ventricular actúa como filtro de la actividad eléctrica
aurículas se contraen por impulsos que no nacen en el proveniente de la aurícula y deja pasar tan solo parte de
nodo sinusal sino en zonas más caudales, por lo que la los impulsos eléctricos hacia los ventrículos. Por ello,
excitación atrial tiene un sentido retrógrado, y dicha la actividad ventricular es irregular y varía en función
onda de excitación penetra normalmente los ventrícu- de la refractariedad del nodo auriculoventricular.
los (sentido anterógrado), con excepción de que exista
una aberración en la conducción ventricular. La pausa Clasificación
posextrasistólica es solo ligeramente mayor que en los La FA es clínicamente heterogénea según la enfer-
latidos normales. medad de base y la arritmia per se. La evaluación del
Etiología paciente con FA, sospechada o probada, debe incluir
inicialmente la caracterización de la arritmia.
−− Cardiopatía isquémica. FA recurrente: episodios de FA intercalados con
−− Digitálicos. periodos de ritmo sinusal. Dentro de esta modalidad
−− Fiebre reumática. se encuentras dos subgrupos:
−− Infarto miocárdico de cara inferior. 1. Paroxística o autolimitada: dura menos de 48 h y
−− Disfunción autonómica. revierte espontáneamente.
Cuadro clínico 2. Persistente: dura más de 48 h, no revierte espon-
Aunque con frecuencia son asintomáticas, las ex- táneamente y revierte con cardioversión farmaco-
trasístoles de la unión se asocian a veces a palpitaciones lógica o eléctrica.
y causan ondas a en cañón, que determinan pulsaciones
molestas en el cuello. FA permanente, establecida o crónica: tiene un
ritmo estable en FA y es imposible o no está indicado
Diagnóstico en el ECG restablecer el ritmo sinusal.
La onda P aparece negativa: antes, superpuesta o FA de reciente comienzo o descubrimiento: primer
después del complejo QRS, lo que depende de que si episodio de FA sintomática y primera vez que se diag-
las aurículas se contraen antes, durante o después de nostica una FA asintomática.
Afecciones cardiacas 1189
y causar muerte súbita, pudiendo ser esto la primera Las extrasístoles ventriculares pueden aparecer en
manifestación de su enfermedad. Cuanto más alta es la forma regular o irregular. Si son regulares, pueden ser
frecuencia cardiaca alcanzada mayor es la posibilidad aisladas o cada 1,2 o 3 latidos normales, en cuyos casos
de que se produzca una fibrilación ventricular, espe- reciben el nombre de bigéminos, trigéminos y cuadri-
cialmente si los intervalos R-R son menores a 200 m/s. géminos. Esta eventualidad debe ocurrir, por lo menos,
durante tres ciclos consecutivos. Esta denominación
Tratamiento
también puede aplicarse si existen 1,2 o 3 extrasístoles
En general el tratamiento se enfoca en tres as- por cada latido normal.
pectos con respecto a las distintas presentaciones Clasificación o escala de Lown (se aplica a las
del síndrome: extrasístoles ventriculares durante la evolución de
−− Episodios agudos de taquicardia paroxística su- accidentes coronarios):
praventricular: maniobras vagales o si estas no son −− Grupo 0: no presenta extrasístoles ventriculares.
eficaces, administrar fármacos que bloqueen la con- −− Grupo 1: aparecen menos de 30 extrasístoles h.
ducción del nodo AV como verapamilo o adenosina. −− Grupo 2: presenta más de 30 extrasístoles/ h.
−− FA en el WPW: hay que tratarla rápidamente, pues −− Grupo 3: aparecen extrasístoles polimorfas.
puede aparecer conducción al ventrículo por la vía −− Grupo 4A: presenta 2 extrasístoles consecutivas.
accesoria, provocando una respuesta ventricular −− Grupo 4B: aparecen ráfagas de 3 o más extrasístoles
rápida mal tolerada, que incluso puede generar una consecutivas.
fibrilación ventricular: −− Grupo 5: aparece fenómeno R sobre T, es decir, la
• Respuesta ventricular rápida mal tolerada: cardio- R del latido ectópico es muy precoz y se inscribe
versión eléctrica. encima de la onda T precedente.
• Respuesta ventricular rápida bien tolerada: puede Etiología
tratase con cardioversión eléctrica o bien con fár-
macos tales como lidocaína o procainamida. El −− Intoxicación digitálica.
uso de fármacos que bloquean la conducción en −− Fármacos como la dopamina, cafeína, epinefrina,
el nodo AV como digital, antagonistas del calcio aminofilina, isoprotenerol.
y amiodarona está contraindicado. Estos fármacos −− Hipoxia, magnesio.
disminuyen el número de impulsos que pasan por −− Cardiopatía isquémica, en particular el infarto mio-
el nodo AV y de esta forma disminuyen la pene- cárdico, donde el pronóstico es más reservado.
tración oculta retrógrada en la vía accesoria. Con −− Insuficiencia cardiaca.
esto facilitan la conducción anterógrada por la vía −− Medicamentos proarrítmicos como la amiodarona,
y aumentan la frecuencia ventricular provocando quinida, flecainida, propafenona.
a veces la fibrilación ventricular. −− Arritmias previas: bradicardia, taquicardias supra-
−− Tratamiento definitivo: ablación de la vía accesoria ventriculares.
con catéter de radiofrecuencia. En la actualidad es −− Cirugía abdominal y de tórax.
el tratamiento de elección en pacientes sintomáticos. −− Bebidas gaseosas.
En los asintomáticos se recomienda seguimiento −− Después de perfusión espontánea o por trombólisis.
clínico, salvo pacientes de riesgo, en los que se −− Hábitos tóxicos: café, tabaco y alcohol.
recomienda la ablación. Cuadro clínico
Habitualmente el paciente refiere una sensación
Arritmias ventriculares de latido vigoroso o “vacío” en el epigastrio que se
corresponde con la contracción que sigue al latido pre-
Extrasístoles ventriculares maturo. En caso de formas repetitivas muy frecuentes el
Los latidos ectópicos precoces nacen en el territorio paciente puede referir sensación de mareo o presíncope.
del sistema His-Purkinje, por debajo de la bifurcación En pacientes con cardiopatía estructural grave la extra-
hisiana y para otros en pleno miocardio ventricular; si sistolia es habitualmente asintomática. Pueden causar
es en el comienzo de las ramas hisianas, la anchura del palpitaciones o pulsaciones en el cuello, secundarias
QRS y sus irregularidades son menores. Mientras más a la aparición de ondas a en cañón o al incremento
caudal su punto de partida, más anchos y deformados de la fuerza de contracción debido a la potenciación
los complejos ventriculares. posextrasistólica de la contracción ventricular.
1194 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
• Bradicardias en casos como bloqueo A-V, bradi- El aleteo ventricular representa, en general, un estadio
cardia sinusal y pausa posextrasistólica. anterior al desarrollo de fibrilación ventricular, tiene
• Endocrinopatías del tipo de hipotiroidismo proce- prácticamente las mismas consecuencias hemodinámi-
sos suprarrenales que cursen con hipopotasemia. cas y las mismas implicaciones pronósticas.
• Neurológicas como hemorragias subaracnoidea La fibrilación ventricular consiste en la presencia
e intracraneana. de un ritmo ventricular rápido (más de 250 lat/min.),
• Trastornos electrolíticos como el caso de hipopo- irregular, de morfología caótica y que lleva irremedia-
tasemia e hipomagnesemia. blemente a la pérdida total de la contracción cardiaca,
• Tóxicos como insecticidas, arsénico o fósforo. alteración hemodinámica y muerte del paciente. La
• Fármacos antiarrítmicos de clase I-A, I-C y clase III. fibrilación ventricular es el resultado de la activación
• Antibióticos y quimioterápicos. de los ventrículos a través de numerosos frentes de onda
• Antihistamínicos (anti-H1). eléctricos simultáneos, en lo que se han denominado
• Psicofármacos. reentradas funcionales.
• Miocardiopatías hipertrófica y dilatada. Para algunos autores las distinciones que los di-
• Insuficiencia cardiaca. ferencian no aportan ninguna ventaja en cuanto a la
• Insuficiencia renal. atención clínica y terapéutica.
Cuadro clínico Constituyen gravísimas arritmias, en ambas los ven-
trículos no se contraen de forma eficiente y el volumen
La sintomatología depende en gran medida de la en- minuto se desploma. Pueden aparecer de forma abrupta
fermedad cardiovascular subyacente. Las crisis pueden
aunque en general aparecen complicando o precedidas
evolucionar hacia la fibrilación ventricular, y la muerte
de otra arritmia ventricular.
súbita; aunque hay formas autolimitadas que generan
estados sincopales, a veces convulsiones que sugieren Etiología
la presencia de enfermedad epiléptica o simplemente −− Cardiopatía isquémica (con mayor frecuencia).
desmayos. El comienzo de la arritmia puede vincularse −− Trastornos electrolíticos.
con estímulos como despertarse, emociones fuertes, −− Agentes farmacotóxicos.
actividades físicas y estímulos auditivos. −− WPW que desarrolla FA.
Diagnóstico en el ECG −− Acidosis metabólica.
−− QT largo.
El dato fundamental es el alargamiento del espacio
−− Antiarrítmicos.
Q-T, siempre por encima de 0,48 s. Con frecuencia se
observa la presencia de ondas U y su probable fusión Cuadro clínico
con las ondas T precedentes, a las cuales deforma. El paciente sufre una pérdida de conciencia, hi-
Tratamiento potensión arterial y pérdida del pulso, y su máxima
expresión clínica es el paro cardiaco. Ocasionalmente la
En la crisis aguda debe cardiorrevertirse inmediata- fibrilación ventricular suele ser transitoria y ocasionar
mente y luego tratar posibles causas desencadenantes. crisis de Adams-Stoke, de la que es posible sobrevivir.
En el caso del tratamiento crónico del QT largo
congénito, se pueden dar betabloqueantes, fenitoína, Diagnóstico en el ECG
o hacer una simpatectomía cervicotorácica. Así como Ausencia de grafoelementos identificables como
realizar el implante de marcapasos definitivos o de ondas; el trazado se caracteriza por oscilaciones di-
cardiodesfibrilador automático implantable, aunque ferentes irregulares, pequeñas o muy grandes, muy
esto no es aconsejable en pacientes asintomáticos con polimorfas que muestran anomalías existentes tanto en
arritmias de causa reversible reconocida, en aquellos el origen de las excitaciones como en su conducción. La
sin historia familiar de muerte súbita o que responden frecuencia es de 150 o más lat./min, aunque en algunos
adecuadamente al tratamiento médico. casos puede ser menor.
Fibrilación y flúter ventricular Tratamiento
Se denomina aleteo o flúter ventricular a la presencia Se llevan a cabo los procedimientos aplicados en el
de una taquicardia ventricular monomórfica muy rápida caso de la parada cardiaca con el objetivo fundamental
(más de 250 lat./min.) en la cual no se puede distinguir de alcanzar la recuperación íntegra del paciente. Los
entre la despolarización y la repolarización ventricular. objetivos específicos consisten en:
Afecciones cardiacas 1197
Amiodarona 1 200 mg/día por 5 días ICC, bloqueo, proarritmia, bradicardia, hipotensión
400 mg/día por 1 mes
200-600 mg/día mantenimiento
i.v. 5-10 mg/kg en 30 min seguido de 1g cada 24 h.
Bretylium i.v. 1-2 mg/kg/min hasta carga total 5-10 mg/kg Hipotensión, proarritmia, angina, bradicardia, HTA
III Mantenimiento: 0,5-2 mg/kg transitoria
Sotalol Oral 180-360 mg/día Bloqueo, bradicardia
Los factores de riesgo para padecerla son: cardio- valvulares, dacrón, teflón, uso masivo de catéteres,
patías, edad avanzada, sexo masculino, bajo desarrollo electrodos de marcapasos), larga estadía hospitalaria
económico-social y condiciones geográficas desfa- (cateterización frecuente y prolongada).
vorables. Usualmente en países subdesarrollados y Puede precipitarla: extracciones dentarias, amigda-
tropicales se presenta en adolescentes y adultos jóve- lectomías, manipulaciones o cirugía mayor del tractos
nes por cardiopatía reumática, mientras que en países genitourinario o digestivo.
industrializados aparece en las décadas quinta y sexta Clasificación
de la vida por enfermedades degenerativas del corazón. Durante la era preantibiótica se clasificaba en:
Los factores predisponentes para padecerla son: car- −− Aguda: infección de origen exógeno con predominio
diopatías reumáticas, congénitas (conducto arterioso, de gérmenes grampositivos (generalmente Estafi-
comunicación interventricular, coartación aórtica, tetra- lococo dorado). Tiene marcada toxicidad. Puede
logía de Fallot, estenosis pulmonar y aorta bicúspide) o afectar corazones sanos con rápida destrucción de
degenerativas (esclerosis y calcificación de las válvulas las estructuras endocavitarias; origina metástasis
aórtica o mitral), prolapso mitral (sobre todo si origina sépticas. La evolución es fulminante: mortal en días
insuficiencia valvular), enfermedades degenerativas de o semanas.
corazón, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, sín- −− Subaguda o lenta: causada usualmente por Estrep-
drome de Marfán, valvulopatías, drogadicción por vía tococo viridans, pero puede ser de origen endógeno
intravenosa, materiales extraños intracardiacos (prótesis con predominio de los gérmenes gramnegativos. Se
1202 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
depósitos de componentes fibrinoplaquetarios que (uremia), edad avanzada, debilidad extrema o adminis-
cubren las aglomeraciones microbianas, las que tración previa de antibióticos. Dura más de una semana,
son sumergidas y así protegidas de los mecanismos y puede volverse persistente y rebelde al tratamiento
defensivos del huésped (“superposición de fibri- cuando se complica con absceso anular o miocárdico o
na-plaquetas-microorganismos”). embolia séptica a otro nivel, o reacción medicamentosa.
La EI por Staphylococcus aureus se presenta en forma
Las vegetaciones tienen poca consistencia y se aguda de comienzo brusco, con fiebre elevada, marca-
fragmentan fácilmente, lo que da salida a los gérmenes da toma del estado general y escalofríos intensos. Hay
al torrente circulatorio, causando bacteriemia, fiebre y destrucción rápida de las válvulas cardiacas, cuerdas
toxemia; si se desprenden masas mayores se despren- tendinosas, músculos papilares y tabique interven-
den, hay embolia séptica sistémica. tricular; si se extiende al miocardio puede producir
Cualquier órgano o tejido puede ser afectado por abscesos miocárdicos o anulares, aneurismas de los
senos de Valsalva, aneurismas micóticos de la raíz
émbolos sépticos, infección hematógena o respuesta
aórtica, pericarditis purulenta y trayectos fistulosos o
inmunitaria anormal:
anormalidades graves de la conducción. Hay emboli-
−− Riñón: glomerulonefritis focal, difusa y membra-
zación séptica frecuente. Esta EI es de evolución grave,
noproliferativa e infarto renal.
evolución de corta duración y elevada mortalidad (salvo
−− Bazo: periesplenitis, infarto, absceso. en las endocarditis de corazón derecho).
−− Cerebro: meningoencefalitis difusa, hemorragias por La EI por Streptococcus viridans se presenta en
ruptura de aneurismas micóticos. forma subaguda de inicio lento, con fiebre moderada
−− Hígado: hepatitis reactiva, congestión pasiva. (no sobrepasa los 39,4 ºC), astenia, anorexia, malestar
−− Pulmones: infarto (en la EI de corazón derecho). general, pérdida de peso, fatigabilidad fácil, sudación
−− Huesos y articulaciones: osteomielitis y artritis nocturna y artromialgias. Este cuadro inespecífico se
séptica. prolonga por meses. La embolización y las metástasis
−− Piel y mucosas: vasculitis. sépticas son raras.
Cuadro clínico Signos de embolización periférica. Se presentan
manifestaciones periféricas en piel, mucosas y tejido
La EI origina manifestaciones clínicas numerosas y celular subcutáneo:
variadas (suele confundirse con otras afecciones), que −− Petequias: manifestación cutánea más frecuente;
comienzan 4-5 semanas después de la eventualidad inespecífica; aparece en conjuntiva palpebral, mu-
predisponente de la bacteriemia. cosa bucal, paladar, extremidades.
Las manifestaciones generales de la enfermedad −− Hemorragias en “astilla clavada”: lineales, de color
son: astenia, fiebre remitente (puede estar ausente), rojo oscuro, en lecho ungueal de los dedos, principal-
anorexia, pérdida de peso, sudación nocturna, escalo- mente en ubicación proximal (la distal casi siempre
fríos y síntomas musculoesqueléticos (artralgia, artritis, es de origen traumático).
lumbalgia o mialgias). −− Nódulos o panadizos de Osler: lesiones nodulares
Soplos cardiacos. En la forma subaguda se auscul- pequeñas de aparición súbita, muy dolorosas, de
tan desde el comienzo de la enfermedad (traducen la color azulado o rojizo, en pulpejo de los dedos y
cardiopatía de base); pueden variar su intensidad por eminencias tenar e hipotenar; duración variable:
coexistencia de fiebre, anemia o modificación de la horas o pocos días; no patognomónicas.
frecuencia y gasto cardiacos, pero rara vez aparecen −− Lesión de Janeway (rara): maculopápula eritema-
nuevos. tosa o hemorrágica, nunca dolorosa (a diferencia de
En la forma aguda pueden no haber soplos al inicio nódulos de Osler) en palma de las manos y planta de
(corazón sano), pero aparecen nuevos soplos en el los pies; más frecuentes en la forma aguda.
transcurso de la EI (por las destrucciones valvulares). −− Manchas de Roth en la retina: lesiones hemorrá-
Los soplos cardiacos pueden ser atípicos para la gicas con un núcleo ovalado pálido rodeadas de
lesión que representan. un halo eritematoso, poco comunes, de naturaleza
En EI de corazón derecho y endocarditis mural, inmunológica.
con frecuencia no hay soplos o son de poca intensidad.
Fiebre. Frecuente, pero puede faltar si concomita También aparece palidez (por anemia), que puede
con: hemorragia subaracnoidea intracerebral, insu- ser intensa, de evolución prolongada. El tinte “café con
ficiencia cardiaca congestiva grave o renal terminal leche” es raro en la actualidad.
1204 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
de partida de EI del corazón derecho; cursa con Si se sospecha algún agente causal concreto, se
tos, dolor torácico, disnea y expectoración san- debe administrar el tratamiento específico contra este.
guinolenta), infección incontrolable o recurrencia, Endocarditis estreptocócica en válvulas nativas
aneurismas micóticos intrabdominales, trastornos por gérmenes sensibles a penicilina (Streptococcus
inmunológicos. viridans y bovis):
−− Penicilina 12-18 millones U en 24 h por 4 semanas, si
Es necesario realizar una evaluación clínica exhaus- se asocia con gentamicina: 2 semanas (para ambos).
tiva diaria buscando complicaciones; el intercambio −− Ceftriaxona (rocephín).
periódico con microbiólogos y cirujanos cardiovascu- −− Vancomicina.
lares ayuda al diagnóstico temprano de estas.
Pronóstico. La EI de corazón derecho por dro- Enterococos:
gadicción tiene alta supervivencia. La EIADVP de −− Penicilina G 18-30 millones U en 24 h asociado a
gentamicina por 4-6 semanas.
aparición precoz (menor de 60 días) muestra una
−− Ampicillín 12 g en 24 h asociado a gentamicina.
mortalidad >50 %. La infección por HIV en los ADVP
−− Vancomicina asociada a gentamicina por 4-6 semanas.
empeora el pronóstico, independientemente de la afec-
tación de las válvulas izquierdas, en aquellos pacientes
Endocarditis estafilocócica en válvulas nativas:
severamente inmunodeprimidos. gérmenes sensibles a meticillin:
La endocarditis sobre prótesis valvular es la forma −− Nafcilina u oxacillina por 4-6 semanas, adición op-
más grave de EI; más de la mitad de los afectados cional de gentamicina los primeros 3-5 días.
fallecen. −− Cefalosporina de 1ra (cefazolina) 2 g por vía intrave-
Factores de mal pronóstico: edad avanzada, compli- nosa cada 8 h por 4-6 semanas, adición opcional de
caciones, virulencia del microorganismo causal, origen gentamicina los primeros 3-5 días; cefalotin 12 g/día.
nosocomial (influyen negativamente la enfermedad que −− Vancomicina.
motivó el ingreso y la cepa resistente).
Evolución. La defervescencia suele ocurrir 3-7 días Gérmenes resistentes a meticillin: vancomicina.
después de comenzada la terapéutica antimicrobiana; Endocarditis estafilocócica en material extraño (pró-
luego de varios días los hemocultivos se hacen negati- tesis valvulares).
vos. El paciente se recupera en varias semanas. − − Sensibles al meticillin: nafcilina u oxacillin por
Los aneurismas micóticos pueden desaparecer o 6 semanas o más asociado a rifampicina por 6 se-
romperse. manas o más y gentamicina las 2 primeras semanas.
Tratamiento −− No sensibles a meticillin: vancomicina por 6 o más
semanas asociado a gentamicina las 2 primeras
Se deben hacer esfuerzos por aislar el patógeno semanas.
antes de iniciar la antibioticoterapia, pero esta se
debe indicar lo más precozmente posible. Erradicar Endocarditis por cocobacilos gramnegativos (HA-
cualquier foco séptico con antibióticos bactericidas CEK): ceftriazona, ampicillín 12 g en 24 h asociado a
ante los cuales los gérmenes sean sensibles, en dosis gentamicina por 4 semanas
adecuadas y frecuentes durante periodo suficiente;
combinar antibióticos si es preciso: se recomienda aso- Dosis de los antibióticos recomendados:
ciar betalactámicos (ampicillín) con aminoglucósidos −− Penicilina (se incluye ampicilina) por vía intravenosa
(gentamicina), si los gérmenes son sensibles. en infusión continua o cada 4 h, por 4 semanas
El estado clínico de los pacientes debe revisarse a −− Gentamicina por vía intramuscular o intravenosa,
diario, para vigilar la posible aparición de signos de 1 mg/kg cada 8 h.
insuficiencia cardiaca, alteraciones del ritmo o de la −− Ceftriaxona (rocephín) por vía intramuscular o in-
conducción cardiacos, fenómenos embólicos o clínica travenosa 2 g en 24 h por 4 semanas.
neurológica. Debe asimismo vigilarse la posibilidad −− Vancomicina por vía intravenosa 30 mg/kg en 24 h
de aparición de efectos tóxicos de los antibióticos. El dividido en 2 dosis iguales (no exceder 2g en 24 h
principal criterio de buena respuesta al tratamiento es a menos que pueda monitorizarse el nivel sérico).
la apirexia. −− Nafcilina u oxacillina por vía intramuscular o intra-
Si hubiera que hacer cualquier intervención, esta se venosa 2 g cada 4 h.
realiza bajo tratamiento y con la infección controlada. −− Rifampicina por vía oral 300 mg cada 8 h.
Afecciones cardiacas 1207
Endocarditis con hemocultivos negativos: −− EI con microorganismos que por lo general respon-
−− Válvulas nativas: tratamiento empírico como endo- den pobremente a la terapéutica médica (hongos,
carditis por enterococos o estafilococos. seudomonas y serratia).
−− Válvula protésica: tratamiento empírico como estafi- −− Endocarditis con hemocultivos negativos con res-
lococos coagulasa positiva y epididimis y gérmenes puesta no satisfactoria.
gramnegativos. −− Grandes vegetaciones (>1cm).
−− Embolias periféricas y sus secuelas.
Endocarditis por hongos: anfotericin B 0,25 mg/kg
con incremento gradual de 75-80 mg/día por 6 meses, El pronóstico depende del grado de insuficiencia
solo o en combinación con el 5-flucytosine. Como parte cardiaca antes de la cirugía y de la causa.
del tratamiento se requiere escisión quirúrgica de la
válvula o prótesis infectada. Profilaxis
Se debe administrar profilaxis contra la EI a todos
EI por organismos misceláneos: los pacientes portadores de cardiopatía estructural (car-
−− Rickettsia burnetii: tetraciclina 25 mg/kg/día en diopatías congénitas, cardiopatía valvular adquirida,
cuatro dosis por 12 meses estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, prolapso
−− Brucella: asociación de: tetraciclina, rifampicina y es- valvular mitral, prótesis valvulares cardiacas) o con
treptomicina o gentamicina. Si después de 1-2 semanas riesgo significativo (por enfermedades caquécticas,
de tratamiento médico persisten los hemocultivos inmunodeprimidos con hiperalimentación parenteral,
positivos y empeora el estado hemodinámico del abordaje venoso profundo por otras causas, cirrosis
paciente, se debe hacer la escisión quirúrgica de la hepática, embarazada cardiópata) en las eventualidades:
válvula infectada. −− Boca: procedimientos dentales, amigdalectomía o
adenoidectomía.
En caso de endocarditis en válvulas protésicas, la −− Mucosa respiratoria: cirugía o broncoscopia con
mayoría de los pacientes requieren reemplazo valvular broncoscopio rígido.
después de un preoperatorio con antibioticoterapia −− Esófago: dilataciones, esclerosis de várices.
Una vez finalizado el tratamiento antibiótico deben −− Operación de la mucosa del tracto gastrointestinal.
efectuarse hemocultivos de control antes de asegurar la −− Uretrales: cistoscopia, dilatación uretral, cateteriza-
curación bacteriológica. Habitualmente se recomienda ción uretral en presencia de sepsis urinaria, cirugía
la práctica de hemocultivos a las 48 h de finalizado el del tracto urinario inferior.
tratamiento y posteriormente al mes y a los tres meses. −− Incisión y drenaje de tejidos infectados.
Si no hay respuesta al tratamiento empírico se −− Histerectomía vaginal; partos transpelvianos com-
indica cirugía. plicados con infección a ese nivel.
Indicaciones absolutas: Recomendaciones en procedimientos orles
−− Insuficiencia cardiaca moderada o severa resistente o de tracto respiratorio
a tratamiento por disfunción valvular (insuficiencia
Antes del proceder: 1 h antes administrar amoxi-
aórtica o mitral).
cilina por vía oral 3 g. Si hay intolerancia oral a ese
−− Dehiscencia de prótesis con inestabilidad de esta
medicamento, 30 min antes administrar ampicillín
(detectada por ecografía-cinerradiografía o angio- 2 g por vía intramuscular o intravenosa. Si el paciente
grafía). es alérgico a la penicilina, 2 h antes administrar eri-
−− Infección incontrolable recurrente y/o resistente al tromicina por vía oral 1 g, o 1 h antes, clindamicina
tratamiento (bacteriemia persistente). por vía oral 300 mg 6 h después de la dosis inicial se
−− Recaídas después de una terapéutica inicial aparen- administra la mitad de esta.
temente óptima (prótesis valvular).
Recomendaciones en procedimientos genitourinarios
Indicaciones relativas: y gastrointestinales
−− Extensión perivalvular de la infección. Trinta minutos antes del proceder: ampicillín por
−− Endocarditis por Staphylococcus aureus en prótesis vía intravenosa 2 g asociado a gentamicina por vía
valvulares. intramuscular o intravenosa 1,5 mg/kg. Si el paciente
−− Recaídas después de una terapéutica inicial (válvulas es alérgico al ampicillín, sustituir por vancomicina por
nativas). vía intravenosa 1 g en infusión administrado en 1 h.
1208 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
Después de la dosis inicial: 6 h después administrar Los factores causales de su desarrollo son: el Es-
amoxicillín por vía oral 1,5 g, u 8 h después repetir treptococo (muy extendido en los seres humanos) y
régimen parenteral. la reacción individual del paciente. Es probable que
En pacientes embarazadas con cardiopatía se reco- para presentar fiebre reumática sean necesarias varias
mienda la profilaxis de la EI debido a la bacteriemia infecciones sucesivas (inmunidad estreptocócica acu-
transitoria, sobre todo si tiene inflamación pélvica y ha mulativa), lo que explicaría por qué la enfermedad es
requerido manipulación en el puerperio. Se inicia, al poco frecuente en niños pequeños. Se sugiere que el
comienzo del trabajo de parto, con penicilina procaínica desarrollo de la enfermedad puede ser modulado, al
600 000 U por vía intramuscular., 2 veces al día, y se menos en parte, por la constitución genética específica
continúa días después del parto . del enfermo.
Si es necesario someter a un paciente cardiópata a En las lesiones no se demuestra estreptococo; se
cirugía cardiaca, hay que tener en cuenta que la elimi- acepta la existencia de un mecanismo autoinmune entre
nación de los focos sépticos reduce el riesgo de EI en la bacteria y el tejido cardiaco, y se señala la existencia
la cirugía cardiovascular. Para ellos se administra antes de C3 y C4 (componentes del complemento) en áreas
de la operación cefazolina por vía intravenosa 1 g, de degeneración del miocardio.
repetido durante el transoperatorio y 72 h después, la
Diagnóstico
dosis por vía intramuscular o intravenosa de 1 g cada
12 h. A continuación, a los pacientes valvulares se les Es importante tener en cuenta el antecedente de in-
administra penicilina benzatínica por vía intramuscular fección estreptocócica (en forma de faringoamigdalitis
1 200 000 U. aguda, otitis, mastoiditis o escarlatina) en las 4-5 se-
Es necesario evitar los anticoagulantes (salvo en manas que preceden al inicio del cuadro o brote agudo
pacientes con prótesis valvulares) debido al peligro de de FR, aunque esta puede haberse presentado en forma
hemorragias de aneurismas micóticos. Si es instituido asintomática.
el anticoagulante, se debe escoger un antibiótico que
no requiera inyecciones intramusculares. Es prudente Signos generales de actividad reumática:
sustituir los dicumarínicos por heparina las primeras −− Fiebre: casi constante (excepto en los casos con
semanas de tratamiento, ya que durante este periodo corea), de carácter continuo o remitente, rara vez
el riesgo embólico es más alto. dura más de 4-5 semanas. Indica persistencia de la
La recurrencia de la enfermedad se estima en 0,3-2,5 actividad reumática, pero su ausencia no demuestra
por 100 pacientes-año. Las recaídas ocurren 3-6 meses que la actividad del proceso haya cesado.
después de finalizado el tratamiento. Se debe realizar −− Astenia, muy manifiesta en la carditis.
seguimiento durante ese tiempo. −− Otros: lasitud, sudación profusa, pérdida de peso,
Es una enfermedad inflamatoria sistémica no su- astenia, anorexia, epistaxis y dolores abdominales.
purada del tejido conectivo que aparece como secuela −− Corea de Sydenham o corea menor (mal de San
tardía de una infección faríngea por estreptococo Vito): se manifiesta como expresión única de la
beta hemolítico del grupo A, a modo de reacción in- FR. Luego de un periodo de latencia de 1-6 meses
munológica extraordinariamente intensa (anticuerpos se muestra, en forma de movimientos musculares
estreptocócicos más altos que en personas normales), incoordinados, rápidos, sin propósito y constantes,
y afecta a casi todo el organismo (lame las articulacio- más notables en rostro (tics, muecas) y extremidades
nes, muerde el corazón, afecta también TCS, sistema (sacudidas), donde pueden ser unilaterales (hemi-
nervioso, piel). corea). Estos movimientos cesan durante el sueño
y hasta cierto punto se pueden suprimir con reposo,
Patogenia sedación o a voluntad. El habla suele ser interrupta,
Incide preferentemente en niños mayores de 5 años con contracción asincrónica de los músculos lingua-
y adultos jóvenes; es rara en mayores de 30 años. Es les que toma aspecto de bolsa de gusano. Al pedirle
más frecuente en comunidades cerradas y en poblacio- al paciente que apriete los dedos del examinador
nes enfrentadas a condiciones de vida desfavorables puede producirse un movimiento de contracción y
que favorecen la transmisión de las infecciones (haci- relajación denominado “apretón del lechero”. En
namiento, viviendas insalubres). Luego de la Segunda los escolares se observa deterioro de la escritura. El
Guerra Mundial se ha reducido su incidencia hasta reflejo rotuliano puede ser pendular. Se acompañan
desaparecer en algunos países. de hipotonía generalizada y labilidad emocional. El
Afecciones cardiacas 1209
−− Prevención secundaria. Una vez diagnosticado el −− Tratamiento sintomático con fenobarbital 3 mg/kg/día
brote, se debe administrar profilaxis antiestreptocó- en 2 subdosis, diazepam 0,2-0,3 mg/kg/día en 2-3
cica mantenida: subdosis, haloperidol 1-2 mg/kg/día en 2-3 subdo-
−− Penicilina benzatínica intramuscular, en dosis de sis, clorpromacina 25-100 mg/kg/día en 3 tomas o
600 000 U/mes si el paciente pesa menos de 27 kg y valproato de sodio 15-20 mg/kg/día, pueden usarse
el doble si pesa más, por 5 años después del último benzodiacepinas. El tratamiento persiste 6-7 semanas.
ataque o hasta los 25 años (si lesión valvular o ata-
ques recurrentes en la vida adulta, indefinidamente). Carditis:
−− Penicilina V por vía oral 250 mg cada 12 h. −− Reposo absoluto 4-6 semanas.
−− Sulfodiazina por vía oral 0,5-1g/día −− Si insuficiencia cardiaca: dieta hiposódica, diuréticos
−− Si alergia a ambos: macrólidos: eritromicina por y digitálicos.
vía oral 40 mg/kg cada 6 h, 250 mg cada 12 h o −− Penicilina procaínica intramuscular 1 1 000 000 U/día
25-50 mg/kg/día por 10 días. por 10 días.
−− A los portadores de cardiopatía valvular que van −− Penicilina benzatínica intramuscular 1 200 000 U/mes
a ser sometidos a cirugía: profilaxis endocarditis (profilaxis contra estreptococo).
infecciosa contra el Estreptococo: −− Aspirina 80 mg/kg/día fraccionada cada 6 h por
−− En boca, nariz, faringe o extracciones dentarias: 1 h 2sem y continuar a 60 mg/kg/día hasta 3-4 semanas
antes de la intervención: amoxicilina por vía oral 3 g; después de suspender esteroides.
(si alergia a penicilina) etilsuccinato de eritromicina −− En pacientes con inminencia de insuficiencia car-
por vía oral 1 g o clindamicina por vía oral 300 mg diaca o cardiomegalia: prednisona 1-2 mg/kg/día
6 h después de la dosis inicial: mitad de la dosis. (máximo 80 mg) por 2-3 semanas, disminuir hasta
−− Procedimientos gastrointestinales y genitourinarios: suspender. En casos graves: metilprednisolona in-
1/2 h antes de la intervención: ampicilina 2 g y gen- travenosa 10-40 mg/día.
tamicina 80 mg intramuscular. −− En pacientes con enfermedad valvular reumática, el
−− 6 h después de la dosis inicial: amoxicilina por vía tratamiento debe ser de por vida.
oral 1,5 g
−− 8 h después de la primera dosis: repetir ampicllina Rehabilitación. Objetivo: lograr que el paciente
y gentamicina. pueda valerse por sí mismo y no se convierta en una
−− Si alergia a la penicilina: h antes de la intervención carga, y que no pierda su autoestima (muy importante
y a las 8 h: vancomicina 1 g y gentamicina 80 mg en los conceptos bioéticos actuales:
intramuscular −− Proporcionar información suficiente sin alarmar,
para obtener la cooperación necesaria.
Tratamiento de la enfermedad −− Recomendar una posición adecuada en el lecho
Forma poliarticular pura: para evitar la caída del pie, indicar los ejercicios
−− Reposo 2-3 semanas. fisioterapéuticos a la mayor brevedad posible, pre-
−− Vigilancia estrecha del sistema cardiovascular. ferentemente en interconsulta con un fisiatra.
−− Penicilina procaínica intramuscular 1 000 000 U/día −− Permitir deambulación precoz y actividades lige-
por 10 días. ras y moderadas durante la convalecencia. Niños
−− Penicilina benzatínica intramuscular 1 200 000 U/mes y adolescencia: asistencia precoz a la escuela, no
(profilaxis contra estreptococo). ejercicios físicos.
−− En artritis ya confirmada: salicilatos como antiin- −− No restringir actividad a pacientes con FR inactiva
flamatorios: aspirina 75-100 mg/kg/día fraccionada y sin lesiones valvulares.
cada 6 h durante 2 semanas y continuar a 60 mg/kg/día −− Recomendar a los enfermos con lesiones valvulares
4-6 semanas. Dudar del diagnóstico si no hay res- que trabajen, pero en ocupaciones que no requieran
puesta favorable. ejercicios moderados o intensos (en dependencia del
grado de afectación valvular).
Corea simple (sin carditis ni artralgias): −− Inserción de los enfermos a su comunidad lo más
−− Reposo físico en cama y mental mientras se manten- pronto posible, con una mejor calidad de vida.
gan las manifestaciones de la enfermedad. −− Tratamiento de las manifestaciones de FR.
−− Apoyo emocional al paciente y su familia, sedantes −− Antiinflamatorios: salicilatos y prednisona: suprimen
y evitar estrés. la fiebre y los reactantes de fase aguda.
Afecciones cardiacas 1213
−− Medidas de sostén: reposo en cama (que en caso ________. (2011). Systematic Review: Estimation of global burden
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Capítulo 100
AFECCIONES VASCULARES
• Várices y embarazo: constituyen un aparte dentro las piernas, hormigueo, sensación de piernas inquietas-,
de la clasificación patogénica de las várices, por- que tienen la característica de aparecer fundamental-
que su atención terapéutica es diferente al resto de mente al finalizar la tarde y entrada la noche, y que se
las clasificaciones mencionadas. alivian con el reposo.
Examen físico
Otra manera de clasificar las várices es por su
calibre: Para hallar los signos clínicos: dilataciones venosas
−− Pequeñas: normalmente, tan solo causan un pro- con sus características, edema que suele estar locali-
blema de tipo estético aunque, en determinadas zado en las regiones maleolares y aparece, sobre todo,
ocasiones, pueden producir sensación de pesadez al finalizar la tarde y entrada la noche, y desaparece
y cansancio en las piernas. Se conocen como mi- con el reposo; así como la aparición del complejo
crovárices. flebostático -hiperpigmentación, eccema, dermatitis
−− Medianas: este tipo de várices ya empieza a ser un y celulitis indurada.
problema para la salud. Normalmente aumentan Las manifestaciones clínicas de la enfermedad
con la edad y suelen producir flebitis superficiales se agrupan en diferentes grados, de la siguiente
dolorosas, o pequeñas varicorragias. forma:
−− Grandes: son las que más síntomas y complicaciones Grado I. Está limitado a la aparición de las várices
causan. en sus distintas formas y tamaños.
Grado II. Presencia de síntomas ortostáticos: can-
De acuerdo con su forma y distribución se encuentran: sancio, dolor, pesadez, calambres y edema.
−− Varículas que constituyen una especie de filamentos. Grado III. Se caracteriza por la presencia de signos
−− Várices en forma de red subcutánea. de sufrimiento cutáneo: prurito, pigmentación, capila-
−− Várices colaterales de forma variable y distribución ritis y atrofia. Todos los síntomas están localizados en
difusa. el tercio inferior de la pierna.
−− Várices tronculares de forma serpenginosas y sacula- Grado IV. Se distingue por la presencia de una
res, dependientes de los troncos venosos principales úlcera flebostática. Es el grado más avanzado de la
-safeno interno y externo. enfermedad, ubicado en el tercio medio de la pierna,
Diagnóstico en la zona perimaleolar, fundamentalmente, la del
maléolo interno.
Diagnóstico positivo En la mayoría de los casos estos síntomas y signos
El diagnóstico de las várices es eminentemente no se presentan aislados, sino que están imbricados Es
clínico y los estudios vasculares venosos no invasores muy importante saber que las manifestaciones clínicas
(eco-Dopler) están indicados para determinar si el de las várices se hacen más evidente en la posición
sistema venoso profundo es permeable o no, así como ortostática prolongada.
para conocer el grado de suficiencia valvular del cayado Diagnóstico diferencial
de safena interna. Los estudios invasores (flebogra-
fías) se reservan para los pacientes en los cuales se En primer lugar, las várices primarias hay que dife-
sospechen várices secundarias: várices posflebíticas, renciarlas de las várices secundarias, de acuerdo con su
várices por avalvulosis, várices secundarias a fistulas forma y localización pueden diferenciarse con tumora-
arteriovenosas. ciones herniarias, tal es el caso de las várices saculares
Para realizar el diagnóstico de las várices el médico localizadas en la región crural que se diferencia con la
debe basarse en los elementos siguientes: hernia crural y las várices saculares localizadas en la
fosa poplítea, en presencia de esta ultima se tienen que
Interrogatorio
diferenciar del quiste de Becker y de los aneurismas
Para buscar los factores de riesgo de la enfermedad de la arteria poplítea.
varicosa -ortostatismo prolongado, uso de anticoncep-
tivos orales, antecedentes patológicos familiares de Complicaciones
várices, uso de fajas apretadas, número de embarazos, 1. Complicaciones mecánicas:
etc. -y los síntomas referidos por el paciente: dolor en a) Varicorragia externa.
miembros inferiores, cansancio, pesadez, parestesias b) Varicorragia interna.
-calambres, sensación de líquido caliente que corre por 2. Complicaciones inflamatorias o trombóticas:
1216 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
Linfangitis reticular. Es la más frecuente (75 %), y Los exámenes complementarios se indican:
tiene un comienzo aparatoso con fiebre elevada entre −− Para confirmar la existencia de una sepsis del sistema
39 y 40 °C, escalofríos, inapetencia y postración. Se linfático:
caracteriza por edema difuso, doloroso, con eritema • Leucograma con diferencial: donde se observa una
más o menos generalizado en la región afectada y ca- leucocitosis con desviación izquierda.
lor. La piel, en ocasiones, se torna como de “cáscara • Eritrosedimentación: acelerada.
de naranja”. −− Para tratar la puerta de entrada o foco séptico a distancia:
Linfangitis flictenular. Frecuencia del 24 %. Además • Cultivo y antibiograma de la lesión: constituye
de los signos y síntomas que caracterizan la linfangitis la puerta de entrada a la infección del sistema
aguda reticular, se distingue por la presencia de am- linfático. Para identificar el germen causal y el
pollas en la piel afectada de contenido seroso que al antibiótico específico.
romperse deja una superficie exulcerada que se limita • Exudado faríngeo.
solo a la epidermis y tiende a la cicatrización inmediata. • Rayos X de tórax: para descartar lesiones inflama-
Linfangitis necrótica o gangrenosa. Forma grave torias que constituyan focos sépticos a distancia.
de linfangitis. Frecuencia del 4 %, sobre todo, en • Parcial de orina: para descartar una infección del
pacientes inmunodeprimidos y diabéticos, aunque tractos urinario.
en los últimos tiempos, ha aumentado su frecuencia −− Para descartar causas o enfermedades de base que
para la población en general. Es un proceso de gran constituyen factores de riesgo o factores agravantes
intensidad en el que el periodo prodrómico se extien- en la evolución:
de, aparecen signos de sepsis grave, las flictenas en • Hemograma: puede haber anemia en pacientes
el miembro afectado tienen contenido sanguinolento debilitados por enfermedades inmunológicas o
y, a veces, purulento, que al romperse dejan la der- neoplásicas.
mis cubierta de una seudomembrana blanquecina; • Glucemia: para descartar una diabetes mellitus,
que al desprenderse, deja una placa necrótica, que que ensombrece el pronóstico.
se resuelve con tratamiento quirúrgico. • Estudios inmunológicos. Como complemento para
Linfangitis troncular. Es poco frecuente. Se carac-
su tratamiento y prevención.
teriza por tres síntomas principales: fiebre, rubicundez
• Proteína C reactiva.
lineal y adenitis. Se observan de uno a varios cordones
• Proteínas totales y fraccionadas.
rojizos que son sensibles, tienen cierta firmeza, y son
dolorosos y turgentes. Estos se dirigen hacia los gan- Diagnóstico diferencial
glios linfáticos regionales; la piel intermedia es normal Al inicio de la enfermedad -periodo de incubación
o está poco edematosa. Rara vez forman cordones o prodrómico:
duros, que no se deben confundir con la tromboflebitis −− Sepsis urinaria.
de las venas superficiales, pero cuando aparece hay que −− Ingesta.
hacer diagnóstico diferencial con ella.
−− Estado gripal.
Linfadenitis. Frecuente en la niñez. Por lo general, la
−− Cualquier otra enfermedad infectocontagiosa que
puerta de entrada la constituye un foco séptico a distan-
inicie con fiebre, escalofríos, malestar general,
cia -faringoamigdalitis, otitis, sinusitis, neumonía-. Se
nauseas y vómitos.
caracteriza por fiebre elevada con escalofríos, nauseas,
vómitos e inapetencia y la presencia de los signos de En el periodo de estado:
la inflamación aguda en la cadena ganglionar afectada. −− Erisipela.
Linfangitis profunda. Se caracteriza por dolor a la −− Dermatitis.
presión a lo largo de los trayectos vasculares y adenitis −− Eritema nudoso.
en la raíz de la extremidad. Con facilidad es causa de −− Flebitis superficial.
celulitis perivascular y, en ocasiones, de tromboflebitis. −− Trombosis venosa profunda.
Es una forma grave. −− Quemadura solar.
−− Enfermedad arterial periférica grado III (“pie de
Exámenes complementarios
langosta¨).
El diagnóstico de la linfangitis en la mayoría de los −− Edemas de origen central.
casos se realiza fácilmente. La anamnesis y el examen −− Otros edemas locales.
físico son, casi siempre, suficientes para llegar a un −− Gangrena isquémica, en los casos de linfangitis
diagnóstico certero. necrótica o gangrenosa.
1220 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
Cada 30 s se realiza una amputación a nivel mun- HDL colesterol), el tabaquismo, la disfunción
dial como consecuencia de los problemas en los pies endotelial, el estrés oxidativo, alteraciones de
ocasionados por la diabetes.. Hasta un 70 % de las las plaquetas, alteraciones de la coagulación,
amputaciones de las extremidades inferiores a nivel alteraciones de la fibrinólisis, alteraciones de
mundial están relacionadas con la diabetes. los hematíes, microalbuminuria, hiperhomocis-
Esta complicación representa un problema de teinemia, y los denominados factores secunda-
atención médica. Aproximadamente, el 20 % de los rios de riesgo cardiovasculares (hiperuricemia,
pacientes diabéticos desarrollan úlceras del pie en algún hipotiroidismo).
momento de su vida. 3. Factores secundarios (hematológicos, inmunoló-
Los costos económicos ocasionados por esta com- gicos, dérmicos, y óseo-articulares):
plicación de la diabetes mellitus para los sistemas sani- a) Hematológicos: los estados de hiperglucemia
van a generar, alteraciones de las plaquetas (ca-
tarios son enormes, así como las repercusiones sociales
racterizadas por un aumento de la adhesividad,
y emocionales que provoca, lo que hace imprescindible
la agregabilidad y la actividad plaquetaria), de
la puesta en marcha de sistemas activos de prevención
la coagulación (existencia de un estado pro-
primaria para prevenir el pie diabético.
coagulante), de la actividad fibrinolítica (hipo
Patogenia fibrinólisis) y de los hematíes (aumento de la
rigidez, tendencia a la formación de apilados
Factores predisponentes de monedas y el aumento de la afinidad por el
Constituido por aquellos elementos que favorecen oxígeno que transporta), eventualidades que van
la aparición del pie diabético, también reciben la de- a determinar la existencia en estos enfermos de
nominación de “pie de riesgo”, dentro del mismo se una tendencia trombótica.
encuentran: b) Inmunológicos: la glucemia elevada interfiere
1. Factor básico o inicial (representado por las cifras con la respuesta inmune humoral y celular y
de glucemia mantenidas elevadas durante un largo dificulta o impide el transporte de antitoxinas,
periodo). citocinas y antibióticos.
2. Factores primarios (neuropatía, microangiopatía, c) Dérmicos: la glicosilación de las proteínas del
macroangiopatía): colágeno y de la queratina provocan una alte-
a) Neuropatía: los microtraumatismos producidos ración a nivel del tejido conectivo, con rigidez
por presiones excesivas, en sitios de apoyo fibrilar y de la queratina plantar y mayor sus-
anormal del pie y fuentes de calor que pasan ceptibilidad a todo tipo de noxas.
d) Oseoarticulares: la afectación del tejido conec-
inadvertidas, por la ausencia de sensación pro-
tivo periarticular, provoca la limitación de los
tectora (térmica y dolorosa), son mecanismos
movimientos articulares, con afectación de las
importantes que inician las lesiones del pie.
articulaciones subtalar y primera metatarso fa-
b) Microangiopatía: es muy controvertida y a pesar
lángica, también se ha señalado el engrosamien-
de que para algunos autores ha sido un factor to fibroso del tendón de Aquiles, que impide el
patogénico trascendente para el pie diabético, desarrollo de una apropiada flexión plantar con
este efecto no ha podido ser demostrado al el consiguiente incremento de las presiones a
menos en grandes estudios programados para nivel de la planta del pie.
este objetivo.
c) Macroangiopatía: el componente vascular ate- Factores desencadenantes (traumatismos):
roesclerótico dificulta la evolución de cualquier 1. Intrínsecos:
lesión al alterar la perfusión hística. Son factores a) Limitación de la movilidad articular.
de riesgo y progresión de la enfermedad vascular b) Deformidades óseas.
periférica: la hiperglucemia posprandrial, la insu- 2. Extrínsecos:
linorresistencia con los consiguientes estados de a) Traumatismos por agentes físicos, químicos,
hiperinsulinemia, hipertensión arterial sistólica, mecánicos.
obesidad (componente del síndrome metabólico
Factores agravantes:
asociado a la disminución de la adiponectina),
alteraciones lipídicas (sobre todo la hipertri- 1. Neuropatía (al provocar la tardía identificación de
gliceridemia asociada a disminución del las lesiones cutáneas).
1222 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
porque pueden producirle quemaduras sin ad- −− Cirugía profiláctica del pie para el tratamiento de las
vertirlo. deformidades que generan zonas de hiperpresión,
• Usar medias de colores claros sin elásticos y cam- con la consiguiente posibilidad de que aparezcan
bio diario de estas. lesiones.
• Usar medias para dormir si los pies se enfrían. −− Tratamiento precoz de las infecciones, desbridar
En climas fríos, usar medias calientes y limitar tejidos necróticos -toilettes quirúrgicas de pequeñas
la exposición al frío para prevenir quemaduras. áreas necrosadas o focos sépticos.
• No usar antisépticos yodados ni callicidas, sin
Criterios para la cirugía profiláctica:
prescripción facultativa.
−− Que el paciente no tenga síntomas ni signos de in-
−− Higiene de los pies: lavarse los pies, a diario, con
suficiencia arterial.
jabón suave y agua tibia, primero pruebe la tempe-
−− Que el paciente presente deformaciones específicas
ratura del agua con la mano, no ponga los pies en del pie que se puedan solucionar con dispositivos
remojo. Secarlos, suavemente, presionando con una ortésicos o con zapatos especiales.
toalla, tenga mucho cuidado al secar entre los dedos. −− Ausencia de osteomielitis.
Por último, puede utilizar un talco antimicótico en −− Un buen control endocrinometabólico.
los espacios interdigitales y una crema suavizadora −− Aceptación del paciente para llevar adelante el pe-
excepto el cold cream para lograr hidratar la piel del riodo posoperatorio.
dorso y la región plantar del pie.
Medidas preventivas (prevención terciaria)
−− Uso del calzado:
• Evitar zapatos que rocen o aprieten, se recomienda Este nivel de prevención se basa en la rehabilitación
usarlos después de las 5 de la tarde. adecuada de los pacientes que sufrieron amputaciones,
• Examinar diariamente zapatos y medias para ver para evitar deformaciones posteriores y permitirle al
paciente llevar una vida activa.
si hay un cuerpo extraño.
• Evitar caminar descalzo. Tratamiento específico
• Evitar caminar en pantuflas. El pie diabético constituye una urgencia vascular
• El tipo de calzado debe ser siempre extraprofundo y cuando se complica con una sepsis por gérmenes
y ancho; cuando no existe deformidad, se asocia anaerobios es una verdadera emergencia quirúrgica.
con plantillas blandas para distribuir la presión y, si La macroangiopatía diabética se manifiesta, clínica-
existe deformidad, a órtesis rígidas para disminuir mente, con síntomas y signos de insuficiencia arterial
y distribuir las presiones anormales. crónica, por lo que se pueden aplicar los grados clínicos
• Se debe cambiar de zapatos después de 5 h de uso evolutivos de la clasificación de Fontaine:
en 1 día, para alternar los puntos de presión. Se Estadio I. Asintomático. El tratamiento va encami-
debe evitar el uso de sandalias de tiras que puedan nado a las medidas de prevención primaria.
causar puntos de presión. Estadio II. Claudicación intermitente. En el caso
• Quitarse los zapatos y las medias durante las vi- de la claudicación abierta (IIa) el tratamiento va enca-
minado a utilizar:
sitas médicas para recordarle al médico que debe
1. Medidas generales. Reposo arterial -levantar
examinar los pies.
la cama por la cabecera 20 cm, y el régimen de
−− Tratamiento podológico: marcha.
• Visitar al podólogo cada 15 días cuando exista 2. Tratamiento farmacológico. Se incluyen cuatro
hiperqueratosis y, mensualmente, para el corte grupos de fármacos:
de las uñas. a) Antiagregantes plaquetarios: aspirina, clopido-
• Tratamiento adecuado de la uña encarnada. grel, antagonistas de la síntesis de tromboxano.
Medidas preventivas (prevención secundaria) b) Anticoagulantes orales -warfarina sódica.
c) Vasodilatadores periféricos -blufomedil, cilos-
Este tipo de prevención se basa, fundamentalmente, tazol, piridilcarbinol, o ácido nicotínico.
en el diagnóstico temprano, y tratamiento oportuno del d) Fármacos hemorreológicos: pentoxifilina:
paciente portador de un pie diabético mediante: fármaco que modifica las características reoló-
−− Indicar plantillas y órtesis, según las deformaciones, gicas de la sangre, y actúa sobre la forma del
para aliviar las presiones de apoyo. eritrocito -su acción farmacológica principal es la
Afecciones vasculares 1225
deformabilidad del eritrocito facilitando su paso 5. Aplicación intralesional del heberprot-P (25-75 mg):
por los capilares y vasos estenosados, además tres veces por semana. Pie diabético neuroinfec-
tiene acción vasodilatadora. cioso. Es una urgencia vascular e incluye en la
e) En el paciente con claudicación intermitente terapéutica:
cerrada (IIb), debe valorarse la posibilidad del a) Ingreso hospitalario.
tratamiento quirúrgico o el empleo de técnicas b) Control endocrinometabólico.
c) Insulinoterapia, preferentemente minidosis de
revascularizadoras endovasculares radiología
insulina simple y seguimiento con glucemias
intervencionista y complementar con las me-
cada 6 h.
didas preventivas, las medidas generales, y el
d) Tinción de Gram de urgencia, cultivos y anti-
tratamiento farmacológico. biograma de las lesiones.
e) Antibioticoterapia sistémica de amplio espectro,
Grado III. Dolor de reposo. En este estadio la prio- de preferencia usar cefalosporinas de tercera y
ridad terapéutica va encaminada a: cuarta generación asociadas al metronidazol por
1. Tratamiento quirúrgico: vía intravenosa.
a) Cirugía arterial o procedimientos endovasculares. f) Cirugía: toilettes y/o amputaciones.
b) Cirugía del dolor: tales como neurotomías y g) Aplicación intralesional del heberprot –P
neuroatricciones (25-75 mg): tres veces por semana.
2. Tratamiento del dolor de reposo. Colocación de Tratamiento de la úlcera del pie diabético:
catéter en espacio peridural para la administración
de medicamentos analgésicos y vasodilatadores. El heberprot-P es un novedoso medicamento que ha
venido a solucionar una necesidad médica no cubierta
3. Se complementa el tratamiento con las medidas
a nivel mundial: la curación de la úlcera de alto grado/
preventivas, las medidas generales, y el tratamien-
mal pronóstico del pie diabético. El fármaco contiene
to farmacológico.
como ingrediente activo el factor de crecimiento epi-
dérmico humano obtenido por vía recombinante (EGF)
Grado IV. Lesión trófica. Úlcera isquémica o en el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología
gangrena. En este estadio la prioridad terapéutica va de La Habana.
encaminada a: Se diseñó para ser infiltrado en el interior de los
1. Tratamiento quirúrgico: bordes y fondo de estas lesiones en respuesta a necesi-
a) Cirugía arterial o procedimientos endovasculares. dades biológicas y farmacodinámicas. Sus propiedades
b) Cirugía del dolor: neurotomías y neuroatricciones. terapéuticas, su modo de administración y su nicho de
c) Cirugía mutilante: amputaciones menores y indicación terapéutica principal, le confieren primicia
mayores. y exclusividad mundial. Hasta su advenimiento, no
2. Tratamiento del dolor de reposo. Colocación de existía un fármaco específico indicado para estimular
catéter en espacio peridural para la administración y sostener la cicatrización de heridas y úlceras com-
de fármacos analgésicos y vasodilatadores. plejas/terminales en pacientes diabéticos. Luego del
3. Se complementa el tratamiento con las medidas aval conferido por la práctica médica cotidiana en
preventivas, las medidas generales, y el tratamien- manos de cirujanos vasculares, puede afirmarse que el
to farmacológico. heberprot-P ha llegado para cambiar paradigmas que
4. Con respecto al tratamiento de la neuropatía se llevan a la reducción de los riesgos de una amputación
están utilizando gangliósidos, ácido gamma lino- en el paciente diabético.
línico, vitamina E, aminoguanidina, etcétera. Recomendaciones al paciente diabético
a) Evitar en lo posible el uso de plantillas, Los pacientes diabéticos son, en particular, pro-
yesos, etcétera. pensos a las infecciones, en especial en sus pies,
b) Fisioterapia para mantener un buen trofismo sobre todo cuando a su enfermedad de base se añaden
muscular. trastornos circulatorios o de la sensibilidad por lesión
c) Cremas de urea para las hiperqueratosis. de las arterias, arteriolas y capilares -angiopatía o de
d) En algunos casos, resección de la cabeza los nervios periféricos, neuropatía-. De ahí que los
de un metatarsiano en forma aislada o la de problemas relativos a los pies, con infección primaria
todos -operación de Hoffman. o secundaria, constituyan la causa fundamental de
1226 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
ingreso de tales pacientes en nuestros hospitales a dormir con las piernas bien abrigadas. No se apli-
y el punto de partida de la temible gangrena, que que ningún tipo de calor externo: botellas o bolsas
amenaza tanto a sus extremidades inferiores como de agua caliente, ladrillos, bombillos o almohadilla
a sus propias vidas. eléctrica.
La experiencia, hasta el presente, permite afir- −− No camine descalzo ni siquiera en su casa o en la
mar que tales situaciones pueden prevenirse si, playa. Un tropiezo dentro de su habitación o la pi-
además del control adecuado de la enfermedad sada de un cigarro encendido pudiera causarle serias
de base -dieta, ejercicios, medicamentos hipoglu- complicaciones.
cemiantes y educación sanitaria- y de los factores −− No se ponga los zapatos sin antes inspeccionarlos.
casualmente asociados con los trastornos mencio- Investigue la presencia de algún clavo, piedrecilla
nados, como el hábito de fumar, la hipertensión o arruga en la suela interior. Asimismo, cuando se
arterial, las alteraciones de las grasas en la sangre quite los zapatos inspeccione sus pies en busca de
y el sobrepeso, se cumple, escrupulosamente, con cualquier zona irritada, ampolla, rasguño o rozadu-
las recomendaciones siguientes sobre el cuidado ra. Si su visión es defectuosa haga que un familiar
e higiene de los pies: inspeccione sus pies.
−− No tomar un baño sin comprobar primero la tempe- −− En caso de deformidad de sus pies, siga las instruc-
ratura del agua que debe estar tibia. Evite las tempe- ciones del ortopédico. El uso de zapatos modificados
raturas extremas. Si es posible solicite a otra persona pudiera ser muy importante. Estos redistribuyen
que la compruebe. No olvide que su enfermedad el peso corporal fuera de los anteriores puntos de
puede haberle causado afectaciones que le dificultan apoyo y previenen la aparición de callosidades y
la apreciación correcta de la temperatura. Prefiera la ulceraciones en las plantas.
ducha y, en tal caso, use chancletas de madera de no −− No se haga “cirugía casera” sobre sus uñas y callosi-
menos de media pulgada de espesor mientras se baña dades. Las uñas deben cortarse en línea recta con una
o coloque una rejilla de madera en el piso. tijera apropiada y, preferiblemente, por otra persona.
−− Una vez finalizado su baño general diario, dedique Nunca utilice agentes químicos -callicidas- para
algunos minutos a un baño minucioso especial de remover sus callosidades. El uso de una lija o piedra
sus pies. No requiere para ello de jabones especiales. pómez puede ayudarlo a mantener sus callosidades
Después del aseo seque bien los pies con una toalla bajo control. Aun así no omita sus visitas regulares
áspera de baño, especialmente, entre los dedos y al podólogo (quiropedista) y asegúrese de que él
evite cualquier humedad residual y la ulterior ma- conozca de su enfermedad.
ceración. Déle masajes con lanolina, en especial, −− Asista, sin falta, a las consultas programadas por el
donde haya callosidades. No olvide, después del consultorio para el control estratégico de su diabetes
baño, aplicar en el calzado el talco antimicótico y de los factores asociados, casualmente, con sus
-micocilén u otro. complicaciones y no se inquiete porque le exami-
−− La piel de los pies, con frecuencia, se torna seca y nen sus pies en cada una de sus visitas. Acuda de
escamosa: aplicar una crema suavizante -nunca entre inmediato al médico ante cualquier molestia, lesión
los dedos-. Evite la aplicación de antisépticos fuertes o cambio de color o temperatura a nivel de sus pies
como la tintura de yodo u otros. y no deje de asistir a la consulta de angiología, si
−− No use ligas ni se siente con las piernas o rodillas es remitido. Ningún tipo de cirugía de los pies, por
cruzadas. No utilizar medias ni zapatos apretados. insignificante que parezca, se debe permitir sin un
Las sandalias o cualquier otro tipo de calzado que minucioso examen circulatorio previo.
deje los dedos expuestos están formalmente contra-
indicados. Preferir los zapatos de piel suave, puntera
Trombosis venosa profunda
ancha y tacón bajo o mediano. No usar los zapatos
nuevos por tiempo prolongado. Ponérselos media de las extremidades
hora el primer día, y media hora más cada día en lo
sucesivo. Emplear medias limpias, preferiblemente, Concepto
de algodón, sin elástico y que no tengan costuras ni La trombosis venosa es la obliteración parcial o
remiendos. completa de una o más venas, por un trombo intralu-
−− Si sus pies se tornan fríos use medias de lana por minal, generalmente, acompañada por una respuesta
las noches, en especial, en invierno. Acostúmbrese inflamatoria de la pared vascular.
Afecciones vasculares 1227
El trombo puede afectar zonas venosas superficiales Durante intervenciones quirúrgicas, ortopédicas
y profundas, aisladamente o en combinación. Por su -cadera y rodilla-, de cirugía general -toracoabdomi-
distribución en estas puede ser: localizada, extensa y nales-, y urológicas, y en sus posoperatorios respec-
masiva -gangrenante. tivos, la incidencia de trombosis venosa se eleva hasta
50 % en las primeras y oscila entre 10 y 40 % para las
Patogenia
de cirugía general y urológicas. Recientemente, se ha
Es un trastorno relativamente común y de elevada descrito que la compresión intraabdominal resultante
morbilidad. Su incidencia oscila entre 0,5 y 1,6 por de la insuflación de aire intraperitoneal -neumoperi-
1 000 habitantes; el 50 % corresponde al ámbito hos- toneo-, durante la realización de procederes quirúrgi-
pitalario. La prevalencia global puede ser hasta el cos videolaparoscópicos, puede comprometer el flujo
80 % de la población adulta. venoso y provocar una trombosis venosa. Durante
Los factores predisponentes de la trombosis venosa el embarazo, el útero grávido puede obstaculizar la
profunda son los siguientes: circulación venosa intraabdominal; efecto que en el
−− Posoperatorio, fundamentalmente la cirugía abdo- último trimestre se asocia con la tendencia a la hiper-
minal baja ginecológica y urológica. coagulación sanguínea. Las venas varicosas, también
−− Relacionados con el embarazo, frecuentes en el favorecen el retardo del flujo venoso y la estasis.
tercer trimestre del embarazo, en el puerperio y en Incluso en personas previamente sanas durante viajes
el posaborto. prolongados, la inmovilidad forzada favorece la estasis,
−− Fracturas de pelvis y huesos largos (fémur, tibia, lo que aumenta la probabilidad de trombosis.
húmero). La lesión endotelial, por traumatismo fisicomecá-
−− La inmovilización prolongada. nico, tiene lugar durante accesos y manipulaciones no
−− Las neoplasias malignas tienen una prevalencia en adecuados -venipunciones, administración de medica-
este grupo de 10 a 20 %. En muchas ocasiones, la mentos y colocación de catéteres intravenosos.
trombosis venosa profunda constituye una manifes- Durante las décadas del 80 y 90 se han elucidado
tación paraneoplásica -neoplasia gástrica, páncreas, nuevos conocimientos, sobre los fenómenos favore-
pulmón, próstata y colon. cedores de la hipercoagulación sanguínea; lo que ha
−− Flebopatías previas: venas varicosas. hecho a la trombosis venosa verdaderamente idiopática
−− Uso de medicamentos: contraceptivos orales y una eventualidad rara. Se ha descubierto un factor que
esteroides. se transmite de modo autosómico dominante, produci-
−− Relacionadas con viajes largos, fundamentalmente do por la sustitución de aminoácidos en un punto de su
en avión (¨trombosis de vuelos¨). estructura; al cual se denominó factor V Leiden, resis-
−− Trombosis de esfuerzo (frecuente en miembros tente a la proteína C activada que es un limitante natural
superiores). de los procesos trombóticos en nuestro organismo. Su
presencia crea un desequilibrio que favorece la trom-
bosis, estado conocido como trombofilia. Este defecto
Los tres factores desencadenantes descritos por
genético ocurre entre el 10 y el 35 % de los pacientes
Virchow en 1856 -tríada de Virchow- mantienen su
que sufren de la enfermedad tromboembólica venosa.
vigencia como responsables de la formación del trom-
Otras anomalías heredadas que incrementan la
bo; estos son:
coagulación sanguínea son:
1. Estasis venoso. −− Mutación del gen de la protrombina.
2. Lesión endotelial. −− Deficiencia de antitrombina III y de proteínas C y S.
3. Hipercoagulación sanguínea. −− Aumento del factor VIII.
−− Anticoagulante lúpico.
En la mayoría de los pacientes, está presente más de −− Deficiencia del activador del plasminógeno.
un factor, y sus efectos tienden a hacerse acumulativos.
La estasis venosa, presente durante la inmovili- La asociación entre malignidad y ETV es frecuente.
zación prolongada por más de 72 h, particularmente, Los mecanismos potenciales por los que la neoplasia
en adultos de 45 años o más, con enfermedades que induce hipercoagulación son:
cursan con parálisis, alteraciones hemodinámicas o am- −− Aumento de la agregación plaquetaria.
bas, como enfermedad cerebrovascular, insuficiencia −− Trombocitosis.
cardiaca e infarto reciente del miocardio, aumentan la −− Hipercalcemia.
incidencia de la ETV. −− Activación del factor X por serinproteasas tumorales.
1228 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
edema masivo, brusco, doloroso y súbito, que no lleno o ausencia de llenado en las venas profundas
deja godet; al provocar aumento exagerado de la son pruebas diagnósticas del proceso. Es de gran
presión en el tejido intersticial, excede la presión de especificidad y sensibilidad, aunque molesta para el
perfusión capilar y causa la palidez característica de enfermo. En la fase aguda su indicación es controver-
la extremidad afectada -“pierna de leche”. tida por el alto riesgo de embolia pulmonar durante
−− Flegmasia cerulea dolens. Flebitis azul de Gregori, el proceder, por lo cual en este periodo se prefiere
gangrenante y masiva. Es una trombosis extensa reservarla para casos dudosos o de evolución tórpida.
e incluso masiva del sector ileofemoral y sus tri- −− Venografía con resonancia magnética.
butarias, extremadamente grave, que se acompaña −− Flebografía radioisotópica.
de edema voluminoso y rápido, junto con intensa
cianosis local secundaria al estancamiento de la he- Otros estudios:
moglobina ya desoxigenada en el territorio venoso −− Gammagrafía con fibrinógeno marcado con I125:
ocluido, de ahí el término “flebitis o pierna azul”. detecta la incorporación del isótopo al trombo en
Además, se produce isquemia arterial por bloqueo proceso de extensión, así como la trombosis en
mecánico del flujo arterial debido al edema masivo, formación.
por lo que puede producir gangrena de la extremi-
dad. Finalmente, el estancamiento de la sangre en Para el diagnóstico positivo de la TVP en el consul-
el miembro edematoso puede causar un cuadro de torio médico de familia, se debe recordar que esta puede
coagulación intravascular diseminada (CID), shock ser asintomática hasta en el 50 % de los pacientes, o
y muerte del paciente. comienza por un episodio embólico pulmonar, lo que
−− Trombosis de la vena cava inferior. obliga a mantener un alto índice de sospecha ante las
−− Trombosis de la vena cava superior. condiciones siguientes:
−− Trombosis de las venas suprahepáticas -síndrome 1. Historia de factores predisponentes y factores
de Budd-Chiari. desencadenantes: particularmente, en pacientes de
edad avanzada, en reposo absoluto, posoperados,
Exámenes complementarios
embarazadas y mujeres a las que se les ha prac-
Estudios vasculares no invasores: ticado cesárea, mujeres que usan contraceptivos
−− Duplex-scan (eco-Doppler): es una combinación orales, así como en enfermos con neoplasias ma-
de ecografía y velocimetría Doppler. Es capaz de lignas.
diagnosticar la existencia de una TVP y su extensión, 2. Signos clínicos:
también trombos no oclusivos; diferencia defectos a) Dolor de la extremidad afecta: se deben precisar:
intraluminales no oclusivos y defectos intralumina- −− En la anamnesis:
les de compresiones extrínsecas. Se pueden investi- • Localización: trayecto del vaso trombosado.
gar venas inaccesibles como la hipogástrica e ilíaca
• Circunstancias de aparición: aparece y
común, la femoral profunda y las infrapoplíteas. La
empeora con el movimiento de la extre-
sensibilidad y especificidad superan cómodamente
midad.
el 90 %, su inconveniente es el tiempo y es operador
• Modo de alivio: reposo, con miembro elevado.
dependiente.
−− En el examen físico: buscar, mediante palpa-
−− Dímero D: método de diagnóstico ideal, es pro-
ción, hipersensibilidad.
ducto de la degradación de la fibrina, se encuentra
b) Edema:
en la circulación sanguínea luego de la lisis de la
misma. Este se determina a través de la técnica de −− Mediante el examen físico se debe precisar:
ELISA, tiene un valor predictivo positivo del 44 % • Inspección: se observan borramiento de
y un valor predictivo negativo del 98 %. Por tanto relieves y depresiones anatómicos, con
un resultado negativo en pacientes de bajo riesgo aspecto cilíndrico del miembro inferior;
permite descartar la trombosis sin necesidad de otro cianosis, que sugiere flegmasia cerulea
método diagnóstico. dolens; y palidez, que sugiere flegmasia
alba dolens.
Estudios vasculares invasores: • Palpación: edema duro, doloroso.
−− Flebografía anterógrada convencional: inyección • Medición: si el edema no es manifiesto,
de contraste radiológico en una vena superficial resulta útil medir la circunferencia máxima
de la extremidad. La presencia de defectos de de ambas pantorrillas y muslos, así como
1230 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
4. Métodos quirúrgicos de remoción del trombo −− Hombres jóvenes menores de 35 años, fuma-
-trombectomía quirúrgica-. Muy discutida en dores: posibilidad de TAO.
la actualidad, e indicada en la flegmasia cerulea d) Tratamiento esclerosante de las várices.
dolens; cuando se realiza debe tomarse como 2. Síntomas locales: dolor y calor en el trayecto
precaución la colocación de filtros de cava, para venoso afectado.
evitar la embolia pulmonar.
Mediante el examen físico es posible la observación
Trombosis venosa superficial y palpación del trayecto venoso superficial eritematoso,
caliente, duro y muy sensible.
Patogenia Como exámenes complementarios se debe indicar
Sus causas habituales son: venas varicosas, trau- estudios de coagulación, para descartar lesión maligna
matismo directo -inyección y cateterismos- y sepsis. visceral en los pacientes mayores de 50 años con TVS
Otras causas pueden ser: venulitis autoinmune y ma- recurrente, particularmente, en ausencia de condiciones
lignidad, esta última trombosis venosa superficial favorecedoras de estasis y lesión endotelial.
(TVS) recurrente suele ser manifestación paraneo- Diagnóstico diferencial
plásica en cánceres de pulmón, páncreas, tracto
gastrointestinal, mama, ovario y próstata. A esta Linfangitis aguda troncular. Los síntomas generales
asociación de cáncer visceral y TVS se le denomina más importantes son: fiebre elevada hasta 39,5 ºC,
síndrome de Trousseau. con escalofríos, náuseas y vómitos; síndrome cerebral
orgánico en el adulto mayor -trastornos de conducta y
Diagnóstico positivo conciencia-. Los signos flogísticos aparecen localiza-
Cuadro clínico dos en forma de cordón, que suele recorrer el trayecto
desde la lesión -puerta de entrada- hasta el ganglio
Los síntomas pueden ser:
linfático inguinal, suele haber mayor impotencia fun-
−− Generales: son inconsistentes; predominan el males-
cional que en la TVS.
tar general y la fiebre moderada de breve duración.
Celulitis superficial. Hay mayor toma general,
−− Locales: son más importantes. El dolor en el sitio
signos inflamatorios más difusos y trayecto venoso
de la flebitis, exacerbado por los movimientos y el
normal.
contacto directo, es el síntoma más común.
Lesiones inflamatorias nodulares de los miembros
inferiores -eritema nudoso y vasculitis-. Son lesiones
Los signos físicos se detectan por:
globulares y simétricas con tendencia a exulcerarse.
1. Inspección:
a) Aparece la vena como un cordón de trombo- Sus causas son múltiples y difieren de las causantes
flebitis con un área de enrojecimiento cir- de la TVS.
cundante -periflebitis. Evolución, complicaciones y pronóstico
b) Ausencia de edema. La trombosis venosa superficial evoluciona sin
c) No hay circulación colateral. complicaciones hacia la recanalización y la restitución
2. Palpación. Se palpa el trayecto venoso como un ad integrum de la vena. Solo se complican las flebitis
cordón indurado, fibroso, caliente y muy sensible sépticas en pacientes inmunodeprimidos, diabéticos,
al contacto. A veces, se puede notar el trombo. puérperas y con IRC, en quienes se puede establecer
un proceso séptico sistémico de gravedad.
Para la determinación del diagnóstico positivo de la
TVS en el consultorio médico de familia se deben tener en Tratamiento
cuenta en la historia del paciente los elementos siguientes: 1. Preventivo:
1. Antecedentes: a) Prevenir lesiones directas y traumatismos venosos.
a) Venas varicosas. b) Aplicar la técnica correcta durante las veni-
b) Traumatismo venoso directo (cateterismos ve- punciones, en las que se garantice la asepsia y
nosos recientes, tratamiento con citostáticos). antisepsia del proceder.
c) Recurrencia de TVS en: c) No administrar, innecesariamente, soluciones
−− Adultos de 50 años o más: implica posibilidad esclerosantes ni irritantes, ni hipertónicas por
de neoplasia maligna. la vía intravenosa.
Afecciones vasculares 1233
la aorta distal, su bifurcación en las dos ilíacas y la territorio ocluido así es la localización del dolor, cuando
poplítea. esta ocluida la arteria femoral el dolor se localiza en
Sobre su fisiopatología se sabe que la obstrucción y la pantorrilla, mientras que cuando la oclusión es del
el estrechamiento arteriales reducen el flujo sanguíneo sector aortoilíaco la localización del dolor es en las
a la extremidad durante el ejercicio, y en casos más caderas, glúteos y muslos.
severos también durante el reposo. Síntomas y signos Otros síntomas de la enfermedad son: la sensación
del proceso son consecuencia de la isquemia. de frialdad y las parestesias en los miembros inferiores.
El área de sección cruzada del segmento arterial Signos físicos provocados por la isquemia. El
estenótico es el factor más importante para determi- signo más objetivo es la disminución o ausencia de los
nar la isquemia, debido a que el lecho vascular de las pulsos arteriales, distalmente a la obstrucción. En casos
extremidades tiene un tono vascular de reposo alto y, avanzados se pueden evidenciar otros signos a través
por tanto, gran capacidad para vasodilatación, un grado de las diferentes etapas del examen físico:
de estenosis moderado se compensa, completamente, 1. Inspección:
mediante la dilatación de sitios distales. Así, cuando el a) Palidez.
