Guia de Procedeimientos en GO.

Dr. LIZARASO CAPARÓ, FRANK V.
Decano de la Facultad de Medicina Humana
Dr. DIEGUEZ GRIMALDO, JULIO ROBERTO

Director del Departamento Académico de Cirugía
Dr. MASCARO SÁNCHEZ, PEDRO

Responsable de la Asignatura de Ginecología y Obstetricia
AÑO
Dr. SANDOVAL PAREDES, JOSÉ ACADÉMICO
Coordinador de la Asignatura de Ginecología y Obstetricia
2017 – II
LIMA – PERÚ
GUÍA
DE PROCEDIMIENTOS
EN GINECOLOGÍA
Y OBSTETRICIA
Dr. LIZARASO CAPARÓ, FRANK V.

Decano de la Facultad de Medicina Humana
Dr. DIEGUEZ GRIMALDO, JULIO ROBERTO
Director del Departamento Académico de Cirugía
Dr. MASCARO SÁNCHEZ, PEDRO
Responsable de la Asignatura de Ginecología y Obstetricia
Dr. SANDOVAL PAREDES, JOSÉ
Coordinador de la Asignatura de Ginecología y Obstetricia
AÑO
ACADÉMICO
2017 – II
LIMA – PERÚ
GUÍA DEGINECOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS EN GINECOLOGÍA
4 Y OBSTETRICIA
Segunda edición: Julio del 2017
200 páginas
COLABORADORES:
Dr. Fernando Herrera Huaranga
Dr. Johandi Delgado Quispe.
Ing. Julio Marqués Diaz.
Ing. Carmen Villar Diaz.
Lic. Carmen B. Morveli Centeno
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PRÓLOGO
Siguiendo las nuevas tendencias en educación médica sobre planes de estudio
centrados en la adquisición de competencias, la Facultad de Medicina de la
Universidad San Martin de Porres elabora y actualiza de forma periódica las
Guías que sirven al alumno para adquirir los conocimientos básicos y prácticos
de los procedimientos más frecuentes en la especialidad.
El “Know How” es “el saber hacer”, es el conjunto de saberes, muchas veces

elementales que todo médico debe tener. El objetivo es tener claro los com-
ponentes básicos de un procedimiento cuando son revisados en forma siste-
matizada.
La presente Guía de Procedimientos en Ginecología y Obstetricia es muy diná-

mica y describe esquemas prácticos de los principales procedimientos que se
realizan en la especialidad.
El texto se ha estructurado en dos capítulos. El primer capítulo comprende 24

procedimientos de ginecología y el segundo capítulo describe 29 procedimien-
tos de obstetricia, todos ellos de uso más frecuente. Es un resumen sistemati-
zado acompañada siempre de esquemas, fotografías y/o dibujos para hacer de
cada procedimiento un elemento de fácil aprendizaje para el alumno, se hace
igualmente mención del equipo y materiales necesarios.
La Guía de Procedimientos en Ginecología y Obstetricia está diseñado para

acompañar en las prácticas clínicas al estudiante de medicina; en esta nueva
edición está delineado para ser útil también en el desempeño del médico seru-
mista y del médico general que realiza un procedimiento del área en lugares
apartados del país en donde muchas veces existe equipamiento pero adolece
de médicos especializados.
Dr. José Sandoval Paredes

Coordinador General de la Asignatura
de Ginecología y Obstetricia
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
ÍNDICE GENERAL
7
PROCEDIMIENTOS EN GINECOLOGÍA
PAGS.
1. El examen Ginecológico .................................................................................... 11
2. Examen de Secreción Vaginal........................................................................... 17
3. Examen de Secreción de Glándulas Endocervicales y Uretrales............... 25
4. La Toma de Muestra para el Papanicolaou .................................................... 29
5. Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA) ................................................... 35
6. Colposcopía .................................................................................................. 41
7. Test de Shiller .................................................................................................. 45
8. Biopsia de Cérvix ................................................................................................ 49
9. Conización .................................................................................................. 53
10. Culdocentesis .................................................................................................. 55
11. Colpotomía .................................................................................................. 61
12. Quistes y Absceso de la Glándula de Bartholino .......................................... 65
13. Histerometría .................................................................................................. 69
14. Biopsia de Endometrio. Legrado Uterino Fraccionado ................................ 73
15. Técnica de Legrado Uterino .............................................................................. 77
16. Aspiración Manual Endouterina (AMEU) ........................................................ 81
17. Procedimientos en Anticoncepción ................................................................. 87
17.1 Inserción de DIU ...................................................................................... 88
17.2 Inserción de Implante Subdérmico ...................................................... 91
17.3 Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV) ...................................... 95
17.3.1 Bloqueo Tubario Bilateral de Intervalo: ................................ 95
17.3.2 Vasectomía .................................................................................. 96
18. Procedimientos en el Estudio de la Mama .................................................. 101
18.1 Evaluación Clínica de la Mama ........................................................... 102
18.2 Drenaje de Absceso de Mama ............................................................. 104
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA
PAGS.
19. Diagnóstico de Gestación ................................................................................ 109
20. Examen Obstétrico: ......................................................................................... 113
8 20.1 Altura Uterina ........................................................................................ 114
20.2 Maniobras de Leopold .......................................................................... 116
20.3 Auscultación de Latidos Cardiacos Fetales .................................... 118
20.4 Pelvimetría Interna ............................................................................... 120
21. Pruebas de Bienestar Fetal ............................................................................ 123
21.1 Monitoreo Fetal Electrónico: .............................................................. 124
21.1.1 Test No Estresante (NST) ........................................................ 126
21.1.2 Test Estresante con Oxitocina (CST) ..................................... 127
21.2 Perfil Biofísico Ecográfico (PBE) ........................................................ 130
21.3 Flujometría Doppler Prenatal ............................................................ 131
22. Diagnóstico de Ruptura Prematura de Membranas .................................. 135
23. Indice de Bishop ............................................................................................... 139
24. Inducción de Labor de Parto .......................................................................... 141
25. El Parto ................................................................................................ 145
25.1 Diagnóstico de Trabajo de Parto ......................................................... 146
25.2 Evaluación Inicial en Admisión ........................................................... 146
25.3 Primer Periodo del Trabajo de Parto: Dilatación ........................... 148
25.4 Segundo Periodo del Trabajo de Parto: Expulsivo ......................... 149
25.5 Tercer Periodo del Trabajo de Parto: Alumbramiento .................. 151
25.6 Partograma con Curva de Alerta ........................................................ 153
25.7 Episiotomía ............................................................................................ 160
26. Hemorragia Post Parto .................................................................................... 163
26.1 Atonia Uterina: Manejo ......................................................................... 165
26.2 Los Desgarros del Canal del Parto .................................................... 168
26.1.1 Laceraciones del Cuello Uterino ............................................ 168
26.1.2 Hematoma Vaginal Post Parto ............................................... 170
26.1.3 Desgarro Perineo Vaginal ....................................................... 171
26.3 Extracción Manual de la Placenta ...................................................... 174
26.4 Revisión Manual de Cavidad Uterina ................................................. 176
27. Parto Podálico ................................................................................................ 179
28. Operación Cesárea ........................................................................................... 183
29. Diagnóstico y Manejo Inicial del Shock ....................................................... 189
30 Shock Hipovolémico: Manejo........................................................................... 193
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTOS
EN GINECOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 1
EXAMEN
GINECOLÓGICO 11
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
1. EL EXAMEN GINECOLÓGICO
OBJETIVO
12 Identificar y valorar las características de los genitales externos, internos, ab-
domen inferior y región perianal y ano rectal y detectar alteraciones estructu-
rales y funcionales provocadas por las maniobras de examen.
FUNDAMENTO CONCEPTUAL
1. El tracto genital inferior femenino comprende:
• La vulva que incluye el vello pubiano o monte de venus, los labios mayo-
res cubiertos de bellos en su cara externa, los labios menores, el clítoris
y el introito vaginal con la fosa navicular o Fourchette entre el himen y el
borde inferior donde se unen los labios mayores.
• El meato urinario encima del borde superior del orificio vaginal con los
orificios de las glándulas uretrales una a cada lado del meato.
• Los orificios de las glándulas de Bartholino en la unión del tercio medio
e inferior del surco labio – himeneal.
• El himen o las carúnculas mirtiformes (remanentes de la membrana
himeneal) en el introito vaginal.
• La vagina de dimensiones variables con su fórmix anterior o reflexión
cérvico – vaginal, fórmix lateral y fórmix posterior o reflexión cérvico –
rectal.
• El cuello del útero de longitud variable, dirigido hacia atrás, con un ori-
ficio redondo en nulíparas y transversal en multíparas.
• El útero de + 7 – 8 cm de longitud, 4 – 4.5 cm de ancho y 3 – 4 cm de
grosor, en posición media de anteflexión.
• Las trompas y ovarios no se palpan si son normales.
• El Culdesac o fondo de saco de Douglas debe estar libre de contenido.
• Fuera de la molestia normal, el examen pélvico, incluida la especulosco-
pía y toma de muestras, es indoloro.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
2. Evaluación de prolapso genital que se realiza por dos maneras. La clasifi-

cación de prolapso de órganos pélvicos denominado POP-Q y el perfil vagi-
nal de Baden que es el más conocido. El perfil vaginal (PV) está compuesto
de los siguientes segmentos que contienen los siguientes órganos o es-
tructuras.
• Segmento anterior: Cara anterior de la pared vaginal que contiene la 13
uretra y vejiga. Si no hay alteración se grafica como: PV: 00
• Segmento superior: Fondo vaginal superior que comprende el cuello del
útero y espacio correspondiente al fondo de saco de Douglas o Culdes-
ac. Si no hay alteración se grafica como: PV: 00 – 00
• Segmento posterior: Cara posterior de la pared vaginal que comprende
la cara superior de la ampolla rectal y el periné. Si no hay alteración se
grafica como PV: 00 – 00 – 00
3. Normalmente la vagina es de color rosado, húmeda, distensible con una
secreción transparente o blanquecina de olor sui génesis pero no ofensivo,
con un PH de 4.5
4. El cuello del útero puede presentar secreción mucosa que se hace filante
alrededor de la ovulación.
MATERIAL NECESARIO
• Mesa de examen ginecológico con pierneras o taloneras
• Bata de paciente con abertura delantera, pantuflas
• Sábanas para cubrir la mesa y a la paciente
• Lámpara cuello de ganso con foco de 100 w
• Instrumental mínimo: Juego de espéculos grandes, medianos y pequeños;
de metal estéril o descartable. Pinza Bozeman recta o curva, Foester, tira-
balas o de garfios, histerómetro
• Guantes Nº 8, 7 ½ y 7 de preferencia estériles
• Gasas pequeñas
PROCEDIMIENTO
1. Invitar a la paciente a evacuar la vejiga.
2. Asegurar la correcta disposición de la camilla ginecológica. Verificar el
equipo, instrumental y material necesario para el examen.
3. Procurar una buena iluminación.
4. Lavar las manos con agua y jabón.
5. Inspeccionar los genitales externos, la región perineal y anal.
6. Decidir el tamaño de espéculo a utilizar: Generalmente se utiliza pequeños
para las post menopaúsicas, mediano para las nulíparas y grandes para
las obesas y multíparas.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
14
La Inspeccion
7. Realizar la especuloscopía. Se invita a la paciente a pujar, se introduce el

espéculo humedecido en agua de arriba hacia abajo y de adelante hacia
atrás, introduciéndolo con el plano transversal en forma oblicua y girando
lentamente al plano horizontal. Introducir progresivamente el espéculo,
abriendo, cerrando y avanzando hasta visualizar el cuello uterino, fijar las
valvas alrededor del cérvix y tomar las muestras que sean necesarias.
La especuloscopía
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
8. Abrir y girar lentamente el espéculo para inspeccionar los fórnices vagi-

nales anterior, posterior y laterales. Tomar las muestras necesarias de
acuerdo a los protocolos.
9. Invita a pujar a la paciente y retirar lentamente el espéculo sin rotarlo a fin
de determinar si existen alteraciones del Perfil Vaginal (PV).
10. Determinar el grado de relajación del diafragma pélvico y urogenital in- 15
gresando los dos dedos a la vagina e invitando a contraer los músculos de
la misma.
11. Realiza el tacto vaginal de manera ordenada, tratando de detectar nódulos
o masas en la vagina y cérvix: movilizar lateralmente el cuello tratando
de despertar dolor si lo hubiera. Realizar el examen bimanual tratando
de determinar la posición, el tamaño, la consistencia, la uniformidad y la
presencia de dolor en el útero, de la misma manera evaluar la presencia
de masas y dolor en los anexos.
El tacto vaginal
12. Realizar el examen del Septum recto vaginal introduciendo el dedo índice
en la vagina y dedo medio en el recto.
13. Registra los datos del examen en la historia clínica y llena las órdenes o
formularios para exámenes o pruebas auxiliares.
14. Informar a la paciente de los hallazgos y realizar la prescripción corres-
pondiente.

PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 2
EXAMEN
DE SECRECIÓN 17
VAGINAL
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
2. EXAMEN DE SECRECIÓN VAGINAL

OBJETIVO
18 Obtener secreción de paredes y/o fondo de saco posterior vaginal para su eva-
luación microscópica al fresco, determinación del pH y realización de cultivos.
Las infecciones vulvovaginales son uno de los principales motivos por las cua-
les una paciente acude a la consulta ginecológica, representa el 20% de las
consultas de la especialidad. El 75% de las mujeres experimentan un episodio
de vulvovaginitis sintomática a lo largo de su vida y el 40-50%, al menos, un
segundo episodio.
La vulvovaginitis es la inflamación de la mucosa vulvovaginal y de la piel vul-
var. No siempre se afectan ambas áreas anatómicas de forma simultánea.
Las manifestaciones más frecuentes son la alteración del flujo vaginal en la
cantidad, olor, color y presencia de prurito y/o malestar. Generalmente, la cau-
sa es infecciosa: vaginosis bacteriana, vulvovaginitis por cándida, y la tricomo-
niasis representan más del 90 por ciento de los casos.
TOMA DE LA MUESTRA
LISTADO DE MATERIAL NECESARIO

• Juego de espéculos grandes, medianos y pequeños; estériles
• 02 aplicadores de algodón estériles
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
• 02 tubos de prueba estériles, uno con caldo de cultivo

• 02 láminas porta, una para frotis de Gram y otra para examen en freso
• Frasquito con 2 ml de suero fisiológico estéril
• Solución de Hidróxido de Potasio al 10%
19
LABORATORIO: EXAMEN EN FRESCO, FROTIS GRAM, CULTIVO
PROCEDIMIENTO
1. Inserta el espéculo seco o humedecido en agua.
2. Inspecciona vagina y cuello y identifica el tipo de secreción.
3. Con aplicador de algodón toma muestra de secreción del fondo vaginal, o
de la pared de la vagina según los hallazgos, se extiende en una lámina
portaobjeto y el aplicador lo introduce en un tubo de prueba con 1cc de
suero fisiológico.
4. Si se requiere cultivo tomar muestra con otro aplicador de algodón estéril,
e introducirlo en un tubo con 1 cc de suero fisiológico o en caldo de cultivo
que corresponda.
DETERMINACIÓN DEL PH VAGINAL

Colocar un espéculo y utilizar una cinta reactiva que se aplica durante unos
segundos a la pared lateral de la vagina; no se recomienda del fondo de saco
posterior para evitar la contaminación por la sangre, el semen, o moco cervi-
cal, así se podría alterar los resultados. Se puede utilizar un hisopo seco (no
humedecer) con el que se limpia la pared lateral de la vagina y luego rodarlo
sobre el papel de pH. El pH de la muestra es estable por alrededor de dos a
cinco minutos a temperatura ambiente. Leer con el patrón o escala de pH.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
20
PH DE SECRECION VAGINAL
El pH de las secreciones vaginales normales en mujeres pre menopáusicas es

4,0 a 4,5. Un pH elevado en una mujer pre menopáusica sugiere infecciones
como la vaginosis bacteriana (pH> 4,5) o tricomoniasis (pH 5-6) y ayuda a ex-
cluir vulvovaginitis por cándida (pH 4-4,5).
A. DIAGNOSTICO DE TRICOMONIASIS VAGINAL

1. Secreción de color verde amarillento, mal oliente, espumosa; mucosa vagi-
nal enrojecida eritematosa con colpitis macular (tipo “fresa”) en pacientes
con concentraciones altas de microorganismos. El pH de secreción vaginal
puede pasar de 5.0
2. Se pone una gota de la solución de secreción vaginal en suero fisiológico
en la lámina porta, se cubre con laminilla y se observa al microscopio a
mediano o gran aumento.
3. Se observa un número aumentado de leucocitos y las tricomonas se pre-
sentan como células redondas u ovaladas detectables por su movilidad
(desplazamiento o movimiento “in situ”) y a lo largo de su cuerpo se extien-
de una membrana ondulante cuyos movimientos son más claros, porque
están entumecidos, cuando la tricomona se están muriendo. Por delante
presenta 4 flagelos cuyos movimientos alternantes pueden recordar a los
“dedos de un flautista”.
4. Puede haber células “clue” (o indicio) a causa de la relación frecuente de la
tricomoniasis con vaginosis bacteriana (VB).
B. DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA (VB)

1. Trastorno de la flora bacteriana vaginal normal que ocasiona pérdida de
los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno y proliferación de
bacterias predominantemente anaerobios.
2. En la mujer normal la concentración de bacterias anaeróbicas es menos
del 1%. En las mujeres con VB la concentración de bacterias anaerobias lo
mismo que de Gardenella vaginalis y Micoplasma hóminis, es 100 a 1000
veces más alta que en las mujeres normales.
3. No suelen tener lactobacilos.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
4. Secreciones vaginales de color grisáceo y que cubren con una capa muy
delgada las paredes vaginales.
5. Olor vaginal a pescado particularmente notable después del coito y al aña-
dir unas gotas de KOH al 10% a la lámina porta donde se ha puesto una gota
de la solución de la secreción en suero fisiológico.
6. El pH de la secreción es mayor de 4.5 (mayor de 4.7 a 5.7). 21
7. La lámina porta que contiene la solución de la secreción vaginal con el
agregado de KOH al 10%, se cubre con laminilla y al microscopio a ma-
yor aumento se observa: Aumento del número de células “clue” o indicio
(células epiteliales vaginales superficiales con bacterias adheridas, por lo
general Gardenerella vaginales, que obliteran el borde celular ondulado).
Leucocitos notablemente ausentes. En casos avanzados el 20% de las cé-
lulas epiteliales son células indicio.
TEST DE AMINAS
C. DIAGNOSTICO DE CANDIDIASIS VAGINAL

1. La Cándida albicans es la causa del 85 a 90% de las infecciones vaginales
por levaduras, otras especies de Cándida son la C. glabrata y la C. tropicales
que tienden a ser resistentes al tratamiento.
2. Las levaduras del género cándida son hongos dismórficos que existen
como blastóporas, que son las encargadas de la transmisión y la coloniza-
ción asintomática, y como micelios, que son resultado de la germinación de
las blastóporas y que fomentan la colonización y facilitan la invasión tisular
(Berek).
3. Los factores predisponentes son: Uso de antibióticos, embarazo y lactancia.
4. Al agregar la solución de KOH al 10% a la gota de solución de la secreción
vaginal se comprueba que no desprende olor a pescado.
5. Hay o puede haber eritema y edema de los labios y piel vulgares, vagi-
na con secreción blanquecina grumosa adherente como requesón mucosa
eritematosa. Cuello de aspecto normal. Micción dolorosa. Prurito vulvar y
vaginal. Dispareunia.
6. El pH vaginal suele ser normal.
7. El examen de la lámina cubierta con laminilla, muestra al microscopio ele-
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
mentos micóticos sean formas germinativas de levaduras o micelios hasta

en 80% de los casos.
8. Puede hacerse el diagnóstico en caso de ausencia de elementos micóticos
si la sintomatología es característica y el pH y los resultados de la prepara-
ción salina son normales.
22
FLUJO VAGINAL PATOLÓGICO
Candidiasis vaginal
Tricomoniasis
Vaginosis bacteriana
D. DIAGNÓSTICO DE VAGINITIS INFLAMATORIA (VI)

1. La VI es un síndrome clínico caracterizado por vaginitis exudativa difusa,
exfoliación de células epiteliales y secreción vaginal purulenta profusa.
2. Se presenta con secreción vaginal purulenta, ardor o irritación vulvovagi-
nales y dispareunia. Hay eritema vaginal y puede haber colpitis macular,
eritema vulvar y manchas vulvovaginales equimóticas.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
3. El pH es mayor de 4.5.
4. Se pone una gota de la solución salina en la lámina porta se cubre con
laminilla y se observa al mediano y gran aumento. Observándose ausencia
de bacilos Gram positivos largos y su sustitución por cocos Gram positivos
(estreptococos). Esta observación debe hacerse previa coloración de Gram.
23
E. DIAGNÓSTICO DE VAGINITIS ATRÓFICA
1. Como los estrógenos desempeñan una función importante en la ecología
del micro ecoambiente vaginal su ausencia o disminución marcada en la
postmenopausia puede ocasionar:
• Vaginitis inflamatoria que en ocasiones se acompaña de secreción va-
ginal purulenta incrementada.
• Hay atrofia de los genitales externos, mucosa vaginal pálida con pérdi-
da de arrugas, friable y con pérdida o disminución de la distensibilidad.
2. Tomar muestra de la secreción vaginal con hisopo y diluirla en 2 ml de sue-
ro fisiológico. Poner una gota de la solución en la lámina porta y cubrirla
con laminilla. Observa al microscopio a gran aumento notando el predomi-
nio de las células parabasales y aumento del número de leucocitos.
3. Para determinar el nivel hormonal ver: Colpocitología.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 3
EXAMEN
DE SECRECIÓN 25
DE GLÁNDULAS
ENDOCERVICALES
Y URETRALES
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
3. EXAMEN DE SECRECIÓN DE GLÁNDULAS

ENDOCERVICALES Y URETRALES
26 OBJETIVO
Obtener material de la secreción de las glándulas endocervicales y uretrales
para su examen por la coloración de Gram e identificación de gérmenes pato-
lógicos. Asimismo enviar de la manera adecuada para cultivo si es necesario.
1. Las glándulas parauretrales producen una secreción mucosa algo filante
casi cristalina que puede objetivarse al exprimir la uretra.
2. Las glándulas endocervicales producen una secreción mucosa que es filan-
te y casi cristalina alrededor de la ovulación y que se hace espesa pasada
esta.
3. Lo flujos patológicos procedentes de la uretra y el canal cervical en la ma-
yoría de casos están relacionados con gonococo y clamidia.
PROCEDIMIENTO
1. Obtención de la muestra de secreción endocervical: Con el cuello entre las
valvas del espéculo se aprieta el cuello entre ellos deslizando las puntas de
las valvas mientras se desciende del nivel de las fórnixes hacia la punta del
cuello. Luego se toma una muestra de la secreción que escurre del canal
cervical.
2. Obtención de la muestra de secreción uretral: Con los dedos índice y me-

dio se presiona el trayecto de la uretra mientras se desciende en la cara
vaginal anterior.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
27
3. Preparación del frotis de la secreción obtenida para el examen técnica de

coloración Gram y otros estudios específicos.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 4
LA TOMA
DE MUESTRA 29
PARA EL
PAPANICOLAOU
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
4. LA TOMA DE MUESTRA PARA EL PAPANICOLAOU

OBJETIVO
30 Obtener material mediante el raspado del exo y endocervix y formar una mo-
nocapa en un portaobjeto, para posteriormente ser fijado y teñido para su pos-
terior lectura.
1. El Papanicolaou es un procedimiento que estudia la citología de las célu-
las que descaman del epitelio cervical uterino; es un método que permite
la detección de lesiones precursoras, cáncer de cuello uterino en etapas
tempranas, así como otras alteraciones del tracto genital femenino.
2. Una muestra satisfactoria debe contener células tanto del epitelio esca-
moso del exocérvix como células del endocérvix.
MATERIAL NECESARIO
• Instrumental mínimo: Juego de espéculos grandes, medianos y pequeños;
de metal estéril o descartable. Pinza larga Bozeman o Kocher con dientes
para limpieza
• Espátula – citocepillo o espátula de Ayre
• Láminas portaobjetos
• Guantes estériles Nº 8, 7 ½ y 7
• Gasas pequeñas
PROCEDIMIENTO
1. Disponer de adecuada iluminación, de la privacidad necesaria y del mate-
rial e instrumental requeridos.
2. Explica a la paciente el procedimiento a realizar.
3. Con la paciente en posición de litotomía inserta el espéculo seco o hume-
decido en agua.
4. Limpia con gasa o algodón seco el moco del cuello uterino.
5. Con la espátula de Ayre o escobilla tomar la muestra del exocérvix giran-
do la espátula 360º. Ejercer una presión moderada, ni muy suave que solo
pueda extraer moco, ni muy fuerte que provoque sangrado del cérvix.
6. Con el citocepillo tomar la muestra del endocervix realizando un movi-
miento de 360º.
7. Realizar el extendido en la lámina. Si se usa una sola lámina, disponer la
mitad longitudinal de la lámina portaobjeto para cada muestra.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
31
8. El extendido en la lámina debe dejar una capa uniforme y delgada, evitan-

do dejar grumos.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
9. Rotular la lámina.
10. Realizar la fijación de la muestra con spray o inmersión en alcohol etílico
no menor de 70º por 30 minutos o por 10 a 15 minutos si es de 95º. La
muestra así procesada y almacenada puede durar hasta 30 días.
32
11. Registrar el procedimiento en la historia clínica y llenar adecuadamente

la orden de examen que debe enviarse a patología. Esta orden debe incluir
el nombre del establecimiento, nombre de la paciente, edad, y paridad.
Anotar un breve relato de los síntomas y hallazgos, el tipo de muestra ob-
tenido (Frotis de exo y endocervix) y el tipo de examen solicitado (examen
citológico de Papanicolaou).
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
CUADRO DE EQUIVALENCIAS
SISTEMA TERMINOLOGIA TERMINOLOGIA MANEJO DE

33
BETHESDA DE DISPLASIA NIC RESULTADOS
Negativo Negativo
ASCUS: Lesión Atipia de células Tratamiento de

epitelial esca- escamosas no de- proceso infeccioso
mosa de com- finitivas para neo- especifico.
portamiento plasia y cambios Repetir PAP cada 6
indeterminado. nucleares limítro- meses.
fes que no clasifi-
ASGUS: Lesión can como cambios
epitelial glan- neoplásicos.
dular de com-
portamiento
indeterminado.
LIE B: Lesión • PVH, células NIC I: La atipia ce- Seguimiento:

intraepitelial poiquilocitóci- lular abarca la capa PAP/IVAA/Colpos-
escamosa de cas o coiloci- basal y parabasal. copia cada 6 me-
bajo grado. tos. ses por 2 años. Si
• Displasia leve persiste resección
Qx. o criocirugía.
LIE A: Lesión • Displasia mo- NIC II: La atipia al- Colposcopia y

intraepitelial derada canza también la biopsia.
escamosa de capa intermedia. Resección electro-
alto grado. qx. o cono frio.
Histerectomía
ampliada a vagi-
na en mujeres sin
• Displasia se- NIC III: La atipia fertilidad futura.
vera comprende la capa
intermedia y parte
de la superficial.
• Carcinoma in Ca in situ: La atipia

situ alcanza a todo el
grosor del epitelio.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 5
INSPECCIÓN
VISUAL CON 35
ÁCIDO ACÉTICO
(IVAA)
IVAA POSITIVO
IVAA POSITIVO
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
5. INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA)

