HISTORIA CLINICA:

Modelo Historia clínica /UPAO. Aspectos legales. Técnica y

Tipos de entrevista

Dr. Jesús A. Juárez Eyzaguirre

Esp. Medicina Integral y Gestión en Salud.

Mg. Salud y Seguridad Social

Servicio Medicina – Hospital II-2 Santa Rosa

HISTORIA CLINICA:
Modelo Historia clínica /UPAO. Aspectos
legales. Técnica y Tipos de entrevista

✓ Conocer los aspectos éticos y legales del ejercicio profesional (de la H.C.).
OBJETIVOS

✓ Conocer el modelo de historia clínica académica de la UPAO.

✓ Conocer los aspectos normativos del Perú para la elaboración de las
historias clínicas, como instrumento legal.
✓ Conocer los tipos de entrevista.
HISTORIA CLINICA
DEFINICIÓN
✓ Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación
y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma
ordenada, integrada, secuencial e inmediata a la atención que el médico u
otros profesionales de salud brindan al paciente o usuario de salud y que son
refrendados con la firma manuscrita o digital de los mismos. Las historias
clínicas son administradas por
las IPRESS. NTS N°139-MINSA/2018/DGAIN
✓ Consiste en hacer al paciente o terceras
personas una serie de preguntas lógicas y
ordenadas con el fin de investigar hechos,
circunstancias y datos referentes al presente, y pasado de la salud o
enfermedad, tanto del individuo como de sus familiares.
HISTORIA CLINICA
DEFINICIÓN
• DOCUMENTO:
«DOCERE» (latín): que significa “enseñar”.
«DOXEIN» (griego), Vicenta Cortés:
“parecer”, “ser opinión de alguien”.

Documento es todo objeto que ofrece información (Universidad

Complutense).

• NORMA:
Documento que se formula según acuerdo previo, o se establece
bajo una autoridad reconocida, en el que se define un producto,
material, procedimiento, calidad, construcción, características de
funcionamiento, rendimiento, nomenclatura y otros datos análogos.
HISTORIA CLINICA UPAO
I. ANAMNESIS:
PARTES

1. Filiación.
2. Perfil del paciente
3. Molestia principal.
4. Enfermedad Actual.
5. Antecedentes:
a) Patológicos
b) Gineco-Obstétricos.
c) Familiares
6. Revisión de Aparatos y Sistemas.
II. EXAMEN FISICO
1. General
2. Regional
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III. DATOS BÁSICOS
PARTES

IV. PROBLEMAS DE SALUD

V. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
VI. PLAN DE TRABAJO
VII. EXÁMENES AUXILIARES.
VIII. TRATAMIENTO O INDICACIONES MÉDICAS
IX. EVOLUCIÓN MÉDICA
X. DIAGNÓSTICOS FINALES Y PLAN DE ALTA.
XI. EPICRISIS.
HISTORIA CLINICA
✓ Semiología.- Disciplina médica que recoge e interpreta síntomas y
TERMINOS
signos de enfermedades.
✓ Acto de salud.- Es toda acción o actividad que realizan los otros
profesionales de la salud para la promoción, prevención, recuperación
y rehabilitación de la salud, según corresponda, que se brinda al
paciente, familia y comunidad.
✓ Acto médico.- Es toda acción o disposición que realiza el médico en el
ejercicio de la profesión médica. Ello comprende los actos de
prevención, promoción, diagnóstico, terapéutica, pronóstico y
rehabilitación que realiza el médico en la atención integral de
pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos.
HISTORIA CLINICA
✓ Anamnesis.- Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del
TERMINOS
médico, para registrar cronológicamente el desarrollo de los síntomas desde
el inicio de su enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones,
operaciones, estilos de vida, etc.
✓ Tipos de Anamnesis:
1. DIRECTA – Con el paciente
2. INDIRECTA – Terceras personas
✓ Tipos de Comunicación:
1. PRIMARIO – Información para el diagnóstico
2. SECUNDARIO – No verbal
3. TERCIARIO – Sentimientos del paciente
4. CUATERNARIO – Sentimientos del entrevistador
HISTORIA CLINICA: anamnesis-
Comunicación con el paciente
ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA

REGULACION PERUANA
• MARCO REGULATORIO PRINCIPAL.-
• Constitución Política del Perú
✓ Artículo 7°.- Todos tienen derecho a la protección de
su salud, la del medio familiar y la de la comunidad así
como el deber de contribuir a su promoción y defensa.
La persona incapacitada para velar por sí misma a
causa de una deficiencia física o mental tiene derecho
al respeto de su dignidad y a un régimen legal de
protección, atención, readaptación y seguridad.
✓ Artículo 11°.- El Estado garantiza el libre acceso a
prestaciones de salud y a pensiones, a través de
entidades públicas, privadas o mixtas. Supervisa
asimismo su eficaz funcionamiento.
ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA

REGULACION PERUANA
• MARCO REGULATORIO PRINCIPAL.-
✓ Ley Nº 26842 – Ley General de Salud: Regula aspectos como la
reserva de la información de la historia clínica, el informe de
alta, la Epicrisis. Señala que el acto médico debe estar
sustentado en una historia clínica veraz y suficiente; entre otros
temas.
✓ R.M. 776-2004/MINSA que aprobó la NT Nº 022-MINSA/DGSP-
V.01: “Norma Técnica de la Historia Clínica de los
establecimientos de salud del Sector Público y Privado”:
Reglamentó la información mínima que debe contener la
historia clínica. Determina la estructura de la Historia Clínica,
los registros a consignarse en ella, los procesos administrativos y
de gestión de la Historia Clínica, entre otros aspectos regulados.
 ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA

REGULACION PERUANA
• MARCO REGULATORIO PRINCIPAL.-
✓ R.M. Nº 597-2006/MINSA que aprobó la NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.02:
“Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”. En la
práctica fue la actualización de la versión anterior de la norma técnica.
✓ R.M. Nº 732-2008/MINSA: NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.03.
✓ R.M. Nº 686-2008/MINSA: precisa y modifica lo concerniente a la
gestión de la Historia Clínica, específicamente en lo que respecta a la
entrega de la Historia Clínica, la Epicrisis, informe de alta y
consentimiento informado.
ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA

PERUANA
REGULACION
✓ Ley N° 30024, crea el Registro Nacional de Historias Clínicas
ELECTRÓNICAS. Del 22-05-2013.
✓ D.S. N° 039-2015-SA. Reglamento de la Ley N° 30024, Ley N° 30024,
crea el Registro Nacional de Historias Clínicas electrónicas. Del 16-12-
2015.
✓ RM N° 618-2019/MINSA del 05-07-2019: Plan de implementación del
registro de HC – RENHICE.
ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA

PERUANA
REGULACION
✓ R.M. Nº 214-2018/MINSA, del 13-03-2018: aprueba la NTS N° 139-
MINSA/2018/DGAIN: «Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica». Acto médico debe estar sustentado en una HC veraz
y suficiente que contenga las prácticas y los procedimientos aplicados
al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado. Puede
ser manuscrita o electrónica. EESS o SMA.
✓ Con Resolución Ministerial Nº 1147-2006/MINSA se aprobó la “Guía
Técnica para el llenado de la Historia Clínica de Atención Integral del
Adulto Mayor”, que regulaba el registro de las Historias Clínicas del
Adulto Mayor.
 ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
HISTORIA CLINICA CLINICA
CONTENIDO DE LA • La Historia Clínica de un establecimiento de salud usualmente
contiene una pluralidad de actos médicos.
• Acto Médico: Es toda acción o disposición que realiza el médico en
el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende los actos de
diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico en la
atención integral de pacientes, así como los que se deriven
directamente de éstos.
• Los actos médicos mencionados son de exclusivo ejercicio del
profesional médico.
✓ Una consulta externa: en ese caso, es usual que sólo se registre un
acto médico en el día, el que será suscrito por el médico que
brindó la atención.
 ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
HISTORIA CLINICA CLINICA
CONTENIDO DE LA ✓ Paciente hospitalizado en un establecimiento de salud: la
Historia Clínica contendrá una pluralidad de actos médicos
que se realizarán mientras dure la hospitalización.
V.g.: el acto médico del médico que ordenó la
hospitalización del paciente, el acto médico
relacionado a la visita médica en un determinado día,
el acto médico de aquel que absolvió una
interconsulta médica, el acto médico que interpretó
determinados exámenes auxiliares, el acto médico
que dispuso el alta médica, etc.
• Cuando se trata de una pluralidad de actos médicos, todos
los actos médicos pueden ser sujeto de las pericias
médicos legales, y todos esos actos deben estar registrados
y suscritos en la Historia Clínica.
 ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
HISTORIA CLINICA CLINICA
CONTENIDO DE LA • Existen otras normas peruanas que le dan el atributo de
profesión médica a otras profesiones de salud diferente a la
del médico cirujano.
• Tener en consideración que en la Historia Clínica no sólo se
registran los actos médicos realizados por los médicos,
también hay otros profesionales que participan en la
atención de salud del paciente y como tal, registran sus
actos profesionales. Sea médico o no el profesional que
brinda atención de salud al paciente, ese profesional tiene
la obligación de registrar y suscribir su actuar respectivo en
la Historia Clínica.
 ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
HISTORIA CLINICA
CONTENIDO DE LA
CLINICA
• Si bien es cierto todos los actos de los profesionales de
salud son considerados como actos médicos por la
doctrina, esos actos se diferencian entre sí según sus
atribuciones y responsabilidades de acuerdo al marco de
sus normas laborales sustantivas, y a las funciones
asignadas en el Manual de Organización y Funciones del
establecimiento de salud en donde se brindó la atención
de salud.
 ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
HISTORIA CLINICA
CONTENIDO DE LA
CLINICA
• El acto médico que se practicó al paciente debe estar
debidamente registrado en la Historia Clínica, de tal
manera que este documento médico legal sea veraz y
suficiente para conocer e interpretar las prácticas y
procedimientos aplicados al paciente. Así se podrá
resolver el problema de salud diagnosticado, y
eventualmente, determinar las responsabilidades legales
(art. 29º de la Ley General de Salud, Ley Nº 26842: “el
acto médico debe estar sustentado en un historia clínica
veraz y suficiente que contenga prácticas y
procedimientos aplicados al paciente para resolver el
problema de salud diagnosticado”).
 ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
HISTORIA CLINICA
CONTENIDO DE LA
CLINICA
• La Historia Clínica es el documento en que se sustenta el
diagnóstico de un paciente, así como los procedimientos y
evaluaciones que han conducido al diagnóstico; como
consecuencia un Certificado Médico debe estar respaldo
en una historia clínica veraz y suficiente. Tribunal
Constitucional en la sentencia recaído en el Expediente Nº
05800-2008-PA/TC, Junín.
 ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
HISTORIA CLINICA
CONTENIDO DE LA
CLINICA
• «A fojas 54 se observa que el Sexto Juzgado Especializado en lo Civil de Huancayo,
de oficio, solicitó al Hospital Departamental de Huancavelica remita la historia
clínica que dio origen al certificado médico obrante a fojas 5; el director de dicho
hospital, mediante Oficio 975-2007-DHD-HVCA, informó que el actor "no cuenta
con historia clínica" en ese centro de salud. 9. Debe recordarse que este Tribunal, en
atención a las públicas denuncias de falsificación de certificados médicos, en uso de
sus atribuciones y para mejor resolver, de manera reiterada ha solicitado copia
autenticada de la historia clínica que sustenta las evaluaciones médicas a las que
habían sido sometidos los demandantes que recurrían a la sede constitucional con
el objeto que se brinde protección al derecho fundamental a la pensión (STC 0110-
2008-PA, STC 5997-2007-PA, STC 8959-2006-PA, STC 5784-2006-AA y STC 1763-
2005-PA). 10. Consecuentemente, el diagnóstico de la enfermedad profesional de
neumoconiosis queda desvirtuado, por no existir historia clínica que respalde en el
caso concreto el certificado médico de invalidez obrante en autos. 11. En el
presente caso queda claro que se infringe las disposiciones contenidas en el Título
III "De los documentos médicos" del Capítulo 1 y 2 del Código de Ética y
Deontología del Colegio Médico del Perú (artículos 92 a 98) y, específicamente :
ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA

COLEGIO MEDICO DEL PERU

• CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIA DEL COLEGIO
MEDICO DEL PERU: TÍTULO III: “De los documentos
médicos” del Capítulo 1 y 2:

• Art. 92° La historia clínica es el documento médico con

valor legal en el que se registra el acto médico. Debe
ser veraz y completa. El médico debe ser cuidadoso en
su elaboración y uso, y no incluir apreciaciones o
juicios de valor o información ajenos a su propósito.
ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA

COLEGIO MEDICO DEL PERU

• Art. 96° El certificado médico es un documento de carácter
médico y legal. El médico debe redactar el texto en forma
clara, precisa e incluyendo los fines para los que está
destinado. No debe expedir un certificado acreditando un
acto médico no realizado o que exprese información falsa,
inexacta o tendenciosa.
• También se infringe como lo preceptuado por el artículo
29 o de la Ley General de la Salud Ley 26842, que señala:
"el acto médico debe estar sustentado en un historia
clínica veraz y suficiente que contenga prácticas y
procedimientos aplicados al paciente para resolver el
problema de salud diagnosticado". »
 ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
ESTRUCTURA BÁSICA CLINICA
Toda Historia Clínica tiene una estructura básica. Para mejor entendimiento
de los documentos, estos se ordenan frecuentemente tomando en cuenta
la cronología de la atención de salud. La estructura básica de la Historia
Clínica es:
1) Identificación del paciente.- Es la sección de la Historia Clínica que
contiene los datos de identificación única del paciente o usuario de salud,
mediante el número de su DNI, carné de extranjería, o pasaporte según
corresponda, y los datos de la IPRESS. Dicha información corresponde a los
datos personales regulados por la Ley N° 29733, Ley de Protección de
Datos Personales.

2) Registro de la atención.- En esta sección se encuentra el registro de la

atención de salud que se brinda al paciente o usuario de salud.
 ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
ESTRUCTURA BÁSICA
3) Información complementaria
CLINICA
Corresponde a la sección de resultados de exámenes auxiliares, así
como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal,
técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al
paciente en el proceso de atención. Entre la información
complementaria se tiene la contenida en el formato de consentimiento
informado, formato de referencia y contra referencia, documentación
de seguros y otros que se considere pertinente.
El registro de la atención y la información complementaria corresponde
a los datos sensibles regulados por la Ley N° 29733, Ley de Protección
de Datos Personales.
ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA

FORMATOS BASICOS
FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
El contenido mínimo de variables que deben estar incluidas en
cada formato se específica
a continuación:
5.2.1. Formatos Básicos
1) Formatos en Consulta Externa.
2) Formatos en Emergencia.
3) Formatos en Hospitalización.
4) Ficha Familiar.
ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA

FORMATOS BASICOS
1) Formatos en Consulta Externa
1.1 En el Primer Nivel de Atención
a) En la consulta externa de IPRESS del primer nivel de atención con
población asignada, se utilizan los formatos por etapa de vida.
b) En las IPRESS, que únicamente cuenten con técnicos o auxiliares de
enfermería, se registra en los formatos por etapa de vida, la información
general, antecedentes, seguimiento de riesgos, lista de problemas
identificados y el plan de atención integral correspondiente según
normatividad vigente.
c) En el caso de realizar algún procedimiento, se incluye el formato de riesgo
quirúrgico.
ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA

FORMATOS BASICOS
d) Formato de atención Integral de la Niña y el Niño (ver anexo N°2)

e) Formato de Atención Integral del Adolescente (ver Anexo N° 3)

f) Formato de Atención Integral del Joven (ver Anexo N° 4)

g) Formato de Atención Integral del Adulto (ver Anexo N° 5)

h) Formato de Atención Integral del Adulto Mayor (ver Anexo N° 6)

ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA

FORMATOS BASICOS
• 1.2 En Hospitales e Institutos Especializados
En la primera atención, se debe incluir como mínimo:
✓ Fecha y hora de la atención.
✓ Nombres y apellidos del paciente o usuario de salud.
✓ Valoración clínica del adulto mayor VACAM: valoración funcional,
valoración mental, valoración socio familiar.
✓ Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad, motivo de consulta,
síntomas y signos principales, funciones biológicas.
✓ Antecedentes: personales y familiares.
ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA

FORMATOS BASICOS
✓ Examen Físico: funciones vitales, examen general, examen regional.
✓ Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
✓ Plan de Trabajo:
- Exámenes de ayuda diagnóstica.
- Procedimientos especiales.
- Interconsultas.
- Referencia a otra Institución Prestadora de Servicios de Salud.
- Tratamiento.
✓ Fecha de próxima cita.
✓ Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA

FORMATOS BASICOS
• Las siguientes consultas deben contener:
✓ Fecha y hora de la atención.
✓ Motivo de consulta.
✓ Síntomas y signos más importantes.
✓ Tratamiento recibido, cumplimiento y resultado del mismo (de ser el
caso).
✓ Examen Físico: funciones vitales, examen general, examen regional.
✓ Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
✓ Tratamiento.
✓ Próxima cita.
✓ Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
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CLINICA

FORMATOS BASICOS
• 2) Formatos en Emergencia
3) Formatos en Hospitalización
4) Ficha Familiar

• 5.2.2. Formatos Especiales

Representan el resto de los formatos no consignados dentro de la
categoría de básicos, como los de Identificación / Filiación, solicitud de
exámenes auxiliares, interconsulta, anatomía patológica, consentimiento
informado, de referencia y de contra referencia, de seguros: SIS y SOAT, u
otros.
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CLINICA

FORMATOS BASICOS
• Entre estos formatos tenemos:
1) Formato de Filiación
2) Notas de Enfermería
3) Hoja de Control de Medicamentos u Hoja de Control Visible
4) Gráfica de Signos Vitales
5) Hojas de Balance Hidro-Electrolítico
6) Formato de Interconsulta
7) Orden de Intervención Quirúrgica
8) Reporte Operatorio
9) Formatos de Anestesia
10) Formato de la Historia Clínica Materno Perinatal
ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA

FORMATOS BASICOS
• 11) Notas de Obstetricia
12) Fichas Odonto-Estomatológicas
13) Formatos de Patología Clínica
14) Formatos de Diagnóstico por Imágenes
15) Formatos de Anatomía Patológica
16) Formato de Consentimiento Informado
17) Formato de Retiro Voluntario
18) Formato de Referencia y Contrarreferencia
19) Informe de Alta
ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA
MÉDICO
RESPONSABILIDAD DEL
HASTA DONDE LLEGA LA • RESPONSABILIDAD CIVIL
• «Los profesionales, técnicos y auxiliares, son responsables
de los daños y perjuicios que ocasionan al paciente por el
ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus
actividades». (Art. 36° Ley General de Salud)
ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA
• RESPONSABILIDAD PENAL
MÉDICO
RESPONSABILIDAD DEL
HASTA DONDE LLEGA LA En caso de un delito como por ejemplo, homicidio culposo, la
condición de profesional constituye una agravante, por lo que las
penas son mayores, ejemplo:
• ARTICULO 111° DEL CODIGO PENAL:
«el que, por culpa, ocasiona la muerte de una persona, será
reprimido con pena privativa de la libertad no mayor de dos
años o con prestación de servicios comunitarios de cincuenta
y dos a ciento cuatro jornadas .(…)
La pena será no mayor de cuatro años si el delito resulta de la
inobservancia de reglas de profesión, de ocupación o
industria y cuando sean varias las víctimas del mismo hecho,
la pena será no mayor de seis años»
 CONCLUSIONES BASICAS
ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA
CLINICA
1. Conocer la información que debe registrarse en la Historia Clínica.
2. Conocer la estructura básica e identificar los formatos que conforman
este documento médico legal.
3. Registrar adecuadamente para que sea posible realizar una
interpretación jurídica adecuada desde una perspectiva penal o civil
aplicado al caso concreto.
4. La interpretación jurídica del contenido de la Historia Clínica, sirve de
mucho para salvaguardar los intereses del médico, e incluso será de
utilidad para contrastar la opinión emitida por el perito médico cuando
éste emita un pronunciamiento médico legal al practicar una pericia a la
Historia Clínica de un paciente.
MUCHAS GRACIAS…