área de sección vascular afectada no sobrepasa el b) Cianosis.
75 %, el flujo en reposo no se afecta. Cuando el flujo c) Coloración rojiza o azul-rojiza permanente: el
está elevado, de manera permanente, como ocurre llamado “pie de langosta”, que en los casos con
durante el ejercicio, la reducción del 60 % del área isquemia severa permanente se debe a la vaso-
de sección vascular o más, implica una disminución dilatación persistente de pequeños capilares, en
importante de este. La vasodilatación en respuesta a la respuesta a la isquemia mantenida y al cúmulo
isquemia depende de lo siguiente: mecanismos locales secundario de metabolitos tóxicos.
miogénicos, relacionados con la reducción de la presión d) Cambios tróficos: piel seca y brillante, desa-
intravascular secundaria a la isquemia, y metabólicos, parición del vello, uñas frágiles y engrosadas,
relacionados con la liberación de metabolitos vasodi- atrofia de masas musculares y anquilosis de
latadores por parte de los tejidos isquémicos. articulaciones.
Estos mecanismos locales compiten con otros e) Ulceración y gangrena, en casos muy severos.
neurogénicos vasoconstrictores. El incremento de 2. Palpación:
la actividad simpática por exposición al frío puede a) Temperatura cutánea muy baja -frialdad
inducir isquemia, en presencia de lesiones arteriales local.
obstructivas ateroscleróticas. b) Disminución o ausencia de pulsos: es el
Otro factor determinante de la presencia o ausencia signo clínico de mayor valor.
de isquemia es el desarrollo de circulación colateral. c) Presencia de trills en los trayectos arteriales
En la extremidad normal hay vasos colaterales, pero
3. Auscultación:
no son utilizados hasta que existe obstrucción del flujo
a) Soplos audibles sobre los vasos afectados, de
sanguíneo. Su apertura es inmediata después de una
tipo continuo sistólico que nos indican la pre-
obstrucción arterial aguda; pero en las formas crónicas
sencia de una estenosis, cuando no se ausculta
requieren de semanas e incluso meses para su total
el flujo arterial se está en presencia de una lesión
desarrollo. Esta circulación colateral está controlada
oclusiva.
por nervios adrenérgicos.
Cuadro clínico También se realizaran un grupo de maniobras clí-
Síntomas subjetivos. Aparecen con la reducción nicas que apoyan el diagnóstico:
importante del área de sección vascular mayor que el 1. Prueba de isquemia plantar (prueba de Samuels):
60 % de la luz del vaso. El síntoma más importante es paciente en decúbito supino que se le indica reali-
la claudicación intermitente, consistente en el dolor que zar dorsiflexión del pie, resulta positiva cuando la
experimenta el paciente al caminar que le obliga a de- región plantar palidece rápidamente y el paciente
tener la marcha, la distancia a la cual tiene que detener claudica también de forma rápida.
la marcha se conoce como distancia de claudicación. 2. Prueba de palidez– rubor (prueba de Prats), pa-
La isquemia afecta, con preferencia, los músculos; ciente en decúbito supino que se le indica elevar
por este motivo, el dolor aparece durante el ejercicio y la extremidad entre 45 y 60° por encima de la
en la marcha, con carácter de fatiga, calambre o tensión horizontal, y se valoran los resultados del modo
y, en ocasiones, verdadero dolor De acuerdo con el siguiente: resulta positiva cuando al elevar
Afecciones vasculares 1235
la extremidad palidece rápidamente el pie y al de oxígeno también puede medirse realizando una
colocar la extremidad hacia abajo la extremidad extracción de sangre de la arteria pedia.
recupera la rubicundez lentamente.
3. Tiempo de relleno venoso (prueba de Collens-Wi- Estudios vasculares invasores:
llensky): paciente en decúbito supino que se le −− Arteriografías: es la inyección de contraste en el
indica elevar la extremidad entre 45 y 60° por árbol arterial, permite determinar el sitio de oclusión,
encima de la horizontal, y al indicar colocar la la extensión y el estado de la circulación colateral. Se
extremidad hacia abajo las venas demoran en
utilizan diferentes técnicas para su realización desde
llenarse más de 30 s.
las más antiguas como las arteriografías selectivas
(ortografía translumbar, arteriografías por punción
La demora mayor de 30 s en llenarse las venas
superficiales y el retorno del color normal de la extre- directa y con catéter de Seldinger), hasta las más
midad afecta, indican circulación colateral inadecuada. modernas, surgidas con el desarrollo tecnológico,
Según Fontaine la insuficiencia arterial crónica se como las angiografías por sustracción digital, la
clasifica desde el punto de vista clínico evolutivo en angioTAC, la angioRMN, que han revolucionado el
cuatro estadios: campo de la radiología intervencionista y que no solo
Estadio I. Cuando los síntomas subjetivos son inci- son de utilidad diagnóstica, sino también de utilidad
pientes; cansancio en las piernas, fatiga muscular y están terapéutica porque permiten dilatar el vaso, romper
presentes en el paciente todos los pulsos arteriales o la placa de ateroma con rotores especiales y colocar
cuando en un examen físico se detecta ausencia de pulsos los stent vasculares intraluminales.
arteriales periféricos y el paciente no presenta síntomas.
Diagnóstico diferencial
Estadio II. Claudicación intermitente. Este a su vez
se divide en II a, cuando la claudicación intermitente −− Claudicación venosa de Lord: se presenta en pacien-
ocurre después de los 250 m y II b, cuando la claudi- tes con síndrome post flebitico que tienen habitual-
cación aparece antes de caminar 250 m. mente historia de trombosis venosa profunda, esta
Estadio III. Caracterizado por dolor de reposo, aparece fundamentalmente en las tardes después
constituye este el periodo pre trófico. de haber estado el paciente muchas horas de pie,
Estadio IV. Cuando aparece la lesión isquémica: se alivia con el reposo venoso, los pulsos arteriales
úlcera o gangrena. están presentes y normales y se acompaña de signos
Exámenes complementarios clínicos de insuficiencia venosa crónica.
Estudios vasculares no invasores: −− Claudicación neurológica: se presenta en pacientes
−− Fotopletismografia digital: resulta positiva de insufi- con historia de hernia discal, espina bifida o en la
ciencia arterial crónica cuando la onda pletismográfica lumbociatalgia donde el dolor tiene un recorrido
de pulso adopta la posición de meseta o se aplana. típico relacionado con la localización del nervio ciá-
−− Estudios hemodinámicos (método Doppler): tico, además de acompañarse de intensas parestesias.
determinación del índice de presiones pierna/brazo −− Afecciones ortopédicas y reumatológicas: como es
y la medición de presiones segmentarías en miem- el caso de los pacientes con artrosis generalizada,
bros inferiores: Esto determina el llamado índice coxoartrosis, artrosis de rodilla, en estos casos el
tobillo-brazo, cuyo valor normal es igual o mayor paciente amanece con el dolor y el mismo se alivia
que 0,8. Por debajo de 0,8 es positiva de enfermedad a medida que el paciente comienza a caminar.
arterial periférica estenooclusiva y por debajo de −− Fibromialgia: más frecuente en mujeres en etapas del
0,5 en presencia de otros elementos clínicos presume climaterio y la menopausia, los dolores suelen estar
la presencia de una isquemia crítica en la extremidad. localizados en las masas musculares y articulares, no
La medición de las presiones segmentarias indican el solamente afectan los miembros inferiores.
sector arterial afectado. De modo que al comparar las
Tratamiento
presiones así obtenidas, sus resultados en miembros
inferiores nunca deben ser menores que 90 % de la 1. Preventivo. La prevención de esta afección es
PAS en la arteria braquial. la modificación de los factores de riesgo para la
−− Medición de la presión transcutánea de oxígeno: aterosclerosis, e incluye:
para estos se utilizan sensores especiales. La presión a) Abandono del hábito de fumar.
1236 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
Junto con los síntomas y signos de isquemia arterial −− Anestesia cutánea hasta por encima de los signos de
aguda, aparecen los signos y síntomas de hipovolemia. isquemia hística -signo de Nordentoff.
Tal es el caso que en los espasmos arteriales de origen
Diagnóstico topográfico
traumático, las trombosis, el aneurisma postraumático y
la sección total de una arteria, prevalecen los síntomas En las oclusiones de la aorta terminal, que general-
y signos de isquemia arterial aguda sobre los de shock mente se producen por embolia de origen cardiaca o
hipovolémico; sin embargo, en la sección parcial de aneurismático, el cuadro de isquemia arterial aguda se
la arteria lesionada predominan los síntomas y signos presenta en ambos miembros inferiores con ausencia
de shock hipovolémico sobre los síntomas y signos de bilateral de todos los pulsos arteriales periféricos.
isquemia arterial aguda. Las oclusiones unilaterales del sector ilíaco origi-
El diagnóstico etiológico del aneurisma disecante nan un síndrome de isquemia arterial aguda de toda la
aórtico se basa en los antecedentes de hipertensión extremidad, con asfigmia de todos los pulsos arteriales
arterial, síndrome de Marfán o embarazo reciente. del miembro afectado. Cuando se presentan, debe pen-
Cuadro clínico sarse en una embolia de causa proximal o aneurisma
disecante.
Es variable y las manifestaciones clínicas guardan re-
Si el cuadro clínico de isquemia arterial aguda está
lación con la extensión de la disección. Se caracteriza por:
−− Dolor precordial irradiado a hombros, cuello, man- limitado a la mitad inferior del muslo, pierna y pie, debe
díbula y espalda. Puede comenzar en el epigastrio e pensarse en una oclusión de la bifurcación femoral de
irradiarse a los flancos y muslos. origen embólico.
−− Hipertensión arterial refractaria, con tensión arterial Cuando el síndrome de insuficiencia arterial aguda
diferencial amplia. se presenta en el tercio medio inferior de la pierna y el
−− Sudación, palidez, frialdad, sensación inminente pie con asfigmia de pulsos poplíteo, tibial posterior y
de muerte. pedio, habrá que pensar en la oclusión del sector femo-
−− Soplo sistodiastólico en foco aórtico, el sistólico ropoplíteo por trombosis arterial aguda aterosclerótica
también en la espalda. o aneurismática.
−− Diferencias entre la intensidad de los pulsos y ten- Si la isquemia arterial aguda se manifiesta brusca-
sión arterial en las cuatro extremidades. mente, sin antecedentes de claudicación intermitente
−− Signos clínicos en dependencia de las ramas de la en un paciente joven, cardiópata, con infarto reciente
aorta que sufren la disección. o enfermedad mitral y presenta signos de isquemia a
1240 Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular
nivel del pie, se sospeche una oclusión de las arterias −− Lisis del coágulo o trombo por fibrinólisis endógena
de las piernas. Este tipo de oclusión también es fre- o inducida.
cuente en los pacientes diabéticos y con tromboangeítis −− Extensión de la obstrucción.
obliterante. −− Trombosis venosa asociada.
La oclusión de las arterias digitales del pie es
Complicaciones
característica de los pacientes ancianos y se produce
por ateroembolias, en los pacientes con sepsis grave −− Gangrena de la extremidad y amputación.
-embolias sépticas- y en los fenómenos vasospásticos −− Síndrome de insuficiencia arterial crónica.
-fenómeno de Raynaud. −− Muerte.
Si la isquemia arterial aguda se presenta en el brazo, Tratamiento
en un hombre joven sin antecedentes de cardiopatía,
La isquemia arterial aguda de las extremidades
debe sospecharse la existencia de una costilla cervical
constituye una emergencia vascular. El tratamiento
supernumeraria que lesiona la arteria subclavia.
incluye prevención, tratamiento médico y quirúrgico.
Diagnóstico diferencial
Tratamiento preventivo
Se establece con las entidades siguientes:
La prevención va encaminada al control y trata-
−− Tromboflebitis de comienzo seudoembólico: existen
miento de las causas que desencadenan el síndrome
en esta entidad antecedentes de encamamiento por
de isquemia arterial aguda, que implica el control y
afección médica o quirúrgica y se caracteriza, clíni-
tratamiento adecuados de hipertensión arterial, diabetes
camente, por edema de la extremidad, espasticidad
mellitus, dislipidemias, fiebre reumática, arritmias, en-
de masas musculares y circulación colateral.
fermedad mitral, infarto agudo del miocardio, así como
−− Flegmasia cerulea dolens -flebitis azul de Gregori:
cambio en los hábitos y estilos de vida que favorecen
es una trombosis venosa masiva aguda de la extre-
la aparición temprana, progresión y complicación de
midad, con antecedentes de enfermedades de base
la enfermedad aterosclerótica.
debilitantes, sepsis grave, puerperio complicado, en
la que, además de los signos clásicos de trombosis Tratamiento médico
venosa profunda -dolor, edema, circulación cola- Lo más importante es tratar la causa que desenca-
teral-, aparecen signos de isquemia arterial aguda denó la isquemia aguda. El tratamiento médico debe
-cianosis de la extremidad, frialdad y ausencia de realizarse mientras se prepara al paciente para la cirugía
pulsos- y coagulación intravascular diseminada emergente y para el posoperatorio e incluye:
(CID). 1. Medidas generales:
−− Síndrome de bajo gasto cardiaco: frecuente en los a) Reposo arterial: levantar la cama por la cabecera
pacientes con shock, deshidratación, insuficiencia 20 cm.
cardiaca congestiva, sepsis grave, pacientes en es- b) Abrigar la extremidad afectada, nunca aplicar
tadio terminal y pacientes graves con insuficiencia calor directo.
múltiple de órganos. En estos casos la cianosis y la 2. Tratamiento medicamentoso:
frialdad es distal y afecta los cuatro miembros. a) Alivio del dolor con opiáceos: morfina o mepe-
−− Síndrome de la pedrada: se presenta, fundamen- ridina.
talmente, en mujeres con historia de enfermedad b) Anticoagulantes sistémicos (heparinas no frac-
varicosa, y se produce por la ruptura interna de cionadas, HBPM).
venas perforantes. Además del dolor y la impoten- −− Heparina sódica (bbo. 25 000 U, 250 mg, 5 mL):
cia funcional, a los pocos días aparece la mancha perfusión intravenosa continua: iniciar bolo
equimótica -hematoma. intravenoso de 7 500 a 10 000 U, seguido por
infusión constante de 1 000 a 1 500 U/h.
Pronóstico −− También se pueden utilizar las heparinas de bajo
peso molecular: fraxiparine solución inyectable
El pronóstico de la isquemia arterial aguda de las de 0,6 mL s.c. periumbilical cada 12 h.
extremidades depende de los elementos siguientes: c) Sueros vasoactivos con papaver y tolazolina:
−− Grosor de la arteria ocluida. −− Cloruro de sodio: 0,9 %, 1 000 mL, añadir
−− Circulación colateral. 10 ámp. de papaver (ámp. 100 mg) más 5 ámp.
−− Estado general del paciente. de tolazolina (ámp. 10 mg) a 14 gotas/min o
Afecciones vasculares 1241
en infusión continua a durar 24 h. Es impor- Holiday, F. A., Barendregt, W. B., Slappendel, R., Crul, B.J, Buskens
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Afecciones bucodentales 1243
Capítulo 101
AFECCIONES BUCODENTALES
y las hemorragias. La referencia al estomatólogo debe Por lo general, los golpes en los dientes se acompa-
proporcionar indicaciones importantes, como la nece- ñan de traumatismo en los tejidos blandos. Para tratar el
sidad de usar profilaxis con el antibiótico de elección diente, primero debe cohibirse la hemorragia. Un diente
de acuerdo con las características sistémicas; indicar si fracturado requiere de la evaluación, el diagnóstico, y
se ha exacerbado o agudizado una enfermedad crónica tratamiento oportuno, así como de su control y evolu-
y si se encuentra en tratamiento, para que se acelere el ción, ya que pueden ocurrir diferentes complicaciones
tratamiento estomatológico. Sin embargo, es ilógico que ponen en riesgo el pronóstico del diente y de las
por ejemplo, enviar a un niño que requiere un trata- estructuras adyacentes. Los dientes traumatizados y
miento hospitalario como terapia de reemplazo a un desplazados pueden dañar tanto los dientes temporales
consultorio estomatológico. como los permanentes adyacentes o sucedáneos.
La actuación del médico de familia debe pro- Es frecuente encontrar en la dentición temporal
porcionar correcta y oportunamente estos primeros posterior a un traumatismo dentario un cambio de
auxilios sin prescripción de fármacos que “alivian” coloración gris-parduzco en el o los dientes traumatiza-
temporalmente, pero que ocultan signos y síntomas dos, debido a la absorción insuficiente de hemoglobina
importantes y que aumentan la posibilidad de recidiva diseminada por la dentina.
de la eventualidad patológica, por lo que debe analizar Para el reimplante de un diente desprendido, debe
la importancia de la integridad del aparato estomatog- indicarse a los padres que traten de colocarlo preferi-
nático y su relación con la salud integral. blemente en el alvéolo en su posición original; si no es
posible, debe colocarse el diente en un medio húmedo
La mayoría de las urgencias cuyo síntoma es el dolor
como la leche, suero salino, o en la saliva, bien en el
pueden tratarse con analgésicos o anestésicos locales;
vestíbulo o debajo de la lengua. Si la raíz del diente
sin embargo, estos fármacos aplicados tópicamente
está sucia debe de lavarse con solución salina. No debe
pueden ser desde el punto de vista estomatológico
lavarse con agua pues esta ejerce efecto destructivo en
inadecuados, ya que dificultan detectar las causas que
la reparación periodontal.
lo produjeron.
El paciente debe ser llevado al estomatólogo, quien
La limpieza de la cara y de las zonas afectadas,
recoloca e inmoviliza el diente con una férula para
tranquilizar al enfermo y familiares, reducen el estrés
permitir que recupere sus funciones. En estos casos, el
y la angustia que causan estas urgencias, pudiendo la
diente ya no tiene vascularidad intrapulpar y requiere,
misma, reflejarse en su conducta. por tanto, de un tratamiento de endodoncia. Mientras
El control de esta es crucial para realizar posterior- más tiempo pase a partir del traumatismo o avulsión, el
mente un tratamiento estomatológico eficaz, justifi- pronóstico es más reservado. Ahora bien, los dientes
cándose el uso de sedantes cuando se trate de un niño temporales o permanentes se reimplantan siempre y
para tranquilizarlo. cuando tanto el diente como el paciente cumplan con
En ocasiones es necesario emplear “restricción fí- los criterios para realizar tal procedimiento tales como
sica terapéutica” con ayuda del personal médico y los edad, si padece de alguna enfermedad sistémica que lo
familiares para disminuir los movimientos voluntarios contraindique, cronología y secuencia de la erupción
o involuntarios, cuando el procedimiento necesario es dentaria, longitud de la raíz etcétera.
corto o sencillo; también cuando el paciente no coopera. Si el paciente ha recibido un golpe en el mentón,
Se debe tener una comunicación franca a fin de con- debe valorarse la integridad de los maxilares en especial
trolar y obtener al máximo la cooperación del paciente. del cóndilo de la mandíbula, las cuales pueden pasar
El tratamiento estomatológico puede incluir desde inadvertidas cuando solamente se atiende la abrasión,
la orientación de un cepillado dental adecuado y en- laceración o el golpe en el mismo. El médico de familia
juagatorios específicos, hasta una acción directa en la puede detectar una probable fractura del o los cóndi-
cavidad bucal para aliviar o aminorar el dolor. los, observando la oclusión dentaria, y preguntando al
paciente o familiar si esa es la mordida habitual del
Traumatismos mismo, o si durante los movimientos de apertura y
Son urgencias comunes en la cara, que involucran cierre, se aprecia dolor a la palpacíon del área periau-
la cavidad bucal y las estructuras adyacentes, y son ricular, cerca del tragus por delante del lóbulo de la
causados por caídas, accidentes automovilísticos, jue- oreja, o asimetría facial. Este tipo de fractura requiere
gos, violencia o deportes de contacto. de la actuación de un cirujano maxilofacial.
Afecciones bucodentales 1245
Ahora bien el mejor tratamiento de urgencia que condicionado por diversos factores biosocioambienta-
puede proporcionar un médico de familia es la pre- les, que se caracteriza por un desequilibrio bioquímico,
vención de las enfermedades bucodentales, controlar que afecta los tejidos duros dentarios y que de no ser
sus factores de riesgo y recomendar a sus pacientes la revertido a favor de los factores de resistencia, condu-
importancia de las visitas periódicas al estomatólogo, ce a desmineralizaciones sucesivas, con la posterior
contribuyendo de esta forma a evitar la posible pérdida cavitación, alteraciones del complejo dentinopulpar,
tanto la dentadura temporal como de la permanente. pérdida dentaria, repercusión en la salud general y en
Resulta necesario recordar que cualquier proce- la calidad de vida de las personas.
dimiento de urgencia debe realizarse con el consenti- La etiología de la caries dental es multifactorial;
miento informado del paciente o familiares. no obstante los factores principales son: el nivel de
susceptibilidad del hospedero (nivel de resistencia
Erupción y exfoliación dentaria de los tejidos dentales, características cuantitativas
Cuando se inicia la erupción dentaria temporal, y cualitativas de la saliva), el grado de infección por
aproximadamente a los seis meses de edad, los sínto- microorganismos cariogénicos, el tipo de patrón die-
mas más frecuentes son malestar general, incomodidad, tario y el tiempo de exposición al desequilibrios entre
llanto, fiebre y en ocasiones diarrea. los mismos.
Se emplean analgésicos, antipiréticos, antihistamí- La acción del biofilm bacteriano cariogénico, es
nicos, etc. para reducir la fiebre y el malestar general; capaz de disminuir el pH y producir la desmineraliza-
las “mordederas” y anestésicos tópicos para calmar el ción del esmalte favorecido entre otras cosas por una
prurito. En la erupción de los dientes permanentes, los incorrecta higiene bucal y malas prácticas de alimen-
síntomas mejoran con medidas de higiene bucal. tación. El consumo frecuente de hidratos de carbono
En los niños es frecuente encontrar un abultamiento fermentables tales como líquidos azucarados, alimentos
preeruptivo, antes de que la corona del diente aparezca lácteos, y alimentos adhesivos, proveen el substrato
necesario para el metabolismo bacteriano.
en la cavidad bucal, la encía presenta un abultamiento
El principal microorganismo involucrado en el
que es firme, puede ser ligeramente blanquecino y con-
inicio de las lesiones de caries es el Streptococo
forma el contorno de la corona subyacente, pero en opor-
mutans. Esta bacteria es un habitante normal de
tunidades se asocia un proceso inflamatorio gingival.
la cavidad bucal, en muy bajas proporciones. El
La erupción de los dientes primarios y permanentes
mismo es capaz de colonizar las superficies lisas de
puede estar asociada con una forma de quiste deno-
los dientes, y. producir polisacáridos extracelulares
minada quiste de erupción, el cual generalmente se
de adhesión (dextranos) que le permiten adherirse
presenta como una zona translucida, fluctuante, con
al diente y elaborar más ácido por unidad de peso
una inflamación circunscrita sobre el diente en erup-
que cualquier otra bacteria del organismo humano,
ción. Cuando la cavidad del quiste contiene sangre, la
siendo la acidez del medio bucal la responsable de la
inflamación aparece con un color púrpura o azul intenso
descalcificación inicial del esmalte. En presencia de
fluctuante y circunscrito. los hidratos de carbono (sacarosa) se favorece su multi-
Los dientes natales y neonatales deben valorarse con plicación y adherencia, a su vez establece condiciones
mucho cuidado; su movilidad, integridad y la presen- medioambientales favorables para que proliferen otros
cia de una úlcera (úlcera de Rigafede) en la superficie microorganismos productores de caries. Este efecto
ventral de la lengua causada por su frotamiento con
se favorece en presencia de las denominadas “dietas
el diente. No se requieren extracciones en todos los
cariogénicas”, es decir, dietas ricas en carbohidratos.
casos. Es posible que la úlcera desaparezca y mejore
La caries temprana de la infancia (CTI) o caries
la alimentación del niño con un tratamiento dental.
de biberón (síndrome del biberón) o caries rampante
La pericoronaritis es la inflamación con dolor del
representa un problema de salud pública en el mundo.
opérculo que rodea a la corona del molar que está en
En su etiología los factores involucrados son similares
erupción. Se requiere de la actuación del estomatólogo
a la caries que aparece en otros grupos de edades.
para imponer el tratamiento más adecuado.
Por supuesto, la superficie de esmalte inmadura
o menos mineralizada como la de los dientes recién
Caries dental erupcionados son más susceptibles. Los dientes más
La caries dental se considera un proceso de ori- afectados son los incisivos superiores, lo primeros
gen infeccioso, transmisible, y de evolución crónica, molares y finalmente los segundos molares, dado que
1246 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
la manifestación de la enfermedad guarda relación con La inflamación de la encía producto de una higiene
la secuencia de la erupción de los dientes. bucal deficiente, es lo más común pero los cambios pa-
La incorporación del S. mutans es favorecida con tológicos en la misma pueden también resultar de con-
la erupción dentaria, lo que determina una “ventana de diciones sistémicas, tales como uso de medicamentos,
infectividad” la cual se extiende entre los 19-31 meses de inmunosupresores, enfermedades endocrinas como
de edad. Esta bacteria se transmite verticalmente de la diabetes mellitus, enfermedades como la epilepsia
madre a hijo en la mayoría de los casos. que requieren el uso sistemático de un compuesto
Entre los factores de riesgo se encuentran mala denominado difenilhidantoína o dilantina sódica la
higiene bucal, inicio tardío del cepillado de dientes, cual tiene la propiedad de generar una hiperplasia
placa bacteriana acumulada y abundante, morfología gingival progresiva que aunque indolora llega a cubrir
dentaria desfavorable y malformaciones del esmalte la corona del diente, e interferir en la masticación, si
tales, como las hipoplasias no es intervenida a tiempo.
Se presenta como lesiones blancas o de color café La leucemia linfoblástica aguda es la forma más co-
cavitadas, o no cavitadas en niños desde los 11 meses mún durante la infancia; a menudo se acompaña de sín-
en adelante disminuyendo su capacidad para crecer y tomas bucales severos durante el tratamiento citotóxico.
desarrollarse en forma adecuada. Estas lesiones se de- Los cambios hormonales en la pubertad, y en el
tectan al examinar visualmente toda la cavidad bucal, embarazo provocan una respuesta exagerada de la encía
y en forma particular, observar las piezas dentarias con a la irritación; también durante los periodos menstruales
cambios de color y/o con destrucción de su estructura. aumentando la frecuencia de la gingivitis y por ende
Para su prevención y control se debe fomentar en la incremento en el número de bacterias.
futura madre el cuidado de su salud bucal durante el Hay síndromes que tienen una alta prevalencia de
embarazo y los primeros meses de la vida del niño, y enfermedad periodontal como el síndrome de Down,
que la misma reciba información sobre la transmisión la hipofosfatasia (síndrome metálico hereditario), la
de infecciones bucales y las medidas de autocuidado, acatalasemia (deficiencia de la enzima catalasa), el sín-
orientándola para que inicie tempranamente el cepi- drome de Chediak Higashi (defectos en los leucocitos),
llado de los dientes del niño y controle la ingesta de la histiocitosis X (enfermedad de Hand-Schuller-Cris-
carbohidratos, así como de la necesidad de acudir a los tian) y el síndrome de Papillon-Lefèvre (enfermedad
controles programados para su hijo. genética) que llevan a tipos muy agresivos de perio-
Resulta necesario añadir que los dientes duelen dontitis. Los síntomas bucales comienzan después de
cuando la caries llega a la dentina, ya existe cierto la erupción de los dientes temporales y cesan después
grado de profundidad y es necesario “tratarla”. Las de la pérdida prematura de la primera dentición, para
caries pueden tener complicaciones y afectar el estado comenzar de nuevo después de la erupción de los
general. En tales casos el paciente se debe derivar al dientes permanentes.
estomatólogo lo más pronto posible, ya que medidas En la agranulocitosis, tipo de neutropenia maligna
educativas oportunas y una buena higiene bucal desde se ve rara en los niños, pero al igual que en casos de
etapas tempranas pueden evitar este tipo de dolencias. neutropenia cíclica y crónica, son comunes las ulce-
raciones bucales y las manifestaciones periodontales.
Enfermedades gingivales y periodontales
Gingivoestomatitis herpética aguda
Durante mucho tiempo se creyó que las enfer-
medades gingivales en el niño eran extremadamente La gingivoestomatitis herpética aguda (GEHA)
raras, al extremo que muchas alteraciones que se es una enfermedad viral contagiosa causada por el
observaban en las encías, no se les prestaba aten- virus del herpes simple tipo I. Suele aparecer en niños
ción alguna o pasaban inadvertidas. Estos criterios fundamentalmente entre los 5-6 meses y los 4-6 años,
se han ido modificando ante la presencia cada vez sin existir preferencia por ningún sexo, los que no han
mayor de alteraciones gingivales en los niños que se tenido contacto con el virus y por lo tanto no tienen an-
corresponden con procesos patológicos reconocidos ticuerpos neutralizantes. El pico de la incidencia ocurre
y se ha aceptado que la gingivitis no es una simple a los 14 meses. Generalmente se presenta asociada a
enfermedad, sino un conjunto de enfermedades como infecciones bacterianas tales como neumonía, menin-
resultado final de varios procesos. gitis, gripe, en enfermedades debilitantes y febriles.
Afecciones bucodentales 1247
presente en las bacteriemias de origen dental. En pa- respiración bucal cuando no existe obstrucción de las
cientes en los que hay una inmunosupresión se puede vías aéreas superiores, la onicofagia, la interposición
aumentar su virulencia y puede ocasionar lesiones en lingual en el reposo, los hábitos posturales, la succión
la mucosa bucal. Usualmente estos pacientes presentan del labio, la mordedura de objetos entre otros, la hipo-
un antecedente reciente de infección en las vías aéreas tonía muscular (fundamentalmente del orbicular de los
superiores. labios), la lengua grande o pequeña, la pérdida prematu-
Las características clínicas de esta enfermedad in- ra de los dientes por caries o traumatismos, el consumo
cluyen una inflamación generalizada de las encías y la de alimentos cada vez más blandos que no estimulan
presencia de lesiones puntiformes, y blanquecinas en el desarrollo de los maxilares y de la musculatura
el carrillo y en la mucosa de revestimiento que se han masticatoria, la desnutrición en edades tempranas, la
descrito como “regado de sal”. Puede presentar además herencia (anomalías congénitas y/o esqueletales), los
malestar general y fiebre. problemas endocrinos (metabólicos y hormonales),
El absceso gingival es de aparición repentina, se los de orden psicológico(sobre protección-desajustes
presenta con un aumento de volumen en la papila o emocionales-complejos), y la supresión de la lactancia
el margen gingival, de forma redondeada u ovoide de materna antes de los 6 meses.
superficie lisa y color rojo brillante, muy dolorosa, En este caso, por su importancia, se hace referencia
pudiendo extenderse esta sensación a los dientes adya- a la lactancia materna, ya que la boca se convierte en
centes, de no recibir tratamiento entre las 24 o 48 h, se hace
el órgano a través del cual el lactante obtiene el aire y
fluctuante y puntiaguda, pudiendo aparecer un orificio
el alimento, a la vez es el órgano mediante el que se
por donde drena un exudado purulento generalmente
no produce manifestaciones sistémicas establece el contacto con el ambiente. Se recomienda la
Se debe a la acción de microorganismos piógenos lactancia materna hasta los 6 años de vida siempre que
que han penetrado y se han establecido en el seno de sea posible por razones nutricionales y psicológicas,
los tejidos, a continuación de una lesión traumática, ya que la leche materna contiene una amplia gama de
sea por el cepillado, alimentos duros u otras causas, la anticuerpos que protege al niño contra las infecciones,
falta de continuidad del tejido, junto a la suceptibilidad cambiándose gradualmente la dieta en los niños me-
del individuo y la acción de los microorganismos, son nores de 1 año a fórmulas lácteas y alimentos sólidos.
los que desarrollan la afección. Resulta vital en este momento orientar de forma
adecuada a la madre sobre el hábito incorrecto de
Absceso periodontal
darle chupetes endulzados y esto puede dar lugar a
Es una Inflamación purulenta, que en esta opor- la aparición de las caries tempranas de la infancia o
tunidad se localiza en los tejidos profundos del caries de biberón. El asesoramiento dietético es de
periodonto y se debe al establecimiento de microor- suma importancia en la prevención de las caries en
ganismos piógenos en esta zona. Clínicamente se primer término porque el alto consumo de azúcares,
presenta como una elevación redondeada u ovoide constituye un factor de riesgo de la caries dental, y en
de aspecto edematoso en la encía vecina a la super- segundo porque estos hábitos alimentarios cariogéni-
ficie lateral de la raíz. Su consistencia es variable, cos, también pueden dar lugar a la obesidad, situación
con frecuencia, y es un signo importante, una suave precursora de afecciones más graves como la diabetes
presión digital sobre el absceso, provoca la salida y las enfermedades cardiovasculares.
de pus por el margen gingival. Es la complicación Los hábitos alimentarios formados en la niñez,
más frecuente de la enfermedad periodontal. Este son difíciles de modificar más tarde, por lo cual
absceso suele ir acompañado de un dolor a la palpa- es muy importante modificar hábitos alimentarios
ción, y la percusión, pulsátil e irradiado, y movilidad incorrectos, y fomentar actitudes positivas para la
dentaria. En ocasiones el paciente presenta fiebre, salud en niños y adolescentes, siendo en este aspecto
malestar general, leucocitosis, y adenomegalias. fundamental, la educación para la salud dirigida a
niños, padres, educadoras de círculos infantiles, no
Anomalías de la oclusión tan solo en lo referente a la alimentación del recién
Los factores de riesgo ya fueron analizados en el nacido, y en los niños de edades preescolar y escolar,
capítulo 22 relacionado con la salud bucal (hábitos sino también en la importancia de la corrección de
bucales deformantes tales como la succión digital, la hábitos bucales deformantes.
Afecciones bucodentales 1249
El médico puede detectar cualquier enfermedad habitual en el contexto del examen físico de cualquier
nasofaríngea o de otro tipo que pueda dar lugar a un especialidad médica. Cualquier dureza, ulceración
trastorno de la oclusión dentaria en el niño, remitién- o cambio de color en la cavidad bucal, inmovilidad
dolo al especialista requerido, y de esta forma está del paladar blando o de la lengua, así como cualquier
contribuyendo a la prevención de las maloclusiones. alteración de las papilas gustativas deben tenerse en
cuenta, al igual que cuando al inspeccionar el cuello se
Cáncer bucal observe cambio de color, asimetría, o agrandamiento
Teniendo en cuenta el incremento en la morbilidad y de los ganglios del cuello o cuando al palpar, se detecte
mortalidad del cáncer bucal, no resulta ocioso recordar aumento de volumen, induración o presencia de nódu-
que los principales factores de riesgo del mismo son los al realizar un examen físico minucioso.
el tabaquismo, la Ingestión de bebidas alcohólicas, En la figura 101.1 aparece el algoritmo esta-
los alimentos muy calientes y picantes, la queilofagia blecido en el Programa Integral para el control del
moderada del carrillo, dientes fracturados con bordes cáncer en Cuba.
cortantes, obturaciones filosas, así como prótesis mal
Xerostomía o sequedad bucal
ajustadas, la herencia, o cualquier otro factor que
ocasione traumatismo a los tejidos bucales; por ello La misma ocurre cuando las glándulas salivales
resulta imprescindible la labor preventiva tanto del mé- no funcionan bien, por lo cual, puede que no haya su-
dico como del estomatólogo, alertando a los pacientes ficiente saliva para mantener la boca húmeda, aunque
sobre la necesidad de eliminar los factores de riesgo hay personas que sienten que tienen la boca seca aun
ya mencionados. cuando sus glándulas salivales están trabajando correc-
Los conocimientos actuales y las disponibilidades tamente, como algunas personas con la enfermedad
terapéuticas para curar el cáncer bucal, nos permite de Alzheimer, o aquellas que han sufrido un derrame
afirmar que la única forma de aumentar los índices de o ataque cerebral.las cuales no perciben a veces que
curabilidad es el diagnóstico y tratamiento en etapas tienen la boca húmeda.
iniciales de cualquiera de los tipos que se desarrollan Puede presentarse la sequedad bucal, cuando se
en esta importante área, donde la técnica seleccionada afectan las glándulas salivares con el uso de medica-
tenga la posibilidad de triunfar en la lucha contra esta mentos para la hipertensión o para la depresión; algu-
cruel enfermedad, ya que mientras más pequeña se nas enfermedades que afectan las glándulas salivales
detecta la lesión cancerosa más simple y seguro es el
como el síndrome de Sjögren, el VIH/sida; la diabetes;
tratamiento.
cuando durante el tratamiento para el cáncer son ex-
El interrogatorio es muy importante y debe estar
puestas las glándulas salivales. También por heridas en
dirigido a buscar los datos relacionados con los factores
la cabeza o el cuello que dañan los nervios que envían
de riesgo que predisponen al cáncer, además de valorar
la edad del paciente, ya que por ejemplo el cáncer de las señales a dichas glándulas.
bucofaringe es más frecuente después de los 45 años; El tratamiento para la boca seca depende de lo que
determinar la ocupación, si manipula sustancias tóxicas esté causando el problema, por lo que corresponde al
o equipos productores de radiaciones ionozantes, si en médico o al estomatólogo determinar su origen, y tratar
la historia clínica hay antecedentes de familiares que la enfermedad de base. En estos casos como medida
padecen de cáncer o fallecieron por esto, o de enfer- general debe orientarse intensificar los procedimientos
medades crónicas que predisponen al cáncer. para lograr una buena higiene bucal, ya que sin sufi-
El examen cuidadoso de todas las estructuras del ciente saliva, se puede desarrollar caries dental u otras
complejo bucomaxilofacial debe ser un procedimiento infecciones en la boca.
1250 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
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Capítulo 102
Estomatitis Tratamiento
−− Limpieza cuidadosa de la boca.
Concepto −− Colutorios tibios.
La estomatitis constituye la lesión bucal más común. −− Vitaminoterapia, con vitamina C y complejo B.
Está dada por la inflamación más o menos difusa de
la mucosa de la boca. Si se limita a la región gingival Estomatitis herpética
lindante con los dientes, recibe el nombre de gingivi- Es una enfermedad de la cavidad bucal muy cono-
tis; si es una afección aislada de la mucosa lingual, se cida, sobre todo en niños.
llama glositis.
Patogenia
Clasificación
Se plantea que el agente causal de esta afección es
La estomatitis se puede dividir, según su causa, en: el virus del herpes simple.
1. Genuinas. Son de carácter local, predominante-
Diagnóstico positivo
mente:
a) Estomatitis catarral. El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de
b) Estomatitis herpética. fiebre, irritabilidad, dolor a la deglución y linfadeno-
c) Estomatitis aftosa. patías regionales.
d) Estomatitis ulceronecrótica. Las encías están intensamente inflamadas y apare-
cen vesículas amarillas llenas de líquido, estas se abren
e) Estomatitis por levaduras -muguet.
y constituyen úlceras poco profundas e irregulares,
f) Estomatitis por antibióticos.
muy dolorosas, están cubiertas por una membrana gris
2. Sintomáticas:
y rodeadas por un halo eritematoso.
a) Intoxicaciones. Pueden estar involucrados labios, lengua, mucosa
b) Infecciones. vestibular, paladar, faringe y amígdalas.
c) Enfermedades hematológicas.
d) Enfermedades carenciales. Tratamiento
e) Reacciones alérgicas. Su curación es casi espontánea y su duración es,
f) De origen sexual. aproximadamente, de 7 a 14 días.
g) Enfermedades endocrinometabólicas. El tratamiento es sintomático:
−− Indicar fisioterapia bucal para mantener buena higiene.
Estomatitis catarral −− Recomendar enjuagatorios de agua bicarbonatada
para alcalinizar el medio bucal.
La inflamación se manifiesta a nivel de la región −− Aplicar agentes anestésicos locales antes de las
gingival lindante con los dientes. En la variedad hi- comidas.
pertrófica, la mucosa de las papilas interdentarias está −− Administrar antibióticos, si se presenta sobreinfec-
engrosada, tumefacta y proliferante. ción bacteriana.
Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal 1253
emocional. No es necesario prescribir ninguna dieta −− Otros agentes farmacológicos como la pirenzepina
en particular, excepto aconsejar que no coma lo que y el sucralfato han dado resultados discordantes en
provoca molestias. el tratamiento de estos pacientes.
−− Atención psicológica: al paciente se le debe acla- Seguimiento
rar y explicar el origen de los síntomas. Se puede
Son necesarias las consultas de seguimiento, y es
añadir un ansiolítico cuando la ansiedad, la tensión
importante indicar al paciente que comunique al médico
nerviosa o el insomnio constituyan manifestaciones
cualquier síntoma nuevo o modificación del patrón
importantes. Si existe un grave desequilibrio emo- sintomático existente.
cional, se debe hacer una valoración especializada
por psiquiatría.
Gastritis
Tratamiento farmacológico
La gastritis es una enfermedad inflamatoria aguda
El empleo de los agentes terapéuticos en la atención
o crónica de la mucosa gástrica producida por factores
de la dispepsia no ha sido definido finalmente, y la
exógenos y endógenos que produce síntomas atribui-
situación adquiere mayor complejidad por la respues-
bles a la enfermedad y cuya existencia se sospecha
ta, aparentemente alta, al placebo. Se debe indicar
clínicamente, se observa endoscópicamente y que
tratamiento para aliviar los síntomas, sin terapias
requiere confirmación histológica.
prolongadas de incierta efectividad y estar asociadas
La gastritis es etiológicamente multifactorial, observán-
con efectos adversos.
dose que en un solo paciente pueden intervenir múltiples
Los agentes usados de manera más difundida son
factores tanto exógenos como endógenos, de los que el más
fármacos procinéticos, antiácidos, antagonistas de los
común es la infección por Helicobacter pylori.
receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones:
Factores exógenos:
−− Agentes procinéticos (metoclopramida, cisapride
−− Helicobacter pylori y otras infecciones.
y domperidona). Bloquean los receptores dopami-
−− AINE.
nérgicos del tracto digestivo superior y estimulan
−− Irritantes gástricos.
la motilidad del esófago, el estómago y el intestino
−− Drogas.
superior; también aumentan la presión del esfínter
−− Alcohol.
esofágico inferior. Se deben usar en pacientes con
−− Tabaco.
dispepsias, es especial, cuando los síntomas sugieren
−− Cáusticos
alteraciones de la evacuación gástrica.
−− Radiación
−− Antiácidos: se usan mucho para el tratamiento de la
dispepsia; hay escasa evidencia de estudios contro-
Factores endógenos:
lados de que sean mejores que el placebo. Se deben
−− Ácido gástrico y pepsina.
tomar cuando los síntomas son perturbadores y no
−− Bilis.
de forma regular.
−− Jugo pancreático.
−− Antagonistas de los receptores H2 (cimetidina,
−− Urea (uremia).
ranitidina, famotidina, nizatidina, roxatidina, etc.). −− Inmunes.
Los resultados comunicados en la bibliografía no
son concordantes; alrededor de la mitad de los es- Diagnóstico positivo
tudios expresan ausencia de efectos, mientras que No existe una buena correlación entre las mani-
otros trabajos muestran ventajas estadísticas sobre festaciones clínicas, los hallazgos endoscópicos e
el placebo. Vale la pena probarlos a corto plazo en histológicos, ya que es posible encontrar pacientes
el paciente dispéptico, pero la mejoría sintomática con gastritis severa y asintomáticos o pacientes con
puede ser impredecible. síntomas acentuados atribuibles a gastritis, con mucosa
−− Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, gástricas normal.
lanzoprazol, etc.). Han sido estudiados, formalmente,
Manifestaciones clínicas
en la dispepsia. Se usan en dosis estandar, su periodo de
utilización es variable en dependencia de los síntomas. Las gastritis pueden ser totalmente asintomáticas y
−− Agentes antiHelicobacter pylori: existe evidencia en caso de existir síntomas estos no son propios, sino
convincente de que la desaparición o la erradicación del atribuibles a ella, como es la presencia de ardor, dolor
Helicobacterpylori incide en los síntomas dispépticos. o molestias posprandiales en epigastrio, llenura precoz,
Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal 1269
náusea, distensión abdominal, síntomas que también Medidas de tratamiento específico
pueden estar presentes en la dispepsia no ulcerosa, Gastritis por AINE:
úlcera o neoplasia gástrica o duodenal y aun en el −− Los síntomas pueden mejorar con el retiro, reducción
síndrome de intestino irritable. o la administración de la medicación con alimen-
Además pueden manifestarse con hemorragias tos, en aquellos pacientes en quienes persisten los
crónicas o agudas que podrían llegar a ser masivas con síntomas
hematemesis y melena: Deben ser tratados con:
−− Endoscopia del tractos digestivo superior con biopsia • Sucralfato 1 g 4 veces por día, antes de los alimen-
para confirmar diagnóstico histológico. tos y al acostarse,
−− Hallazgos endoscópicos: los signos endoscópicos • Misoprostol un análogo de prostaglandina 200 mg
asociados a esta entidad incluyen edema, eritema, 4 veces por día y/o
mucosa hemorrágica, friabilidad, exudados, erosio- • Antagonistas de receptores H2 o inhibidores de la
nes, nodularidad, pliegues hiperplásicos, presencia de bomba de protones en una dosis diaria.
signos de atrofia de la mucosa dada por visualización
de vasos submucosos con aplanamiento o pérdida de Gastritis alcohólica:
los pliegues acompañados o no de placas blanqueci- −− Se prescribe suspender el alcohol, antagonistas de
nas que corresponden a áreas de metaplasia intestinal. receptores H2 o sucralfato por 2 a 4 semanas.
Estos signos endoscópicos pueden localizarse topo-
gráficamente a nivel del antro, cuerpo o en todo el Gastritis asociada a Helicobacter pylori:
−− El tratamiento está dirigido a su erradicación, (ver
estómago, denominándose gastritis antrales, gastritis
capítulo de úlcera péptica).
fundica o pangastritis respectivamente.
−− Hallazgos histológicos: no se debe abusar del diag-
nóstico de gastritis, por lo que se requiere realizar Úlcera péptica gastroduodenal
la biopsia para confirmación histológica, establecer
El término úlcera péptica lo utilizó, por primera
la presencia o ausencia de Helicobacter pylori o de
vez, Quincke (1882) e indicaba que las propiedades
otras formas de gastritis específicas.
digestivas del jugo gástrico eran las responsables de
−− Exámenes de laboratorio: las pruebas de laboratorio
su producción.
pueden usarse para determinar algunas causas de
En la actualidad, se reconoce el papel del ácido
gastritis, como:
clorhídrico y la pepsina, pero está claro que no es la
• Infección por Helicobacter pylori.
única causa de la úlcera.
• Pruebas serológicas para anticuerpos contra ci-
La úlcera péptica es una pérdida de sustancia
tomegalovirus, herpes virus, sífilis, anticuerpos
circunscrita de tejido, que penetra hasta la muscular
contra células parietales gástricas, factor intrín-
mucosae y, a veces, hacia la submucosa o capas más
seco, etcétera.. profundas. Puede situarse en cualquier zona del tracto
Medidas terapéuticas generales gastrointestinal expuesta al ácido y a la pepsina en el
Ante la presunción clínica de gastritis y mientras se tiempo y la concentración adecuada.
lleve a cabo la endoscopia y confirmación histológica se Su localización más frecuente es el estómago o
el duodeno, aunque también puede presentarse en el
indican medidas terapéuticas que alivien los síntomas
esófago distal, el divertículo de Meckel revestido de
del paciente
mucosa gástrica ectópica, yeyuno o aparecer después
Establecer una dieta fraccionada con cinco o seis
de la gastroyeyunostomía.
comidas al día, siendo esta variada y equilibrada, evi-
Este capítulo trata, de manera exclusiva, sobre las
tando los alimentos que produzcan molestias. úlceras pépticas del estómago y del duodeno (úlcera
−− Medicamentos: péptica gastroduodenal), que constituyen una de las
• Antiácidos orales, citoprotectores de la mucosa enfermedades más frecuentes del tracto digestivo
gástrica (sucralfato, bismuto, misoprostol), an- superior.
tagonistas de receptores H2, inhibidores de la
Patogenia
bomba de protones, a los que se puede añadir
procineticos (metoclopramida, domperidona, La úlcera péptica duodenal sintomática es más
cinitaprida). frecuente que la gástrica sintomática, tanto en varones
1270 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
como en mujeres, tiende a aparecer en cualquier mo- los mecanismos defensivos se produciría una úlcera
mento después de la infancia, es mucho más frecuente gástrica, aunque la secreción ácida fuera normal. En
entre los 40 y 70 años, con ocurrencia máxima alrede- general en la etiopatogenia de la úlcera gastroduodenal
dor de los 50 años. Se describen en todas las latitudes (Tabla 102.3), se producen:
y razas, pero con grandes variaciones en cuanto a su −− Alteraciones de la secreción acidopéptica.
incidencia, localización y caracteres clínicos. −− Alteraciones de la motilidad gastroduodenal.
No existe una causa única (multifactorial) que ex- −− Alteraciones de los mecanismos defensivos de la
plique por sí sola la producción de esta entidad. Desde barrera mucosa.
hace muchos años se admite que la úlcera péptica es −− Factores exógenos:
el resultado de una suma algebraica entre factores • Helicobacter pylori (H. pylori).
agresivos y defensivos. Cuando dominaran los facto- • AINE.
res agresivos como un aumento de secreción ácida se • Tabaco.
produciría una úlcera duodenal y cuando fracasaran • Otro.
La úlcera se proyecta y rebasa la pared gástrica; pene- El cráter aparece en un tumor que no rebasa el borde de la luz gástrica
tra más allá del curso de la luz gástrica
Los pliegues gástricos se irradian desde el borde del Los bordes del cráter son nodulares, gruesos e irregulares
cráter ulceroso
El edema de la mucosa y la submucosa en el borde de La úlcera tiene ubicación excéntrica y es irregular, el tumor es irregular
la úlcera da por resultado una su perposición de tejido; y los bordes pueden for mar un ángulo agudo con la pared gástrica
la úlcera se sitúa en el centro de la su perposición, la
cual forma un ángulo obtuso con la pared gástrica
1274 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
Tabla 102.6. Diferencias endoscópicas entre la úlcera gástrica benigna y la úlcera gástrica maligna
Duración Fármacos
Tratamientos basados en claritromicina:
Tetraciclina
4-7 días Inhibidor de la bomba de protones Subcitrato de bismuto Metronidazol 400 mg-
cada 12 h coloidal cada 6 h 500 mg cada 6-8 h 500 mg cada 6 h
pueden presentarse complicaciones que según el órgano gammaglutamiltransferasa pueden estar ligeramente
afectado, pueden ser: elevadas.
1. Vesícula biliar: −− Radiografía simple de abdomen: solo es útil en los
a) Colecistitis aguda, subaguda y crónica. casos de cálculos radioopacos.
b) Hidrocolecisto. −− Ultrasonografía abdominal: cálculos que aparecen
c) Empiema de la vesícula. como focos ecogénicos móviles, suspendidos en la
d) Gangrena de la vesícula. luz de la vesícula que emiten sombra acústica, barro
e) Perforación localizada (plastrón vesicular). biliar que aparece como material ecogénico laminado
f) Perforación libre (peritonitis). sin sombras en ocasiones, vesícula llena de cálculos,
g) Fístulas internas o externas. contraída y difícil de ver, con signo de “sombra acús-
h) Carcinoma de vesícula. tica de la pared”.
i) Síndrome de Mirisi. −− Tomografíaxial computarizada resonancia mag-
nética: pruebas excelentes para detectar complica-
2. Hígado:
ciones (formación de abscesos, perforación, etc.) y
a) Hepatitis reactiva.
como medio no invasor para excluir enfermedades
b) Absceso hepático.
del árbol biliar (cálculos coledocianos, tumores,
c) Cirrosis biliar secundaria.
estenosis, etc.).
d) Ictericia obstructiva. −− Ecoendoscopia o ultrasonografía endoscópica: muy
3. Colédoco: útil en la detección de cálculos de colédoco distal; se
a) Colangitis supurativa. obtiene la imagen desde la segunda porción duodenal.
b) Síndrome coledociano. −− Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica:
c) Hemobilia. esta técnica endoscópica permite la visualización
4. Esfínter de Oddi: radiográfica del árbol biliar y pancreático. Tiene un
a) Odditis. papel importante en el diagnóstico de coledocolitiasis
b) Ampuloma. en pacientes con sospecha clínica y analítica en los
5. Páncreas: que los estudios no invasores (ecografía y colangiorre-
a) Pancreatitis aguda. sonancia magnética nuclear) han resultado negativos,
6. Intestino: sobre todo, si no hay dilatación de la vía biliar.
a) Íleo biliar.
Tratamiento
b) Diarrea secretora.
c) Síndrome de malabsorción. 1. En el tratamiento profiláctico se actúa sobre los fac-
7. Otras: tores modificable o no, y para prevenir los sintomas.
a) Trombosis de la vena porta. a) Factores modificables:
b) Síndrome de Bouveret. −− Cambios del estilo de vida, medidas dieté-
ticas, etcétera.
Situaciones especiales: colelitiasis sintomática −− Administración de ácido ursodesoxicólico
en el embarazo para prevenir la aparición de colelitasis en
Las pacientes con colelitiasis no suelen desarrollar situaciones de rápida pérdida ponderal (más
síntomas durante el embarazo; pero, si esto ocurre, de 1,5 kg por semana), al igual que los ago-
el tratamiento inicial debe ser conservador. Si no hay nistas de la motilina (eritromicina o claritro-
respuesta, la colecistectomía laparoscópica es segura; micina) en pacientes con nutrición parenteral
aunque la morbilidad es mayor que en no embarazadas prolongada.
y se recomienda su realización en el segundo trimes- b) Factores no modificables:
tre del embarazo (durante el primer trimestre debería −− Tienen una base genética, por lo que el avan-
evitarse la cirugía y en el tercero sería preferible la ce en el conocimiento de los genes humanos
colecistectomía abierta). permitirá al menos una mejor definición de
los pacientes a quienes dirigir las medidas
Exámenes complementarios de profilaxis.
−− Pruebas de laboratorio: son casi siempre normales: c) Prevención de los síntomas:
entre el 10 y 20 % de los casos la bilirrubina séri- −− Existen evidencias epidemiológicas para re-
ca, la fosfatasa alcalina, las aminotransferasas y la comendar medidas como la actividad física
Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal 1283
moderada, el consumo de café, de frutos secos hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. La respuesta
y de cantidades moderadas de alcohol. inflamatoria se puede desencadenar por tres factores:
−− Actualmente no existe evidencia científica 1. Inflamación mecánica: producida por el aumento
que apoye la utilización de fármacos para la de la presión intraluminal y la distensión que
profilaxis primaria o secundaria de la cole- origina isquemia de la mucosa y de la pared ve-
docolitiasis. sicular. En el 90 % de los casos se debe a litiasis
2. Farmacológico: vesicular con obstrucción del conducto cístico o
−− Ácido ursodesoxicólico (10 mg/kg/día) en del bacinete vesicular.
tab. de 150 mg, puede ser beneficioso como 2. Inflamación química: producida por la liberación
terapia litolítica en pacientes muy seleccio- de lisolecitina y por otros factores hísticos locales.
nados, logrando la desaparición de cálculos 3. Inflamación bacteriana: se aíslan con frecuencia
menores de 5 mm en el 90 % de los casos a en cultivos de la bilis vesicular microorganismos
como: Escherichia coli, Klepsiella spp., Strepto-
los 6 meses pero con un riesgo de recurrencia
coccus spp., Clostridium spp., etcétera.
del 30-50 % en 5 años.
3. Tratamiento quirúrgico: indicaciones quirúrgicas:
La colecistitis aguda se puede clasificar en:
a) Colelitiasis asintomática:
1. Litiásica.
−− Dada la relativa benignidad de la historia
2. Alitiásica:
natural de la colelitiasis asintomática se a) Congénita: malformación de la vesícula biliar y
recomienda una atención expectante y debe del conducto cístico o vasos sanguíneos anómalos.
evitarse la indicación generalizada de cole- b) Adquirida:
cistectomía. Sin embargo, hay cierto grado −− Infecciosas:
de controversia y se plantean excepciones a • Bacterianas: Streptococcus spp., Salmonellas
esta recomendación. spp., Leptospiras spp., Mycobacterium tu-
b) Colelitiasis sintomática no complicada: berculosis, sífilis, Vibrio cholerae, etcétera.
−− El cólico biliar debe tratarse con AINE, • Parasitarias: Strongyloides spp., Ascaris
pueden utilizarse también analgésicos opiá- spp., Fasciola hepatica, Clonorchis sinen-
ceos, no se recomiendan los espasmolíticos sis, etcétera.
puros. Se aconseja además permanecer en • Otras.
ayunas y pueden necesitarse antieméticos. −− Mecánicas:
−− Tras la presentación de un primer episodio de • Acodamiento, angulación o torción del
dolor biliar se debe proponer la realización de conducto cístico.
una colecistectomía. • Compresiones extrínsecas por adenomega-
−− En cuanto a la técnica quirúrgica que se debe lias e infiltración por neoplasias.
emplear, se recomienda la colecistectomía • Taponamiento por bilis desecada, exudado
laparoscópica o la de pequeña incisión. inflamatorio, moco, detritus, etcétera.
−− El tratamiento no quirúrgico de la litiasis biliar • Tumor polipoide pedunculado intrínseco.
sintomática ha sido reemplazado por la cirugía • Fibrosis y estenosis secundaria a alteracio-
debido a su baja eficacia y a sus elevadas tasas nes inflamatorias (periduodenitis).
de recurrencia. −− Vasculares:
• Poliarteritis nudosa.
−− En los casos de colecistolitiasis asociada a
• Arteriosclerosis.
coledocolitiasis no complicada debe aña-
• Diabetes mellitus.
dirse a la colecistectomía la extracción de
−− Químicas:
los cálculos intraductales, ya sea mediante
• Reflujo jugo-pancreático.
CPRE perioperatoria o mediante exploración • Reflujo duodenal.
intraoperatoria de la vía biliar. −− Otras.
Colecistitis aguda Manifestaciones clínicas
Es la inflamación aguda de la pared vesicular que El cuadro clínico está dado por signos y síntomas
se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el clínicos que se deben a la obstrucción del conducto
1284 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
• Quimotripsina C.
• Déficit de alfa-1-antitripsina (posible).
−− Autoinmunes:
• Pancreatitis crónica autoinmune aislada.
• Pancreatitis crónica autoinmune asociada a otras
enfermedades (síndrome de Sjögren, enfermedad
inflamatoria intestinal, cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante primaria).
−− Recurrentes y graves:
• Pancreatitis aguda grave posnecrótica.
• Pancreatitis aguda recurrente.
• Isquemia.
• Postirradiación.
−− Obstructivos:
• Páncreas divisum.
• Disfunción del esfínter de Oddi.
• Obstrucción ductal.
• Lesiones postraumáticas.
Fig. 102.2. Conducta que se debe seguir ante un paciente con • Lesiones quísticas duodenales periampulares.
pólipo vesicular.
diarrea infecciosa entre los niños es la producida por • Enterovirus: virus ECHO, Coxsackie A.
bacterias enteropatogénicas. La causa más frecuente • Astrovirus.
de diarrea bacteriana es ocasionada por la E. coli en- • Coronavirus.
terotoxigénica. El tercer grupo está representado por • Bacterias.
los parásitos que pueden ocasionar cuadros diarreicos, • Escherichia coli enteropatogénica, entero-
entre los que se destacan: Entamoeba histolytica, toxigénica, enteroinvasora, enterohemorrá-
Giardia lamblia, Balantidium coli, los tricocéfalos y gica y enteroadherente.
el Cryptosporidium, entre otros. • Salmonellas spp.
• Shigellas spp y dysenteriae
Patogenia
• Campylobacter spp, fetus y jejuni.
Las causas de las diarreas agudas se pueden agrupar • Yersinia enterocolítica.
en dos grandes grupos: en uno, las que son de origen no • Klebsiella aerobacter.
infeccioso y en otro, las de carácter infeccioso. • Pseudomonas aeruginosa.
1. No infecciosas: se pueden originar por: • Staphylococcus aureus.
a) Disalimentación o dieta inadecuada: alimen- • Proteus vulgaris.
tación con grandes cantidades de alimentos, • Anaerobios: Clostridium perfringens, diffi-
fórmulas de leche muy concentradas, introduc- cile y sordellii.
ción de nuevos alimentos y alimentos ricos en • Vibrios cholerae y parahaemolyticus.
especies o difíciles de digerir. −− Parásitos:
b) Medicamentos: antibióticos, preparados de • Entamoeba histolytica.
hierro y quimioterapéuticos. • Giardia lamblia.
c) Sustancias que actúan como laxantes o tóxicos: • Balantidium coli.
aquí se encuentran las producidas por leche de • Cryptosporidium spp.
magnesia, agua rica en sales minerales, toxina • Blastocystis hominis (sobrecrecimiento).
botulínica, etcétera. • Trichuris trichiura.
d) Alergia transitoria a las proteínas de la dieta. −− Hongos:
e) Enfermedades endocrinometabólicas: en este • Candida albicans.
grupo se encuentran la diabetes mellitus, hiper • Histoplasmosis en forma diseminada.
o hipotiroidismo, la insuficiencia suprarrenal
y la uremia. Es importante tener presente que todo proceso
f) Contaminación del agua y los alimentos por diarreico crónico comienza por cuadro diarreico agudo
agentes químicos: arsénico, plomo, mercurio, que persistirá con variaciones por los cambios fisiopa-
cadmio y alcohol metílico o etílico. tológicos propios de la entidad de base.
g) Otros: poliposis difusa, peritonitis en sus inicios, Diagnóstico positivo
entre otros.
2. Infecciosa: puede ser de dos tipos: Cuadro clínico
a) Parenterales: aquellos cuadros diarreicos produ- Ante la presencia de un paciente con diarrea aguda
cidos por una infección extraintestinal: se debe indagar por las características de las deposi-
−− Infecciones del tracto respiratorio: ciones, intensidad de estas, presencia de otros síntomas
• Rinofaringitis. acompañantes (náuseas, vómitos, dolor abdominal, fie-
• Otitis media. bre, mialgias, tenesmo rectal y ardor perianal), así como
• Mastoiditis. la existencia de otras personas con cuadros clínicos
• Bronconeumonías. similares y su relación con la ingestión de alimentos,
• Otras. posiblemente contaminado.
−− Infecciones del tracto urinario. La causa principal de la diarrea aguda (e incluso la
a) Enterales: prolongada) es la infección intestinal y, cuando esta
−− Virus. compromete el intestino delgado, se presentan: náu-
• Rotavirus. seas, vómitos y dolor abdominal, las deposiciones son
• Calicivirus: virus Norwalk, Hawai y otros voluminosas con solo ligero aumento de la frecuencia
llamados Norwalk-like. de las defecaciones, no hay urgencia rectal ni sangre
• Adenovirus. macroscópica en las heces, las que suelen ser acuosas,
Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal 1293
grasientas y muy fétidas con alimentos sin digerir. El La Giardia lamblia se transmite por la ingestión de
pH puede disminuir en el líquido fecal, si se produce dé- agua y alimentos contaminados por heces infestadas;
ficit transitorio de disacaridasas con intolerancia láctea. la enfermedad tiene un comienzo insidioso, aunque,
Los gérmenes que participan en este caso son prin- a veces, puede hacerlo bruscamente con tendencia a
cipalmente: E. coli enterotoxigénica, vibrión colérico, hacerse crónica y estar matizada por síntomas carac-
rotavirus y el agente de Norwalk. La Giardia lamblia terísticos de un síndrome de malabsorción.
también participa comprometiendo el intestino delga- El género Cryptosporidium causa diarrea leve en
do, pero es usual que evolucione hacia la cronicidad y niños pequeños inmunocompetentes y a diferencia de
cause pérdida de peso. La Yersinia, que infecta el íleon la diarrea observada en los pacientes con sida, en los
terminal y el ciego, produce síntomas que simulan una niños es una enfermedad autolimitada.
apendicitis aguda. La E. coli es la responsable de mu- No se debe olvidar que la diarrea infecciosa tiende
chas epidemias de diarrea en las salas de neonatales e a presentarse, con mayor frecuencia, en ciertos grupos
instituciones infantiles, y produce colitis hemorrágica. de alto riesgo como:
El Vibrión colérico no existe en Cuba, pero por su
−− Niños a los que se les ha suspendido la lactancia
cercanía no es difícil su penetración en el país, si fallan
materna.
los mecanismos de vigilancia epidemiológica; los sín-
−− Personas que viven en condiciones de hacinamiento.
tomas más importantes son diarreas líquidas profusas,
−− Niños y personal que coexisten en círculos infantiles
vómitos, acidosis, deshidratación rápida y shock, la
u otra institución infantil.
fiebre es poco frecuente y pocos casos muestran sangre
y moco en las heces. −− Inmunodeprimidos.
Cuando el ataque del agente agresor se centra en el −− Ancianos.
colon y recto, se encuentran urgencia rectal o pujos, −− Pacientes que reciben tratamiento con esteroides o
tenesmo y flatulencia; las deposiciones son muy fre- inmunosupresores.
cuentes, pero de escaso volumen, contienen moco y −− Personas positivas al VIH.
sangre, y son poco fétidas. Los agentes más implicados −− Trabajadores sexuales.
son: Salmonella spp., Shigella spp., Campilobacter
spp., Clostridium difficile y la Entamoeba histolytica. Otras causas de diarreas agudas que deben sospe-
La salmonelosis se transmite por el contacto con charse una vez descartada la infecciosa constituyen la
animales infectados o alimentos contaminados como ingestión de productos poco absorbibles y medicamentos
leche, huevo o pollo. Produce diarrea por invasión de la como antes se mencionaron, que muchas veces si no se
mucosa y es frecuente el estado de portador asintomático. preguntan, los pacientes no asocian con el cuadro clínico.
La shigellosis se transmite por contacto interpersonal
Síntomas y signos cardinales de alarma
o por ingestión de alimentos contaminados, afecta,
selectivamente, el colon. La presencia simultánea de dos o más de los si-
El Campylobacter origina el 15 % de las diarreas guientes aspectos, indican fuertemente causa orgánica
en los niños pequeños, tiene la misma vía de trans- y deben ser muy bien evaluados por el riesgo de
misión que la Shigella y es responsable de producir complicaciones:
enterocolitis. La mayoría de los casos se recuperan, −− Sangrado fecal (visible u oculto).
espontáneamente, antes de efectuar el diagnóstico. −− Deposiciones de presentación nocturna.
Las especies Clostridium producen intoxicación −− Marcada urgencia para defecar.
alimentaria, que se manifiesta por un comienzo brusco −− Número de deposiciones diarias >5.
de los síntomas, la identificación de un foco común, −− Incontinencia fecal asociada (principalmente si no
los vómitos epidemiológicos y la diarrea; la fiebre es existe sensación de defecación urgente).
poco frecuente.
−− Pérdida de peso.
Los virus, entre estos el más importante es el rotavi-
rus, causan diarrea acuosa no inflamatoria, abundante, Exámenes complementarios
sin sangre, a veces, con un poco de moco, es frecuente 1. Fundamentales:
el vómito y la deshidratación. Son los responsables del a) Hemograma completo.
50 % de las diarreas en los niños. b) Heces fecales seriadas: tres muestras (no se
En caso de infección por Entamoeba histolytica la justifica la no realización de un estudio de heces
diarrea es de comienzo brusco o agudo, sanguinolenta con más de 72 h con diarreas).
y puede haber fiebre ligera. c) Orina.
1294 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
Frecuentes:
Disalimentación Disalimentación Disalimentación
Intolerancia secundaria a la lactosa Parasitismo intestinal (giardiasis) Parasitismo intestinal (giardiasis)
Intolerancia a proteínas vacunas Intolerancia secundaria a la lactosa Intolerancia secundaria a la lactosa
Intolerancia a proteínas alimentarias Alergias alimentarias Enfermedad celíaca
(leche de vaca y soja)
Síndrome posenteritis Enfermedad celíaca Síndrome posenteritis
Fibrosis quística Síndrome posenteritis
Infrecuentes:
Síndrome de intestino corto Diarrea asociada a antibióticos Diarrea asociada a antibióticos
Defectos inmunológicos primarios Diarrea crónica inespecífica Colitis ulcerosa
Deficiencia congénita de sacara- Linfangiectasia intestinal Enfermedad de Crohn
sa-isomaltasa
Deficiencia de enteroquinasa Abetalipoproteinemia Linfoma intestinal
Clorhidrorrea congénita Linfoma intestinal Inmunodeficiencia común variable (por
sepsis intestinal asociada)
Síndrome de intestino corto
Nota: muchas de estas situaciones son diagnosticadas cuando las diarreas comienzan a ser persistentes.
1298 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
Causas de diarrea crónica en adultos: relación con la dieta, en especial, con la ingestión de
1. Frecuentes: leche, azúcares o aditivos alimentarios. Se hace hinca-
a) Infecciones crónicas recurrentes: giardiasis, pié en las características macroscópicas y el volumen de
amebiasis (generalmente como oportunista), las heces. Las heces voluminosas y pocas en número,
Clostridium difficile, Cryptosporidium y otras. en general, orientan a procesos localizados en intestino
b) Enfermedad inflamatoria crónica del intestino: delgado y, en estos casos, es frecuente la presencia de
colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. un síndrome de malabsorción intestinal. Las heces
c) Fármacos: antibióticos, antiácidos, laxantes, an- esteatorreicas típicas del síndrome de malabsorción
tiarrítmicos, antineoplásicos, antihipertensivos, que compromete las grasas, son heces voluminosas,
antiinflamatorios no esteroideos, isoprostol y otros. sin forma, fétidas, de color amarillo grisáceo que flotan
d) Aditivos alimentarios y dietéticos: cafeína, en el agua. La diarrea en cuadros de malabsorción de
sorbitol y fructosa. hidratos de carbono es acuosa, explosivas con abun-
e) Cirugía gastrointestinal: gastrectomía, vago-
dantes gases y olor generalmente a fermentación, que
tomía, colecistectomía, resección intestinal y
aparece minutos después de la ingestión del azúcar
derivación bypass.
responsable y se acompaña de náuseas, dolor y disten-
f) Endocrinometabólicas: hipertiroidismo e hi-
sión abdominal que alivian al defecar. La localización
potiroidismo, diabetes mellitus, insuficiencia
suprarrenal, etcétera. del dolor a tipo cólico en la región periumbilical indica
g) Enfermedad celíaca del adulto. afectación o aumento doloroso de la peristalsis del
h) Impactación fecal seudodiarrea. intestino delgado, mientras que en fosa ilíaca derecha
i) Enteritis por radiaciones. sugiere afección de íleon terminal o colon derecho.
j) Síndrome de intestino irritable. Cuando las heces son poco voluminosas; numero-
k) Incontinencia anal. sas; se acompañan de pujos, tenesmo y sangre visible;
l) Divertículos del colon (diverticulosis y diverticu- y el dolor tiende a localizarse, con preferencia, en el
litis). hemiabdomen inferior, sugiere enfermedad de colon
m) Esprue tropical. izquierdo o recto.
n) Isquemia intestinal. La presencia de sangre visible (disentería) indica
2. Poco frecuentes: enfermedad inflamatoria, infecciosa o neoplásica y
a) Colitis microscópica (colágena y linfocítica). descarta que se trate de trastornos funcionales. No
b) Enteropatía por VIH/sida. obstante, hay cuandros diarreicos fundamentalmente
c) Tumores productores de hormonas: vipoma, altos, que pueden dañar la región rectoanal por el
gastrinoma, somatostatinoma, tumor medular número y características ácidas de las deposiciones y
de la tiroides, etcétera. provocar sangrado por fisuras o rectitis inespecíficas.
d) Enfermedad sistémica: amiloidosis y esclero- Las deposiciones frecuentes acompañadas de abundan-
dermia. te moco sin sangre y sin deterioro del estado general,
e) Inmunodeficiencia común variable (por sepsis sugieren intestino irritable. La alternancia en el ritmo
intestinal asociada). intestinal es de poco valor, ya que sugiere procesos tan
f) Linfoma intestinal. dispares como intestino irritable o carcinoma de colon.
g) Alergia alimentaria. La diarrea de predominio nocturno señala organicidad
y cuando se acompaña de incontinencia fecal sugiere
Diagnóstico positivo
alteraciones neurológicas, disfunción del esfínter
El procedimiento diagnóstico se ha de basar en una anorrectal de cualquier origen y neuropatía diabética.
historia y exploración clínicas detalladas que permitan
orientar el proceso en cuanto a su localización, posible Exámenes complementarios
mecanismo patogénico y hacer un uso racional de las −− Exámenes seriados de las heces.
numerosas pruebas diagnósticas disponibles. −− Electrólitos y leucocitos en heces.
Se debe precisar sobre los antecedentes patológicos −− Estudio Gram en heces.
del paciente y familiares, así como de la ingestión de −− Hemograma con química básica completa y veloci-
medicamentos que pudiesen ser causa de diarrea. dad de eritrosedimentación.
Hay que considerar la forma de comienzo, dura- −− Estudios de tiroides.
ción y severidad de los síntomas; y observar si existe −− Anticuerpos para enfermedad celíaca.
Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal 1299
−− Coprocultivo. Enfermedades metabólicas como los trastornos del
−− Aspirado duodeno-yeyunal. tiroides, insuficiencia suprarrenal o diabetes mellitus
−− Endoscopia digestiva superior. pueden evoluciones con diarreas crónicas y síndrome
−− Radiografía simple y ultrasonografía de abdomen. de malabsorción, y pueden ser los primeros síntomas
−− Tránsito intestinal contrastado. de su comienzo.
−− Radiografía contrastada de colon. Múltiples fármacos se han implicado en la patogenia
−− Rectosigmoidoscopia o colonoscopia. de la diarrea crónica. La ingesta excesiva de antiáci-
−− Cápsula endoscópica y/o enteroscopia. dos, procinéticos y antibióticos son los más comunes
en estos casos. La retirada del fármaco puede mostrar
En caso de manifestaciones de malabsorción intes- mejoría inmediata, pero la recuperación definitiva gene-
tinal, se debe indicar además: ralmente suele demorar el tiempo necesario para que el
−− Dosificación sérica de hierro sérico, vitamina B12 tracto digestivo y hormonas relacionadas restablezcan
y ácido fólico. su control fisiológico.
−− Proteínas totales y fraccionadas y lipidograma. Cuando el enfermo refiere una diarrea crónica de
−− Electrólitos en sangre: calcio, fósforo, magnesio, larga evolución acompañada de dolor y distensión
etcétera. abdominal, pérdida de peso, anemia o evidente desnu-
−− Determinación de grasas en heces: Sudam III y Van trición hay que sospechar la existencia de un síndrome
de Kamer. de malabsorción intestinal, en la que se debe realizar
−− Determinación fecal de a-1-antitripsina. determinación de grasas en las heces. En caso de es-
−− Biopsia duodeno y/o yeyuno a través de cápsula teatorrea importante y sin resección intestinal previa,
peroral de Crosby o endoscópica. hay que definir si la causa del trastorno absortivo radica
−− Prueba de tolerancia a la lactosa. en un trastorno de la mucosa intestinal, páncreas exo-
−− Prueba de D-xilosa en sangre y orina. crino o hepatobiliar. El estudio de la absorción de la
−− Determinación del nitrógeno fecal. d-xilosa (pentosa que se absorbe por difusión pasiva)
−− Inmunoglobulinas. resulta necesario en estos casos puesto que una correcta
absorción descartaría un daño de la mucosa intestinal
Casos especiales de malabsorción intestinal: proximal y orientaría hacia una enfermedad pancreática
exocrina o hepatobiliar.