OBJETIVO
36 Mediante una prueba sencilla a simple vista, identificar las zonas aparente-
mente displásicas o potencialmente displásicas del cuello uterino para orien-
tarlas a una colposcopia y/o biopsia dirigida.
1. El exocérvix es la parte más fácilmente visible del cuello uterino; el endo-
cérvix, en gran parte no visualizable, es contiguo al orificio cervical exter-
no.
2. El exocérvix está recubierto por un epitelio escamoso estratificado rosado,
de múltiples capas celulares, mientras que un epitelio cilíndrico rojizo de
una única capa celular recubre el endocérvix. Las capas celulares inter-
media y superficial del epitelio escamoso contienen glucógeno.
3. La ubicación de la unión escamoso-cilíndrica (UEC) con relación al orificio
cervical externo varía según la edad, el momento del ciclo menstrual y
otros factores como el embarazo y el uso de anticonceptivos orales.
4. Por ectropión entendemos la eversión del epitelio cilíndrico sobre el exo-
cérvix, cuando el cuello uterino crece rápidamente y se agranda por in-
fluencia estrogénica, a partir de la menarquia y en el embarazo.
5. La metaplasia escamosa del cuello uterino consiste en el reemplazo fisio-
lógico del epitelio cilíndrico evertido al exocérvix por un epitelio escamoso
neoformado de células de reserva subyacentes a las cilíndricas.
6. La parte del cuello uterino en la que se produce metaplasia escamosa se
denomina zona de transformación.
7. Identificar la zona de transformación tiene gran importancia en la colpos-
copia, pues casi todas las manifestaciones de carcinogénesis cervical ocu-
rren en esta zona.
8. Toda la UEC con células metaplásicas tempranas es más susceptible a los
factores oncógenos, y pueden llevarlo a un NIC. Un factor oncogénico es
algunos subtipos de PVH que se introduce en el coito.
9. El epitelio que se vuelve blanco después de la aplicación de ácido acético
(concentración de 3 a 5%) se denomina epitelio blanqueado. La aplicación
de ácido acético coagula las proteínas del núcleo y el citoplasma, y vuelve
a estas proteínas opacas y blancas.
10. El ácido acético no afecta al epitelio productor de glucógeno maduro por-
que no penetra más allá del tercio más exterior del epitelio. Las células
de esta región tienen núcleos más pequeños y una gran cantidad glucóge-
no (sin proteína). Estas áreas se aprecian color rosado durante la colpos-
copía. Las más afectadas son las células displásicas. Contienen grandes
núcleos con cantidades anormalmente grandes de proteínas. Las vellosi-
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
Ubicación de la unión escamo columnar: a) Antes de la menarquia; b) Tras la pubertad y al principio del período
reproductivo; c) Hacia los 30 años; d) Hacia la menopausia; e) Después de la menopausia.
37
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
dades cilíndricas se volverán “más pesadas” después de la aplicación del

ácido acético; estas células serán, por tanto, más fáciles de ver. Tienen un
aspecto blanquecino, en particular si se encuentran los signos incipientes
de la metaplasia. Las células metaplásicas inmaduras tienen núcleos de
mayor tamaño, y también manifiestan ciertos efectos del ácido acético.
38 Como el epitelio metaplásico es muy delgado, las zonas de éste no son
tan blancas u opacas como las de la NIC, sino que se ven de color gris y
delgado como películas.
MATERIAL NECESARIO
• Mesa de examen ginecológico
• Espéculo vaginal
• Ácido acético al 5% (vinagre blanco)
• Torundas de algodón o gasa
• Pinza de limpieza vaginal o pinza de Kocher recta larga
• Pinza de biopsia de cuello
• Frasco con formol al 10%
• Frasquitos de vidrio con tapón de goma y con etiqueta para rotular
• Formularios para describir los hallazgos y envío de muestras a patología
PROCEDIMIENTO
1. Paciente en litotomía.
2. Exposición del cuello uterino con espéculo.
3. Limpieza del moco del cuello uterino con torunda de gasa o algodón.
4. Aplicación de ácido acético al 5% (vinagre blanco) con torunda de algodón
en el cuello uterino libre de moco. Esperar 1 minuto.
5. La aparición de epitelio blanco (lesión acetoblanca) es indicativo de proba-
ble lesión intraepitelial pre maligna.
6. Si las lesiones acetoblancas detectados por IVAA están bien localizadas y
no hay sospecha de invasión, luego de la biopsia dirigida, podrán tratarse
con crioterapia, previo consentimiento de la usuaria, en los establecimien-
tos que cuenten con el equipo y el personal capacitado en la técnica.
7. Si la lesión acetoblanca es extensa o existe sospecha de invasión, la pa-
ciente será referida.
8. La conducta a seguir luego del tratamiento con crioterapia o si la paciente
es referida, dependerá del resultado del examen anátomo patológico.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
RESULTADOS DEL IVAA
39
IVAA NEGATIVO IVAA POSITIVO
SOSPECHA DE CÁNCER
IVAA: La aplicación diluída de ácido acético en el cuello uterino, destaca
y marca una lesión pre cancerígena o cancerígena de un color blancuzco
(cambio acetoblanco).
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 6
COLPOSCOPÍA
41
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
6. COLPOSCOPIA
OBJETIVO
42 Consiste en el examen del exocérvix a través del colposcopio que es un mi-
croscopio de pie binocular con sistema de iluminación y fue ideado por Hinsel-
mann. Actualmente tiene una magnificación de entre 10 y 20 aumentos y hasta
de 60; algunos colposcopios son equipados con cámara para fotografiar las
lesiones y con circuito cerrado de televisión.
PÓLIPO
CONDILOMA
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
Mediante la colposcopia se aprecian áreas de displasia celular y anormali-

dades vasculares o del tejido no evaluables a simple vista, a las cuales se
les puede realizar biopsia. Igualmente se utiliza para dirigir procedimientos
curativos como la conización por criocirugía y el asa diatérmica o loop elec-
trosurgical excision procedure (LEEP).
43
DISPLASIA LEVE
DISPLASIA MODERADA
DISPLASIA SEVERA
LIE de alto grado

con microinvasión
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO
1. Explique el procedimiento a la paciente.
2. Solicite el consentimiento informado.
3. Reúna los antecedentes personales de interés.
4. Introduzca el espéculo vaginal e inspeccione el cuello uterino.
44 5. Tome una muestra para citología cervical, si es necesario.
6. Tome muestras para exámenes de laboratorio, si es necesario.
7. Aplique solución salina isotónica.
8. Aplique el ácido acético.
9. Aplique la solución yodo yodurada de Lugol (prueba de Schiller).
10. Tome biopsias del cuello uterino, si es necesario.
11. Aplique solución de Monsel después de la biopsia para hacer hemostasia.
12. Haga un legrado endocervical, si es necesario.
13. Inspeccione las paredes vaginales, la vulva, el periné y la región perianal.
14. Tacto vaginal bimanual y tacto rectal.
15. Explique a la paciente los hallazgos.
16. Registre los hallazgos.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 7
TEST DE
SHILLER 45
Cervix normal con la prueba de IVAA

y con el test de Shiller
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
7. TEST DE SHILLER
OBJETIVO
46 Es una prueba visual en la que se emplea el colposcopio. Se busca Identificar
las zonas aparentemente displásicas o potencialmente displásicas del cuello
uterino para orientarlas a una colposcopia y/o biopsia dirigida.
1. Son aplicables los fundamentos conceptuales presentados para IVAA.
2. El epitelio escamoso con alto contenido de glucógeno capta el lugol (solu-
ción yodo yodurada) y adquiere un color caoba.
3. El epitelio que no capta el lugol no adquiere el color caoba y queda de color
blanquecino. Estas zonas son sospechosas de lesión.
MATERIAL NECESARIO
• Espéculo vaginal
• Lugol (solución yodurada): Yodo 3 gr, yoduro de potasio 6.9 g, agua destila-
da 100ml
• Torundas de algodón o gasa
• Pinza de limpieza vaginal o pinza de Kocher recta larga
• Pinza de biopsia de cuello
• Frasco con formol al 10%
• Frasquitos de vidrio con tapón de goma y con etiqueta para rotular
• Formularios para escribir los hallazgos y enviar muestras
PROCEDIMIENTO
1. Paciente en litotomía.
2. Exposición del cuello uterino con espéculo.
3. Limpieza del moco del cuello uterino con torunda de gasa o algodón.
4. Aplicación de la solución yodo yodurada al exocérvix con una torunda de
algodón. Esperar 1 minuto.
5. Normalmente el epitelio escamoso conteniendo glucógeno toma un color
caoba.
6. Interpretación:
a. Se cataloga como Schiller negativo cuando el cuello en su totalidad
toma el color caoba (yodo positiva).
b. Si se encuentran zonas claras (Schiller positivas) es que dichas zonas
no han captado el yodo de la solución, en este caso puede tratarse de:
• Simples procesos inflamatorios benignos o traumatismo.
• Zonas con cambios pre neoplásicos o neoplásicos.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
c. Si se encuentran zonas que no se tiñen de color caoba se debe tomar

biopsia de dichas zonas.
47
Cervix sano, antes y después de la aplicación del lugol, Shiller (-)
Cervix con LIE, antes de la Después de la aplicación de lugol.

aplicación de lugol Test lugol (-), Shiller (+)
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
48
Los condilomas, la metaplasia escamosa inmadura y el epitelio

cilíndrico normal no contiene glucógeno y no capta el yodo,
entonces no se tiñe
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 8
BIOPSIA DE
CERVIX 49
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
8. BIOPSIA DE CÉRVIX
OBJETIVO
50 Obtener muestra de lesión sospechosa de malignidad para realizar estudio
histopatológico
TIPOS DE BIOPSIA
• Biopsia por sacabocados. Se pueden realizar una o más biopsias por
sacabocados en diferentes zonas del cuello uterino.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
• Biopsia en cono o conización. Se utiliza un láser o bisturí para extraer una

gran porción de tejido en forma de cono del cuello uterino.
51
• Curetaje endocervical (ECC). Legrado del canal cervical con cureta

pequeña.
MATERIAL NECESARIO PARA BIOPSIA EN SACABOCADO

• Espéculo vaginal tipo Graves
• Pinza de biopsia de cuello (de sacabocado) Thoms Gyalor o L. Tishler
• Pinza de Limpieza vaginal o pinza de Kocher recta grande.
• Torundas de gasa o algodón
• Tampones de algodón o gasa atados al centro con hilo
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO
1. Realizar colposcopia.
2. Aplicar un IVAA o un Test de Shiller.
3. Realizar la biopsia en sacabocado en las zonas blanquecinas del IVAA o en
las que no toman el color caoba del Shiller, realizar el procedimiento en el
52 sentido de las agujas del reloj.
4. Cada muestra obtenida se deposita en un frasquito con Formol al 10%,
identificando la zona del cuello de donde procede la muestra.
5. Realizar taponamiento vaginal a presión.
6. Registrar los hallazgos y llenar ordenes de patología
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 9
CONIZACIÓN
53
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
9. CONIZACIÓN
OBJETIVO
54 Tratar mediante escisión quirúrgica zona del cuello uterino sospechosa de pa-
tología maligna.
• El cáncer cervical limitado o incipiente (carcinoma in situ o neoplasia in-
traepitelial cervical o displasia) requiere de un tratamiento con terapia de
ablación, generalmente en forma de crioterapia cervical o de un procedi-
miento más extenso llamado conización, con el cual se extirpa una mayor
cantidad de tejido.
• La conización es un procedimiento por medio del cual se extirpa un “cono”
de tejido. Este procedimiento se practica en caso de displasia cervical más
avanzada, la cual permanece limitada al cuello uterino (neoplasia intrae-
pitelial cervical, en alto grado). Tal procedimiento permite al cirujano extir-
par una mayor cantidad de tejido cervical.
• La conización se practica utilizando un bisturí o cono frio, un láser o un
electrocauterio. El término utilizado para designar la conización con elec-
trocauterio es LEEP o procedimiento de escisión electro quirúrgica con
aro, es el método más común de practicar la conización.
PROCEDIMIENTO DE LA CONIZACIÓN DEL CÉRVIX POR BISTURÍ O

CONO FRIO
1. Posición de litotomía.
2. Evacuar vejiga con sonda de Foley o Nelaton 12-14 ó 16.
3. Se separan los labios con seda 2.0 aguja de ½ circulo punta redonda de
25mm.
4. Se introduce el espéculo vaginal para poder visualizar el cuello del útero
el cual se tracciona con pinzas de tenáculo o de cuello.
5. Se aplica solución de lugol con aplicadores o torundas para determinar la
lesión sospechosa.
6. Se colocan dos puntos de transfixión con catgut cromado 2.0 ó 1 aguja
de ½ círculo punta redonda de 35mm en las paredes del cuello uterino a
las 3 y 9 horas de las manecillas del reloj, más allá del tejido sospechoso,
reparar con pinzas Kelly.
7. Introducir una Cureta de Novak para delimitar la profundidad de la mues-
tra al resecar.
8. Realizar la incisión en forma de cono, incluir tejido sano.
9. Marcar la pieza quirúrgica con hilos a horas 3, 6, 9 y 12.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
10. Utilizando los reparos laterales del cuello suturar con puntos separa-
dos con catgut cromado 2.0 ó 1 con aguja de ½ circulo punta redonda de
35mm.
11. La cauterización de los bordes es opcional y se realiza con monopolar.
12. Taponamiento de la zona cruelta por espacio de 24 horas.
55
Pieza Quirúrgica
PROCEDIMIENTO DE CONIZACIÓN POR ASA DIATÉRMICA (LEEP)

1. Se recomienda que no se lleve a cabo esta operación durante la menstrua-
ción para mejor visualización del cérvix y controlar el sangrado posterior.
2. Administrar un analgésico antes del procedimiento.
3. Colocar un espéculo vaginal.
4. Administrar anestesia local.
5. Se aplica solución de lugol con aplicadores o torundas para determinar la
lesión sospechosa.
6. Entripar la zona sospechosa en una extensión que vaya desde el orificio
externo hasta el orifico interno sin comprometerlo.
7. Realizar la escisión por asa diatérmica de la zona de transformación. En
este procedimiento se utiliza un alambre muy delgado en forma de asa
conectado a un generador de corriente eléctrica de alta frecuencia, lo cual
permite eliminar con gran precisión el área afectada en el cérvix. Debido
a esta alta precisión, y al diámetro reducido del alambre utilizado, el daño
causado a los tejidos normales que rodean el área afectada es mínimo.
8. Revisar la hemostasia, cauterizar la zona cruenta con electrodo tipo bola.
Aplicar solución de Monsel para controlar el sangrado, la cual podría cau-
sar un flujo vaginal oscuro por varios días.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
CONIZACIÓN CON ASA DE LEEP
56
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 10
CULDOCENTESIS
57
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
10. CULDOCENTESIS
OBJETIVO
58 Extraer elemento líquido de la cavidad abdominal accediendo con una aguja
por el fondo de saco vaginal posterior para determinar su naturaleza (líquido
peritoneal, líquido o sustancia de quiste de ovario roto, sangre, pus, etc.)
El fondo de saco de Douglas es el espacio de la cavidad abdómino pélvica de-
limitado por delante por el peritoneo visceral que cubre el útero en su cara
posterior, su reflexión hacia atrás cubriendo la ampolla rectal, los ligamentos
de útero sacros que parten del istmo y hacia los costados de los ligamentos
anchos en su cara posterior. Cuando hay líquido, sangre, o pus en la cavidad
abdómino pélvica se deposita en el fondo de saco de Douglas. El fondo de saco,
si no hay adherencias pélvicas que lo tabiquen y obturan como sucede en la
endometriosis o EPI avanzada, es abordable punzando por debajo de la zona
del istmo entre los ligamentos anchos.
MATERIAL NECESARIO
• Para preparación de la vagina: Gasas estériles, solución de povidona yoda-
da, pinzas largas, campo estéril
• Para anestesia local: Jeringa de 3 ml. aguja de punción lumbar calibre 22,
de 7,5 cm. lidocaína al 1 %
• Para la punción: Espéculo vaginal tipo Graves o desechable, pinza para
cuello de útero, Jeringa con émbolo de 3 anillos, de 10 ml. Aguja de pun-
ción lumbar, calibre 18, de 7,5 cm. Opcional: aguja descartable Nª 18, tubo
estéril para cultivo, tubos para observación de la coagulación, portaobje-
tos para extensión citológica.
PROCEDIMIENTO
1. Realizar ecografía transvaginal, o pélvica si no ha tenido relaciones se-
xuales, para confirmar presencia de líquido en fondo de saco.
2. Efectuar examen pélvico bimanual. Comprobar la posición del útero, veri-
ficar si el fondo de saco está ocupado o existen masas en los anexos.
3. Colocar el espéculo de Graves.
4. Preparar la pared vaginal con soluciones antisépticas.
5. Elevar el cuello uterino: Pinzar el labio posterior del cuello con la pinza de
cuello, ejercer una ligera tracción hacia arriba.
6. Identificados los útero sacros se practica anestesia local con 2 ml de xylo-
caína al 1% a 2 cm de la reflexión de la pared vaginal posterior sobre el
cuello uterino. En algunos lugares consideran innecesario el uso de anes-
tesia.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
7. Luego de 2 a 3 minutos realizar la punción para aspiración. Con la jeringa

de 10 cc se ingresa la aguja Nº 18 a través del habón anestésico (2 cm de
la reflexión cérvico – vaginal posterior) traccionando el cuello ya no hacia
arriba sino horizontalmente para evitar la interposición del fondo o cuerpo
uterino siguiendo una dirección paralela al eje del útero.
8. Aspirar el fondo de saco. La aspiración de líquido sucede por una tracción 59
suave del embolo, si hay resistencia puede ser porque todavía no se atra-
vesó el tabique o porque no hay liquido en dicha zona.
9. Si se aspira sangre, introducirla en un tubo de ensayo con tapón, la au-
sencia de coágulos confirma la presencia de sangre intraperitoneal. Si se
obtiene pus, introducirlo en un tubo estéril para cultivo y solicitar una tin-
ción de Gram, cultivar el líquido para aerobios, anaerobios y Neisserias. Si
se aspira un líquido seroso, la punción se considera satisfactoria, pero el
resultado de la culdocentesis es negativo; si se considera necesario, pue-
de pedirse examen citológico del líquido obtenido. Si no se obtiene líquido,
sacar la aguja y repetir el paso n.° 6.
10. Retirar la aguja. Presiona la zona de punción con pinza cargada con gasa
hasta que no evidencie sangrado activo.
11. Retirar el espéculo.
COMPLICACIONES
Aspiración de aire o heces. Se produce por dirigir la aguja hacia el recto. Para
evitarlo se debe insertar la aguja en el vértice del fondo saco y paralela al eje
del útero.
Hemorragia intraperitoneal. Se produce por dirigir la aguja lateralmente, que

punciona las venas mesentéricas o pélvicas. Para evitar ello se debe dirigir la
aguja hacia la línea media.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 11
COLPOTOMÍA
61
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
11. COLPOTOMÍA
OBJETIVO
62 Establecer una vía de drenaje de pus a través del fondo de saco de Douglas.
La colpotomia actualmente es realizada para evacuar el pus y establecer un
drenaje de abscesos del fondo de saco de Douglas. Hay tres requisitos para la
realización de la colpotomía:
1. El absceso debe estar en la línea media o cercana a esta.
2. El absceso debe estar adherido al peritoneo del saco de Douglas y debe
disecarse el tabique recto vaginal asegurándole al cirujano que el drenaje
será extra peritoneal y que el pus no se diseminará transperitonealmente.
3. El absceso debe ser quístico o fluctuante para asegurar el drenaje adecua-
do.
MATERIAL NECESARIO
• Para preparación de la vagina: Gasas estériles, solución de povidona yo-
dada, pinzas largas, campo estéril
• Para anestesia local: Jeringa de 3 ml. aguja de punción lumbar calibre 22,
de 7,5 cm. lidocaína al 1 %
• Para la incisión: Espéculo vaginal tipo Graves o desechable, pinza para
cuello de útero, Jeringa con émbolo de 3 anillos, de 10 ml. Bisturí de hoja
delgada, dren laminar, material de sutura. Tubo estéril para cultivo.
•
PROCEDIMIENTO
1. Realizar ecografía transvaginal y examen bimanual, para confirmar pre-
sencia de líquido en fondo de saco.
2. Introduce un espéculo grande o mediano. Si hay dificultad para acceder
utilizar valvas sostenidas por ayudante, se necesita buena exposición.
3. Identifica el cuello del útero y lo fija con pinza Tirabala cogiendo ambos
labios. Tracciona el cuello hacia fuera y arriba para exponer el fondo de
saco vaginal posterior, tensar y hacer prominentes los útero sacros.
4. Aplicar la anestesia local como en la culdocentesis pero en un área de
1.5cm2.
5. Esperar 3 minutos. Practicar con el bisturí una incisión vertical de un 1cm
hasta ingresar a la cavidad del fondo de saco de Douglas.
6. Con una pinza de Kelly entreabre el orificio de la incisión y facilitar el dre-
naje del material encontrado, recoge la muestra y la guarda en el frasco o
tubo estéril para el laboratorio.
7. Si se trata de sangre antigua o material purulento, introduce un dren lami-
nar para facilitar el drenaje y posterior cicatrización.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
8. Si se evidencia únicamente líquido, sin otros hallazgos se puede cerrar la

incisión con dos puntos de crómico doble O.
9. Verificar hemostasia. Presiona la zona de punción con pinza cargada con
gasa hasta que no evidencie sangrado activo.
63
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 12
QUISTES Y
ABSCESO DE LA 65
GLÁNDULA
DE BARTHOLINO
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
12. QUISTE Y ABSCESO DE LA GLÁNDULA DE BARTHOLINO

OBJETIVO
66 Diagnosticar y realizar un manejo adecuado de estos quistes que pueden in-
fectarse y ocasionar un sufrimiento considerable con limitación de las activi-
dades.
Los quistes de la glándula de Bartholino son problemas comunes en mujeres
en edad reproductiva, con más frecuencia entre los 20 y 29 años de edad.
La etiología está relacionada con la obstrucción distal del conducto de Bartho-
lino, que resulta en una dilatación del mismo y en la formación de un quiste,
el cual podría infectarse y generar un absceso. Otra causa son los traumas y
cirugías vulvovaginales como episiorrafias o colporrafia posterior, se estima
que 1-2% de las cirugías vulvovaginales podrían complicarse con quistes.
TRATAMIENTO
El tratamiento puede ser médico y quirúrgico. El tratamiento médico se orienta
al uso de medios físicos como baños de asiento, compresas tibias y a la admi-
nistración de antinflamatorios y antibióticos.
El tratamiento quirúrgico puede ser conservador y radical. El conservador se
limita al drenaje o marsupialización del quiste o absceso, y el tratamiento ra-
dical se refiere a la escisión quirúrgica de la glándula con la finalidad de evitar
recidivas.
TRATAMIENTO QUIRURGICO CONSERVADOR

Drenaje simple: En los abscesos de primera vez, se sugiere tratamiento médi-
co conservador con drenaje del absceso, ya sea con punción o con bisturí. La
incisión sola de la glándula puede mejorar temporalmente el cuadro clínico, en
algunos casos se vuelve a obstruir y recidiva.
DRENAJE DEL ABSCESO

DE BARTHOLINO
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
Marsupialización: Anestesia local, incisión vertical de 1,5 a 3 cm en el centro

del quiste, provocando así el drenaje espontáneo del contenido. Lavar la cavi-
dad con suero salino y romper las bridas que existan. Se evierten las paredes
y se suturan a la mucosa vestibular con sutura reabsorbible vikril 3/0. Entre
el 10-15% recidiva.
67
MARZUPIALIZACIÓN
Catéter de Word: es un catéter parecido a la sonda Foley Nº10 de 2,5 cm. Se

realiza un corte pequeño en la zona de la mucosa del quiste, se drena el con-
tenido, se lava la cavidad con suero salino. Se inserta el catéter en la cavidad
y se infla con 3 ml de suero salino, se mantiene 4-6 semanas, para permitir la
epitelización y la formación de un tracto fistuloso que permita el drenaje de la
glándula de nuevo hacia el vestíbulo. El extremo terminal se puede introducir
en la vagina, se reanuda con normalidad la actividad sexual en una semana.
Cuando no se tiene un catéter de Word puede utilizarse sonda Foley Nº 10.
Escleroterapia con alcohol: Se utiliza una aguja para drenar el quiste poste-
riormente se llena la cavidad con alcohol líquido al 70%, el cual se deja en su
interior durante cinco minutos y después se drena. La tasa de recurrencia fue
del 8-10% a los siete meses.
USO DEL CATÉTER DE WORD EN EL

QUISTE DE BARTHOLINO
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
68
TRATAMIENTO QUIRURGICO RADICAL

Extirpación de la glándula: Se realiza generalmente cuando recidiva el cuadro
por tratamientos quirúrgicos conservadores.
PROCEDIMIENTO
1. Procedimiento en sala de operaciones con anestesia regional.
2. Incidir la mucosa en una elipse para traccionar el quiste a partir de esta
zona.
3. Disecar con la cola o mango del bisturí. Cuando esta inflamado no se des-
pega fácilmente así que hay que utilizar la tijera de Metzebaum o de mayo
con punta roma para cortar las adherencias. Cuidar la resección por la
pared posterior, se puede lesionar el recto, hacer TR si hay duda.
4. Divulsionar cuidadosamente toda la cápsula, tratando de extraerla total-
mente, si se deja algo de la glándula puede formarse un nódulo sensible
o un quiste recurrente.
5. Ubicar cuidadosamente el pedículo vascular para ligar los vasos conve-
nientemente y evitar que se retraigan.
6. Lugo obliterar la cavidad aproximando las paredes con vickril en varios
planos.
7. En caso de hematomas: Reposo en cama, compresas con hielo, vendaje
compresivo sobre la vulva.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 13
HISTEROMETRIA
69
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
13. HISTEROMETRÍA
OBJETIVO
70 Medir la longitud de la cavidad uterina y comprobar la orientación de la cavi-
dad de acuerdo a la posición uterina como medida previa a la realización de
algún procedimiento intrauterino.
El histerómetro es un instrumento de un material metálico y maleable de unos
25cm de longitud y de 2 a 3 cm de diámetro.
Tiene una escala graduada en cm; termina en una oliva que disminuye la po-
sibilidad de perforaciones uterinas y además presenta una pequeña curvatura
a 3cm de su extremo.
Con esta exploración podemos comprobar el tamaño de la cavidad uterina,
orientación del útero, relación cervicocorporal y estado del canal cervical. Ha-
bitualmente la histerometría es de 6,5 a 7 cm de los cuales 3 cm pertenecen
al cuello.
INDICACIONES DE LA HISTEROMETRÍA
• Indicación previa a la realización de Aspiración Manual Endo Uterina
(AMEU).
• Previa a la inserción de DIU.
• Para diferenciar si una tumoración es endo uterina o cervical.
• Determinar elongamiento del cérvix en histeroceles.
• Determinar relación cuerpo/cérvix.
LISTADO DE MATERIAL NECESARIO

• Juego de espéculos grandes, medianos y pequeños; estériles
• Pinza de limpieza vaginal
• Solución antiséptica
• Gasas o “bolas” de algodón
• Pinza tirabala
• Histerómetro flexible graduado en centímetros
• Instrumental específico para el procedimiento a realizar
PROCEDIMIENTO
1. Antes de la histerometría debe realizarse un tacto bimanual para identifi-
car la posición y tamaño del útero.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
2. Colocar el espéculo para visualizar el cuello uterino.