−− Pruebas de absorción y excreción de compuestos
La presencia de calcificaciones en el área pancreá-
marcados con isótopos radiactivos.
tica, en la radiografía simple de abdomen, es sugestivo
−− Pruebas respiratorias: H2 espirado y CO2 isotópico
de pancreatitis crónica, y la realización de ecografía,
en la respiración.
tomografía axial computarizada y, más específicamen-
−− Prueba de Schilling.
te, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
−− Electrólitos en asudor en niños.
son importantes para el diagnóstico de enfermedades
Procedimiento diagnóstico pancreáticas y vías biliares. Sin embargo si el enfoque
Ante todo paciente con diarreas crónicas lo primero es hacia trastornos intestinales, se imponen los estudios
que se debe evaluar es si existe repercusión sistémica endoscópicos con biopsias múltiples y los estudios de
y posibles alteraciones del estado de nutrición. imágenes como son el tránsito intestinal en sus dife-
El interrogatorio inicial y la sospecha clínica han de rentes variantes y técnicas y la cápsula endoscópica.
ser el punto de partida en el procedimiento diagnóstico La sospecha clínica de un síndrome de malabsorción
y permitirán descartar determinadas alteraciones espe- con determinación de grasas en heces negativa hace
cíficas que pueden cursar con diarrea crónica, como la pensar en un déficit de disacaridasas, cuyo diagnóstico
cirugía gastrointestinal previa, radioterapia abdominal, se hace con la prueba de tolerancia a la lactosa y me-
enfermedad metabólica, ingesta de fármacos y laxantes, diante la prueba de hidrógeno espirado.
y estados de inmunodeficiencia. Si los síntomas del enfermo sugieren enfermedad
La cirugía gastrointestinal previa implica la realiza- en el colon izquierdo o recto, se debe realizar recto-
ción de estudios radiográficos contrastados que pueden sigmoidoscopia y colon por enema, preferentemente,
sugerir diagnósticos como síndrome de intestino corto, con doble contraste. Con estas exploraciones se pueden
síndrome de asa ciega, gastrectomías, fístulas y resec- diagnosticar o sugerir causas neoplásicas, inflamatorias
ciones de íleon terminal. (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) o infecciosas.
1300 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
En la enfermedad de Crohn con afectación exclusiva de fumarato ferroso en cuadros anémicos, fracasa si
del íleon terminal o colon derecho, la realización de existe atrofia de las vellosidades duodenales, puesto que
la colonoscopia e ileoscopia con toma de biopsia es es específicamente en esta porción donde se absorbe.
prioritaria para realizar un diagnóstico y diferenciar este Existen otras situaciones en que el tratamiento
proceso de la tuberculosis y el linfoma intestinal, que necesario puede interferir en la absorción de ciertas
con frecuencia afecta esta región anatómica y presenta vitaminas sin que exista malabsorción, como es el caso
alteraciones radiológicas similares. de la azulfidina en las enfermedades inflamatorias del
Si existe sospecha de parasitosis intestinal, se debe intestino y el ácido fólico.
realizar análisis de heces seriadas y drenaje biliar. En
Parasitismo intestinal
ciertos casos, con endoscopia digestiva superior indi-
cada, se puede tomar muestra de la mucosa duodenal Las enfermedades parasitarias intestinales son un
para frotis. importante problema de salud, por su distribución mun-
El síndrome de intestino irritable que hasta hace dial y sus altas tasas de prevalencia, específicamente
muy poco tiempo se definía como cuadros de cambios en regiones tropicales y subtropicales. Se considera
del hábito sin demostrarse enfermedad por estudios que los seres humanos pueden servir de hospederos a
habituales, actualmente se ha demostrado que puede un gran número de helmintos y protozoos intestinales.
ocurrir después de un cuadro infeccioso intestinal, Entre los helmintos, estimados recientes señalan que
incluso hasta un año antes del inicio de los síntomas alrededor de 1273 millones de personas en todo el
actuales, por lo que se reconoce en estos casos como mundo están infectadas por Ascaris lumbricoides, 902
síndrome de intestino irritable postinfeccioso o sim- millones por Trichuris trichiura y 1277 millones por
plemente síndrome postinfeccioso. Los estudios que ancylostomídeos (Necator americanus y Ancylostoma
se realizan ante la sospecha de este síndrome incluyen duodenale). Por su parte, los protozoos no quedan atrás;
como la colonoscopia y análisis de heces. se ha estimado que 480 millones de personas sufren
Es importante tener presente que ante cuadros amebiosis. En algunos países desarrollados como los
infecciosos refractarios o recurrentes, siempre debe Estados Unidos de América, la giardiosis es considera-
realizarse estudios más específicos como sangre oculta da responsable de alrededor de 4 000 hospitalizaciones
en heces, ultrasonografía abdominal y endoscopias cada año. Adicionalmente, después del comienzo de la
digestivas altas y bajas, puesto que las neoplasias del epidemia por el virus de la inmunodeficiencia humana
tracto digestivo y las enfermedades inflamatorias del in- (VIH)/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)
testino, por citar las más frecuentes, pueden en un inicio nuevos patógenos se han reconocido, entre estos las
manifestarse solamente simulando estas infecciones. cocidias intestinales, particularmente Cryptosporidium
spp. responsable de cuadros clínicos diarreicos en
Tratamiento pacientes inmunocomprometidos y también entre los
La terapéutica que se debe realizar está en depen- inmunocompetentes.
dencia de las causas del proceso diarreico crónico,
así como también del tratamiento de los trastornos Enfermedades por protozoos intestinales
secundarios concomitantes que pudiesen aparecer. No
obstante, debe evaluarse siempre el estado de nutrición Giardiosis
del paciente y tener presente que aunque no existan ma-
La giardiosis es la parasitosis intestinal resultante
nifestaciones carenciales como por ejemplo anemia, las de la infección por el protozoo Giardia lamblia (G.
reservas del organismo se están consumiendo debido a duodenalis o G. intestinalis), un flagelado que habita
que no existe una correcta absorción o incluso pérdidas en el duodeno, primeras porciones del yeyuno. Su
de vitaminas y otros micronutrientes. Por lo tanto, ante modo de transmisión es a través del agua y alimen-
todo paciente con diarreas crónicas, pueden asumirse tos contaminados, y por la vía directa de persona
tratamientos básicos como son la administración de a persona. Esta parasitosis se puede transmitir por
ácido fólico, vitamina B12, sulfato de cinc, y polivi- contacto sexual oral-anal.
taminas en general. Recordar además que de existir El hombre no es el único reservorio, también los
alteraciones de la mucosa intestinal, una administra- castores, y otros animales domésticos y salvajes. La
ción oral de algunas de estas vitaminas no es útil. Un infección, con una elevada tasa de portadores sanos
ejemplo muy frecuente como es la administración oral en toda la población, es más frecuente en los niños.
Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal 1301
Las formas clínicas de la enfermedad son las si- Tratamiento
guientes: Debe ser encaminado en dos direcciones: profilác-
−− Asintomática. tico y farmacológico:
−− Síndrome diarreico agudo (con deshidratación o −− Profiláctico:
no) y crónico. • Suministro de agua hervida o filtrada.
−− Dolor abdominal recurrente. • Eliminación correcta de las aguas residuales o
albañales.
Los pacientes presentan un síndrome de malabsor- • Examen y control del personal que trabaja en
ción con pérdida de peso, especialmente en las infec- instituciones infantiles.
ciones crónicas. Un síntoma habitual lo constituye la −− Farmacológico.
distensión abdominal, que ocasiona gran molestia en
los enfermos. Los derivados 5-nitroimidazólicos son los de
En ocasiones, se han descrito cuadros de urticaria, elección en giardiosis. Entre estos el metronidazol, el
retinitis, artritis y aftas bucales recurrentes; en todos tinidazol y el secnidazol, son de amplio uso en nuestro
estos es conveniente realizar una exploración profunda medio. Medicamentos como la quinacrina aun mantiene
del caso antes de identificar a Giardia como el agente su vigencia, aunque las reacciones secundarias pueden
causal. Las alergias a algunos alimentos que desapare- limitar su uso. Otros medicamentos efectivos frente a
cen después del tratamiento de la infección por Giardia. esta parasitosis incluyen la furozalidona, la paramomi-
Es posible que el el alérgeno penetre a través de la cina, el albendazol y la nitazoxanida.
mucosa que está más permeable a macromoléculas. En casos de fallas en el tratamiento, un nuevo ciclo
Es conveniente señalar que Giardia es reconocida de medicamento, un cambio hacia otro fármaco o la
como causa de diarrea en pacientes infectados con el combinación de fármacos con diferentes mecanismos
HIV; sin embargo, este parásito no parece ser particu- de acción suelen resultar de utilidad.
larmente severo en este grupo, aun en etapa de sida. Las dosis recomendadas son:
Diagnóstico a) Metronidazol (tab. 250 mg): niños, 15 mg/kg/
día, en 3 subdosis, por 5 días; adultos, 250 mg,
−− Examen de las materias fecales: suele ser útil para
3 o 4 veces al día, por 5 días.
revelar la presencia de quistes; en algunos casos de
b) Quinacrina (tab. 100 mg): niños, 6 mg/kg/día en
diarrea se observan trofozoítos. Debido a la excre-
3 subdosis, por 5 días; adultos, 100 mg, 3 veces/
ción alternante de quistes y trofozoítos y a su escaso
día, por 5 días.
número en las heces, es conveniente realizar varios
c) Tinidazol (tab. 500 mg): niños, 50 mg/kg/día,
exámenes en días alternos y de ser posible, realizar
en dosis única; adultos, 2 g como dosis única.
técnicas de concentración para protozoos.
d) Furazolidona (tab. 100 mg): 6 mg/kg/día en
−− Examen microscópico del líquido duodenal obteni-
4 subdosis, por 7 a 10 días.
do por sondaje para demostrar los trofozoítos. Este e) Paramomicina (tab. 250 mg): 25 a 30 mg/kg/
método es útil en casos de difícil diagnóstico y no día en 3 subdosis, por 7 días.
debe usarse como rutina. f) Secnidazol (tab. 500 mg): niños, 30 mg/kg como
−− Frotis de mucosa intestinal: obtenido por duodenos- dosis única; adultos, 2 g como dosis única.
copia o por biopsia peroral que permite la observa- g) Albendazol (tab. 200 o 400 mg): adultos y niños
ción de los trofozoitos. mayores de 2 años, 400 mg antes de acostarse
−− Búsqueda de parásitos en la muestra de biopsia in- en la noche, durante 5 noches.
testinal después de fijada y coloreada método tedioso
y de difícil aplicación práctica. Con esta se ponen Amebiosis
en evidencia los cambios en las vellosidades intes- Es originada por el protozoo Entamoeba histolytica,
tinales y, ocasionalmente, permite ver trofozoitos habita en el intestino grueso, aunque se ha encontrado
de Giardia. Este procedimiento tampoco debe ser extraintestinalmente hígado, pulmón, cerebro, genitales,
usado solo en casos especiales. piel, entre otras localizaciones. El modo de transmisión
−− Métodos inmunológicos e inmunoenzimáticos: son es a través de agua, alimentos contaminados y por vía
útiles, pero de poco uso en nuestra práctica diaria directa de persona a persona. Esta parasitosis se puede
por lo costoso de su generalización. transmitir por contacto sexual oral anal.
1302 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
La enfermedad se observa en todo el mundo, aunque Las pruebas serológicas, también, son útiles para
su frecuencia es mayor en México y Sudáfrica. Afecta, el diagnóstico.
con preferencia, a las personas malnutridas y a las que Se pueden realizar otros exámenes complemen-
viven en condiciones higiénicas inadecuadas. tarios que poseen gran valor en el diagnóstico de
En la actualidad se reconocen dos especies de Enta- las amebiasis intestinal y extraintestinal: gammagra-
moeba morfológicamente iguales, pero con diferencias fía, ultrasonido, TAC, laparoscopia, radiografía de
inmunológicas, bioquímicas y genéticas, Entamoeba tórax, biopsia y raspado de lesiones, colonoscopia y
histolytica (patógena) y Entamoeba dispar (no patóge- neumocolon.
na). O sea, ha quedado ya establecido que la primera es Tratamiento
la que tiene la capacidad de invadir los tejidos y provoca
enfermedad, mientras la segunda no es patógena. Desde el punto de vista profiláctico son válidas las
Formas clínicas: mismas medidas aplicadas contra la giardiasis.
1. Intestinal: Desde el punto de vista farmacológico, dada la
a) Portador sano. variedad de formas clínicas y la diferencia de agre-
b) Forma disentérica: sividad de la amebiasis, se hace complejo el enfoque
−− Desde formas leves a episodios fulminantes. terapéutico de los pacientes.
−− Deshidratación. Con el objetivo de lograr mayor efectividad, se debe
−− Hemorragia. comenzar con los medicamentos de acción hística y
−− Megacolon tóxico. después complementarlo con los fármacos de acción
−− Apendicitis. intraluminal.
c) Forma no disentérica: Las dosis recomendadas dependen de la forma
−− Ameboma. clínica presente:
−− Estenosis. −− Amebiosis asintomática:
−− Ulceración. • Diloxanida: adultos, 500 mg, tres veces al día,
−− Invaginación. durante 10 días; niños, 20 mg/kg/día divididos en
−− Diarrea crónica. tres subdosis durante 10 días.
2. Extraintestinales: • Se puede también usar el iodoquinol y la paro-
a) Hepática. momicina.
b) Otros órganos: • Formas leves y moderadas de la amebiosis intes-
−− Piel. tinal: uno de los siguientes esquemas seguidos de
−− Genitales. diloxanida, iodoquinol y la paromomicina:
−− Pulmón. • Metronidazol: adultos, 500-750 mg, tres veces al
−− Cerebro. día, durante 7 días; niños, 35-50 mg/kg/día, en tres
subdosis, durante 7 días.
Diagnóstico • Tinidazol: adultos, 2 g, en dosis única, durante
Está dado por medio de la determinación del 3 días; niños, 50 mg/kg/día, en 1 dosis, durante 3 días.
agente causal en: −− Formas severas intestinales y amebiosis extraintes-
−− Heces frescas y seriadas: el examen de las heces tinal: uno de los siguientes esquemas seguidos de
permite observar los quistes en heces sólidas y los diloxanida, iodoquinol y la paromomicina:
trofozoítos en heces líquidas. Como el examen • Metronidazol: adultos, 750 mg, tres veces al día,
microscópico no permite diferenciar la especie durante 7 días; niños, 35-50 mg/kg/día, en tres
patógena de la no patógena, se expresa como E. subdosis, durante 7 días.
histolytica/E. dispar. Sin embargo, la presencia • Tinidazol: adultos, 2 g, en dosis única, durante 5 días;
de hematíes en el interior del trofozoito sugiere la niños, 50 mg/kg/día, en una dosis, durante 3 días.
presencia de E. histolytica. −− En el tratamiento de los pacientes afectados por
−− Exudados obtenidos por rectoscopia. amebiosis, se deben tener en cuenta los elementos
−− Contenido de los abscesos obtenidos por punción siguientes:
hepática. • Criterio de curación: resultado negativo en tres
muestras de heces o más.
En cualquiera de los exámenes anteriores, resulta • Paciente tratado de cualquier forma de ame-
de gran valor la presencia de trofozoítos hematófagos. biosis, pero persistentemente sintomático, debe
Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal 1303
ser valorado en busca de otros padecimientos, paciente. En individuos viviendo con VIH en fase sida
por ejemplo: cáncer o enfermedad inflamatoria no es raro que además de la localización intestinal de
intestinal. este parásito, pueda encontrarse en otras localizaciones
• Paciente en el que se presupone enfermedad intes- como los pulmones, causando neumonía intersticial de
tinal inflamatoria, no debe recibir esteroides hasta células plasmáticas manifestándose por tos seca intensa
descartar la amebiasis. y sibilancias. Se han notificado casos de colecistitis
acalculosa, con colestasis, dolor abdominal, fiebre y
Criptosporidiosis pérdida de peso marcada. Tambien se han notificado
La criptosporidiosis es la parasitosis intestinal resul- casos de pancreatitis y sinusitis. La criptosporidiosis es
tante de la infección por el protozoo Cryptosporidium más frecuente en los pacientes con sida, pero también
spp. Este, infecta las células del intestino delgado ocurre entre aquellos que sufren otras inmunodefi-
fundamentalmente, localizándose intracelular, pero ciencias como hipogammaglobulinemia, pacientes
extracitoplasmático. La infección puede extenderse desnutridos, pacientes con leucemia, con linfoma, en
de la faringe hasta el recto, a los conductos biliares y aquellos sometidos a terapia inmunosupresora y entre
pancreáticos, a la vesícula biliar y las vías respiratorias. quienes están tienen alguna condición de salud que se
Este parásito se encuentra en diferentes animales, acompaña de defectos de la respuesta inmune. Cabe aclarar
particularmente, en el ganado y otros animales domés- que mientras que en los pacientes con sida raramente se
ticos y salvajes. experimenta una curación espontánea de la infección por
La propagación fecal-oral a través del agua y ali- Cryptoporidium, aquellos que tienen una inmunodeficien-
mentos contaminados ha producido diarreas en forma cia reversible usualmente resuelven rápidamente cuando
de brotes en diferentes países. Esta parasitosis se puede la causa de la inmunodepresión se retira.
transmitir por contacto sexual oral anal. Diagnóstico
Cuadro clínico El examen directo de las heces suele ser útil para
Después de un periodo de incubación es de aproxima- revelar la presencia de ooquistes; sin embargo, debido
damente 10 días, la infección puede presentarse en dos al escaso número de ooquistes en las heces de algunos
formas, según sea el estado inmunitario del hospedero: pacientes y su pequeño tamaño hacen difícil su fácil
En las personas inmunocompetentes, las formas visualizacion. Es conveniente realizar técnicas de con-
clínicas suelen variar desde la infección totalmente centración para protozoos como las de Ritchie modi-
asintomática, transitando por manifestaciones rela- ficada que usa formol-éter y la de Sheather que es una
cionadas con la sensación de indigestión y un cuadro flotación con azúcar. La coloración con Ziehl-Neelsen
de enteritis con diarreas acuosas, sin sangre ni moco facilita el diagnóstico de esta parasitosis.
que pueden tener una evolución aguda o crónica. El En la biopsia intestinal, además de los parásitos, se
dolor abdominal, la anorexia, el vómito y la pérdida puede observar atrofia de las vellosidades del intestino
de peso forman parte del cuadro clínico. No es raro y la hipertrofia de las criptas.
que se acompañe de deshidratación, especialmente
entre los niños. Tratamiento
Generalmente, la enfermedad se autolimita a 10- Desde el punto de vista profiláctico son válidas
14 días. En algunos pacientes puede llegar a más de un las medidas aplicadas en otras parasitosis que tienen
mes. La mayoría de los pacientes no requieren tratamiento transmisión fecal-oral. Adicionalmente, se debe tener
específico y, aunque los signos y síntomas van desapare- precauciones con los animales debido a su potencial
ciendo gradualmente, la excreción de parasitos desaparece zoonótico.
de las heces entre la cuarta y la sexta semanas. Entre los individuos inmunocompetentes la diarrea
En pacientes con trastornos del sistema inmune, las generalmente es autolimitada y no requiere tratamiento
manifestaciones clínicas son más intensas y de larga específico. Se trata de mantener el equilibrio hidromineral.
duración. Generalmente, la diarrea se hace crónica, En individuos inmunocompetentes, la nitazoxanida
pudiendo acompañarles por meses y hasta años, con por vía oral puede ser de ayuda:
pérdida de líquidos y electrólitos que pueden causar −− Nitazoxanida: niños de 1-3 años: 100 mg dos veces
enfermedad grave o muerte por deshidratación. No es al día, durante 3 días; niños de 4-11 años: 200 mg
rara la aparición de un síndrome de malabsorción intes- dos veces al día, durante 3 días y pacientes mayores
tinal que compromete seriamente el estado general del de 12 años: 500 mg dos veces al día, durante 3 días.
1304 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
En las personas con inmunosupresión es conveniente, −− Farmacológico: el tratamiento se basa en el uso del
además de cuidar el equilibrio hidromineral, se deben cotrimoxazol las dosis recomendadas son:
valorar las causas de la inmunodeficiencia, ya que la inmu- • Cotrimoxazol: niños, 50 mg/kg/día de sulfame-
nodeficiencia reversible usualmente resuelve rápidamente toxazol, en 2 subdosis, por 7 a 10 días; adultos,
cuando la causa de la inmunodepresión se retira; en el caso 800 mg de sulfametoxazol, 2 veces al día, por
del sida, la terapéutica antirretroviral puede restaurar el 7 a 10 días.
déficit inmune al punto de controlar la criptosporidiosis. • En caso de alergia al cotrimoxazol, se ha planteado
Algunos medicamentos como la azitromicina y la el uso de la ciprofloxazina.
nitazoxanida se han utilizado con relativa eficacia en
pacientes con criptosporidiosis.
Helmintos
Ciclosporosis
Enterobiosis
Se conoce por ciclosporosis al cuadro resultante
de la infección por Cyclospora cayetanensis, una También conocida como oxiurosis es la enfermedad
cocidia intestinal capaz de causar cuadros diarreicos. producida por Enterobius vermicularis, nematodo de
Este parasito infecta las células del intestino delgado pequeño tamaño que, por lo general, habita en el in-
fundamentalmente. testino grueso. Es un parásito cosmopolita, aunque su
La mayor parte de las infecciones por esta coccidia incidencia varía según la región.
se diagnostican en países subdesarrollados, especial- La infección se adquiere a través de la ingestión
mente en lugares con deficiente provisión de agua de los huevos por vía oral y se extiende, casi siempre,
potable. La propagación a través del agua y alimentos a toda la familia y la prevalencia es más alta en los
contaminados ha producido diarreas en forma de brotes niños de edad escolar, algo menor en los preescolares
en diferentes países. y más baja en los adultos, excepto las madres de los
Cuadro clínico niños infectados, donde es alta por su transmisión di-
recta. Esta parasitosis se puede transmitir por contacto
El periodo de incubación es de 2-11 días después de sexual oral anal.
la exposición. Un 30 % de los pacientes notifican un
comienzo abrupto con diarreas frecuentes y acuosas, Cuadro clínico
de intensidad y duración variables. Estas molestias se Las infecciones leves son asintomaticas o sus sín-
acompañan de debilidad, flatulencia, anorexia y pérdida tomas son muy ligeros. Cuando el número de vermes
de peso. En pacientes seropositivos al VIH en fase sida es elevado, pueden aparecer síntomas relacionados con
los síntomas suelen ser más intensos y prolongados. En la acción mecánica del parasito en los que los movi-
estos se han notificado casos de colecistitis acalculosa. mientos de las hembras grávidas en la región del ano
Diagnóstico provocan prurito que induce al rascado, lo cual produce
escarificaciones e infección bacteriana secundaria de la
El examen de las materias fecales suele ser útil para piel. Estas manifestaciones ocurren fundamentalmente
revelar la presencia de ooquistes. Debido a la excreción en horas de la noche y suelen interferir con el sueño.
alternante de ooquistes y a su escaso número en las En la infancia, puede producir irritabilidad, pérdida del
heces, es conveniente realizar varios exámenes en días apetito e insomnio.
alternos y de ser posible, realizar técnicas de concentra-
En niñas pequeñas, los parásitos adultos que
ción para protozoos. La microscopia fluorescente puede
salen a través del ano pueden invadir los genitales
ser de gran utilidad. La coloración con Ziehl-Neelsen
y ocasionar vaginitis, endometritis, salpingitis y for-
facilita el diagnóstico de esta parasitosis.
maciones granulomatosas en la cavidad peritoneal,
Tratamiento así como apendicitis; pero estas complicaciones no
El tratamiento debe ser encaminado en dos direc- son frecuentes.
ciones: profiláctico y farmacológico: Diagnóstico
−− Profiláctico:
−− Observación macroscópica del gusano adulto en las
• Suministro de agua hervida o filtrada. márgenes del ano o en las heces.
• Eliminación correcta de las aguas residuales o −− Examen de las heces: es poco sensible.
albañales. −− Técnica de la cinta adhesiva: se realiza mediante
• Evitar el uso de las excretas como abono. la aplicación en la región perianal un papel celofán
Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal 1305
engomado, colocarlo en un portaobjetos y examinarlo −− Fase pulmonar: índrome de Loeffler, que se caracte-
al microscopio en busca de huevos. Los mejores riza por eosinofilia elevada, tos espasmódica y disnea
resultados se logran, si se obtiene el material por las asmatiforme, opacidades radiológraficas transitorias,
mañanas antes del baño o la defecación. y a veces acompañado de adenopatias. En estos
−− Hisopado rectal. casos es difícil hacer el diagnóstico etiológico. Este
síndrome es más común entre aquellas personas que
Tratamiento
se infectan por primera vez o que son procedentes
Puede ser profiláctico y farmacológico: de aéreas no endémicas.
−− Profiláctico: entre las medidas de prevención las −− Fase digestiva: una vez que los parásitos adultos
de mayor valor son el lavado de las manos y cepi- han alcanzado el intestino delgado pueden estar
llado bajo de las uñas, el baño diario y el cambio presentes sin ocasionar síntomas, lo cual se observa
periódico de ropa interior y de dormir para reducir fundamentalmente en infecciones ligeras; o sea, con
la transmisión y la autoinfección. Hervir la ropa de pocos adultos en el intestino. En otros casos, puede
cama diariamente mientras dure el tratamiento, así producir irritación mecánica y ser causa de trastornos
como evitar el rascado anal. Se deben usar guantes del estado de nutrición, dolor abdominal, diarrea
para dormir, sobre todo, los niños. y meteorismo. Puede acompañarse este cuadro de
−− Farmacológico: lo más importante es el tratamiento abalonamiento del abdomen, con náuseas y vómitos.
simultáneo de los pacientes y su núcleo familiar, el En las infecciones intensas; o sea, con un número
cual se debe repetir 2 semanas después. Actualmente, elevado de adultos, los parásitos pueden formar nu-
se cuenta con medicamentos muy eficaces, como dos que llegan a producir una oclusión intestinal. A la
por ejemplo: palpación se detecta una masa abdominal. Este cuadro
• Mebendazol: menores de 3 años, 50 mg en dosis se asocia algunas veces con el erratismo de Ascaris,
única, por 1 día; mayores de 3 años, 100 mg en llegándose a eliminar por la boca, la nariz o ambas.
dosis única, por 1 día.
Complicaciones
• Albendazol (tab. 200 o 400 mg): adultos y niños
mayores de 2 años, 400 mg/día como dosis única. Se pueden dividir en:
• Pamoato de pirantel: 11 mg/kg, como dosis única −− Localizaciones aberrantes:
(dosis máxima, 1 g). • Obstrucción intestinal.
• Citrato de piperazina: 65 mg/kg/día (máximo • Perforación intestinal.
2,5 g/día), por v.o., por 7 días. • Apendicitis aguda.
• Obstrucción de vías biliares.
Ascariosis • Obstrucción del conducto de Wirsung.
Se designa con este nombre a la enfermedad • Obstrucción laríngea súbita con asfixia.
• Abscesos hepáticos.
provocada por el nematodo Ascaris lumbricoides
−− Repercusión del estado de nutrición: se ha com-
o lombriz intestinal. Constituye, dentro de las
probado que Ascaris disminuye la ingestión de
parasitosis por helmintos, una de las más comu- alimentos al producir anorexia y que disminuye la
nes. Esta enfermedad se encuentra distribuida en utilización de carbohidratos, grasas y proteínas, al
todo el mundo y los niños se infectan de manera consumir estos elementos los parásitos, y pérdida
más intensa que los adultos, especialmente, los a nivel de intestino por vómito y menos frecuente-
preescolares y escolares pequeños. La infección mente por las diarreas.
se adquiere por vía oral, al ingerir los huevos que
Diagnóstico
llegan a la boca con tierra, alimentos, aguas, o las
manos sucias. Dado a las características de su Está dado, ante la presencia del agente, a través de:
−− El examen macroscópico permite la observación del
ciclo evolutivo, que incluye un tiempo por la tierra,
adulto parácito de unos 20 cm en las heces o tras
Ascaris es considerado un geohelminto.
expulsión por vómitos, el cual es, muchas veces, el
Cuadro clínico primer signo diagnóstico.
En muchas ocasiones, cursa de modo asintomático. −− Heces: permite la búsqueda de los huevos caracte-
Los síntomas son variables y se pueden agrupar de rísticos. Hay que tener en cuenta que cuando solo
acuerdo con la fase del ciclo biológico del parásito: hay machos o hembras inmaduras, es imposible
1306 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
−− Pulmonar: al transitar las larvas por los pulmones • Protección de la piel con calzado y guantes.
produce un cuadro clínico de neumonitis con tos, −− Farmacológico: se recomiendan los medicamentos
expectoración y fiebre. Cuando los parásitos llegan siguientes:
al estadio de adultos en el pulmón, se denomina • Tiabendazol: 25 mg/kg durante 3 días en 3 o 4 subdo-
la estrongiloidosis pulmonar. En estos casos, hay sis durante 5 días. En casos graves se puede llegar
síntomas de bronquitis o bronconeumonía, disnea, a 50 mg/kg/día durante 10 días.
hemoptisis e intensa expectoración. Este cuadro • Albendazol: 400 mg dos veces al día, durante 7 días.
clínico es grave, se observa fundamentalmente en • Ivermectin 200 mg/kg diarios durante dos días.
individuos inmunocomprometidos y está asociado
al ciclo de autoinfección interna, debido a que S. Teniosis por Taenia saginata y Taenia solium
stercoralis es capaz de multiplicarse en el interior Es la infección producida por las formas adultas de
del hospedero. Adicionalmente, en estos casos, no
Taenia saginata y T. solium. Estos cestodos tienen en
es infrecuente la infección bacteriana secundaria que
el hombre su hospedero definitivo, mientras que los
agrava el cuadro.
animales domésticos vaca y cerdo, respectivamente,
−− Intestinal: una vez que los parásitos se localizan en el
intestino delgado, pueden aparecer síntomas a nivel constituyen sus hospederos intermediarios. El hombre
del duodeno o yeyuno. Epigastralgia - con sensación es el único huésped definitivo para estas dos especies de
de punzada o de ardor, similares a los observados Taenia, las cuales pueden adquirirse al ingerir carne (de
en la úlcera-, astenia, síndrome de malabsorción, vaca y cerdo) cruda o mal cocida, infectada por larvas.
diarreas, náuseas y vómitos, se cuentan entre estos. Las formas adultas de T. saginata y T. solium se
La eosinofilia es frecuente. localizan en el duodeno o las partes altas del yeyuno.
−− Síndrome de hiperinfección: aparece al ocurrir la En la mayoría de los casos la infección es única, por
invasión masiva de intestino delgado y grueso, lo lo cual se han llamado lombrices solitarias.
cual produce síntomas del sistema digestivo muy Cuadro clínico
acentuados, entre estos, dolor abdominal, náuseas,
vómitos, diarrea persistente que pasa a la cronicidad, La infección por estas especies de parásitos gene-
enteropatía perdedora de proteínas. Se puede presen- ralmente cursa de modo asintomático. La expulsión
tar íleo paralítico, obstrucción intestinal y hemorra- de proglótides por el ano ocasiona escozor y molestias
gia. Se han descrito casos con gastritis, esofagitis y a menudo es la causa de asistencia de los pacientes
y colitis de tipo pseudomembranoso. La invasión a consulta. En las infecciones por T. saginata es más
de las larvas a otras visceras u órganos en casos de frecuente que los proglótides escapen por el ano y
hiperinfección, produce una sintomas de acuerdo repten por la región perineal, muslos y piernas; en su
con los sitios afectados. A los síntomas causados por recorrido dejan en la piel un material lechoso abun-
la invasión parasitaria se les suman los ocasionados dante en huevos que es posible visualizarlos al examen
por el cuadro clínico propio de la enfermedad que microscópico. Otras manifestaciones clínicas como
está induciendo el estado de inmunodeficiencia. En pérdida o aumento del apetito, pérdida de peso, dolor
los casos de enfermedad grave, la estrongiloidosis epigástrico, náuseas y meteorismo, son muy inespecí-
puede contribuir a la muerte del paciente. ficos y es difícil establecer si son producidos realmente
Diagnóstico por el parásito u otras causas.
En el caso de T. solium, el cuadro es muy similar
−− Heces: buscar larvas rabditoides y larvas filari-
al anterior. Sin embargo, debido a que los humanos
formes.
pueden también comportarse como hospederos inter-
−− Examen microscópico del líquido duodenal obtenido
por sondaje para demostrar la presencia de larvas. mediarios y albergar la forma larvaria de este parásito,
Los huevos casi nunca se ven. conocida como Cysticercus cellulosae, no es raro
−− Biopsia duodenal. que se presente alguno de los siguientes síndromes:
−− La eosinofilia es frecuente. síndrome convulsivo, síndrome de hipertensión en-
docraneana, síndrome psicótico, síndrome meníngeo,
Tratamiento síndrome de pares craneales, síndrome medular, entre
−− Preventivo: otros que orientan sobre la presencia de estas larvas en
• Control y eliminación de excretas humanas. el sistema nervioso.
Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal 1309
Diagnóstico Síndrome de larva migrans visceral
De certeza lo constituye la identificación de los Se conoce por síndrome de larva migrans visceral
proglótides que salen espontáneamente o en las ma- (síndrome de migración larvaria o y granulomatosis
terias fecales. parasitaria) a la condición resultante de la migración
Heces. El examen microscópico de las heces pone de los estadios larvarios de Toxocara canis y otros
en evidencia la presencia de los huevos. Adicional- de otros helmintos, parásitos de perros, gatos y otros
mente, pueden emplearse técnicas como la de la cinta animales carnívoros, a partes profundas del cuerpo
adhesiva o hisopado rectal (tal como se emplea en el humano. El hombre se comporta como un hospedero
accidental al ingerir los huevos presentes en la tierra
diagnóstico de la Enterobiosis) para obtener mayor
y, en él, las larvas no llegan a alcanzar la vida adulta.
positividad.
Estas afecciones son más frecuentes en los niños pe-
Tratamiento queños quienes usualmente se llevan las manos a la
−− Preventivo: inspección veterinaria de los animales boca o la adquieren al ingerir tierra −pica- contaminada
destinados al consumo humano, evitar el fecalismo con huevos de estos parásitos. También se enferman
al aire libre y muy especialmente orientar la cocción los adultos que comen frutas recogidas del suelo sin
adecuada de las carnes. lavarlas previamente.
−− Farmacológico: Como las larvas son incapaces de completar su
• Praziquantel: 5-10 mg/kg, en dosis única. desarrollo en el hospedero humano, viajan por dife-
rentes órganos y tejidos. Frecuentemente, las larvas se
• Niclosamida: niños con menos de 34 kg de peso:
inactivan y producen granulomas.
2 tab. por 1 día; niños con más de 34 kg de peso:
3 tab. por 1 día y adultos: de 4 a 6 tab. chupadas Cuadro clínico
o masticadas en ayunas, por 1 día. Se ha utilizado Típicamente, esta infección se acompaña de fiebre,
el diclorofén y la paromomicina. hipereosinofilia persistente, infiltrados pulmonares,
hepatomegalia e hiperglobulinemia. Una complicación
Todos estos medicamentos son efectivos, pero una importante entre los niños es la endoftalmitis a causa
vez realizado el tratamiento se debe buscar la presencia de la invasión al ojo por las larvas que originan una
del escólex en las materias fecales de los 3 primeros reacción granulomatosa en la retina. La muerte puede
días después del tratamiento, pues de lo contrario no ocurrir debido a la migración diseminada de las larvas,
existe seguridad de erradicación. De no encontrarse, especialmente al cerebro.
para dar el alta se debe esperar 3 meses en los que si Diagnóstico
el paciente no ha vuelto a expulsar proglótides se le
puede considerar curado. En caso de que haya vuelto Puede entrañar dificultades, ya que, en ocasiones,
a expulsar proglótides, se considera como falla del semeja cuadros clínicos de pronóstico sombrío como
tratamiento y debe repetirse. leucemias o linfomas. En la gran mayoría de los casos,
se hace sobre bases clínico-epidemiológicas:
Teniosis por Inermicapsifer madagascariensis −− Leucograma: leucocitosis y presencia de eosinofilia
por entre el 30-50 % y más.
Inermicapsifer madascariensis (I. cubensis), es un
−− Laparoscopia que permite observar en el hígado el
parásito de roedores, el cual se conoce que acciden-
trayecto sinuoso de la larva y la biopsia hepática
talmente puede infectar a los humanos, especialmente
obtenida por laparoscopia permite la observación
niños. Esta parasitosis no suele causar síntomas, el al microscopio de las larvas. La biopsia con aguja
motivo de consulta suele ser la expulsión con las heces muy raramente coincide con el punto donde haya
de estructuras similares a granos de arroz, las cuales se granuloma hepático.
corresponden a los proglótides de la tenia. −− Existen pruebas inmunológicas, como la inmu-
Diagnóstico nofluorescencia, la doble difusión en agar, la
hemaglutinación indirecta y el ELISA. Para estas
Examen macroscópico de las heces donde se obser-
pruebas se utiliza generalmente suero, pero puede
van los proglótides.
usarse humor vítreo en los casos oculares.
Tratamiento −− Radiología: infiltrados radiográficos son cambiantes
Se ha usado el praziquantel con buenos resultados. y desaparecen espontáneamente.
1310 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
* Cuando se hace referencia al término diverticulitis, significa que todo el segmento intestinal que contiene los divertículos implicados se encuentra inflamado.
Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal 1313
−− Hemorragia diverticular: sangrado digestivo bajo Los estudios contrastados solo se indican si el be-
de causa diverticular en ausencia de diverticulitis. neficio es mayor que el riesgo y debe ser con contraste
Fisiopatología hidrosoluble y practicado por personal calificado. Es
útil en la evaluación de las fístulas.
Las herniaciones se producen por aumento de la pre-
sión intraluminal asociada a trastorno motor regional Diagnóstico diferencial
o no, o por situaciones especiales en las cuales existe −− Apendicitis aguda.
una debilidad de la pared por trastornos conectivos −− Cáncer colorrectal.
(síndrome de Ehlers-Danlos, Marfán, etc.), El lugar −− Todas las enfermedades inflamatorias del colon, en
de la formación diverticular corresponde a los sitios especial la enfermedad inflamatoria del intestino
de entrada de los vasos sanguíneos que penetran en la (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn).
pared del colon atravesando la muscular. −− Enfermedades ginecológicas en las mujeres.
Los principales factores de riesgo para la formación
de divertículos del colon son la dieta pobre en fibra, Complicaciones:
seguido por el debilitamiento de la pared del colon por −− Abscesos (pericólicos o a distancia).
edad avanzada, donde existe un aumento de elastina −− Fístulas (colovesical, colovaginal, coloentéricas,
en la pared. colocutáneas, etc.).
Cuadro clínico −− Estenosis intestinal.
−− Perforación.
El divertículo de colon constituye el hallazgo más −− Hemorragia de tipo arterial (80 % autolimitadas).
frecuente reportado durante estudios de colonoscopia
o contrastado de colon, sin estar relacionados con la Tratamiento
indicación de dichos estudios. Esto se debe a que casi El principal tratamiento es evitar la aparición de
un 70-80 % de los pacientes con divertículos no han los divertículos empleando una dieta rica en fibra y
manifestado nunca sintomatología diverticular. garantizar un hábito intestinal adecuado; es decir, evitar
Los síntomas pueden variar desde molestias ab- la constipación. De diagnosticarse una diverticulosis
dominales mínimas e inespecíficas, generalmente en de colon, la conducta es la misma y no requiere segui-
flanco y fosa ilíaca izquierda, hasta cuadros clínicos de miento por esta causa.
abdomen agudo o hemorragia digestiva baja importante Sin embargo, una vez que comienzan a aparecer
(infrecuente). Predomina el dolor abdominal y la dis- síntomas producto de los divertículos, si se debe tener
tensión que alivia con la defecación o la expulsión de seguimiento.
gases por vía anal. Las heces se pueden acompañar de Cuando se diagnostica una diverticulitis no com-
moco. Otros síntomas frecuentes son las náuseas, los plicada, esta puede ser tratada no institucionalmente y
vómitos y los cambios del hábito intestinal. el tratamiento antibiótico consiste en una dieta líquida
Si aparecen síntomas y signos de hipersensibilidad inicial y antibióticos con el mayor efecto intestinal
de la pared abdominal, dolor más intenso e incluso posible (rifaximina, metronidazol, ciprofloxacino,
fiebre, debe sospecharse la posibilidad del comienzo cotrimozaxol, etc.). Existen estudios que evidencian
de una diverticulitis y debe ser evaluado rápidamente la utilidad del empleo de probióticos.
el paciente. Cuando aparece una diverticulitis complicada, el
En el examen físico se puede corroborar la hiper- tratamiento debe ser institucional, con dieta absoluta
sensibilidad abdominal regional e incluso llegarse a con hidratación y antibióticos por vía intravenosa por
palpar una tumoración dolorosa correspondiente a la no menos de 7-10 días.
inflamación local. En estos casos existe leucocitosis con En ocasiones el paciente debe ser intervenido qui-
neutrofilia de grado variable, según la complicación. rúrgico por no existir mejoría o por la presencia de
Si existe duda diagnóstica o no respuesta al trata- complicaciones, como por ejemplo los abscesos que
miento impuesto, se pueden indicar la ultrasonografía deben ser evacuados.
abdominal y la radiografía de abdomen simple para La cirugía electiva se ha llegado a consenso que
descartar otros procesos abdominales, pero la tomo- debe ser individualizada y practicarse luego de 2 o
grafía computarizada constituye la prueba de elección 3 episodios de diverticulitis y cuando alguno de estos
para evaluar una diverticulitis y sus complicaciones. haya requerido una atención hospitalaria.
1314 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
Fig. 102.3. Algoritmo del enfoque clínico del estudio de la ictericia. Hiperbilirrubinemia no conjugada.
1318 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
Fig. 102.4. Algoritmo del proceso de toma de decisiones en el estudio de pacientes con ictericia e hiperbilirrubinemia conjugada.
TGP: transaminasa glutámico pirúvica; TGO: transaminasa glutámico oxalacética; CRMN: colangiorresonancia magnética nuclear;
CPRE: colangiografía retrógrada endoscópica.
Al parecer, la bilirrubina conjugada se une, en parte, cierta hidrólisis de bilirrubina conjugada a no con-
a las micelas mixtas de ácidos biliares, fosfolípidos y jugada, debido a la acción de la betaglucuronidasa
colesterol, para formar parte de agregados macromole- del epitelio intestinal. Sin embargo, la mayor parte
culares. De esta forma, la bilirrubina conjugada circula del catabolismo intestinal de los pigmentos biliares,
con la bilis desde los canalículos hasta el duodeno. se realiza por la flora del colon. Se han identificado
tres procesos:
Fase intestinal en el metabolismo −− Hidrólisis, casi completa, de bilirrubina conjugada
a no conjugada por la betaglucuronidasa bacteriana.
de la bilirrubina
−− Hidrogenación por los anaerobios intestinales para
La bilirrubina conjugada recorre el intestino delgado, formar urobilinógenos.
donde se absorbe en pequeñas cantidades. Se produce −− Oxidación a derivados diazonegativos.
Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal 1319
El 80 % de estas sustancias y cierta cantidad de de los párpados superiores, la zona periorbitaria, los
bilirrubina conjugada se eliminan por las heces. Existe, codos y las rodillas.
por tanto, una reabsorción intestinal limitada y pasiva Entre los síntomas digestivos están la anorexia; la
de bilirrubina no conjugada y de urobilinógenos a la repugnancia para ciertos alimentos; la hipocolia o acolia,
circulación venosa portal. cuando la ictericia es obstructiva; o la pleiocromía fecal,
Después de su absorción, más del 90 % de los cuando se trata de una ictericia de causa hemolítica.
pigmentos se elimina y excreta, nuevamente, por el Otro signo precoz es el oscurecimiento de la
hígado, mientras que los urobilinógenos son transpor- orina (coluria) que aparece como consecuencia de
tados sin conjugación. De estos últimos, un tercio de la excreción urinaria de bilirrubina en forma de
los que escapan a la captación hepática, no se unen a
glucurónico.
la albúmina circulante y se filtran por los glomérulos.
Entre los síntomas cardiovasculohemáticos se
En las heces se produce cierta deshidrogenación del
puente metilénico central de los urobilinógenos, cada pueden señalar la bradicardia sinusal, la hipotensión
uno de los cuales produce la correspondiente urobilina. arterial y las hemorragias que se presentan en las
En conjunto, los urobilinógenos y las urobilinas de ictericias graves por déficit de protrombina o en las
las heces comparten el 50 % de la bilirrubina que se ictericias obstructivas por insuficiencia en la absorción
produce diariamente. de vitamina K, que también lleva a la disminución de
Estos nuevos conocimientos permiten comprender protrombina. Entre los síntomas nerviosos están el
que cualquier trastorno en el metabolismo de la bilirru- insomnio, la astenia, la hemeralopía y la xantopsia.
bina que afecte la formación, captación, conjugación o La ictericia es solo un signo, pero siempre que se
excreción, es capaz de provocar una ictericia. presente constituye un elemento tan crucial en el diag-
Diagnóstico positivo nóstico que resulta indispensable analizarla a fondo en
cada caso, puesto que su presencia puede obedecer a
El signo más llamativo del síndrome ictérico es el causas muy disímiles que, en algunos casos, represen-
color amarillo de la piel y las mucosas; en estos sujetos tan una amenaza real para la vida del paciente, mientras
existe una verdadera impregnación, de manera que si se que en otras no pasan de ser una alteración inocua que
realiza la compresión de la piel ictérica con un portaob- no compromete para nada su calidad de vida.
jetos, esa coloración persiste y se hace más evidente.
El tejido de la esclerótica es muy rico en elastina, la Diagnóstico diferencial
cual presenta una gran afinidad por la bilirrubina, por Es posible confundir con ictericia otros tintes ama-
lo cual la ictericia escleral es un signo más sensible de rillentos cutáneos ajenos a pigmentos biliares (seudoic-
hiperbilirrubinemia que la ictericia generalizada, aunque, tericias) como los causados por algunas intoxicaciones
con frecuencia, la primera señal de alteración del me- (pícrica y vanádica), ciertos medicamentos (quinacrina
tabolismo de la bilirrubina es una elevación de su valor y atebrina), colorantes acridínicos, hipercarotemia
demostrable en un análisis de sangre –ictericia latente. y hemocromatosis, pero, en general casi siempre es
Es posible establecer diferencias en el matiz cromáti- factible establecer el diagnóstico diferencial.
co tinte y tonalidad de la piel de la pigmentación ictérica, En estos casos:
independiente de su intensidad. Brugsch correlacionó −− No hay pigmentación de las mucosas ni de las es-
dichas diferencias con la patogenia de la ictericia, pero cleróticas.
el diagnóstico no se debe basar en tales impresiones, −− No existen pigmentos ni sales biliares en la orina.
porque el color cutáneo depende, también, de meca- −− La concentración de bilirrubina en sangre es normal.
nismos ajenos a las causas de la ictericia: raza, hema-
tócrito, tono vasomotor, perfusión periférica, etcétera. Alteraciones aisladas del metabolismo
Existen síntomas y signos que le dan más valor a esta de la bilirrubina
coloración amarilla, para interpretarla como ictericia
verdadera; se debe citar el prurito, que muchas veces El aumento en la producción de bilirrubina libre
se manifiesta por las huellas de rascado, pero, en otras se debe a:
situaciones, es más intenso, como se observa en las 1. Ictericias hemolíticas:
ictericias obstructivas. a) Congénitas:
Otro síntoma objetivo es el xantelasma, que se −− Defectos de membrana: esferocitosis, ovalo-
atribuye al depósito de colesterol en el ángulo interno citosis, etcétera.
1320 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
−− Defectos enzimáticos: defectos de la vía Emb- Por lo general, es posible obtener un antecedente
den Meyerhof y defectos de la derivación del familiar sugerente de anemia, ictericia, colelitiasis,
monofosfato de hexosa. esplenomegalia, esplenectomía terapéutica, etcétera.
−− Defectos de la hemoglobina: Los enfermos con trastornos hemolíticos congénitos
• Estructurales: hemoglobinopatías. suelen ser anémicos y con ictericia intermitente, desde
• De síntesis: talasemias. los primeros años de vida. Una proporción importante
b) Adquiridas: de pacientes con hemólisis adquirida tienen una afec-
−− Hemólisis por secuestro (hiperesplenismo). ción subyacente identificable, como el lupus eritema-
−− Trastornos hemoglobínicos inmunológicos. toso sistémico (LES) congénito o la cirrosis hepática.
−− Hemoglobinuria paroxística nocturna. Un enfermo con disminución rápida de la hemoglobina,
−− Toxinas y parásitos eritrocíticos. cualquiera que sea su causa, presenta, con frecuencia,
−− Traumatismos de los eritrocitos. fatiga, palpitaciones, disnea y mareo postural.
−− Otros: agentes físicos y químicos. El examen físico, por lo general, descubre palidez,
2. Ictericias diseritropoyéticas. ictericia leve −flavínica−, coluria, pleiocromía fecal y
3. Ictericias por derivación o eritropoyética idiopática. esplenomegalia.
Los pacientes con hemólisis importante muestran,
En la ictericia hemolítica la hiperproducción de típicamente: anemia, excepto si la anemia está com-
bilirrubina se debe, principalmente, a un aumento en pensada, reticulocitosis con policromía en el frotis de
la fase tardía, producido por la destrucción acelerada sangre periférica, hiperbilirrubinemia no conjugada
de los eritrocitos circulantes. La hemólisis crónica, en (raras veces cursa con niveles de bilirrubina superiores
estado constante, no suele originar por sí misma a 5 mg/dL) disminución en los niveles plasmáticos de
una concentración sostenida de bilirrubina mayor haptoglobina y de la vida media eritrocitaria (medida
que 4 a 5 mg/100 mL. Concentraciones mayores in- con Cr51), aumento de la LDH sérica, hiperplasia eri-
dican la presencia adicional de disfunción hepática. En troide de la médula ósea, hiperserinemia y aumento de
contraste, la hemólisis aguda puede originar un índice urobilinógeno fecal, en ausencia de signos clínicos o
de producción de bilirrubina que excede, de forma pa- analíticos de hepatopatía. En la destrucción intramedu-
sajera, la capacidad de captación y excreción, incluso lar de precursores eritrocitarios (eritropoyesis ineficaz),
de un hígado normal, lo que puede causar un aumento existe hiperbilirrubinemia no conjugada con anemia e
hipersideremia, pero sin disminución de la vida media
notable de la bilirrubina y, en ocasiones, hiperbilirru-
del hematíe.
binemia conjugada.
Todos estos datos reafirman que la causa de la icte-
La ictericia por aumento de la producción de pig-
ricia puede ser una hemólisis con producción excesiva
mento bilirrubínico, también puede ser consecuencia
de bilirrubina.
de infarto hístico (infarto pulmonar) y de grandes
En el caso de la ictericia por disminución de la eli-
acumulaciones de sangre en los tejidos (hematomas).
minación hepática, el defecto radica en el transporte de
En algunas circunstancias, la ictericia se debe a un
la bilirrubina libre no conjugada, desde el plasma hasta
aumento de la destrucción de hematíes o de sus precur-
el sitio de conjugación en el hepatocito y su posterior
sores en la médula ósea (ictericia diseritropoyética) que
excreción canalicular.
se puede presentar en las anemias megaloblásticas, side-
ropénicas, sideroblásticas, la talasemia, la intoxicación por
plomo y la porfiria eritropoyética congénita. Es posible
Déficit de captación
que algunos casos de hiperbilirrubinemia no conjugada,
de origen incierto, se puedan deber a un aumento en Enfermedad de Gilbert
la producción hepática de bilirrubina a partir del hem Descrita, originalmente, por Gilbert, en 1907, se
no hemoglobínico, que se conoce como ictericia por caracteriza por una hiperbilirrubinemia no conjugada
derivación o ictericia eritropoyética idiopática, que persistente, de evolución benigna y crónica, frecuente
constituyen una eritropoyesis notablemente ineficaz. en adultos jóvenes y de transmisión hereditaria auto-
Un paciente con hemólisis puede presentar diversas sómica dominante con penetrancia variable, aunque se
molestias y signos físicos que reflejan la rapidez, la han descrito casos esporádicos.
causa subyacente y el mecanismo fisiopatológico de Estudios fisiopatológicos detallados han puesto
la destrucción de eritrocitos. de manifiesto la existencia, en estos pacientes, de un
Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal 1321
déficit parcial de glucuroniltransferasa de bilirrubina; esta ictericia es variado; se ha postulado un déficit
algunos muestran, además, una reducción hepática en la adquirido de glucuroniltransferasa, aunque otras
captación de bilirrubina no conjugada y un incremento teorías suponen que existe un déficit congénito
de la hemólisis, con disminución muy ligera en la su- de captación, puesto de manifiesto después de la
pervivencia de los eritrocitos, que se puede comprobar infección.
con el marcador Cr51. Medicamentos causantes de hiperbilirrubinemia
Afecta entre el 2 y 7 % de la población. Suele iden- poshepática
tificarse durante el segundo o tercer decenio de la vida,
por la presencia de ictericia escleral; sin embargo, es Ciertos fármacos pueden alterar el mecanismo de
característico que la intensidad de la ictericia fluctúe captación hepatocitaria de bilirrubina. El ácido flavis-
y se exacerbe por el ayuno prolongado, las interven- pídico, utilizado en el tratamiento de la infestación por
ciones quirúrgicas, la fiebre o infecciones, el ejercicio cestodos, puede provocar, durante su administración,
intenso y la ingestión de alcohol. En ocasiones, se hiperbilirrubinemia no conjugada; la ictericia desapa-
encuentra de forma casual con la práctica de análisis rece, rápidamente, tras la supresión del tratamiento.
de laboratorios realizados por otra razón. Los pacientes El ácido flavispídico compite con la bilirrubina,
pueden referir síntomas gastrointestinales y generales para unirse a la ligandina y originar, de este modo,
inespecíficos, como: fatiga, trastornos dispépticos, hiperbilirrubinemia indirecta. Ciertos contrastes
intolerancia alimentaria, etc. Por lo general, al examen colecistográficos (iodopanina) y la administración de
físico el hígado es de tamaño normal y, en algunos rifampicina, probenecit y novobiocina pueden producir
casos, el bazo está ligeramente aumentado de tamaño, interferencia con la captación de bilirrubina.
secundario a los trastornos eritrocitarios.
Si se estudia a los familiares, se descubre una afec- Alteración en la conjugación
ción en el 40 % de estos. En general, el diagnóstico de de la bilirrubina
este trastorno benigno, pero no infrecuente, se realiza
por exclusión. La enfermedad se debe sospechar ante Ictericia neonatal o ictericia fisiológica
un paciente con hiperbilirrubinemia no conjugada de del recién nacido
poca intensidad (2 a 4 mg/dL) que:
Casi todos los niños muestran cierto grado de hiper-
−− No tiene síntomas generales o estos son inespecíficos.
bilirrubinemia transitoria no conjugada (65 %) entre el
−− No tiene hemólisis evidente o detectable desde el
segundo y quinto días de vida. Durante la vida intrau-
punto de vista clínico.
terina, la placenta se encarga de eliminar la bilirrubina
−− Presenta pruebas de función hepática normales. fetal; pero después del nacimiento, el recién nacido
−− Tiene una biopsia hepática normal en microscopia debe eliminar el pigmento por sus propios medios; sin
óptica; por lo general no es necesaria. embargo, en este periodo tan precoz, la enzima hepática
−− Posee aumento de la bilirrubina indirecta sérica glucuroniltransferasa es aun inmadura e inadecuada
que sigue al ayuno prolongado o a la reducción del para afrontar esta tarea. Se ha sugerido que el déficit
aporte calórico. de ligandina podría contribuir a la ictericia neonatal,
−− Tiene concentraciones de bilirrubina en el suero que así como a trastornos en la excreción de bilirrubina
disminuyen cuando se induce la actividad enzimática conjugada por el hígado inmaduro.
al administrar fenobarbital, clofibrato o glutetimida, Ciertos factores pueden agravar estas ictericias, tales
mientras que el ácido nicotínico las eleva. como la hipoxia, los hematomas, la hipoalbuminemia
−− Su bilis muestra un ligero aumento en los monocon- y la administración de ciertos medicamentos: sulfami-
jugados de bilirrubina. dados, salicilatos y vitamina K, entre otros.
En el prematuro, la ictericia, generalmente, es
Los individuos con síndrome de Gilbert tienen una más intensa y prolongada. Cuando la concentración de
esperanza de vida normal y no requieren tratamiento. bilirrubina no conjugada alcanza o supera los 340 mmol/L
(20 mg/dL) en el periodo neonatal, los niños pueden
Síndrome de Gilbert o hiperbilirrubinemia sufrir kernicterus −encefalopatía bilirrubínica− y cau-
poshepática sarles la muerte. Este trastorno se debe al depósito de
Se observa en algunos pacientes que han presentado bilirrubina no conjugada en los ganglios basales, que
una hepatitis viral. El mecanismo de producción de son ricos en lípidos.
1322 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
Caracteres
Tipo de estudio Ictericia hepatocelular Ictericia colestásica
postulado varios mecanismos responsables de las al- En ciertos casos puede estar ausente, como en la
teraciones en la excreción presente en la enfermedad cirrosis biliar primaria y en algunos pacientes con
hepatobiliar y en la colestasis: litiasis del colédoco. Así pues, la falta de ictericia no
−− Oclusión de los canalículos por la bilis espesa. excluye el diagnóstico de colestasis.
−− Oclusión canalicular por los hepatocitos inflamados. La alteración que se detecta más precozmente es el
−− Obstrucción de los conductos biliares intrahepáticos incremento en los niveles séricos de ácidos biliares pero
distales colangiolos por células inflamatorias. luego pueden aumentar, también, otros constituyentes
−− Alteraciones de la permeabilidad de los hepatocitos, de la secreción biliar como la bilirrubina o el coleste-
que favorece la recaptación del pigmento excretado. rol. Es característico que las alteraciones en la función
−− Inhibición específica de las proteínas transportadoras hepática produzcan elevación en los niveles séricos de
transmembranas. fosfatasa alcalina y de la 5-nucleotidasa.
−− Interferencia con las fuentes de energía necesarias La biopsia hepática pone de manifiesto acumula-
para la síntesis y transporte de solutos colefílicos. ción de pigmento en el hepatocito y en las células de
−− Disfunción del retículo endosplasmático liso de los Kupffer, con tapones de bilis dentro de los canalículos.
hepatocitos con alteraciones del metabolismo delas La ausencia o la disminución de ácidos biliares puede
sales biliares. conducir a esteatorrea y si la colestasis se prolonga,
pueden aparecer deficiencias en vitaminas liposolu-
Aunque las manifestaciones clínicas pueden de- bles, reversibles con la administración parenteral de
pender de la causa de la colestasis, existen síntomas y vitaminas A, D, E o K según el caso.
trastornos biológicos comunes. La exploración de los pacientes con colestasis está
Los síntomas más característicos consisten en la dirigida, en primer lugar, a distinguir si se trata de una
aparición de ictericia, coluria, acolia e hipocolia y colestasis obstructiva, generalmente extrahepática, o
prurito. La intensidad de la ictericia es muy variable: de una colestasis intrahepática; y en segundo lugar, a
en determinadas ocasiones es moderada, mientras que determinar su origen.
en otras es muy intensa, y esto está relacionado con el Para ello se dispone de métodos no invasores, como
grado de obstrucción y la duración de la enfermedad. la ecografía y la tomografía axial computarizada, que
Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal 1325
informan, de manera indirecta, sobre el estado de las debe valorar la presencia o ausencia de la dilatación de
vías biliares, y de métodos directos o invasores, como la vía biliar por medio de ecografía o TAC.
la colangiografía transhepática percutánea y la colan-
giopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE),
Colestasis del recién nacido y del lactante
que permiten visualizar, directamente, las vías biliares. La colestasis del recién nacido y del lactante cons-
Las demás exploraciones instrumentadas tienen tituye un síndrome clínico caracterizado por ictericia,
escaso interés en los pacientes con colestasis. Única- acolia o hipocolia y coluria. Cursa con alteración de
mente, la laparoscopia puede ser de utilidad, pues con la las pruebas que midan daño hepático, elevación de la
inspección del estado de la vesícula biliar y la coloración bilirrubina directa o conjugada (mayor que 2 mg/dL, o
de la superficie hepática se puede deducir, en ciertas mayor que 20 % de bilirrubina total) y ácidos biliares
ocasiones, la causa de las colestasis. Asimismo, tiene séricos.
interés la práctica de una biopsia hepática (BH), para Se define: según la su fisiología, como una dismi-
distinguir el origen de las colestasis intrahepáticas. nución mesurable del flujo biliar; según la anatomía
patológica, como la presencia histológica de pigmen-
tos biliares en los hepatocitos y conductos biliares; y
Conducta que se debe seguir ante
clínicamente como la acumulación en sangre y tejidos
un paciente con ictericia extrahepáticos de sustancias que por lo normal se se-
La evaluación inicial debe incluir una anamnesis, cretan con la bilis.
un examen físico completo y estudios de laboratorio En el recién nacido y lactante, los hallazgos de labo-
generales. Dada la amplia difusión de la ecografía, ratorio de las distintas enfermedades que se presentan
esta técnica se incluye, en la mayoría de los casos, en con colestasis son bastante similares, es por ello que
la evaluación inicial. para el hepatólogo pediatra es de suma importancia di-
A partir de estos datos, se estudian, de forma ferenciar las causas intrahepáticas de las extrahepáticas
distinta, los pacientes en función de si presentan y, de ser posible, establecer un diagnóstico definitivo.
hiperbilirrubinemia aislada o asociada con otros datos A continuación se relaciona una clasificación de las
sugestivos de hepatopatía. distintas causas de colestasis:
En los síndromes de Rotor y Dubin-Johnson, se 1. Hepatitis neonatal:
encuentra una hiperbilirrubinemia conjugada aislada. a) Idiopática.
En los pacientes con hiperbilirrubinemia no conjugada, b) Viral:
se debe valorar la posibilidad de una hemólisis; si no la −− Citomagalovirus.
hay, se debe descartar una diseritropoyesis en la que la −− Herpes (simple, zóster, humano tipo 6).
vida media eritrocitaria y el recuento de reticulocitos −− Reovirus tipo 3.
son normales, pero existe cierto grado de anemia y, en −− Parvovirus B19.
ocasiones, hay un descenso de la haptoglobina. Si estos −− Enterovirus.
estudios son normales y el paciente no consume fárma- −− Adenovirus.
cos, el diagnóstico se restringe al síndrome de Gilbert −− Virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
o, mucho más raro, al síndrome de Crigler-Najjar. −− Hepatitis B.
Los pacientes con hiperbilirrubinemia mixta, eleva- c) Bacteriana y parasitaria:
ción de las transaminasas superior a la fosfatasa alcalina −− Infección del tracto urinario.
y alargamiento del tiempo de protrombina que no se −− Sepsis bacteriana.
corrige con vitamina K parenteral, probablemente, −− Tuberculosis.
sufren una enfermedad hepatocelular. En estos casos, −− Sífilis.
se requieren otros datos de laboratorio –marcadores −− Listeriosis.
virales, autoanticuerpos, marcadores tumorales, etc.− −− Malaria.
para poder establecer la naturaleza de la hepatopatía. −− Toxoplasmosis.
Ante un cuadro de colestasis clínica característica, 2. Obstrucción de conductos biliares:
hiperbilirrubinemia a expensas de la fracción conju- a) Colangiopatías:
gada, elevación de la fosfatasa alcalina superior a las −− Atresia de vías biliares.
transaminasas, hipercolesterolemia y alargamiento del −− Quiste de colédoco.
tiempo de protombina corregible con vitamina K−, se −− Ductopenia no sindrómica.
1326 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
Transmisión fecal-oral Sí - - - Sí
Riesgo hepatoma No Si Si Sí No
1332 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
periodos no replicativos de la B. El cociente glutámico pegilado a- 2a puede ser usado a 180 mg semanales
oxalacético transaminasa (GOT/GTP) es, en la mayoría por 24 a 48 semanas. Los antivirales orales de mayor
de las ocasiones, menor que 1 y se invierte cuando los uso en este tipo de infección son los llamados análogos
enfermos desarrollan cirrosis. La elevación de las cifras de nucleósidos, los que deben ser usados durante un
de GTP -gammaglutamiltranspeptidasa- es frecuente. año como mínimo.
Es indudable que los complementarios que avalan Los más reconocidos son la lamivudina en dosis
el diagnóstico etiológico son los marcadores virales, de 100 mg/dia, adefovir 10 mg/dia, entecavir 0,5 mg/día,
los cuales definirán el tipo de virus hepatotrópico cau- entre otros como la telbivudina y el tenofovir. Este
sante de la enfermedad: AgsHB, anti-HVC, anti-HVD, tratamiento permite obtener un freno de la respuesta
entre otros. En caso de existir un antígeno de superficie replicativa (negativización del ADN VHB) que puede
positivo (AgsHB), se debe solicitar el antígeno e, y si llegar al 60 % de los casos.
es posible el ADN viral, para conocer el estadio de En el caso de la hepatitis C, el esquema que ha de-
replicación de la enfermedad. El diagnóstico exige la mostrado mejores resultados es el interferon pegilado
práctica de una biopsia hepática, a fin de confirmar los a- 2a 180 mg semanales asociados a un antiviral oral
hallazgos histológicos mencionados. La laparoscopia denominado ribavirina, el que se administra diario en
constituye un método muy útil, pues permite evidenciar dosis ajustadas al peso del paciente que se sitúan entre
las características macroscópicas del hígado y del bazo, los 1 000-1 200 mg. Este tratamiento tiene una duración
y buscar algunos signos de hipertensión portal. Este de 48 semanas, lo que varía según el genotipo del virus
proceder permite, además, dirigir la biopsia hepática y la respuesta del paciente al mismo. Las tasas globales
de respuesta virológicas sostenida para este tratamiento
y evitar un sinnúmero de complicaciones.
se sitúan aproximadamente alrededor del 53 %.
Tratamiento
El diagnóstico de hepatitis crónica significa para Dolor abdominal recurrente
el paciente un grado importante de preocupación, que
el médico debe situar en su justa medida, mediante Sinonimia. Dolor abdominal recidivante o dolor
explicaciones claras y normas de conducta sencillas abdominal crónico
de utilidad demostrada. Se piensa que lo más lógico Concepto
es individualizar las medidas generales, sobre todo el
Se define como dolor abdominal recurrente (DAR)
reposo, para adecuarlas al estadio de la enfermedad
a todo dolor abdominal, ya sea localizado o difuso, con
mayor o menor actividad y al grado de afección del
una frecuencia de tres crisis o más en un periodo no
enfermo. En nuestro medio está prohibido el consumo
inferior a 3 meses.
de bebidas alcohólicas, una vez diagnosticada esta
enfermedad. Clasificación
Se debe informar a las madres portadoras de hepa- El DAR, según la presencia de alteraciones orgáni-
titis B el riesgo de contagio de sus hijos, así como la cas (estructurales, infecciosas, bioquímicas, etc.) o a
gran utilidad de la vacunación en los recién nacidos. En la ausencia de estos, puede ser: orgánico o funcional.
el caso de hepatitis C, carecemos, hasta el momento,
de elementos sólidos para poder proyectarnos acerca Patogenia
de la atención ante una gestante o futura embarazada El DAR es una de las principales causas de consulta
portadora de este virus; tampoco se toma una conducta médica, tanto en niños como en adultos. El origen or-
predeterminada, pero sí se individualiza cada caso y se gánico del dolor en la infancia varía, según los autores,
juzgan los elementos más racionales en cada paciente. entre el 5-8 %, y alcanza la máxima incidencia entre los
Queda claro que en estos pacientes con hepatitis 5 y los 14 años. En pacientes adultos el porcentaje de
crónica, siempre se debe evitar el uso de fármacos pacientes a los que se les reconoce alguna causa orgánica
hepatotóxicos. productora del dolor asciende hasta alrededor del 60 %.
El tratamiento farmacológico está basado en el uso La patogenia del dolor abdominal orgánico supone
del interferón (IFN) y antivirales orales. En el caso un estímulo anómalo en la vía sensitiva del dolor, que
de la hepatitis crónica por virus B se pueden utilizar se inicia con una alteración física o química del órgano
diversos esquemas, uno de estos es el interferon -a- periférico y es conducido a través de los plexos sen-
2b- recombinante de 5 a 10 millones de unidades tres sitivos, fibras preganglionares y vía espinal hasta los
veces por semana durante 4 a 6 meses. El interferon centros superiores del dolor (tálamo y corteza).
Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal 1337
En el dolor abdominal funcional los estímulos −− Enfermedades endocrinometabólicas: dia-
esteroceptivos actúan sobre la corteza y siguen una vía betes mellitus, hipertiroidismo e hiperpara-
descendente a través de los núcleos subcorticales, vía tiroidismo.
espinal, fibras preganglionares y plexos del tubo digestivo, −− Fiebre reumática.
lo cual desencadena una respuesta parecida a la que, −− Lupus eritematoso sistémico.
inicialmente, originan los estímulos físicos o químicos. −− Síndrome de Schönlein-Henoch.
El origen del DAR puede ser orgánico o funcional: −− Amiloidosis.
1. Causas orgánicas: 2. Causas de dolor abdominal funcional:
a) Enfermedades digestivas: a) Factores predisponentes:
−− Enfermedad ulcerosa. −− Disfunción neurovegetativa.
−− Carcinoma del tracto digestivo. −− Alteraciones de la personalidad.
−− Trastornos emocionales.
−− Esofagitis.
−− Deficiente dinámica familiar.
−− Hernia hiatal.
−− Dificultades escolares o laborales.
−− Gastritis y duodenitis crónica.
b) Entidades específicas:
−− Enfermedad inflamatoria crónica del intesti-
−− Síndrome depresivo.
no: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. −− Síndrome de intestino irritable.
−− Intolerancia alimentaria. −− Otras.
−− Parasitosis intestinal.
−− Retención de heces y gases: estreñimiento Diagnóstico positivo
crónico, aerofagia y aerocolia. Es importante, en primer lugar, dilucidar si el origen
−− Afecciones hepatobiliares. del DAR es, primordialmente, orgánico o funcional,
−− Pancreatitis crónica. por lo que se debe realizar un minucioso interrogatorio
−− Malformaciones y obstáculos mecánicos: di- y examen físico.
vertículo de Meckel, malrotación, duplicación, Cuadro clínico
estenosis intestinal congénita y adquirida,
Se debe analizar una serie de factores en la semio-
hernias de la pared, invaginación recidivante, grafía del dolor abdominal, como son:
síndrome de Chilaiditi y bridas peritoneales. −− Localización: el dolor abdominal funcional muestra,
−− Tuberculosis intestinal. por lo general, una localización periumbilical y se
−− Linfoma intestinal. puede manifestar de forma difusa sin una localiza-
b) Enfermedades urinarias: ción definida. El dolor orgánico es de localización
−− Litiasis renal. más precisa y va a estar en dependencia de la enfer-
−− Hidronefrosis. medad y el órgano afectado.
−− Pielonefritis. −− Irradiación: algunas afecciones presentan una irra-
−− Insuficiencia renal crónica. diación difusa y atípica; en tanto otras, como las
−− Malformaciones. urinarias, biliares y pancreáticas, muestran un patrón
c) Enfermedades ginecológicas: bien determinado.
−− Enfermedad inflamatoria pélvica recidivante −− Ritmo y horario: existen dolores que guardan rela-
o crónica. ción con la ingesta de los alimentos o se calman con
−− Tumores de ovario y útero. estos; otros se exacerban con determinadas comidas
−− Endometriosis. o tras un estrés emocional. En general el dolor de
−− Várices pélvicas. origen funcional aparece durante el día; no es común
d) Enfermedades musculoesqueléticas: que despierte al paciente durante el sueño.
−− Dolor muscular: gimnasia, deporte y movi- −− Intensidad: el dolor abdominal puede ir desde un
mientos anómalos. leve malestar hasta un dolor de gran intensidad. Este
−− Síndrome de la costilla deslizante. factor está condicionado al fondo psicosomático de
e) Enfermedades sistémicas: cada enfermo.
−− Intoxicación por plomo. −− Modo de comienzo: puede ser de comienzo brusco
−− Porfiria. o lento. El dolor orgánico, en dependencia de la en-
−− Anemias hemolíticas. fermedad, puede presentar ambos comportamientos;
1338 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
mientras que el funcional es de comienzo brusco y En caso de dolor de causa funcional se deben hacer
alcanza la máxima intensidad de forma rápida. acciones de prevención y tratamiento en relación con
−− Modo de calmarse: hay dolores que se calman con las crisis familiares, alteraciones de la personalidad
la ingestión de alimentos o antiácidos (enfermedad y trastornos emocionales. El paciente enfermo
ulcerosa), tras la administración de un medicamento se debe vincular a tratamiento psicológico y, en
antiespasmódico (dolores originados por espasmos ocasiones, puede ser necesaria la interconsulta con
y mala evacuación), o en bipedestación y al caminar psiquiatría.
(hernia hiatal). Los de causa funcional se calman La respuesta a la terapéutica farmacológica es in-
espontáneamente. cierta; se han ensayado varios agentes con resultados
−− Síntomas asociados: de carácter físico como palidez, dispares: antiácidos, procinéticos, anticolinérgicos,
vómitos, febrícula, diarrea, hematemesis, melena antagonistas de los receptores H2 y citoprotectores
y disuria; o de naturaleza psíquica tales como la de la mucosa gástrica, entre otros.
cefalea, anorexia, vértigo, etcétera.
−− Evolución: los dolores abdominales de una evo-
lución regular, con características propias más o
Neoplasias más frecuentes
menos constantes, y caprichoso, deben hacer pensar del aparato digestivo
en discinesias producidas por alteraciones de origen
psiconeurovegetativo.
Cáncer de esófago
El examen físico debe ser completo y no solo El cáncer de esófago es el cuarto tumor más fre-
limitarse a la exploración del abdomen. La pérdida cuente del aparato digestivo y es más frecuente en los
de peso, presencia de adenopatías, hepatomegalia, hombres en una proporción de 4:1 con respecto a las
esplenomegalia, tumoraciones abdominales palpables mujeres. Su incidencia es mucho mayor en la quinta y
o ascitis, nos alertan sobre el origen orgánico del dolor. octava década de la vida.
En los últimos años se ha producido un cambio
Exámenes complementarios
epidemiológico, de tal forma que ha disminuido la
Se deben indicar de acuerdo con el criterio clínico, incidencia del carcinoma escamoso y, paralelamente,
según las posibilidades diagnósticas. Entre estos se ha aumentado la del adenocarcinoma.
encuentran: Ambos tipos histológicos representan dos enferme-
−− Hemograma completo. dades independientes, con diferencias en su epidemio-
−− Eritrosedimentación. logía, patogenía, biología tumoral y evolución.
−− Heces fecales seriadas. El carcinoma escamoso de esófago se suele localizar
−− Intubación duodenal. en el tercio medio mientras que el adenocarcinoma
−− Parcial de orina. es más frecuente en el esófago distal y en la unión
−− Glucemia. esofagogástrica.
−− Aminotranferasas, timol y fosfatasa alcalina. Factores de riesgo y condiciones preexistentes
−− Amilasa sérica. asociadas al carcinoma epidermoide:
−− Ultrasonografía de abdomen. 1. Dieta.
−− Drenaje biliar. 2. Compuestos con N-nitroso.
−− Radiografía contrastada de esófago, estómago y 3. Te caliente.
duodeno. 4. Taninos.
−− Tránsito intestinal. 5. Tabaco.
−− Radiografía contrastada de colon. 6. Estenosis crónica (cáusticos).
−− Urografía y cistografía. 7. Alcohol (licor y cerveza).
−− Estudios endoscópicos: esofagogastroduodenosco- 8. Infección crónica.
pia, colonoscopia, laparoscopia, etcétera. 9. Fúndica.
−− Electroencefalograma. 10 . Viral (VPH).
−− Test psicológico. 11. Esofagitis crónica.
12. Antecedentes de a enfermedad maligna de cabeza
Tratamiento y cuello.
La terapéutica en el DAR, de origen orgánico, está 13. Acalasia.
en dependencia de la enfermedad causal. 14. Síndrome de Plummer-Vinson.
Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal 1339
15. Tilosis. Exámenes complementarios:
16. Antecedentes de gastrectomía. −− Hemoglobina: disminuida,
17. Antecedentes de terapia radiante. −− Eritrosedimentación: acelerada,
18. Enfermedad celíaca. −− Videoendoscopia digestiva alta con cromoendoscopia
convencional (lugol) o digital: con toma de biop-
Factores de riesgo y condiciones preexistentes
sias y/o citología para estudio anatomopatológico.
asociadas al adenocarcinoma:
Los endoscopistas, en particular del oeste de Euro-
−− Buen nivel socio-económico.
pa, consideran la clasificación japonesa para el
−− Esófago de Barrett. Secuencia: metaplasia intesti-
cáncer digestivo como muy compleja para su uso
nal-displasia-cáncer.
práctico, por sus numerosas divisiones para esófago,
−− Alcohol.
−− Obesidad. estómago y colon, estos tienden a basar su decisión
terapéutica en el tamaño, localización del tumor y
Anatomía patológica en la histología de la muestra de biopsia, por lo que
El cáncer de esófago es mucho más frecuente en el actualmente emplean la clasificación de Paris para el
tercio inferior, alrededor del (80-90 %) son epidermoides diagnóstico endoscópico de las lesiones neoplásicas
y el resto (20-10 %) adenocarcinomas, también se han re- del tubo digestivo.
portado otros tumores (adenocantomas, sarcomas, etc.).
El adenocarcinoma se encuentra en el tercio más Clasificación de Paris para las lesiones neoplásicas
distal, y a menudo, se diferencia con dificultad del del tubo digestivo:
carcinoma del cardias gástrico. • Tipo 0: polipoideo superficial, plano/deprimido,
o tumor excavado.
La precocidad con que estos tumores producen
• Tipo 1: carcinoma polipoideo, usualmente con
metástasis es muy difícil de determinar porque el
base ancha.
carcinoma puede evolucionar, por algún tiempo, de
• Tipo 2: carcinoma ulcerado con márgenes demar-
forma silenciosa. Las metástasis son más frecuentes
cados y elevados.
a los ganglios linfáticos, laringe, tráquea, tiroides,
• Tipo 3: ulcerado, carcinoma infiltrativo sin límites
pulmones e hígado. definidos.
Diagnóstico • Tipo 4: no ulcerado, carcinoma infiltrativo difuso.
Secuencia diagnóstica: • Tipo 5: carcinoma avanzado inclasificable.
Primero: identificación del tumor esofágico. −− Esofagograma con doble contraste: especialmente
Segundo: tipificar su naturaleza. útil para valorar la extensión en los tumores este-
Tercero: estadificar. nosantes y para identificar fístulas, perforaciones
y abscesos.
Manifestaciones clínicas −− Estudio de la extensión: rayos X de tórax, TAC,
En sus estadios iniciales produce escasas manifes- ultrasonido endoscópico, broncoscopia, mediasti-
taciones clínicas. noscopia, laparoscopia, etcétera.
Disfagia orgánica, progresiva con dificultad para
Tratamiento
la deglución de los alimentos sólidos, semisólidos y
líquidos, se presenta como consecuencia de la reduc- Tratamiento endoscópico: mucosectomia o disec-
ción del calibre de la luz esofágica y puede ocasionar ción endoscópica submucosa en pacientes con lesiones
episodios de impactación alimentaria y regurgitación. en estadios precoces, cáncer esofágico superficial
Otros síntomas: sialorrea, astenia, anorexia, pérdida (T1m, T1sm1).
de peso, dolor retroesternal. El único tratamiento potencialmente curativo es
Manifestaciones metastásicas en ganglios linfáticos, la resección tumoral, habitualmente quirúrgica, pero
pulmones, fistulas traqueoesofágicas (dolor, disnea, su complejidad y su alta morbimortalidad limitan
tos, hemoptisis y neumonía por aspiración) e hígado. su indicación a pacientes en estadios precoces, con
El examen físico suele ser negativo, en estadios enfermedad localizada en el esófago (T1-T2, N0 M0).
avanzados de la enfermedad se pueden encontrar La mayoría de los pacientes presentan una enferme-
signos de desnutrición acompañados de adenopatías dad avanzada y son subsidiarios de tratamiento paliativo
y esplenomegalia. con quimioterapia (QT) y/o radioterapia (RT), así
1340 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
Aunque exista metástasis hepática, se debe reali- como en varones, la incidencia en España se sitúa
zar la operación, ya que mejora el cuadro clínico y aproximadamente en 8 casos por 100 000 habitantes
prolonga la vida del paciente; además, de este modo por año.
se previenen complicaciones como obstrucción y La supervivencia a los 5 años es baja, por lo que es
perforación. uno de los cánceres de peor pronóstico, ya que son muy
También se recomiendan: pocos los que se diagnostican precozmente.
−− Radioterapia: en ocasiones, se puede emplear El pico de incidencia se sitúa en las últimas décadas
antes del tratamiento quirúrgico, para hacer que de la vida, así el 80 % de los pacientes tienen más de
un determinado tumor, al disminuir de tamaño, 60 años. Afecta predominantemente al sexo masculino
sea más asequible a la cirugía y, también, des- y la proporción varón:mujer es de 1,7:1, aunque esta
pués de la operación, en la neoplasia recidivante razón disminuye conforme se incrementa la edad.
o inextirpable. Se encuentra contraindicada en
aquellos pacientes que han recibido tratamiento Grupos de riesgo
con radiaciones anteriormente, los que tienen No se conoce la etiología del adenocarcinoma de
colostomía dentro del campo de radiación y en páncreas, pero probablemente es multifactorial. Se
los casos complicados por obstrucción intestinal han descrito factores de riesgo ambiental y genéti-
o infección intestinal extensa. co, siendo estos últimos los más importantes. Entre
−− Quimioterapia: se emplea como complemento del los factores ambientales que predisponen al cáncer
tratamiento quirúrgico de adenocarcinomas, en casos de páncreas cabe mencionar la edad avanzada, el
seleccionados, en metástasis a distancia y cuando no sexo masculino, la raza negra, la ascendencia judía,
es posible la operación. dietas ricas en grasa animal, sustancias carcinóge-
Complicaciones del CCR más frecuentes: nas relacionadas con la industria petroquímica y el
−− Hemorragia digestiva baja, incluso puede ser masiva. consumo de tabaco.
−− Obstrucción. La obesidad y la actividad física, las personas
−− Perforación. con mucho sobrepeso (obesas) son más propensas a
−− Desnutrición y caquexia. desarrollar cáncer de páncreas exocrino, al igual que
−− Infecciones secundarias. aquellas con poca actividad física.
−− Fístulas.
Grupos de riesgo de cáncer de páncreas
−− Pielonefritis.
Enfermedades hereditarias:
Complicaciones posquirúrgicas más frecuentes: −− Pancreatitis hereditaria, causado por mutaciones en
−− Hernia incisional. el gen PRSS1.
−− Evisceración. −− Fibrosis quística.
−− Fístulas enterocutáneas, recto-vaginal, etcétera. −− Cáncer colorrectal hereditario no poliposo, en la ma-
−− Alteraciones relacionadas con las colostomías (es- yoría de los casos causado por un defecto en el gen
tenosis, prolapsos, ulceraciones, etc.). MLH1 o el gen MSH2. Al menos otros cinco genes
−− Abscesos residuales. también pueden causar este cáncer: MLH3, MSH6,
−− Obstrucción intestinal. TGBR2, PMS1, y PMS2. Este trastorno también se
conoce como síndrome Lynch.
Cáncer de páncreas −− Poliposis adenomatosa familiar.
−− Síndrome heredado de cáncer de seno y ovario,
El cáncer de páncreas es una afección en la que las causado por mutaciones en el gen BRCA2.
células malignas se forman en los tejidos del páncreas. −− Síndrome de Gardner.
El 95 % de los tumores malignos procede de su parte −− Síndrome de Peutz-Jeghers, causado por defectos en
exocrina, y el adenocarcinoma ductal es el tipo histoló- el gen STK1, también se ha asociado con pólipos en
gico más diagnosticado. El 5 % restante tiene su origen el tracto digestivo y otros tipos de cáncer.
en el páncreas endocrino (insulinoma, glucagonoma, −− Síndrome de melanoma familiar atípico con molas
gastrinoma, etc.). múltiples, causado por mutaciones en el gen p16.
En la Unión Europea el cáncer de páncreas supone −− Síndrome de Von Hippel-Lindau, causado por mu-
la sexta causa de muerte por cáncer, tanto en mujeres taciones en el gen VHL, lo que puede derivar en un
Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal 1345
riesgo aumentado de cáncer de páncreas y carcinoma Examen físico
de la ampolla de Vater. Al inicio de la enfermedad la exploración del pa-
−− Neoplasia endocrina múltiple tipo 1, causada por ciente suele ser normal, la exploración debe centrarse
mutaciones en el gen MEN1, lo que deriva en un en el abdomen, en busca de masas o de acumulación
riesgo aumentado de tumores de la glándula parati- de signos.
roide, la glándula hipófisis y las células de los islotes En ocasiones la obstrucción de la vía biliar hace
del páncreas. que la vesícula aumente de tamaño, y esta distensión
−− Ataxia-telangiectasia. puede palparse. Cuando el cáncer se propaga al terri-
−− Pancreatitis crónica. torio ganglionar, los ganglios aumentan de tamaño y
−− Pancreatitis crónica tropical. se pueden palpar a través de la piel.
−− Cáncer de páncreas familiar. Diagnóstico
−− Diabetes mellitus.
−− Tumor mucinoso intraductal. Diagnóstico precoz
Manifestaciones clínicas Puede plantearse en los grupos asociados a mayor
riesgo de cáncer de páncreas. De estos la asociación
El carácter inespecífico de muchos de los síntomas
más elevada es con la pancreatitis crónica, sobre todo la
del cáncer de páncreas es la causa de su diagnóstico
de origen hereditario. Un grupo especial lo constituyen
tardío y, por tanto, de su mal pronóstico:
los individuos con antecedentes familiares de cáncer
−− Dolor abdominal: es el síntoma más prevalente, que
de páncreas.
típicamente se trata de un dolor abdominal localizado
No está establecida cuál es la pauta de detección más
en epigastrio o en hipocondrio derecho, continuo,
recomendable, pero la determinación anual de Ca 19-9
sordo, que se irradia en cinturón o hacia la espalda
junto con una técnica de imagen (ecografía, tomografía
y mejora en sedestación con el tronco hacia delante
computarizada, ecoendoscopia) es una actitud razonable.
y empeora con el decúbito supino.
En caso de cáncer de páncreas familiar, parece prudente
−− Pérdida de peso: es otro síntoma frecuente, que se
iniciar el cribado entre los 45 y 50 años o 15 años antes
acompaña habitualmente de anorexia, la cual contri-
de la edad del familiar afectado más joven, con perio-
buye de forma decisiva a la disminución ponderal.
dicidad no bien establecida.
Ictericia es el síntoma más frecuente de los tumores
situados en la cabeza del páncreas, acompañada de Exámenes complementarios
prurito, coluria y acolia y se debe a la obstrucción −− Marcadores tumorales:
(infiltración) del colédoco a su paso por dicha zona, • Antígenos asociados a células tumorales: Ca 19-9,
también puede aparecer en tumores de cuerpo y cola, Ca 125, Ca 242, TAG-72 (Ca 72-4), Ca 494, Ca
en este caso, en relación a la compresión biliar por 50, Span-1 y DUPAN-2. El Ca 19-9 se considera
adenopatías en el hílio hepático, o a la presencia de el estándar de oro de los marcadores tumorales del
metástasis hepáticas. cáncer de páncreas.
−− Diabetes mellitus o intolerancia a los hidratos de • Genes como K-ras, genes supresores de tumores
carbono: en un 15-20 % de los pacientes como: P16/ink4.
−− Depresión: es un síndrome que aparece en el 50 % de −− Diagnóstico por imagen:
los casos en el momento del diagnóstico del tumor. • Radiografía simple: su función se limita a situacio-
−− Digestión incompleta de grasa: si el cáncer bloquea nes excepcionales, como demostrar signos indirec-
el paso del jugo pancreático al intestino, el paciente tos de obstrucción del duodeno por invasión por
podría tener problemas para digerir alimentos ricos continuidad, obstrucción intestinal por carcinosis
en grasas, lo que puede dar lugar a heces de color peritoneal o detección de metástasis óseas.
pálido, gruesas, grasosas y que flotan en el excusado • Ecografía transabdominal por su inocuidad y bajo
(esteatorrea). coste, suele ser la primera técnica que se realiza
−− Náuseas y vómitos: que aparecen si el tumor com- ante los síntomas que presentan estos pacientes.
prime la parte distal del estómago o infiltra el duo- El tumor se visualiza como una masa hipoecoica,
deno, causando un bloqueo parcial, estos síntomas homogénea, de contornos definidos. Otros signos
empeoran tras las comidas. secundarios valiosos son: dilatación del colédoco
1346 Problemas más frecuentes del sistema digestivo
desde la porción intrapancreática hasta las ramas de tabaco (hábito de fumar) es el único claramente
intrahepáticas e incluso de la vesícula biliar, definido.
dilatación del conducto de wirsung, metástasis Tratamiento curativo
hepáticas: que pueden ser múltiples, por lo general
La única posibilidad de curación que tiene un pa-
hipoecoicas, a veces hiperecoicas o mixtas, ade-
ciente con adenocarcinoma ductal de páncreas es la
nopatías peripancreáticas, seudoquiste secundario
resección quirúrgica completa, eventualmente acompa-
y ascitis.
ñada de radioterapia o quimioterapia. Por este motivo
• Ultrasonografía endoscópica (USE): permite de- debe insistirse en la necesidad de un diagnóstico precoz
tectar lesiones de muy pequeño tamaño (hasta de que permita aplicar el tratamiento en una fase en que
2-3 mm). La ventaja más importante de la USE es el tumor este todavía localizado.
la posibilidad de realizar punción-aspiración con El tratamiento del cáncer de páncreas está claramen-
aguja fina (USE-PAAF). Tomografía computarizada te diferenciado según el estadio en que se encuentre
Tmografúia computarizada: permite el diagnóstico la enfermedad, ya sea un tumor resecable, localmente
de tumores superiores a 2 cm de diámetro, así como avanzado o metastásico.
el estado de la vía biliar y pancreática, retroperito-
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Afecciones por exceso y por defecto 1349
Capítulo 103
Por otra parte, la obesidad consiste en una elevación La grasa de las caderas -relación androide/ginecoide
anormal del porcentaje de grasa corporal y puede ser baja- es típica de las mujeres y se denomina obesidad
generalizada o localizada. Para determinar si una per- ginecoide o de la parte inferior del cuerpo.
sona es obesa o simplemente tiene sobrepeso debido La tomografía axial computarizada (TAC) y la
al aumento de su masa muscular, hay que recurrir a resonancia magnética nuclear (RMN) proporcionan
técnicas y normas de cuantificación del peso corporal cálculos cuantitativos de la grasa regional, y determinan
de esta en el organismo. la proporción entre la grasa abdominal y extraabdo-
minal. Las ondas ultrasónicas aplicadas a la piel son
Medidas antropométricas reflejadas por la grasa y el músculo y otras interfaces,
por lo que también proporcionan una medida del grosor
Para apoyar el diagnóstico de obesidad se utilizan del tejido adiposo en determinadas regiones. Por últi-
otros medios, entre estos están: las medidas antropomé- mo, se puede utilizar la activación de neutrones en la
tricas, de estas la talla y el peso, la circunferencia del totalidad del organismo para identificar la composición
tórax, la cintura, las caderas o las extremidades y el química de sus tejidos, gracias a los distintos espectros
pliegue cutáneo son más fáciles de aplicar. El entre-
de emisión. Se trata de un procedimiento caro y dispo-
namiento de los investigadores es sencillo.
nible en muy pocos centros.
Entre las empleadas con más frecuencia está el peso
En resumen, es imposible calcular la cantidad de
estándar para la talla: es el peso promedio para la estatu-
grasa corporal mediante distintos métodos. Desde el
ra, sexo y edad determinados. Se debe recordar siempre
punto de vista práctico, tres son los métodos más útiles:
que el peso estándar para la talla influye en la estructura
las determinaciones de la altura y el peso, expresadas,
ósea y el desarrollo muscular del individuo. Es posi-
preferentemente, como IMC, que proporcionan un
ble relacionar el peso y la talla de varias maneras. De
cálculo sobre el grado de sobrepeso; el análisis de la
todas estas la más útil es la proporción denominada
impedancia bioeléctrica, que permite un cálculo cuanti-
índice de masa corporal o índice de Quetelet (kg/m2),
tativo de la grasa total y, valorar la distribución regional
que se calcula como peso en kilogramos entre talla en
metros cuadrados y su resultado es en kilogramos por de la grasa; el método más utilizado es la proporción
metro cuadrado de superficie corporal. La correlación entre la circunferencia del abdomen o cintura y la de
de IMC con la grasa corporal determinada mediante los glúteos o caderas, aunque también se puede emplear
la densidad corporal es de 0,7 a 0,8. El IMC se puede el grosor del pliegue cutáneo subescapular.
utilizar, también, para revalorar los riesgos para la salud Utilizando una o varias técnicas, se llega a de-
asociados con el sobrepeso y puede ser una guía de la terminar cuáles son los componentes principales del
cantidad de grasa que tiene el individuo. El grado de organismo.
grasa corporal u obesidad se puede medir mediante el Patogenia
grosor del pliegue cutáneo.
Las mediciones de este pliegue plantean el pro- Epidemiología
blema de que las ecuaciones utilizadas para calcular En el momento del nacimiento, el cuerpo humano
la grasa corporal varían con la edad, el sexo y el tras- contiene alrededor del 12 % de grasa, cantidad superior
fondo étnico. La grasa corporal aumenta con la edad, a la de cualquier mamífero, a excepción de la ballena.
aun cuando la suma de las determinaciones cutáneas Durante el periodo neonatal, el tejido adiposo cor-
permanezca estable. Este hallazgo implica que, con la poral crece, rápidamente, hasta alcanzar un máximo
edad, la grasa se acumula en localizaciones no subcu- aproximado de 25 % hacia los 6 meses, momento en
táneas. En relación con la circunferencia de la cintura que comienza a declinar hasta llegar a 15 o 18 % en
o abdomen y de las caderas o glúteos, proporciona un los años previos a la pubertad. Durante esta, se produ-
índice de la distribución regional de la grasa y sirve, ce un aumento significativo del tejido adiposo en las
también, como guía para valorar los riesgos para la mujeres y una reducción igualmente significativa en
salud. La circunferencia de la cintura se determina en los hombres.
su zona más estrecha, por encima del ombligo, y la de Hacia los 18 años de edad los hombres tienen
las caderas, sobre la máxima protrusión de los glúteos. alrededor de 15 a 18 % de grasa en su organismo y
La grasa abdominal -relación androide/ginecoide las mujeres cerca de 20 a 25 %. La grasa aumenta, en
alta- es característica de los hombres y recibe el nombre ambos sexos, después de la pubertad, y durante la vida
de obesidad androide o de la parte superior del cuerpo. adulta llega a alcanzar de 30 a 40 % del peso corporal.
Afecciones por exceso y por defecto 1351
Entre los 20 y los 50 años el contenido de grasa en los una disminución promedio de su ingesta energética.
hombres se duplica y el de las mujeres aumenta cerca Ello implica que el gasto energético había disminuido
del 50 %. Sin embargo, el peso total solo se eleva de más de lo que había aumentado la ingesta energética.
10 a 15 %, lo cual indica que se produce una reducción En todos los estudios presentados, salvo en uno, la
de la masa corporal magra. ingesta calórica promedio era menor en el grupo de las
El porcentaje de grasa corporal depende del nivel personas obesas. Esta diferencia resultó estadística-
de la actividad física. Durante el entrenamiento físico, mente significativa en la mayoría de las comparaciones
la grasa corporal suele disminuir, a la vez que aumenta entre mujeres delgadas y obesas, pero no fue así entre
el tejido magro. Sin embargo, cuando el entrenamiento los hombres.
disminuye el proceso se invierte. A pesar de la reducción de la ingesta calórica que
Estas desviaciones entre la grasa corporal y el teji- muestran las personas con sobrepeso, se observó una
do magro pueden aparecer sin estar acompañadas de correlación positiva entre el índice de masa corporal y
cambios en el peso corporal, pero si se mantiene una la ingestión total de grasa y de ácidos grasos saturados.
actividad regular durante la vida adulta, se puede evitar En general, las necesidades energéticas disminuyen
el aumento de la grasa en el organismo. con la edad y parece lógico suponer que la ingesta
Las condiciones socioeconómicas también desem- alimentaria muestra la correspondiente reducción.
peñan un papel importante en el desarrollo de la obesidad. Los valores máximos de la ingesta calórica aparecen
El exceso de peso corporal es de 7 a 12 veces más frecuente en la segunda década de la vida y a ello le sigue una
en las mujeres de clases sociales inferiores que en las de disminución gradual para ambos sexos, en los decenios
clases sociales altas. En los hombres esto no es así. sucesivos. Por tanto, el aumento del peso corporal y
Utilizando el IMC es posible comparar la preva- de la grasa del organismo con la edad no se pueden
lencia de obesidad en distintos países (Tabla 103.2). atribuir a un aumento de la ingestión de alimentos,
La prevalencia de individuos con IMC de 25 a sino que se deben poner en relación con una reducción
30 kg/m2 es casi idéntica en todas las poblaciones. La relativamente mayor del gasto energético.
prevalencia de personas con IMC mayor que 30 kg/m2 En resumen, los datos epidemiológicos sugieren
es; sin embargo, más alta en Estados Unidos y Canadá que la ingestión de alimentos puede ser menor en las
que en los otros países. personas obesas que en las delgadas. No obstante,
la observación directa de las personas obesas tiende
Desequilibrio del estado de nutrición e ingesta a apoyar la conclusión de que eligen y comen más
alimentaria alimentos, y lo hacen más a menudo y de una forma
La obesidad es un problema de desequilibrio de más rápida que las personas de peso normal. Las in-
nutrientes, de manera que se almacenan más alimentos fluencias ambientales externas como la luz y el ruido,
en forma de grasa, de los que se utilizan para cubrir las también pueden modificar la cantidad y calidad de los
necesidades energéticas y metabólicas. alimentos ingeridos por las personas obesas, más de lo
¿Ingieren más energía las personas obesas que las que lo hacen en las personas delgadas. La exactitud del
delgadas? cálculo de energía podrá ser menor en los primeros.
Teniendo en cuenta estudios de cortes transversales Sin embargo, el aumento de peso en los adultos
y longitudinales, parece que la respuesta es negativa. puede que se deba a una mayor disminución en el gasto
En el estudio de Zutphen, los hombres de 50 a 60 años energético y no al aumento de la ingesta alimentaria,
aumentaron un promedio de 3,5 kg, pero mostraron que, en realidad, parece disminuir con la edad.
Norteamérica
EE. UU. 20-74 31 24 12 12
Canadá 20-69 40 28 9 12
Europa
Gran Bretaña 16-65 34 24 6 8
Países Bajos 20 34 24 4 6
Australia 25-64 34 4 7 7
1352 Trastornos de nutrición
obesos severos. La causa no está clara, pero se conoce Obesidad y función orgánica
que en los obesos la insulina circulante se incrementa y
hay una resistencia periférica a la acción de esta. Se sugiere Aparato cardiovascular
que la producción aumentada en los islotes de Langerhans
lleva a una insuficiencia de las células beta (Sims et al., La relación entre la hipertensión y la obesidad se
conoce desde hace mucho tiempo; es significativa la
1973). Esta insuficiencia está aparejada con una alta de-
relación que existe entre el peso corporal y la tensión
manda de insulina, que es la consecuencia de la obesidad.
arterial, y entre esta última y la distribución de la gra-
sa. La elevación de la tensión arterial parece debida
Problemas sociales asociados al incremento de la resistencia arteriolar periférica.
a la obesidad Durante una reducción de peso y después de esta, la
La existencia de una imagen corporal inadecuada tensión arterial suele bajar; por otra parte, esta enfer-
puede producir un gran número de problemas sociales medad hace aumentar el trabajo cardiaco; incluso, con
cifras de tensión arterial normales, se ha descrito una
y psicológicos.
miocardiopatía de la obesidad que estaría asociada con
Entre los numerosos problemas que se pueden
una insuficiencia cardiaca congestiva.
encontrar están:
−− Gordura y ginecomastia, que llevan a la vergüenza Diabetes mellitus
y a las bromas en los adolescentes, que reducen su
La obesidad parece facilitar la aparición de la dia-
participación en los deportes e incrementan la forma
betes y el adelgazamiento parece reducir el riesgo de
de vida sedentaria.
esta enfermedad. El riesgo de diabetes crece con el
−− Fracaso en atraer al sexo opuesto, o si la obesidad ocurre incremento de la grasa abdominal y el aumento del
después del matrimonio, un desencanto progresivo peso corporal. Al adelgazar, mejora la tolerancia a la
conduce a adicionarle dificultades sexuales y sociales. glucosa, disminuye la secreción de insulina y desciende
−− Pérdida de oportunidades de empleo, por causas la resistencia de esta.
físicas definidas.
−− Aislamiento social que provoca depresión. Enfermedad de la vesícula biliar
La asociación de obesidad y enfermedades de la
Distribución de la grasa y riesgos vesícula biliar ha sido demostrada en distintos estudios.
para la salud En uno de estos, las mujeres obesas de 20 a 33 años
de edad presentaban un incremento de seis veces en
Existen dos tipos de distribución de la grasa:
el riesgo de desarrollo de colelitiasis, en comparación
1. Abdominal androide, de la parte superior del
con el peso normal. Al llegar a los 60 años de edad se
cuerpo tipo masculino.
puede predecir la existencia de colelitiasis en casi la
2. Ginecoide, de la parte inferior del cuerpo tipo femenino.
tercera parte de las mujeres obesas. La relación entre
las enfermedades de la vesícula biliar y la distribución
La primera está acompañada de una alta relación
de la grasa es también evidente. Esta tendencia a formar
androide-ginecoide y relación cintura-caderas. Algunos cálculos biliares se puede deber a la mayor síntesis de
autores como Vague han sugerido que el predominio de colesterol que se observa en la obesidad, puesto que por
la grasa abdominal suponía un mayor riesgo de diabetes cada kilogramo extra de grasa almacenada se sintetizan,
y de enfermedad cardiovascular. Se ha investigado la aproximadamente, 20 mg/día de este compuesto. A su
relación entre la distribución de la grasa, y la morbilidad vez, ello produce un aumento de su excreción biliar, con
y mortalidad en cinco estudios prospectivos, para los que una bilis más saturada en colesterol y, en consecuencia,
utilizó como indicadores de la distribución de la grasa, mayor riesgo de formación de cálculos.
tanto la relación androide-ginecoide, como la relación
cintura-caderas o la medida del pliegue cutáneo subes-
¿Mejora la salud con el adelgazamiento?
capular o una combinación de los pliegues cutáneos.
Todos los estudios mostraron una clara distinción y En estudios realizados se han obtenido datos que
un aumento significativo del riesgo de muerte, diabetes, sugieren que la reducción de peso podría ser benefi-
hipertensión, ataque cardiaco y accidente vascular ciosa. Tanto en los hombres como en las mujeres que
cerebral en las personas con obesidad de la parte su- consiguieron adelgazar y mantienen un peso más bajo,
perior del cuerpo. la mortalidad disminuye hasta situarse en los límites
1354 Trastornos de nutrición
normales para la edad y el sexo. El descenso del 10 % de provoca aumento de la ingesta alimentaria y
peso estuvo acompañado de un descenso de la glucemia crecimiento de los depósitos de grasa, pero
de 0,14 mmol/L, disminución del colesterol sérico, de una magnitud modesta.
caída de la tensión arterial sistólica y reducción del −− Una obesidad algo más importante se observa
ácido úrico sérico. en casos de aumento de la secreción de cor-
tisol en el síndrome de Cushing.
Tipos clínicos de obesidad −− Hipotiroidismo.
−− Hipogonadismo, donde se producen alteracio-
Factores genéticos en la obesidad. En la obesidad nes en la distribución de la grasa en el cuerpo.
humana, los factores genéticos se expresan de dos ma- b) La inactividad física desempeña un papel sig-
neras distintas. En primer lugar, existe un grupo de rara nificativo en el desarrollo de la obesidad.
obesidad dismórfica en el que la influencia genética es En la sociedad moderna del bienestar, los apa-
de importancia fundamental. En segundo lugar, existe ratos que ahorran energía también disminuyen
un sustrato genético sobre el que actúan los factores el gasto energético y pueden contribuir a la
ambientales para inducir el desarrollo de la obesidad. tendencia a engordar.
Los estudios en familias demostraron que la obesidad c) La dieta es otro factor etiológico importante en
tiene carácter familiar, pero no se separan, estrictamente, la obesidad, pero también desempeña un papel
los factores genéticos de los ambientales. Por otra parte, en el desarrollo de la obesidad humana. Datos
el índice de masa corporal de los padres biológicos epidemiológicos recientes referentes a mujeres,
aumentaba al tiempo que lo hacía el de sus hijos. indican que las que tienen sobrepeso comen más
grasa total y más ácidos grasos saturados que
Clasificación: las de peso normal. Por tanto, una dieta rica en
1. Clasificación anatómica: se basa en el número de grasa puede incrementar el riesgo de obesidad
adipocitos y en la distribución de la grasa. en las personas ya dispuestas a sufrirla.
a) En cuanto al número de adipocitos: en muchos 3. Clasificación según la edad de aparición:
individuos con problemas de obesidad desde la a) Obesidad progresiva de la infancia: es una forma
infancia, el número de adipocitos puede ser de hipercelular de obesidad. Se trata de individuos
2 a 4 veces superior al normal. Los individuos que desarrollan la anomalía en edades tempranas
con gran número de estas células tienen una y que muestran una desviación continua hacia
obesidad hipercelular. Esto permite distinguirlos el aumento de peso a partir de ese momento. En
de los que padecen otras formas de obesidad, la actualidad, en el recién nacido es imposible
en los que el número total de adipocitos es detectar forma alguna de obesidad, ni siquiera
normal, pero el tamaño de cada uno de estos la progresiva de la infancia. Los pesos de los
es más grande. En general, todos los tipos de recién nacidos que después se hacen obesos no
obesidad se asocian con un aumento del tamaño difieren, en general, de los que luego tendrán un
de los adipocitos, pero solo algunos presentan peso normal. El periodo crítico de la aparición
un incremento de su cifra total. de la obesidad progresiva de la infancia son
b) Según la distribución de la grasa del cuerpo: los dos primeros años de edad, y luego, entre
tanto los hombres como las mujeres con obe- los 4 y 11 años de edad. La forma más grave
sidad de la parte superior del cuerpo presentan comienza en este último periodo y, a partir de
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, ahí, puede seguir progresando. La obesidad de
hipertensión arterial y diabetes. Por otra parte, comienzo infantil suele ser hipercelular y puede
la obesidad de la parte inferior del cuerpo parece ser resistente al tratamiento
involucrar un riesgo para la salud mucho menor. b) Obesidad que comienza en la edad adulta: tiende
2. Clasificación etiológica: existen diversas causas a ser hipertrófica con grandes adipositos.
etiológicas de la obesidad:
Enfoques del tratamiento
a) Las enfermedades endocrinas pueden producir-
la, aunque solo en raras ocasiones y, en general, La atención del peso para individuos obesos requie-
en grado moderado: re un plan de por vida. Es un procedimiento dinámico
−− El hiperinsulinismo secundario a los tumores en el cual el paciente y el médico disponen y evalúan
de células insulares del páncreas o la inyección objetivos periódicamente, y para lograrlo emplean
de cantidades excesivas de insulina, lo que varias estrategias.
Afecciones por exceso y por defecto 1355
El propósito del médico y la enfermera de familia Este tipo de dieta es, probablemente, la más utiliza-
es el de ayudar a los pacientes a cambiar sus hábitos da de todas porque es la autoindicada por el paciente
alimentarios, a hacer ejercicios físicos y a tener una o se ha indicado por profesionales de la salud que no
actitud general psicológica que produzca un cambio están relacionados con la enfermedad en la naturaleza
total en el estilo de vida. de esta obesidad. El consejo estándar es “comer en
Los pacientes necesitan información sobre la fi- pequeñas porciones”. Lo racional es que una reducción
siología, fisiopatología y la causa de la enfermedad, de la cantidad de alimentos ingeridos es el tratamiento
incluyendo factores que regulan el peso corporal y la de la obesidad.
ingesta de los alimentos. Dietas de un solo alimento. Está basada en la mo-
La educación del estado de nutrición es quizás el notonía y la simplicidad. A los pacientes se les indica
aspecto más importante para un programa completo de comer un solo alimento en todas las comidas. En oca-
control del peso. Una información del contenido calórico siones, se hacen algunas variaciones o adiciones de
y nutritivo de los alimentos esenciales para la salud de una muy limitada selección de otros nutrientes. Este
los pacientes, es necesaria para que estos puedan elegir, tipo de dieta es aburrido, se desarrolla una aversión
con conocimientos, su selección diaria de alimentos. a un solo alimento y la ingestión comienza a ser una
Hay diversas formas de comprender la obesidad y de autolimitante, por lo que la dieta de un solo alimento
enfocar su tratamiento. Existen modelos ambientales, tiene la virtud de la simplicidad para los pacientes que
metabólicos y de otros tipos que pueden ser utilizados. tengan la dificultad para limitar la ingesta. Comer otros
En general, el tratamiento se divide en: alimentos como los que no se le prescriben en la dieta
−− Balance energético y pérdida de peso. de un solo alimento significa romperla.
−− Ejercicio y gasto energético. Eliminación o reducción de uno o más nutrientes.
−− Terapia conductual. Las dietas que hacen una estricta restricción o que
−− Tratamiento medicamentoso. eliminan una o más fuentes de energía, casi siempre,
−− Tratamiento quirúrgico. limitan los carbohidratos o las grasas. La restricción
−− Tratamiento de la obesidad masiva. de carbohidratos causa cetonemia, una rápida pérdida
Balance energético y pérdida de peso de peso inicial, y los pacientes refieren que produce
una reducción del apetito. La disminución de las
Los términos dieta baja en calorías y dieta muy grasas produce una reducción en la densidad calórica
baja en calorías (VLCD) han sido usados para definir de la dieta y puede reducir el nivel en el cual el peso
una variedad de dietas con diferentes valores calóricos. corporal puede ser regulado. Raramente, la limitación
Un elevado número de investigadores han definido las de las grasas limita o elimina las proteínas, pero estas
VLCD como una ingestión inferior a 500 cal diarias. dietas son peligrosas.
Una definición oficial hecha, en 1979, por un comité
de expertos, bajo el auspicio de la Oficina de Investi- Evaluación de los riesgos asociados
gaciones para las Ciencias de la Vida de la Federación con la obesidad
Americana de la Sociedad de Biología Experimental, Como todo tratamiento entraña algún riesgo, la
después del desastre acaecido con el seguimiento de la primera cuestión esencial radica en decidir si el trata-
dieta líquida rica en proteínas cuando se reportaron miento es adecuado y valorar luego el riesgo asociado
60 muertes a la Administración de Alimentos y Drogas, con la adiposidad. Para ello se pueden utilizar dos
declaró toda dieta que tuviera menos de 800 kcal/día variantes distintas:
como dieta muy baja en calorías. 1. El riesgo asociado con el grado de desviación de
Así, las dietas pueden ser: dieta baja en calorías, la normalidad del peso corporal. Las personas con
muy baja en calorías, balanceadas, altas en proteínas con bajo peso tienen mayor riesgo de sufrir enferme-
mínima cantidad de carbohidratos, de un solo alimento, dades respiratorias, tuberculosis, enfermedades
de reducción o eliminación de un nutriente, balanceada digestivas y algunos tipos de cánceres. Las perso-
en proteínas y carbohidratos, vegetarianas y dietas altas nas con sobrepeso, por su parte, presentan mayor
en fibra, de fórmula, miscelánea y dietas “mágicas”. predisposición a las enfermedades cardiovascula-
Dietas balanceadas. Estas dietas consisten en una res y de la vesícula biliar, la hipertensión arterial
mezcla de proteínas, carbohidratos y grasas en, apro- y la diabetes.
ximadamente, las mismas proporciones que consume Un peso corporal que produce un IMC de 20 a
la población no sometida a dieta. 25 kg/m2 no supone un aumento del riesgo a causa
1356 Trastornos de nutrición
del peso. Cuando el IMC es menor que 20 o la temperatura corporal, reparar los tejidos y mantener
25 kg/m2, los riesgos aumentan de forma curvilínea. las funciones vitales del corazón y del resto de los ór-
Las personas con IMC de 25 a 30 kg/m2 tienen un ganos. Así, permaneciendo en cama y no desarrollando
riesgo bajo; cuando es de 30 a 35 kg/m2 el riesgo es actividad física alguna, se reduce el gasto energético,
moderado, entre 35 y 40 kg/m2 el riesgo es elevado, aproximadamente, 0,8 kcal/min (1 150 kcal/día) para
y cuando es mayor que 40 kg/m2 el riesgo es muy un adulto de peso normal. Una actividad física mayor
alto. puede aumentar este gasto en dos a cuatro veces en 24 h.
2. La distribución de la grasa corporal es asimismo Por tanto, para producir una reducción inicial de
una guía útil para evaluar los riesgos: cuanto mayor peso, la disminución en la ingestión alimentaria es lo
sea la proporción de grasa abdominal o truncal, más recomendable, mientras que parece que el aumen-
mayor es el riesgo. to del gasto energético mediante el incremento de la
actividad es, en especial, atractivo como tratamiento,
Objetivos y realidades del tratamiento a largo plazo, para mantener un menor peso corporal.
El tratamiento de las personas con problemas de
peso tiene mucha similitud con el de otras enferme- Desnutrición proteicoenergética
dades crónicas.
La hipertensión, por ejemplo, puede ser tratada de Concepto
modo eficaz con los medicamentos disponibles en la
actualidad. En casi todos los casos el tratamiento de las La desnutrición proteicoenergética (MPE) es un
personas con sobrepeso no es curativo. En el presente estado de desequilibrio funcional que conduce a una
estado de nuestros conocimientos suele ser imposible discrepancia entre el suplemento de nutrientes esen-
curar la obesidad. ciales a los tejidos corporales y la demanda específica
Entre las personas que bajan de peso con cualquier de estos.
programa terapéutico, un porcentaje significativo no Se utiliza para describir una amplia variedad de situa-
puede mantener dicha reducción. ciones clínicas que oscilan desde las muy graves hasta las
La identificación de los pacientes capaces de man- más leves. En un extremo se encuentran el Kwashiorkor
tener su peso es, en el mejor de los casos, un proce- y el marasmo nutricional y en el otro, una MPE leve, cuya
dimiento inexacto. Entre las técnicas sugeridas para manifestación principal es el retraso en el crecimiento.
identificar a los que, probablemente, logren mantener Patogenia
la reducción se encuentran la disminución inicial en la Varias enfermedades pueden ser causantes de la des-
primera semana, la frecuencia y regularidad con que nutrición; sin embargo, lo social, económico, psicológi-
acuden al programa de pérdida de peso, y la creencia co, cultural y religioso influyen en su establecimiento.
de que pueden controlar su propio peso. Los principales factores que contribuyen a ella son la
Otro factor que se debe considerar en el tratamiento subnutrición, el desbalance de nutrientes, los requeri-
de la obesidad es su costo. En los esfuerzos para contro- mientos nutricionales aumentados y la malabsorción.
lar el aumento de peso o para provocar su reducción se Según su patogenia, la desnutrición proteicoener-
consumen cincuenta mil millones de dólares por año. gética puede ser:
Valoración del riesgo-beneficio del tratamiento −− Primaria: se debe a un aporte dietético deficiente,
vinculado a factores socioeconómicos, culturales y
Los tratamientos de la obesidad son agrupa- ecológicos. Incluye dietas locales pobres en proteínas
bles según sus riesgos relativos. Además, se pueden o con escaso contenido energético; inadecuada dis-
subdividir según afecten la ingesta de alimentos o la ponibilidad de alimentos a causa de pobreza o des-
pérdida de energía. igualdad; hambruna por sequías, guerras, disturbios
En sentido cualitativo, los tratamientos que reducen civiles, catástrofes naturales o prácticas inadecuadas
la ingesta energética tienen mayores probabilidades de en la preparación de alimentos.
producir una disminución de peso que los basados en −− Secundaria: se debe a un proceso de enfermedad de
aumentar el gasto energético. Como todas las energías base, la célula no puede metabolizar, adecuadamen-
nutritivas proceden de los alimentos, es posible reducir te, los nutrientes aportados por los alimentos debido
la ingesta energética a cero -inanición. a trastornos en la ingestión, digestión, absorción,
Por su parte, el gasto energético tiene un nivel mí- transporte y excreción.
nimo asociado con la energía necesaria para mantener −− Mixta: en esta se unen causas primarias y secundarias.
Afecciones por exceso y por defecto 1357
el cabello normal es rizado-, sedosidad y de- En la historia natural de este síndrome se distinguen
bilitamiento de la fijación en las raíces. tres periodos:
b) Despigmentación difusa de la piel: probablemente, 1. Prepatogénico: es la denominada situación de
con la misma patogenia del cabello despigmentado riesgo. Sobre el individuo actúan, negativamente,
y, por lo común, asociado con él. Se aprecia, con más factores individuales, familiares y ambientales,
facilidad, en los grupos de pigmentación oscura. bajo un equilibrio nutricional precario ya existente.
c) Facies lunar: las mejillas se presentan llenas No existen aun cambios metabólicos, y el simple
redondeadas, algo colgantes y abultadas. análisis de los diferentes factores ecológicos hace
d) Anemia: también la frecuencia de este signo posible predecir que un desequilibrio se va a
es variable. No suele ser grave, a menos que producir. Este aspecto es de gran interés, porque
concurran otras causas. permite tomar medidas preventivas y evitar que
3. Signos ocasionales: aparezca la enfermedad carencial.
a) Dermatitis en forma de pintura cuarteada: cuando Este periodo es muy inestable, evoluciona de
existe, tiene prácticamente valor patognomónico. forma desfavorable y rápida cuando hay alta pre-
b) Hepatomegalia: aunque la infiltración grasa valencia de desnutrición. En determinados grupos
extrema es un signo patológico constante, el de población, una gran proporción de individuos
agrandamiento del hígado es un rasgo del Kwas- puede permanecer con un aporte de energía y de
hiorkor solo en ciertas partes del mundo. nutrientes muy deficiente, incapaz de mantener
c) Otras lesiones cutáneas: a veces, úlceras “rebel- un ritmo normal de crecimiento, por lo cual es
des” , fisuras y una erupción inguinal húmeda. fácil que cualquier circunstancia haga rebasar el
d) Deficiencia vitamínica concomitante: produce punto crítico; esto lleva al organismo a hacer uso
queratomalacia, estomatitis angular y otras. de sus reservas hísticas, y así pasaría al periodo
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida patogénico.
nutricionalmente 2. Patogénico: aquí se rompe el equilibrio entre las
Durante el embarazo el sistema inmune del feto es necesidades y los aportes, y en forma continuada
inmaduro, pero se encuentra protegido de las influen- se utilizan las reservas hísticas. A partir de ese ins-
cias externas y de la hipoalimentación significativa. tante, el organismo trata de mantener el equilibrio
Durante la niñez, el sistema inmune se desarrolla muy homeostático, para compensar el déficit de energía
rápido, por la exposición permanente a antígenos, y en y nutrientes con sus reservas.
este periodo, la nutrición adecuada es esencial para la Al parecer, los síntomas clínicos evolucionan hacia el
maduración y multiplicación de los linfocitos. Si hay un estado clínico, en el cual se distinguen cuatro etapas:
pobre suplemento de nutrientes, habrá una competencia a) Compensación: es cuando los organismos so-
entre los requerimientos para el crecimiento y desarro- metidos a un balance del estado de nutrición
llo del sistema inmune que afecta los mecanismos de negativo son capaces de equilibrar el aporte
inmunidad mediada por células con involución tímica insuficiente por medio de la utilización de sus
o timectomía nutricional. reservas hísticas.
Las disfunciones del sistema inmune, secundarias a En esta etapa hay un primer estadio llamado
la desnutrición, se conocen como SIDAN, y es respon- subclínico o marginal, en el que se producen
sable de que cada 2 s muera un niño en todo el mundo. los cambios metabólicos sin que aparezcan
Por tanto, el tratamiento de la inmunodeficiencia es aun signos clínicos, por lo cual los individuos
solo dietético. Se debe recordar que en ello desempeñan pueden parecer sanos y los cambios ser solo
una función muy importante el cinc, selenio, cobre, las vi- detectables por ciertas investigaciones de labo-
taminas C, A, E, B6 y B12; y los carotenoides, entre otros. ratorio. Su importancia estriba en que se trata
de una situación todavía reversible sin dejar,
Etapas evolutivas de la desnutrición prácticamente, secuelas y porque representa,
proteicoenergética desde el punto de vista epidemiológico, una
proporción de sujetos mucho mayor que la de
En la evolución de la desnutrición proteicoener- aquellos con manifestaciones clínicas en una
gética (DPE) se pueden definir cuatro etapas bien población de alta prevalencia de DPE, por lo que
distintas: compensación, descomposición, homeorresis su diagnóstico precoz es de suma importancia
y recuperación. desde el punto de vista de salud pública.
Afecciones por exceso y por defecto 1359
Capítulo 104
AFECCIONES GENITOURINARIAS
6. Síndrome uretral: es una afección con igual 6. Presencia de estados patológicos: en la actualidad,
cuadro clínico que el anterior, en mujeres cuyo esta clasificación es la que aparece en la mayoría
resultado del cultivo de orina arroja que no de las investigaciones sobre el tema.
hay crecimiento o las cuentas de bacterias son a) Infección de las vías urinarias no complicada: es la
bajas. En ocasiones se acompaña de vaginitis. que se produce en pacientes cuyo tracto urinario
El síndrome uretral agudo no es un trastorno ho- es normal desde el punto de vista estructural y fun-
mogéneo. Muchas mujeres con piuria y bacteriuria cional, con independencia de su evolución clínica.
“con cuentas bajas” tienen en realidad uretrocistitis Es frecuente en el sexo femenino. Se adquiere
bacteriana y deben tratarse con el antimicrobiano fuera del hospital (no nosocomiales) y es cau-
usual de elección. En un segundo grupo, los culti- sada en su mayoría por bacterias coliformes
vos son positivos para microorganismos de posible (Eschericia coli). Estos gérmenes tienden a ser
transmisión sexual (Clamidya trachomatis). En un sensibles y responden muy rápido a tratamientos
tercer grupo no se identifica un agente patógeno cortos con antimicrobianos.
causal, pero la disuria responde a la medicación b) Infección de las vías urinarias complicada: se
antimicrobiana, y un pequeño grupo de mujeres ocasiona en pacientes que presentan alteraciones
sin piuria o patógenos identificables responde mal estructurales o funcionales del tracto urinario, que
a los antimicrobianos. mantienen la bacteriuria una vez que se presenta.
7. Infección urinaria recurrente: cuando los episodios Es frecuente en el sexo masculino y necesita, por
se repiten tres veces o más al año. lo general, la intervención de un urólogo. Las in-
8. Infección de las vías urinarias persistente: cuando fecciones adquiridas en el hospital (nosocomiales)
persiste la misma bacteria en la orina, a pesar del incluyen patógenos más resistentes (Pseudomonas
tratamiento antimicrobiano. aeruginosa y Serratia marcescens) y requieren
9. Recidiva: cuando 1 semana después de un tra- antimicrobianos parenterales.
tamiento bien llevado y esterilizada la orina se c) Recurrente (ya explicada).
vuelve a aislar la misma bacteria.
Patogenia
10. Reinfección: cuando se aísla un germen diferente
al que existía antes del tratamiento, 1 semana Los estudios epidemiológicos indican que la preva-
después de concluido este y esterilizada la orina. lencia de las infecciones urinarias varía considerable-
11. Superinfección: cuando se aísla un microorganismo mente según el sexo y la edad. Las infecciones sinto-
adicional durante el tratamiento con antibióticos. máticas del aparato urinario se producen en alrededor
de 1,4/1 000 recién nacidos. Este tipo de infecciones es
Clasificación más común entre los lactantes del sexo masculino no
Existen varias formas de clasificar la infección de las circuncidados. Después, las infecciones son mucho más
vías urinarias, no excluyentes entre sí, de acuerdo con: frecuentes en las niñas. Las infecciones sintomáticas y
1. Forma de inicio y evolución: asintomáticas del aparato urinario se producen en el 1,2
a) Aguda. a 1,9 % de las niñas en edad escolar, especialmente en
b) Crónica. el grupo de 7 a 11 años de edad (2,5 %); sin embargo,
c) Recurrente. son bastante raras en niños de esta edad. El riesgo de
2. Localización: cistitis aumenta entre las mujeres con vida sexual acti-
a) Alta. va; y en los adolescentes con vida sexual activa pueden
b) Baja. padecer uretritis. La incidencia en este grupo es de
3. Germen: 0,5 episodios por persona-año, y puede ocurrir en
a) Específica. el 50 % de las mujeres al menos una vez en su vida.
b) Inespecífica. En general, la infección de las vías urinarias es
4. Manifestaciones clínicas: mucho más frecuente en el sexo femenino y ocurre en
a) Infecciones sintomáticas. algún momento de la vida de casi todas las mujeres.
b) Bacteriana asintomática o infección oculta. En el sexo masculino aparece poco, excepto en las eda-
5. Estructuras afectadas: des extremas de la vida -lactancia y vejez-, o cuando
a) Profunda (parenquimatosa). existen malformaciones y obstrucciones de las vías
b) Superficial (de vías urinarias). urinarias que favorecen la infección.
Afecciones genitourinarias 1363
La mayoría de las infecciones sintomáticas agudas La infección de las vías urinarias constituye el se-
se ven en mujeres jóvenes y son poco frecuentes en los gundo tipo de infección más común en los ancianos. La
varones de menos de 50 años. Varios factores incrementan bacteriuria asintomática es frecuente en este grupo de
el riesgo de infección en las primeras: la actividad sexual, edad y el número de casos excede al de las infecciones
el uso de espermicidas, retardo en la micción poscoital, así urinarias sintomáticas, con predominio en el sexo fe-
como historia de infección de las vías urinarias reciente. menino. En los ancianos, existe un número importante
La infección de las vías urinarias recurrente en la mujer de factores que predisponen a la infección del tracto
se ha asociado, en algunos casos, con el uso de espermi- urinario por incremento de la contaminación del área
cidas y diafragmas, debido a que los primeros inducen la periuretral, como son el aseo genital deficiente, la in-
colonización de E. coli en la vagina. continencia fecal y la vaginitis atrófica; además de otros
Las diferencias individuales en la susceptibilidad a que favorecen la entrada bacteriana por vía ascendente,
las infecciones urinarias se pueden explicar por factores como son el cateterismo vesical, las instrumentaciones,
del huésped, tales como la producción de anticuerpos cirugía, prolapso genital y la incontinencia urinaria; así
uretrales y cervicales (IgA) y otros que modifican la como hipertrofia prostática, estenosis uretral, impacto
adherencia bacteriana al epitelio del introito y de la fecal, vejiga neuropática y deshidratación entre otros,
uretra. Algunos de estos factores, como el fenotipo del que contribuyen a la disminución del flujo urinario por
grupo sanguíneo P, tienen una determinación genética. obstrucción. A todo esto se suman los cambios inmu-
La mujer posmenopáusica puede presentar también nológicos, funcionales y estructurales representativos
episodios de infección recurrente atribuibles a orina del proceso biológico del envejecimiento. La hipertrofia
residual posvaciamiento, asociado a menudo a cistocele prostática benigna es la causa obstructiva urinaria más
o prolapso uterino y a disminución de estrógenos en frecuente en el hombre mayor de 50 años.
sangre, lo cual cambia la microflora vaginal. La infección de las vías urinarias es una de las
Los factores de riesgo para la infección del tracto afecciones más frecuentemente asociadas al embarazo,
urinario en el hombre joven incluyen la homosexua- cuyo diagnóstico y tratamiento adecuado resulta de
lidad, por exposición a la E. coli en la relación sexual vital importancia, por las complicaciones que la misma
por vía rectal; colonización secundaria del glande y puede producir tanto en la madre como en el feto, entre
prepucio en pacientes no circuncidados, pareja sexual las que se destacan el incremento de la prematuridad
con colonización vaginal por uropatógenos; así como y el aumento de la mortalidad perinatal. La incidencia
la infección por el VIH cuyas cifras de linfocitos T4
de bacteriuria asintomática en el embarazo oscila entre
estén por debajo de 200/mm3, por la inmunodepresión
el 2 y el 7 %, en dependencia, entre otros factores, del
que ocasiona.
número de partos y situación socioeconómica.
La incidencia de infección en el tracto urinario
Se ha demostrado que las pacientes que presentan
es tres o cuatro veces mayor en las niñas que en los
bacteriuria asintomática al principio de la gestación
niños, excepto durante la época de la lactancia, en que
pueden desarrollar, en meses posteriores, una infección
la proporción es similar. En la lactancia, las anomalías
de las vías urinarias sintomática. Asimismo, se plantea
congénitas estructurales del tracto urinario influyen con
mayor incidencia en niños pequeños que cuando son que las gestantes con cuadro agudo de una infección
mayores, en particular si existe una obstrucción en el de las vías urinarias tienen una alta incidencia de haber
flujo urinario. Otros factores predisponentes son los padecido la enfermedad, ya que en la génesis de esta
cuerpos extraños, el cateterismo uretral permanente, entidad tiene un peso fundamental el arrastrar bacte-
la nefrolitiasis y, posiblemente, el estreñimiento grave. riurias antes de la gestación, las cuales se agravan y
La mayor incidencia en las niñas después de la complican con la misma.
lactancia puede ser el resultado de una uretra femeni- La mayor parte de las infecciones son causadas por
na corta y de la cercanía anatómica del ano al introito bacterias aerobias gramnegativas que habitualmente se
vaginal. Las investigaciones en niños en edad escolar, originan en la flora intestinal; así como estreptococos
sanos en apariencia, demuestran que siempre existe del grupo B, Staphylococcus epidermidis y Candida
entre el 1 y el 3 % de niñas con infección activa del albicans, que se originan en la flora vaginal o en la
tracto urinario y que en la mayoría es asintomática; así piel del perineo.
como que en algún momento anterior a la madurez, E. coli es el patógeno urinario más frecuente,
cerca del 5 % de las niñas ha tenido por lo menos una causante de hasta el 85 % de las infecciones de vías
infección del tracto urinario. Su incidencia aumenta al urinarias no complicadas. En el 15 % restante se
comenzar la actividad sexual en la adolescencia. encuentran bacterias como: Proteus spp, Klebsiella
1364 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
spp, St. saprophyticus, Pseudomonas spp, etc., prin- El género Chlamydia es productor de uretritis en el
cipalmente en pacientes que han sido sometidos a hombre y uretrocervicitis en la mujer, y es a este último
instrumentación urológica, portadores de infecciones nivel que tiene lugar la contaminación ocular del recién
complicadas, obstrucción, etc. Tanto unos como otros nacido durante el trabajo de parto. A este mismo agente
son adquiridos en la comunidad. se le atribuye la enfermedad de transmisión sexual
Klebsiella spp provoca alrededor del 5 % de las conocida como linfogranuloma venéreo.
infecciones, en tanto que el Enterobacter spp y el Los micoplasmas producen, a nivel del sistema
Proteus spp solo dan lugar al 2 % de las infecciones urinario, un grupo de afecciones conocido como
extrahospitalarias. enfermedades genitourinarias por micoplasmas, que
Las infecciones producidas por gérmenes desdo- incluyen uretritis aguda en el hombre, casi siempre
bladores de urea (Proteus mirabilis) están asociadas a muy sintomáticas, aunque raras veces se acompañan
una marcada alcalinidad de la orina y esto posibilita la
de molestias prostáticas; en cambio, en la mujer toman
precipitación de sales de fosfato, por lo que a menudo
la uretra y los genitales externos, así como los órga-
concomitan con litiasis coraliformes.
nos pelvianos, en particular las trompas. Parecida a la
La distribución en pacientes hospitalizados es dis-
infección blenorrágica, se diferencia de ella mediante
tinta, ya que la E.coli es causa del 50 % de los casos,
y Klebsiella spp, Enterobacter spp, Citrobacter spp, las extensiones coloreadas por el método de tinción de
Serratia spp, Pseudomonas aeruginosa, Providencia Gram para observar el diplococo de Neisser que, desde
spp, enterococos y St. epidermidis originan el resto. luego, no aparece en la infección por micoplasma; y,
En estos pacientes es posible encontrar infecciones además, no germina en agar chocolate.
causadas por hongos. Estas infecciones “inespecíficas” se distinguen de
Las infecciones por Serratia marcescens, Pseu- las causadas por microorganismos “específicos” que
domonas aeruginosa y enterococos son casi siempre individualmente originan una enfermedad característica
adquiridas dentro del hospital y debidas a insuficien- desde el punto de vista histopatológico, por ejemplo,
cias en las medidas de control después de cateterismo tuberculosis.
o manipulación uretral y en pacientes que han sido No obstante la variada gama de agentes microbia-
permanentemente tratados con varios antimicrobianos. nos que pueden afectar el sistema genitourinario, las
Los anaerobios obligados rara vez causan infección bacterias de la flora intestinal son responsables de la
de las vías urinarias y se supone que la presencia de casi totalidad de los casos de sepsis urinaria que en-
oxígeno en la orina impide su crecimiento y persisten- frenta diariamente el médico de atención primaria en
cia en dichas vías. la comunidad, por lo que se centra la atención en estas.
Staphylococcus spp es el segundo agente patógeno En la patogenia de las infecciones urinarias hay que
más frecuente en mujeres jóvenes y causa entre el 5 y considerar tres aspectos:
el 15 % de las cistouretritis agudas. El Staphylococcus 1. Vías de invasión de los gérmenes:
epidermidis ha sido causa de cistouretritis intrahospita- a) Vía ascendente: la infección ascendente provie-
laria en pacientes cateterizados. Otros microorganismos ne de la uretra y no existen dudas de que es la
gramnegativos, incluyendo el estafilococo coagulasa vía más común, sobre todo en el sexo femenino.
positivo y algunos grupos de estreptococos, son causa
La uretra más corta y la mayor proximidad del
de menos del 2 % de las infecciones de las vías uri-
ano a la desembocadura de esta en la hembra,
narias. En estos casos se debe sospechar la existencia
facilitan el tránsito de gérmenes desde el exte-
de un foco de infección en otra parte del organismo
rior hasta la vejiga, y explican la colonización
-osteomielitis, absceso, etcétera.
Las infecciones por hongos sonpoco frecuentes y, más frecuente por agentes gramnegativos.
habitualmente, se ven en pacientes permanentemente La presencia de mínimas cantidades de restos
sondeados, caquécticos, diabéticos de larga evolución, fecales después de una evacuación, la movilidad
sometidos a tratamientos antimicrobianos prolongados de los gérmenes allí presentes y la humedad
e inmunodeprimidos. existente en el área perineal femenina, son los
Se ha podido cultivar distintas variedades de virus y factores principales que explican el paso de
rickettsias en orinas humanas. Es frecuente que durante microorganismos del intestino al área vaginal,
las enfermedades virales aparezcan manifestaciones los cuales se extienden hasta alcanzar la vulva
atribuibles al aparato urinario o se exacerben las que perimeática, donde están en disposición de
ya existían. acceder al tracto urinario por vía ascendente.
Afecciones genitourinarias 1365
Dos son los mecanismos principales de inva- Salmonella spp, Pseudonomas aeruginosa,
sión: el movimiento activo del propio germen Mycobacterium tuberculosis y Candida spp.
y el reflujo uretrovesical. La humedad existente La gran vascularización de los riñones y el gran
en el área genital favorece el desplazamiento volumen de sangre que circula a través de estos
activo de todos aquellos gérmenes que son explican esta vía. Durante muchas infecciones
móviles (E. coli, Enterobacter spp, Proteus en otras partes del organismo pueden penetrar
spp, etc.). Por otro lado, el efecto de succión bacterias al torrente sanguíneo, lo cual, de he-
que se produce cuando la presión intravesical cho, puede ocurrir en una persona sana; pero
aumenta bruscamente o se interrumpe de súbito es habitual que estos gérmenes invasores sean
la micción, facilita y transporta todos aquellos destruidos por los procesos corporales norma-
microorganismos que se hallan en el área peri- les de defensa. Sin embargo, si el número de
meática hacia el interior de la uretra y vejiga. bacterias es muy grande, si son virulentas y, en
El reflujo vesicoureteral es la causa principal de particular, si existe traumatismo u obstrucción,
propagación ascendente a los riñones. Aparece pueden afectarse el riñón y el tracto urinario.
en circunstancias anormales como obstrucción Gérmenes como el Staphylococcus aureus coa-
vesical, pérdida de la integridad ureterovesical, gulasa positivo y el enterococo son capaces de
uréter intramural corto, vejiga neuropática, afectar riñones sanos, lo cual es atribuido a la
etcétera. producción de coagulasa que causa aglutinación
Las infecciones agudas de la vejiga alteran el capilar, disminución de la fagocitosis y disemi-
mecanismo de vaciamiento y el cierre del meato nación de la coagulasa por el parénquima, lo que
ureteral, lo que produce reflujos transitorios di- produce necrosis del mismo y supuración.
fíciles de demostrar radiológicamente. El uréter En la clínica se observan abscesos del riñón
infectado sufre alteraciones urodinámicas y las secundarios a una bacteriemia por estafilococos
bacterias, que por su movimiento browniano se provenientes de un foco cutáneo, óseo, amigda-
mantienen en suspensión en la orina estancada, lino o de una endocarditis, que se manifiestan
pueden ascender por ondas antiperistálticas o como enfermedad aguda grave.
por la columna urinaria que se establece por el Las instrumentaciones uretrales pueden causar
déficit de vaciamiento. bacteriemia por gérmenes que penetran a través
A nivel renal se ha demostrado radiológicamen- de lesiones de la mucosa y, si concomita con un
te la existencia de canales de reflujo retrógrado proceso obstructivo, es posible que se produzca
de la pelvis al parénquima; es el llamado reflujo una pielonefritis aguda.
pielointersticial, que se produce a través de En los lactantes pequeños y neonatos puede
pequeñas lesiones de los fórnices de los cálices, verse la diseminación hematógena en casos de
y existen demostraciones histológicas de la infección a cocos grampositivos.
penetración de bacterias en el intersticio renal. c) Vía linfática: esta vía es menos invocada; plan-
Además, la penetración en cuña de las infeccio- tea que las bacterias patógenas viajan a través
nes agudas concuerda con la penetración de los de los vasos linfáticos del colon y recto a la
túbulos colectores, lo que demuestra el reflujo próstata y vejiga; así como a través de los vasos
pielotubular. linfáticos periuterinos al tracto genitourinario
Durante el embarazo se producen más infeccio- femenino. También se acepta por muchos au-
nes urinarias altas, lo que parece relacionarse tores la infección epididimaria por vía linfática
con la hipotonía ureteral e incompetencia del pericanalicular.
mecanismo valvular vesicoureteral. 2. Mecanismos de defensa del huésped: la orina es
La infección de la próstata, al igual que la del uno de los factores de defensa mecánicos más im-
epidídimo, se produce por vía canalicular. portantes contra la infección de las vías urinarias.
b) Vía hematógena: la infección hematógena es Posee un efecto bactericida debido a:
poco común; se presenta en menos del 3 % a) Alta osmolaridad.
de los casos de infección del tracto urinario y b) Alta concentración de urea y ácidos orgánicos.
pielonefritis. c) Bajo pH: modificaciones en la composición
Los principales gérmenes que producen infec- química de la orina alteran su poder de defen-
ción por esta vía son Staphylococcus aureus, sa. Así, por ejemplo, la presencia de azúcar
1366 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
Las bacterias que producen ureasa, como Proteus La cistitis crónica o recidivante suele ser responsable
spp, Providencia spp, Morganella spp, S. saprophyticus de la incontinencia diurna y otras manifestaciones de
y Corynebacterium D2 son muy virulentas en virtud inestabilidad vesical que pueden persistir, incluso des-
de que producen amoníaco, el cual es tóxico para el pués de que se esterilice la orina. A veces se observa
riñón, y forman cálculos por infección, que bloquean hematuria como signo de cistitis hemorrágica producida
las vías urinarias. por E. coli. En la pielonefritis aguda son frecuentes la
Las barreras que impiden la entrada y proliferación fiebre, los escalofríos y el dolor en el flanco o en el ab-
de microorganismos incluyen: la integridad anatómi- domen; así como marcados síntomas gastrointestinales:
ca, funcional e inmunológica del sistema urinario, la náuseas, vómitos o diarreas. El riñón puede encontrarse
micción, las propiedades antibacterianas de la orina, aumentado de tamaño. Con frecuencia, los niños con
la función fagocítica intacta y la presencia de la flora pielonefritis crónica se encuentran asintomáticos.
La hipertensión arterial suele asociarse con cicatrices
perineal normal.
renales. La nefropatía por reflujo, atribuida generalmente
Existen factores locales y generales que predisponen
a la combinación de reflujo vesicoureteral e infección,
a la infección de las vías urinarias, que cuando están
produce hasta el 15 % de los casos de insuficiencia renal
presentes se usa el término de infección de las vías
terminal en los niños de los Estados Unidos. La sepsis es
urinarias complicada; aunque para ser más exactos,
frecuente en los lactantes y niños mayores con infección
en algunos casos constituyen entidades patológicas que y obstrucción del aparato urinario.
se complican con una infección de las vías urinarias. En el adulto, los síntomas pueden ser de intensidad
Estos factores son: variable. En la cistitis, la polaquiuria suele ser intensa,
−− Sexo. con micciones cada 15 o 20 min, asociada, en general, a
−− Embarazo. la micción imperiosa que frisa con la incontinencia. En
−− Uso de sondas vesicales. ocasiones constituye un deseo doloroso de orinar, que
−− Instrumentación de las vías urinarias. por lo común se acompaña de pujos. La piuria puede
−− Anomalías anatómicas o funcionales de las vías ser purulenta y fétida. La hematuria se manifiesta en
urinarias. los casos agudos como gotas de sangre al final de la
−− Diabetes. micción (hematuria terminal). La cistitis aguda tiene
−− Inmunodeficiencia. un comienzo brusco, con malestar e irritabilidad; habi-
−− Tumores tualmente no se acompaña de fiebre. El examen físico
−− Litiasis. puede ser negativo, sobre todo en la mujer. Algunas
−− Obstrucción y estasis. veces se encuentra una uretra dolorosa con inflamación
del meato, leucorrea y vaginitis. El examen de la orina
Diagnóstico positivo
evidencia una leucocituria y a veces una hematuria
Cuadro clínico microscópica. No se recomienda el uso sistemático de
cultivos de orina, a menos que persistan los síntomas.
En el niño es frecuente la bacteriuria asintomática;
En la pielonefritis el comienzo es brusco y se cara-
en la mayoría de los casos, el niño refiere antecedentes
teriza por escalofríos, fiebre elevada, toma del estado
o presenta síntomas que sugieren una infección de las
general que puede llegar a la postración, náuseas y
vías urinarias. Las manifestaciones clínicas no suelen
vómitos; así como dolor unilateral o bilateral en la
revelar si la infección se limita a la vejiga o también
región lumbar más o menos intenso, que puede irradiar-
afecta a los riñones.
se al flanco y en sentido descendente. Este cuadro se
En la lactancia son frecuentes la fiebre, la no ga-
acompaña de cefalea persistente y a veces de molestias
nancia o la pérdida de peso, las náuseas, los vómitos, miccionales (ardor, polaquiuria y micción imperiosa).
la diarrea y la ictericia. En todo niño con fiebre de La pielonefritis puede comenzar con pocos sínto-
origen desconocido debe indicarse un urocultivo para mas y signos, así como también con predominio de
descartar una infección de las vías urinarias. algunas de las manifestaciones clínicas. En ocasiones,
En épocas posteriores a la infancia, los síntomas el síndrome infeccioso con dolor lumbar no presenta
más característicos comprenden polaquiuria, dolor a síntomas urinarios o estos aparecen tardíamente. Hay
la micción, incontinencia urinaria asociada a micción casos de infección con escalofríos y fiebre, sin dolores
imperiosa, enuresis (en niños que previamente no lumbares ni miccionales, que solo se diagnostican con
mojaban la cama), dolor abdominal y orinas fétidas. exámenes microbiológicos.
1368 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
Durante el examen, el signo más característico es infección. A veces es difícil establecer el diagnóstico
el dolor al realizar la palpación de la región renal, con exacto, dada la contaminación tan frecuente de las
hipersensibilidad y espasmo muscular, además de la muestras de orina emitidas o el tratamiento previo del
puñopercusión, muy dolorosa en el ángulo costomus- enfermo con antibióticos.
cular. El abdomen puede estar distendido, resultar En los niños con educación esfinteriana debe ob-
doloroso a la palpación y presentar escasos ruidos a tenerse un cultivo de la orina del chorro intermedio,
la auscultación. El pulso está generalmente acelerado. después de limpiar el meato uretral con una solución
En el examen de orina se demuestra una leucocituria yodada y enjuagar después con agua o suero salino
acentuada con hematuria ligera. Tiene gran valor el estéril. En las niñas conviene separar manualmente
hallazgo de cilindros leucocitarios. La proteinuria es los labios genitales para evitar la contaminación de la
ligera. Estos hallazgos evidencian el estado inflama- orina o el contacto de la piel. En los niños no circun-
torio; pero la presencia de una bacteriuria significativa cidados se retrae el prepucio; si no se puede retraer,
tiene el valor diagnóstico mayor, lo cual se constata este método de recogida de la orina no resulta fiable.
mediante el urocultivo. La cuenta de colonias en las muestras del chorro inter-
La bacteriuria asintomática se presenta con frecuen- medio en general discrimina entre muestras infectadas
cia en las embarazadas y en personas de edad avanzada. y contaminadas. Los cultivos con un crecimiento de más
En todas las embarazadas se recomiendan los estudios
de 105 colonias/mL de un mismo microorganismo indican
para su detección y el tratamiento.
una infección de las vías urinarias con una especificidad
En pacientes de más de 65 años, la bacteriuria se
superior al 90 %. No obstante, conviene señalar que una
presenta sin síntomas típicos de cistitis o pielonefritis;
cantidad menor de colonias en los pacientes infectados
sin embargo, son comunes los síntomas generales de
puede obedecer a un exceso de hidratación, vaciamiento
malestar, insomnio o fatiga en este grupo poblacional.
reciente de la vejiga o tratamiento antibiótico; este tipo de
En la tabla 104.1 se muestran las manifestaciones
cuenta no descarta una infección.
clínicas frecuentes y los datos de laboratorio en las
En los lactantes, como en los niños pequeños (in-
infecciones de las vías urinarias.
cluidos los varones circuncidados), se puede aplicar una
Exámenes complementarios bolsa de recogida estéril, adhesiva y sellada, después
Indicaciones en el niño. El diagnóstico de las in- de desinfectar la piel de los genitales, sobre todo si se
fecciones urinarias depende del cultivo de las bacterias obtiene un cultivo estéril. La especificidad de estos
en la orina. El hallazgo de cualquier bacteria en la orina cultivos es mucho menor que las de las muestras del
obtenida de la vejiga o de la pelvis renal indica una chorro intermedio de la orina.
Uretritis o cistitis
Micción frecuente Prueba positiva de esterasa leucocitaria
Ardor al orinar La prueba del nitrito puede ser positiva
Molestia suprapúbica Tinción de Gram de la orina no centrifugada
Laxitud Leucocitos (≥5/hpf)
Orina opaca o teñida de sangre Bacilos gramnegativos o cocos grampositivos (≥1/hpf)
Cultivo de orina ≥105 UFC/mL)
Bacteriuria de cuenta baja (103 a 104 UFC/mL)
Febrícula ocasional
Pielonefritis aguda Los mismos datos que antes, más leucocitos
Inicio súbito de fiebre Hemocultivos positivos (cerca de 20 %)
Escalofríos Efecto mínimo en la creatinina sérica
Dolor en el flanco (puede irradiar) Disminución de la capacidad de concentración
Leucocitosis
Puede no haber síntomas urinarios
Leyenda: hpf, campo de alta resolución (high-power field); UFC: unidades formadoras de colonia (colony-forming units).
Fuente: Cecil. Tratado de Medicina Interna. 20 ed. 1998.
Afecciones genitourinarias 1369
Cuando se requiere una mayor seguridad sobre la Cuando se duda del diagnóstico de una pielonefritis
posibilidad de infección, debe obtenerse una muestra aguda se puede efectuar una gammagrafía renal. La
por cateterismo. La preparación adecuada de la piel y presencia de un defecto de repleción del parénquima
la técnica correcta son imprescindibles. en la gammagrafía favorece el diagnóstico de una
La aplicación de la punción suprapubiana con la pielonefritis, pero no permite distinguir los procesos
vejiga llena obtiene resultados fiables. agudos de los crónicos. La tomografía computarizada
La muestra de orina para el cultivo bacteriano debe constituye la prueba diagnóstica definitiva de pielone-
mantenerse en refrigeración hasta que se proceda al fritis aguda; sin embargo, rara vez se necesita utilizarla
cultivo, para evitar sobrecrecimiento bacteriano. Los para establecer este diagnóstico.
resultados falsamente negativos del urocultivo pueden Aproximadamente 3 semanas después del trata-
obedecer al tratamiento antibiótico no reconocido con miento de la infección aguda, debe efectuarse una
anterioridad, la dilución por sobrehidratación o la con- cistouretrografía miccional a todos los niños, ya que se
taminación de la muestra con una solución antiséptica. ha detectado reflujo en el 25 % de todos los niños me-
La muestra recogida para el cultivo también debe nores de 10 años que padecen bacteriuria sintomática
someterse a análisis. La piuria sugiere una infección, o asintomática, y es más frecuente entre aquellos con
pero esta puede ocurrir en ausencia de piuria; por con- una edad inferior a 3 años. Algunos médicos limitan
siguiente, se trata de un dato con carácter confirmativo este tipo de estudio a todos los varones, así como a las
más que diagnóstico. Por otro lado, la piuria puede niñas menores de 5 años que sufren una primera infec-
aparecer sin infección de la orina. La microhematuria es ción, ya que consideran que las niñas mayores deben
frecuente en la cistitis aguda. La presencia de cilindros ser estudiadas en el momento de la segunda infección.
en el sedimento urinario sugiere una afección renal. Cuando se dispone de la cistouretrografía de micción
Las infecciones por Proteus spp siempre se asocian a radioisotópica, esta técnica puede aplicarse a las niñas
un pH alcalino. debido a su sensibilidad, ya que los ovarios se exponen
Cuando ocurre una infección renal aguda es fre- a una radiación cincuenta a cien veces inferior a la de la
cuente observar leucocitosis, neutrofilia, aumento de la cistouretrografía de micción convencional con control
velocidad de sedimentación y elevación de la proteína fluoroscópico intermitente. La definición radiológica
C reactiva. Lamentablemente, las pruebas que ayudan de la uretra masculina es muy importante; por eso, se
a separar las infecciones del aparato urinario alto del recomienda la cistouretrografía de micción radiográ-
bajo, como la detección de bacterias recubiertas de fica con control fluoroscópico para el estudio inicial.
anticuerpos, la respuesta al tratamiento antibiótico con Asimismo, puede efectuarse una ecografía renal como
una sola dosis y otras pruebas inmunológicas y bioquí- parte del estudio inicial para descartar una obstrucción
micas, no resultan fiables en el niño. La incapacidad y conocer el tamaño de los riñones.
para concentrar la orina constituye un dato frecuente, Si se detecta reflujo vesicoureteral, se puede prac-
pero nada fidedigno, en la pielonefritis aguda y crónica. ticar una urografía intravenosa con nefrotomografía
Los niveles séricos de creatinina aumentan de forma para conocer el tamaño de los riñones y detectar la
transitoria en el 30 % de los lactantes con infección posible abolición de los cálices, dilatación ureteral
renal. La sepsis asociada es frecuente en las infecciones y esclerosis renal. Otra alternativa más adecuada a
renales, sobre todo en los lactantes, así como en los la urografía intravenosa, que detecta la esclerosis
casos de obstrucción; por esta razón, deben obtenerse renal, es la gammagrafía renal radioisotópica con
hemocultivos durante las infecciones febriles. ácido 2,3-dimercaptosuccínico marcado con tecnecio
En la infección febril aguda es necesario efectuar (DMSA) o glucoheptanato. Estas pruebas tienen mayor
una ecografía renal para descartar una hidronefrosis, sensibilidad que la urografía, y carecen de las posibles
al igual que para abscesos renales o perirrenales; otras reacciones adversas asociadas a los medios de contraste
indicaciones de este estudio comprenden una respuesta administrados por vía intravenosa. La gammagrafía
lenta al tratamiento antibiótico, la afectación crítica renal está especialmente indicada en los lactantes y
del niño o la elevación de la creatinina en el suero. La niños pequeños, en los que el gas del abdomen dificulta
ecografía renal resulta muy sensible en la detección de la interpretación de la urografía.
la pionefrosis, estado que precisa, a veces, el drenaje En el pasado se recomendaban, a menudo, las cistos-
inmediato del sistema colector a través de nefrostomía copias y la medición del calibre uretral en las niñas, pero
percutánea. ninguna de estas técnicas ayudaba a tomar decisiones
1370 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
terapéuticas cuando los datos del estudio radiológico La pielonefritis aguda es fácil de reconocer y rara
eran normales o mostraban un reflujo primario. En vez se confunde con alguna otra enfermedad renal; aun-
algún momento se propuso que el estrechamiento de que a veces se manifiesta por síntomas que no señalan
la uretra femenina contribuiría al desarrollo de las hacia las vías urinarias. El cólico renal y la hematuria
infecciones urinarias, pero las uretras de las niñas con (consecutivos al paso de cálculos urinarios) semejan
infecciones urinarias recidivantes no son más estrechas la pielonefritis, pero los pacientes por lo general están
que las de aquellas sin infección. afebriles.