3. Realizar antisepsia.
4. Fijar el cuello con una pinza de garfios que se sostiene con la mano iz-
quierda y se introduce el histerómetro, sostenido como un lápiz en la
mano derecha, en el conducto cervical, y con suavidad se vence la resis-
tencia que ofrece el orificio cervical interno y se continúa su introducción 71
hasta llegar al fondo uterino.
5. Retirar el histerómetro y registra en centímetros la longitud de la cavidad
y ratifica su orientación.
6. Continuar con el procedimiento motivo de la histerometría.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 14
BIOPSIA
DE 73
ENDOMETRIO
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
14. BIOPSIA DE ENDOMETRIO. LEGRADO UTERINO

FRACCIONADO
74 BIOPSIA DE ENDOMETRIO
OBJETIVO
Generalmente se realiza en menores de 40 años con la finalidad de realizar
estudios del endometrio relacionados con problemas infecciosos, endocrino-
lógicos y oncológicos.
MATERIAL NECESARIO
• Lámpara de cuello de ganso con foco de 100 W
• Juego de espéculos, grandes, mediano y pequeño; estéril
• Gasas o “bolas” de algodón
• Cureta de Novak
• Legra uterina pequeña
• Histerómetro
• Pinza tirabala
• Frasquito de vidrio esterilizado al seco, con Formol al 10%
• Jeringa de 10cc.
INSTRUMENTAL PARA BIOPSIA DEL ENDOMETRIO
Con legra cortante pequeña
Con histeroscopio
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
75
con AMEU, Cánula 6
Con cureta de Novak
PROCEDIMIENTO
1. El procedimiento se puede realizar en consultorio externo, se puede utili-
zar anestesia local o paracervical si la paciente es muy sensible.
2. Paciente en posición de litotomía.
3. Asepsia de la región vulvo vagino perianal.
4. Realiza el examen pélvico bimanual según técnica descrita para determi-
nar el tamaño y posición del útero.
5. Inserta el espéculo. Identifica el cuello uterino. Realiza limpieza de cuello
y vagina con gasa o algodón empapado en solución antiséptica y portada
en pinza de limpieza vaginal.
6. Con pinza tirabala, sujetar el labio anterior del cuello uterino, traccionar
para enderezar el útero y realizar la histerometría según la técnica descri-
ta.
7. Introduce la cureta de Novak en la dirección de la orientación del útero,
hasta tocar el fondo luego pegada al endometrio la retira raspando hacia
abajo a horas 12, 3, 6 y 9 de la esfera.
8. Con una jeringa insertada en la boca de la cureta, aspirar el material que
contiene la cureta y depositarlo en un frasco con formol al 10%.
9. Rotula el frasco de la muestra.
LEGRADO BIOPSICO FRACCIONADO
OBJETIVO
Extraer muestra del endometrio y del canal cervical en pacientes con sospe-
cha de cáncer de cérvix o de endometrio con extensión al canal.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
MATERIAL NECESARIO
• Lámpara de cuello de ganso con foco de 100W
• Juego de espéculos, grandes, medianos y pequeños; estériles
76 • Gasas chicas
• Legra uterina pequeña
• Pinza tirabala
• Dos frasquitos de vidrio, esterilizado y con formol al 10%
PROCEDIMIENTO
2. Realiza el examen pélvico bimanual según técnica descrita para determi-
nar el tamaño y posición del útero.
3. Inserta el espéculo. Identifica el cuello uterino. Realiza limpieza del cuello
y vagina con gasa o empapado en solución antiséptica y portada en la
pinza de limpieza vaginal.
4. Con pinza tirabala, pinza y sujeta el labio anterior del cuello uterino,
tracciona para enderezar el útero y realiza la histerometría según la técni-
ca descrita.
5. Antes de dilatar el cuello uterino, introduce la cureta más fina y realiza
el raspado de toda la mucosa cervical en sentido de las agujas del reloj.
Recoger la muestra en gasa colocada en la valva posterior del espéculo.
6. Realiza la dilatación cervical con los dilatadores de Hegar hasta el No. 6
como máximo.
7. Luego procede a realizar el legrado uterino introduciendo la cureta más
pequeña que cumpla la función. Introduce la cureta hasta el fondo y luego
raspa suave pero firmemente hacia el orificio repitiendo el movimiento
en sentido de las agujas del reloj hasta cubrir toda la cavidad. Recoger la
muestra en gasa colocada en la valva posterior del espéculo.
8. Deposita las muestras del endometrio y canal cervical en frascos diferen-
tes y rotulados.
9. Revisar la hemostasia.
10. Registra los datos del procedimiento en la HC, llena los formularios perti-
nentes para el envío de la muestra a patología.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 15
TÉCNICA
DE LEGRADO 77
UTERINO
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
15. TÉCNICA DE LEGRADO UTERINO

OBJETIVO
78 Obtener el contenido de la cavidad uterina para ordenar un examen histopato-
lógico del contenido, o para evacuar restos de placenta y membranas reteni-
das después de un parto o de un aborto incompleto.
1. Legrado uterino instrumental es un método de evacuación del contenido
uterino mediante el uso de legras que permiten eliminar la capa endome-
trial y/o los tejidos derivados del trofoblasto, cuando la paciente está o
ha estado recientemente embarazada. Es un procedimiento de urgencia
cuando hay sangrado excesivo y persistente, inestabilidad hemodinámica,
evidencia de retención de tejido infectado y en enfermedad trofoblástica
gestacional.
2. Hay indicaciones obstétricas precisas como aborto incompleto, retención
restos placentarios, enfermedad trofoblástica. Las indicaciones ginecoló-
gicas están relacionadas con hemorragia uterina anormal por hiperplasia
endometrial, extracción de pólipos endometriales, extracción de DIU mal
posicionado y para biopsias endometriales.
3. Contraindicaciones: Cavidades uterinas irregulares, trastornos hematoló-
gicos.
MATERIAL NECESARIO
• Sala de operaciones con implementos para anestesia general
• Material de limpieza y soluciones antisépticas
• Pinza Pozzi/ Bozeman para limpieza
• 02 valvas vaginales de Richardson
• Espéculo
• Tenáculo o pinza tirabala
• Set de dilatadores cervicales
• Histerómetro maleable graduado en cruz
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
• Set de curetas romas y cortantes

• Pinza de Foester larga curva de anillo pequeño
• 02 paquetes de gasas
• Frascos pequeños con formol al 10% para fijar el tejido obtenido
• Occitocina 10 UI 2 amp.
• Metilergonovina 1 amp. 79
PROCEDIMIENTO
2. Antisepsia de la vagina, la vulva, cara interna de los muslos, zona púbica y
suprapúbica terminando en la zona perineal y anal.
3. Colocación de campos estériles
4. Proceder anestesiar a la paciente. Puede ser anestesia general, anestesia
local complementada con sedo analgesia o solo anestesia local paracervi-
cal.
5. Realiza el examen pélvico bimanual bajo anestesia según técnica descrita
para determinar posición, tamaño, movilidad y características del útero y
órganos pélvicos.
6. Si la vejiga no ha sido evacuada espontáneamente, proceder a evacuarla
con sonda de Nelaton o catéter metálico.
7. Insertar el espéculo. Identificar el cuello uterino, realizar limpieza del cue-
llo y vagina con gasa portada en pinza de Bozeman u otro y empapada en
una solución antiséptica de elección.
8. Si se prefiere se puede utilizar valvas en lugar del espéculo. Con un ayu-
dante se coloca una valva de Richardson en la pared inferior, luego otra en
la pared superior tratando de ubicar el cuello, se puede realizar una se-
gunda limpieza en el cuello expuesto. Se pinza el labio anterior con pinza
tirabala o Ptenaculum, se tracciona para enderezar el útero.
9. Expuesto el cuello se practica la histerometría (según técnica ya descrita),
determinándose la longitud de la cavidad uterina así como la orientación
de la cavidad.
10. Actualmente se utiliza el misoprostol para madurar o reblandecer el cue-
llo uterino con lo cual las legras pueden ingresar fácilmente. Si no hay di-
latación cervical se le practica introduciendo suavemente y sucesivamen-
te los dilatadores (de Hegar o similares) desde los más delgados hasta el
calibre que permita pasar la cureta de elección. Los dilatadores deben ser
introducidos siguiendo la orientación de la cavidad considerando que, al
traccionar el cuello hacia abajo, es en ligera anteflexión.
11. Si el orificio cervical interno está abierto se procede a extraer los restos
con una pinza Foester, cuidando de limpiar toda la cavidad, con lo cual
debe dejar de sangrar si este es el motivo del legrado. Seguidamente se
procede a legrar la cavidad uterina con la legra que más se adapte al ta-
maño uterino, realizarlo de manera ordenada cuidando que la revisión se
haga en todas las paredes de la cavidad uterina incluyendo los cuernos o
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
desembocaduras de las trompas. Considerar el llamado “llanto del útero”

que es la sensación rasposa que se tiene al legrar una cavidad uterina sin
restos lo cual indica que el legrado ha terminado.
12. Revisar la hemostasia, verificar que el sangrado por el OCE sea mínimo.
13. Desprender la pinza tirabalas y colocar un apósito a presión durante 2
80 minutos para hacer hemostasia en dichos agujeros.
14. Enviar muestra a patología.
15. Si el propósito del legrado uterino es retirar un pólipo, dilatar hasta ingre-
sar una Foester a la cavidad, tratar de aprisionar el pólipo, el cual debe
torcer en repetidas vueltas hasta desprenderlo. Si no es posible realizar
una histeroscopía.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 16
ASPIRACIÓN
MANUAL 81
ENDOUTERINA
(AMEU)
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
16. ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

OBJETIVO
82 Conocer un método de evacuación del contenido uterino por medio de una cá-
nula a través de una cápsula plástica o metálica conectada a una fuente de
vacío que es más efectivo y tienen menos complicaciones que con el legrado
uterino instrumental.
La aspiración manual endouterina (AMEU) consiste en la evacuación del conte-
nido del útero mediante el uso de un aspirador manual de plástico. Es adecua-
da para el tratamiento del aborto incompleto para tamaños uterinos de hasta
12 semanas desde la fecha de la última menstruación (incluidos la pérdida
del embarazo, el aborto espontáneo y la extracción de productos retenidos de
un aborto inducido), aborto en el primer trimestre (regulación menstrual) y
biopsia endometrial.
Comparada con el método de aborto conocido como legrado uterino instru-
mental (LUI), la AMEU requiere menos dilatación cervical y está asociada con
menos pérdida de sangre, estancias hospitalarias más cortas y menor necesi-
dad de anestésicos. La Organización Mundial de la Salud recomienda los mé-
todos de aspiración endouterina (ya sea manual o eléctrica) como métodos
preferibles al legrado uterino instrumental.
INDICACIONES
• Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a 12 cm
y dilatación cervical menor o igual a 2 cm.
• Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibió-
tico.
• Aborto diferido de tamaño uterino menor o igual a 12 cm.
• En caso de mola hidatiforme, independientemente del tamaño uterino.
• Embarazo anembrionado y/o producto muerto retenido con tamaño uterino
menor o igual a 12 cm. y dilatación cervical menor o igual a 2 cm.
• Biopsia de endometrio.
MATERIAL NECESARIO
1. Mesa de operaciones o de examen ginecológico con pierneras o taloneras
2. 1 frasco de Cloruro de Sodio al 9 por mil de 1000cc. y equipo de venoclisis
con Abbocat No. 18
3. Espéculo vaginal grande y mediano
4. Pinza de limpieza vaginal
5. Oxitocina 2 ampollas de 10UI
6. Pinza tirabala
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
7. Pinza de Foester de anillo chico, recta

8. Histerómetro
9. Equipo para la aspiración que consiste en un jeringa de 60 cc reutilizable
y cánulas flexibles de 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 12 mm de diámetro
10. Frasco de vidrio con formol para muestra de tejido
83
INSTRUMENTAL Y EQUIPO DE AMEU
PREPARACION DEL EQUIPO AMEU

Paso 1: Abra la válvula y ponga el revestimiento en su lugar alineando los re-
bordes internos. Luego cierre la válvula y encaje la tapa en su sitio.
Paso 2: Revise el anillo-O. Asegúrese de que el anillo-O se encuentre en la
ranura de la punta del émbolo. Lubríquelo con una sola gota de lubricante tal
como la silicona.
Paso 3: Arme el aspirador: empujando el cilindro dentro de la válvula y ase-
gurándose de que los botones no estén oprimidos al realizar esta operación.
Introduzca el émbolo completamente dentro del cilindro. Asegúrese de que los
botones, los lados anchos de la base del cilindro y el asa del émbolo estén ali-
neados. Luego fije el aro de seguridad deslizándolo debajo del clip de sujeción
y empujando sus trabas dentro de los orificios ubicados en la base del cilindro.
Paso 4: Primero oprima los botones hacia abajo y hacia adelante hasta que
sienta que encajan en su lugar. Luego cargue el aspirador tirando del émbolo
hacia atrás hasta que los brazos se abran automáticamente hacia afuera y se
enganchen en los lados anchos de la base del cilindro. Una vez que los brazos
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
del émbolo se encuentren en esta posición, el émbolo no se moverá hacia ade-

lante y se conservará el vacío.
Paso 5: Una vez cargado el aspirador, espere unos minutos y luego suelte los
botones para liberar el vacío. El sonido del aire al entrar en el aspirador es una
indicación de que se creó el vacío.
84 Paso 6: Seleccionar tamaño de la cánula.
Así tenemos el equipo de AMEU preparado.
PROCEDIMIENTO
1. Confirmar los hallazgos de la evaluación clínica inicial mediante historia
clínica y un examen pélvico bimanual. Ejecutar plan para manejo del dolor:
El manejo efectivo del dolor consiste en una combinación de dos o tres
tipos de medicamentos, junto con una comunicación adecuada a través del
anestesiólogo.
2. Preparación cervical con antiséptico.
3. Colocar anestesia paracervical. Inserte la aguja en la unión de la vagina
con el cérvix, en las posiciones 5 y 7 de las manecillas del reloj no más de
0.5cm. Aspire Aplique lentamente 5 a 6mls de lidocaína al 1% en cada uno
de los ligamentos útero sacros.
ANESTESIA PARACERVICAL
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
4. Dilatar el cuello si es necesario. Aspiración del contenido uterino: Intro-

duzca suavemente la cánula hasta justo un poco más allá del orificio inter-
no o bien desplace la cánula lentamente hacia dentro de la cavidad uterina
hasta que toque el fondo del útero y después retírela levemente. Para fa-
cilitar la inserción de la cánula, aplique movimientos de rotación a medida
que ejerza una presión suave. 85
5. Conectar la cánula al aspirador, sujetando el tenáculo y el extremo poste-
rior de la cánula con una mano y el aspirador con la otra. Cuidado de no
empujar la cánula más hacia dentro del útero.
6. Libere el vacío oprimiendo los botones y la aspiración comenzará de inme-
diato. Practique la evacuación del contenido del útero desplazando lenta y
suavemente la cánula y el aspirador con movimientos de rotación de 180
grados en cada dirección y simultáneamente ejerciendo un movimiento de
adentro hacia afuera. Debe tenerse cuidado de no retirar la abertura de
la cánula más allá de los orificios cervicales, ya que esto ocasionaría la
pérdida del vacío.
7. Signos que indican útero vacío paso de espuma roja o rosada sin tejido a
través de la cánula. Se percibe una sensación de aspereza a medida que la
cánula se desliza sobre la superficie del útero vacío. Se percibe una sen-
sación de que el útero se contrae alrededor de la cánula. La paciente per-
cibe un aumento del dolor pélvico tipo cólico cuando el útero se encuentre
vacío, lo cual indica la presencia de una contracción.
8. Una vez acabado el procedimiento, soltar los botones y desconectar la cá-
nula del aspirador, o bien retirar la cánula y el aspirador juntos sin soltar
los botones.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 17
PROCEDIMIENTOS
EN 87
ANTICONCEPCIÓN
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
17. PROCEDIMIENTOS EN ANTICONCEPCIÓN