Indicaciones en el adulto. Complicaciones
−− Urocultivo:
• Pacientes que no mejoran después del tratamiento. Los síntomas y signos de la pielonefritis aguda sin
• Pacientes tratados por pielonefritis aguda después complicaciones suelen resolverse al cabo de algunos
del tratamiento. días de instaurar la antibioticoterapia adecuada. Las
• Pacientes con infección de las vías urinarias re- formas más graves de pielonefritis o la obstrucción
currente. de las vías urinarias se sospechan cuando persistan la
−− TUS y ultrasonido: fiebre, la leucocitosis y el dolor en el flanco. Los dia-
• Pacientes que no mejoran después del tratamiento. béticos son propensos a la pielonefritis enfisematosa,
• Pacientes tratados por pielonefritis aguda. muy destructiva, y a la necrosis papilar renal. Otros
• Pacientes con infección de las vías urinarias re- trastornos que cabe considerar son el ántrax renal o
currente. los abscesos perinéfricos, pielonefritis xantogranu-
−− Urograma descendente: lomatosa y absceso metastásico en las vértebras. Es
• Pacientes con pielonefritis aguda recurrente. probable que los pacientes con pielonefritis activa
• Si se sospecha algún factor de complicación. crónica tengan infecciones ocultas persistentes y que
avancen de forma gradual a la insuficiencia renal en
−− Cistoscopia:
etapa terminal. Este proceso puede persistir por muchos
• Pacientes con hematuria, después de erradicar la
años y complicarse con debilidad generalizada, anemia
infección.
por infección crónica y amiloidosis secundaria, y tarde
• Pacientes con cistitis recurrente.
o temprano origina proteinuria e hipertensión grave y
Diagnóstico diferencial sus complicaciones.
La inflamación de los genitales externos, la vulvitis Los pacientes sometidos a instrumentación uretral,
y la vaginitis causadas por levaduras, oxiuros y otros ante todo la sonda a permanencia, corren más riesgo de
agentes pueden acompañarse de síntomas que simu- bacteriemia y pielonefritis aguda. El proceso infeccioso
lan una cistitis. Las cistitis virales y químicas deben suele ser subclínico, pero en algunos casos presenta una
distinguirse de las bacterianas por la historia clínica y evolución fulminante súbita, con bacteriemia, shock
los resultados del urocultivo. En el estudio radiográ- séptico y muerte.
fico, el riñón hipoplásico o displásico o un riñón de Tratamiento
pequeño tamaño secundario o un accidente vascular
1. Profiláctico: en el sexo femenino, incluye medidas
pueden semejarse al riñón con pielonefritis crónica; sin tendientes a conservar el mucus uretral protector y
embargo, en este último caso suele detectarse reflujo evitar la colonización y adherencia de enterobac-
vesicoureteral. terias de origen fecal en el introito vaginal, entre
La cistitis hemorrágica aguda generalmente es las que se encuentran:
causada por E. coli, pero también se ha atribuido a los a) Evitar lavado repetido del introito vaginal des-
adenovirus de tipos 11 y 21. La cistitis por adenovirus pués de la micción.
es más común en los niños; se trata de un proceso que b) Aseo anal frecuente y separado del genital.
se resuelve espontáneamente, ya que la hematuria dura c) Uso correcto de la almohadilla sanitaria durante
alrededor de 14 días. La cistitis eosinofílica representa la menstruación.
una forma rara de cistitis, de origen poco claro, que en d) Evitar el coito contranatura.
ocasiones afecta a los niños. Los síntomas habituales e) En ambos sexos es recomendable reducir al
comprenden cistitis asociada con hematuria, dilatación mínimo las instrumentaciones urológicas y en
ureteral y defectos de repleción en la vejiga, provocados caso de necesidad de cateterismo vesical, evitar
por masas que, en el estudio histológico, se componen que sea prolongado y realizarlo con técnica
de infiltrados inflamatorios por eosinófilos. aséptica estricta.
Afecciones genitourinarias 1371
b) Alternativas: cefalosporina oral: cefalexina o Infección de las vías urinarias durante el embarazo.
quinolonas. Este tema se desarrolla en la Parte 27, correspondiente
c) Esquema: aplicar el tratamiento durante 14 días. a obstetricia y afecciones obstétricas más frecuentes.
En caso de recaída, tratar hasta 6 semanas. Los fármacos pueden dividirse en dos grupos, de
−− Terapia parenteral: acuerdo con su uso en el embarazo:
• Gentamicina: de 3 a 5 mg/kg en infusión a Sin efectos nocivos conocidos sobre el desarrollo
durar 2 h, dosis única diaria. embrionario.
• Cefazolina: 1g cada 8 h. Los fármacos pueden dividirse en dos grupos, de
• Ampicilina: 1g cada 8 h. acuerdo con su uso en el embarazo:
• Ampicilina-gentamicina: dosis ya referidas 1. Sin efectos nocivos conocidos sobre el desarrollo
amikacina: 15 mg/kg en infusión a durar 2 embrionario:
h, dosis única diaria. a) Cefalosporinas (excepto cefsulodino en el 1er.
• Ceftriaxona: 1g cada12 h. trimestre).
• Mezlocilina: 1g cada 6 h. b) Penicilinas.
−− Terapia oral: c) Aminopenicilinas.
• Sulfaprim: 2 tab. cada 12 h. d) Carboxipenicilinas.
• Amoxicilina: 500 mg cada 8 h. e) Monolactámicos.
• Cefalexina: 500 mg cada 8 h. f) Fosfomicina.
• Ciprofloxacina: 250 mg cada 12 h. 2. Estrictamente contraindicados:
• Norfloxacina: 400 mg cada 12 h. a) Aminoglucósidos.
b) Trimetoprim (sulfametoxazol 1er. trimestre y
Bacteriuria asintomática. Solo constituye un pro- después de las 28 semanas).
blema clínico y debe indicarse tratamiento en caso de c) Nitrofurantoína (3er. trimestre).
niños con reflujo vesicoureteral y embarazadas, por el d) Sulfamidas (3er. trimestre).
riesgo potencial de desarrollar una infección del tracto e) Cloramfenicol (antes de las 12 y después
urinario superior. de las 28 semanas).
En los ancianos no debe indicarse tratamiento, de- f) Tetraciclinas.
bido a la elevada tasa de reinfección o recaída. g) Ácido nalidíxico.
En los pacientes con infección de las vías urinarias h) Quinolonas.
recurrente se toman las medidas preventivas siguientes:
1. Acción sobre los factores de riesgo. El tratamiento debe ser corto, debido a los riesgos
2. Evacuación frecuente de la vejiga. de toxicidad tanto para la madre como para el feto. Se
3. Evacuar la vejiga antes y después del coito. recomiendan los tratamientos de 7 a 10 días para la
4. Tratamiento de infecciones ginecológicas. bacteriuria durante el embarazo.
5. Evitar el aseo vaginal frecuente. En caso de pielonefritis aguda, el tratamiento inicial
6. Evitar el coito recto-vaginal. debe hacerse con antibióticos por vía parenteral; más
7. Abundante ingestión de líquidos. del 95 % de las pacientes reaccionan en 72 h, lo cual
8. Quimioprofilaxis: permite el cambio a un régimen oral, que se completa
a) Profilaxis continua: hasta las 2 semanas.
−− Nitrofurantoína: 50 mg/día o 50 mg dos veces
al día. Hematuria
−− Macrocristales de nitrofurantoína: 100 mg/día.
−− Sulfaprim: ½ tab./día o ½ tab. 3 veces/semana. Concepto
−− Norfloxacina: 200 mg/día (½ tab.). En todas las edades la hematuria es una de las
b) Profilaxis poscoito: manifestaciones de enfermedad nefrourológica más
−− Sulfraprim: ½ o 1 tab. frecuentes, y se define como la presencia de hematíes
−− Nitrofurantoína: de 50 a 100 mg. en la orina en cantidades superiores a lo considerado
−− Cefalexina: 250 mg (1 tab.). normal. Su presencia clínica o hallazgo en los exámenes
Afecciones genitourinarias 1373
Otro elemento que ayuda en el diagnóstico de la o sustancias tóxicas, emisión de cálculos o “arenilla”,
hematuria, es la presencia de coágulos, siendo carac- asisten al médico en el enfoque diagnóstico.
terístico de la hematuria no glomerular, al presentar la −− Debido a la asociación de hematuria con ciertas
sangre emitida elementos de la coagulación, ausentes enfermedades renales hereditarias, la existencia de
en la de origen glomerular. una historia familiar con esta manifestación, nos
La prueba de los tres vasos de Guyon, mantiene su sugeriría enfermedad poliquística, síndrome de
utilidad para localizar el sitio de sangrado, fundamen- Alport (asociada a sordera), espongiosis medular
talmente en la hematuria no glomerular. De acuerdo renal, hipercalciuria idiopática, etcétera.
con esta prueba la se pueden clasificar en: −− Si hay dolor, se debe indagar su presencia, caracterís-
−− Hematuria total: la orina de los tres vasos es de color ticas, si es unilateral o bilateral, si es agudo, etcétera.
rojo (toda la orina sale teñida de rojo). La ubicación −− Si el dolor es agudo, unilateral y se acompaña de
del sangrado es: el riñón y la parte inicial del uréter. hematuria, se debe pensar en infarto renal, rotura
−− Hematuria inicial: la orina del primer vaso es rojiza, de quiste en enfermedad poliquística renal o una
mientras que la del segundo y tercero es de color litiasis reno ureteral.
amarillo ámbar (al principio sale roja y luego es de −− Si el episodio de hematuria es recidivante y si es
color normal). La ubicación de la hemorragia es la hematuria macroscópica inclina a pensar más, en:
parte inferior de la vejiga y la uretra membranosa nefropatía por IgA, síndrome de Alport o hematuria
y prostática. idiopática.
−− Hematuria terminal o final: la orina de los dos prime- Patogenia
ros vasos es normal (amarillo ámbar) y la del tercer Las causas de hematuria pueden ser clasificadas de
vaso es roja o de color pardo oscuro. El sitio de la acuerdo con su origen en:
hemorragia está en la parte posterior o trasfondo de −− Hematuria glomerular.
la vejiga. −− Hematuria no glomerular.
Importancia de la anamnesis y examen físico −− Causas de hematuria de origen glomerular:
en el paciente con hematuria • Nefropatía IgA.
• Síndrome de Alport.
Una vez confirmada la hematuria, se debe realizar
• Enfermedad de membrana basal fina.
una adecuada anamnesis y un cuidadoso examen físico,
• Síndrome hemolítico urémico.
que nos permita, en lo posible, discriminar la hematuria • Glomerulonefritis posinfecciosa.
glomerular de la extraglomerular y enfocar los exáme- • Nefritis por shunt.
nes complementarios a indicar, así como la posibilidad • Glomerulonefritis membranoproliferativa.
de remisión a nefrólogo/urólogo: • Nefritis lúpica.
−− Hematuria acompañada de coágulos sugiere hema- • Síndrome de Schönlein-Henoch.
turia extraglomerular. • Vasculitis sistémicas (glomerulonefritis rápida-
−− Hematuria acompañada de fiebre, dolor abdominal, mente progresiva).
disuria, polaquiuria y enuresis reciente en el niño • Necrosis cortical.
mayor de 8 años sin este antecedente, sugiere infec- −− Causas de hematuria no glomerular:
ción del tractos urinario. • Fiebre.
−− Traumatismo reciente. • Ejercicio intenso (incluyendo la hematuria de los
−− Oliguria, orinas espumosas, edemas, ganancia de maratonistas).
peso, orinas oscuras (hematuria) e hipertensión arte- • Traumatismos.
rial nos indicaría una posible enfermedad glomerular. • Infección del tractus urinario (bacterianas, virales,
−− Infección faríngea o cutánea reciente insinúa glo- micóticas, y parasitarias).
merulonefritis posinfecciosa. • Drepanocitosis y rasgo sikclémico.
−− Si la hematuria se asocia a dolores articulares, • Cristaluria (incluye hipercalciuria e hiperuricosu-
erupción cutánea y síndrome febril prolongado ria) y urolitiasis.
posiblemente esté relacionado con una enfermedad • Tumores (benignos, malignos, primarios o me-
del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, tastásicos).
etc.) o púrpura anafilactoide. • Coagulopatías.
−− Ejercicio reciente intenso, menstruación, instrumen- • Medicamentos (AINE, ciclofosfamida, anticoagu-
tación urológica, ingestión de ciertos medicamentos lantes, ritonavir, indinavir, etc.).
Afecciones genitourinarias 1375
−− Los pacientes con hematuria microscópica sin sinto- Otros procedimientos diagnósticos
matología y examen físico negativo, deben repetirse Cistoscopia. Debe ser reservada a los pacientes con
los estudios del sedimento urinario tres veces con hematuria no glomerular, que cumplan alguno de los
un intervalo de al menos 2 semanas entre muestras, criterios siguientes:
para confirmar el diagnóstico. −− Edad > 40 años.
−− En pacientes con antecedentes de enfermedades −− Sexo masculino>>femenino.
renales hereditarias, se pueden realizar estudios −− Tipo de hematuria. Recurrente macroscópica>>mi-
genéticos o determinación de la ausencia o transfor- croscópica.
mación de la proteína codificada por el gen afectado. −− Fumadores.
−− Té de hierbas para adelgazar.
Imaginología en el estudio de la hematuria. Están −− Abuso de analgésicos (fenacetina).
en dependencia de la probable causa de hematuria, de −− Carcinógenos ocupacionales (anilinas, etc.).
acuerdo con los complementarios previos realizados. −− Medicamentos (ciclofosfamida).
Ultrasonido renal y vesical. Comparado con −− Infección parasitaria (Schistosoma haematobium).
otros métodos imaginológicos, es rápido, no invasor
y disponible en la atención primaria de salud, evita la
La cistoscopia permite visualizar si la emisión de
exposición a radiaciones y sustancias tóxicas como
orinas hematúricas es unilateral o por ambos uréteres,
los contrastes radiológicos y permite el diagnóstico de
así como tomar muestras por separado. Realizar la pie-
anormalidades del tracto urinario como hidronefrosis,
lografía retrógrada para detectar tumores del urotelio
ureteronefrosis, nefrocalcinosis, tumores y urolitiasis.
y malformaciones vasculares. También el abordaje
Su sensibilidad diagnóstica depende de la pericia del
cistoscópico, permite realizar la ureteroscopia con los
operador, y en individuos severamente obesos es difícil
mismos fines e incluso con posibilidades terapéuticas.
definir las estructuras renales. Además, permite realizar
En los pacientes incluidos en estos grupos de riesgo
una valoración integral, ya que al precisar el tamaño
se debe incluir el estudio citológico de la orina.
de los riñones y su ecogenicidad, se pueden inferir el
nivel de funcionalismo renal. Por todo lo anterior, debe Formas clínicas de la hematuria
ser realizado en todos los pacientes con diagnóstico de Resulta conveniente diferenciar a los pacientes en
hematuria sea glomerular o no. categorías clínicas que, basadas en componentes clí-
Los otros estudios que incluyen: tomografía axial nicos de fácil identificación durante el primer contacto
computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear médico-paciente, permitan orientar el proceso del diag-
(RMN) utilizando o no, contraste radiológico, cisto- nóstico. Así, atendiendo a su forma de presentación,
grafía miccional, pielografía intravenosa, estudios de pueden considerarse cuatro patrones clínicos:
medicina nuclear, deben realizarse en pacientes con −− Hematuria macroscópica.
sospecha de enfermedades que requieran estos medios −− Hematuria microscópica con signos clínicos.
diagnósticos, básicamente en el estudio de las hematu- −− Hematuria microscópica asintomática con protei-
rias de causa no glomerular. nuria.
Biopsia renal (BR). Se realiza en la atención se- −− Hematuria microscópica asintomática (aislada).
cundaria y terciaria de salud, por parte de nefrólogos
entrenados en el proceder y de acuerdo con protocolos La categorización de los pacientes con hematuria
diagnósticos establecidos. De forma general está reser- es sumamente útil, en diagnóstico, seguimiento y
vada para los pacientes con hematuria de origen glo- pronóstico.
merular o mixta, y las siguientes condiciones clínicas: Hematuria macroscópica. Habitualmente el pa-
−− Proteinuria significativa (>1 g/24 h). ciente acude de inmediato al médico, lo que permite
−− Compromiso de la función renal. su valoración desde el inicio del episodio y realizar
−− Hematuria persistente. todo el algoritmo diagnóstico. Por lo general la causa
−− Anormalidades serológicas: como disminución del es reconocible con una correcta anamnesis, examen
complemento sérico, y niveles de ANA y anti-DNA físico exhaustivo y medios diagnósticos sencillos (trau-
de doble cadena). matismos, litiasis, infección del tracto urinario, cistitis
−− Hematuria macroscópica recurrente. hemorrágicas, etc.). En el resto el diagnóstico requiere de
−− Historia familiar de enfermedad renal crónica. exámenes más sofisticados, solo disponibles en niveles
Afecciones genitourinarias 1377
superiores de atención de salud, hacia donde deben ser urinario con 2 a 4 semanas de diferencia. A posteriori,
remitidos en su gran mayoría los pacientes con este se debe definir el tipo de hematuria, si es de origen
patrón clínico. Pueden existir episodios de hematuria glomerular o no, y de acuerdo con esta clasificación,
macroscópica aislada, en forma de brotes sucesivos, realizar los complementarios necesarios para identificar
con intervalos variables entre estos, en que la orina pue- la causa. El seguimiento de estos pacientes con micro-
de ser clara con presencia o no de microhematuria y se hematuria asintomática, con tiras reactivas o estudios
le denomina hematuria macroscópica recurrente. Las del sedimento urinario, varía de acuerdo con los pro-
causas más frecuentes son: la nefropatía IgA primaria, tocolos diagnósticos aplicados, pero deben tener una
la enfermedad de membrana basal fina, la hipercalciuria periodicidad semestral o anual, para la identificación
idiopática y el síndrome de Alport, entre otras. de enfermedad renal progresiva, de no identificarse una
Hematuria microscópica con signos clínicos. Esta causa en el estudio inicial.
forma se presenta en pacientes que acuden al médico
con otras alteraciones de su salud y es importante que Complicaciones
el médico pueda relacionar el hallazgo de la microhe- Dependen de la causa que la provoca y de la in-
maturia con manifestaciones clínicas que presenta el tensidad del sangrado. Es importante señalar que en
paciente. En dependencia del diagnóstico presuntivo la hematuria no glomerular acompañada de coágulos,
y los hallazgos de complementarios realizados en la pueden ocurrir obstrucciones urinarias a cualquier
atención primaria, se remite o no al paciente a los ni- nivel, comprometiendo la función renal con mayor o
veles superiores de atención médica. La gran mayoría menor relevancia, y se debe tener en cuenta en aque-
de las causas de hematuria se pueden manifestar con llos pacientes con una insuficiencia renal previa. El
este patrón clínico. sangrado por tumores del urotelio, principalmente de
Hematuria microscópica asintomática con pro- vejiga puede ser particularmente intenso y presentar
teinuria. Esta asociación es importante en todas las diferentes grados de hipovolemia.
edades, porque estos pacientes presentan un mayor
Evolución y pronóstico
riesgo de enfermedad renal. Obliga a un seguimiento
por parte del especialista, sobre todo si tiene otros Dependen de la causa de la hematuria.
estigmas de enfermedad renal parenquimatosa como Tratamiento
la presencia de hematíes dismórficos en la cuantía
necesaria para considerarla de origen glomerular, de La hematuria es un signo no una enfermedad, por
cilindros eritrocitarios, si la proteinuria es superior a lo que el tratamiento debe ser enfocado a la causa que
1 g/24 h en adultos o >2 mg/mg de relación albúmina/ la provoca más allá de su reposición, en el caso de que
creatinina o >40 mg/m2/h en dependencia del tipo de sea intensa la pérdida hemática. Evitar los ejercicios
muestra, en los niños. Es importante en este grupo intensos en los pacientes en los que estos incrementen
realizar mediciones de la función renal utilizando la intensidad de la hematurias.
el aclaramiento de creatinina, o la medición de esta
sustancia en sangre y utilizar las fórmulas de filtrado Incontinencia urinaria
glomerular teórico. Se deben utilizar todos los medios
diagnósticos disponibles para determinar la causa de Concepto
esta variante. Se entiende por incontinencia urinaria (IU) la pérdi-
Hematuria microscópica asintomática (aislada). da involuntaria de orina a través de la uretra durante el
Puede ser detectada en un examen rutinario de orina o día o la noche; la cual produce problemas psicológicos
bien buscarse activamente en grupos considerados de y sociales para el individuo.
riesgo de cáncer uroepitelial (mencionados arriba) y Se define como enuresis la pérdida involuntaria de
renal (enfermedad de Von Hippel Lindau, exposición orina que ocurre después de la edad en la que el control
a cadmio, asbesto o hidrocarburos), en individuos con de la vejiga, generalmente, se ha alcanzado.
antecedentes de enfermedades renales hereditarias Puede ser nocturna o diurna, de estas es más fre-
(enfermedad renal poliquística autosómica dominante cuente la primera. Por lo general, los niños no son
del adulto, síndrome de Alport, etc.). En niños debe diagnosticados como “enuréticos”, a no ser que los
medirse el Ca urinario por la frecuencia de la hiper- síntomas persistan más allá de los 5 años de edad.
calciuria idiopática en estas edades. En cualquiera de Esta enfermedad constituye uno de los grandes
las variantes mencionadas, su detección implica la síndromes geriátricos y se aborda en el capítulo 55
confirmación en al menos tres exámenes de sedimento “Atención al adulto mayor”.
1378 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
Los factores que regulan las diferencias de presio- Para la enuresis secundaria o regresiva se plantean
nes son: diversas eventualidades vitales capaces de precipitarlo
−− Presión intravesical: como: separación familiar, muerte de uno de los padres,
• Presión del detrusor. nacimiento de un hermano, traslado a una casa nueva,
• Volumen de orina. medidas coercitivas por parte de los padres sobre el
• Presión intraabdominal. niño, que provocan incremento de la enuresis y otros
−− Presión intrauretral: sucesos del entorno que generan tensión.
• Presión intraabdominal.
Clasificación
• Tono del músculo estirado pélvico.
• Tono del músculo liso uretral Existen diferentes clasificaciones de la incontinen-
• Espesor de la mucosa uretral. cia urinaria: clínica, neurológica y cronopatológica.
Clasificación clínica
Son causa de incontinencia urinaria los factores
Brockle Hurst la clasifica clínicamente en:
siguientes:
−− Incontinencia transitoria: se presenta como compli-
−− Estados confusionales agudos.
cación aguda sobre una enfermedad de fondo que
−− Fármacos: ansiolíticos, psicofármacos, anticolinér-
produce un equilibrio inestable en los mecanismos
gicos calcio antagonistas, adrenérgicos, hipnóticos
miccionales. Ejemplo: infección de las vías urinarias
de vida media larga (diazepam y fluracepam) y
aguda, estado confusional agudo, psicológico (impo-
diuréticos de asa.
−− Vaginitis o uretritis atrófica: frecuente en ancianos y sibilidad de levantarse del lecho para acudir al baño).
mejora con administración oral de estrógenos. −− Incontinencia permanente: se presenta por empeo-
−− Infección de las vías urinarias sintomática, litiasis ramiento de una incontinencia transitoria o, desde
renoureteral y neoplasias. el inicio, por una afección que provoca alteracio-
−− Impactación fecal: frecuente en ancianos encamados. nes irreversibles. Ejemplo: hipertrofia prostática,
−− Alteraciones metabólicas y electrolíticas: hiperglu- retención con rebosamiento, vejiga neurógena no
cemia, hipercalcemia e hipocalcemia. inhibida.
−− Inmovilización: obstáculo para realizar micción. Clasificación neurológica
−− Alteraciones psicológicas: depresión, neurosis de Desde el punto de vista neurológico se encuentran:
larga evolución. −− Incontinencia verdadera pasiva: por debilidad del
−− Afecciones neurológicas: enfermedades cerebrovas- esfínter.
culares, Parkinson, lesiones medulares, demencia, −− Incontinencia activa o refleja: por lesiones de la
hidrocefalia, tumores, neuropatías. neurona motora superior con liberación o falta de
−− Afecciones ginecológicas: cistocele, prolapso uteri- control del arco reflejo sacro.
no, hipoestrinismo, partos múltiples. −− Incontinencia por rebosamiento o falsa inconti-
−− Afecciones urológicas: posprostatectomía, uropatía nencia: se produce cuando la vejiga llega a estar
obstructiva, estenosis uretrales, incompetencia total aguda o crónicamente hiperdistendida y la presión
del esfínter urinario, uréter ectópico, traumatismo intravesical aumenta venciendo la resistencia del
del cuello vesical y uretra. esfínter y que traduce la distensión vesical de una
vejiga atónica y flácida. Ejemplo: obstrucción del
En el caso específico de la enuresis en el niño se tracto urinario de salida, detrusor acontráctil, hi-
plantean, para la enuresis primaria o persistente, como perplasia de la próstata, lesiones sacras de médula
etiologías orgánicas las siguientes: espinal, mielomeningocele, espina bífida, tumores,
−− Infección del tracto urinario: es la causa más impor- accidente vascular encefálico o por tratamiento con
tante. El 15 % de las niñas con sepsis urinaria, sean anticolinérgicos.
sintomáticas o no, presentan enuresis. −− Incontinencia de esfuerzo: característica de las le-
−− Diabetes mellitus e insípida. siones de la neurona inferior y se manifiesta como
−− Uropatías obstructivas: estenosis del meato uretral, una vejiga autónoma. Es la pérdida involuntaria de
válvulas uretrales, contractura del cuello vesical. orina al toser, hacer un esfuerzo, estornudar, levan-
−− Insuficiencia renal crónica. tarse o realizar maniobras que aumenten la presión
−− Epilepsia nocturna. intraabdominal membranosa o cuello vesical. En los
1380 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
medicamento hacerlo en el horario en que predomina En el caso del niño mayor, se puede usar su co-
la incontinencia; si la incontinencia es nocturna, admi- laboración para la limpieza de ropas y sábanas
nistrar en la noche; si es permanente, cada 6 h. manchadas. Además se recomienda:
Recomendaciones de Khanna en diversas circuns- −− No administrar líquidos después de la comida.
tancias clínicas: −− Orinar siempre antes de acostarse.
1. Incontinencia de apremio: −− El uso del método de despertar repetidamente
a) Sin residuo de orina: al niño para ir al baño puede ser de utilidad
−− Objetivo: disminuir contractilidad vesical. en pocos casos, pues encoleriza al niño y al
−− Fármacos: padre, empeora la relación padre-hijo y au-
• Anticolinérgicos: propantelina, 15 mg menta el conflicto.
cada 6 h. −− Evitar castigos y humillaciones en presencia
• Anticolinérgicos y relajantes directos de amigos o desconocidos.
del músculo liso: oxibutina, tab. de 5 mg −− Evitar dispositivos de condicionamiento.
cada 8 h o diciclomina de 3 a 4 veces al Ejemplos: alarmas que suenan cuando se
día en tab. de 10 a 20 mg, distribuidos moja la cama.
en 3 o 4 dosis al día. −− Usar sistemas de refuerzo positivo.
• Relajantes directos del músculo. −− Los ejercicios vesicales se proponen cuan-
• Estimulantes beta. do se cree que la patogenia es la incapa-
b) Con residuo de orina: cidad de una vejiga pequeña de contener
−− Objetivo: disminuir la contractilidad vesical, el volumen de orina de una noche entera.
y la resistencia al vaciamiento. Animar al niño a aumentar la ingesta de
−− Fármacos: líquidos en las primeras horas del día y retra-
• Anticolinérgicos y bloqueadores. sar la micción después de sentir urgencia de
• Miorrelajante: dantrolene 25 mg, 1 vez miccionar, usualmente segundos, y aumentar
por día, aumentar de 2 a 3 veces al día, de forma gradual a minutos.
máximo 400 mg al día; para niños, la −− La imipramina está perdiendo valor en el
dosis es de 0,5 mg/kg, 3 o 4 veces al tratamiento de la enuresis. Aunque ha de-
día. La dosis de mantenimiento depende mostrado su eficacia utilizada durante cortos
de la tolerancia del paciente -no más de periodos, es frecuente su tolerancia y se des-
100 mg, 4 veces al día. aconseja por el aumento del síntoma después
• Inhibidores polisinápticos.
de suspender su administración y los efectos
2. Incontinencia de esfuerzo:
secundarios -hipotensión, hipertensión, taqui-
a) Objetivo: aumentar la resistencia al vaciamiento.
cardia, inquietud, pesadillas y sequedad en la
b) Fármacos:
−− Estimulantes adrenérgicos: efedrina, imipra- boca-. La dosis es de 25 a 50 mg por la noche.
mina, fenilefrina, etcétera. 4. Incontinencia por prostatectomía:
−− Bloqueadores betaadrenérgicos: propranolol; a) Objetivo: aumentar la resistencia uretral.
para niños, administrar 0,5 mg/kg, 3 o 4 veces b) Fármacos:
al día, no más de 100 mg, 4 veces al día. La −− Estimulantes adrenérgicos: efedrina, imipra-
dosis de mantenimiento depende de la valo- mina y fenilefrina.
ración que se haga del paciente. −− Bloqueadores betaadrenérgicos: propranolol.
3. Enuresis: 5. Síndrome uretrotrigonal:
a) Objetivo: aumentar la capacidad vesical y la a) Objetivo: disminuir la irritabilidad uretrotri-
resistencia al vaciamiento. gonal.
b) Fármacos: imipramina o efedrina. b) Fármacos: fenoxibenzamina o anticolinérgicos.
Las medidas de tratamiento de la enuresis de- 6. Hiporreflexia vesical con aumento a la resistencia
penden de la evaluación psicosocial y el examen al vaciamiento:
físico adecuado. a) Objetivo: aumentar el tono vesical, disminuir
c) Sugerencias generales: asesoramiento moti- la resistencia periférica.
vacional, asegurar cooperación del niño en el b) Fármacos: agentes colinérgicos, betanecol en
tratamiento, dar premio por estar seco. Inter- tabletas de 10; 25 y 50 mg; para adultos la dosis
consultar con psicología para este tratamiento. es de 10 a 50 mg, 3 o 4 veces al día.
Afecciones genitourinarias 1383
7. Espasmos del cuello vesical y uretra proximal: Pueden causar deterioro de la función renal (ne-
a) Objetivo: relajación del músculo liso uretral. fropatía obstructiva), dilatación de las vías urinarias
b) Fármacos: bloqueadores alfaadrenérgicos o (hidronefrosis), y en general sus consecuencias son
fenoxibenzamina. reversibles, por lo tanto, es importante un diagnóstico
8. Espasmos del esfínter externo estriado: precoz para tratamiento adecuado.
a) Objetivo: relajación del esfínter externo.
Patogenia
b) Fármacos: diazepam, dantrolene o inhibidores
polisinápticos. La uropatía obstructiva es frecuente y común, se ve
en todas las edades. La hidronefrosis ha sido un hallazgo
Evolución y pronóstico en las necropsias de los adultos del 3,5 al 3,8 % y en el
Están en dependencia de sus causas, diagnóstico 2 % de los niños por anomalías congénitas.
temprano y tratamiento adecuado. Así se tienen que, en La urolitiasis es frecuente en adultos jóvenes de
ocasiones, con corregir los factores desencadenantes, 25 a 45 años y tres veces más frecuente en el hombre
limitar el uso de sustancias estimulantes y fomentar un que en la mujer.
correcto hábito miccional pueden evolucionar satisfac- La prevalencia en Estados Unidos por obstrucción
toriamente algunas incontinencias urinarias. Otros, con es de 166 por 100 000 habitantes, y 387 consultas
una indicación quirúrgica oportuna, precoz y eficaz por 100 000 se relacionan con algún tipo de uropatía
evolucionan de manera favorable; sin embargo, las obstructiva.
causadas por AVE, o lesiones degenerativas presentan Cualquier parte del sistema excretor puede estar
peor evolución y pronóstico desfavorable. obstruido, desde los túbulos renales hasta el meato
uretral (fimosis).
Complicaciones Para su mejor estudio, los factores etiológicos
Las complicaciones que se presentan pueden ser: pueden dividirse en los que afectan las vías urinarias
−− Biológicas: superiores (lesiones por arriba de la unión ureterove-
• Aumento del número y frecuencia de úlceras sical) y vías urinarias inferiores (lesiones por debajo
perineales. de la unión ureterovesical).
• Infecciones del tracto urinario. En la infancia predominan las malformaciones con-
• Aumento del número de caídas. génitas como el estrechamiento excesivo de la unión
• Escoriaciones genitoabdominales. uretropélvica, la localización anómala (retrocava) del
• Lesiones en piel vecina-infecciones o no. uréter y las válvulas uretrales posteriores (esta es la cau-
• Impétigo. sa más frecuente de hidronefrosis bilateral en niños).
• Procesos infecto-inflamatorios genitales. Los niños también pueden tener disfunción vesical
• Micosis asociadas. secundaria a estenosis uretral congénita, estenosis del
−− Psicológicas: meato uretral u obstrucción del cuello de la vejiga.
• Mayor grado de incapacidad. La alteración funcional del flujo de la orina suele
• Sentimiento de minusvalía por vergüenza y ais- ser el resultado de trastornos que afectan a la vez al
lamiento. uréter y a la vejiga; el reflujo vesicoureteral es más
• Depresión. frecuente en niños que en adultos y puede dar lugar a
• Trastornos de personalidad en el niño. un grave hidrouréter e hidronefrosis uni o bilateral. A
• Rechazo a actividades sociales colectivas. su vez, la inserción anormal del uréter en la vejiga es la
−− Sociales: causa más frecuente de reflujo vesicoureteral en niños.
• Mayor dedicación de recursos, familiares, ins- La hidronefrosis, por lo regular más marcada en
tituciones sanitarias, mayor atención personal y el lado derecho que en el izquierdo, es frecuente en el
médica. embarazo, debido tanto a la compresión ureteral por el
• Mayor inversión económica. útero aumentado de tamaño como a los efectos funcio-
nales de la progesterona. En mujeres de edad madura
el cáncer cervical es causa frecuente de obstrucción
Uropatía obstructiva extrínseca ureteral y en varones de edad avanzada,
la hiperplasia prostática benigna y el carcinoma son
Concepto causas de obstrucción.
Son las alteraciones estructurales o funcionales del Las causas mecánicas más frecuentes de obstrucción
tracto urinario que impiden el flujo normal de orina. de las vías urinarias se resumen en la tabla 104.3.
1384 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
Los efectos de la obstrucción de las vías urinarias renal, de la presión intraglomerular y del índice de
se deben a diversos factores. Después de iniciarse filtración glomerular.
la obstrucción, aumentan las presiones en la pelvis La vasoconstricción es mediada por la angiotensina
y los túbulos renales, lo que origina su dilatación, y II y el tromboxano A2. Estos dos compuestos, por sus
probablemente el daño renal se inicie por presiones efectos en la contracción de células mesangiales, tam-
intraureterales e intratubulares altas. bién pueden reducir el área de superficie glomerular
La disminución del flujo sanguíneo renal causa disponible para filtración. Esto explicaría la mayor
isquemia, atrofia celular y necrosis; además, la infil- reducción de la filtración glomerular que del flujo de
tración del parénquima por macrófagos y linfocitos T plasma renal se observa en las obstrucciones.
puede originar cicatrización del riñón. Como consecuencia del aumento de los valores
Si se sobreañade infección, se acelera la destrucción intrarrenales de angiotensina II, hay un aumento de la
del riñón. síntesis de prostaglandina E2 (PGE2) y prostaciclina.
El flujo normal de orina de la pelvis renal a la veji- Estos eicosanoides son sustancias vasodilatadoras
ga depende del peristaltismo ureteral. El deterioro del que antagonizan los efectos de la angiotensina II en la
flujo urinario en las vías urinarias origina un aumento contración de las células mesangiales. En una obstruc-
de la presión y el volumen de orina proximal a la ción, el aumento de la síntesis de PGE2 y prostaciclina
obstrucción. En estas circuntancias, puede perderse tiende a prevenir una mayor disminución del índice de
la contracción de las fibras circulares musculares y filtración glomerular y del flujo sanguíneo renal.
transmitirse al riñón presiones intraureterales altas, lo La obstrucción parcial de las vías urinarias puede
que origina aumento de la presión intratubular, pero disminuir el flujo sanguíneo renal e índice de filtración
de no producirse de forma similar el aumento de la glomerular; además, son notables los defectos tubulares
presión intraglomerular, disminuye la tasa de filtración funcionales. Hay incapacidad para concentrar la orina y
glomerular. disminución de la excreción de iones hidrógenos y po-
Después de la obstrucción hay un periodo inicial de tasio. El defecto de la concentración se debe, en parte,
vasodilatación renal de 1 a 3 h, seguido de vasocons- a la disminución de la osmolaridad de la médula renal,
tricción progresiva de la circulación renal. Esta vaso- tal vez relacionado con una reducción de la resorción
constricción origina disminución del flujo sanguíneo de sodio en el extremo ascendente grueso del asa de
Afecciones genitourinarias 1385
el dolor que irradia hacia el flanco durante la micción bacteriana y el aumento de la adherencia de la bac-
es patognomónico de reflujo vesicoureteral. El dolor teria a la mucosa vesical, más aun con infección,
puede aparecer tras la administración de diuréticos, es difícil erradicar la obstrucción. En pacientes sin
exceso de líquidos o ambos. instrumentaciones el cultivo de gérmenes poco
Si la obstrucción es de vías superiores, el examen comunes sugiere la presencia de obstrucción.
físico puede ser normal o revelar hipersensibilidad • Valores altos de nitrógeno de la urea sanguínea y
en el flanco; si la obstrucción es de vías inferiores, es la creatinina sérica.
posible encontrar una vejiga distendida, palpable y −− Obstrucción de las vías urinarias. Puede ocurrir
en ocasiones dolorosa. Debe realizarse examen rectal en pacientes con afección del parénquima renal, y
cuidadoso en varones o una exploración ginecológica acelerar su progresión.
en mujeres: se puede encontrar crecimiento prostático
o masas pélvicas. Por último, los pacientes con obstrucción pudieran
Pueden presentarse además otros síntomas y signos presentarse con acidosis metabólica, disminución de
como: la fuerza y calibre del chorro y otros síntomas de vías
−− Alteraciones de la diuresis: puede presentarse in-
urinarias inferiores (intermitencia, incontinencia, goteo
suficiencia renal aguda y anuria en pacientes con
posmicción y urgencia).
obstrucción ureteral bilateral completa, obstrucción
En caso de uropatía obstructiva son esenciales el
completa de vías urinarias inferiores u obstrucción
diagnóstico y tratamiento precoz para prevención del
ureteral unilateral y un solo riñón. Puede presen-
deterioro renal. En los niños, las obstrucciones pueden
tarse poliuria en enfermos con obstrucción parcial
ser asintomáticas y presentar lesiones avanzadas. Las
o incompleta, aunque también pudiera cursar con
diuresis normal. Resumiendo, un cuadro clínico de masas abdominales palpables en recién nacidos pueden
oliguria o anuria que alterna con poliuria o el inicio corresponder a riñón hidronefrótico.
agudo de anuria, sugiere firmemente la presencia de En el periodo neonatal pueden diagnosticarse
uropatía obstructiva. las obstrucciones con la ecografía; casos graves de
−− Hematuria: en las obstrucciones por litiasis pudiera obstrucción uretral se asocian con oligohidramnios
existir una hematuria macroscópica; también la y grado variable de hipoplasia pulmonar. La sepsis
obstrucción puede deberse a coágulos. puede constituir indicios de lesión obstructiva en niños
−− Masas palpables: la uropatía obstructiva de larga y lactantes, por lo que es necesario realizar ecografía
evolución puede aumentar el tamaño del riñón, renal en todos los niños durante la fase aguda de las
y detectarse al examen físico masas abdominales infecciones urinarias febriles, así como durante el es-
palpables. tudio de un dolor abdominal.
−− En los niños, la hidronefrosis es una causa frecuente
de masas palpables: la hiperplasia prostática por Obstrucción de vías urinarias en casos
distensión vesical puede producir una masa palpable de insuficiencia renal inexplicada
suprapúbica.
−− Hipertensión arterial: se presenta por: En la figura 104.1 se muestra el enfoque diagnóstico.
• Retención de líquidos y expansión del volumen El análisis parcial de orina puede revelar presencia
de líquido extracelular. de hematuria, piuria, bacteriuria; a menudo es normal,
• Aumento de la secreción de renina. incluso con hiperazoemia y marcada lesión estructural.
• Disminución de la síntesis de sustancias vasode- Se indica rayos X simple de abdomen, para evaluar
presoras medulares. posibilidades de nefrocalicidosis o un cálculo radio-
• Si hay obstrucción bilateral crónica, la HTA puede paco en cualquier nivel del sistema colector urinario.
deberse al deterioro de la excreción de Na+ y a la La ecografía renal tiene especificidad y sensibilidad
expansión del volumen del líquido extracelular que del 90 % en la detección de hidronefrosis, aunque esta
no es dependiente de renina, a infección de las vías última puede omitirse en la ecografía, si la obstrucción
urinarias o infección resistente al tratamiento. se acompaña de una contracción de volumen, cálculos
Las infecciones a repetición, sin causa aparente, de asta de venado o fibrosis retroperitoneal.
sugieren obstrucciones; a su vez, la infección es La pielografía intravenosa sirve para localizar el
frecuente si hay obstrucción de las vías urinarias lugar exacto de la obstrucción. Si hay obstrucción,
inferiores, debido a la disminución de eliminación habrá retraso de aparición del nefrograma, imagen
Afecciones genitourinarias 1387
Fig. 104.1. Enfoque diagnóstico de la obstrucción de vías urinarias en casos de insuficiencia renal inexplicada.
renal más densa y mayor concentración de contraste La cistouretrografía miccional es útil para descartar
en los túbulos; si la obstrucción es aguda, puede haber reflujo vesicouretral, obtrucciones del cuello vesical
aumento del tamaño renal, dilatación de los cálices, y uretral.
pelvis y uréter por encima del proceso obstructivo, pero La visualización endoscópica revela lesiones di-
el uréter no es tortuoso como en la obstrucción crónica. rectamente.
En comparación con la ecografía, el urograma puede Los estudios de flujo y presión constituyen otro
ser débil si la pelvis renal está dilatada y hay dilución
modo para establecer diagnóstico de obstrucción
del medio de contraste.
(prueba de Whitakes). Consiste en medir las dife-
Las gammagrafías definen menos detalles anató-
rencias de presión entre la pelvis renal y la vejiga
micos que las pielografías y son de escaso valor si la
función renal es mala; no obstante, es sensible a la durante la infusión, a un ritmo conocido de líquido
obstrucción y de valor si hay reacción a medios de en la pelvis renal. También se usa la debimetría, que
contraste. mide la interrelación entre la fuerza de expulsión del
En cuanto a la pielografía retrógrada o anterógrada, músculo detrusor y la resistencia uretral; así como la
se utiliza para visualizar lesión en uréter o pelvis renal. cistometrografía -fuerza del músculo detrusor en la
Es preferible a la pielografía intravenosa en enfermos vejiga.
con mala función excretora, riesgo de insuficiencia La tomografía computarizada es útil en el diagnós-
renal inducida por sustancias de contraste en pacientes tico de causas específicas intraabdominales y retrope-
diabéticos o con mieloma múltiple. ritoneales, pero menos práctica como prueba inicial.
1388 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
La resonancia magnética nuclear y la renografía con La tercera es para extraer cálculos ureterales. Sin
isótopos también pueden prestar utilidad. embargo, es necesario vigilar a los pacientes con re-
Tratamiento currencia de calculosis, administrársele tratamiento
preventivo y vigilar, además, la hipertensión postra-
Está encaminado a satisfacer los objetivos siguientes: tamiento. Los diuréticos tiacídicos reducen el calcio
−− Restablecer o conservar la función renal. en orina y evitan la formación de cálculos; las dietas
−− Aliviar el dolor y otros síntomas obstructivos.
bajas en purinas (procedentes de carne, pescado y
−− Prevenir o erradicar la infección.
aves de corral) evitan la formación de oxalato cálcico
Cuando la uropatía obstructiva presenta una insu- e hiperuricosuria. En pacientes con cálculos de fosfato
ficiencia renal aguda requiere de intervención rápida; cálcico, la administración de bicarbonato de sodio de 0,5
según el sitio de obstrucción, así es la conducta a 2,0 mmol/kg de peso corporal al día, en 4 o 6 dosis
terapéutica. La intervención varía desde uso de sonda puede resultar beneficiosa y prevenir la recurrencia.
uretral, cistostomía suprapúbica, sonda de nefrostomía En caso de que la obstrucción parcial se haga cró-
para drenaje de orina e instalación local de fármacos nica está indicado el alivio inmediato si:
hasta diálisis, previa instrumentación o cirugía. −− Hay episodios repetidos de infección de las vías
Si la causa de la obstrucción son los cálculos, el urinarias.
tratamiento irá encaminado al alivio del dolor, eliminar −− El paciente tiene síntomas importantes -disuria,
la obstrucción, tratamiento de las infecciones y una disfunción de la micción, dolor en el flanco.
valoración de los trastornos metabólicos que lo han −− Hay retención urinaria.
llevado a la nefrolitiasis, ya que el tratamiento especí- −− Existe prueba de alteración renal recurrente o pro-
fico depende del tipo de cálculo. gresiva.
Es aconsejable en estos pacientes evitar la
deshidratación y beber agua suficiente para eli- La obstrucción secundaria a hiperplasia prostática
minar 2L diarios de orina. Se recomienda recoger benigna no siempre es progresiva, por lo que un pa-
orina de 24 h en 2 o 3 ocasiones, con su correspon-
ciente con síntomas mínimos, sin infecciones y vías
diente muestra de sangre y medir calcio, ácido úrico,
urinarias superiores normales, puede vigilarse hasta que
electrólitos, creatinina en suero y orina, así como pH,
él y el médico acuerden que es aconsejable la cirugía.
oxalato y citrato en orina.
En el alivio del dolor se recomienda inyección Posterior a la obstrucción bilateral completa, una
por vía intramuscular de un analgésico narcótico. Los vez resuelta, se produce siempre una diuresis posobs-
cálculos menores de 5 mm de diámetro no requieren tructiva que se explica por excreción de urea retenida
intervención, el 90 % se eliminan espontáneamente; si que actua como soluto poco absorbible y disminuye la
tienen entre 5 y 7 mm, solo se elimina el 50 % y los ma- reabsorción de sal y agua.
yores de 7 mm, no suelen eliminarse espontáneamente. Pronóstico
En la actualidad para su extracción hay tres alternativas:
−− La litrotricia extracorpórea. Liberada la obstrucción, el pronóstico de la función
−− La litrotricia ultrasónica percutánea. renal depende de si la obstrucción es completa o incom-
−− La litrotricia con láser a través de un ureteroscopio. pleta, uni o bilateral y si hay infección sobreañadida
de vía urinaria. La gammagrafía renal radioisotópica,
En la primera se produce la fragmentación local de después de un largo periodo de descompresión, ayuda
los cálculos, exponiéndolos a ondas de choque. Las a predecir la reversibilidad de la función renal.
ondas se transmiten al paciente usando agua como
medio conductor, para lo cual se coloca al enfermo en Cáncer de próstata
una bañera, o bien se introducen almohadas rellenas de
agua, entre el enfermo y los generadores de ondas de El cáncer de próstata ocupa la segunda causa de
choque; los refractores enfocan las ondas, atraviesan incidencia y mortalidad en el sexo masculino. El
al paciente y rompen el cálculo al pasar. riesgo aumenta con la edad y se estima que al llegar a
La segunda requiere el paso de un instrumento los 50 años, uno de cada cuatro hombres tiene células
parecido al cistoscopio hasta la pelvis renal, a través cancerosas en la glándula prostática. A los 80 años de
de una pequeña incisión en flanco. Los cálculos son edad aproximadamente, esta relación se incrementa a
pulverizados con un transductor ultrasónico. 1 de cada 2 hombres.
Afecciones genitourinarias 1389
Existen experiencias en Australia con un programa de muerte ante la imposibilidad de acceder a terapias
detección e intervención que ha logrado en cinco años de reemplazo renal, es quizás la solución disponible
un descenso en la incidencia de la IRCT, así como de la al menos para una parte de la población. De esto se
mortalidad cardiovascular en todos los grupos de estudio. pueden inferir que se requiere una voluntad política
La prevalencia de la enfermedad renal crónica en para que el estado apoye la implementación de estos
el mundo es de alrededor del 10 % de la población programas preventivos.
según los últimos estudios revisados incluyendo la En Cuba, con una cobertura de salud para el 100 %
investigación ISYS realizada en la Isla de la Juventud de la población, gracias a la experiencia del plan médico
en población total, donde el 21,2 % de la población y enfermera de familia y una atención primaria única en
presentaba marcadores de daño renal (hematuria, el mundo, se tienen razones probadas para hacer cum-
microalbuminuria proteinuria y hematuria más protei- plir las estrategias aprobadas por el Ministerio de Salud
nuria) aunque la disminución de la FGT fue detectada Pública, a través del Programa de Prevención de la IRC.
solo en el 6,18 %, en población mayor de 15 años. La mortalidad por IRC en Cuba presenta una tasa de
Extrapolando los resultados obtenidos en el estudio 101 a 132 fallecidos/1000 000 de habitantes y de 7/ 1
ISYS se estima que el 16,6 % de la población tiene 000 000 en niños menores de 15 años. Las principales
algún grado de enfermedad renal crónica y de estos el causas de IRC son la diabetes mellitus (30 %), enfer-
0,13 % se encuentra en estadio 4 o prediálisis, con un medad hipertensiva (18 %), enfermedades urológicas
incremento en la población mayor de 64 años caracte- (9 %) y glomerulopatías (7 %); de acuerdo con estudios
rístico por el envejecimiento de la población, pero de realizados en el país (2001), su prevalencia se estima
más difícil atención con el mayor número de comor- entre 2,5 y 3,5 pacientes/ 1 000 habitantes (entre 30
bilidades. En países como Australia, EE.UU., Reino 000 y 40 000 pacientes), en contraste con la cantidad de
Unido y Japón la prevalencia de la enfermedad renal pacientes dispensarizados que apenas alcanza 0,87/1000
crónica es menor en los primeros estadios y mayor en habitantes (10 000), de lo que resulta evidente, pues, el
las etapas avanzadas, llegando hasta un 0,2 en diálisis. enorme trabajo por realizar para detectar a los pacientes
Es por eso que el diagnóstico precoz de la ERC por con ERC e IRC en nuestra población e impactar sobre
estudios epidemiológicos como el ISYS entre otros los factores de riesgo y causas de ambas entidades, a
permiten: través de un uso correcto del Programa.
−− Identificar el riesgo y estratificar la población. La prevención de las ERC se ha instrumentado en
−− Objetivizar que múltiples riesgos convergen en la tres niveles, a los que corresponde acciones específicas.
epidemia de ERC y EVC.
−− Establecer programas integrales de prevención, Prevención primaria
curación y rehabilitación con un enfoque multidis-
ciplinario e intersectorial. Está orientada a evitar el surgimiento de enfermedad
renal y resulta difícil en la gran mayoría de las enfer-
En los países llamados en vías de desarrollo, la medades por el origen multifactorial de estas, pero
situación es peor, teniendo en cuenta sus evidentes existen nefropatías en las que esta prevención no debe
limitaciones económicas para enfrentar estos gastos ser excluida nunca, como son:
millonarios en un segmento relativamente pequeño −− Glomerulonefritis posinfecciosa.
de la población y graves problemas de salud como el −− Nefropatías hereditarias.
hambre, las enfermedades infectocontagiosas, entre −− Nefropatías por radiaciones.
estas el VIH/sida, y las enfermedades emergentes y −− Nefropatías por medicamentos.
reemergentes, es por eso que se impone incluso en estos −− Nefropatías congénitas.
países, donde los incrementos son más significativos en −− Nefropatía diabética.
los próximos años, políticas sanitarias más preventivas −− Nefropatía hipertensiva.
y de detección precoz de la ERC, que aunque también −− Nefropatía relacionada a litiasis renal.
caras, no son comparables con el coste actual de los
métodos de sustitución disponibles. La experiencia del En sentido general, se debe divulgar entre la po-
departamento de Santa Cruz en Bolivia, es un ejemplo blación la necesidad del cambio hacia estilos de vida
de un programa de intervención en un país del tercer saludables, a través de medidas de promoción que
mundo con resultados concretos; en estos países en contribuyan a la prevención de la ERC, entre estas:
que arribar a el estadio final de la ERC significa la −− Incrementar el consumo de grasas poliinsaturadas.
Afecciones genitourinarias 1391
Pesquisa de enfermedad renal crónica: MDRD2 (modified diet renal disease) abreviada:
−− Medición de la creatinina sérica y cálculo de la FG
estimada por las ecuaciones establecidas. Si la FG GFR=186 por [SCRs] __1,154 por [edad]__0,203 por [0,742
estimada es <60 mL/min/1,73 m2, repetir en 3 meses. si sexo femenino]
−− Obtener una muestra de orina aleatoria para la de- por [1,21 si raza negra]
terminación del índice albúmina/creatinina. Si este
índice es >30 mg de albúmina/g de creatinina repetir En todos los pacientes de los grupos de riesgos o
en 3 meses. Deben ser patológicas dos de tres MAU detectados con algún tipo de enfermedad renal crónica,
para que la prueba se considere positivo. es imprescindible calcularle una de estas mediciones
teóricas del filtrado glomerular y sobre todo en mujeres,
−− Si la siguiente prueba es positiva, debe ser con-
ancianos o personas con un índice de masa corporal
siderado con ERC y comenzar las intervenciones
bajo (IMC < 18), teniendo en cuenta que pueden tener
terapéuticos en la progresión.
cifras de creatinina séricas inferiores al valor absoluto
−− Si ambas pruebas son negativas, repetir anualmente.
señalado y encontrarse en algún estadio de la ERC. Si
−− Si la FG estimada es <30 mL/min/1,73 m2 o decre-
bien las técnicas de medición mediante aclaramiento
ciendo rápidamente o si el índice albúmina/creati-
de sustancias endógenas (creatinina, cistatina C) o exó-
nina es >300 mg/g, el paciente debe ser remitido al
genas (inulina), así como el uso de la medicina nuclear
nefrólogo. (yodo talamato, DTPA, EDTA) tienen una mayor fiabi-
lidad que las mediciones teóricas del FG, en la práctica
En las ERC como: glomerulonefritis crónica, nefri- son engorrosas por la manipulación de orina de 24 h,
tis intersticial crónica, nefroangioesclerosis maligna, no siempre bien recolectadas, o por la necesidad de
riñones poliquísticos, uropatía obstructiva, reflujo vesi- constar con equipamiento excesivamente costoso, así
couretral, nefritis familiar, litiasis renal e hidronefrosis, como por su variabilidad, no son de utilidad práctica
anomalías congénitas renales, nefropatía diabética y en la atención primaria de salud y deben reservarse
otras, se debe realizar el diagnóstico temprano de la para la atención secundaria y terciaria, en determinadas
IRC y considerar así a todos aquellos pacientes con situaciones clínicas, y por parte de los especialistas en
creatinina superior a 1,5 mg/dL o 133 mmol/L. de nefrología. El uso de la creatinina sérica bien estandari-
modo permanente; en estos casos se debe realizar, zada en la atención primaria de salud, homologando sus
entonces, las interconsultas necesarias para confirmar técnicas con instituciones de alta calificación y a partir
el diagnóstico y clasificarlos según filtrado glomerular de ello, usar las fórmulas señaladas y/o el inverso de
teórico (FGT), mediante la fórmula siguiente: la creatinina sérica, en gráficas con respecto al tiempo,
FGT por Cockcroft y Gault: son una herramienta de gran utilidad en la atención de
(140˗edad en años) X peso en kg/72 x creatinina (mg/dL) los pacientes de riesgo o con ERC establecida en todos
Conversión de creatinina a miligramos por dilucio- los niveles de la atención de salud.
nes de microgramos por diluciones: dividir entre 88,4. La clasificación de las ERC según FGT hasta el
Si los pacientes son del sexo femenino, el resultado 2008 se muestra en la tabla 104.6.
del FGT se debe multiplicar por 0,85.
Afecciones genitourinarias 1393
Intensidad de filtración glomerular normal o incrementado (>90 mL/min/1,73 m2), con marcadores de
1
daño renal (microalbuminuria, proteinuria, hematuria o alteraciones radiológicas o histológicas)
Ligera disminución de la intensidad de filtración glomerular (89-60 mL/min/1,73 m2) con alguna eviden-
2
cia de daño renal (microalbuminuria, proteinuria, hematuria o alteraciones radiológicas o histológicas)
3 59-30 mL/min/1,73 m2
3a 59-45 mL/min/1,73 m2
3b 44-30 mL/min/1,73 m2
4 29-15 mL/min/1,73 m2
5 (insuficiencia renal <15 mL/min/1,73 m2, diálisis o el trasplante son necesarias para mantener la vida
crónica terminal)
1394 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
vista técnico (fístula arteriovenosa nativa, como acce- −− Media en la posición de hipertrofia e hiperfiltración
so vascular ideal, que debe realizarse en un centro de glomerular de especial importancia en los estadios
alta especialización, la realización de pruebas para el precoces de la ERC.
futuro trasplante y/o las correcciones de las comorbi- −− Incrementa la proteinuria, por los mecanismos
lidades fundamentalmente cardiovasculares, como la hemodinámicos expresados arriba, sino también
cardiopatía isquémica: coronariografías, colocación modificando la composición de la membrana basal
de stent, etc.) sino también en el orden psicológico, glomerular (nefrina).
social. Intentar su familiarización con los nefrólogos −− Estimula la reabsorción de proteínas por los túbulos,
que lo atienden en esa fase de la enfermedad, etcétera. lo cual incrementa su efecto dañino en el parénquima
renal, además de estimular la síntesis de sustancias
Atención terapéutica a factores que favorecen la inflamación y la fibrosis renal.
de riesgo y contribuyentes
en la progresión de ERC Impedir, al menos en parte, todas estas acciones,
además de las de carácter sistémico, como son fa-
Bloqueo del sistema renina angiotensina vorecer la arteriosclerosis, la hipertrofia ventricular
izquierda, etc. no deja dudas de ser beneficioso, así se
Algo común a todos los estadios de la ERC y den- ha demostrado en estudios en animales de experimen-
tro de ella de la IRC (< 60 mL/min) es la denominada tación y en pacientes con las más disímiles causas de
nefroprotección con inhibidores de la enzima converti- ERC, en cualquiera de sus estadios. Actualmente existe
dora de angiotensina (IECA), bloqueadores del recep- el debate sobre la superioridad del tratamiento combi-
tor 1 de la angiotensina II (ARA) y los bloqueadores nado de IECA y ARA en la conducción de la progresión
de renina. Estos medicamentos constituyen la piedra
de la ERC, teniendo en cuenta que el sistema es más
angular en el abordaje terapéutico de estos pacientes,
complejo de lo que se pensaba, y existen otros sistemas
siempre que no tengan contraindicaciones absolutas a
enzimáticos generadores de Angiotensina II (quimasas)
su uso, que además de las de carácter idiosincrásico,
que no son bloqueados por los IECA, y que permitirían
se incluye presentar un FG < 25 mL/min. No obstante
un bloqueo más efectivo a nivel de receptores de A II,
las posibles reacciones adversas asociadas: hiperpota-
y un mayor efecto terapéutico sobre este mecanismo
semia y caída del FG, más frecuentes en personas de
lesional, a pesar del encarecimiento del tratamiento
edad avanzada, diabéticos con disminución marcada
de estos pacientes y de un discreto incremento de los
de la filtración glomerular, o la concomitancia del
efectos indeseables. Aun se está en espera de estudios
uso de otros medicamentos que incrementan el riesgo
más adecuados, con un gran volumen de pacientes, que
de estas complicaciones como: los antagonistas de la
permitan demostrar estos posibles beneficios.
aldosterona (espironolactona), los antiinflamatorios no
esteroides, sean COX específicos o no, el bloqueo del Control de la tensión arterial
sistema renina angiotensina (SRA) ha demostrado que
El control de la tensión arterial cada vez con niveles
es posible en los tres primeros estadios y en el cuarto
más bajos de tensión arterial (<125/75 mm Hg), que
hasta el límite de su contraindicación absoluta, evitar,
por supuesto incluya dentro del arsenal terapéutico, los
enlentecer e incluso provocar regresión de la ERC, in-
IECA y/o los ARA, ha demostrado una relación directa
dependientemente de su efecto sobre la tensión arterial. con el enlentecimiento de la progresión de las ERC.
Los mecanismos a través de los cuales se logran Los bloqueadores de los canales del calcio dihidropiri-
estos efectos se pueden enfocar enumerando los efectos dínicos (nifedipino), no han demostrado ningún efecto
deletéreos de la angiotensina II, evidenciando así lo beneficioso en la progresión de la ERC.
positivo de contrarrestarlos:
−− Vasoconstricción renal: esta produce un incremento Control metabólico en diabetes mellitus
en la hipertensión intraglomerular y expone más al El estricto control metabólico en los pacientes con
glomérulo a la HTA sistémica. El incremento de la DM, cada vez más rigurosos con el objetivo de lograr
vasoconstricción se provoca además al estimular hemoglobina glucosiladas más cercanas a los valores
otros sistemas presores e inhibir sistemas vasodilata- considerados normales, es condición sine qua non en el
dores como óxido nítrico y péptido atrial natriurético tratamiento de la progresión de la nefropatía diabética
(ON y PAN). y, para ello se debe utilizar todo el arsenal terapéutico
Afecciones genitourinarias 1395
disponible, insulínico o no, ya que la glucosilación de atención renal del sodio lo cual puede generar edemas y
las proteínas plasmáticas induce sistemas lesionales, más difícil conducción de la HTA de base; sin embargo.
dañinos no solo para el riñón, sino a nivel sistémico; es existen excepciones en estos regímenes hipo sódicos
quizás en la nefropatía diabética donde más resultados y lo constituyen la nefropatias perdedoras de sodio,
se han obtenido en materia de evitar, enlentecer o in- entre estas la enfermedad renal poliquística autosómica
cluso obtener regresión con el bloqueo del SRA, aun dominante del adulto y las nefritis tubulointersticiales
en estadios de microalbuminuria y sin HTA. crónicas, en que la restricción a priori de sodio puede
provocar depleciones de este catión y producir ciertos
Control de la proteinuria
grados de hipovolemia clínica que podrían acelerar la
Está demostrado el efecto indeseable de la protei- ERC en estos pacientes.
nuria en la progresión de la ERC. El incremento de la
absorción de las mismas en parte estimulado por la ac- Control de las dislipidemias asociadas
ción de la A II y por el balance glomérulo-tubular de las El control de las dislipidemias, desde los estudios
nefronas hiperfiltrantes, provoca daño tubulointersti- en Framinghan y Helsinki, demostró su utilidad en
cial, directo en algunos casos como las metaloproteinas, poblaciones de riesgo. Los pacientes con ERC son
factores del complemento sérico y/o indirectamente al unos de los grupos de más riesgo de morbimortalidad
ser promotoras de la infiltración de células inmunes cardiovascular y cerebrovascular, siendo estas sus
que producen daño per se o mediadas por factores principales causas de muerte en todos sus estadios,
vasoactivos (A II, endotelina 1), proinflamatorios y considerando que tienen cinco veces mayor posibi-
profibrogénicos (interleuquinas, quemoquinas, TGFβ, lidad de muerte por estas causas, en cualquier grupo
interferón γ, etc.) activando además los mecanismos de etareo involucrado. Además, se debe señalar que se ha
estrés oxidativo en el tubulointersticio desencadenando demostrado su asociación con la progresión de la ERC.
atrofia tubular y fibrosis, que se correlaciona de manera El estudio NHANES III encontró alteraciones lipídicas
más directa con la caída de la FG que la propia glo- en el 28,6 % en el estadio II de la ERC. En la ERC en
merulosclerosis. Es por eso la importancia del control los estadios del I- IV en la medida que desciende la
de la proteinuria desde estadios iniciales preservando FG se incrementan los triglicéridos y colesterol LDL y
parénquima de esta cascada lesional; su conducción se disminuye colesterol HDL, así como un incremento de
aborda en los acápites de atención del SRA, control de la oxidación de las lipoproteínas. Si bien las dislipide-
HTA, dieta. Se están ensayando en animales de experi- mias no son el único factor asociado [toxinas urémicas
mentación el uso de inmunosupresores y antiinflamatorios (paratohormona), enfermedad de base proteinúrica
como el mofetilmicofenolato (antiproliferativo) y los (glomerulopatías primarias y secundarias), trastornos
bloqueadores de la ciclooxigenasa II, con el objetivo en el metabolismo fosfocálcico, alta incidencia de
de controlar el proceso a pesar de la proteinuria que no HTA, hipertrofia ventricular izquierda, incremento del
siempre puede ser disminuida a pesar de las diferentes estrés oxidativo, etc.] es importante tratar y controlar
pautas terapéuticas que se utilicen con esa finalidad. esta, en cualquiera de sus estadios y como medida de
prevención primaria.
Dieta
Los objetivos terapéuticos en el control de las dis-
La dieta en la ERC continua siendo un tema polé- lipidemias en los pacientes con ERC son:
mico, pero es consenso en la comunidad nefrológica −− Colesterol LDL< 100 mg/dL.
el evitar dietas hiperproteicas e incluso disminuir la −− Colesterol HDL > 40 mg/dL.
ingestión de proteínas de alto valor biológico a 0,8 g/kg de −− Colesterol total < 175 mg/dL.
peso por día con lo cual se logran mantener un nivel nu- −− Triglicéridos < 200 mg/dL.
tricional adecuado y se evitan los efectos colaterales en −− Colesterol no HDL < 130 mg/dL (colesterol
la hemodinamia renal y la proteinuria (su incremento) total-colesterol HDL)
de la dieta normo e hiperproteica. La disminución de la
carga proteica tiene también el objetivo de disminuir la Para lograr estos objetivos es necesario un adecua-
sobrecarga de fosfatos, de excreción renal básicamente do régimen higiénico dietético y el uso de hipolipide-
lo cual tiene un efecto negativo en la progresión de la miantes como el policozanol (PPG) o los inhibidores de
ERC. La restricción del contenido de sal común de la la HMGcoA reductasa (vastatinas), se pueden utilizar
dieta es una indicación habitual en los pacientes con los fibratos con precaución, y ajuste a la FG. Con res-
ERC, generalmente hipertensos, y con una inadecuada pecto a las vastatinas, se debe señalar que enlentecen la
1396 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
uso de alopurinol, es positiva, aunque se debe señalar La atención se basa en lo fundamental en la dieta
que sus efectos van más allá del descenso de los niveles (explicado con antelación) con una disminución del
de ácido úrico, pues disminuyen el estrés oxidativo ingesta de fósforo a partir de la restricción proteica,
secundario al bloqueo de la xantino oxidasa. Debe ser quelantes digestivos de fósforo (carbonato de calcio,
ajustado su uso en la enfermedad renal crónica a la FG acetato de calcio, sevelamer, lanthanun), adminis-
y ser manejado por especialistas con conocimiento de tración cuidadosa de vit. D activada o análogos no
sus posibles efectos indeseables, idiosincrásicos o no. calcémicos, y en los últimos años se han ensayado con
éxito los calciomiméticos, moléculas que remedan la de
Control del peso calcio y que permiten controlar el hiperparatiroidismo
Este aspecto presupone un enfoque multidisciplina- presente en estos pacientes, sin aporte adicional de
rio en la atención de este problema. La obesidad se asocia vit. D ni de sales de calcio que en parte son las respon-
a múltiples comorbilidades, que incluyen vida sedenta- sables de la calcificación de vasos y tejidos blandos.
ria, malos hábitos dietéticos, que asociados al hábito de Su control además está estrechamente vinculado a la
fumar, los trastornos lipídicos y la insulinirresistencia, progresión de la ERC demostrado desde los trabajos
propios de la obesidad, en un paciente con ERC, incre- pioneros de Slatopolski y Massry.
mentan los riesgos de morbimortalidad cardiovascular.
Cabe señalar que en modelos experimentales en ratas Prevención terciaria
obesas la velocidad de progresión de la ERC en un El objetivo de esta etapa de tratamiento, FGT
modelo de ablación renal ha sido mayor que en no <15 mL/min/1,73 m2, es brindar un tratamiento susti-
obesas, así como también se ha demostrado en modelos tutivo óptimo al paciente en los servicios de nefrología,
experimentales el carácter nefroprotector del ejercicio realizando la diálisis y el trasplante en el caso de que
isotónico en los modelos utilizados de ERC. no exista una contraindicación absoluta. No deja de
Independientemente de estos los cambios en el estilo ser importante la función del médico y la enfermera de
de vida, con regímenes higiénico dietéticos adecuados, familia en la atención directa a estos pacientes, ya que
el ejercicio físico sistemático y la disminución del índice con la misma facilitaría la disminución o eliminación
de masa corporal (IMC) a niveles óptimos permiten una de los factores de riesgo que incrementan la morbilidad
atención integral del paciente con enfermedad renal crónica y mortalidad en estos casos.
y a largo plazo disminuyen la incidencia de las principales Lo fundamental en este sistema de prevenciones es
causas de muerte, así como una mejoría en la calidad de que cada etapa tiene su importancia y no se logra nada
vida, sin menospreciar la disminución del consumo de con una atención terciaria de primer nivel, si antes no
medicamentos hipotensores e hipolipidemiantes. cumplimos los objetivos de las etapas anteriores, sobre
todo en evitar las condiciones que incrementan el riesgo
Control de las alteraciones del metabolismo cardiovascular de estos pacientes, así como las medidas
fosfocálcico de preparación para las terapias sustitutivas como son
La disminución de la masa nefronal ocasiona una la realización del acceso vascular para hemodiálisis
disminución de la excreción de fosfatos, lo que unido en etapas previas (<20 mL/min/1,73 m2), mantener los
a la disminución de la 1 alfa hidroxilasa, enzima renal niveles de Hb >100 g/L, la vacunación precoz contra
que activa la vitamina D, y la convierte en 1,25 (OH)2 la hepatitis B, la identificación de posibles candidatos
colecalciferol, se producen dos fenómenos de los más a trasplante de donante vivos emparentados o al tras-
estudiados en la nefrología actual: hiperfosfatemia y plante precoz, etcétera.
el incremento de la paratohormona. Pero lo más importante que desencadena todo este
Este conjunto de alteraciones que se denominan algoritmo terapéutico, que incluye la alta tecnología,
ostedistrofia renal produce entre otros efectos negativos es la simple y barata detección precoz a través de la
la calcificación de las paredes vasculares y de tejidos microalbuminuria y la creatinina sérica de los pacien-
blandos que son dos de los factores que explicarían tes pertenecientes a grupos de riesgo con ERC en la
el incremento significativo de la mortalidad de causa atención primaria de salud.
vascular en estos pacientes. Estas alteraciones deben
ser tratadas a partir de los estadios III en adelante Bibliografía
(FGT < 60 mL/min/1,73 m2), en que es imposible por
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Capítulo 105
AFECCIONES GINECOLÓGICAS
Siempre que exista útero, la terapia es combinada, estar relacionado con la mayor frecuencia de ciclos ano-
estrógeno y progestina, por el esquema siguiente: vulatorios y la falta de oposición a los estrógenos. Con
• Secuencial discontinuo (americano): consiste en la llegada de la menopausia, los leiomiomas muestran
administrar estrógenos por 21 a 25 días con una una regresión de volumen. Su crecimiento es común
progestina los últimos 12 a 13 días, con un periodo durante el embarazo, momento en que está elevado el
de descanso de 7 días. nivel estrogénico y se ha comprobado, también, la dis-
• Secuencial continuo (“inglés”): se administran es- minución del tamaño hormonal después de la gestación.
trógenos de forma continua, y se agrega una dosis A diferencia de los estrógenos, la progesterona y los
de progestina, los 13 primeros días de cada mes. progestágenos inducen una disminución del tamaño
• Combinado-continuo: se ha diseñado para evitar de los miomas.
el flujo rojo; se administra estrógeno y progestina Se ha demostrado una mayor concentración de
en forma asociada y continua los 365 días del año. receptores de estrógenos en los miomas uterinos que
Seguimiento en el miometrio circundante y en los tejidos uterinos
normales. Además, se ha observado que los miomas
Se realiza, iniciada la terapia, cada 2 o 3 meses.
uterinos fijan, aproximadamente, un 20 % más de es-
Si es bien tolerada y el sangrado se presenta dentro
tradiol por miligramo de proteína citoplasmática que
de lo esperado, se prolonga cada 6 a 12 meses; pero
el miometrio normal del mismo útero. Todo lo anterior
si aparece sangrado no programado, se reevalúa a la
apoya la hipótesis de la existencia de una relación o
paciente, y la ultrasonografía decidirá si es necesario
dependencia estrogénica del mioma uterino.
realizar una biopsia endometrial.
No está establecido que el origen del mioma depen-
En cada control se interroga sobre los síntomas y si
da de la acción de aquella hormona, pero sí se puede
aparecen efectos secundarios; se controla el peso y la
afirmar que su mantenimiento y desarrollo o creci-
tensión arterial, y se realiza examen físico minucioso de
miento están vinculados a la acción de los estrógenos.
las mamas y ginecológico. El perfil lipídico se realiza
Se ha sugerido que el mioma comienza a partir de
a los 3 meses y luego cada 1 o 2 años; la mamo-grafía
pequeñas células embriogénicas, fibras musculares
se realiza anual y la ultrasonografía según se requiera.
No existe consenso respecto al tiempo total que inmaduras que constituyen, inicialmente, un nódulo
deben ser tratadas las pacientes; es, al menos, 5 años, o germen, formado solo por células en estado de hi-
si se desea reducir el riesgo de fracturas o enfermeda- perplasia.
des cardiovasculares, aunque si es bien tolerado y los Aparece, con mayor frecuencia, entre la 3ra. y la
efectos beneficiosos son evidentes, la THR se puede 5ta. décadas de la vida, en mujeres de la raza negra,
extender indefinidamente. nulíparas o con poca paridad.
Localización
Leiomioma uterino La gran mayoría de los miomas se origina en el
cuerpo uterino. Solo el 5 % se desarrolla en el cuello;
El leiomioma es un tumor benigno del útero, bien
han sido diferenciados como:
circunscrito, pero no encapsulado, compuesto, en lo
−− Subserosos (10 %): se originan de las capas más
fundamental, por fibras musculares lisas, con algunos
superficiales del miometrio, subyacentes a la serosa
elementos de tejido fibroso conectivo. Son los tumores
peritoneal, a la que distienden en su crecimiento, y
pélvicos más frecuentes, tradicionalmente, considera-
producen un marcado relieve sobre la superficie del
dos presentes en el 20 % de las mujeres mayores de
útero; los miomas subserosos se pueden pediculizar;
35 años, pero su detección en el 50 % de los estudios
en general, el pedículo es corto y grueso.
post mortem sugiere una frecuencia mayor.
−− Intramurales (60-70 %): se originan en pleno miome-
Patogenia trio, alejados tanto de la serosa como de la mucosa
No se conoce bien la causa que determina la apari- uterina; van a estar separados de estas por una capa
ción de estos tumores en el útero, pero las observacio- miometrial más o menos gruesa.
nes clínicas apuntan a una vinculación con la actividad −− Submucosos (15-25 %): se originan en el miometrio,
ovárica y sus hormonas. Estos tumores son de mayor vecino a la mucosa endometrial, a la que distienden
tamaño y muestran un máximo de crecimiento durante en su crecimiento y modifican más o menos sensi-
la vida reproductiva de la mujer. Los miomas tienen un blemente, produciendo atrofia, hiperplasia y ulcera-
mayor crecimiento antes de la menopausia, que puede ción; cuando alcanzan suficiente volumen, pueden
Afecciones ginecológicas 1405
agrandar y deformar la cavidad; en su mayoría son 3. Síntomas compresivos: los más frecuentes son los
pediculados. Los cervicales ocupan, deforman y síntomas urinarios, en especial, la polaquiuria, la
también agrandan el canal cervical e, incluso, por dificultad en la iniciación de la micción, la urgen-
dilatación del orificio externo pueden hacer proci- cia miccional, y es más rara la incontinencia por
dencia en la vagina, parto del mioma. apremio o por rebosamiento, globo vesical. Puede
Diagnóstico positivo también ocurrir de manera asintomática hidrouré-
ter con hidronefrosis secundaria, en el 50 al 60 %
Cuadro clínico de los miomas voluminosos y del 30 al 35 % en
La mayoría de los leiomiomas no producen sínto- aquellos miomas de menor tamaño.
mas, solo del 20 al 40 % de los miomas son sintomáti- 4. Alteraciones del proceso reproductivo: aunque,
cos; los restantes son descubiertos en un examen genital clásicamente, se ha vinculado el leiomioma con
o ultrasonográfico o, más raramente, por la propia la esterilidad, en la actualidad, esto es aceptado
paciente al reconocer una tumoración que distiende con muchas reservas. Sin embargo, es más facti-
su abdomen. ble su asociación con la infertilidad, incapacidad
Los síntomas más frecuentes que caracterizan la para llevar a término el producto concebido y que
presencia de esta enfermedad son sangrado genital, incluye tanto el aborto único o repetido como el
dolor pelviano, síntomas de compresión e insuficiencia parto inmaduro o prematuro.
en el proceso reproductivo: Examen físico
1. Sangrado genital: cualquier patrón de sangrado
uterino anormal puede ocurrir, pero el más fre- Un diagnóstico presuntivo de leiomioma puede
cuente es el sangrado excesivo en cantidad y pro- ser hecho por la palpación abdominal, si el tumor se
longado en días, hiperpolimenorrea. Es común que encuentra fuera de la pelvis o es muy grande. Se palpa
este síntoma se asocie con la existencia de miomas una masa firme en el hipogastrio, con una superficie
intramurales; puede ser de variada intensidad y irregular por los nódulos que protruyen; en general, la
responsable, en la mayoría de los casos, del cuadro masa nodular es móvil, aunque pudiera estar fija.
clínico de anemia microcítica, hipocrómica, que, El examen bimanual es más revelador; el diagnós-
con frecuencia, acompaña al mioma. En el origen, tico es relativamente simple, si se encuentra con un
este síntoma se reconoce por: útero aumentado de tamaño y consistencia de superficie
a) Aumento de la superficie endometrial. irregular, donde se palpan varios nódulos.
b) Interferencia en la actividad contráctil normal Es posible que se encuentre un mioma cervical que
del miometrio. se protruye a través del orificio cervical. También, du-
c) Compresión de los senos venosos subendome- rante la realización de un legrado, es posible detectar
triales, que determinan su transformación en las irregularidades del endometrio que producen un
senos venosos. mioma submucoso.
Otra forma de sangrado genital frecuente en
las pacientes con leiomiomas es la metrorragia: Exámenes complementarios
sangrado abundante, irregular, acíclico o conti- La histerosalpingografía puede ayudar a descubrir
nuo, característico de los miomas submucosos; un mioma submucoso, que por su tamaño no se reco-
se ha aceptado que el sangrado deriva de la noce al examen ginecológico.
existencia de ulceraciones en la mucosa que La ultrasonografía tiene elevada sensibilidad para
recubre al mioma, aunque no ha sido compro- el reconocimiento de esta enfermedad, por lo que, en
bado sistemáticamente. la actualidad, y dada la naturaleza del procedimiento e
2. Dolor pelviano: aun no se encuentra relación
inocuidad, se emplea cada vez con mayor frecuencia.
entre la presencia de miomas y el dolor pelviano.
Otros procedimientos que pudieran ser utilizados,
Cuando este aparece, está asociado con alguna
sobre todo, en algunos casos de difícil diagnóstico,
complicación del mioma, mioma pediculado que
se tuerce, necrosis o degeneración roja asociada son la resonancia magnética y la tomografía axial
con el embarazo; o por asociación con alguna otra computarizada.
enfermedad concomitante como endometriosis, Independientemente del procedimiento diagnóstico
infección pélvica, adherencias, diverticulitis, et- imaginológico utilizado, en caso de dudas se debe llevar
cétera. a cabo la laparoscopia o la laparotomía.
1406 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
Se citan como factores predisponentes de esta en- Se realiza examen general y regional minucioso,
fermedad la edad entre los 45 y 55 años, los factores con espéculo, y tacto vaginoabdominal para aportar
genéticos como el déficit de alfa 1 antitripsina, tiene más elementos al diagnóstico positivo. El tacto rectal
efecto protector sobre el epitelio del cérvix, las rela- permite precisar la infiltración de los parametrios.
ciones sexuales tempranas, la promiscuidad sexual, En el cuadro- aparece el algoritmo para el diagnós-
las enfermedades de transmisión sexual, el bajo nivel tico establecido en el Programa Integral para el control
socioeconómico, el hábito de fumar, la cervicitis, las del cáncer en Cuba.
laceraciones y los traumatismos durante el parto y
Exámenes complementarios
puerperio, pacientes inmunodeprimidas y con sida, y
el carcinoma del pene en el compañero sexual. −− Estudios de laboratorio: hemograma, eritrosedimen-
Habitualmente, se origina a partir de una metaplasia tación, serología, coagulograma completo, y otros
escamosa por alteraciones de diferenciación y madu- estudios según criterios médicos.
ración normal. Se plantean el herpes virus simple y el −− Anatomopatológicos: comprende la citología orgáni-
papiloma virus como factores iniciadores de la acción ca; si está alterada, se remite a la consulta de patología
carcinogénica, así como otras ITS, entre estas los con- de cuello, donde se realiza la confirmación, así como
dilomas, Trichomonas, clamidias y sífilis; además de la colposcopia y prueba de Schiller para la biopsia por
la acción del ADN de los espermatozoides. ponche, seguida de microlegrado del canal.
En la actualidad existe consenso en que el virus −− Endoscópicos: comprende citoscopia, rectoscopia y
del papiloma humano constituye el agente etiológico microcolpohisteroscopia, en casos indicados.
más importante en su génesis, asociado a otros facto- −− Imaginológicos: rayos X de tórax, urograma des-
res de riesgo, entre los que se destacan: inicio precoz cendente, ultrasonografía y, en casos indicados,
de relaciones sexuales, cambio de pareja frecuente, linfografía, gammagrafía ósea, TAC y resonancia
infecciones vaginales a repetición, infecciones de magnética nuclear (RMN).
transmisión sexual, multiparidad, tabaquismo, entre −− Marcadores tumorales: antígeno carcinoembrionario.
otros y cofactores como el inmunológico.
Los estadios clínicos, según la Federación Interna- Diagnóstico diferencial
cional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), de 1995 Se debe establecer con la tuberculosis cervical, póli-
se fundamentan en la clasificación TNM que se muestra pos adenomatosos, sarcomas, sífilis cervical, ectropión
en la tabla 105.1. cervical, cervicitis y adenocarcinoma de endometrio.
1408 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
*La profundidad de la invasión no debe ser superior a 5 mm tomados desde la base del epitelio del que se origina, sea de superficie o
glandular. El compromiso del espacio vascular, sea venoso o linfático, no altera la estatificación.
Tratamiento
Lo más importante es la pesquisa, en todas las mu- el tratamiento y el seguimiento. El cáncer invasor
jeres, de lesiones premalignas o malignas del cuello Etapas Ib-IV se trata en unidades oncológicas.
uterino. En Cuba, el Programa Integral para Control del
Cáncer (Fig.105.1) establece, para el cervicouterino, La técnica de realización de la citología aparece al
los requisitos siguientes: final del tema.
−− Edad: 25 a 64 años. En los NIC I, II, III y CIS, con cepillado del canal
−− Frecuencia: cada 3 años. negativo, se pueden emplear el láser, la criocirugía, el
−− Seguimiento: asa diatérmica y la cauterización.
• Citología negativa repetir a los 3 años. Si en NIC III y CIS hay cepillado del canal anormal,
• Citología no útil repetir al año. entonces se realiza conización y legrado.
• Citología anormal (virus de papiloma humano, En el CIS que el cono informa Ia1, se realiza ampu-
NIC o cáncer invasor) se interconsulta con pato- tación de cuello o histerectomía abdominal; si informa
logía de cuello donde se establece el diagnóstico, Ia2, se realiza histerectomía abdominal ampliada con
Afecciones ginecológicas 1409
Fig. 105.1 Esquema del Programa Integral para el Control del Cáncer en Cuba.
epitelio de transición, ningún extendido puede −− Cuando la paciente tiene mucha leucorrea,
considerarse apropiado, a menos que esta área esta se limpia introduciendo un hisopo de
haya sido muestreada. algodón hacia el fondo del saco posterior, sin
−− Cuando exista una ectopia del tejido endo- rozar el cuello y después se toma la muestra.
cervical es preciso recordar que la unión e) Extensión del material:
escamocolumnar se encuentra en la periferia −− El material debe ser extendido de manera
de la misma, y es en este sitio donde se debe rápida en un solo sentido para evitar que se
tomar la muestra. Si se considera necesario, sequen y dañen las células, sobre las dos su-
pudiera tomarse una muestra adicional en el perficies de la espátula, y corresponde cada
fondo del saco posterior de la vagina con la una a la mitad de la lámina o portaobjeto. El
espátula de madera por el extremo redondea- extendido no debe quedar ni muy grueso ni
do para recoger el material depositado en el muy fino. La extensión no se hace zig zag ni
mismo. Cuando se toma esta muestra, esta en espiral ni en remolino.
debe ser la primera. f) Fijación de la lámina:
d) Muestras adicionales si, fueran necesarias. −− Es muy importante que el tiempo transcurrido
entre la recogida de la muestra y su fijación
En caso de prolapso uterino se debe humedecer la sea el menor posible, a fin de evitar que se se-
espátula con suero fisiológico antes de tomar la muestra. que el material objeto de estudio. Nunca debe
−− También puede añadirse una tercera lámina esperarse por la siguiente para hacer fijación.
tomada con un aplicador humedecido en g) Después de obtenido el frotis, la lámina debe
suero fisiológico (introducido en el orificio colocarse inmediata mente en un frasco de boca
del cuello). ancha que contiene el líquido fijador. Este puede
−− En caso de un orificio cervical muy estrecho ser una mezcla de alcohol éter a partes iguales
en el que no penetra la espátula, debe tomarse o alcohol de 95 grados sólo, si no se dispone
una muestra del canal endocervical con un de éter. La fijación también puede hacerse uti-
aplicador sin montar (esto es sin el algodón lizando citospray.
en la parte de madera). h) La sustancia fijadora debe cubrir toda la pre-
−− Vagina seca, también se humedece la espátula paración.
con suelo fisiológico. i) Si se utiliza citospray debe colocarse el frasco
−− Puede haber un pólipo que sale por el orificio a 15 cm de distancia de la lámina y aplicar la
del cuello del útero, en este caso, además nebulización dos veces moviendo la mano en
de raspar alrededor del orificio se toma una ambos sentidos.
muestra del raspado del pólipo. j) Para evitar que las láminas se peguen, si se utiliza
−− En caso de sangrado, se toman una o dos lá- el citospray, deben esperarse unos 10 min antes
minas adicionales de la forma siguiente: una de juntarlas, si se utiliza el frasco con alcohol
vez raspado el cuello o la lesión exofítica de éter debe colocarse a una de las láminas una pre-
este, no se extiende en un solo sentido, sino silla movible de alambre de las que se utilizan
que con la espátula se dan golpecitos en toda en las oficinas para unir varios papeles.
la extensión de la lámina, así se desprenden k) El tiempo que media entre la fijación de las lá-
las células y el resto del material que quede minas y su coloración en el laboratorio no debe
adherido a la lámina, o sea, el material sólido. ser superior a los 10 días, por lo que el envío de
−− Si la paciente es virgen, se toma con la pipeta estas desde los sitios donde son tomadas debe
de Papanicolaou. tener una periodicidad semanal.
−− Si está histerectomizada por enfermedad
maligna, la muestra se toma de los pliegues
de la cúpula con la espátula con el extremo
Cáncer de endometrio
que tiene los salientes, y otra del centro con El adenocarcinoma de endometrio es un cáncer del
el extremo redondeado. epitelio glandular que tapiza la cavidad uterina. Es el
−− Cuando en el cuello hay mucus cervical, este cáncer más frecuente del tracto reproductor inferior
se extrae y después se toma la muestra. femenino.
Afecciones ginecológicas 1411
El cáncer uterino ocurre en alrededor de uno a dos hipertensión arterial, obesidad, hepatopatías, hiperpla-
casos por cada 1000 mujeres posmenopáusicas por año sia endometrial y la historia ginecológica. Su síntoma
y es uno de los cánceres más frecuentes en la mujer, principal es la metrorragia, en ocasiones, escasa pero
solo superado por el de mama, intestino y pulmón. continua, como una leucorrea acuosa mezclada con
Patogenia sangre y, a veces, purulenta por la endometritis séptica,
debido al ascenso de gérmenes patógenos que da lugar
Aparece, con mayor frecuencia, entre los 55 y los a una piometra. El dolor es tardío por su extensión a los
65 años de edad, aunque se puede presentar en la peri-
plexos nerviosos. También se puede presentar caquexia,
menopausia; afecta tanto a nulíparas como a multíparas,
y síntomas urinarios y rectales.
así como a las mujeres jóvenes que han padecido he-
morragias disfuncionales rebeldes y prolongadas, y con Examen físico
ovarios poliquísticos. Se asocia, además, a la menarquía Se realiza examen general y regional minucioso,
precoz (antes de los 12 años); a la menopausia tardía con espéculo y tacto vaginoabdominal para aportar
(después de 52 años) al hábito de fumar; al carcinoma más elementos al diagnóstico positivo. El tacto rectal
de mama, colon y ovario; al hiperestronismo endógeno permitirá precisar la infiltración de los parametrios.
y exógeno; y a ciertas variedades de hiperplasia endo- El diagnóstico diferencial se realiza con la vaginitis
metrial; así como a ciertas enfermedades, entre estas la
atrófica, la hiperplasia endometrial, los pólipos endo-
diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la obesidad.
metriales y el cáncer de cuello uterino.
Hoy día se sabe que el carcinoma de endometrio es es-
trógeno dependiente y son, factores predisponentes los Exámenes complementarios
tumores de la teca granulosa, la ingestión de estrógenos −− Hematológicos: hemograma, glucemia, serología y
por largo tiempo sin progesterona, la liberación de funciones hepática y renal.
andrógenos por los ovarios en la posmenopausia, que −− Anatomopatológicos: citología vaginal, aspiración
se transforman en estrona en el tejido graso y expli-
endometrial y legrado diagnóstico que debe ser
carían el hiperestrinismo, y la hiperplasia endometrial
fraccionado, para separar el cuello del cuerpo.
atípica, que parece ser la base histogenética de este
−− Endoscópicos: histeroscopia, colposcopia, rectos-
cáncer (Tabla 105.2).
copia y laparoscopia.
Anamnesis −− Imaginológicos: ultrasonografías abdominal y trans-
Hay que precisar los antecedentes familiares de cán- vaginal, rayos X de tórax, urograma descendente,
cer de endometrio, los personales de diabetes mellitus, linfografía, TAC y RMN.
Se le da apoyo psicológico a la paciente y su pareja, cuales se pueden asociar con diferentes grados de lesión
pues es bien sabido que diferentes factores influyen en de las estructuras de soporte de la pelvis; y la magni-
el umbral del dolor. tud de la lesión es mayor cuando el trabajo de parto
es prolongado, si la cabeza fetal o la distancia entre
Prolapso genital los hombros fetales es grande, y cuando se requieren
maniobras complejas o instrumentadas.
Concepto Toda tendencia al prolapso se manifiesta con ma-
yor frecuencia después de la menopausia, ya que la
Frecuentemente, el prolapso uterino se acompaña de privación estrogénica produce debilitamiento y rela-
diferentes grados de descenso de otras estructuras, por jación de la fascia pélvica y los ligamentos uterinos.
lo que se conoce como prolapso genital. El descenso También se puede facilitar por diferentes situaciones
del útero es conocido como prolapso uterino; el de la que aumentan la presión intraabdominal como la tos
pared vaginal anterior y posterior de la vejiga, como crónica, obesidad, tumores pélvicos, ascitis, esfuerzos
cistocele o colpocele anterior; el de la pared vaginal físicos intensos y la constipación crónica.
posterior o anterior del recto, como rectocele o colpo-
cele posterior; el enterocele o douglascele es el prolapso Diagnóstico
del fondo del saco posterior (Douglas); y el uretrocele
Anamnesis
es el descenso de la uretra.
La molestia más frecuente que refieren estas pacien-
Clasificación
tes es notarse que “algo” se le asoma por la vulva; puede
Aunque es muy usada en nuestro medio, la clasifi- ser que también refieran alguna sensación de peso en el
cación por grados no permite establecer una total idea hipogastrio o, menos frecuentemente, dificultad durante
del cuadro. Estos son: las relaciones sexuales.
−− Grado I. El útero desciende por la vagina, pero el La incontinencia urinaria, la constipación y el tenes-
cuello no sobrepasa el introito vulvar. mo, se pueden, también, encontrar entre los síntomas de
−− Grado II. El cuello atraviesa el introito vulvar y sale estas pacientes; y pueden referir sangrado escaso por ul-
al exterior, pero el cuerpo uterino se mantiene dentro. ceración del cuello uterino que está expuesto al exterior.
−− Grado III. Tanto el cuello como el cuerpo uterino
Examen físico
salen al exterior.
El examen ginecológico es el principal elemento
Como en su descenso por la vagina, el útero arrastra diagnóstico, para el cual se les indica pujar a estas
las paredes vaginales anterior y posterior, es preferible pacientes cuando se realiza el tacto vaginal y rectal, de
el perfil de Baden-Walker para clasificar el prolapso ser necesario, fundamentalmente, para el enterocele.
uterovaginal, que tiene seis dígitos y se ordenan por Exámenes complementarios
parejas, lo cual da una idea más exacta del grado de
El ultrasonido evalúa las características del útero,
prolapso. Los dos primeros se refieren a la uretra y
el endometrio y los anejos, así como la movilidad y
vejiga, y le sigue el útero y el Douglas, y los últimos
posición del trígono vesical. La cistografía miccional,
al recto y perineo; así, a cada uno se le proporciona un
el ultrasonido transrectal y las pruebas urodinámicas
valor de 0 a 4, en dependencia del grado de descenso
se realizan si el síntoma principal es la incontinencia
de estas estructuras.
urinaria.
Patogenia
Diagnóstico diferencial
Debido a factores raciales y ambientales, el prolapso
Se debe realizar con los quistes vulvares, alguna
genital es más común entre las mujeres blancas y menos
enfermedad anorrectal, la elongación hipertrófica del
frecuentes entre las asiáticas y negras. Más del 70 %
cuello y, en la incontinencia urinaria, con la vejiga
se presentan en posmenopáusicas y es poco frecuente
inestable y las fístulas vesicales o uretrovaginales.
en las nulíparas.
Dado que existen muchas formas de prolapso, Tratamiento
también deben existir múltiples causas, pues es poco
habitual observar un único factor etiológico. Los Médico
factores determinantes de mayor importancia son el El primer aspecto es preventivo, en relación con el
embarazo, el trabajo de parto y el parto vaginal, los adecuado trato obstétrico de la mujer durante el parto
1416 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
y el puerperio, así como con aquellos factores que por varias especies, de las cuales el 80 % corresponde
originen aumento de la presión intraabdominal. a la Candida albicans.
En los casos leves y asintomáticos o con pocos Al faltar la habitual flora microbiana de la vagina,
síntomas, que no constituyen indicación de tratamiento proliferan cepas de hongos que antes eran controlados,
quirúrgico, se indican ejercicios del suelo perineal que competitivamente, por las bacterias, se crea un antago-
consisten en contraer el músculo pubococcígeo, como nismo entre los dos grupos, de manera que los hongos
la contracción que se realiza al cortar la defecación o la tienden a crecer en los medios en que las bacterias han
micción; y en las mujeres posmenopáusicas se indican sido destruidas.
los estrógenos, siempre que no tengan contraindicación. La infección suele presentarse con mayor frecuencia
Los pesarios son poco utilizados, en la actualidad, en las mujeres tratadas con antibióticos de amplio es-
por las pocas posibilidades que les dejan los avances pectro, con anticonceptivos hormonales, embarazadas,
de la cirugía y la anestesia moderna, y quedan solo diabéticas, hiperestrínicas y en las edades de mayor
para aquellas con alto riesgo quirúrgico, que rechacen actividad sexual (16 a 30 años).
la cirugía, o en las que sea necesario esperar hasta la Pueden tener un origen endógeno por disminución
operación, como ocurre en los casos infectados. de las defensas inmunitarias del huésped, o exógeno,
Quirúrgico por transmisión sexual (menos del 10 % de los casos)
y contagio en piscinas y baños.
−− Por vía vaginal:
• Histerectomía vaginal: es la más utilizada en la Diagnóstico positivo
actualidad. Los síntomas, además de la abundancia de exudado,
• Operación de Manchester: se realiza en la elon- son el prurito y escozor, acompañados de dispareunia y
gación de cuello o prolapso uterovaginal con ardor. Al examen físico se observa un producto espeso,
cistocele, si la paciente desea concebir, y cuando de color blanco, que forma grumos, con el aspecto de
el útero no se encuentra en retroversión marcada. leche cortada, inodora, con enrojecimiento, edema y, a
• Colpocleisis de Le Fort: es poco frecuente en la veces, excoriaciones. Los exámenes complementarios
actualidad y solo se realizaría en el prolapso total que se indican incluyen la glucemia, examen directo,
con grandes riesgos quirúrgicos. coloración de Gram y medios de cultivos ricos en
• Colporrafia anterior con plicatura de Kelly: para
glucosa (Saboreau).
corregir el cistocele y la incontinencia urinaria.
• Colporrafia anterior: para reducir y fijar el cisto- Tratamiento
cele solo. Los esquemas terapéuticos son diversos y van
• Colporrafia posterior o colpoperinorrafia: para desde las dosis únicas a esquemas de tres y siete días
corregir el rectocele. de duración, siendo los productos más aceptados los
• Amputación del cuello uterino. imidazoles clotrimazol, miconazol, ketoconasol, ya
• Plastias vaginales o vaginoperineales. sea en cremas u óvulos. La nistatina que otrora fuera
Y más recientemente las técnicas descritas para la el medicamento de primera elección, ha pasado a
incontinencia urinaria de esfuerzo: ocupar un segundo lugar, dada la mayor efectividad,
• TVT (tension free vaginal tape). brevedad del tratamiento y, por lo tanto, reducción de
• TOT (transobturator tape). las recidivas que se aprecia con el uso de imidazoles.
−− Por vía abdominal: Entre estos se encuentran:
• Douglasectomía. −− Cremas vaginales con clotrimazol de 0,2 g, micona-
• Operación de Moschowitz. zol al 2 % o nistatina diario, por 10 días.
• Suspensión de la cúpula a estructuras pélvicas o −− Óvulos de clotrimazol (500 mg) 1 diario por 3 días o
la aponeurosis anterior, ventropexia.
nistatina (100 000 U), 2 veces al día, por 10 a 20 días.
−− Tabletas de nizoral (100 mg) por v.o., 400 mg/día,
Vulvovaginitis infecciosa por 2 semanas, y fluconazol, 150 mg, en dosis única.
−− Embrocaciones vaginales con agua oxigenada,
violeta de genciana al 2 %, bicarbonato al 1/1000,
Candidiasis acriflavina al 1/4 000 o disolución de jabón verde,
La candidiasis o moniliasis es una micosis vaginal una cucharadita por cada 100 mL de agua, durante
engendrada por hongos del género Monilia, producida 2 o 3 veces por semana.
Afecciones ginecológicas 1417
−− Se recomienda evitar el uso de ropa interior sintética, unánime que recomienda el tratamiento de la pareja
así como pantalones tipo jeans y licras muy ajustadas. sexual.
−− Las parejas sexuales deben ser tratadas siempre con
cremas antimicóticas aplicadas en el glande, surco Clamidiasis
balano prepucial y raíz del pene. En la actualidad, se considera una de las afecciones
más frecuentes, transmitidas por vía sexual, incluso
Trichomoniasis más que la gonorrea; causante de un tercio o la mitad
Es un protozoo flagelado, Trichomonas vaginal, de la uretritis no gonocócica en el hombre y se asocia
que tiene un cuerpo en forma de corazón de naipes de a factores de riesgo como la edad, número de parejas
baraja francesa y un largo flagelo. sexuales, solteras, bajo nivel socioeconómico, uso de
Aunque se presenta a cualquier edad, es más fre- anticonceptivos orales, parejas con uretritis no gono-
cuente en la etapa de mayor actividad sexual. Con gran cócica y presencia de endocervicitis mucopurulenta y
frecuencia se asocia a otras enfermedades venéreas, piuria abacteriúrica.
porque las relaciones sexuales variadas aumentan el La clamidiasis constituye un grupo de microor-
riesgo de estas, por lo que se debe investigar, siempre ganismos parásitos intracelulares estrictos, que no
que esté presente, el gonococo, al que se asocia en el pueden sintetizar adenosín trifosfato (ATP), por lo
40 %, y la Gardnerella, la que se asocia en el 30 %. que dependen de la energía que les proporciona el
huésped para desarrollarse y multiplicarse. Se dife-
Diagnóstico positivo rencia, serológicamente, en 15 serotipos: los L1, L2
Puede ser asintomática, pero, generalmente, da una y L3 son los causantes del linfogranuloma venéreo;
leucorrea espumosa, fétida, con intenso prurito vulvar, los A, B, Ba y C, son responsables del tracoma o
ardor y dispareunia. Al examen físico hay un enrojeci- ceguera endémica; y los D, E, F, G, H, I, J y K, son
miento de la mucosa vaginal con un punteado petequial, los productores de lesiones oculares y genitales,
vagina fresa, edematosa y dolorosa; con una leucorrea sexualmente transmitidas.
fluida, incolora, bien ligada, espumosa y maloliente. Diagnóstico positivo
Se diagnostica por examen directo en fresco, en el En el hombre, Chlamydia trachomatis ha sido
que se ven agitarse, lo protozoos, con sus movimientos aislada en la uretra, epidídimo, próstata y recto. Es la
característicos, por coloración de Gram o de Zield, por principal causa de uretritis no gonocócica y posgono-
método de Papanicolaou y de May-Grurwald-Giemsa, cócica. La epididimitis se presenta entre 1-3 %, y se
y por cultivos especiales, método de Johnson. caracteriza por destrucción mínima e inflamación que
Tratamiento induce a la obstrucción del epidídimo y autoinmunidad
del esperma. La prostatitis no muestra claramente su
−− Embrocaciones vaginales, 3 veces por semana, con
relación, pero se ha aislado en el líquido prostático
mercurocromo al 20 %, solución de lugol o ácido
y semen de los pacientes con prostatitis crónica. La
acético al 2 %.
proctitis se caracteriza por dolor anorrectal, tenesmo,
−− Cremas de clotrimazol al 2 % (5 g).
sangrado y secreción rectal. Se ha sugerido que la ure-
−− Óvulos vaginales, 2 veces al día, por 7 a 10 días de
tritis, en algunos hombres, desencadena una reacción
metronidazol (500 mg), clotrimazol (0,1 g), trico-
autoinmune para que se produzca el síndrome de Reiter,
mocida (diyodohidroxiquina 100 mg) y trivagín.
que se caracteriza por artritis, conjuntivitis y uretritis
−− Tabletas por v.o. de metronidazol (250 mg), con una no gonocócica.
dosis única de 2 g (8 tabletas) que pudiera repartirse En la mujer, la infección puede ser asintomática,
en dos dosis en un solo día, debe ser tratada la pareja presentarse con una sintomatología no específica o dar
sexual con igual dosis y recomendar no ingerir be- manifestaciones, en dependencia de su localización:
bidas alcohólicas o 1 g cada 12 h por 1 día o 500 mg originar una bartolinitis, una endocervicitis al localizar-
cada 12 h por 7 días o 250 mg cada 8 h por 10 días. se en el epitelio columnar del endocérvix, que sirve de
También se puede utilizar el tinidazol (500 mg), con reservorio y se presenta como formaciones foliculares
una dosis única de 4 tab. semejantes a la conjuntiva, con una descarga purulenta
endocervical, visible por colposcopia; un síndrome
A pesar de que se plantea que el hombre no es un uretral agudo, caracterizado por disuria, polaquiu-
buen reservorio para tricomonas, existe un criterio casi ria y piuria, con una orina estéril; una endometritis
1418 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
Embarazadas
Eritromicina 500 mg 4 veces/día por 7 días
Azitromicina 1g Dosis única
Alternativas
Eritromicina 250 mg 4 veces/día por 14 días
Afecciones ginecológicas 1419
y aspecto granuloso, denominadas clue cell; por la au- miten por contacto sexual, y son más frecuentes en
sencia de polimorfonucleares; por la reacción positiva mujeres jóvenes. Cuando no existe la posibilidad de
con el hidróxido de potasio al 10 % (2 gotas en una transmisión sexual, se han aislado gérmenes de la flora
muestra de exudado), que libera un olor inconfundi- vaginal como los estreptococos, E. coli, Gardnerella
ble a pescado descompuesto, debido a la presencia de vaginalis y anaerobios como bacteroides, peptococos
7 aminas, donde la putresina y la cadaverina tienen y peptoestreptococos, todo lo que explica la causa
la mayor concentración; y por cultivos especiales polimicrobiana de esta enfermedad.
pocos usados como los de Casman, Dunkelberg y Los gérmenes que se encuentran en la vagina y
Greewwood-Pickett. el endocérvix atraviesan el orificio cervical interno y
Tratamiento penetran al endometrio, y de ahí a las trompas de Falo-
pio, donde pueden seguir varias vías, cerrar la fimbria
El tratamiento es sistémico y se aplica a la pa- y formar una colección purulenta, piosálpinx o drenar
reja sexual, mediante el esquema que se muestra el pus a la cavidad pelviana que origina un absceso del
en la tabla 105.5. saco de Douglas, si se colecciona en el fondo del saco
posterior, o una pelviperitonitis, aunque, en ocasiones,
Tabla 105.5. Tratamiento sistémico de la por vaginalis las trompas se adhieren a los ovarios y forman un abs-
Gardnerella ceso tuboovárico con participación de los parametrios,
parametritis, e incluso forman un apelotonamiento de
Medicamento Dosis Tiempo asas adheridas entre sí por la fibrina, plastrón pelviano.
Es sabido que varios factores influyen en el ascenso
Metronidazol 2g 2 veces al día, un solo día y diseminación de los gérmenes, desde la vagina hasta
(dosis única)
Metronidazol 500 mg 2 veces al día por 10 días los órganos genitales internos, como son:
Tetraciclina Óvulos 1 cada 12 h por 6 días −− Mujeres jóvenes sexualmente activas, solteras, con
Ampicilina 500 mg 4 veces/día por 7 días varios compañeros sexuales, o frecuentes cambios de
Amoxicilina 500 mg 4 veces/día por 7 días pareja, son más propensas a adquirir una infección
Cefalexina 500 mg 4 veces/día por 7 días
Cefradina 500 mg 4 veces/día por 7 días genital.
Clindamicina 250 mg 4 veces/día por 7 días −− Ectopia cervical, más frecuente en las mujeres
300 mg 2 veces/día por 7 días jóvenes.
−− Fase preovulatoria del ciclo menstrual, en la que
los estrógenos alcanzan su más alto nivel y el moco
Enfermedad inflamatoria pélvica cervical tiene mayor filancia y permeabilidad.
En 1982, los centros de control de enfermedades, −− Menstruación, pues al haber una pérdida del moco
luego del simposio celebrado en 1980 en Atlanta, Es- cervical y constituir la sangre un medio de cultivo
tados Unidos, definieron la enfermedad inflamatoria para algunos gérmenes, junto a los niveles bajos de
pélvica (EIP) como un síndrome clínico asociado al progesterona en esta etapa del ciclo, la cual inhibe
ascenso de microorganismos desde la vagina o el cue- el crecimiento del gonococo in vitro, facilitan el
llo uterino hasta el endometrio, trompas de Falopio y ascenso, sumado a una menstruación retrógrada.
estructuras contiguas, excluyendo las relacionadas con −− Dilataciones y curetajes cervicales, que rompen la
el embarazo, el parto, el puerperio y la cirugía. barrera del tapón mucoso cervical.
La EIP tiene una gran variedad de formas clínicas −− Inserción y retiro de los DIU, máxime cuando no se
que van desde las infecciones silentes o asintomáticas, cumplen las condiciones de asepsia.
pasando por fases agudas de la enfermedad, anexitis, −− Pruebas de permeabilidad tubaria.
endometritis, metritis, ooforitis, parametritis, abscesos −− Fertilizaciones asistidas, inseminaciones o FIV.
pelvianos, pelvicelulitis, pelviperitonitis, salpingitis,
salpingooforitis y absceso tuboovárico, hasta llegar al Luego, las principales vías de entrada son a través de:
shock séptico. −− La vagina y el canal genital, que es la más frecuente
y su principal vehículo es el acto sexual.
Patogenia
−− La sangre, lo hace con mayor frecuencia el bacilo
Los microorganismos más comunes son Neisseria de Koch, que origina la tuberculosis del aparato
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, que se trans- genital femenino.
1420 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
−− Traumatismos del aparato genital que se pueden edematoso, con secreción purulenta; y un tacto bima-
infectar secundariamente. nual, en el que se puede encontrar un útero doloroso a
la movilización, unos anejos dolorosos y engrosados,
Las principales vías de propagación, son: unas masas anexiales y abombamiento de los fondos
−− Infección ascendente por la luz del tracto mulleriano: de sacos vaginales, sobre todo el posterior.
comprende: bartolinitis, cervicitis, endometritis,
Exámenes complementarios
salpingitis, piosalpinx, absceso tubárico, absceso
ovárico, absceso tuboovárico, pelviperitonitis, abs- Comprende hemograma con diferencial, que mues-
ceso del saco de Douglas y peritonitis generalizada. tra una leucocitosis con desviación izquierda; eritro-
−− Infección ascendente por los espacios conjutivos y sedimentación acelerada; serología; parcial de orina;
los linfáticos del paratejido: corresponde a secuelas exudado vaginal con coloración de Gram y cultivo de
de un parto o de un aborto, y, en casos más raros, de Thayer-Martin; exudados con cultivo y antibiograma;
tumores malignos del cuello uterino o el endome- ultrasonido; laparoscopia; rayos X de abdomen y TAC.
trio. Los gérmenes penetran por los linfáticos en el Diagnóstico diferencial
parametrio y originan una parametritis que se puede
extender y provocar una pelviperitonitis. Se debe establecer con aquellas enfermedades que
−− Infección por vía hematógena: algunas enfermeda- ocasionen un dolor abdominal bajo, como embarazo
des (tuberculosis y sida) infectan el aparato genital ectópico, quiste de ovario complicado, apendicitis aguda,
a través de una siembra hematógena. diverticulitis, obstrucción intestinal, peritonitis genera-
−− Infección por contigüidad: tiene importancia en las lizada, colecistitis, pielonefritis, neumonía y pleuritis.
peritonitis de origen extragenital, en las apendicitis Tratamiento
perforadas u otras perforaciones, donde los exudados
tienden a acumularse en el Douglas; y la trompa, por Profiláctico
un mecanismo de transporte similar a la captación Comprende una adecuada atención prenatal, corre-
del óvulo, se puede comprometer. Otras veces, la gir la anemia, indicar dieta balanceada con un aporte
trompa y el ovario se adhieren como un mecanismo vitamínico adecuado y tratamiento de focos sépticos
de defensa para evitar su propagación y provocan dentarios, amigdalinos y renales.
una anexitis por contigüidad.
Médico:
Diagnóstico positivo
−− Realizar reposo en posición semisentada.
Cuadro clínico −− Recomendar dieta blanda, acompañada de laxantes,
si es necesario.
El dolor pelviano puede variar desde una ligera
molestia que se exacerba con el examen pélvico, hasta −− Aplicar bolsas de hielo en el hipogastrio.
el dolor agudo, intenso, bajo vientre, que no permite −− Vigilar la hidratación y el balance electrolítico.
el examen ginecológico, acompañado de reacción −− Tratar las enfermedades de base, como anemia,
peritoneal. Puede tener una evolución de varios días y diabetes, etcétera.
aumentar paulatinamente, acompañado de leucorrea, −− Indicar antiinflamatorios cada 6 u 8 h.
náuseas, vómitos, diarreas, así como fiebre, que suele −− Suministrar analgésicos cada 6 u 8 h.
ser alta, con variaciones bruscas, es decir, “en aguja”. Si −− Aplicar sedantes hipnóticos cada 8 h: clorpromazina,
se trata de un absceso roto, el cuadro es de un abdomen 50 mg/día; fenobarbital, 200 mg/día o meperidina,
agudo con signos de shock. 100 mg en dosis única, por vía parenteral.
Anamnesis −− Ordenar antibioticoterapia:
• En las infecciones bajas se puede usar tratamien-
Se insistirá en los antecedentes de un posible to ambulatorio, si se sospecha gonococo, con
contacto infectante, de dolor pélvico, de leucorrea y el probenecid 1g por v.o., seguido de penicilina
de manipulaciones en el aparato genital; además, se rapilenta 2 500 000 por vía i.m. en cada glúteo;
precisa el cuadro clínico de dolor, con los síntomas
el ceftriaxona, 250 mg por vía i.m. o la doxicicli-
acompañantes.
na, 100 mg cada 12 h, por 7 días. Si se sospecha
Examen físico Clamidia se recomienda la doxiciclina a 100 mg
Se realiza examen físico: general y ginecológico, cada 12 h, por 14 días o la tetraciclina, 500 mg
donde se puede encontrar un cuello uterino enrojecido, cada 6 h, por 14 días.
Afecciones ginecológicas 1421
• En las infecciones altas que requieren hospita- Las infecciones genitales incluyen a las infecciones
lización se emplea el metronidazol por vía oral localizadas al tracto genitourinario inferior femenino,
o parenteral, 500 mg cada 8 h, asociado a los y se pueden presentar como uretritis, vulvovaginitis y
esquemas siguientes: cervicitis. Se caracterizan por síntomas muy similares,
−− Penicilina cristalina 2 bbo. por vía i.v., cada 4 a 6 h, por lo que, generalmente, se hace difícil el diferenciarlas;
seguida de rapilenta, más cloranfenicol, 1 g por vía a lo que se le suma que, en no pocas ocasiones, estas
i.v., cada 8 h y gentamicina, 80 mg por vía i.m., cada infecciones coinciden en el tiempo en una misma pa-
ciente. Los síntomas más comunes que se describen son:
12 h; por un periodo de 7 a 10 días.
−− Disuria, polaquiuria o ambas.
−− Clindamicina, 900 mg por vía i.v., cada 8 h, más
−− Prurito o ardor genital.
gentamicina, 2 mg/kg/día o amikacina, 500 mg por
−− Dispareunia.
vía i.m., cada 12 h. −− Leucorrea.
Quirúrgico
−− Drenaje abdominal o extraperitoneal, si está locali- La sintomatología similar entre estas afecciones
zado el absceso, a través del hipogastrio. hace en extremo difícil distinguirlas entre sí, solo,
sobre la base de los síntomas; por lo que resulta abso-
−− Colpotomía posterior, si se rompió el absceso y
lutamente necesario apoyarse en un adecuado examen
ocupa el fondo de Douglas.
físico y en estudios microbiológicos. Para establecer un
−− Salpingectomía o histerectomía en bloque, si hay
diagnóstico ante una adolescente que consulte aquejada
absceso tuboovárico, con toma del estado general
de cualesquiera de estos síntomas se debe tratar de:
y en estado latente posterior al tratamiento médico.
−− Conocer si ha iniciado o no actividad coital.
−− La laparoscopia es utilizada, hoy en día, con resul-
−− Diferenciar si existe cistitis, uretritis, vaginitis o
tados muy prometedores. cervicitis.
−− Determinar la etiología precisa para establecer te-
Infecciones genitales en la adolescente rapéutica correcta.
−− Descartar el ascenso de la infección, EIP y pielonefritis.
Particularidades −− Si no existe correlación entre los síntomas referidos
Las infecciones genitales bajas en la adolescencia y los hallazgos de la exploración, se debe discernir
se encuentran dentro de las tres primeras causas por las si las molestias son funcionales o psicosomáticas.
que las adolescentes acuden a consultas de ginecología
infanto-juvenil; aunque tienen una incidencia mucho El síntoma más común que refieren las adolescentes
en la consulta es la leucorrea; pero hay que tener en
mayor en aquellas jóvenes que ya han iniciado sus
cuenta que la secreción vaginal, incluso cuando no se
relaciones sexuales, el número de casos atendidos de
comprueba infección, puede variar, cuantitativa y cua-
adolescentes vírgenes es significativo. Por lo anterior se
litativamente por diversas causas, sobre todo, durante
puede afirmar que aunque no deja de estar influido por
la adolescencia, entre las que se destacan los cambios
el inicio de la actividad coital, esta afección se puede hormonales, persistencia de la ectopia cervical, estimu-
presentar independientemente de que esta haya sido laciones eróticas y otras, lo que corrobora la importan-
iniciada o no; por supuesto, las causas y los efectores cia del examen físico y los estudios microbiológicos
son diferentes en una y otra población. Se plantea que para llegar a un diagnóstico correcto.
en la adolescente, sexualmente activa, predominan las La problemática de la vaginitis, en general, y de la
infecciones de transmisión sexual y en las no activas adolescente, en particular, es con frecuencia ignorada
las mal denominadas infecciones inespecíficas, cau- por la comunidad médica; la cual se considera como un
sadas, mayoritariamente, por desequilibrio en la flora problema médico menor, lo que ha creado, con frecuen-
vaginal normal, ya sea por una agresión física, química cia, descontento y frustración en las pacientes, quienes
o inmunológica, lo cual va a permitir que gérmenes se quejan de que esta condición les produce molestias
considerados habituales u oportunistas se conviertan en físicas, irritación, falta de concentración en sus estudios,
patógenos. También se le ha dado, recientemente, gran y que afecta el desenvolvimiento normal de las jóvenes.
importancia al factor inmunológico en la aparición de Según los datos reportados en la atención primaria
esta afección, lo que se fundamenta por el aumento de de salud y por las consultas de ginecología infanto-juve-
esta en pacientes con inmunodepresión. nil de Ciudad de La Habana, las infecciones genitales,
1422 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
médico de familia debe velar por el cumplimiento de Los quistes de retención obedecen a la obstrucción
las recomendaciones siguientes: del orificio de salida de las glándulas anexas de la
−− Educación sexual para evitar las conductas sexuales vulva: sebáceas, vestibulares mayores o de Bartholino
riesgosas. y vestibulares menores o parauretrales de Skene. Los
−− Capacitar al personal sanitario para identificar a más frecuentes son los quistes de Bartholino, los que
los jóvenes con comportamiento riesgoso y actuar casi siempre representan la fase crónica de un absceso
sobre estos. de las glándulas mencionadas.
−− Diagnóstico y tratamiento temprano de las ITS y sus El hidrocele o quiste de Nuck, se origina por la
parejas sexuales. dilatación del peritoneo que acompaña al ligamento
−− Evitar utilización de los DIU en la adolescencia. redondo hasta su inserción terminal en los labios
−− Preconizar el uso de los anticonceptivos orales y del mayores y su contenido es un líquido incoloro.
condón en los adolescentes. Los fibromas y lipomas son tumores constituidos
por tejidos conjuntivo y graso, respectivamente. En al-
gunos casos se puede encontrar la asociación de ambos
Tumores ginecológicos en la infancia tejidos en un mismo tumor que originan un fibrolipoma.
y la adolescencia El hemangioma es un tumor originado por el cre-
cimiento anómalo de vasos sanguíneos situados en
Los tumores ginecológicos tienen una variable el tegumento cutáneo mucoso de la vulva. Este tiene
incidencia durante la infancia y la adolescencia, las coloración rojo violáceo y se clasifica en hemangioma
neoplasias malignas son, afortunadamente, aun menos plano de extensión variada y hemangioma cavernoso
frecuentes. No obstante, se han reportado a estas edades de forma nodular.
todas las variantes tumorales presentes en la mujer El carcinoma de vulva constituye una excepción en
adulta, por lo cual es importante para el médico de fami- la niña y la adolescente, por lo que no se incluiye su
lia tener siempre presente esta inquietante posibilidad. descripción; el sarcoma es también infrecuente, pero
El diagnóstico, en ocasiones, se torna difícil y por tiene una incidencia algo mayor. Por lo general, se
lo general es tardío, siendo frecuente la comisión de presenta como un tumor sólido situado en uno de los
errores que implican la toma de conductas excesivas labios mayores, con implantación sésil; clínicamente,
o innecesarias. Dentro de estos se encuentran los de: es similar al fibroma, por lo que se debe realizar siempre
−− Vulva y vagina. exéresis quirúrgica y estudio anatomopatológico para
−− Útero. diferenciarlos.
−− Ovarios. Entre los otros tumores malignos de vulva se pueden
mencionar:
Tumores de vulva y vagina −− Melanoma maligno.
−− Neuroendocrinoma.
Estos tumores no tienen una elevada frecuencia en −− Teratoma.
la infancia y la adolescencia; pero, cuando aparecen,
revisten importancia, pues algunos son de naturaleza Diagnóstico
maligna. Por lo general, los tumores de vulva por Siendo la vulva parte de los genitales externos,
asentar en los genitales externos son detectados más la aparición de cualquier tumoración se detecta con
precozmente que los tumores de vagina. facilidad, sobre todo, en las adolescentes. Los quistes
Tumores de vulva de retención se presentan de forma abombada, consis-
tencia blanda; en el caso de los quistes de Bartholino
Pueden ser benignos o malignos (Tabla 105.6). existe el antecedente de procesos inflamatorios.
Los quistes de Nuck, se manifiestan como un au-
Tabla 105.6. Tumores de la vulva mento de volumen de alguno de los labios menores,
los fibromas y lipomas son, por lo regular, tumores
Benignos Malignos pediculados, redondeados y de consistencia firme. El
hemangioma plano se presenta como una mancha de
Quistes de retención Carcinoma
Fibroma Sarcoma
color rojo violáceo de extensión variable, el cavernoso
Hidrocele (quiste de Nuck) Otros o nodular casi siempre es pequeño, pero, a veces, puede
Lipoma ser grande con implantación profunda y tener tendencia
Hemangioma al sangrado cuando ocurre traumatismos.
1426 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
El carcinoma de vulva se presenta como un abom- aparecen pequeñas formaciones quísticas en la submu-
bamiento en esta región, de consistencia dura, en oca- cosa vaginal; se admite que el tejido neoplásico es de
siones, se puede ulcerar, y es común confundirlo con origen paramesonéfrico con células similares a la del
el sarcoma, que se presenta con similares caracteres. epitelio endocervical.
Todos los tumores de la vulva deben ser remitidos El rabdomiosarcoma o sarcoma botrioideo es más
para estudio y evaluación en consultas especializadas frecuente en las niñas menores de 4 años, aunque excep-
de ginecología infanto-juvenil, pues con excepción cionalmente, puede aparecer durante la adolescencia;
de los quistes de retención, quiste de Nuck y heman- se considera un tumor mesodérmico mixto, derivado de
giomas, deben ser diagnosticados mediante biopsia y tejido semejante al estroma endometrial, y se presenta
estudio anatomopatológico. como masa rojo vinosa que recuerda un racimo de uvas
que, a veces, protruye por el introito vaginal.
Tratamiento El adenocarcinoma de células claras es un tumor
Ante toda paciente en edad infanto-juvenil, que que aparece en la vagina, por lo general, durante la
acuda a consulta por presentar un tumor vulvar, se adolescencia tardía (18 a 20 años); se relaciona con el
debe proceder a la realización de un examen físico antecedente de ingestión de dietiletilbestrol a la madre,
completo para establecer un diagnóstico presuntivo, durante la gestación, más su frecuencia ha disminuido,
posteriormente, se deben remitir estos casos a la con- notoriamente, al proscribirse la administración de este
sulta de ginecología infanto-juvenil de referencia para medicamento a las embarazadas.
confirmación diagnóstica y tratamiento. Diagnóstico
En los quistes de retención, fibromas y lipomas
se recomienda la exéresis quirúrgica de las masas Los quistes de Gärtner producen un abombamiento
tumorales siempre que sea posible. Los hidroceles o en las paredes vaginales, con consistencia quística,
quistes de Nuck se tratan mediante punciones en las cuando tienen grandes dimensiones pueden protruir
que se debe confirmar el contenido líquido e incoloro; por el vestíbulo vaginal.
si hay recidivas, se debe hacer resección quirúrgica. En La adenosis se presenta como lesiones en las pare-
des vaginales de crecimiento infiltrativo o exofítico que
los hemangiomas se recomienda conducta expectante,
se manifiestan como ulceraciones o pólipos.
solo se realiza resección cuando presentan crecimiento
exofítico o sangran al contacto. Tratamiento
En el caso de carcinomas, sarcomas y otros tumores Al igual que en los tumores de la vulva, ante toda
malignos el abordaje terapéutico se debe realizar por paciente en edad infanto-juvenil, en la que se sospeche
equipo multidisciplinario con la participación siempre la presencia de un tumor de vagina, se debe proceder
de un radioterapeuta y quimioterapeuta. a la realización de un examen físico completo para
Tumores de vagina establecer un diagnóstico presuntivo y remitir, luego, a
la consulta de ginecología infanto-juvenil de referencia
En la tabla 105.7 se muestran los tipos de tumores municipal para confirmación diagnóstica y tratamiento.
de vagina.
Ante tumores quísticos ováricos asintomáticos y sin son el control de los trastornos del ciclo menstrual y
signos ecográficos sugestivos de malignización u otra la protección anticonceptiva, por lo que es la que se
complicación, se recomienda la observación controlada recomienda aplicar.
con ecografías periódicas cada 4 u 8 semanas, periodo Si el quiste lejos de regresar continua creciendo
en el que, usualmente, se reporta una disminución en y llega a medir más de 6 cm o si aparecen síntomas
el tamaño de estos tumores. Si el quiste no desaparece, asociados a su crecimiento, se debe, entonces, realizar
pero sus características son las mismas, se mantiene la su aspiración por laparoscopia o su extirpación, úni-
conducta expectante, solo en caso de aparición de com- camente el quiste, en ambos casos, su contenido debe
plicaciones o evidentes cambios en el examen ecográfico ser enviado a estudio citológico y anatomopatológico.
del quiste, se recomienda realizar una laparoscopia Si el quiste recurre o persiste después de la punción y
diagnóstica terapéutica. Según los estudios revisados, requiere cirugía, esta debe ser conservadora tratando de
más del 90 % de estos quistes regresan espontáneamen- preservar la mayor cantidad posible de tejido ovárico.
te, aunque, en algunos de estos, se reportan con cierta También pueden aparecer, a estas edades, quistes
frecuencia, después de la desaparición espontánea, la del cuerpo lúteo, los cuales pueden llegar a alcanzar
aparición de quistes ováricos en el lado contrario, por hasta 5 a 10 cm de diámetro, y son el resultado de la
lo cual el seguimiento ecográfico se debe prolongar en persistencia del cuerpo lúteo normal que se debe formar
el tiempo, aunque los periodos entre los sonogramas después de la ovulación, en estos casos el ultrasonido
son más largos. es útil, pues se caracteriza por ser un quiste con mayor
Quistes ováricos en la adolescencia número de ecos. A pesar de ser asintomáticos, se puede
presentar dolor ocasional; en ausencia de dolor o
Los quistes simples son muy frecuentes en estas hemorragia intraperitoneal se aconseja observación aso-
edades, por lo general, se forman cuando el folículo ciada al uso de los anticonceptivos orales por 3 a 6 meses,
maduro no ovula ni involuciona. Por lo general, son monofásicos, para evitar formación de nuevos quistes.
asintomáticos o se caracterizan por asociarse con Si el quiste es mayor que 6 cm, ocurre hemorragia o
trastornos del ciclo menstrual, en ocasiones se puede aparece cuadro doloroso, se recomienda, entonces, rea-
presentar dolor pelviano u otros síntomas, pero con una lizar laparoscopia o laparotomía para efectuar similares
frecuencia muy baja. procederes a los recomendados en el quiste folicular.
Al igual que en la niña, la ocurrencia de torsión u El médico de familia, ante la sospecha del diag-
otra complicación es responsable de la aparición de nóstico de un quiste de ovario en una adolescente,
un cuadro de dolor agudo, que a estas edades se debe debe siempre remitir a estas pacientes a una consulta
diferenciar de una gama mayor de posibilidades, sobre de ginecología infanto-juvenil donde se le realiza el
todo, si ya han iniciado relaciones sexuales, como se- diagnóstico diferencial y se decidirá la conducta que
ría el embarazo ectópico, la enfermedad inflamatoria se debe seguir, pues es frecuente la comisión de erro-
pélvica y otras. res diagnósticos y terapéuticos en el abordaje de estos
En la mayoría de los casos, los quistes foliculares casos cuando son manejados por cirujanos generales
se detectan en una exploración ginecológica de rutina o ginecólogos inexpertos.
o durante el estudio ecográfico indicado a adolescente
con trastornos del ciclo menstrual, lo habitual es que se Tumores y neoplasias ováricas
produzca su regresión espontánea durante las siguientes Los tumores ováricos a estas edades se manifiestan
4 a 8 semanas, sobre todo si su tamaño es inferior a de diversa forma, pueden provocar dolor abdominal,
6 cm y el ultrasonido confirma la presencia de un quiste aumento de la cintura abdominal, acompañar a tras-
folicular simple. La conducta ante estas pacientes es tornos menstruales o del desarrollo puberal, provocar
la simple observación bajo control ecográfico, algunos náuseas y vómitos, se debe descartar embarazo, aunque
autores agregan a ello el uso de anticonceptivos orales se debe insistir en que la mayoría resultan asintomáticos
combinados, sobre todo monofásicos, con el objetivo y se reportan como un hallazgo durante un examen
principal de suprimir y poner en reposo al eje hipo- ginecológico de rutina o en una ecografía abdominal
tálamo-hipófisis-ovario, lo cual impide la formación indicada por otras causas. Es importante que el médico
de otro quiste folicular, lo que evita así la confusión considere que el tamaño del tumor no se relaciona con
en el seguimiento del quiste inicial; esta terapéutica su potencial maligno, por lo que el estudio debe ser
tiene otras ventajas durante la adolescencia como exhaustivo en todos los casos.
1430 Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
En orden de frecuencia se encuentra que los tera- ocasiones, estos tumores se detectan por dichos signos,
tomas ocupan el primer lugar entre las neoplasias de incluso antes de encontrarse masa ovárica alguna.
ovarios diagnosticadas durante la etapa infanto-juvenil; Diagnóstico
sin embargo, su incidencia en la mujer adulta es baja.
En general, estos se manifiestan como tumoraciones La ultrasonografía pélvica (US) se encuentra entre
quísticas y benignas, y constituyen el llamado quiste las investigaciones principales para el diagnóstico de
dermoide. Se pueden encontrar, también, pero con las tumoraciones ováricas, su inocuidad, bajo costo
menor frecuencia, los cistoadenomas serosos, seudo- y capacidad de resolución la hace insustituible, so-
mucinosos y los cistoadenocarcinomas, los que son bre todo, en el diagnóstico diferencial de las masas
algo más frecuentes durante la adolescencia. pélvicas. El US se emplea de forma sistemática para
Los disgerminomas son el equivalente al semino- determinar el tamaño del tumor, e identificar si es
ma testicular del varón, aparecen, fundamentalmente, simple, complejo, sólido, bilateral o si se acompaña de
durante la segunda o tercera década de la vida; sin ascitis o no. El US-Doppler, con flujo de color, resulta
embargo, se reporta que hasta el 7 % de estos se pue- de particular utilidad para establecer un pronóstico de
den encontrar en edades infanto-juveniles. Los quistes malignidad; cualquier tumor ovárico sólido en una
endometriósicos en la adolescencia han adquirido niña debe ser considerado maligno, hasta tanto no se
particular relevancia, a la luz de los conceptos actua- compruebe lo contrario.
les sobre esta enfermedad (ver en “Dolor pelviano” el Dada la relativa elevada frecuencia de los quistes
tema “Endometriosis y adolescencia”), por lo que se dermoides durante la adolescencia, el examen radio-
deben tener en consideración. Se destaca que a pesar lógico, rayos X de abdomen simple, resulta útil, pues,
de reportar una escasa frecuencia, se pueden encontrar en estos casos, permite evidenciar zonas de calcifica-
durante la niñez y la adolescencia todos los tipos de ción, así como presencia de huesos y dientes que son
tumoraciones ováricas que aparecen en las mujeres característicos de esta tumoración. También algunos
adultas. exámenes contrastados sirven para demostrar com-
presión de las vías urinarias o digestivas en ciertos y
Cuadro clínico determinados casos. Ante tumoraciones grandes o ante
La gran mayoría de los tumores ováricos son asin- sospecha de malignidad, se deben indicar otros estudios
tomáticos, lo cual retarda y dificulta el diagnóstico. No imaginológicos como una tomografía computarizada y
obstante, en ocasiones, su presentación puede asumir la resonancia magnética, lo que permite, además, iden-
las proporciones de un cuadro de abdomen agudo tificar posibles metástasis a distancia, hígado y pulmón.
quirúrgico, sobre todo en los casos complicados con Algunas neoplasias ováricas secretan proteínas
la torsión del tumor. Cuando esto sucede, se presenta marcadoras tumorales que se pueden detectar en sangre
una sintomatología confusa en la que puede aparecer, periférica, las cuales ayudan al diagnóstico y, sobre
con frecuencia, además del intenso cuadro doloroso, todo, a vigilar la respuesta clínica y posibles recurren-
náuseas y vómitos, que semejan una apendicitis. Si cias; dentro de estas se encuentran la alfafetoproteína,
existe antecedente de amenorrea u otro tipo de trastorno la deshidrogenasa láctica, el Ca 125, la gonadotropina
menstrual y, sobre todo, cuando la adolescente ya ha coriónica humana, y otras.
iniciado relaciones sexuales, siempre se debe realizar Cuando se sospecha la posibilidad de un tumor fun-
el diagnóstico diferencial con un embarazo ectópico. cionante se deben indicar dosificaciones hormonales,
Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, el como 17-cetoesteroides, e incluso pruebas cromosómi-
diagnóstico de la masa ovárica aparece como un hallaz- cas o cariotipos para auxilio en el diagnóstico diferencial.
go durante el transcurso de un examen físico rutinario. La laparoscopia, se utiliza como complemento de
Es común encontrar la presencia de una masa en el ab- la ultrasonografía, con vistas a llegar a un diagnóstico
domen inferior, móvil y, frecuentemente, indolora, que de certeza, tiene la ventaja adicional de permitir la
puede o no acompañarse de antecedentes de trastornos toma de muestras para biopsias, así como realizar
menstruales, sensación de pesantez en bajo vientre y, evaluación evolutiva antes y después de establecida
en algunas ocasiones, distensión abdominal. una terapéutica.
Los tumores funcionantes, además de la masa Por último, hay que enfatizar que todo buen diag-
ovárica palpable, se acompañan de signos periféricos nóstico debe contar con una exhaustiva anamnesis, así
de hiperestimulación hormonal, estos signos están en como con cuidadoso y profundo examen físico, esto no
dependencia de la variedad histológica del tumor, en lo puede sustituir ningún tipo de prueba diagnóstica.
Afecciones ginecológicas 1431
Capítulo 106
AFECCIONES MAMARIAS
y en el segundo, el uso de compresas de manzanilla; Lamentablemente, aun los resultados no son los es-
cuando se seque, continuar con cremas. perados, y continúan elevadas las tasas de mortalidad al
Si no resuelve el problema, hay que realizar estudios respecto, de ahí la necesidad de que el personal de salud
de la lesión. conozca la afección y desempeñe su función primordial
en la identificación oportuna de los factores de riesgo,
así como en la prevención de la fatal evolución de la
Ginecomastia
mujer mediante un diagnóstico precoz y la aplicación
Es el desarrollo de una mama de tipo femenina en de un tratamiento oportuno. Si el tumor mamario se
el varón. Suele ser unilateral y se presenta en jóvenes. detecta en su etapa temprana, significa una curación
No guarda relación con disfunción hormonal cuando en un alto porcentaje de casos.
existe ginecomastia unilateral; cuando es bilateral,
Patogenia
se debe buscar una causa general, por ejemplo, en la
cirrosis hepática. Existen grupos de mujeres, dentro de la población
La masa mamaria es dura, no dolorosa y no está femenina, expuestos a desarrollar, con mayor frecuen-
adherida al músculo adyacente, por lo que se puede cia, el cáncer de mama, relacionados con la existen-
palpar su desplazamiento al tacto durante el examen cia de determinados factores etiológicos de riesgo.
físico. El tratamiento consiste en la exéresis del área Mientras más factores de riesgo tenga una mujer, más
afectada. posibilidades tiene esta de desarrollar un cáncer.
En los hombres, después de la tercera edad, suele Los factores de riesgo para el desarrollo del cáncer
presentarse, con cierta frecuencia, aumento de volumen de mama son:
unilateral del tejido mamario, relacionado, fisiopatoló- 1. Sexo: ser mujer, ya que la probabilidad de de-
gicamente, con el declive hormonal propio de la edad. sarrollar cáncer de mama es muy superior a la del
Con frecuencia, es doloroso y móvil. Debe mejorar hombre.
con antiinflamatorios y tratamiento sustitutivo con 2. Edad (por encima de los 40 años).
hormonas masculinas; en caso contrario, se debe indi- 3. Genéticos:
car BAAF para descartar la posibilidad de un cáncer a) Factores hereditarios: familiares (fundamental-
de mama. mente, la línea materna).
b) Antecedentes patológicos de cáncer de mama:
Cáncer de mama −− In situ.
−− Invasor.
Es la primera causa de incidencia y mortalidad por 4. Enfermedades mamarias anteriores, como hiper-
cáncer en la mujer adulta en Latinoamérica y en el plasia atípica.
ámbito mundial. 5. Factores endocrinos endógenos:
Cuba está entre los países con mayor tasa de mortali- a) Menarquia precoz y menopausia tardía.
dad por cáncer de mama en América y es uno en los que b) Nuliparidad.
mayor número de años de vida se pierde por esta causa. c) Primer parto después de los 35 años.
Es la afección que ocupa el primer lugar dentro de las d) Tipo corporal obeso.
causas de incidencia y mortalidad entre las neoplasias e) Hiperlipidemias.
malignas del sexo femenino. Se ha concluido que 1 de 6. Factores endocrinos exógenos:
cada 14 a 16 mujeres podrá presentar cáncer de mama, a) Tratamiento sustitutivo posmenopáusico con
en algún momento de su vida, y es más frecuente entre estrógenos.
los 45 y 65 años de edad. b) Anticonceptivos hormonales de alto contenido
En los últimos años, gracias a la aplicación del Pro- estrogénico (muy discutido): las mujeres con un
grama Integral para el Control del Cáncer en Cuba, se familiar de primer grado con cáncer de mama,
ha logrado detectar un número mayor de casos nuevos tienen un riesgo tres veces más elevado de pa-
diagnosticados en estadios iniciales –etapas I y II–, y decer la enfermedad. Una historia de cáncer de
esto permite tratamientos menos invasores y eleva los mama antes de la menopausia, adjudica a las
índices de supervivencia con mejor calidad de vida de hijas de la paciente un riesgo adicional de por
la mujer afectada. Ahí radica la importancia de realizar lo menos tres veces la tasa normal. Las mujeres
el autoexamen y de acudir al médico, lo antes posible, que tienen su primer hijo con más de 30 años
cuando se detecta alguna anomalía. de edad, también presentan una posibilidad tres
Afecciones mamarias 1437
veces mayor de desarrollar este cáncer. También es menor que la de BRCA1. La penetrancia
hay un mayor riesgo, en las pacientes con una del gen parece ser tan importante como para
historia de enfermedad benigna de la mama, par- el BRCA1 y se estima un riesgo acumulado
ticularmente epiteliosis y atipa celular benigna. para el cáncer de mama, del 87 % a los 80 años
Una menarquía temprana o una menopausia entre las mujeres portadoras. Entre BRCA1 y
tardía, predisponen a una incidencia más eleva- BRCA2 deberían explicarse la mayoría de los
da. La presencia de BRCA1 (BReastCAncer) y síndromes familiares, que evaluaciones con cán-
BRCA2, conlleva una posibilidad del 50-85 %
cer de mama precoz y cáncer de mama/ovario.
de desarrollar la enfermedad en algún momento
Una estudio exhaustivo sobre el cáncer (Parkin;
de la vida de la paciente, normalmente durante
el periodo posmenopáusico; sin embargo, una 2011) publicado en el British Journal of Cancer
abrumadora mayoría de cáncer de mama es- reporta que, para el cáncer de mama, cerca de
porádico, no está relacionada con el BRCA1 una décima parte del riesgo tiene su origen en
o BRCA2, hay otros genes como la P53, que tener sobrepeso o estar obesa.
mutados confirman una predisposición a la 7. Factores ambientales:
enfermedad. El BRCA1 se expresa en distintos a) Región de nacionalidad.
epitelios del organismo durante el desarrollo, y b) Dieta rica en grasa animal y pobre en fibra
su expresión se ve aumentada en el embarazo y vegetal.
disminuye tras el parto. Se ha observado que el c) Alcohol.
BRCA1 es inducido por estrógenos. La inhibi- d) No lactancia materna.
ción del BRCA1 causa un aumento de la proli- e) Estrés.
feración de células de epitelio mamario, tanto f) Consumo prolongado de medicamentos: antide-
normales como cancerosas. En los cánceres de
presivos, antihipertensivos, como la reserpina
mama hereditarios y en algunos esporádicos, se
y otros, diazepam, etcétera.
ha detectado una menor expresión de la proteína
BRCA1 normal. Al inocular células humanas g) Radiaciones ionizantes.
de cáncer de mama a ratones, se ha observado
que el gen BRCA1 es capaz de inhibir el de- De forma general, al analizar los diferentes factores
sarrollo de tumores e incluso la expresión del de riesgo señalados, la mayoría de estos están fisiopa-
gen elimina en ocasiones tumores preexistentes, tológicamente relacionados con la acción estrogénica,
alargando la vida de los animales. De acuerdo ya que se ha podido demostrar que la mayoría de los
con esto, la expresión del gen normal, pero no cánceres de mama son estrogenodependientes, lo cual
de las formas mutadas, inhibe el crecimiento constituye un factor predisponente importante. De ahí,
de células tumorales de mama y ovario. La que muchos de los principios terapéuticos utilizados
deleción de los 10 últimos aminoácidos de estén dirigidos a disminuir o eliminar la acción de estos.
BRCA1, es suficiente para abolir su capacidad
de inhibir el crecimiento tumoral. En tumores Diagnóstico
de mama de pacientes no seleccionadas por su El diagnóstico se realiza por los antecedentes, en
historia familiar, la expresión de niveles bajos relación con los factores de riesgo.
de BRCA1, que va desde un 50 % de los valores Aparece, con mayor frecuencia, en mujeres por en-
del epitelio normal a su total ausencia, sugiere cima de los 40 años, aunque existen tendencias actuales
también un desempeño de la proteína BRCA1 de aparecer en mujeres más jóvenes.
en la inhibición del crecimiento celular. En las primeras etapas comienza como un nódulo no
Un segundo gen mayor de predisposición al doloroso, por lo general, localizado hacia los cuadrantes
cáncer de mama fue descrito e identificado superiores externos; y se hace muy difícil establecer
como BRCA2 en el brazo largo del cromosoma
un diagnóstico de certeza por el examen físico, por
13 en 13q12-13 y recientemente secuenciado.
lo que se necesitan estudios complementarios para
Este último sería responsable de una parte
corroborarlo.
importante de los síndromes hereditarios del
cáncer de mama no relacionados al BRCA1, En la medida que el cuadro progresa, se pueden
y estaría implicado en síndromes hereditarios observar señales en la mama de fijación superficial
que incluyen cáncer de mama masculino. La como “piel de naranja” o elevación de la piel; la re-
implicación de BRCA2 en el cáncer de ovario, tracción del pezón y la ulceración del tumor aparecen
1438 Problemas más frecuentes de las mamas
más tardíamente asociados, en su generalidad, con ultrasonido, mamografía, BAAF, biopsia estereotásica,
metástasis a distancia. y otras como termografía y xerorradiografía.
A la palpación se puede encontrar, en una etapa Investigaciones recientes han demostrado que
inicial, un tumor que suele ser de consistencia dura y las muestras de tejidos tomadas con agujas gruesas
poco movible; después, es pétreo, adherido a planos son más efectivas en el diagnóstico del cáncer de
profundos, con frecuencia de contornos no bien defini- mama, que las tomadas durante una intervención.
dos y superficie irregular, no es doloroso y se acompaña El perfil de las expresiones de genes observados
de adenopatías axilares palpables con características en los fragmentos de tejidos obtenidos con ese tipo
de malignidad. de biopsia, ayuda a determinar la agresividad del
El cáncer de mama en el hombre es más invasor, cáncer y el tipo de tratamiento que se debe seguir.
por la característica de invasión-extensión y difusión de Esta técnica resulta más confiable y menos invasora
vasos linfáticos y ganglios. Tiene peor pronóstico que que la obtención de muestras de tejido mamario
el de la mujer; del 1 al 2 % de los cánceres de mama durante la operación.
ocurren en varones y se pueden presentar retracción Resumiendo: actualmente hay tres métodos que
del pezón, exudación y ulceración. se utilizan con más frecuencia, para la detección del
El estadio del cáncer de mama se clasifica en etapas cáncer de mama: el autoexamen de mama, el examen
clínicas de la I a la IV, según el TNM. La T significa el clínico de las mamas y la mamografía.
grado de extensión local del tumor, la N, el grado de En primer lugar, el autoexamen de mama (AEM),
extensión regional y la M, la existencia de metástasis. el cual posee un valor extraordinario, por ser el primer
Estas clasificaciones no solo aportan valor estadísti- recurso con que cuenta la mujer para llegar a un diag-
co, sino, también, sirven de guía al oncólogo para elegir nóstico temprano de algunos procesos patológicos de
el tratamiento que debe seguir el paciente; además, a la glándula mamaria y, en específico, del cáncer; más
partir de estas se establece el pronóstico evolutivo de del 80 % de los nódulos de mama son diagnosticados
la enfermedad; esto permite predecir, incluso, el índice por la propia mujer.
de supervivencia que tendrá la paciente. En segundo lugar, se encuentra el examen clínico
En la figura 106.1 aparece el algoritmo para el anual de las mamas que debe realizar el médico de
diagnóstico establecido en el Programa Integral para familia a toda la población femenina mayor de 30 años
el control del cáncer en Cuba. de su comunidad. Por último, se incluye la mamografía
(Mx), que incluye a las mujeres de 50 a 64 años cada
Exámenes complementarios
2 o 3 años, lo que permite el diagnóstico de carcinoma
Ante un paciente que presente cualquiera de los mínimo o in situ de la mama. El procedimiento práctico
síntomas o características anteriores, se puede indicar se resume, esquemáticamente, en la figura 106.2.
Fig. 106.1. Diagnóstico establecido en el Programa Integral para el Control del Cáncer en Cuba.
Afecciones mamarias 1439
• Hormonoterapia: extirpación de los ovarios, uso De todas las anomalías congénitas que aparecen
de dietilestilbestrol o tamoxifeno. en el cuadro anterior, es sin duda la politelia la que
−− Rehabilitación: se encuentra más frecuentemente en nuestra práctica
• Fisioterapia de rehabilitación. médica. Por lo común, al examen físico se aprecia
• Apoyo psicológico y familiar. pezones accesorios acompañados o no de areola, que
• Cirugía reconstructiva, fundamentalmente, en pueden estar localizados en cualquier sitio del cuerpo,
mujeres jóvenes. siguiendo la trayectoria de las líneas mamarias. Sin
embargo, lo más común es el hallazgo de un pezón y
El tiempo de seguimiento de estas pacientes depen- areola incompleto que aparece algunos centímetros por
debajo de la mama normal, ya sea bilateral o unilateral.
de de la etapa clínica en que se encontraban y de su
La polimastia, también denominada mamas super-
evolución, según la aparición de complicaciones o no.
numerarias, se encuentra con menos frecuencia; pero,
Muchos prefieren un seguimiento clínico de por vida.
a diferencia de la politelia que transcurre asintomática,
Los casos diagnosticados y tratados tienen un segui-
se puede convertir en un problema de salud durante el
miento mucho más estricto durante los primeros 5 años. desarrollo puberal, el embarazo y la lactancia. Estas
Las bajas tasas de supervivencia se pueden ex- mamas se clasifican en completas, cuando poseen todos
plicar principalmente por la falta de programas de los tejidos y permite la lactación, e incompletas cuando
detección precoz, que hace que un alto porcentaje no existen los ductos principales para la eyección láctea
de mujeres acudan al médico con la enfermedad ya en el conjunto areolopapilar. Se consideran ectópicas
muy avanzada. cuando el tejido mamario normal se sitúa al nivel de las
líneas mamarias y aberrantes cuando aparecen distantes
Afecciones mamarias en edad de las líneas mamarias.
infanto-juvenil
El abordaje terapéutico es independiente de la clasi-
ficación descrita y depende de la severidad de los sín-
Las enfermedades de las mamas en edades infanto- tomas, si las molestias que acarrea durante el embarazo
juveniles tienen una frecuencia, según reporta la biblio- y la lactancia son importantes, se recomienda la exéresis
grafía, que oscila alrededor del 6 % en las menores de quirúrgica del tejido mamario ectópico o aberrante.
10 años y entre el 9 y 10 % en las adolescentes (11 y En relación con la amastia se insiste en que, al igual
19 años). Estas afecciones también varían de acuerdo que la atelia, es muy rara, en algunas ocasiones, es con-
con las edades, por lo que la morbilidad en las niñas fundida con alteraciones del crecimiento mamario,
es diferente a las adolescentes. Por esta causa, y con principalmente, cuando existe un pobre desarrollo
el objetivo de facilitar su diagnóstico y conducta, se del pezón y la areola, y más aun si se acompañan
abordan de acuerdo con estos grupos. de hipopigmentación, en estos casos el médico debe
Los trastornos más frecuentes son: tranquilizar a la paciente y, sobre todo, a la familia,
−− Anomalías congénitas. pues, por lo general, durante la pubertad se produce el
−− Trastornos mamarios en niña y prepúber: desarrollo mamario.
• Hipertrofia neonatal. En los casos excepcionales de verdaderas amas-
• Telarquía prematura. tias, casi siempre asociadas al síndrome de Poland, la
• Telarquía precoz. única opción terapéutica consiste en la cirugía estética
• Linfangiomas, hemangiomas y linfohemangiomas. reconstructiva, la que, en todos los casos, debe esperar
la culminación del desarrollo puberal.
Finalmente, se hace referencia a las alteraciones en
Anomalías congénitas el desarrollo del pezón, las cuales se ven con relativa
En este grupo se encuentran las siguientes: frecuencia en nuestras consultas; de estas es el pezón
−− Atelia: agenesia del pezón. umbilicado el más común y a pesar de que causan
−− Alteraciones del desarrollo del pezón (plano, umbi- poca sintomatología puede ser motivo de trastornos,
licado, fisurado). en particular, durante la lactancia si no se tratan, en el
−− Politelia: pezones supernumerarios. momento oportuno, durante el periodo infanto-juve-
−− Amastia: ausencia del botón mamario (se asocia con nil, lo cual resulta relativamente sencillo a través de
síndrome de Poland). ejercicios que facilitan su eversión, sumado a la dieta
−− Polimastia: mamas supernumerarias. y ejercicios para evitar el exceso de peso.
Afecciones mamarias 1441
Como es lógico, la función del médico de familia Los estrógenos endógenos aumentados, pueden
ante estas entidades es el de pesquisar estas anomalías estar relacionados con la presencia de microquistes
y remitirlas para su evaluación por la consulta de refe- ováricos o de precursores provenientes de la secreción
rencia, con excepción de algunos trastornos sencillos de las suprarrenales; se ha reportado, en cambio, que la
como el pezón umbilicado y otros que puede tratar, sin presencia de microquistes ováricos no guarda relación
dificultad, en su consultorio con el asesoramiento del con los niveles séricos de gonadotropinas y estradiol,
ginecoobstetra. así como existen evidencias de microquistes ováricos
en niñas sin ningún tipo de precocidad sexual; no obs-
Trastornos mamarios en niña tante, se recomienda realizar, siempre, en estos casos,
y prepúber una ecografía pelviana, pues nos permite, igualmente,
investigar las dimensiones, forma y ecogenicidad del
endometrio, así como de otras estructuras del aparato
Hipertrofia neonatal
genital.
La origina la estimulación hormonal pasiva de la La conducta del médico de familia, ante estas pa-
vida fetal, es independiente del sexo y se puede acom- cientes, es la de interconsultar para evaluación donde
pañar de secreción de calostro; por lo general, regresa se trata de encontrar el factor causal y eliminarlo; con
varias semanas posterior al nacimiento, aunque puede esta simple medida, en la gran mayoría de los casos, la
persistir mientras se reciba lactancia materna. La única mama regresa a su aspecto normal en breve plazo. Se
conducta recomendable es la observación. Si persiste recomienda la observación evolutiva, pues tiene una
más allá de 6 meses después del nacimiento, se debe alta tendencia a la recidiva dado por la susceptibilidad
tratar como una telarquía prematura. Estas pacientes se elevada a los estrógenos que se invoca en su génesis.
podrán atender en el consultorio del médico de familia
bajo supervisión de especialistas del Grupo Básico de Telarquía precoz
Trabajo GBT. Es cuando aparece en la niña menor de 8 años un
crecimiento mamario que concomita con otros signos
Telarquía prematura
de actividad hormonal a distancia. El crecimiento ma-
Es el desarrollo mamario aislado, transitorio, uni- o mario puede resultar unilateral o bilateral, este último
bilateral, que ocurre en niñas menores de 8 años, sin es el más frecuente. Ante la presencia de estos casos, el
que aparezca otro signo de actividad hormonal a dis- médico de familia debe interconsultar para evaluación
tancia. Es más frecuente en niñas menores de 4 años, en la consulta de referencia, donde se debe descartar,
en prematuras y de bajo peso al nacer, pero se puede siempre, la pubertad precoz, mediante la realización
presentar a cualquier edad por debajo de los 8 años. de estudios hormonales, edad ósea, ecografía pélvica
Como ya se mencionó, también se considera como tal y otros exámenes.
a la persistencia por más de 6 meses, de la hipertrofia
mamaria neonatal asociada a la crisis genital del recién Linfangiomas, hemangiomas
nacido. o linfohemangiomas
En la causa de esta entidad benigna se invocan un Se presentan en la primera infancia como una
posible aumento en la producción de estrógenos, un tumoración blanda, incolora, a veces renitente, con
incremento de la sensibilidad de los receptores estro- coloración rojiza cuando hay componente vascular,
génicos de la glándula mamaria o una prematura acti- estos casos deben ser siempre valorados por especialis-
vación del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico de causa tas en ginecología infanto-juvenil o cirugía pediátrica
desconocida. Entre las causas que siempre se deben del nivel secundario, pues su tratamiento siempre es
tener en cuenta, está la administración de estrógenos quirúrgico.
exógenos, ya sea en alimentos, cremas, etc.; en algu-
nas ocasiones, se ha encontrado que la menor tomaba,
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a escondidas, los anticonceptivos orales de la mamá.
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Obstetricia y situaciones
propias de la mujer PARTE XXVII
Capítulo 107
PARTO Y PUERPERIO
Diagnóstico y pronóstico del parto −− Examen vaginal: con espéculo o por tacto vaginal,
según el caso.
El trabajo de parto se puede definir como el “borra-
Pronóstico
miento” y la dilatación progresiva del cuello uterino
por acción de las contracciones uterinas, que, normal- El parto en condiciones normales es favorable para
mente, llevan a la expulsión del feto viable. el binomio madre-feto.
Se puede considerar que una gestante está en trabajo Por el seguimiento realizado a la gestante y las
de parto cuando el cuello uterino alcanza una dilatación circunstancias presentes en la mujer –edad, paridad,
de 2 cm o más, y hay contracciones con frecuencia de características de los partos anteriores, tamaño del feto,
2 o más en 10 min, con 30 s de duración y capaces de presentación y variedad de la presentación, característi-
dilatar el cérvix. cas del cuello, estado de las membranas, características
Es necesario recordar que puede haber cierto grado del líquido amniótico, características de la dinámica
de dilatación, sin que exista trabajo de parto, o incluso uterina, diámetros de la pelvis y sus relaciones con el
alguna dilatación sin borramiento del cuello, como feto–, se puede realizar un pronóstico bastante acertado.
ocurre en las multíparas. La duración de una labor de parto se puede calcular
con bastante exactitud, y se conoce que consta de dos
Diagnóstico positivo etapas:
Anamnesis 1. Etapa de dilatación: con dos fases:
a) Fase latente (de preparación): comprende
La gestante refiere contracciones uterinas acom- desde el inicio de las contracciones hasta una
pañadas de dolor en el hipogastrio o no que se irradia dilatación de 2,5 cm. Su pendiente es poco
hacia la región lumbosacra, y aumentan en frecuen- pronunciada. Su duración en la nulípara es de
cia, intensidad y tiempo de duración. Puede referir
8 a 10 h y nunca llega a 20 h; en las multíparas
expulsión de flemas, a veces, sanguinolentas, que
es menor de 14 h.
correspondería con la eliminación del tapón mucoso
b) Fase activa: tiene una duración de 6 a 7 h y
cervical. Ocasionalmente, puede haber pérdida de
comprende:
líquido amniótico.
−− Fase de aceleración inicial: comienza con el
Examen físico: se realiza examen físico general y
ascenso de la curva hasta que llega a 4 cm. Su
regional minucioso:
pendiente es pronunciada y dura 2 h, aproxi-
−− Palpación abdominal. Se comprueba la existencia
madamente.
de contracciones uterinas con una frecuencia de 2 o
más en 10 min, con una duración de 30 s o más, de −− Fase de máxima inclinación: desde los 4 cm
carácter rítmico y progresivo en frecuencia, duración de dilatación hasta los 9 cm. Su pendiente es
e intensidad. muy pronunciada y dura algo menos de 2 h.
1444 Obstetricia y situaciones propias de la mujer
lactancia por los estrógenos, la progesterona y la −− Endocrino: durante la lactancia se produce ame-
hormona lactógeno placentaria, la prolactina y la norrea secundaria a la inhibición de la hormona
somatotropina ejercen una acción armónica en el FSH y LH por la prolactina, seguida del estímulo
inicio y mantenimiento de la lactancia. de la succión del pezón con la ayuda de la hormona
• Lactopoyesis (mantenedora): requiere un buen de la hipófisis adrenocorticotrópica (ACTH) y la
funcionamiento de la glándula suprarrenal, por tiroestimulante (TSH).
acción de los glucocorticoides, la tirosina, la in-
Seguimiento en casa
sulina y los factores nerviosos. El vaciamiento de
la glándula también estimula la lactopoyesis. Importantísimo es el medio familiar y ambiental a
• Eyección láctea: por estímulos nerviosos mediante donde va a llegar la mujer recién parida con el nuevo
la succión de la boca del niño sobre el pezón, se integrante de la familia.
descarga la oxitocina que actúa sobre las células Desde antes del nacimiento del lactante se deben
mioepiteliales de los conductos galactóforos, los crear las condiciones apropiadas para su buena insta-
cuales se contraen, y contribuyen a la eyaculación lación, por lo menos, las condiciones indispensables:
y expulsión de su contenido. cuna ubicada en lugar ventilado y resguardado de
peligros potenciales.
Cambios generales: Existen accidentes en el hogar con los recién nacidos
−− Temperatura: después del parto y hasta el 4to. día que pueden ser fatales o de graves consecuencias, los
puede haber escalofríos y un incremento fisiológico cuales se evitan con medidas de precaución como: no
de 1 °C en la temperatura corporal. El primero se dormir con el lactante, no dejar ningún objeto –repisa,
debe al paso de una cantidad mínima de líquido am- estante, etc.– sobre la cuna, la cocina debe estar alejada
niótico, vérnix caseoso y fragmentos microscópicos del lugar, separar la cuna de la pared, entre otras.
de membranas a través del lecho placentario, que Desde antes del parto se deben explicar los ejer-
actúan como microémbolos y producen escalofríos; cicios posnatales. Existen diversos ejercicios que se
el segundo, a la invasión del útero por gérmenes que orientan para la recuperación del tono muscular y la
sin atravesar la herida placentaria desprenden toxinas prevención de trombosis en las mujeres después del
que provocan un estado febril transitorio. Durante parto, el primero de todos es la deambulación precoz.
esta elevación térmica, no se modifican el pulso ni En la figura 107.3 se exponen los más efectivos.
el estado general de la mujer puérpera. En las visitas a la puérpera, en su medio familiar,
−− Pulso: con la expulsión del feto, la depleción brusca el médico la orienta sobre medidas generales como:
del vientre provoca una reacción vagal con bradicar- higiene y cuidado en la manipulación de la parida y
dia (60 a 70 lat./min). Por tanto, ante una taquicardia del recién nacido, evitar enrarecimiento del ambiente
hay que pensar en anemia, infección o enfermedad como humo y olores fuertes o ruidos, limpieza de la
cardiaca. habitación, e iluminación adecuada, así como ambiente
−− Sangre: normalmente, hay una disminución de la cite- de tranquilidad a la hora de amamantar. También, la
mia por las pérdidas hemáticas (normal hasta 500 mL instruirá sobre la importancia de la lactancia materna
de sangre). También pasa líquido del espacio extravas- exclusiva en los primeros meses y la alimentación
cular al torrente circulatorio –plétora plasmática–. Por adecuada que debe tener la madre.
tanto, hay una anemia real por la disminución de la Se realiza examen físico del:
citemia y una aparente debido a la plétora plasmática. −− Estado general: deambulación, mucosas, piel y
La leucocitosis de hasta 13 000 es fisiológica. presencia de edemas.
−− Metabolismo: aumenta el metabolismo y se puede −− Pulso y TA.
encontrar hiperglucemia. Existe cierta tendencia a −− Abdomen: para verificar involución uterina y cicatriz
la acidosis y cetosis de ayuno. La diuresis aumenta en caso que la hubiera.
hasta 200 mL en 24 h. −− Perineo: loquios y sus características, así como pre-
−− Peso: hay una disminución del peso materno de, sencia de edema o signos de inflamación y estados
aproximadamente, 8 kg, dada por la ausencia del de la sutura si la hubiera.
feto, placenta, líquido amniótico y membranas −− Mamas: verificar turgencia y secreción láctea e in-
ovulares, la reabsorción de líquidos, así como la tegridad del pezón, el médico puede orientar sobre
involución del útero, hígado y corazón. las técnicas de lactancia.
1446 Obstetricia y situaciones propias de la mujer
−− Miembros inferiores: edemas o dolor a la compresión 3. Gérmenes causales: los más frecuentes son la E.
de masas musculares. coli (50 %) y los estreptococos anaerobios. Ade-
más, se pueden observar estreptococos hemolíticos
Se debe realizar una consulta en el consultorio del –beta y alfa–, Staphylococcus aureus, Klebsiella
médico de la familia, en la primera semana, para veri- spp., Proteus mirabilis, Enterobacter, Pseudomonas
ficar peso y examen vaginal con tacto para examinar spp., Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorr-
vagina y suturas y la involución del cuello uterino y el hoeae, Bacteroides fragilis, entre otros.
cuerpo y la no presencia de otras alteraciones. Diagnóstico positivo
Posteriormente, se le orienta acerca del uso de méto-
dos anticonceptivos de acuerdo con sus intereses. Y la Puede haber toma del estado general, escalofríos,
no conveniencia de un nuevo embarazo, por lo menos, fiebre –por la tarde y noche temprana–, taquisfigmia,
hasta pasados 2 años. hipotensión arterial, subinvolución uterina, loquios féti-
dos, dolor y engrosamiento de los parametrios y de los
anejos, retención de membranas y tejidos placentarios,
Puerperio morboso infección local del cuello uterino, vagina, vulva o el
perineo, o de la incisión quirúrgica.
Infección puerperal
Exámenes complementarios
Es la invasión directa de microorganismos pató-
genos a los órganos genitales durante o después del En el hemograma con diferencial –generalmente,
parto, y que se ve favorecida por los cambios locales habrá leucocitosis–. Se indican hemocultivos con
y generales del organismo en estas etapas. cultivo de los loquios, para determinar su germen causal, y
ultrasonografía, que ayuda al diagnóstico de endometritis
Patogenia y otras afecciones de los genitales internos.
La infección tiene carácter endógeno con interacción Diagnóstico diferencial
de los mecanismos de defensa y la participación de
−− Enfermedad tromboembólica: trombosis venosa
microorganismos gramnegativos aerobios y anaerobios
superficial y profunda de los miembros inferiores,
(que casi siempre constituyen el 75 % de los casos); aun-
trombosis venosa pélvica y embolia pulmonar.
que, por lo general, se aíslan dos microorganismos o más:
−− Enfermedades del tracto urinario.
1. Factores predisponentes:
−− Alteraciones de la mama: ingurgitación o mastitis.
a) Relacionados con el riesgo general de infección:
−− Enfermedades virales y respiratorias.
anemia, control prenatal deficiente, bajo nivel
socioeconómico, obesidad, infección cervicova-
Los tipos de infección que se deben considerar en
ginal y relaciones sexuales en las últimas cuatro
el diagnóstico diferencial se clasifican en:
semanas del embarazo.
1. Localizada:
b) Relacionados con el parto: trabajo de parto
a) Lesiones del cuello, vagina, vulva y perineo:
prolongado, corioamnionitis, exploraciones
se caracterizan por edema, enrojecimiento,
vaginales múltiples y rotura prematura de mem- exudados purulentos, calor y dolor local, y
brana (RPM). dehiscencia de suturas. Se trata aplicando las
c) Relacionados con la intervención obstétrica: medidas generales, antibióticos de amplio es-
episiotomía, instrumentaciones obstétricas, des- pectro y curas locales.
garros cervicales y vaginoperineales o ambos, en b) Endometritis y endomiometritis: es la forma
la cesárea urgencia, experiencia del operador, más común de complicación; se inicia después
duración, pérdidas hemáticas o extracción ma- del 3er. día y se caracteriza por fiebre elevada
nual de la placenta. con escalofríos, taquicardia con hipertermia,
2. Vías de penetración: toma del estado general, astenia, anorexia e
a) Herida placentaria y donde hay sangre, que es insomnio; al examen físico se aprecia el útero
un medio de cultivo excelente. subinvolucionado, blando y doloroso al tacto,
b) Heridas abiertas del cuello uterino, vagina, con el cuello entreabierto y secreción loquial
vulva y perineo. abundante, gris, seropurulenta, achocolatada y
c) Decidua fina con orificios abiertos. fétida. Se indica el ultrasonido para confirmar
Parto y puerperio 1447
si existen restos. Se trata aplicando las medidas Hageman (factor XII) por endotoxinas,
generales y antibióticos de amplio espectro. neutrofilia intensa o leucopenia.
c) Hemorragias: se pueden deber a una atonía • Sistema nervioso central (SNC): cambios
uterina, desgarros del canal del parto, retención psíquicos, somnolencia, hipoxia cerebral y
de restos placentarios. Se tratan corrigiendo fiebre por el efecto endotóxico del factor de
los desgarros, revisando la cavidad uterina, necrosis hística.
empleando oxitócicos y antibioticoterapia. • Cardiovasculares: manifestaciones tempra-
d) Infección de las vías urinarias: del tracto urinario nas de shock (aumento del gasto cardiaco,
bajo y pielonefritis, con todo su complejo sinto- disminución de la resistencia vascular pe-
mático de fiebre, disuria, ardor al orinar, náuseas, riférica, hipotensión y poca respuesta a los
vómitos, dolor lumbar; y se trata con antibioti- expansores de volumen); y tardías (índice
coterapia, de preferencia, por vía parenteral. cardiaco reducido, resistencia vascular
Por vía ascendente puede penetrar la infección periférica muy aumentada, y riego hístico
a los genitales internos y al peritoneo, y originar inadecuado).
una salpingitis, ooforitis, pelviperitonitis, pa- Se trata con las medidas generales, antibio-
racistitis, paraproctitis y paracolpitis. Se tratan ticoterapia dirigida y fármacos inotrópicos
igual, con antibióticos de amplio espectro. activos para mantener la tensión arterial.
2. Generalizada: b) Linfática:
a) Hemática: −− Celulitis pélvica.
−− Tromboflebitis pélvica: se caracteriza por fiebre −− Parametritis: aparecen ambas cuando no se
alta, taquicardia, dolor pélvico y sensación de logran controlar las infecciones locales y los
masa. Se puede presentar como trombosis de la gérmenes penetran por el tejido conjuntivo
vena ovárica o como un cuadro de fiebre enig- y los intersticios, y progresan al interior de
mática, generalmente, subclínica. Se trata con la pelvis. Se caracteriza por fiebre continua,
antimicrobianos y heparina de 7,5 a 12 U/kg/h, prolongada, de difícil explicación, con dolor
en venoclisis continua. muy acentuado en el hipogastrio que se irra-
−− Émbolos (piohemia o septicemia): la penetra- dia al sacro, con taquicardia y escalofríos.
ción directa de bacterias al torrente sanguíneo Al examen físico el útero es doloroso a la
recibe el nombre de septicemia, y si penetran movilización, está fijo a la pelvis, el tejido
englobadas en leucocitos o fragmentos de que lo rodea está indurado y existe un plastrón
trombos sanguíneos se denomina piohemia. inflamatorio parauterino.
Se manifiesta por fiebre alta seguida de suda- −− Su tratamiento en la fase no supurada incluye
ción profusa, escalofríos, palidez, ictericia, antitérmicos, antiinflamatorios, antimicrobia-
colapso y gravedad extrema a pesar del es- nos y, en ocasiones, anticoagulantes. En la
tado general conservado. Los hemocultivos fase supurada es quirúrgico con colpotomía
son positivos en dos de cada tres casos. Se o laparotomía exploradora.
trata con medidas generales, oxigenoterapia, 3. Psíquicas: comprende la depresión posparto y la
expansores de volumen y antibioticoterapia psicosis puerperal, ambas requieren de atención
dirigida combinada. especializada por psiquiatría.
−− Shock bacteriano: clínicamente, se caracteriza 4. Misceláneas:
por las afecciones siguientes: a) Médicas: requieren tratamiento especializado y
• Respiratorias: síndrome de dificultad res- un servicio de terapia de urgencia, correspon-
piratoria del adulto, hipoxemia y edema diendo a las miocardiopatías, síndrome hemolí-
pulmonar con infiltrado difuso bilateral. tico urémico, Embolia pulmonar, agravamiento
• Renales: dadas por oligoanuria, necrosis de las enfermedades respiratorias obstructivas,
tubular aguda y glomerulonefritis prolife- sarcoidosis, colitis ulcerosa y miastenia gravis.
rativa difusa. b) Quirúrgicas: le correspondería la dehiscencia,
• Hematológicas: dadas por una coagulación rotura e inversión uterina; lesiones del tracto
intravascular diseminada (CID), lesión urinario, ruptura esplénica y aneurisma de la
endotelial directa, activación del factor arteria ovárica.
1448 Obstetricia y situaciones propias de la mujer
c) Anestésicas: presentes desde los inicios del Ministerio de Salud Pública; Cuba (2006), Protocolos actualizados.
puerperio, que requieren de atención de urgen- Dirección Provincial de Salud Pública, La Habana.
Ministerio de Salud Pública; Cuba (2012). Anuario estadístico de
cia, dadas por paro respiratorio, tromboembo- salud. MINSAP, La Habana.
lismo pulmonar, cefalea posquirúrgica, lesiones Ministerio de Salud Pública, Cuba (2013). Dirección de medica-
de los nervios medulares, entre otras. mentos y tecnologías. Departamento de Farmacoepidemiología.
Cuadro Básico de medicamentos. MINSAP, La Habana
Santisteban Alba, S. (2004). Parto normal. En Obstetricia y gi-
Bibliografía necología (O. Rigol Ricardo). Editorial Ciencias Médicas, La
Habana, pp. 85-106.
Departamento Materno Infantil, La Habana (2011). Pautas de trata- Velazco, A. y O. Rigor (2004). Puerperio normal. En Obstetricia
miento en la Atención Primaria de Salud. Dirección Provincial y ginecología (O. Rigol Ricardo). Editorial Ciencias Médicas,
de Salud. La Habana La Habana, pp. 107-11.
Capítulo 108
¿Cuál es la complicación más grave del cólera? Sin vaciado gástrico y del tránsito intestinal provocado por
lugar a dudas, la hipovolemia, con pérdidas masivas efectos hormonales (progesterona de modo principal).
de agua y electrólitos. En este fenómeno fisiológico se pueden analizar efecto
En el embarazo es muy difícil el tratar la hipovole- favorecedor y efecto protector como consecuencia de
mia, casi siempre se acompaña de una mala distribu- la gestación.
ción de los líquidos. Por ejemplo, si en una gestante,
con diarreas profusas, que pueden llegar hasta 20-30 Equilibrio ácido base en el embarazo
diarreas en 24 h, y en cada diarrea puede perder hasta Durante la gestación aumenta la ventilación-minuto
1 L por hora, se observa lo difícil que representa esta lo que produce una alcalosis respiratoria por disminu-
reposición terapéutica de volumen. ción del CO2, la reducción moderada del bicarbonato
de 26 a 22 mmol/L tiende a compensar, solo se genera
Grado de acidez o pH del jugo gástrico un incremento mínimo del pH, lo que desvía la curva
Ya se señaló que un mecanismo de defensa natural de disociación del oxígeno hacia la izquierda (facili-
del organismo para lograr las disminuciones del ingreso tando la saturación de oxígeno de la hemoglobina a
del vibrión colérico es su incapacidad a tolerar el pH menores presiones parciales) e incrementa la afinidad
disminuido del jugo gástrico. La mujer gestante normal de la hemoglobina materna para el oxígeno (Fig. 108.1).
A pesar de la gran concentración de sodio y potasio
presenta hipoclorhidria, la sensación de acidez perci-
que se acumula en el plasma de la gestante, se retienen
bida por la mujer, se trata en realidad de ingurgitación
cerca de 1 000 mEq de sodio y 300 mEq de potasio.
del contenido gástrico.
Finalmente se señala, que aunque la filtración glo-
No obstante, el tono del esfínter esofágico inferior merular se incrementa, la excreción de sodio y potasio
disminuye desde temprano en la gestación (12 sema- en el embarazo no se modifica. Se señala la atención
nas) lo que se asocia con la disminución del tiempo de del complejo equilibrio ácido base de la gestación
para lograr la normalidad y entonces se piensa en las o la segunda desviación estándar para su edad gesta-
consecuencias que se originan en el cólera cuando cional, en las curvas de peso aceptadas como normales.
bruscamente se pierden todos estos oligoelementos. La tasa de mortalidad en estos es 4 a 10 veces mayor
que los de peso adecuado, con mayor riesgo de asfixia,
Recomendaciones para la conducta hipoglucemia neonatal, policitemia, y trastornos neu-
obstétrica en el cólera rológicos y del desarrollo.
Alrededor del 60 % de las gestantes con crecimiento
En relación a la conducta obstétrica, se reco- intrauterino retardado (CIUR) se asocian a factores de
mienda: riesgo como:
−− Gestación de 22 semanas o menos, si el feto está −− Gestantes menores de 16 y mayores de 35 años.
vivo, solo se debe mantener hidratación y antimi- −− Multíparas con intervalo intergenésico corto (menos
crobianos. de 1 año).
−− Si el feto hubiera fallecido intraútero, se debe hacer −− Infertilidad de causa uterina.
lo mismo. −− Bajo peso al nacer en partos anteriores.
−− No se debe intentar la expulsión del producto de la −− Fumadora habitual (más de 10 cigarrillos por día).
gestación. Debe recordarse que el cólera bien tratado −− Bajo estado socioeconómico.
y de forma oportuna se logra la recuperación rápida
−− Enfermedades maternas anteriores o dependientes
de la gestante a pocos días de iniciar el tratamiento.
del embarazo.
−− Si se está frente a sangrados importantes u otras
−− Antecedente de amenaza de aborto en el embarazo
complicaciones (que son poco frecuentes), se utiliza
actual.
el misoprostol y la extracción digital,
−− En presencia de muerte fetal in útero en gesta- −− Hemorragia en la segunda mitad del embarazo.
ciones de más semanas y al término, recurrir a −− Desnutrición materna.
la cautela clásica del obstetra: “saber esperar”. −− Infecciones TORCHS: toxoplasmosis, rubéola, ci-
Recordar que la intervención cesárea provoca una tomegalovirus, herpes simple y sífilis.
pérdida de sangre de 800 mL o más que agravaría −− Malformaciones congénitas fetales.
la hipovolemia, y el síndrome del feto muerto −− Embarazo múltiple.
es muy poco frecuente y si ocurre, sería varias −− Drogadicción y alcoholismo.
semanas después de la muerte fetal. −− Vivir a grandes alturas.
−− Gestación con feto vivo pretérmino o a término: solo −− Exposición a radiaciones.
esperar respuesta al tratamiento y vigilancia clínica. −− Ganancia inadecuada de peso materno durante el
−− En trabajo de parto, intentar el parto transvaginal. Si embarazo.
la paciente estuviera en etapa clínica de la enferme- Clasificación
dad, se debe proteger la cara y boca del bebito para que
no se contamine con las heces fecales maternas. Sería Asimétrico (Winick) o disarmónico (Kloos)
oportuno el uso de lavado vulvovaginal con soluciones
Comprende alrededor del 75 % de todos los casos.
de ácido acético para lograr pH lo más ácido posible,
Aparece, por lo general, en el tercer trimestre del em-
que ayuda a eliminar el número de vibriones.
barazo. Los recién nacidos tienen aspecto distrófico
−− Posparto en pacientes mejoradas, no existe con-
(parece que han perdido peso, les sobra piel), con la
traindicación para la lactancia materna. Extremar
cabeza desproporcionadamente grande para su tronco y
el lavado de manos de la madre y el baño de esta
aunque el número de células de sus órganos es normal,
puérpera convaleciente.
la masa celular es reducida; se presentan trastornos neu-
rológicos por la hipoxia perinatal. Al ser examinados por
Crecimiento intrauterino retardado examen ultrasonográfico, muestran una curva definida
por Campbell como de aplanamiento tardío. Su origen
Concepto parece estar relacionado con el aporte inadecuado de
Se considera que hay un retardo del crecimiento sustratos y de oxígeno como consecuencia de la defi-
fetal (hipotrofia o distrofia prenatal), cuando se produce ciencia del riego placentario, causado por:
un déficit general del crecimiento corporal durante la −− Alteraciones placentarias.
vida intrauterina. El peso de estos niños es inferior al −− Disminución en la presión de perfusión.
normal y se encuentra por debajo del 10mo. percentil −− Enfermedades renales.
1456 Obstetricia y situaciones propias de la mujer
−− Antecedentes de madre o hermana con preeclamp- b) Si la TA aumenta con hipotensores o sin estos,
sia-eclampsia. interrumpir el embarazo antes de las 40 semanas
− − Aumento exagerado de peso entre las 20 y de gestación.
28 semanas -más de 0,75 kg semanales-. c) Si hay riesgo materno, interrumpir el embarazo,
−− Prueba de cambio postural positiva entre las en dependencia de la madurez fetal.
28 y 32 semanas. d) Si se presenta riesgo fetal con signos de
dis-función placentaria a término, interrum-
Preeclampsia leve. El diagnóstico se establece por pir el embarazo; en el pretérmino depende de
la hipertensión no superior a 160/110 mm Hg, protei- la madurez fetal.
nuria de 2 g o más en 24 h, y la presencia o no de ede-
Preeclampsia grave. El diagnóstico se caracteriza
mas localizados, fundamentalmente, en los miembros
por hipertensión -superior a 160/110 mm Hg-, protei-
inferiores, las manos y párpados; el aumento brusco
nuria y puede estar presente o no el edema.
o exagerado de peso puede ser el signo más precoz.
Clínicamente, muestra signos y síntomas de:
Se diferencia del edema cardiogénico, el renal, de −− Trastornos neurológicos: cefalea, somnolencia per-
la insuficiencia venosa, la obesidad pregestacional o sistente, insomnio, amnesia, fiebre e hiperreflexia
transgestacional, la hipoproteinemia y la desnutrición. patelar con clono.
El tratamiento contempla el procedimiento siguiente: −− Trastornos sensoriales: zumbido de oídos, vértigos,
1. Ordenar el ingreso de la paciente, en una habita- sordera y alteraciones del olfato, del gusto o de la
ción cómoda y tranquila, con vigilancia médica vista (hemianopsia, escotomas y amaurosis).
permanente para controlar: −− Trastornos gastrointestinales: se pueden presentar
a) Reposo en decúbito lateral izquierdo. náuseas, vómitos, dolor epigástrico en barra, hema-
b) Dieta normosódica con 1 L de leche diario. temesis e ictericia.
c) Tensión arterial cada 8 h. −− Trastornos renales: oliguria, hematuria y, excepcio-
d) Peso y diuresis diariamente. nalmente, hemoglobinuria.
2. Realizar exámenes complementarios cada 5 días:
a) Hemograma. El examen clínico revela a una paciente inquieta,
irritable o somnolienta, embotada, que ha aumentado
b) Creatinina y aclaramiento de creatinina dismi-
mucho de peso y no siempre tiene edemas marcados.
nuidos.
A veces, hay fiebre y disnea.
c) Ácido úrico -elevado.
El examen cardiovascular no muestra alteraciones
d) Proteinuria de 24 h superior a 2 g/L. cardiacas; solo una taquicardia, ya que el tiempo de
e) Coagulograma. evolución de la enfermedad es corto.
f) Pruebas hepáticas -elevadas. El examen oftalmológico muestra que en el 20 % de
g) Proteínas totales -disminuidas. las pacientes el fondo de ojo es normal, pero en el resto
h) Pruebas de bienestar fetal: cardiotocografía se comporta como: el 60 % de los casos con espasmos,
(CTG) cada 48 h, índice LA y perfil cada 5 días, en el 20 % hemorragias y exudados, y en otro 20 %
y biometrías cada 7 días. hay edema de la retina.
3. Aplicar tratamiento farmacológico: El tratamiento contempla los elementos siguientes:
a) Antihipertensivos: si la TA diastólica es superior 1. Ordenar la hospitalización inmediata, con reposo
a 95 mm Hg, se puede emplear: estricto y reducir la alimentación a la vía parenteral.
−− Hidralazina: 25 mg de 1 a 4 veces al día. 2. Garantizar la vigilancia médica y de enfermería
−− Alfametildopa: 750 mg a 2 g/día. que comprende:
−− Betabloqueador: atenolol de 50 a 150 mg/día. a) Control de la TA y signos vitales cada 1 h hasta
−− Anticálcico: nifedipina de 30 a 120 mg/día. que se estabilice; luego cada 4 h.
b) Balance hidromineral cada 6 h.
b) Sedación: se puede utilizar en las pacientes
c) Diuresis horaria.
ansiosas o con insomnio.
d) Fondo de ojo diario o en días alternos.
4. Ordenar tratamiento obstétrico: e) ECG al ingreso.
a) Si la TA regresa a la normalidad, vigilar hasta f) Radiografía de tórax.
las 41 semanas e inducir el parto si el cuello está g) Medir la presión venosa central (PVC), de ser
maduro. necesario.
Afecciones coligadas al embarazo 1459
a) Reposo en decúbito lateral izquierdo y con −− Succinilcolina (60 a 80 mg) si continúan las
los pies ligeramente elevados para provocar el convulsiones se puede añadir, pero solo si está
drenaje traqueobronquial. presente el anestesiólogo y hay ventiladores
b) Protección de traumatismos: acolchonamiento, mecánicos.
sujeción relativa y depresor de lengua para b) Antihipertensivos: ante el peligro de accidentes
evitar mordeduras. cerebrovasculares o cuando la tensión arterial
c) Catéter para determinar PVC y trocar o catéter mínima llega a 110 mm Hg o más, se puede
para administrar medicamentos intravenosos. indicar hidralazina por vía i.v.: 5 mg a repetir
d) Oxigenación. hasta 20 mg o venoclisis de 80 mg en 500 mL
e) Tener preparado equipo de intubación endotra- de solución salina.
queal y de traqueostomía. c) Digitálicos: se administran ante cualquier signo
f) Sonda vesical permanente. de insuficiencia cardiaca.
g) Suspender la vía oral, la hidratación es por vía d) Diuréticos: furosemida de 20 a 80 mg por vía
intravenosa y se lleva hoja de balance hidromineral. i.v., si existe edema pulmonar o insuficiencia
h) Fondo de ojo cada 12 h. cardiaca.
i) Auscultación de los aparatos respiratorio y car- e) Antimicrobianos en dosis profiláctica.
diovascular, para buscar signos de insuficiencia 4. Ordenar tratamiento obstétrico: es necesario el
cardiaca y focos bronconeumónicos. vaciamiento del útero, pero es peligroso durante
j) Medir cada 1 h la diuresis, tensión arterial,
la crisis, por lo que un periodo de 4 h bajo oxi-
frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria y
genación y tratamiento puede ser aceptado como
temperatura.
suficiente para lograr la compensación materna.
k) Realizar exámenes de los reflejos y observar el
Algunas veces el parto se inicia, espontáneamente,
desarrollo de cianosis o ictericia.
y si no progresa con rapidez, se indica cesárea,
2. Indicar exámenes complementarios de hematócrito,
ácido úrico, creatinina, ionograma, gasometría, asimismo, si no está en trabajo de parto.
glucemia, proteínas totales, coagulograma, tran- Hipertensión arterial crónica
saminasas y orina. A esta corresponde el 30 % o más de las gestantes
3. Aplicar tratamiento farmacológico: que son hipertensas.
a) Anticonvulsivos: se puede emplear:
Es muy probable que la hipertensión arterial que
−− Sulfato de magnesio: ámpula de 1 g al 10 %,
aparece en la gestante multípara o en la que tuvo hi-
de 2 g al 20 % y de 5 g al 50 %. Se emplea el
pertensión antes, sea crónica; al igual, la que presenta
método de Zuspan: 6 g por vía i.v., lentamente,
retinopatía arteriosclerótica; también es evidente si la
durante 3 a 5 min; y después 1 o 2 g/h o en
hipertensión era conocida antes del embarazo o en las
bomba de infusión a 41 mL/h o 14 gotas/min,
de una solución con 24 g al 10 % de SO4Mg primeras 20 semanas de gestación, o cuando la TA, en
en 760 mL de dextrosa al 5 %. Cuando se la primera mitad del embarazo, es de 120/80 mm Hg
utiliza este medicamento se debe vigilar la o la PAM mayor que 90 mm Hg.
frecuencia respiratoria, los reflejos patelares La HTA esencial es la más frecuente en este grupo,
y la diuresis; así como dosificar el magnesio y más que todas las otras causas como la coartación de la
el calcio cada 4 h. Si la FR es de 15, si existe aorta, el hiperaldosteronismo primario, el feocromoci-
hiporreflexia y la diuresis es de 30 mL/h, y toma, las pielonefritis y las glomerulonefritis.
la dosificación de magnesio de 10 mmol/L En el diagnóstico los pasos que se deben considerar
o más, se debe suspender el medicamento y son los siguientes:
administrar gluconato de calcio, 1 ámpula 1. Anamnesis: los antecedentes familiares de HTA y
(2 g) por vía i.v. obesidad hacen pensar en ella, así como el tiempo
−− Thiopental sódico por vía i.v. (250 o 500 mg): de embarazo en que aparece.
se debe cuidar el efecto depresor sobre el feto. 2. Examen físico: precisa la toma de la TA, que en
En su lugar se puede usar el diazepam, 10 mg una tercera parte de las embarazadas no se modi-
por vía i.v., y repetir la dosis de acuerdo con fica, en la otra aumenta sin añadir proteinuria ni
el cuadro clínico o continuar con 40 mg edema, y en el tercio restante se añadirá uno de
en 500 mL de dextrosa al 5 %, regulando el estos síntomas o ambos. El descenso de la TA en
goteo, según la respuesta de la paciente. el segundo trimestre es signo de buen pronóstico,
Afecciones coligadas al embarazo 1461
y si al inicio es de 180/110 mm Hg o más, el pro- asintomática, pues el cuadro clínico es transitorio. Las
nóstico es grave. cifras de TA regresan a la normalidad en el posparto in-
3. Exámenes complementarios: excluirán las demás mediato y la mortalidad perinatal apenas difiere en estas
causas de hipertensión. pacientes de la hallada entre gestantes normotensas.
Su tratamiento es similar al de la preeclampsia leve,
El tratamiento recomienda que en los casos graves aunque el simple reposo puede hacer ceder y desapa-
y etapas tempranas, se debe plantear el aborto, de recer el síntoma.
continuar, evaluar, en dependencia de su gravedad. La gestante se puede seguir por el área de salud,
Además se indica: aunque hay que buscar los signos de preeclampsia por
1. Ingreso si la TA es de 160/110 mm Hg o más. el interrogatorio, toma de la TA y el peso, y el examen
2. Limitar las actividades físicas. de orina para buscar proteinuria.
3. Dieta normosódica. Criterios de ingreso:
4. Sedación solamente si es necesario. −− Causa materna:
5. Tratamiento farmacológico. Mantener el trata- • Imposibilidad de controlar la presión arterial dias-
miento previo, menos los diuréticos, y los hipo- tólica ≤100 mm Hg.
tensores se emplean igual que en la hipertensión • Riesgo elevado, sospecha o evidencia de pree-
gestacional. clampsia sobreañadida.
6. Tratamiento obstétrico: • Proteinuria >1 g/24 h.
a) En casos graves, al inicio de la gestación, se • Deterioro en las pruebas de función renal o en la
debe proponer el aborto. ecocardiografía.
b) La conducta ulterior depende de los estados • No cooperación de la gestante en el cumplimiento
materno y fetal. del tratamiento.
c) Solo se interrumpe la gestación si: −− Causa fetal:
−− TA que se eleva y persiste por encima de • Sospecha clínica y/o ultrasonográfica de CIUR.
180/110 mm Hg.
−− Signos de preeclampsia sobreañadida. Cuando una paciente llega al cuerpo de guardia
−− Crecimiento intrauterino retardado. de un área de salud con cifras de tensión arterial
−− Sufrimiento fetal. ≥150/100 mm hg debe:
Hipertensión arterial crónica con preeclampsia −− Comenzar tratamiento de inmediato.
o eclampsia sobreañadida −− Activar el SIUM para el traslado a la maternidad
de base.
Este grupo incluye a las embarazadas con hiper- −− Permanecer hasta su traslado en la unidad de apoyo vital.
tensión crónica vascular o renal que añaden una pree-
clampsia a su proceso.
El diagnóstico se comprueba cuando aumenta la Factores de riego
TA sistólica de 30 mm Hg o 15 mm Hg la diastólica.
La proteinuria y el edema confirman el diagnóstico Concepto
de la hipertensión vascular, y en la renal, el aumento La diabetes gestacional (DG) es la alteración del
de la proteinuria. metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad
Las cifras de la TA pueden llegar a 200/130 mm Hg, variable, que comienza o se reconoce, por primera
y aparecer oliguria y retención nitrogenada. El fondo de vez, durante el embarazo. El término se aplica inde-
ojo empeora, hay espasmos hemorrágicos y exudados pendientemente de que se requiera insulina o de que la
algodonosos. En ocasiones, se presentan convulsiones. alteración persista después del embarazo.
El tratamiento es semejante al de la preeclampsia
Diagnóstico positivo
grave. Se debe evacuar el útero lo antes posible, sin
tener en cuenta el tiempo de gestación, y proponer la Factores de riesgo para diabetes gestacional:
esterilización definitiva. −− Antecedentes de familiares diabéticos de primer
grado.
Hipertensión arterial transitoria o tardía −− Edad de la embarazada igual o mayor de 30 años.
Es el aumento de la TA a 140/90 mm Hg en la se- −− Sobrepeso u obesidad en la embarazada (IMC
gunda mitad del embarazo, en pacientes anteriormente 25,6 kg/m2 SC o más).
normotensas, que no se acompaña de proteinuria. Es −− Diabetes gestacional en embarazos previos.
1462 Obstetricia y situaciones propias de la mujer
−− Mortalidad perinatal inexplicada. Tabla 108.1. Flujograma basado en los valores de la glu-
−− Partos previos de 4 000 g o más. cemia en ayunas y la presencia o no de factores de riesgo
−− Malformaciones congénitas.
−− Glucosuria en muestras matinales. Gestantes Captación 22 a 24 28 a 32
−− Polihidramnios. semanas semanas
−− Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune.
Sin factores Glucemia _______ Glucemia
−− Aquellas gestantes que pesaron al nacer menos de de riesgo en ayunas en ayunas
5 lb o más de 9 lb.
−− Otros factores recientemente incorporados: Con factores Glucemia Glucemia PTG
de riesgo en ayunas en ayunas
• Hipertrofia del tabique interventricular.
• Crecimiento fetal disarmónico.
• Placenta con grosor mayor de 50 mm en ausencia Tratamiento
de enfermedad hemolítica perinatal por Rh. 1. Educación: para aceptar la enfermedad y modifi-
Diagnóstico positivo car hábitos para alcanzar un control metabólico
adecuado, hay que educar sobre:
Se establece cuando se comprueban:
a) Importancia del control metabólico para prevenir
−− Dos o más glucemias en ayunas iguales o superiores a
complicaciones maternas, fetales y neonatales.
5,6 mmol/L (101 mg/dL), en cualquier momento del
b) Técnicas de automonitoreo glucémico y cetonúrico.
embarazo y el resultado no patológico de una PTGo en
c) Insulinoterapia: técnicas de inyección e hipoglu-
su segunda hora (glucemia en ayunas alterada).
cemias, entre otras.
−− Normoglucemia en ayunas y PTG o patológica se-
d) Posibilidad de desarrollar diabetes en el futuro
gún los criterios de la OMS. Valor a las 2 h de una
y cómo prevenir o retardar su aparición.
sobrecarga de 75 g de glucosa igual o superior a
2. Alimentación. considerando cada caso en particu-
140 mg/dL (7,8 mmol/L), en plasma venoso. lar, se encamina a evitar la cetosis de ayuno, preve-
−− Independientemente a lo anterior, que es ya el diag- nir hiperglucemias posprandiales e hipoglucemias,
nóstico de certeza, en toda paciente embarazada y favorecer la lactancia. Se acepta una ganancia
que llegue a consulta con una cifra de glucemia por de peso de 12 kg si se parte del peso normal, con
encima de 4,4 en cualquier trimestre se le indicara variaciones de 5 a 15 kg. Aproximadamente, se
PTG. Si es patológico, se remitirá a la consulta de gana 1 kg de peso mensual en el primer trimestre y
diabetes y embarazo del hospital de base. 1/2 kg de peso semanal en el segundo y el tercero.
3. Actividad física: las mujeres que, antes del embarazo,
Detección: realizaban ejercicios físicos, pueden continuar hacién-
−− En las gestantes que no presentan factores de riesgo, dolos, de forma moderada. A las que no los realizaban,
se realiza glucemia aleatoria en la captación y entre no se recomienda que durante la gestación realicen
las 28 y 32 semanas (Tabla 108.1). ejercicios que demanden esfuerzos.
−− En las embarazadas con factores de riesgo, se indica Los ejercicios más adecuados son los que activan
una glucemia a la captación y otra a las 24 semanas, la parte superior del cuerpo y producen actividad
y una PTG entre las 28 y 32 semanas. Se realiza una moderada en los músculos del tronco.
PTG siempre que la glucemia sea mayor que 4,4 mmol/L Se contraindican si aumentan las contracciones
(80 mg/dL), en ese momento. uterinas, en el embarazo múltiple, durante hipo-
Los factores de riesgo son: glucemia o hiperglucemia con cetosis, si hay an-
−− Antecedentes genéticos: diabetes en familiares de tecedente de infarto o arritmia y en la hipertensión
primer grado. inducida por el embarazo.
−− Antecedentes obstétricos: polihidramnios y mortali- 4. Apoyo psicológico: se indica insulinoterapia si
dad perinatal inexplicable fetal y neonatal. presentan hiperglucemias reiteradas en ayuna
−− Factores fetales: malformaciones congénitas, ma- (100 mg/dL) y posprandial (120 mg/dL).
crosomía fetal (>4 200 g al nacer) y hallazgos en la
Ingresos
necropsia fetal (hiperplasia o hipertrofia de los islotes
pancreáticos en ausencia de conflicto Rh). El primero, al diagnosticar la diabetes gestacional; el
−− Factores metabólicos: sobrepeso u obesidad, DG segundo, a las 24 semanas (se puede obviar si hay auto-
en embarazos anteriores y glucosuria en la mañana. monitoreo glucémico) y el tercero a las 34 semanas de
−− Edad materna de 30 años o más. gestación.
Afecciones coligadas al embarazo 1463
−− Nefropatía con insuficiencia renal: creatinina (2 mg/dL) En ambos casos se debe valorar el esquema in-
o aclaramiento de creatinina (50 mL/min). sulínico y disminuir en 2 U la dosis de insulina
−− Cardiopatía isquémica comprobada. que provocó el accidente.
−− Hipertensión arterial mayor que 140/90 mm Hg que 4. Ejercicios físicos: si se indican es de forma lenta y
no responda al tratamiento. progresiva, con cuidado de que no produzcan can-
−− Gastroenteropatía severa: se presentan náuseas, sancio o hipoglucemias. Los ejercicios más acon-
vómitos y diarreas. sejables son aquellos que activan la parte superior
del cuerpo. Se contraindican si se incrementan las
Evaluación médica de la embarazada diabética: contracciones uterinas, en la hipertensión gestacio-
−− Estado de nutrición normalizado antes de la gestación. nal, si existen antecedentes de infarto o arritmias,
−− Buen control metabólico si presenta: si hay retinopatía proliferativa, embarazo múltiple
• Glucemia en ayuna entre 60 y 100 mg/dL.
y nefropatía.
• Glucemia posprandial (2 h) de 120 mg/dL.
5. Insulinoterapia: implica un mínimo de 3 o 4 inyeccio-
• Cetonuria negativa.
nes de insulina diaria y automonitoreo preprandial, al
• Hemoglobina glicosilada normal (8 %).
menos, 4 veces al día para adecuar la dosis de insulina.
• Fructosamina normal (285).
6. Control del bienestar fetal: se realiza para evitar
• Ausencia de hipoglucemias graves.
la muerte intraútero y la prematuridad, con el
Tratamiento control de los movimientos fetales, el volumen del
1. Educación: comprende: líquido amniótico, la FCF, la ultrasonografía con
a) Importancia del buen control metabólico para perfil biofísico y, más recientemente, la flujometría
prevenir complicaciones maternas, fetales y Doppler.
neonatales.
b) Automonitoreo de la dosis de insulina de acuer- Terminación del embarazo
do con los valores de glucemia. Se efectúa en un centro hospitalario y depende de
c) Prevención y tratamiento de las hipoglucemias. los factores siguientes:
d) Técnicas de aplicación de la insulina. −− Sin tener en cuenta la madurez pulmonar comprobada:
e) Importancia de los controles frecuentes.
• Sufrimiento fetal.
2. Dieta:
• Preeclampsia grave o eclampsia.
a) Se adecua según los hábitos, actividad física y
• CIUR.
nivel económico.
• Hemorragia de la segunda mitad del embarazo.
b) Recomendaciones calóricas y ganancia de peso
• Nefropatía con evolución desfavorable.
igual a la DG y la embarazada no diabética.
−− Comprobada la madurez pulmonar fetal:
c) Fraccionamiento de los carbohidratos de acuer-
do con el esquema insulínico. • Labilidad metabólica.
d) Evitar ayuno prolongado. • Cetoacidosis estabilizada.
e) En obesas no dar dietas menores que 1 500 cal • Retinopatía proliferativa.
para mantener una ganancia de peso de 7 kg. • Preeclampsia grave.
3. Tratar la hipoglucemia: • Macrosomía fetal.
a) Leve (perspiración, frialdad y taquicardia): una • RPM.
taza de leche e indicar glucemia. Si es inferior • Coronariopatía.
a 60 mg/dL (3,3 mmol/L) administrar otra taza • Otras, como las alteraciones de la presentación
de leche. Si faltan más de 2 h para la próxima fetal -pelviana.
comida administrar dextrosa al 5 % por vía i.v.,
200 mL (10 g). El momento de término en una paciente contro-
b) Severa (pérdida de la conciencia); administrar lada no debe sobrepasar la semana 40 de amenorrea
glucagón por vía i.m. 0,20 mg (20 U de una confirmada; si hay alteraciones que comprometan al
jeringuilla de insulina) que eleva la glucemia feto se indica terminar acelerando la madurez fetal
a 35 mg/dL (2,0 mmol/L) en 15 min. Si faltan con corticoides de ser necesario, y empleando insulina
más de 2 h para la próxima comida, administrar en infusión intravenosa para evitar descompensación
dextrosa al 5 %, 100 mL (10 g). metabólica.
Afecciones coligadas al embarazo 1465
La vía de terminación del embarazo es igual que • Segundo trimestre: aumentan las necesidades de
para las pacientes no diabéticas, con profilaxis anti- insulina entre las 24 y 28 semanas, con tendencia
microbiana. a la hiperglucemia y acidosis diabética.
El control del recién nacido se realiza de forma in- • Tercer trimestre: se mantienen elevadas las nece-
mediata por el neonatólogo, para considerar el mayor sidades, aunque al final pueden disminuir gradual
riesgo de anomalías congénitas, alteraciones metabó- o bruscamente.
licas y menor edad gestacional. • Parto: tendencia a la acidosis por hambre, que se
puede convertir, rápidamente, en acidosis diabé-
Seguimiento
tica.
Los controles se realizan cada 15 días hasta la se- • Puerperio: al expulsarse la placenta disminuyen
mana 28 y luego cada 7 días, con evaluación del estado las necesidades de insulina y se requiere la mitad
de nutrición, control metabólico, tensión arterial y, de la dosis del embarazo.
además, se anota el perfil glucémico, dosis de insulina −− Progresión de la lesión vascular. Se discute hoy,
y presencia de hipoglucemias. y se debe al control de la diabetes con insulina;
Clasificación pronóstica: comprende la retinopatía, nefropatía, neuropatía y
−− Buen pronóstico maternofetal: cardiopatía coronaria.
• Diabetes menor de 10 años de evolución. • Exteriorización de la lesión metabólica. Produc-
• Menos de 30 años de edad. to del efecto diabetógeno del embarazo, lo que
• Gestante normo o sobrepeso. explica que muchas pacientes tengan su primera
• Fetos anteriores vivos normo o sobrepesos. manifestación durante este.
• Ausencia de HTA, insuficiencia coronaria, daño • Progresión de la lesión metabólica. Fundamental-
renal, vasculopatía y neuropatía. mente, si existe poco control.
• Anticuerpos antiinsulina no detectables.
• Tratamiento con hipoglucemiantes orales o insu- Efectos de la diabetes sobre el embarazo:
lina en dosis menores de 50 U. −− Sobre el producto de la concepción:
• Buena cooperación de la paciente. • Macrosomía fetal: aparece cuando no existe insu-
−− Mal pronóstico maternofetal: ficiencia vascular severa; se debe a un exceso de la
• Diabetes mayor de 10 años de evolución. hormona del crecimiento, de la actividad insulínica
• Más de 30 años de edad. y de la hormona lactogénica.
• Gestante bajo peso. • Abortos y prematuridad: se invoca debido al daño
• Pérdidas perinatales anteriores o fetos pequeños. vascular a nivel placentario y del músculo uterino.
• Manifestaciones de HTA, insuficiencia placentaria, • Malformaciones congénitas: se considera que
retinopatía y neuropatía, así como vasculopatía intervienen factores genéticos, enzimáticos, vas-
periférica. culares y metabólicos.
• Títulos de anticuerpos antiinsulínicos detectables. • Sufrimiento fetal.
• Necesidades insulínicas superiores a 50 U. • Aumento de la mortalidad perinatal.
• Mala cooperación de la paciente y bajo nivel • Aumento de la morbilidad por mayor incidencia
intelectual. de membrana hialina, atelectasia, síndrome de di-
−− Mal pronóstico materno: ficultad respiratoria, hipoglucemia, hipocalcemia,
• Insuficiencia coronaria y renal, y retinopatía pro- hiperbilirrubinemia y policitemia.
liferativa. −− Sobre la embarazada:
• Ausencia absoluta de cooperación y con nivel • Toxemia: debida a la isquemia uterina por mi-
intelectual mínimo. croangiopatía diabética.
• Hidramnios: como consecuencia de la diuresis
Efectos del embarazo sobre la diabetes: fetal secundaria al nivel de glucemia.
−− Variaciones del control metabólico: • Infecciones urinarias: por las mismas condiciones
• Primer trimestre: se mantienen los requerimientos de las no diabéticas, que pueden alterar los resul-
insulínicos, aunque puede aumentar la sensibili- tados de las pruebas de Benedict.
dad a la insulina y disminuir las necesidades con • Infecciones respiratorias y cutáneas.
tendencia a los accidentes hipoglucémicos. • Aumento de la mortalidad materna.
1466 Obstetricia y situaciones propias de la mujer
del útero, para lo cual se ingresa, previo chequeo −− Shock después del legrado y la terapéutica
de hemograma, grupo sanguíneo y factor Rh y, médica adecuada.
de ser necesario, se restituyen los líquidos con −− Perforación uterina.
electrólitos, hemoderivados o ambos. −− Insuficiencia renal aguda.
b) Completo: comprende la expulsión del huevo −− Absceso tuboovárico.
completo incluido el saco íntegro, o cuando −− Embarazo o útero mayor de 14 semanas.
después de una salida de abundante material 6. Aborto habitual: es el aborto que se presenta en
ovular cesan las hemorragias, el dolor y se cierra tres ocasiones consecutivas o más de forma espon-
el cuello. El ultrasonido confirma si la cavidad tánea. Ocurre, con más frecuencia, en el primer
uterina está vacía. Se recomienda revisar la trimestre y tiende a producirse en la misma época
cavidad uterina de persistir algún tipo de san- gestacional. Sus principales causas son:
grado, y valorar la cantidad de sangre perdida a) Alteraciones cromosómicas, dadas, con mayor
para reponer, si fuese necesario. frecuencia, por la translocación y la inversión
4. Aborto diferido: es la muerte del huevo sin que de los cromosomas en uno de los componentes
se produzca su expulsión. Se diagnostica por la de la pareja.
aparición de un signo de menos y la desaparición b) Incompetencia cervical, cuando el aborto si-
precoz de los síntomas subjetivos de embarazo. El guiente es de menor edad gestacional que el
ultrasonido confirma la ausencia de latido cardia- anterior.
co. Se trata con la evacuación del útero mediante c) Incompetencia de la cavidad uterina, dada por
legrado u otra técnica de forma inmediata, pues si
malformaciones, tumores, adenomiosis o
evoluciona por más de 6 semanas se pueden originas
sinequias, que se caracteriza por abortos de
trastornos de la coagulación, que aparecen,
mayor edad gestacional cada vez.
con más rapidez, mientras mayor es el embarazo.
Aunque si el embarazo es mayor de 14 semanas,
Con el examen clínico y algunos complementarios
se deben utilizar otras técnicas como el método
como ultrasonografía, histerosalpingografía, histeros-
de rivanol, la oxitocina por vía intravenosa o las
copia y laparoscopia, muchas veces se puede demostrar
prostaglandinas.
que no existen afecciones uterinas ni cervicales que
5. Aborto séptico: como consecuencia de una ma-
nipulación o maniobra abortiva, se puede asociar lo expliquen;, por lo que ante la dificultad de detectar
la infección a un aborto, que suele tomar, inicial- anomalías cromosómicas, se aconseja el estudio de un
mente, el útero -metritis- y progresar a una pa- nuevo producto en los padres, y dar el consejo genético,
rametritis, peritonitis, septicemia y shock séptico. que incluye la recomendación de inseminación heteró-
La observación del cuello uterino con un espéculo loga o la adopción de un niño.
puede detectar trastornos en la circulación del úte- Exámenes complementarios
ro o una coagulopatía, al mostrarse con equimosis,
Otros exámenes son:
palidez y cianosis. Por lo general, es una infección
−− Dosificación de gonadotropina coriónica humana:
polimicrobiana, en la que predominan los gérmenes
los niveles de la subunidad beta descienden a valores
gramnegativos aeróbicos, anaeróbicos o los de la
no detectables cuando cesa la función trofoblástica,
flora vaginal e intestinal. El tratamiento consta de:
y disminuyen o no aumentan lo suficiente (tiempo
a) Antimicrobianos combinados de amplio espec-
de duplicación prolongado) en la amenaza de aborto
tro y en altas dosis.
b) Legrado uterino para extraer todo el tejido con mal pronóstico.
necrótico de inmediato, por una persona bien −− Lactógeno placentario humano: sus niveles bajos
entrenada, y lograr la evacuación completa sin también orientan sobre un mal pronóstico, aunque
que se produzcan perforaciones. no es un indicador fiel; pero después de las 15 se-
c) Vigilancia rigurosa de las alteraciones hemo- manas es el mejor indicador del óbito fetal que la
dinámicas o hemorrágicas y del shock séptico. gonadotropina coriónica humana.
La histerectomía total con doble anexectomía −− Progesterona: la disminución de sus niveles es más
está indicada si hay: bien una causa que una consecuencia del aborto.
−− Shock dependiente de infección y no de he- −− Estrógenos: fundamentalmente, el estradiol descien-
morragia. de en la amenaza de aborto.
1468 Obstetricia y situaciones propias de la mujer
2. Embarazo ectópico intraligamentario: suele tener c) Legrado diagnóstico: permite conocer si existe
los mismos signos y síntomas del embarazo ectó- influjo de gonadotropina coriónica sobre el en-
pico, pero la técnica quirúrgica debe ser cuidadosa, dometrio, y descartar el aborto de encontrarse
debido a la posibilidad de dañar los vasos ilíacos vellosidades.
y el uréter. d) Laparoscopia: no es solo el método diagnóstico
3. Embarazo ectópico abdominal: por lo general, por excelencia, sino que es la forma ideal de
alcanza mayor tamaño que los localizados en la tratar la mayor parte de los embarazos tubáricos.
trompa. Al examen se palpa un útero pequeño y Diagnóstico diferencial
así como las partes fetales a través del abdomen. −− Aborto, en cualquiera de sus variedades.
Es tratado de inmediato por laparotomía. Requiere, −− Folículo persistente o hemorrágico.
antes de la cirugía, garantizar los hemoderivados −− Quistes del cuerpo amarillo.
y precisar, por ultrasonografía, el sitio de implan- −− Inflamación pélvica aguda.
tación de la placenta, y extraerla, siempre que sea −− Endometriosis.
posible, pero si está sobre los vasos de la pelvis o −− Embarazo intrauterino asociado a otra afección.
el abdomen, es preferible dejarla por el peligro de −− Apendicitis aguda.
sangrado importante. −− Miomas complicados.
4. Embarazo ectópico cervical: por fortuna, es poco −− Torsión de un pedículo.
frecuente, se observa cuando existen adherencias
intrauterinas, miomas, DIU y operaciones uterinas; Enfermedad trofoblástica gestacional
al examen vaginal el orificio cervical interno está
El trofoblasto humano, por sus características de
cerrado y el externo abierto, con un cuello blan- tejido embrionario, recuerda mucho los tejidos neoplá-
do, engrosado, que forma con el útero un “reloj sicos y tiene cualidades similares, como la tendencia
de arena”; y que desde el punto de vista clínico invasora, que le facilita su implantación dentro de la
se manifiesta como una metrorragia indolora tras decidua.
una amenorrea. El tratamiento habitual (80 %) es El término enfermedad trofoblástica se ha sus-
la histerectomía total abdominal, en excepciones tituido por neoplasia trofoblástica gestacional para
se realizan curetaje y taponamiento hemostático enfatizar la benignidad (cuando la evolución clínica
con gasa. Últimamente, se han recomendado los es hacia la curación= o la malignidad (cuando esto
citostáticos en casos bien seleccionados y con no ocurre).
seguimiento adecuado. Clasificación
5. Embarazo ovárico: este puede ser de dos tipos,
primario o secundario. En ocasiones, se puede con- 1. No metastásica: no tiene un pronóstico muy defi-
servar el embarazo si se localiza en un fragmento nido, pues puede evolucionar a una forma clínica
del ovario. metastásica: comprende:
a) Mola hidatiforme.
Diagnóstico b) Mola invasora.
Se establece por pruebas diagnósticas que pueden c) Coriocarcinoma limitado al útero.
ser las siguientes: 2. Metastásica: comprende:
1. No invasoras: a) Metastásica de bajo riesgo -es de buen pronós-
a) Dosificación de gonadotropina coriónica: en el tico:
embarazo ectópico su producción es menor, lo −− Corta duración (<4 meses).
que alarga el tiempo de duplicación. −− Título bajo de HCG (<100 000 UI/mL) o de
b) Ultrasonografía abdominal y vaginal: logra, en b HCG (<40 000 UI/mL).
ocasiones, múltiples signos de valor diagnóstico. −− Metástasis pulmonar o vaginal.
2. Invasoras: b) Metastásica de alto riesgo -de mal pronóstico:
a) Punción del fondo de saco de Douglas: es muy −− Larga duración (>4 meses).
útil para diferenciar el embarazo complicado −− Título alto de HCG (>10 000 UI/mL) o de b
del que no lo está. HCG- (>40 000 UI/mL).
b) Punción abdominal: es valiosa cuando se sos- c) Metástasis a otros niveles: incluye sistema
pecha rotura. nervioso central, hígado y tracto digestivo:
1470 Obstetricia y situaciones propias de la mujer
d) Canalizar dos venas con trócares gruesos. inadecuado del trabajo de parto, instrumentaciones
e) Medir y anotar la diuresis horaria. cruentas, uso inadecuado de oxitócicos, subvaloración
f) Administrar volumen con soluciones cristaloi- del peso fetal y otros.
des y hemoderivados.
Diagnóstico positivo:
g) Chequear signos vitales cada 30 min, mientras
dure la gravedad de la paciente. −− Signos de inminencia de rotura uterina: no hay
h) Aplicar oxigenoterapia. signos seguros de la inminencia de rotura uterina:
2. Tratamiento obstétrico: comprende: • En general, se trata de una gestante multípara,
a) Con feto vivo no viable, se aplica: intranquila, excitada, con un trabajo de parto prolon-
−− Medidas generales anteriores. gado, desproporción cefalopélvica no diagnostica-
−− Inducción del parto, pero se trata que sea por da, presentación viciosa o bajo el uso de oxitocina.
vía transpelviana, si en su transcurso se incre- • Hay contracciones enérgicas sin progreso de
menta el sangrado con repercusión materna la presentación, y dolor intenso en el vientre,
o aparecen alteraciones en el coagulograma hipersensibilidad abdominal generalizada, espe-
con condiciones cervicales desfavorables, se cialmente, a nivel del segmento inferior (apenas
realiza la cesárea. permite que se le toque).
−− Amniotomía siempre que el cuello lo permita. • A la palpación se puede percibir un surco oblicuo
−− Sedación de la paciente. a través del abdomen, entre el cuerpo del útero
b) Con feto vivo viable, se aplica:
contraído y el segmento inferior adelgazado (útero
−− Medidas generales anteriores.
en “reloj de arena”).
−− Amniotomía, si las condiciones del cuello lo
• Se presenta distensión excesiva del segmento
permiten.
−− Cesárea, si hay sufrimiento fetal, condiciones inferior, con ascenso del anillo de Bandl hasta las
desfavorables para el parto vaginal, despren- proximidades del ombligo.
dimiento severo con sangrado importante, • Aparece tensión de los ligamentos redondos, como
falta de progreso en el trabajo de parto, u otra dos cuerdas tirantes (signo de Frommel), y puede
circunstancia materna o fetal que la indique. haber hematuria.
• El tacto vaginal comprueba un cuello estrechamen-
Rotura uterina te ceñido alrededor de la presentación, engrosado
y, a veces, elevado, que tensa la vagina; en oca-
Aunque toda solución de continuidad no quirúrgica siones, existe una bolsa serosanguínea que puede
del útero es una rotura uterina, es necesario, además, llegar al perineo cuando la cabeza está todavía en
que asiente por encima del cuello –lo que descarta los el estrecho superior.
desgarros y las secundarias a maniobras, es decir, las −− Rotura consumada completa: en el acmé de una
perforaciones– y que se produzca después de alcanzar fuerte contracción, la paciente experimenta un dolor
la viabilidad fetal. agudo en la porción inferior del abdomen, y aparecen
La rotura uterina durante el embarazo es el accidente los signos y síntomas de shock:
más grave y violento de la práctica obstétrica, que se • El segmento inferior se hace más sensible. Cesan
acompaña de altas tasas de morbilidad y mortalidad las contracciones uterinas y la paciente pasa de la
materna y perinatal. fase de dolor a un estado de gran alivio.
• En los primeros momentos los movimientos fetales
Clasificación son muy activos, hasta que el feto muere; luego
Se clasifica de diversas formas, según los factores cesan del todo.
siguientes: • Después aparece una hemorragia vaginal no muy
−− Momento de ocurrencia. Durante el embarazo o el parto. copiosa, de sangre roja rutilante y una hemorragia
−− Grado. Completa o incompleta. interna mucho mayor. Se establece una disarmo-
−− Localización. En el segmento inferior o en el cuerpo. nía entre el mal estado general de la paciente y la
−− Causa. Traumática o espontánea. escasa hemorragia externa.
• Al examen se nota un deslizamiento de la presen-
Existen factores predisponentes como: multiparidad, tación en sentido ascendente. Si el feto sale fuera
deformidades del útero, tumores uterinos, legrados, ci- del útero, se palpan, con facilidad, las partes fetales
catrices anteriores, embarazos múltiples, seguimiento a través de la pared abdominal.
1474 Obstetricia y situaciones propias de la mujer
• La intensidad del cuadro clínico varía, en depen- −− Atención directa por el facultativo de mayor cali-
dencia de si se trata de un útero con cicatriz de ficación.
incisión anterior o sin ella, pues la dehiscencia de −− Si no estuviera en un medio quirúrgico adecuado,
la herida produce un cuadro clínico poco florido se trasladada con las mejores condiciones posibles.
y, a veces, silencioso. −− La intervención quirúrgica es la laparotomía urgente,
• En las roturas traumáticas existe el antecedente y se valora:
de un golpe, una versión interna, la aplicación de • Histerorrafia: precisa que la lesión sea susceptible
fórceps u otra instrumentación. de una reparación que asegure una buena hemos-
−− Rotura uterina incompleta. En ocasiones, la rotura tasia y no exista infección.
del útero es subperitoneal: el cuadro clínico puede • Histerectomía total o parcial: su selección depende
estar enmascarado, por lo que se realiza una revisión del tipo de rotura, la localización y la existencia
manual de la cavidad uterina y del canal de parto, en o no de hematomas del lecho vesical o de los
todo caso, con distensión exagerada del segmento parametrios. Esta garantiza una hemostasia más
inferior, trabajo de parto prolongado o distócico,
segura y rápida, y la eliminación de posibles focos
parto operatorio, o en un útero con cicatrices, así
sépticos. Se aconseja siempre que sea total; solo
como en la hemorragia vaginal posparto.
se realiza parcial, si la vida de la paciente depende
Tratamiento de la rapidez de la operación.
1. Profiláctico: toda paciente con riesgo de rotura
uterina, se debe remitir antes del término a un Si existe dificultad en la ligadura de los vasos
centro hospitalario: uterinos o cervicovaginales, si el sangrado ha sido
a) Las pacientes con antecedentes de cesárea u muy cuantioso o si hay trastornos de la coagulación,
otro tipo de cicatriz uterina se deben vigilar el médico debe valorar la ligadura de las arterias
estrechamente, y facilitarles el ingreso antes del hipogástricas.
término de la gestación. Además, se debe rea-
lizar el diagnóstico precoz de la desproporción Bibliografía
cefalopélvica y las presentaciones viciosas.
Álvarez, P. L., Águila, S., Acosta, R. (2004). Sangramiento en
b) La versión interna es una maniobra peligrosa obstetricia. En O. Rigol Ricardo. Obstetricia y Ginecología. La
que solo encuentra indicación en el segundo Habana: Editorial Ciencias Médicas, pp. 137-58.
gemelar en posición transversa. Álvarez, P.L., y R. Acosta (2004). Hipertensión y embarazo. En O.
Se debe prestar atención esmerada a: Rigol Ricardo. Obstetricia y Ginecología. La Habana: Editorial
Ciencias Médicas, pp. 127-36.
−− El seguimiento correcto del trabajo de parto. Colectivo de autores (1997). Manual de diagnóstico y tratamiento en
−− La adecuada utilización y control de los obstetricia y perinatología. Corrales, A., y D. Hernández (2004).
oxitócicos. Rotura de membranas. En O. Rigol Ricardo. Obstetricia y Gi-
−− La aplicación correcta del fórceps y de las necología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, pp. 165-67.
Ministerio de Salud Pública, Cuba. Dirección Provincial de Salud.
espátulas. No se debe utilizar la maniobra de La Habana (2013). Conducta obstétrica en cólera. La Habana:
Kristeller. MINSAP.
2. Específico. Ante la inminencia de rotura uterina, ________. (2013). Algoritmo cólera. La Habana: MINSAP.
lo primero es la rápida paralización de la actividad ________. (2011). Pautas de tratamiento en la atención primaria
de salud. La Habana: MINSAP.
uterina con tocolíticos, que se puede asociar con ________ (2006). Protocolos actualizados. Dirección Provincial
la anestesia general profunda, y poder realizar así de Salud. La Habana.
la intervención quirúrgica que resuelve la distocia. ________. (2012). Anuario Estadístico de Salud. MINSAP, La
En esta están contraindicadas las instrumentacio- Habana.
Rakel, R. E. (2008). Conn´s Current Therapy. Philadelphia: El-
nes o cualquier otra maniobra obstétrica. sevieraunder.
Rodríguez, C. (2004). Infección urinaria. En O. Rigol Ricardo.
En caso de la rotura consumada, se toman las me- Obstetricia y Ginecología. La Habana: Editorial Ciencias Mé-
dicas, pp.169-71.
didas siguientes:
Valdés, L., Santana, O. (2004). Diabetes mellitus y gestación. En
−− Canalizar dos venas con trocar y administrar elec- O. GRicardo. Obstetricia y Ginecología. La Habana: Editorial
trólitos y hemoderivados. Ciencias Médicas, pp.191-97.
Capítulo 109
prolongadas, que desaparecen de forma espontánea, troncos nerviosos, y, con menos frecuencia, a
aunque, en ocasiones, requieren cirugía. una sección de estos por traumatismos. En la
presentación cefálica, ocurre por flexión exa-
Lesiones oculares gerada hacia uno de los hombros y se lesiona el
plexo del lado contrario; en la pelviana, cuando
La mayoría son menores y no producen secuelas, el cuerpo se flexiona, lateralmente, poco antes
como el edema palpebral, la hemorragia subconjuntival y de la expulsión de la cabeza.
la hemorragia retiniana. Sin embargo, existen otras más Puede ser:
serias y muy poco frecuentes relacionadas con partos −− Alta o superior, o de Erb-Duchenne, es fre-
instrumentados como el hipema, que a modo de secuela cuente y de mejor pronóstico; se afectan los
puede aparecer el glaucoma, y la erosión de la córnea troncos de las raíces C-5 y C-6, y se manifiesta
con absceso secundario por estafilococo. por lesión en los músculos del brazo y del
hombro, conserva el reflejo de prehensión,
Fracturas de los huesos largos pero el de Moro no, del lado afecto. Puede
Las características de estas son: estar asociada a parálisis frénica, si lesiona
−− Fractura de la clavícula: es la más común, se produce las raíces C-3 y C-4.
en el punto de unión del tercio externo y medio, en las −− Baja o inferior, o de Klumpke: afecta los
distocias de hombros, que son más frecuentes en macro- troncos de las raíces C-8 y D-1, se conserva
sómicos. Consolida, espontáneamente, en 2 semanas. el reflejo de Moro, pero los dedos permanecen
−− Fracturas del húmero y del fémur: son poco frecuen- flácidos y no hay reflejo de prehensión.
tes y se diagnostican por un aumento de volumen del −− Total: es poco frecuente y su cuadro clínicose
miembro afectado y de coloración azulada, requieren caracteriza por una sumatoria de las dos
tratamiento con inmovilización y tracción. anteriores y gran pérdida de sensibilidad.
Es importante la fisioterapia precoz y no
confiarse solo a la inmovilización; la corrección
Lesiones al nivel del sistema nervioso quirúrgica se lleva a cabo solo en contados
Estas son: casos.
1. Sistema nervioso central: ocurren por traumatismo c) Parálisis frénica: afecta las raíces nerviosas
o hipoxia. La hemorragia intracraneal por hipoxia C-3, C-4 y C-5, que forman el nervio frénico.
se produce en los ventrículos de los recién nacidos Se observa entre 5 y 9 % de las parálisis bra-
pretérminos, y en el espacio subaracnoideo de los quiales por hiperextensión lateral del cuello.
a términos. La hemorragia por traumatismos es in- Puede provocar dificultad respiratoria o no. Su
tracerebral o subdural. Los síntomas son variables diagnóstico se obtiene mediante radiografía,
y se relacionan con la magnitud de la hemorragia; por la elevación del hemidiafragma. El 60 %
se pueden presentar convulsiones, hipotonía, irri- se recupera espontáneamente.
tabilidad, vómitos, coma y shock, acompañados o
precedidos por taquicardia, palidez y cianosis. Lesiones viscerales
En los partos con presentación pelviana se produ-
Pueden pasar inadvertidas al nacer y el diagnóstico
cen lesiones a nivel de la médula espinal, por rotura
se debe hacer según la evolución del paciente. Son
del cordón medular o de vasos, y se manifiesta
poco frecuentes y afectan el hígado, bazo, riñones y las
como parálisis.
2. Sistema nervioso periférico: glándulas suprarrenales; estos dos últimos con mayor
a) Parálisis facial: se debe a la presión sobre el frecuencia, y se manifiestan por hematuria y aumento
nervio al salir por el agujero estilomastoideo. de tamaño de la glándula, respectivamente. La ruptura
También a una compresión sobre la pelvis ósea hepática provoca un hematoma subcapsular, que se
materna, fórceps o ambos. Se diagnostica por manifiesta por anemia, poca vitalidad o irritabilidad
una facies de llanto asimétrico, con desviación en el neonato y aumento de tamaño del hígado, que
de la comisura labial hacia el lado sano. Su es doloroso a la palpación. Su tratamiento consiste
pronóstico es bueno y desaparece, espontánea- en realizar una exanguinotransfusión para aportar
mente, en la mayoría de los casos. sangre fresca rica en factores de coagulación; el
b) Parálisis braquial: por lo general, se debe a una quirúrgico se realiza, eventualmente, y su pronóstico
hemorragia o edema, o a un desgarro de los es siempre reservado por la elevada mortalidad. La
Traumatismos del parto 1477
rotura esplénica siempre es quirúrgica y el shock Colectivo de Autores (1997). Manual de diagnóstico y tratamiento
hipovolémico es muy intenso, por lo que la super- en obstetricia y perinatología. La Habana: Editorial Ciencias
Médicas.
vivencia es muy baja. Ministerio de Salud Pública, Cuba. (2006). Protocolos actualizados.
Dirección Provincial de Salud, La Habana.
________ (2005). Anuario Estadístico de Salud. Dirección Nacional
Bibliografía de Estadísticas, La Habana.
Botella, L. (1983). Tratado de ginecología. T 1 y 2. La Habana: Rigol Ricardo, O. (2004). Obstetricia y Ginecología. La Habana:
Ed. Revolucionaria. Editorial Ciencias Médicas.
Anemia 1479
Capítulo 110
ANEMIA
La hemoglobina es una proteína compleja constitui- molecular y trasportarlo desde los pulmones a todos
da por grupos hemo que contienen hierro y la globina. los tejidos del organismo.
Una interacción dinámica entre el hemo y la globina es La eritropoyesis o producción de hematíes se realiza
responsable de las propiedades fisiológicas propias de en la médula ósea a partir de un precursor eritroide
la hemoglobina en el transporte reversible del oxígeno. derivado de la célula madre. La maduración se inicia
La molécula de hemoglobina es un tetrámero, es decir, con el proeritoblasto que sufre divisiones simétricas
está constituida por dos pares de cadenas polipeptídicas con pérdidas progresivas del tamaño nuclear y de la
proteicas. Las cadenas polipeptídicas de cada clase de basofilia citoplasmática. Finalmente, el núcleo es expul-
hemoglobina son de tipos químicamente diferentes. Por sado dando lugar al reticulocito que pasa a la circulación
ejemplo, la hemoglobina del adulto normal (Hb A) está sanguínea donde termina su maduración a hematíes.
constituida por dos pares de cadenas polipeptídicas alfa Los eritrocitos maduros permanecen 120 días, siendo
y beta. La Hb A puede, por tanto, ser representada en depués destruidos por los macrófagos esplénicos li-
forma de a-2 b-2. Las cadenas alfa y beta presentan berando hierro, aminoácidos y bilirrubina. La principal
una notable diferencia en su estructura química y su citocina que regula la eritropoyesis es la eritropoyetina
síntesis está dirigida por distintos genes.
que estimula la proliferación celular de los precursores
La hemoglobina fetal (Hb F) contiene cadenas
eritroides inmaduros, rescatándolos de la apoptosis
polipeptídicas gamma diferentes de las cadenas betas
inducida por Bc12, factor de necrosis tumoral. Por eso,
de la Hb F y se puede representar como a-2 g-2. Al
para la correcta síntesis de Hb es necesario el aporte
nacer, la Hb F representa el 70 % de la total. En los
de hierro desde el sistema mononuclear fagocítico y la
niños mayorcitos y en los adultos se pueden detectar
presencia de los factores madurativos necesarios para
cifras inferiores a 2 %.
El componente menor de la hemoglobina del adulto la síntesis de ADN. Por tanto, múltiples mecanismos
Hb A2 contiene cadenas delta y presenta la estructura pueden actuar a todos los niveles de hematíes o provo-
de a-2 d-2. Hacia los 12 meses de edad ha alcanzado car un aumento de la destrucción o pérdidas normales
el nivel normal del 2 al 3,4 %. para condicionar finalmente la presencia de anemia.
Los signos y síntomas dependen de la velocidad de
Concepto aparición de la anemia. Una pérdida aguda del 30 % de
La anemia se define como la disminución de la con- la volemia conduce al shock, y si no se trata con rapidez,
centración de la hemoglobina (Hb) por debajo de los puede llevar a la muerte. Sin embargo, en aquellas de
valores normales para la edad y el sexo. Así, en adultos, lento surgimiento, un paciente puede tolerar, casi sin
sería una concentración de Hb, en mujeres, menor que síntomas, la pérdida de hasta el 50 % de disminución
12 g/dL y, en hombres, menor que 14 g/dL. La Hb es de la masa eritrocitaria, por lo que se hacen evidentes
el componente más abundante de los hematíes y su la palidez de la piel y las mucosas hasta que las cifras
función principal es fijar reversiblemente el oxígeno de hemoglobina estén por debajo de 8 g/dL.
1480 Problemas más frecuentes en el sistema hemolinfopoyético
Esto se origina por un mecanismo de adaptación Cuadro 110.1. Indicadores de deficiencia de hierro
fisiológica que toma tiempo. La adaptación consiste
Resulta dos veces y media > la prevalencia de anemia
en una combinación de mecanismos que aumentan la Volumen corpuscular medio (VCM): si los valores son menores
capacidad de entrega de O2 con una disminuida canti- que la referencia (microcitosis): deficiencia de hierro: si mayores
dad de hemoglobina e incluye: (macrocitosis): deficiencia de folatos y B12
−− Aceleración de la frecuencia respiratoria y de la Hemoglobina corp media (HCM): si hipocromía, refleja defi-
ciencia de hierro.
frecuencia cardiaca. Cinc protoporfirina (ZPP): si elevado: deficiencia de hierro, por
−− Aumento del gasto cardiaco. no encontrar Fe y unirse al Zn
−− Desviación de la curva de disociación del O2 de la Ferritina: proteína de almacenamiento de Fe. Si bajos valores:
hemoglobina que hace que la afinidad de esta por el bajas reservas de Fe. Primera etapa de deficiencia a ser evaluada
O2 disminuya, por lo que el O2 llega, más fácilmente,
a los tejidos. Clasificación
−− Desviación del flujo de sangre a los órganos y tejidos Hay numerosas formas de clasificar las anemias,
vitales: cerebro, corazón, riñones, etcétera. y no hay una forma mejor que otra, aunque las más
empleadas se refieren a la etiopatogenia y a los índices
Cuando la gravedad de la anemia es creciente se eritrocitarios. Estos criterios de clasificación, son úti-
presentan síntomas y signos independientes de aque- les, pero no son absolutos, ya que pueden combinarse
llos del trastorno subyacente (Tablas 110.1, 110.2 y en determinados casos y originar síntomas y signos
Cuadro 110.1). mixtos. En la clasificación patogénica, las anemias se
Estos signos y síntomas obedecen a tres grupos de dividen en dos grandes grupos: regenerativas y arrege-
causas: nerativas. En las regenerativas o periféricas la médula
1. Por el disminuido transporte de O2: astenia, disnea ósea conserva o aumenta su capacidad de producción
de esfuerzo y taquipnea. y en las arregenerativas o centrales se distinguen por-
2. Por disminución de la volemia: palidez y taqui- que la médula ósea no puede mantener la producción
cardia. eritrocitaria de forma adecuada. Los conceptos de rege-
3. Por el aumento del gasto cardiaco: palpitaciones, nerativas y arregenerativas son importantes porque se
dilatación cardiaca, soplos e insuficiencia cardiaca. pueden mensurar y sirven para orientar el diagnóstico.
Tabla 110.1. Valores normales de Hb, Hto. y volumen La clasificación de las anemias según los índices
corpuscular medio (VCM) eritrocitarios son: macrocíticas, microcíticas o normo-
cíticas y se basan en el volumen corpuscular medio.
Hb (g/dL) Hto (%) VCM (µ3) Esta clasificación resulta más útil para su com-
Edad prensión:
1. Clasificación según los índices eritrocitarios:
0,5-1,9 12,5 11,0 37 33 77 70
2-4 12,5 11,0 38 34 79 73
a) Microcíticas e hipocrómicas o ambas:
5-7 13,0 11,5 39 35 81 75 −− Anemia ferropénica.
8-11 13,5 12,0 40 36 83 76 −− Síndromes talasémicos.
12-14: −− Algunos casos de anemia sideroblástica.
Mujer 13,5 12,0 41 36 85 78
Hombre 14,0 12,5 43 37 84 77 −− Intoxicación por plomo.
15-17: −− Ocasionalmente en enfermedades crónicas.
Mujer 14,0 12,0 41 36 87 79 b) Macrocíticas:
Hombre 15,0 13,0 46 38 86 78
−− Anemias megaloblásticas.
Tabla 110.2. Gravedad de la anemia. Puntos de corte −− Alcoholismo.
−− Insuficiencia hepática.
Edad y sexo Concentraciones de Hb (g/dL) −− Hipotiroidismo.
Anemia Ligera Moderada Severa
c) Normocíticas:
Niño de 6 m a 5 a <11,0 10,0-10,9 7,0-9,9 <7,0 −− Enfermedades crónicas.
Niño de 5 a 11 años <11,5 10,0-11,4 7,0-9,9 <7,0 −− Hemolíticas.
Niño de 12 a 14 “ <12,0 10,0-11,9 7,0-9,9 <7,0
Mujer ≥ de 15 años <12,0 10,0-11,9 7,0-9,9 <7,0 −− Anemia aplásica.
(no embarazada) −− Síndrome mielodisplásico.
Mujer embarazada <11,0 10,0-10,9 7,0-9,9 <7,0 −− Pérdidas agudas.
Varón ≥ de 15 años <13,0 12,0-12.9 9,0-11,9 <9,0
−− Invasión medular.
Anemia 1481
2. Clasificación patogénica de las anemias regenera- • Por absorción inespecífica (hapteno): dosis
tivas (periféricas): elevada de penicilina.
a) Pérdida sanguínea aguda: anemia poshemorrá- • Absorción específica (inmunocomplejos):
gica aguda. quinina y otros.
b) Corpusculares: −− Hiperesplenismo.
−− Alteraciones en la membrana: d) Arregenerativas (centrales):
• Con alteraciones de la forma normal. −− Alteraciones de las células madres (insuficien-
• Esferocitosis hereditaria y otras. cias medulares).
• Por hipersensibilidad al complemento. −− Cuantitativas:
• Hemoglobinuria paroxística nocturna. • Selectivas.
• Por déficit de enzimas eritrocitarias: gluco- • Eritroblastopenias puras.
sa-6-fosfato-deshidrogenasa y otras. • Globales.
• Porfiria. • Aplasias medulares.
−− Alteraciones en la hemoglobina: −− Cualitativas (dismielopoyesis):
• Alteraciones cualitativas o hemoglobino- • Congénitas (diseritropoyesis congénita).
patías. • Adquiridas (síndromes mielodisplásicos).
• Síndrome falciforme: Hb S, formas homo- −− Por invasión medular:
cigóticas y heterocigóticas asociadas con • Leucemias.
otras alteraciones. • Linfomas.
• Hemoglobinas inestables: Zurich, Koln y otras. • Neoplasias.
• Hemoglobinas con afinidad alteradas por −− Déficit y trastornos metabólicos de factores
oxígeno, pueden producir poliglobulia oca- eritropoyéticos:
sionalmente. • Ferropénica: anemia ferropénica.
• Metahemoglobinemias congénitas. • Bloqueo macrofágico: enfermedades crónicas.
• Hemoglobinopatías que se expresan como ta- • Vitamina B12 y ácido fólico: trastornos de
lasemias: Hb Lepore, Constant Spring y otras. la síntesis del ADN.
−− Alteraciones cuantitativas o síndromes tala- −− Hormonas:
sémicos: • Déficit de eritropoyetina.
• Talasemia beta, alfa y otros. • Hormonas tiroideas.
• Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal. • Andrógenos.
c) Extracorpusculares: • Glucocorticoides.
−− Agentes tóxicos.
−− Cloratos y otros químicos. Factores importantes a tener en cuenta
−− Venenos de serpientes (animales). en la evaluación de una anemia
−− Agentes infecciosos:
• Bacterianos (Clostridium perfringens). Edad, raza, grupo étnico, sexo, neonatal, dieta,
• Parásitos (paludismo y bartonelosis). infecciones, herencia y drogas.
−− Causas mecánicas: Cuadro clínico
• Válvulas y prótesis vasculares.
• Microangiopatías. Palidez, astenia progresiva, irritabilidad, los cam-
−− Inmunológicas. bios de humor, la falta de concentración y en casos
• Isoanticuerpos. de anemia grave puede haber datos de insuficiencia
• Transfusionales. cardiaca y soplos funcionales.
−− Enfermedad hemolítica del recién nacido. Se debe vigilar la polineuropatía distal y simétrica,
−− Anticuerpos: marcha atáxica e hiporreflexia que orientan a defi-
• Por anticuerpos calientes. ciencia de vitamina B12 (anemia perniciosa), así como
• Por anticuerpos fríos. petequias con fiebre e infecciones oportunistas, pues
−− Anemia hemolítica y crioaglutininas: he- sugieren aplasia medular. Una lengua roja y despapila-
moglobinuria paroxística a frigore. da indica carencia de hierro, vitamina B12 o ácido fólico.
−− Anemias hemolíticas inmunes por fármacos: La ictericia flavínica (amarillo limón por combi-
• Por inducción de autoanticuerpos. nación de anemia con ictericia) se manifiesta en las
1482 Problemas más frecuentes en el sistema hemolinfopoyético
anemias hemolíticas que pueden acompañarse de −− Hemoglobina 1er. trimestre: 12 g/dL, y en el 3er.
esplenomegalia. trimestre: 11 g/dL.
También síntomas y signos de enfermedad de base. −− Hematócrito 1er. trimestre de 36 a 44 % y en el 3er.
trimestre de 33 a 42 %.
−− Hierro sérico de 60 a 150 mg/100 mL, equivalente
Anemias relacionadas
a 6,6-26 mol/L.
con la gestación −− Reticulocitos de 0,5 a 1,5 %.
Valores de Hb de la mujer embarazada (OMS/ −− Velocidad de sedimentación eritrocitaria. Aumenta,
UNICEF, 1997): progresivamente, y llega alrededor de 45 mm en la
−− Normal: más de 110 g/L. primera hora durante el último trimestre.
−− Anemia ligera: 100-110 g/L. −− Recuento de leucocitos de 10 000 a 15 000/mm3.
−− Anemia moderada: 70-100 g/L. Durante el parto pueden llegar a 20 000/mm3 o
−− Anemia grave: menos de 70 g/L. 30 000/mm3.
−− Recuento de plaquetas de 150 000 a 400 000/mm3.
Clasificación
Existen dos categorías que permiten clasificarlas, Se debe realizar un hemograma en la primera
en las que se incluyen los cuatro tipos de anemias más consulta prenatal y hacer determinación de Hb y Hto
importantes: trimestralmente. Si la Hb. disminuye a 10 g/dL, se debe
1. Directamente relacionadas con la gestación: indicar la dosificación de hierro. Es importante recordar
a) Ferropénica. que se debe suspender la administración del hierro
b) Megaloblástica. profiláctico (tabletas prenatales) 2 semanas previas a
c) Hipoplásica. la dosificación para obtener valores confiables.
2. Que no guardan relación directa con la gestación: Exámenes complementarios
a) Anemia por hematíes falciformes.
−− Hemograma: Hb, Hto y leucograma.
Diagnóstico positivo −− Lámina periférica.
Se considera anemia durante la gestación a la exis- −− Conteo de reticulocitos. Aumentan en las anemias
tencia de un nivel de hemoglobina por debajo de 11 g/dL hemolíticas y se elevan también como respuesta al
y hematócrito de 33 %. tratamiento de las anemias carenciales. Esta res-
Esta afección es la más frecuente de las enferme- puesta se debe medir a los 7 o 10 días de iniciado
dades que pueden coincidir con el embarazo, o ser el tratamiento.
producida por este debido a los cambios fisiológicos y −− Electroforesis de hemoglobina.
a las necesidades del feto en desarrollo. −− Hierro sérico.
Las modificaciones hematológicas durante el em- −− Capacidad total.
barazo pueden ser: −− Índice de saturación.
−− Aumento del volumen sanguíneo total: el incremento −− Protoporfirina eritrocitaria.
del volumen plasmático es mayor que el volumen −− Medulograma, si es necesario.
globular, desproporción que se manifiesta en la dis-
minución de los valores del hematócrito. El aumento Anemia ferropénica
de la hemoglobina depende del contenido de hierro
en la dieta y el aporte medicamentoso de este. Metabolismo del hierro
−− Disminución de la concentración media de hierro: en El hierro es un mineral de elevada importancia
el suero de la gestante normal, está disminuida con para el organismo y su regulación requiere de una
respecto a los valores promedio de la no gestante; red molecular compleja. Hasta hace unos años solo
se considera que la capacidad de fijación de hierro se conocían 3 proteínas que intervenían en el meta-
se encuentra aumentada. bolismo del hierro, pero en la última década, se han
−− Hiperfunción de la médula ósea y maduración ace- descubierto de forma secuencial, y a partir del estudio
lerada de la serie roja. de algunas enfermedades genéticas como la hemocro-
matosis hereditaria, nuevas proteínas que participan
Los valores normales de la sangre durante la gesta- en la homeostasia del hierro y que están implicadas
ción son los siguientes: en su transporte, absorción, reciclaje y balance en el
Anemia 1483
La hepcidina es una hormona plasmática de 20-25 ami- hierro (IRF se disocian de los elementos de respuesta
noácidos que se expresa en el hígado. Amortigua o al hierro (IREs), se aumenta la traducción del mRNA
disminuye la absorción del hierro e impide la liberación de la ferritina y se acelera la degradación del mRNA
del hierro de los macrófagos. Los pacientes con HH no de los receptores de la transferrina y se mantiene el
producen hepcidina y su síntesis está suprimida si exis- equilibrio entre captación y almacenamiento intrace-
ten mutaciones. Por el contrario niveles aumentados de lular del hierro.
hepcidina producen disminución de la absorción intes- El déficit de hierro es el déficit de un nutriente único
tinal del hierro y macrófagos ricos en hierro y anemia más difundido en el mundo. En Cuba, la carencia por
como la asociada a los procesos inflamatorios crónicos. déficit de este mineral, es la carencia nutricional más
En general cuando se produce un exceso de hierro frecuente y afecta a gran número de embarazadas. El
en el organismo se habla de hemocromatosis y cuando 95 % de las anemias durante el embarazo son produ-
se produce un déficit del mismo de anemia ferropénica. cidas por esta carencia, principalmente en el tercer
Se deben diferenciar, la hemocromatosis hereditaria trimestre del embarazo. De estas, más del 80 % son
(HH) con mutaciones genéticas del gen HE siendo las anemia ligera.
más frecuentes la C282Y y/o H63D y de predominio
Epidemiología
fenotípico del adulto, de la hemocromatosis secundaria
o adquirida en ciertas enfermedades con sobrecarga −− Variación en la disponibilidad de Fe en los alimentos.
férrica. En ambos casos las manifestaciones clínicas −− Fe hemínico: carnes rojas, pollo, pescado, embuti-
son similares. dos, productos con sangre, buena absorción).
Aunque los avances en el conocimiento de las bases −− Fe no hemínico: cereales, leguminosas y otros =
moleculares para entender la regulación del hierro de deficiente absorción.
la dieta son importantes, se desconoce todavía el meca- −− Fitatos y fosfatos, yema de huevo= inhiben la ab-
nismo complejo de la absorción del hierro en diferentes sorción.
situaciones y poblaciones. −− Proteínas y vitamina C= aumentan la absorción.
El transporte del hierro se realiza en su mayoría
en el plasma unido a la transferrina (TP), que es una La anemia es una complicación seria de la gestación,
proteína que se sintetiza en el hígado. También existe ya que se asocia con:
−− Bajo peso al nacer.
hierro de transporte no ligado a la transferrina que es
−− Prematuridad.
más importante en los casos de sobrecarga. Todos los
−− Muerte fetal y perinatal.
tejidos poseen un receptor de la transferrina que se
−− Mortalidad materna.
expresa en la superficie celular y que regula la capta-
ción de hierro de acuerdo con las necesidades, y que
Debido a estas consideraciones, su diagnóstico y
puede no unirse a la transferrina y queda como receptor
tratamiento es importante para el bienestar materno,
soluble en plasma.
fetal e infantil.
El hierro es almacenado en forma de ferritina o
Los factores responsables de que se produzca ane-
hemosiderina o utilizado para formar hemoproteínas
mia durante el embarazo existen con anterioridad al
(hemoglobina, mioglobina, citocromos, etc.), o proteí-
embarazo actual, y son:
nas que poseen el grupo Fe-S (hierro-azufre) implicadas −− Menstruación.
en la cadena respiratoria mitocondrial. Finalmente el −− Dietas con bajo contenido en hierro.
exceso de hierro se deposita intracelularmente como −− Embarazos previos sin adecuado suplemento férrico.
ferritina y hemosiderina en el SRE del hígado, bazo y
médula ósea. Por estos factores, la mayoría de las mujeres co-
El hierro se libera a la circulación en forma ferrosa mienzan un embarazo con bajas reservas de hierro.
y es convertido en férrico por la ceruloplasmina plas- El hierro durante el embarazo se necesita para:
mática, para que sea captado por la transferrina que −− Reponer pérdidas basales.
lo transporta y distribuye al resto del organismo. La −− Expansión de la masa de glóbulos rojos.
hemosiderina es insoluble en agua y contiene un 30 % −− Cubrir necesidades del feto y placenta.
más de hierro que la ferritina. Las reservas de hierro −− Buen funcionamiento del sistema inmunológico.
son de 500-1 500 mg en el hombre y de 300-1 000 mg
en la mujer dependiendo de la nutrición. Si el hierro El 95 % se produce por déficit de hierro. El emba-
intracelular está elevado, los factores reguladores del razo y el parto representan un drenaje de 725 a 825 mg
Anemia 1485
de hierro que afecta las reservas de la madre. A veces −− Ingerir con las comidas alimentos ricos en vitamina C.
existen, con anterioridad al embarazo, factores predis- −− Consumir una dieta variada, con frutas y vegetales,
ponentes como por ejemplo: menstruación abundante, principalmente crudos.
dietas inadecuadas, embarazos previos, parasitismo −− Reducir la ingesta excesiva y simultánea de factores
intestinal e intolerancia al hierro. que inhiben la absorción del hierro.
−− Fuentes alimentarias de hierro:
Etiología
−− El hierro propio de los alimentos se presenta en dos
Este tipo de anemia se puede deber a variadas cau- formas: hemínica y no hemínica.
sas, según los diferentes grupos de edades: −− El hierro hemínico se encuentra en los alimentos
1. Primer año de vida: cárnicos (vísceras, pescados, aves y en los productos
a) Insuficiente hierro endógeno al nacer. elaborados con sangre, como las morcillas); su ab-
b) Prematuridad. sorción suele oscilar entre el 25 y 35 %, según haya
c) Gemelaridad. más o menos cantidad de este metal almacenada en
d) Transfusión feto-materna o feto-fetal. el cuerpo.
e) Pérdida de sangre al nacer. −− El hierro no hemínico se halla en los alimentos de
f) Posexsanguineotransfusión. origen vegetal (leguminosas, cereales, vegetales de
g) Rápido crecimiento. hojas verdes); en la leche de vaca y en el huevo se
h) Déficit de ingestión. absorbe entre el 1 y 10 %, en dependencia no solo
i) No ingestión de alimentos ricos en hierro entre de la cantidad almacenada en el organismo humano,
los 4 y 6 meses de edad. sino también de la presencia simultánea de otras
j) Ingestión excesiva de leche que solo contiene sustancias en la dieta.
de 0,5 a 1,0 mg de hierro/L.
2. En todas las edades: Alimentos ricos en hierro (mg en 100 g de parte
a) Ingreso dietético insuficiente, absorción defi- comestible):
ciente o ambos. −− Hígado de cerdo: 29,1.
b) Pérdida excesiva de hierro que en la mujer −− Riñón de res: 13,0.
puede ocurrir por metropatías hemorrágicas, −− Ajonjolí: 10,0.
embarazo y lactancia; en ambos sexos, por −− Hígado de pollo: 8,5.
hemorragia gastrointestinal (úlcera péptica, −− Hígado de res: 7,5.
pólipo, divertículo de Meckel), parasitismo −− Riñón de cerdo: 6,6.
intestinal y neoplasias. −− Chorizo: 6,5.
Diagnóstico positivo −− Perejil: 6,2.
−− Corazón de res: 5,9.
Exámenes complementarios: −− Yema de huevo: 5,5.
−− Hemoglobina y hematócrito: disminuidos. −− Corazón de cerdo: 4,9.
−− Hierro sérico: menor de 10,5. −− Picadillo de res con soya: 3,6.
−− Capacidad total de hierro elevada. −− Leguminosas: 2,2.
−− Índice de saturación: disminuido. −− Vegetales de hojas verdes: 2,0.
−− Capacidad eritrocítica: aumentada. Potenciadores e inhibidores de la absorción
−− Lámina periférica: hipocromía, microcitosis. En de hierro
ocasiones, poiquilocitosis y anisocitosis.
−− Reticulocitos: normales o disminuidos. Entre las sustancias que inhiben la absorción del
−− Constantes corpusculares: CHCM disminuida, mi- hierro no hemínico se destacan los fitatos y fosfatos,
crocítica hipocrómica o normocítica hipocrómica. presentes en mayor cantidad en las harinas de trigo
−− Receptor de transferrina: aumentado. que se utilizan en la producción de panes más oscuros.
El salvado de trigo o de otros cereales tiene un fuerte
Tratamiento efecto inhibidor, al igual que la leche. El té y el café
disminuyen su absorción.
Preventivo: Existen en los alimentos compuestos que son capa-
−− Dieta balanceada, la ingestión diaria de 60 mg de ces de incrementar la absorción del hierro no hemínico
hierro elemental es una profilaxis adecuada en los como la vitamina C, presente en las frutas y vegetales
pacientes con feto único. frescos (guayaba, frutabomba, el pimiento, la naranja y
1486 Problemas más frecuentes en el sistema hemolinfopoyético
el limón). Esta vitamina es sensible al calor y a la oxi- • Se produce inhibición de los receptores intestinales
dación por exposición al aire, por eso deben ingerirse para la absorción del hierro.
los alimentos frescos o poco cocinados y preparados • Las sales de hierro precipitan en la mucosa gas-
lo más cercano posible a su ingestión. trointestinal ocasionando irritación de la misma
El consumo de una pequeña porción de la proteína disminuyendo la absorción y ocasionando efectos
de la carne, órganos o alimentos que contengan sangre adversos (Tabla 110.3).
animal (morcilla u otros), alimentos procesados como
algunos alimentos germinados o fermentados (salsa Tabla 110.3. Cantidad de hierro elemental en algunas
de soya), el ácido cítrico u otros ácidos orgánicos, sales ferrosas
potencian también la absorción del hierro:
Sal ferrosa Dosis unita- Fe elemental Fe elemental
−− Las proteínas del huevo, los quesos y la leche no ria (mg) (%) (mg)
tienen la facultad de favorecer la absorción del hierro
no hemínico. Fumarato 200 33 66
ferroso
−− Administración de hierro por vía oral de tabletas
prenatales. Gluconato 300 12 36
−− La profilaxis debe ser como sigue: administración del ferroso
prenatal 1 tab. de 35 mg diaria de hierro elemental Sulfato 300 20 60
en el primer trimestre del embarazo, y 2 tab. durante ferroso
el resto de la gestación (a partir de la semana 14 de
edad gestacional). No se deben administrar más de Efectos colaterales por vía oral tales: vómitos, mo-
2 tab. diarias. lestias epigástricas, náuseas, constipación o diarreas.
Composición del prenatal: Si existiera intolerancia al hierro oral o mala absorción
• Fumarato ferroso: 100 mg (35 mg de hierro ele- intestinal, es necesario el uso de hierro parenteral.
mental). No se debe administrar más de 2 tabletas diarias
• Ácido ascórbico: 150 mg. de fumarato ferroso para el tratamiento de la anemia.
• Ácido fólico: 0,25 mg. Las sales orales de hierro no se deben administrar
• Vitamina A: 2 000 UI. acompañadas de leche, té, café o huevo, ya que estos
Curativo interfieren en su absorción o, incluso, algunos como el
té, extraen el hierro almacenado. Se puede acompañar
Fármacos de hierro por vía oral, pues la dieta no es con jugo de frutas. Puede ocurrir intolerancia por esta
suficiente por sí sola, principalmente si la anemia es vía, ante lo cual se hace necesario el uso del hierro
moderada o grave. parenteral. Se utiliza el hierro dextrán (inferón), que
Si la anemia fuera leve, la dosis oral de hierro ele- se distribuye en ámpulas de 50 y 100 mg/mL, y su
mental diaria debe ser de 60 mg. Si fuera moderada administración debe ser i.m. profunda. En los casos
o grave, se debe aumentar la dosis oral a 120 mg de que sea necesario utilizarlo, siempre es necesario el
hierro elemental diarios. En estos casos, recordar la cálculo previo de la dosis total a utilizar:
administración diaria de ácido fólico y vitamina C. mg de Fe a administrar = Hb normal – Hb de la
Dosis mayores de 120 mg diarios de hierro no son paciente X 225
aconsejables porque: Estos cálculos permiten valorar el tiempo que se
−− Cuando la mucosa intestinal se expone a grandes requiere para resolver la anemia, teniendo en cuenta una
cantidades de hierro que no se absorbe, se favorece absorción máxima diaria de 5 mg de hierro elemental,
el estrés oxidativo, ya que este hierro no absorbido aunque en el último trimestre puede llegar a triplicarse.
facilita la generación de radicales libres. Se debe tener cuidado no exceder la dosis de 2 000 mg.
−− No se ha reportado beneficio alguno con la adminis- Los productos disponibles para la vía parenteral son:
tración oral de dosis elevadas de hierro. hierro de dextrán (inferón) 50 mg/mL (ampolleta de 1 y
−− El cinc y otros nutrientes compiten con el hierro en el 2 mL) y sacarato óxido de hierro 20 mg/mL (sacarato
proceso de absorción y se puede crear un desbalance de 5 mL). Ambos se administran por vía i.m. profunda
perjudicial para el desarrollo fetal. (no se debe frotar la zona inyectada), en dosis de
−− Los efectos colaterales de intolerancia al hierro 1,5 mg/kg/día, generalmente, 100 mg/día, administrar
suelen aliviarse o desaparecen cuando las dosis en días alternos, inyección i.m. profunda en zig-zag
disminuyen. para evitar reacciones alérgicas y manchas en la piel.
Anemia 1487
La respuesta inicial es el aumento de los reticulo- de cada una; con una dosis de ácido fólico (tab.),
citos y, con posterioridad, se observa el aumento de la 1 mg/día; y ácido ascórbico (tab.), 200 mg/día; que
hemoglobina, los hematíes y el hematócrito. se duplica a partir de las 20 semanas de gestación.
De acuerdo con la respuesta al tratamiento, las − − Específico: se indica ácido fólico (tab.) de 5 a
anemias ferropénicas pueden ser ferrosensibles o 10 mg/día, además de hierro en dosis terapéuticas,,
ferrorrefractarias y, en estos casos, se asocian con ya que la transformación de la médula ósea megalo-
trastornos del metabolismo del hierro. blástica en normal aumenta la demanda este mineral.
El tratamiento de toda anemia ferropénica de la
embarazada requiere: Anemia hipoplásica
−− Que se realice a plazo fijo y terminar antes del parto. Es atribuida, por algunos autores, a una manifesta-
−− No utilizar transfusiones de sangre total. ción de toxemia o a la ingestión de medicamentos tales
−− Si necesita transfusión (en fecha muy próxima al como cloramfenicol y otros antimicrobianos, agentes
parto o la cesárea, o existe imposibilidad de ferro- antidiabéticos, antihistamínicos, analgésicos y otros
terapia) emplear glóbulos lavados. fármacos. Esta anemia es rara y de gravedad variable.
−− Elevar las reservas de hierro.
Diagnóstico positivo
Es fundamental tratar la causa del déficit de hierro, Exámenes complementarios:
como sería la existencia de parasitismo intestinal, san- −− Hemoglobina muy baja.
grado digestivo, gastritis o de anaclorhidria, ya que en −− Hematócrito reducido.
múltiples ocasiones la terapia sustitutiva no corrige la −− Trombocitopenia.
anemia si persiste el agente causal. −− Hierro sérico aumentado.
−− Médula ósea hipocelular o depresión selectiva o de
Anemia megaloblástica los tres sistemas (pancitopenia).
Durante el embarazo existe un aumento de las nece- Tratamiento
sidades de ácido fólico y vitamina B12 para la síntesis Para tratar la anemia hipoplásica se dispone de
del ADN y del ARN por el rápido crecimiento celular recursos muy limitados. El tratamiento con hierro,
del embrión y del feto en desarrollo. ácido fólico y vitamina B12 ha resultado ineficaz. En
La anemia megaloblástica del embarazo es causada el aspecto médico se aconsejan:
por deficiencia de ácido fólico, no de la vitamina B12. −− Medidas para prolongar la vida del paciente:
Diagnóstico positivo • Transfusiones de concentrado de glóbulos rojos si
la anemia fuera lo fundamental.
Exámenes complementarios • Transfusión de plaquetas.
En la lámina periférica se encuentran macrocitosis • Administración de antibióticos.
(hematíes mayores que 7 micrones), punteado basófilo • Administración de anabólicos: nerobol en dosis
(policromatofilia), leucocitosis de Pitaluga (hiperseg- diaria de 1 a 3 mg/kg por v.o.
mentación de los neutrófilos) y macroplaquetas. La
determinación de ácido fólico sérico ofrece cifras por Desde el punto de vista obstétrico:
debajo de 4 mg/L. La médula ósea es megaloblástica. −− Gestación en el 1er. trimestre: interrupción del
La deficiencia de ácido fólico y de ácido ascórbico embarazo.
determina un aumento de las complicaciones infeccio- −− Gestación próxima al término: se indica interrupción
sas en la madre, abortos, partos prematuros, roturas por cesárea cuando el feto sea viable.
prematuras de membranas y otras.
Criterios de hospitalización de las embarazadas
Tratamiento anémicas si:
−− Preventivo: se indican las tabletas prenatales que −− La hemoglobina es inferior a 8,5 g/dL.
contienen hierro elemental, ácido fólico y vitamina −− La anemia es refractaria al tratamiento oral ambu-
C, en correspondencia con su presentación; se ad- latorio.
ministra antes de las 20 semanas de gestación 1 tab. −− La anemia es diagnosticada como hemolítica.
1488 Problemas más frecuentes en el sistema hemolinfopoyético
Anemias en el niño hemoglobina elevada con otra que tiene una hemog-
lobina más baja, por lo que se priva al niño de una
cantidad de hierro.
Anemia ferropénica en el niño En los prematuros, la anemia por déficit de hierro es
La anemia debida a la carencia de hierro es la más casi inevitable porque como el peso al nacer es menor
frecuente en el lactante y la niñez. Esto es debido a que el del niño normal, también es menor la masa total
aspectos básicos del metabolismo del hierro y de la de hemoglobina y la cantidad de hierro y, por lo tanto,
nutrición. El hierro corporal del recién nacido es de este se acumula menos en los depósitos durante los dos
0,5 g aproximadamente, mientras que en el adulto es primeros meses de la vida, en el periodo denominado
de unos 5 g. Por lo tanto, para superar esa diferencia anemia fisiológica de la infancia. A diferencia del niño
es necesaria la absorción de 0,8 mg de hierro diarios con peso normal al nacer, la anemia puede aparecer
durante los primeros 15 años. Además, se necesitan antes de los 6 meses de edad y ser más grave. En el
otras pequeñas cantidades para equilibrar las pérdidas niño prematuro es imprescindible dar tratamiento pro-
fisiológicas debidas a la descamación de las células. filáctico con sales de hierro.
Para mantener un balance positivo en la niñez se debe A todas las causas antes mencionadas se debe añadir
ingresar 1 mg diario de hierro. el crecimiento rápido que aumenta los requerimientos
de hierro.
Etiología En el niño pequeño desempeña un papel importante
en la causa de la anemia una ablactación y alimentación
Se conoce que las dos épocas de la edad infantil de deficientes en hierro.
mayor aumento de las necesidades de este metal corres- En el niño mayor la causa es similar a la del adulto:
ponden a los dos primeros años de la vida y al periodo alteraciones en la absorción intestinal, pérdida crónica
puberal tardío y si se tratan adolescentes se tratan las de sangre por parasitismo (necatoriasis, tricocefaliasis),
ferropenias por pérdidas menstruales de las niñas. divertículo de Meckel u otras alteraciones. En el niño
En el niño menor de 3 años de edad la anemia por siempre tiene más importancia que en el adulto el
déficit de hierro tiene una alta frecuencia. Esto se debe contenido de hierro de la dieta.
a que en este periodo de vida los depósitos del metal En la adolescencia hay un crecimiento acelerado,
son muy escasos, por lo que el metabolismo del hierro por lo que es frecuente la deficiencia de hierro en este
se encuentra en un equilibrio inestable. El recién nacido periodo de la vida y en las niñas adolescentes se añade,
tiene cifras de hemoglobina entre 16 y 20 g/dL; en los además, los sangrados por la menstruación.
dos primeros meses de la vida disminuye a cifras entre Causas de anemia ferripriva:
11 y 12 g/dL. El hierro que se libera del catabolismo −− Niño menor de 3 años:
de la hemoglobina se deposita, fundamentalmente, en • Hemorragias en la madre antes y durante el parto.
el hígado, bazo y la médula ósea. La dieta en esos pri- • Transfusión feto-materna.
meros meses de la vida es muy pobre en este mineral, • Transfusión feto-fetal en los gemelos.
por lo que para la síntesis de hemoglobina se utiliza el • Exanguinotransfusión.
de los depósitos. • Crecimiento rápido en el primer año de vida.
En un lactante cuyo peso al nacer fue normal, apro- • Ablactación y alimentación inadecuadas.
ximadamente, a los 6 meses de edad se ha agotado el −− Niño mayor de 3 años:
hierro de los depósitos. A partir de esa época aparece • Pérdida crónica de sangre por parasitismo, diver-
la anemia si no se aporta suficiente hierro con la dieta. tículos (divertículo de Meckel).
En el niño, debido al aumento constante del volu- • Crecimiento acelerado en la adolescencia.
men sanguíneo, el 30 % del hierro utilizado proviene • Pérdidas menstruales en las niñas.
del que se ingiere –en el adulto solo el 5 %.
Las causas que precipitan la aparición de la anemia Los requerimientos de hierro son de 1 mg/kg/día,
en ese periodo de la vida son: hemorragias en la madre desde los 4 meses de edad, hasta los 3 años cuando se
antes o durante el parto, transfusión feto-materna o trata de un recién nacido a término; 2 mg/kg/día en el
feto-fetal en los gemelos. Estas causas privan al niño prematuro desde los 2 meses de edad. En ambos casos,
de cierta cantidad de sangre y, por lo tanto, de hierro. el máximo tolerado es de 15 mg/día. En los niños de
Cuando se realiza exanguinotransfusión en el periodo 4 a 10 años es de 10 mg/día y en el adolescente, de
de recién nacido, se intercambia la sangre de una 18 mg/día.
Anemia 1489
Hay que tener en cuenta que el metabolismo férri- las comidas; pero, si hay intolerancia, se puede dar con
co varía en algunas etapas de la vida, especialmente, los alimentos.
en el embarazo. La variante más útil para estudiar el Si la anemia es grave, 1 o 2 semanas después del
metabolismo férrico durante el embarazo es la FTS, ya comienzo del tratamiento se produce un aumento
que la capacidad total aumenta durante el embarazo. de reticulocitos. La hemoglobina se normaliza en
Se debe realizar el diagráfico diferencial con la 1 o 2 meses. El tratamiento total dura 3 a 4 meses
talasemia menor, en la que existe aumento de la HbA2 para reponer el hierro de los depósitos. pocas veces, es
y el hierro sérico es normal o está elevado; aunque la necesario utilizar el hierro intramuscular: hierro dex-
asociación de las dos enfermedades es frecuente. Tam- trana (inferón), solo cuando se comprueba intolerancia
bién con la anemia de la infección crónica, en la que el al hierro oral o este no se absorbe. La dosis total se
hierro sérico está bajo, pero la capacidad total también. calcula por medio de la fórmula:
Tratamiento
Dosis total = 13 – Hb inicial · kg de peso · 10
El tratamiento profiláctico consiste en administrar
lactancia materna al recién nacido, ya que el hierro de Esa cantidad se divide en inyecciones de 50 mg
la leche materna se absorbe mejor que el de la leche de cada 4 días. Se deben poner en zigzag para no teñir la
vaca. La ablactación y la alimentación posterior deben piel en el sitio de inyección. Se debe vigilar las posi-
ser correctas. Los alimentos más ricos en hierro y mejor bles reacciones adversas. El hierro intravenoso no se
absorbibles son la carne de res, carnero, cerdo, pollo utiliza en el niño.
u otras aves y el pescado. Los frijoles, la miel y otros
alimentos contienen hierro, pero se absorben poco. Anemias megaloblásticas en el niño
Es necesario evitar cantidades excesivas de leche y
papillas. Son trastornos caracterizados por alteraciones
En los prematuros se indica hierro profiláctico desde morfológicas en sangre periférica y en médula ósea,
los 2 hasta los 6 meses de edad. que son el resultado de la interrupción de la síntesis
La transfusión de glóbulos rojos a 10 mL/kg de peso de ADN; mientras se mantiene prácticamente normal
se utiliza solo, si existen signos de insuficiencia cardiaca la síntesis de RNA y proteínas, lo que provoca una
o si la hemoglobina desciende a cifras menores que 4 o asincronía en la maduración núcleo-citoplasmática
5 g/dL. El tratamiento de elección son las sales de hierro que afecta a todas las células en proliferación, funda-
por vía oral. Existen varios preparados (Tabla 110.4). mentalmente, a aquellas de crecimiento rápido. Esto
se debe a que la proliferación y maduración de los
Tabla 110.4. Preparados de sales de hierro precursores hematopoyéticos requieren sustancias que
deben ser aportadas al organismo por los alimentos,
Sales de hierro Cantidad Porcenta- Cantidad los denominados factores de maduración. Los más
Producto de sal (mg) je de Fe de Fe importantes por su intervención en la síntesis de ADN
elemental elemen- son la vitamina B12 y el ácido fólico. Su falta provo-
(%) tal (mg)
ca que los precursores hematopoyéticos no consigan
Gluconato ferroso 300 12 36 alcanzar un grado suficiente de diferenciación y se
Sulfato ferroso 300 20 60
produzca una hematopoyesis ineficaz. La causa de la
Fumarato ferroso 200 33 66
Fumarato ferroso 150 (5 mL) 49 anemia megaloblástica, es en el 90 % de los casos, por
(suspensión) déficit de ácido fólico o vitamina B12. En los niños
casi siempre ocurre por déficit de ácido fólico, ya que
Las dosis tóxicas de hierro son muy variables. La el déficit de vitamina B12 es excepcional.
intoxicación aguda ocasiona shock con hemorragia
gastrointestinal. Se deben guardar las tabletas lejos del Características de la vitamina B12
alcance de los niños.
El hierro comienza a administrarse por una tercera
y del ácido fólico
o cuarta parte de la dosis total y se aumenta, paulati- Vitamina B12. Es una cianocobalamina que inter-
namente, porque puede provocan gastritis, diarreas o viene en reacciones por medio de las cuales el colesterol
constipación. Además, tiñe las heces fecales de negro y algunos ácidos grasos, así como ciertos aminoácidos
y puede manchar los dientes. Se administra fuera de y timina, pueden ser usados como fuentes de energía
Anemia 1491
para la gluconeogénesis por la vía del ciclo de Krebs Los síntomas se instalan a los 3-4 años del déficit de
o para formar ácido aminolevulínico. vitamina B12, se caracteriza por anemia severa, palidez,
Ambas provocan una síntesis defectuosa de ADN en subictericia conjuntival, astenia, disnea de esfuerzo,
los precursores eritroides, que son capaces de concluir taquicardia, soplos cardiacos. Insuficiencia cardiaca
divisiones simétricas regulares y adoptan cambios y hepatomegalia.
magaloblásticos caracterizados por su gran tamaño y La desmielinización discontinua difusa y progresiva
alteraciones cromatínicas. de los cordones posteriores y laterales de la médula
Finalmente se producirá una anemia macrocítica espinal se traduce como parestesias, entumecimien-
hiporregenerativa, pudiendo desarrollarse leuco-y to, pérdida de la sensibilidad, pérdida del sentido de
trombopenia por afectación global de la hematopoye- posición y vibración, disminución reflejos tendinosos
sis. En este sentido, todos los tejidos compuestos por profundos, trastorno de la marcha, disfunción vesical,
células de reproducción constante se afectan por estos impotencia, hipotensión ortostática.
déficit (epitelios y tubo digestivo). Alteraciones mentales. Irritabilidad, demencia,
Una dieta normal contiene de 3 a 30 ng de vitamina psicosis, esquizofrenia paranoide e incluso coma. Som-
B12 al día. Es sintetizada, exclusivamente, por microor- nolencia, perversión del gusto, olfato, visión.
ganismos y sus más altas concentraciones se encuentran Otros. Infertilidad, hiperpigmentación de la piel y
en el hígado, riñón, carne de res y productos lácteos. las uñas.
Los requerimientos diarios son de 2 a 3 ng. La ab- Los diferentes síndromes clínicos son por la defi-
sorción es activa y pasiva. El proceso activo depende ciencia dietética que se presenta en lactantes alimen-
del factor intrínseco y de que exista un sitio receptor tados, exclusivamente, con leche materna de madres
intacto en el íleo. El factor intrínseco es secretado por con deficiencia severa; la anemia perniciosa congénita
las células parietales del estómago, las mismas que por déficit de factor intrínseco, autosómica recesiva;
segregan el ácido clorhídrico. anemia perniciosa juvenil semejante a la del adulto
Ácido fólico o ácido pteroilglutámico. Actúa como con atrofia gástrica, aclorhidria y ausencia del factor
coenzima en todos los sistemas metabólicos de los intrínseco. Estas enfermedades son raras en la infancia.
mamíferos en los que existe transferencia de unidades Otras son excepcionales como el síndrome de Imers-
de un carbono, fundamentalmente, en la síntesis de las lum-Grüsbeck que se debe a un defecto de absorción
purinas y pirimidinas de la vitamina B12.
Una dieta normal contiene de 1 a 1,2 mg de ácido Datos de laboratorio:
fólico al día. Los requerimientos diarios son de 50 a −− Niveles bajos de vitamina B12: <100 pg/mL
75 ng/día. Los alimentos más ricos en ácido fólico son −− Prueba de absorción de B12 o prueba de Schilling:
el hígado de res y de pollo y los vegetales verdes. La deficiencia en la absorción
leche de cabra es muy pobre en ácido fólico. −− Gastroquimograma: aclorhidria histaminorresistente
El ácido fólico se absorbe en el duodeno y primera −− Anticuerpos anticélulas parietales y antifactor in-
porción del yeyuno, y se degrada con la cocción. Las pro- trínseco
teínas transportadoras son los receptores de folatos (FR) −− Anemia es macrocítica: los leucocitos y las plaquetas
y los transportadores (reduced folatos carrier, RFC). pueden estar disminuidos; existen siempre en la lá-
Etiología mina periférica: ovalocitos, macrocitos y leucocitos
hipersegmentados.
Deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico. −− La vitamina B está disminuida (valor normal: 160
Las principales causas de déficit de vitamina B12 y 12
a 1 000 mg/mL). El ácido metilmalónico en orina
ácido fólico se muestran en la tabla 110.5. está aumentado. Las constantes corpusculares son
Diagnóstico macrocíticas.
Trastornos congénitos Déficit de FI Déficit de enzimas que emplean folatos (fólico re-
Déficit de TC II ductasa)
Déficit de Proteínas R Déficit metilen-THF reductasa
Síndrome de Imerslund-Grasbeck Déficit de formimino transferasa
Acidurias metilmalónicas Déficit de DHF reductasa
Malabsorción congénita
Ingesta insuficiente Vegetarianos estrictos o veganos Dieta inadecuada (pobre ingesa de vegetales y frutas,
Lactantes de madre vegetarianas ingestión de leche de cabra)
Dietas muy pobres en proteínas animales Etilismo
Hemodiálisis crónica
Se realizan radiografías del aparato digestivo para La dosis diaria total en el adulto es de 200 mg/d
precisar la presencia de úlcera péptica, hernia hiatal o de hierro elemental. Se puede obtener una mejor
neoplasias; y exámenes ginecológicos para precisar la absorción que se garantiza cuando el hierro me-
causa de un sangrado o tumoración. dicinal se administra fuera de las comidas; sin
embargo, puede causar intolerancia, por lo que,
Diagnóstico diferencial:
en estos casos, es preferible que se indique con
−− Deficiencia de hierro: debe ser diferenciada de otras las comidas. No es necesario administrar vitamina
anemias microcíticas hipocrómicas con capacidad C conjuntamente, pues el hierro del preparado ya
total disminuida e índice de saturación normal. es ferroso. Tampoco es necesario dar ácido fólico
−− Intoxicación por plomo: se observan elevaciones asociado o vitamina B12 si no existe un déficit
de plomo en el contenido hemático y urinario con concomitante. El hierro para uso parenteral solo
punteado basófilo prominente. se indica cuando exista una evidente intolerancia
−− Talasanemia: en esta entidad existen alteraciones en gastrointestinal y el síndrome de malabsorción.
los niveles de las hemoglobinas A2 y F, mientras que En un plazo de 72 a 96 h, después de la adminis-
no se observa en la deficiencia de hierro con niveles tración de hierro, se observa una reticulocitosis
de hierro sérico normales o elevados. periférica, que va seguida de una elevación en el
Tratamiento nivel de hemoglobina. La medicación del hierro
puede continuarse durante 6 semanas después de
Está dirigido a tres aspectos fundamentales:
la normalización de los valores hemáticos. Se ha
1. Preventivo: se deben ingerir comidas ricas en
demostrado que la respuesta en la cifra de hemog-
hierro; por ejemplo:
lobina es igual por vía oral que por vía parenteral:
a) Legumbres.
a) Cálculo de la vía parenteral: 250 mg/g por de-
b) Verduras.
c) Vegetales verdes. bajo de la cifra de hemoglobina. No debe pasar
d) Granos (lentejas, chícharos, etc.). de los 2 000 mg como dosis total (Hb. normal)
Consejos prácticos: (Hb. del paciente) · 2,5 mg de hierro.
−− Alejar las bebidas de té o café de las comidas. b) Compuestos parenterales más útiles:
−− Incluir en las comidas jugos de frutas tales como −− Hierro dextrán (inferón en dosis de 50 mg/mL).
naranja, limón, toronja, guayaba, fruta bomba, −− Hierro dextrina (20 mg/mL). Las inyecciones
zanahoria u otras fuentes de vitamina C. se deben aplicar en zig-zag, una cada 3 o 4 h
−− Consumir productos lácteos (leche, yogur, al día por vía i.m. profunda; no se debe frotar
queso u otros) como meriendas en lugar de la zona inyectada.
las comidas.
−− La descongelación de las carnes se debe reali- Tratamiento causal. Está, fundamentalmente, dirigi-
zar a temperatura de refrigeración o ambiente. do al factor causal, pues mientras este no se erradique
Nunca descongelar la pieza en agua porque el
el tratamiento sustitutivo no logra corregir la anemia.
hierro se solubiliza y se pierde.
−− Preparar las ensaladas crudas inmediatamente
antes de consumir. Aliñar con jugo de limón, Anemia por déficit de ácido fólico
debido a que de esta forma se conserva e Son las más frecuentes entre las anemias megalo-
incrementa la cantidad de vitamina C de la blásticas. Desde el punto de vista clínico se asemejan,
dieta, lo que facilita la absorción del hierro en todo, a la anemia perniciosa, excepto en las mani-
no hemínico. festaciones neurológicas que no están presentes. Casi
−− Priorice la ingestión de frutas y vegetales todos los casos de anemia megaloblástica resultan de
frescos y en su forma natural. una deficiencia del ácido fólico, ya que el déficit de
2. Específico: la administración oral de sales ferrosas vitamina B12 no es secundario a otras afecciones.
simples (sulfatos, gluconatos y fumaratos) pro-
porciona un tratamiento barato y satisfactorio. La Patogenia
dosis terapéutica debe estar basada en el contenido Varios vegetales y tejidos animales tienen conteni-
del hierro elemental: el fumarato ferroso aporta el dos ricos en ácido fólico, en forma de ácido pteroil-
33 %, el sulfato ferroso posee el 20 % y el gluco- glutámico. En el tracto digestivo, este es hidrolizado
nato ferroso el 12 % de hierro elemental. por una enzima a ácido monoglutámico, el cual es
1496 Problemas más frecuentes en el sistema hemolinfopoyético
absorbido al nivel del intestino delgado y almacenado Pueden originarse por diversas causas:
en el hígado. Esta reserva solo dura entre 2 y 4 meses. 1. Déficit de vitamina B12 debido a:
La carencia de ácido fólico determina un retraso y a) Ingestión insuficiente (rara).
la reducción de la síntesis de ADN que afecta, espe- b) Malabsorción:
cialmente, a los tejidos que tienen un ciclo de división −− Déficit de factor intrínseco:
más rápido, como los de la médula ósea. Esta alteración • Anemia perniciosa.
en la síntesis del ADN ocasiona todos los defectos y • Gastrectomía.
una asincronía en la maduración de los tres formes de • Enfermedades intestinales.
la médula ósea. • Esprue tropical.
Esta enfermedad es producida por una disminución • Enteritis regional.
en los ingresos, la absorción y la utilización. En cuan- • Resección intestinal.
to a la disminución de los ingresos, la leche de cabra • Linfomas.
es claramente deficitaria de ácido fólico cuando este −− Competencia por la vitamina B12:
tipo de leche constituye el principal alimento. La defi- • Bacterianas.
ciencia dietética puede ser consecuencia de un rápido
• Parasitaria.
crecimiento o una infección que puede aumentar los
2. Déficit de ácido fólico:
requerimientos.
a) Suministro dietético inadecuado.
Puede ocurrir la disminución de la absorción por:
b) Síndrome de malabsorción intestinal.
−− Síndrome de malabsorción: el esprue tropical, la
c) Aumento de los requerimientos:
enfermedad celíaca y otros síndromes producen
absorción defectuosa de los folatos. −− Embarazo.
−− Secundarios a medicamentos: el tratamiento con −− Lactancia.
fármacos anticonvulsivos (difenilhidantoína, etc.) −− Enfermedades malignas.
induce una malabsorción de esta sustancia. −− Diálisis.
−− Aumento de los requerimientos: la causa más fre- d) Antagonistas del ácido fólico:
cuente en el adulto es el embarazo; además, se puede −− Metotrexate.
presentar en aquellos enfermos sometidos a diálisis −− Anticonvulsivos.
y durante anemias hemolíticas crónicas. Diagnóstico positivo
Exámenes complementarios
Anemias megaloblásticas
Las alteraciones hemáticas son similares a las des-
por trastornos en la síntesis del ADN critas en la anemia perniciosa, salvo la anaclorhidia y
la prueba de Schilling. La dosificación de los folatos
en la sangre permite asegurar su carencia.
Concepto
Tratamiento
Anemia megaloblástica es el término que designa a
un grupo de desórdenes que tienen como patrón común Persigue dos objetivos:
anomalías morfológicas y funcionales en la sangre y 1. Corregir el déficit de ácido fólico.
la médula ósea, determinadas por un trastorno en la 2. Tratar la causa básica.
síntesis del ADN debido a múltiples causas.
Mantener una dieta adecuada y administrar 1 mg de
Patogenia
ácido fólico por espacio de 2 a 3 meses es suficiente
Las anemias megaloblásticas se producen por un para que regrese, totalmente, el déficit de hemoglobina;
déficit de vitamina B12, ácido fólico o ambos, que en las otras causas mencionadas se debe administrar
ocasiona un trastorno en la síntesis del ADN. Este el ácido fólico; además, debe recibir el tratamiento
desbalance entre el núcleo y el citoplasma produce un adecuado para la enfermedad de base.
tipo de célula de morfología distinta al normoblasto que
fue nombrada megaloblasto por Erlich, en 1880. Dicho
trastorno disminuye o detiene la síntesis del ADN. A
Anemia perniciosa
consecuencia de este defecto, las células mueren en Es la anemia megaloblástica más frecuente y está
un alto porcentaje antes de su maduración y ocasionan determinada por la falta de secreción del factor in-
manifestaciones clínicas propias de este síndrome. trínseco por las células parietales del estómago. La
Anemia 1497
padecen, por igual, hombres y mujeres, por lo general este tipo de anemia aparece muy poca radiactividad
aparece en personas mayores de 60 años, aunque se en la orina menor del 5 %, porque la vitamina B12
puede presentar a cualquier edad. no se absorbe.
Patogenia Tratamiento
Fisiológicamente, se produce por un mecanismo Se administra vitamina B12 (100 mg día), por vía
autoinmune y se demuestra la presencia de anticuerpos i.m. Esta dosis se mantiene hasta que la hemoglobina
contra las células parietales del estómago; además, se sea superior a 10 g/L; luego se espacian las inyecciones
ha demostrado la presencia de anticuerpos contra el a 3 veces/semana, hasta lograr la remisión completa.
factor intrínseco y contra el complejo FI-vitamina B12. Después se prescribe una inyección mensual de 100 mg
Diagnóstico positivo de por vida. Cuando existen lesiones neurológicas se
debe aumentar la dosis diaria a 1 000 mg.
Cuadro clínico
La mayoría de las veces se trata de una anemia que Anemias mixtas
se instala, gradualmente, en una persona mayor de Son relativamente frecuentes, ya que, por ejemplo,
50 años. Se acompaña de los signos propios de cual- más del 10 % de los pacientes con anemia perniciosa
quier anemia, además de: glositis –lengua roja, con también poseen un déficit de hierro. En los síndromes
pérdidas de las papilas y ardor lingual–, anorexia, vó- de malabsorción se afectan varias vitaminas y en los
mitos y diarreas. Las manifestaciones neurológicas son proceso inflamatorios crónicos (artritis reumatoideas)
las más llamativas; si la lesión predomina en los cordones donde existen anemia con rasgos mixtos (AI y anemia
posteriores de la médula, se presentan ataxia, parestesia, ferropénica). No es frecuente encontrar una ferropenia
incoordinación y pérdida del sentido de posición. Como en pacientes con talasemia.
expresión de la lesión de los cordones laterales puede
haber hiperreflexia y signos de Babinski; en ocasiones,
Drepanocitemia o anemia por hematíes
estas manifestaciones preceden a las hematológicas.
falciformes
Exámenes complementarios:
En 1910 se describió por primera vez, en un paciente
−− Hemograma: muestra hemoglobina baja y el leuco-
de la raza negra con anemia severa y la presencia en una
grama, leucocitos normales o disminuidos.
extensión de sangre de hematíes en forma de hoz. En
−− Lámina periférica: marcada anisopoiquilocitosis,
1949, Linus Pauling demostró en pacientes con anemia
policromatofilia y macrocitosis, anillos de Cabot,
por hematíes falciformes (AHF) o drepanocitosis la
corpúsculos de Howell y Jolly en los eritrocitos.
presencia de una hemoglobina que electroforéticamente
−− Constantes corpusculares: anemia macrocítica hi-
se comportaba de forma anormal.
percrómica.
Siete años más tarde, Ingram demostró que la
−− Conteo de reticulocitos: disminuido.
−− Conteo de plaquetas: puede presentarse en menor anomalía molecular descrita por Pauling se debía a la
número en el 50 % de los casos y están frecuente- sustitución de un aminoácido por otro en la cadena po-
mente deformadas. lipeptídica de la molécula de globina. La nomenclatura
−− Medulograma: médula rica en grumos, hiperplasia fue denominada hemoglobina S: a-2, b-2,6-Glu-Val.
de la serie roja (60 %), células voluminosas con Esta anemia se presenta cuando la persona hereda
disociación núcleo-citoplasma que constituyen los la hemoglobina S de ambos padres. En el caso que
megaloblastos y presencia de stabs gigantes. Los herede la hemoglobina S de uno solo de los padres,
megacariocitos tienen hipersegmentación del núcleo se dice que es portador o que tiene el rasgo S. Estas
y son de gran tamaño. personas son, generalmente, asintomáticas o con muy
−− Gastroquimograma: es de gran importancia para el escasa sintomatología.
diagnóstico y evidencia una anaclorhidria histami- En Cuba, a través de los años, la drepanocitemia
norresistente. o AHF se ha estudiado extensamente y se cuenta con
−− Dosificación de vitamina B12 en sangre. abundante bibliografía que aborda, casi, todos los
−− Prueba de Shilling: en esta prueba se administra aspectos de la enfermedad. En estos estudios se ha
vitamina B12 radiactiva por v.o., seguida por una encontrado que la frecuencia del gen S, en el estado
inyección de 1 000 mg de vitamina B12 y se mide de portador, es del 3,04 % en la población general y
su eliminación en la orina de 24 h. En los casos de del 6,2 % en la raza negra. Se calcula que debe haber
1498 Problemas más frecuentes en el sistema hemolinfopoyético
alrededor de 6 000 enfermos de AHF en el país, aunque pene; casi siempre se asocia a infecciones, ejercicios
debe haber disminuido su incidencia con el diagnóstico marcados, fiebre y deshidratación. Cuando afecta las
prenatal y el consejo genético brindado en la atención estructuras óseas, hay dolor, tumefacción y pocos
primaria de salud. signos inflamatorios. Puede ser de diferentes tipos:
• Crisis vasooclusiva torácica: el paciente presenta
Patogenia
dolor torácico, fiebre y tos. Debe ser ingresado. El
La hemoglobina normal del adulto, como se ha diagnóstico diferencial se plantea entre un infarto
descrito, está formada por dos fracciones: la Hb A y pulmonar y una infección.
la Hb A2, y esta última representa el 2,5 % del total. • Crisis vasooclusiva abdominal: esta crisis es fre-
La Hb A está formada por dos cadenas polipeptídicas cuente y puede presentar un diagnóstico diferencial
alfa, y dos beta que han sido sustituidas por el aminoá- difícil con un abdomen agudo quirúrgico. Habi-
cido valina. Este único cambio de un AA por otro se tualmente, el paciente debe ser ingresado y seguido
produce en un sitio clave de acuerdo con la estructura desde el punto de vista médico y quirúrgico.
molecular de la hemoglobina y determina cambios en • Crisis vasooclusiva del sistema nervioso: son
la estabilidad y solubilidad de esta molécula. Se ha los episodios más graves de esta enfermedad.
demostrado que la Hb S al desoxigenarse se polimeriza Pueden llevar a la muerte o dejar secuelas. El
y pasa al estado de gel. cuadro clínico está dado por somnolencia, estupor,
La polimerización no depende solo de la desoxige- hemiplejía o hemiparesia, afasia, convulsiones y
nación, otros factores también inciden, pero el nivel signos meníngeos. Puede haber alteraciones de
de oxígeno es el más importante. La gelificación de varios nervios craneales. Estos pacientes deben
la hemoglobina S, cuando se desoxigena, explica la ingresarse de inmediato.
viscosidad de la sangre en estos pacientes, y la forma • Priapismo: se ve sobre todo en adultos. Puede
que adoptan los hematíes drepanocíticos causan las desaparecer de forma espontánea, pero su atención
oclusiones vasculares y el infarto en distintos órganos. y tratamiento es, generalmente, difícil. Se requiere
El proceso de falciformación daña, secundariamente, la hospitalización del paciente.
la membrana del hematíe y este daño se puede tornar −− Crisis hematológicas: se caracterizan por la agudi-
irreversible. Este conjunto de hechos conforman la base zación de la hemólisis con aumento de la ictericia,
fisiopatológica sobre la que se asienta el polimorfo fiebre y reticulocitosis. Se considera que estas crisis
cuadro clínico de estos pacientes. están asociadas con un déficit de glucosa 6-fosfa-
to-deshidrogenasa que provoca hemólisis. Ocurre
Diagnóstico positivo en presencia de infecciones o por la ingestión de
En Cuba siempre se debe pensar que se está frente medicamentos que producen la hemólisis en indi-
a un paciente sicklémico cuando se analiza el diagnós- viduos deficientes.
tico diferencial de una anemia hemolítica, sobre todo, • Crisis aplástica: es poco frecuente en el adulto,
si se trata de un paciente de la raza negra y mestiza o constituye una de las formas más graves de la ane-
se puede encontrar en la raza blanca. Cuando existen mia falciforme, también atribuida, generalmente,
antecedentes de dolores abdominales u osteoarticula- a una infección. No hay aumento de la ictericia
res, el diagnóstico se hace más fácil. El antecedente pero sí anemia severa. Recientemente, se ha podido
de algún familiar con esta anemia es importante para determinar que un agente infeccioso viral (parvo-
apoyar el diagnóstico. virus B-19) es el agente causal de esta afección. Se
produce inmunidad permanente.
Cuadro clínico
• Crisis megaloblástica: se debe a la carencia de
La evolución clínica se puede agravar con crisis ácido fólico. Su aparición no es frecuente y no es
periódicas de distintos tipos, con frecuencias muy aceptada por todos.
variables de un paciente a otro: vasoclusivas, hema- −− Crisis de secuestro: resulta sumamente grave, se
tológicas (aplásticas o megaloblásticas) y secuestro: caracteriza por la caída en la cifra de hemoglobina,
−− Crisis trombótica, vasoclusiva o clínica: constituye transcurre con un cuadro de shock, hay distensión
la expresión clínica más característica; se produce abdominal y signos de insuficiencia cardiaca. El
por la oclusión de los vasos sanguíneos por los he- secuestro puede ser esplénico o hepático, se en-
matíes falciformes. Los órganos más frecuentemente cuentra esplenomegalia o hepatomegalia marcada
afectados son los huesos, los pulmones, el hígado, y dolorosa. Puede ocurrir la muerte súbita a causa
los vasos mesentéricos, el bazo, el cerebro y el de un secuestro masivo.
Anemia 1499
−− En general, existe una leucocitosis y una cifra normal oportunidad a una mujer embarazada que es portadora
de plaquetas. del gen S, cuya pareja también lo es, de determinar por
−− La eritrosedimentación, característicamente, no está la técnica del ADN recombinante, si el feto es homo-
acelerada. cigótico; en este caso, se le da a los futuros padres una
−− Las pruebas funcionales hepáticas, por lo general, información detallada y se le brinda la oportunidad de
son normales. Se debe realizar, precozmente, la interrumpir el embarazo, si así lo desean.
detección de microalbuminuria.
Tratamiento Anemia en el anciano
1. Preventivo: Las anemias en el anciano constituye un problema
a) Evitar las infecciones. de salud de gran magnitud por su implicación etiológica
en tres de los cuatro síndromes geriátricos: inmovilidad,
b) Evitar ejercicios intensos.
caídas y deterioro cognitivo.
c) Evitar la deshidratación.
A su vez estos síndromes geriátricos representan
d) Apoyo psicológico al paciente y los familiares.
un enorme coste económico, social y funcional para
e) Actualización del programa de inmunización.
los pacientes, sus familias y la sociedad en general.
f) Orientación vocacional desde edades tempranas. Por tanto debe ser prioritario el adecuado estudio de
g) Higiene adecuada de las regiones maleolares. estos pacientes.
h) Evitar el uso del calzado apretado. Se han de tener en cuenta una serie de cambios que
i) Consulta de seguimiento cada 3 meses. se producen de forma fisiológica con la edad, como:
j) Dispensarización. −− La reducción de un tercio de la superficie medular
2. Específico: las infecciones se deben tratar rápida activa entre los 20 y los 70 años junto con un discreto
y adecuadamente. En el niño menor de 5 años con descenso de la actividad hematopoyética medular.
un proceso infeccioso, la penicilina es el agente −− Ligero aumento en la fragilidad osmótica de los
de elección por la frecuencia de la infección por hematíes.
el Streptococcus pneumoniae. Se debe administrar
ácido fólico a razón de 1 mg/día. A estos pacientes Estas características junto con un aumento de pro-
no se les administran preparados de hierro. cesos crónicos hacen que la incidencia y prevalencia
de anemia en los ancianos sea mayor que en otros
La transfusión de sangre está indicada en las crisis grupos de edad.
aplásticas o de secuestro, con caída en las cifras de Se considera que existe anemia cuando la hemoglo-
hemoglobina, así como en las infecciones severas. En bina es ≤11 g/dL, tanto en el varón como en la mujer.
algunas de estas situaciones, está indicada la exangui- La forma más frecuente de anemia en el anciano, a
notransfusión parcial, para disminuir los niveles de la diferencia del resto de población, es la que se asocia a
hemoglobina S a menos del 30 %. los procesos crónicos.
Las crisis vasooclusivas de menos de 72 h de El déficit de vitamina B12 afecta a un 5-15 % de los
duración y dolor ligero y tolerable se pueden tratar, mayores de 65 años, y la anemia ferropénica representa
ambulatoriamente, con analgésicos e hidratación oral. el tercer lugar, con una prevalencia del 1,8 % en sujetos
Si el dolor es muy intenso o no se puede asegurar la residentes en la comunidad y 2,9 % en institucionalizados.
hidratación oral, es mejor ingresar al paciente. Cuando
Mecanismos de producción
las crisis vasooclusivas son generalizadas, duran más
de 72 h o el dolor es muy intenso, hay que ingresar al La anemia puede producirse por tres mecanismos
paciente. fundamentales:
1. Excesivas pérdidas (sangrado agudo o crónico).
Programa cubano de la anemia por hematíes 2. Excesiva destrucción de hematíes intravascular o
falciformes extravascular.
El programa cubano de la anemia por hematíes 3. Alteraciones en la formación:
falciformes (AHF) está en desarrollo un programa de −− Déficit de sustancias esenciales para la eri-
atención integral al problema de la hemoglobina S en tropoyesis (hierro, vitamina B12, ácido fólico,
Cuba, que cubre los aspectos preventivos, diagnósticos vitamina C, malnutrición proteico calórica,
y terapéuticos. Como parte de este, se le brinda la deficiencia del grupo hemo, etc.).
Anemia 1501
NEUTROPENIAS
−− Examen óseo para excluir anemia de Fanconi, hiplo- Confirmada la existencia de neutropenia duradera,
pasia cartílago-pelo, síndrome de Swachman-Dia- sea permanente o intermitente, se deben realizar los
mond y disqueratosis congénita. exámenes señalados.
−− Biopsia de médula. Tratamiento
−− Aminoacidograma.
−− Profilaxis de las infecciones.
−− Ventana cutánea de Rebuck.
−− Tratar la infección con antibioticoterapia oral en
−− Prueba de estimulación de los neutrófilos.
casos no graves. Si hay gravedad se requiere hos-
pitalización y antibioticoterapia de amplio espectro
En muchas ocasiones, la neutropenia es un hallazgo parenteral.
aislado, bien tolerado y que desaparece durante pocos −− Administración de factor estimulante de colonias
días, ligado, habitualmente, a procesos infecciosos. En de granulocitos.
estos casos no se requieren exploraciones complemen-
tarias muy especializadas.
Una anamnesis y exploración clínica correctas,
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permiten una aproximación certera al diagnóstico De La Torre Montejo, E. et al. (2007). Pediatría. T. 3. La Habana:
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Capítulo 112
−− Hemoglobina: puede haber anemia; si existe, está Las transfusiones de plaquetas tienen un papel
relacionada y es proporcional a la pérdida de sangre. limitado en el tratamiento de la PTI, por cuanto, una
Ocasionalmente, puede existir reticulocitosis si se vez transfundidas son destruidas rápidamente y rara
asocia con un proceso hemolítico. vez se observa un aumento detectable en el recuento
−− Leucograma: se puede encontrar linfocitosis, relativa plaquetario; sin embargo, se consideran de alguna
y ligera eosinofilia. utilidad en el sangrado intracraneal.
−− Medulograma: muestra un número normal o au-
mentado de megacariocitos, con alteraciones mor-
fológicas que expresan trastornos en la maduración, Púrpura trombocitopénica
aumento de los linfocitos maduros y eosinofilia. Un y embarazo
elemento diagnóstico importante es la presencia de
En los últimos años se han desarrollado distintos
anticuerpos antiplaquetarios con aumento de la IgG
estudios encaminados a conocer la prevalencia de trom-
asociada con las plaquetas.
bocitopenia durante la gestación y no es infrecuente
Los exámenes complementarios diferencian otro la asociación de PTI y embarazo. El interés clínico
grupo importante de trombocitopenias, en el cual el radica no solo en la propia evolución clínica de la PTI
medulograma excluye las provocadas por infiltración materna sino en los efectos que puede desarrollar en
medular. el feto el paso de los anticuerpos maternos antipla-
quetarios -IgG materna- o en el neonato; es conocido
Tratamiento
que el 50 % de niños de madres trombocitopénicas
Existen dos aspectos fundamentales: también tienen trombocitopenia. Otros estudios han
1. Medidas de sostén: en la PTI aguda (por la alta hecho también énfasis sobre la relativa bondad de la
incidencia de remisiones espontáneas), con fre- mayoría de los casos de trombopenia que se desarrollan
cuencia solo se utilizan medidas generales de en el embarazo, especialmente, cuando esta aparece de
sostén.
novo, todo lo cual apoya una conducta conservadora del
a) Reemplazo de sangre cuando sea necesario.
embarazo y evita maniobras y técnicas que impliquen
b) Evitar el uso de medicamentos que provocan
disfunción plaquetaria. un riesgo fetal no siempre justificado. De esta forma
c) Reposo. se ha defendido una nueva entidad bajo el término de
2. Medidas específicas: trombopenia asociada con el embarazo, que englobaría
a) Corticosteroides: son de uso común: del 25 aquellos pacientes con una trombopenia moderada que
al 50 % de los pacientes hacen una remisión aparece, por primera vez, durante el embarazo, que
completa con aumento del recuento plaqueta- acarrea un bajo riesgo al feto y que suele recuperarse
rio entre 3 y 7 años después de comenzado el después del parto.
tratamiento. En algunos pacientes puede haber Durante la gestación las pacientes con PTI suelen
recaídas, una vez suspendido el medicamento. mostrar una exacerbación de su enfermedad, posible-
Se recomienda la prednisona de 1 a 2 mg/kg/día, mente, motivada por la regulación hormonal a la que se
durante 4 semanas. encuentra sometida la expresión en los macrófagos de
b) Esplenectomía: es el tratamiento más efectivo receptores para la porción Fc de las inmunoglobulinas.
en la PTI crónica con un número de remisiones Esta regulación positiva podría explicar, también, algu-
completas que fluctúan entre el 65 y 75 %. nos casos de trombopenias cíclicas en algunas pacientes
c) En la PTI crónica se ha utilizado un gran número
con PTI. La atención clínica de la mujer embarazada
de fármacos inmunosupresores, entre estas la
con PTI es similar a otros pacientes con PTI. Se han
ciclofosfamida, los alcaloides de la Vinca minor
utilizado sin problemas secundarios para el feto, tanto
y la azatioprina.
los corticoides como las inmunoglobulinas anti-D, con
La colchicina no ha demostrado ser efectiva y la efectividad comparable a la IgG EV.
respuesta al danazol es inferior a los corticosteroides El uso de otros inmunosupresores como ciclofos-
y la esplenectomía. famida, azatioprina y vincristina, que se han usado
Con el uso de la IgG intravenosa, en grandes dosis, en pacientes con PTI no gestantes, no se recomienda
y la IgG anti-Rh (D), se han obtenido respuestas satis- para los efectos colaterales sobre el feto con el 30 %
factorias, pero, habitualmente, transitorias. de pérdidas fetales.
1506 Problemas más frecuente del sistema hemolinfopoyético
AFECCIONES MALIGNAS
c) Rico en linfocitos, celularidad mixta, pobre en La causa viral en pacientes con antecedentes de
linfocitos. mononucleosis, infección y sida disminuye, aunque
4. Desórdenes linfoproliferativos asociados con no se ha podido demostrar, de forma convincente,
inmunodeficiencia: la integración del virus de Epstein-Barr. También se
a) Linfoma primario de efusiones. plantea la existencia de una base genética. El déficit
b) Linfoma plasmático de cavidad oral y tubo inmunológico se puede relacionar con el origen de esta
digestivo. enfermedad.
c) Desorden linfoproliferativo polimorfo postras- Diagnóstico positivo
plante.
5. Linfomas de células B: Depende del hallazgo de la célula distintiva de la
a) Ganglio linfático y/o médula ósea. enfermedad, ya sea de Reed Stenberg, Lacunar o de Ho-
dgkin en material biópsico, ya sea por exéresis quirúr-
b) Extraganglionares: mucosa y piel y bazo.
gica o por BAAF. Si aparece por aspiración citológica
c) Leucemia linfocítica crónica B.
en la BAAF siempre se recomienda confirmar por la
d) Leucemia prolinfocítica B.
exéresis del ganglio o la biopsia del órgano afectado.
e) Linfoma linfoplasmático.
f) Linfoma folicular. Cuadro clínico
g) Linfoma de la zona marginal. Alrededor de un tercio de los enfermos presenta
h) Linfoma linfoblástico. síntomas de tipo general como: fiebre, sudación y
i) Linfoma esplénico de la zona marginal. pérdida de peso.
6. Linfoma de Burkitt: linfoma de células de T ma- La clásica fiebre de Pel-Ebstein, consistente en
duras. periodos febriles de 1 a 2 semanas de duración, se-
7. Linfoma B de células grandes. guidos por intervalos de apirexia de similar duración,
8. Linfoma de células del manto: relacionada con sustancias pirógenas, necrosis tumoral
a) Médula ósea: linfoma T hepatoesplénico. e inmunocomplejos circulantes, a menudo es la única
b) LLTA (HTLV-I), LPL-T, LLGG, leucemia NK. manifestación, como síndrome febril prolongado.
c) Extraganglionares: linfoma T/NK tipo nasal. Se puede asociar con prurito, sobre todo, en las
d) Linfoma T subcutáneo paniculítico. extremidades, pero no tiene valor pronóstico; otras
e) Mucosis fungoide. manifestaciones pueden ser también: ictiosis, eritro-
f) Linfoma T anaplásico cutáneo. dermia, dermatitis y alopecia mucinosa.
g) Linfoma T intestinal. Se presentan adenopatías localizadas en un solo
h) Ganglio linfático: territorio ganglionar; las regiones supraclaviculares,
i) Linfoma T AIB axilares e inguinales, por este orden, son los territorios
j) Linfoma T anaplásico. más afectados. En cambio, los ganglios epitrocleares,
k) Linfoma T periférico. del hueco poplíteo o el anillo linfático de Waldeyer,
nunca se afectan.
Por la importancia y la frecuencia que tiene en la Entre sus características físicas se destacan su
población se hace referencia a la enfermedad de Hod- carácter elástico e indoloro; en contraste con lo que
gkin y a los linfomas no Hodgkin. ocurre en las adenopatías inflamatorias, los ganglios
experimentan variaciones espontáneas en su tamaño.
Enfermedad de Hodgkin Rara vez se observan problemas por compresión de
las estructuras próximas a los ganglios (por ejemplo:
Patogenia
síndrome de obstrucción de la vena cava superior y
En general, constituye el 5 % de todas las neoplasias, linfedema). Recibe el nombre de signo de Hoster el
lo que significa de 1 a 3 casos por cada 100 000 habitantes; dolor que se experimenta en las adenopatías, en relación
la EH presenta en la mayoría de los países una curva con la ingesta de bebidas alcohólicas y no es específico
bimodal en cuanto a la edad de incidencia, con un pico de la enfermedad.
alrededor de los 20 años y otro a los 50; predomina en Otras formas que dependen de la localización de
el sexo masculino. Según estudios epidemiológicos la enfermedad:
se desconoce la misma variedad en cuanto a aparición −− Forma abdominal: es la más frecuente, sobre todo,
y edad. en niños (65 al 70 %). El hígado se halla afecto
1514 Problemas más frecuente del sistema hemolinfopoyético