17.1 INSERCIÓN DE DIU
88
OBJETIVO
Insertar en la cavidad uterina el DIU siguiendo las indicaciones propias para
cada modelo y teniendo en cuenta las indicaciones, contraindicaciones y efec-
tos colaterales, así como el consentimiento informado de la usuaria.
1. Los DIU son unos adminículos de material inerte tipo polietileno o similar
que pueden no incorporar ninguna otra sustancia o contener hilos de cobre,
de plata y cobre o material hormonal tipo progesterona, levonorgestrel, etc.
2. El más usado es el DIU TCu380 A que tiene bandas de cobre en las ramas
en cruz de la T además del alambre alrededor del tallo lo que ofrece una
superficie total de 380 mm de cobre. Este dispositivo puede ser utilizado
hasta por 10 años.
3. El DIU T 380 A de cobre que libera progesterona (Progestasert) tiene una
duración de un año, a diferencia del DIU que libera levonorgestrel que es
efectivo por 05 años aunque los estudios muestran que no hay pérdida de
eficacia en 7 años.
4. Mecanismo de acción: Los DIU producen formación de una “espuma bioló-
gica” dentro de la cavidad uterina que contiene bandas de fibrina, células
fagocíticas y enzimas proteolíticas. Los DIU de cobre liberan continuamente
una pequeña cantidad de metal, con lo que se produce una reacción infla-
matoria de mayor magnitud aún. Todos los DIU estimulan la formación de
prostaglandinas dentro del útero, lo que es compatible tanto con la contrac-
ción del músculo liso como con la inflamación producida.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
5. Los estudios de microscopio electrónico de barrido muestran alteraciones

de la morfología superficial de las células, en especial de las microvellosi-
dades de las células ciliadas. Se producen alteraciones de primera impor-
tancia en la composición de las proteínas dentro de la cavidad uterina y se
encuentran nuevas proteínas e inhibidores de la proteinasa en los lavados
del útero. El ambiente intrauterino alterado interfiere con el paso de los 89
espermatozoides a través de la cavidad de este órgano, con lo que se im-
pide la fecundación del óvulo. La progesterona natural en el Progestasert
(R) y el Levonorgestrel en el Mirena (R) causan atrofia endometrial, siendo
el levonorgestrel más potente que la progesterona. Las cifras séricas de la
hormona progestínica son suficientes para impedir la ovulación.
6. El DIU no es causa de aborto.
7. La eficacia del DIU T380 A de cobre y la T de Levonorgestrel son menores
a 0.2 por 100 mujeres – año. El Progestasert tiene una tasa de fracaso que
alcanza a cerca de 3 por 100 mujeres – año.
MATERIAL NECESARIO
Todo lo requerido para un examen pélvico, más:
• Pinza de limpieza vaginal o pinza de Kocher larga
• Pinza tirabala
• Histerómetro maleable y graduado en cm.
• El DIU del modelo usado en el establecimiento de salud
EQUIPO NECESARIO
TUBOS DE INSERCIÓN DEL DIU
DISPOSICIÓN FINAL DEL DIU

PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO DE INSERCION DE T DE CU 380 A

Explique a la usuaria el procedimiento a realizar.
Pasos previos:
1. Antes del procedimiento, la usuaria debe evacuar la vejiga.
90 2. Coloque un espéculo vaginal y visualice el cuello uterino.
3. Limpie el cuello y la vagina con una solución antiséptica como el yodo.
4. Tome el labio anterior del cuello uterino con una pinza de Bozeman (la-
bio posterior si el útero está en retroversoflexión) y mantenga una tracción
suave durante todo el procedimiento. (Esta maniobra reduce la angulación
entre el canal cervical y la cavidad endometrial, facilitando la inserción).
5. Mida la cavidad endometrial con histerómetro hasta tocar el fondo uterino.
Preparación del DIU

6. Es preferible usar la técnica de inserción “sin tocar” que consiste en colo-
car el DIU en el tubo de inserción mientras ambas partes aún están en la
envoltura estéril.
7. Asegúrese de que el brazo vertical de la T esté completamente dentro del
tubo de inserción.
8. Coloque el envase sobre una superficie dura, plana y limpia, con la parte
del plástico transparente hacia arriba. Abra parcialmente el envase desde
el extremo marcado “ABRIR” (“open”), aproximadamente hasta la mitad del
tope azul indicador de longitud uterina.
9. Coloque el émbolo dentro del tubo de inserción, casi tocando el extremo de
la “T”.
10. A través de la cubierta de plástico transparente, tome con los dedos pulgar
e índice los extremos de los brazos horizontales de la “T”, y dóblelos hacia
el cuerpo de la “T” hasta que queden retenidos dentro del tubo de inserción,
mientras con la otra mano maniobra el tubo para facilitar la introducción.
El DIU no debe permanecer más de 5 minutos dentro del tubo de inserción
para que, al liberarlo, la apertura de los brazos se recupere rápida y correc-
tamente
11. Ajuste el tope azul (marcador de longitud uterina), con ayuda de la escala
impresa en la etiqueta colocada en el envase, de acuerdo a lo medido pre-
viamente con el histerómetro. El tope debe ubicarse en el mismo plano que
los brazos de la “T”.
12. La T Cu 380 A ya está lista para su inserción.
Inserción del DIU

13. Introduzca lentamente a través del canal cervical el montaje de inserción
cargado. Avance hasta que la “T” haga contacto con el fondo uterino y el
tope azul quede en contacto con el cuello. Asegúrese de que el tope esté en
un plano horizontal.
14. Con una mano, mantenga el émbolo fijo mientras, con la otra mano, retira el
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
tubo de inserción no más de 1-2 centímetros. De este modo se abrirán los

brazos de la “T”.
15. Una vez que los brazos han sido liberados, empuje cuidadosamente el tubo
de inserción hacia el fondo uterino, hasta que sienta una suave resistencia.
Este paso asegura que los brazos de la “T” queden lo más arriba posible en
el útero. Una fuerza excesiva podría provocar una perforación del fondo. 91
16. Retire lentamente del canal cervical, saque primero el émbolo (mantenien-
do el tubo de inserción fijo) y retire luego el tubo de inserción. Corte los
hilos del dispositivo a 3 ó 4 cm del orificio cervical.
17. Ayude a la mujer a bajar de la camilla lentamente (esté alerta a un posible
mareo) y bríndele la consejería apropiada.
TÉCNICA DE EXTRACCIÓN
• Puede ser realizada con facilidad y seguridad en un hospital o un centro de
salud. Requiere unos pocos minutos. Para removerlo traccionar suavemen-
te, con una pinza, de los hilos del dispositivo. No los tome de las puntas sino
de un punto lo más alto posible. Una excesiva fuerza en la tracción puede
cortarlos.
• Durante la extracción:
m Se deberá cumplir con la misma antisepsia rigurosa que para la coloca-
ción.
m Se tendrá en cuenta que la mujer también puede experimentar alguna
molestia, como dolor tipo cólico, sangrado o mareo, por lo que deberá
contemplarse su recuperación.
17.2 INSERCIÓN DE IMPLANTE SUBDÉRMICO
Es una varilla de 4 cm de largo, que libera diariamente pequeñas dosis del
anticonceptivo Etonogestrel (progestina).
Mecanismo de acción: Espesamiento del moco cervical, impidiendo la pene-

tración de los espermatozoides, (es el más importante). Supresión de la ovu-
lación. Reducción del transporte de los óvulos en las trompas de falopio.
Se pueden insertar en los primeros cinco días del ciclo menstrual o inmedia-
tamente después del nacimiento. Puede tener efecto hasta por tres años y ser
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
retirado en cualquier momento. La fertilidad regresa en un lapso promedio de

seis semanas, desde el retiro.
PROCEDIMIENTO DE INSERCION
1. Ubicar a la paciente en decúbito dorsal con el brazo no dominante girado
92 hacia afuera y flexionado a la altura del codo.
2. Marcar el sitio de inserción: cara interna del brazo 6-8 cm por encima del
pliegue del codo, en el surco que se encuentra entre el bíceps y el tríceps.
3. Desinfectar el área de inserción.
4. Anestesia local con 2 ml de xilocaina al 2%, aplicación subdérmica a lo
largo del canal de inserción.
5. Extraer el aplicador y el implante de su envoltura.
6. Con el capuchón colocado en la aguja, verificar visualmente la presencia
del implante, visto como un cuerpo blanco dentro del extremo de la aguja.
7. Si no se observa el implante, dar unos golpecitos en la parte superior de la
aguja contra una superficie firme, para llevar el implante al extremo de la
aguja.
8. Insertar primero sólo el extremo de la aguja ligeramente en ángulo de 20°.
Liberar la piel y poner el aplicador en posición horizontal.
9. Levantar la piel con el extremo de la aguja, pero mantener la aguja en el
tejido conectivo subdérmico.
10. Mientras se levanta la piel, insertar suavemente la aguja en su totalidad
sin aplicar fuerza para asegurar una inserción superficial.
11. Mantener el aplicador paralelo a la superficie de la piel.
12. Retirar el capuchón de la aguja.
13. Desbloquee la lengüeta deslizante color púrpura empujándola ligeramen-
te hacia abajo.
14. Deslice la lengüeta completamente hacia atrás hasta que se detenga, de-
jando de esta manera el implante en su posición subdérmica.
15. Si la lengüeta no se desliza completamente hacia atrás, la aguja no se
retraerá del todo y el implante no estará insertado correctamente.
16. Retirar el aplicador.
EL IMPLANTE
APLICACIÓN DEL IMPLANTE
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PRECAUCIONES
Se debe asegurar la aplicación subdérmica del implante, si la inserción es
más profunda puede ocasionar parestesia y migración del implante, debido
a la inserción en la fascia o en el músculo, igualmente el retiro tiene mayor
dificultad por su difícil localización.
93
RETIRO DEL IMPLANTE
1. Los implantes deben ser retirados al cabo de tres años.
2. Limpie el lugar donde se realizará la incisión y aplique un antiséptico.
3. Localice el implante mediante palpación y marque el extremo distal (ex-
tremo más cercano al codo), por ejemplo, con un marcador estéril.
UBICACIÓN
4. Anestesie el brazo en la zona marcada para la incisión y asegúrese de

inyectar la anestesia local por debajo de la zona donde se encuentra el
implante, con el fin de mantenerlo cerca de la superficie de la piel.
FIJACIÓN
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
5. Empuje hacia abajo el extremo proximal del implante para estabilizarlo;

puede sobresalir una protuberancia que indica el extremo distal del im-
plante.
94
EXTRACCIÓN DEL IMPLANTE
6. Haga una incisión longitudinal de 2 mm hacia el codo y Empuje suave-

mente el implante hacia la incisión hasta que la punta sea visible. Sujete
el implante con fórceps (preferentemente pinzas curvas de mosquito) y
extraiga el implante.
7. Si el implante está encapsulado, haga una incisión en la vaina de tejido y
extraiga el implante con las pinzas.
8. Si la punta del implante no se hace visible tras la incisión, inserte suave-
mente una pinza en la incisión.
9. Sujete el implante y gire la pinza hacia su otra mano y con un segundo par
de pinzas diseccione cuidadosamente el tejido alrededor del implante y
sujételo.
10. Extraiga entonces el implante y confirme que se ha extraído la varilla com-
pleta, de 4 cm de largo, mediante la medición de la longitud.
11. Una vez extraído el implante, cierre la incisión y aplique una venda adhe-
siva.
12. Aplique un vendaje compresivo con una gasa estéril para prevenir la apa-
rición de un moretón en la zona después de la extracción.
13. La mujer puede quitarse el vendaje compresivo en 24 horas y el pequeño
vendaje sobre el punto en el que se ha producido la inserción en el plazo
de 3-5 días.
14. Si la mujer desea continuar usándolo se puede insertar un nuevo implan-
te.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
17.3 ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA VOLUNTARIA (AQV)
17.3.1. BLOQUEO TUBARIO BILATERAL DE INTERVALO
Es una mini laparotomía que generalmente es realizado por un gíneco obste-

tra, pero que puede ser realizado por médico general entrenado cuando no 95
hay especialistas disponibles en algunas zonas del país.
BLOQUEO TUBARIO BILATERAL
DECISIONES FUNDAMENTALES
Evaluación del tipo de paciente: Para establecer el grado de dificultad que
pueda tener la operación, es diferente elegir a una paciente delgada sin ante-
cedentes quirúrgicos que una paciente obesa con antecedente de 3 cesáreas.
Decisión por el tipo de bloqueo tubario bilateral:

• De intervalo o alejado de los partos y abortos
• Post aborto inmediato
• Post parto vaginal inmediato
• Durante la cesárea
MATERIAL NECESARIO
• Mesa de operaciones equipada
• Máquina de anestesia o implementos necesarios para la anestesia regional
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
tipo epidural (aguja de Thodiu o similar con mandril, catéter epidural, jerin-
ga de 5 ml con aguja de 3 ½ cm y 25, jeringa de 20 ml)
• Pinza de Babcock, Pinza de Allis, pinzas de Kelly (02), bisturí, pinza de Ko-
cher recta con dientes, porta aguja mediano, separadores de Farabeuf, tije-
ra de Mayo y de Metzenbaum
96 • Vicryl 1, Catgut crómico 1, 0 y 00. Seda Nº 4
PERSONAL MINIMO NECESARIO

Médico gíneco obstetra o Médico general entrenado, ayudante de cirujano,
anestesiólogo, enfermera circulante, 2 auxiliares de enfermería.
PROCEDIMIENTO
A. BLOQUEO TUBARIO DE INTERVALO:
1. Aplicación de anestesia regional.
2. Limpieza del campo operatorio, región perineal y vaginal.
3. Examen ginecológico bajo anestesia para ubicar el útero, su tamaño y po-
sición.
4. Colocación de campos estériles.
5. Posición de Trendelemburg 40º.
6. Incisión de Pfannenstiel de 5 cm.
7. Colocación de separadores para exponer el fondo de la incisión.
8. Incisión transversal de la aponeurosis e identificación de la línea media.
9. A través de la línea media de los rectos anteriores y por fina divulsión de
dichos músculos exposición del peritoneo. Penetración del peritoneo de
manera digital en lo más alto de la incisión, tratando de evitar la vejiga.
10. Ingresar a cavidad y palpar con 2 dedos el útero y anexos, inclinar digital-
mente el útero hacia uno de los lados y extraer entre los dedos una de las
trompas, si hay dificultad extraerlo con una pinza de Babcock. Recorrer
toda la extensión de la trompa hasta reconocer la fimbria.
11. Ubicar la zona ampular de la trompa, elevarla con la Babcock, ingresar
2 segmentos de seda por la zona avascular del mesosalpinx adyacente,
amarra los 2 cabos de la trompa tratando de extraer 3 cm de la misma,
con un Catgut crómico 1 amarrar los 2 cabos de la trompa por debajo de
la seda, reparar con una pinza Kelly, seccionar el segmento de trompa por
encima de las sedas, verificar hemostasia.
12. Repetir el mismo procedimiento en la trompa colateral.
13. Cerrar la incisión por planos.
17.3.2. VASECTOMÍA
La vasectomía es un método anticonceptivo para el varón, sencillo y muy
seguro que se realiza con anestesia local. La vasectomía tradicional consiste
en realizar dos incisiones en el escroto por encima de los testículos y localizar
los conductos deferentes. Posteriormente se procede a ligar y seccionar los
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
conductos deferentes. Al acabar es necesario dar puntos en la piel de ambos

lados.
97
En 1974 el Dr. Li Shlianging (China) describió la Técnica de Vasectomía Sin

Bisturí. En USA, el Dr. M. Goldstein popularizó esta técnica a partir de 1985.
La técnica clásica conlleva un 3.4% de complicaciones (hematoma, dolor,
infección) frente a un 0.4% de la vasectomía sin bisturí (VSB).
VASECTOMIA SIN BISTURI

Evaluación preoperatoria: Elección del paciente para establecer el grado de
dificultad de la operación. Los varones delgados con escrotos más delgados
y holgados son más fáciles de operar que los pacientes obesos con el escroto
recogido o corrugado.
MATERIAL NECESARIO
• Ropa de sala estéril
• Gasas, guantes y material antiséptico
• Xilocaina al 2%, jeringa de 10 cc, y agujas Nª 21 y 25
• Pinza Kocher para limpieza
• Pinza de anillo o de Li
• Pinza afilada de Li
LAS PINZAS DE LI
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
98
FIJACIÓN DEL CONDUCTO DEFERENTE
PROCEDIMIENTO
1. La operación se puede realizar en sala de operaciones o en una sala tópico
acondicionada.
2. Paciente en decúbito dorsal.
3. Realizar antisepsia de zona operatoria, suspender el pene con cinta adhe-
siva.
4. Con la técnica de los 3 dedos se localiza el deferente de un lado y le aplica
anestesia local, xilocaina al 2% con aguja Nª 25 en la cápsula del deferente
seleccionado, soltar y esperar 3 a 5 minutos.
5. Retomar el conducto deferente con la técnica de los 3 dedos, usando la
pinza de anillo o de Li fijar el deferente a través de la piel del escroto.
6. Con la pinza mosquito afilada del Dr. Li incidir la piel del escroto que rodea
el deferente y divulsionar hasta visualizar la capsula del conducto para
luego exteriorizarlo. Tomar el conducto con la pinza de anillo.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
99
7. Con la pinza afilada aislar el conducto de la cápsula y las fascias espermá-

ticas. Exteriorizar 3 cm del conducto, atar en ambos extremos con Vicryl
000, seccionar el conducto extrayendo segmento seleccionado, revisar he-
mostasia.
8. No es necesario colocar puntos de sutura.
INDICACIONES POST OPERATORIAS

1. Después de la minioperación, al regresar a su casa descansar el resto del
día, puede volver a sus actividades diarias después de 2 ó 3 días siempre y
cuando evite el trabajo físico y los ejercicios fuertes por lo menos durante
horas.
2. Debe utilizar el suspensor por 48 horas, tanto si está despierto o si está
durmiendo, después puede usarlo en la medida que no sienta molestias.
3. Colocar compresas frías o hielo si nota hinchazón o dolor.
4. Hay que mantener la herida limpia y seca por 48 horas.
5. Puede reanudar las relaciones sexuales después de 6 días si se siente
bien.
6. Después de 3 meses realizar un espermatograma para estar seguros del
éxito de la operación.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 18
PROCEDIMIENTOS
EN EL 101
ESTUDIO
DE LA MAMA
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
18. PROCEDIMIENTOS EN EL ESTUDIO DE LA MAMA

18.1 EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA MAMA
102
OBJETIVO
Detectar clínicamente anomalías en el órgano de la mama lo más precozmen-
te posible, apoyándose en una anamnesis que determine la presencia o ausen-
cia de factores de riesgo.
Las pruebas genéticas para BRCA1 y BRCA2 se están imponiendo en el mundo
actual como los mejores exámenes para establecer el riesgo de padecer cán-
cer de mama. Estos exámenes resultan aún lejanos para nuestro medio por
lo que los estudios por imágenes como la RMN, mamografía y eco de mamas
ya forman parte de nuestra realidad. En algún momento tendremos toda la
tecnología para prevención y diagnóstico del cáncer de mama pero nunca se
dejará de lado la evaluación clínica como la forma más fácil, barata y sencilla
para detectar anomalías en la mama.
Vista ecográfica de un absceso puerperal de mama
PROCEDIMIENTO
1. Se lava las manos con agua y jabón.
2. Se asegura de una buena iluminación y de la privacidad necesaria.
3. Se asegura que el tórax esté completamente descubierto.
4. La paciente debe estar parada a una distancia de 30cm del examinador.
5. Examina la simetría, tamaño, contorno y aspecto de la piel de las mamas.
Ordena que levante y baje los brazos, que los estire y se incline 10º a 15º
hacia delante de frente y girando a un lado de perfil, para notar que las
mamas cuelgan simétricamente.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
103
6. Ordena poner los brazos en jarras y presionar las caderas con ambas ma-
nos para tensar los músculos pectorales y ver si se producen hoyuelos
debido a tumores que deforman los ligamentos de Cooper.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
7. Ordena a la paciente adoptar la posición DCD y para palpar las mamas

se pone una almohadilla o una toalla mediana doblada en cuatro debajo
del hombro de la mama a examinar. Palpa metódicamente la mama en
sentido de las agujas del reloj de fuera adentro o en forma de círculos
concéntricos que van aumentando hasta cubrir toda la mama. Repite el
104 procedimiento en la otra mama, cambiando la almohadilla o toalla.
8. En la inspección nota: Simetría, color de la piel, circulación colateral, re-
tracción de la piel mamaria, forma del pezón, secreción espontánea o al
exprimir el pezón (serosa, hemática o purulenta).
9. Ante la palpación de una tumoración describe tamaño, forma, consisten-
cia, superficie regular o irregular, movilidad y dolor.
10. Sosteniendo el brazo de la axila a examinar con el brazo del mismo lado
del examinador, con el brazo libre palpa la pirámide axilar en sus cuatro
caras y el vértice y de igual manera la región supraclavicular en busca de
ganglios linfáticos infartados.
11. La palpación de la mama debe hacerse desde la clavícula hasta el reborde
costal inferior.
12. Ante la palpación de tumoración sospechosa debe ordenar Ecografía en
mujer menor de 40 años y Mamografía en mujeres mayores de esta edad,
así como Biopsia por aspiración para PAP y estudio anátomo patológico.
13. El examen clínico de la mama termina con la expresión de la mama para
detectar secreción por el pezón.
14. Al terminar el examen se lava las manos con agua y jabón y se seca con
toalla personal.
15. Registra los datos del examen en la historia clínica y ordena los exáme-
nes, pruebas auxiliares o biopsias que sea necesario.
16. Escribe la prescripción terapéutica e indicaciones con letra clara.
18.2 DRENAJE DE ABSCESO DE MAMA
OBJETIVO
Drenar adecuadamente un absceso de mama que no ha respondido adecuada-
mente al tratamiento médico conservador.
• La mastitis es la infección del tejido mamario por bacterias que han pene-
trado en este tejido a través de las fisuras y conductos del pezón.
• La falta de higiene adecuada o la fisuración de la piel de los pezones en la
lactancia pueden permitir que bacterias normales que viven sobre la piel
(estafilococos) penetren en el tejido graso de la mama y proliferen. Produ-
ciendo de esta forma un flemón y absceso que comprime los conductos de
salida de la leche de la mama.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
• De esta forma la mama se hace dolorosa, se pone de color rojo intenso, se

produce un calor intenso en la zona y se dificulta la salida de leche. Puede
presentarse ganglios inflamados y dolorosos en las axilas, fiebre y males-
tar general.
TRATAMIENTO MÉDICO 105

• La aplicación de calor local mediante paños húmedos varias veces al día
puede ser muy útil para localizar la infección y evitar su extensión.
• Se suele dar un antibiótico de amplio espectro vía oral o intramuscular.
• Extracción de la leche materna mediante un saca leches o si el antibiótico
lo permite manteniendo la lactancia.
• Se debe extremar la higiene de la mama.
• Si se complica puede aparecer un absceso que requiere una incisión con
aguja o con bisturí y drenaje secundario del contenido, en este caso se
recomienda suspender la lactancia.
PROCEDIMIENTO
1. Explorar y delimitar el absceso, el tumor puede ser fluctuante, con decolo-
ración de piel, es definitivamente quirúrgico si mide más de 2 cm.
2. Antisepsia en el campo operatorio.
3. Colocación de campos.
4. Aplicación de xilocaina al 2%, aplicación superficial alrededor de la zona
de flogosis.
5. Colocar una riñonera en la zona declive para recibir el pus.

6. Realizar una incisión radial (desde el pecho hacia el pezón) de 2 a 3 cm
dependiendo del tamaño del absceso, introducir un dedo o una Kelly para
aperturar el absceso, romper adherencias internas tratando de evacuar
bolsones de pus ocultos.
7. Colocar dren (es opcional), algunos ubican mechas de gasa en la cavidad
para facilitar el drenaje, se retiran a las 24 hrs.
8. No suturar, colocar apósitos envolventes.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
106
INDICACIONES POST OPERATORIAS

• Reposo relativo.
• Administrar antibióticos como oxacilina, dicloxacilina o eritromicina y
analgésicos como paracetamol e ibuprofeno por pocos días.
• Cambiar apósitos cada 12 hrs.
• Continuar amamantando por el pecho contralateral, extraer la leche con
pezonera de la mama del absceso. Y reanudar la lactancia apenas el dolor
disminuye.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
107
PROCEDIMIENTOS
EN OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 19
DIAGNÓSTICO DE
GESTACIÓN 109
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
19. DIAGNÓSTICO DE GESTACIÓN

OBJETIVO
110 Determinar las características de los síntomas, signos y pruebas de laborato-
rio que ayudan en el diagnóstico de la gestación.
EVALUACION CLINICA
A. Diagnóstico en la primero mitad
Sintomatología: Sialorrea, Náusea, vómito, anorexia, apetito caprichoso,
irritabilidad, tristeza, preocupaciones, ciclos alternos de alegría y melan-
colía, mareos, lipotimia, palpitaciones, somnolencia, fatiga, desgano, pola-
quiuria, aumento de la sensibilidad y pigmentación de las mamas.
Cambios objetivos: Amenorrea, color violáceo de genitales y modificacio-
nes del útero
− Volumen: Durante las primeras ocho semanas el útero ocupa la peque-
ña pelvis y crece a expensas del diámetro anteroposterior haciéndose
esférico. A partir de la 9º semana por encima de la sínfisis del pubis.
− Forma: Fuera del embarazo el útero es triangular aplanado. En el emba-
razo adquiere la forma periforme para la 8º semana, esférico o globulo-
so a la 13º semana y ovoide después de la semana 18º.
− Consistencia: Reblandecimiento del cuerpo que aparece primero a la
altura del istmo en la 8º semana.
− Situación: El útero exagera su anteflexión debido al aumento de peso y
tamaño. La presión sobre el fondo produce polaquiuria.
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO:
PRUEBAS INMUNOLÓGICAS
La prueba más usada es el dosaje cuantitativo de Subunidad Beta de la hCG.
El dosaje por encima de 5 UI/Lt hace el diagnóstico que se objetiva desde el 7º
día post fertilización, momento en que se implanta el embrión por el macizo
celular externo).
Estos métodos químicos, basados en la detección de la fracción b de la hCG en

la orina para uso domiciliario y de sangre dan positividad tan temprano, como
a los 7 días de la fertilización, tienen un límite inferior de sensibilidad de 20
mUI/mL.
CONCENTRACIÓN DE HCGb EN SUERO SEGÚN EDAD GESTACIONAL
• 7 días post concepción (3º sem. posmenstrual) 10 - 30 UI / l

PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA

• 28 días post concepción 5000 - 10000 UI / l
• 42 - 63 días post concepción (8-11 s. posmenstrual) 10000 - 200000 UI / l
• 2º trimestre (a partir de la 8º sem. posmenstrual) 5000 – 50000 UI / l
• 3º trimestre (a partir de la 20º sem. posmenstrual) 2000 – 20000 UI / l
111
Diagnóstico del embarazo por ultrasonido
Mediante la ecografía transvaginal se puede identificar una gestación a partir
de las 4.5 semanas.
Evaluación del desarrollo embrionario por ecografía transvaginal

• Implantación = 3 sem. (no identificable por eco)
• Saco gestacional: 4-5 semanas por eco TV
• Gestación de 4.5 sem. es un saco de 2 a 3 mm, hay doble anillo decidual
• Saco + vesícula es de 5 a 5.5 sem
• Botón embrionario a partir de las 6 sem
• Latido cardiaco : 6ta semana por eco TV
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 20
EXAMEN
OBSTETRICO 113
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
20. EXAMEN OBSTÉTRICO

20.1 ALTURA UTERINA
114
MEDICION DE LA ALTURA UTERINA
Según la OMS, la medición uterina es un método ideal para detectar neonatos
pequeños para la edad gestacional. Suele recomendarse como una práctica
básica en el control prenatal y, en lugar de reemplazar otras pruebas médicas
en el embarazo, lo que hace es complementar la exploración del útero median-
te otras herramientas como la ecografía.
TECNICA PARA LA MEDICION

1. Realizar las maniobras de Leopold para identificar el fondo uterino.
2. Por palpación, localizar el borde superior del pubis.
3. Con la mano derecha, tomar la cinta métrica de un extremo (donde inicia la
numeración) y fijar el extremo de la cinta con los dedos en el borde superior
del pubis.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
4. Con la mano izquierda tomar la cinta métrica colocándola entre los dedos
índice y medio y deslizarla hasta que el borde cubital alcance el fondo ute-
rino. Se registra la dimensión del punto más alto en centímetros (cm).
5. Antes de registrar el dato obtenido, es recomendable realizar la medición
tres veces consecutivas y comparar el resultado de cada una de ellas y se-
leccionar el que más se repite. 115
INTERPRETACION DE LA ALTURA UTERINA
Las cintas obstétricas son de uso práctico y aquí se encuentran descritas las
semanas de gestación y los límites normales de altura uterina.
Buscar en la gráfica el punto donde se interceptan las semanas de gestación
con la altura del fondo uterino y de acuerdo al resultado podrá ser:
• Normal o eutrófico: Cuando este se ubique en la percentil 50 entre los
percentiles 10 y 90 de la curva de altura de fondo uterino según edad ges-
tacional.
• Hipotrófico o Pequeño para la edad gestacional: Si el punto se ubica en o
por debajo del percentil 10.
• Hipertrófico o Grande para la edad gestacional: Si el punto se ubica por
encima del percentil 90.
CONSIDERACIONES EN LA MEDICION DE LA ALTURA UTERINA

Las mediciones pueden afectarse por variables, como: Error en la técnica de
medición, error en la fecha probable de parto, error en las semanas de ges-
tación, peso materno, grupo étnico, cantidad de líquido amniótico, grosor de la
pared abdominal.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
116
20.2 MANIOBRAS DE LEOPOLD

OBJETIVO
Determinar las características del feto en la cavidad uterina, es decir la situa-
ción, posición, presentación y altura de la presentación.
PROCEDIMIENTO

PRIMERA MANIOBRA: El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente
y de frente a ella, y con el borde cubital de las 2 manos deprime el abdomen
siguiendo el contorno uterino, hasta delimitar el fondo del útero. El objetivo
es determinar la situación fetal, identificando el polo fetal en el fondo uterino.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
SEGUNDA MANIOBRA: Determina la posición del feto. El examinador se sitúa

del lado derecho de la paciente y frente a ella. Con ambas manos (fundamen-
talmente con los dedos), deprime ambos flancos de la madre, tratando de en-
contrar el dorso fetal: derecho o izquierdo. En la zona del dorso fetal, deberá
palpar una superficie firme, continua, sin porciones pequeñas, mientras en el
lado contrario se palpan partes blandas relacionadas con las extremidades 117
del feto.
TERCERA MANIOBRA: Confirma la presentación del feto. El examinador se

sitúa del lado derecho de la paciente y frente a ella. Con una mano abierta
tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se
presenta al estrecho superior de la pelvis materna y con la otra mano abierta,
tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que
se encuentra hacía el fondo uterino. El polo podálico es grande, anfractuoso,
blando, desigual y no pelotea, mientras que el cefálico es redondeado, duro,
liso y pelotea.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
CUARTA MANIOBRA: El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente,

pero de espalda a ella, mirando a sus pies. Con la punta de los dedos de ambas
manos profundiza hacia la pelvis por encima del pubis, precisando el grado de
encajamiento de la presentación, puede ser de 4 grados para la presentación
cefálica, lo cual no se cumple para la presentación podálica o pelviana:
118
1: Alta y móvil, 2: Insinuada o Fija, 3: Encajada y 4: Muy encajada
La primera maniobra es la única que se puede hacer desde las 20 - 22 sema-

nas, cuando el útero está aproximadamente a nivel del ombligo, con menos
edad gestacional es muy difícil precisar posición, presentación y grado de en-
cajamiento del feto. Las 3 restantes se realizan a partir de las 28 semanas.
20.3 AUSCULTACIÓN DE LATIDOS CARDIACOS FETALES

OBJETIVO
Determinar las características (localización del foco máximo, frecuencia, rit-
mo, intensidad, presencia o ausencia de soplos) de los latidos fetales (LF),
como uno de los parámetros de la evaluación del bienestar fetal.
• Desde la 6º semana de amenorrea comienza el latido del tubo cardíaco
primitivo.
• A partir de la 6º semana es posible visualizar el latido cardíaco con el ecó-
grafo transvaginal.
• La auscultación a través de la pared abdominal con el estetoscopio de Pi-
nard es posible a partir de la 20 a 22 semanas.
• Localización del foco máximo: El foco máximo, “es la zona en que por con-
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
diciones acústicas se perciben más nítidamente los latidos”. El foco máxi-

mo corresponde al hombro anterior, zona donde se apoya el instrumento
detector de latidos.
• La frecuencia cardiaca fetal (FCF): Inicialmente, a la sexta semana, hay
una frecuencia cardiaca inferior a 100 LPM. En las siguientes 3 sem. hay
un incremento hasta 180 LPM va descendiendo a medida que progresa la 119
gestación como consecuencia de un aumento del tono vagal, se estabiliza
ente 120 y 160 latidos por minuto.
• Ritmo: El ritmo de los LF es regular, con intervalos regulares, su aumento
en frecuencia (taquicardia) o disminución (bradicardia) generalmente se
producen con ritmo regular, pero a veces especialmente cuando hay com-
presión del cordón umbilical, el ritmo se hace irregular.
• Intensidad: Los LF son fácilmente perceptibles con el fetoscopio de Pinard,

o con el detector de LCF pero ocasionalmente en el sufrimiento fetal (SF)
severo o en casos de excesivo líquido amniótico u obesidad materna, la
intensidad puede percibirse baja, dificultando la auscultación.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
• Soplo funicular: Normalmente los latidos fetales se escuchan como dos

sonidos secos seguidos de un intervalo (Tun - tun) pero cuando hay com-
presión del cordón, entre ambos sonidos se siente un sonidos arrastrado
(Tun fff tun) que es la percepción del ruido que produce la fricción que ocu-
rre en la pared de los vasos del cordón al reducirse el diámetro del lumen
120 vascular y que se conoce como soplo funicular.
MATERIAL NECESARIO
• Fetoscopio de Pinard (CLAP) o
• Detector electrónico de LCF o Doppler o
• Estetoscopio
• Reloj con segundero
PROCEDIMIENTO
1. Por palpación ubica el sitio del hombro anterior y aplica el estetoscopio
de Pinard con presión suave y continua o el detector de latidos cardiacos
fetales o Doppler.
2. Si está seguro de la posición del feto y no se auscultan los LCF, modificar
el ángulo de inclinación del detector.
3. Si hay bradicardia palpar el pulso de la paciente y comparar con la FCF.
4. Repite el procedimiento por lo menos cada 30 min. en la fase activa del
trabajo de parto y cada 5 min. durante el expulsivo.
20.4 PELVIMETRIA INTERNA

OBJETIVO
Evaluar la compatibilidad de la pelvis ante un feto de peso promedio, realizan-
do con los dedos y puño de la mano derecha, las medidas de ciertos diámetros
que representan la real dimensión de los estrechos superior, medio e inferior
de la pelvis.
• Pelvis Ósea: El estrecho superior es la entrada a la pelvis menor que
constituye el canal por el que debe transitar el feto en su salida al exterior
por lo que es importante determinar los diámetros mínimos de la pelvis en
sus estrechos superior, medio e inferior.
• Estrecho superior: Se evalúa midiendo el conjugado diagonal o promonto
subpúbico que debe medir igual o mayor a 12 cm.
• Estrecho medio: Se evalúa examinando las espinas ciáticas, la escotadura
sacrociática y la concavidad sacra. El diámetro biciático es la distancia
que hay entre las espinas ciáticas, su cálculo es subjetivo y teóricamente
debe medir 11 cm. La escotadura sacrociática conforma la pared lateral
posterior y normalmente se debe poder mover dos dedos en el espacio.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
La evaluación del sacro comprende una concavidad suave y lisa, exenta de

prominencia o exostosis óseas.
• Estrecho inferior: Se evalúa midiendo el diámetro biisquiático y el ángulo
subpúbico. El diámetro biisquiático o distancia entre las dos tuberosidades
isquiáticas debe ser de 11 cm, esta distancia se calcula haciendo ingresar
el puño de una mano promedio que debe ingresar libremente entre las 2 121
tuberosidades. El ángulo subpúbico debe ser amplio medir más de 90º y
permitir poner dos dedos entre las ramas ascendentes isquiopúbicas an-
tes del vértice.
PROCEDIMIENTO
1. Cálculo aproximado del peso fetal por altura uterina.
2. Higiene perineal excéntrica con solución antiséptica.
3. Calzando guante estéril con los dedos índice y medio lubricados palpar el
cérvix y la presentación.
4. Evaluar el conjugado diagonal haciendo llegar el dedo índice hacia el pro-
montorio del cérvix. Previamente el examinador debe conocer la medida
de sus dedos, saber que 12 cm mide desde la punta del dedo índice hasta
alguna referencia del borde externo de la mano.
5. Girar 90º los dedos examinadores hacia la concavidad sacra y dirigirlos

hacia abajo tratando de confirmar una suave concavidad y que no existen
espículas óseas que obstruyan el deslizamiento de la cabeza fetal.
6. Dirigir los dedos hacia la zona lateral, tactar la escotadura sacrociática, en
donde se encuentra el ligamento sacrociático, comprobar el espacio para
los 2 dedos.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
7. Tactar las espinas ciáticas en la pared lateral, comprobar una separación

entre ambas aproximadamente mayor de 10 cm (diámetro biciático), tac-
tar las características de las mismas, pueden ser planas, romas o puntia-
gudas.
122
8. Girar los dedos con la palma hacia arriba y dirigirse hacia el ángulo sub-
púbico, si los dos dedos llegan a tocar el vértice de este ángulo mide más
de 90º.
9. Retirar los dedos y hacer la mano en forma de puño, el cual se ingresa al
espacio entre las 2 tuberosidades isquiáticas, deben entrar libremente con
lo cual se comprueba que es diámetro biisquiático es igual o mayor a 11
cm. Previamente el examinador debe saber la medida de su puño.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 21
PRUEBAS
DE BIENESTAR 123
FETAL
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
21. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

21.1 MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO
124
21.1.1. TEST NO ESTRESANTE (NST)

OBJETIVO
Interpretar los ascensos de la FCF en respuesta al movimiento del feto como
indicador de salud fetal.
• Se realiza después de las 28 semanas, en algunos casos cada semana
(RCIU)
• Indicaciones: Disminución de movimientos fetales, RPM sin trabajo de
parto, pre eclampsia, embarazo en vías de prolongación y en toda gestante
como control de bienestar fetal.
• No existe contraindicaciones.
• Frecuencia cardiaca fetal (FCF): Es la frecuencia cardiaca promedio en
un trazado de 10 minutos, no es una línea recta, presenta fluctuaciones
pequeñas y rápidas por encima y por debajo de una línea de base. Se con-
sidera bradicardia: < 110 LPM >10 min y taquicardia: > 160 M >10min.
• Línea de base: FCF ≥ 2 min de duración en un segmento mínimo de 10
minutos.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
• Variabilidad: Fluctuaciones de la frecuencia cardiaca basal, medido desde

el pico a valle. Es variabilidad ausente o silente cuando en el gráfico es
indetectable (en fetos anémicos o hipoxia grave), mínima ≤ 5 LPM, mode-
rada: 6-25 LPM, marcada: <25 LPM. Es sinusoidal cuando tiene una FCF
de 120 a 160 con oscilaciones regulares.
• Los resultados se indican como reactivo y no reactivo. 125
• TNST Reactivo: Ocurrencia de ≥2 períodos de aceleración sobre la línea
basal con cada movimiento fetal, ≥15 latidos y con una duración ≥15 se-
gundos.
• TNST No Reactivo: Ausencia de aceleraciones en 40’ de registro.
MATERIAL NECESARIO
• Ambiente y mobiliario adecuado para este tipo de pruebas
• Equipo de registro (sensores) abdominales (no invasivos)
• Monitor
• Papel de registro
PROCEDIMIENTO
1. Paciente en DCL izquierdo de preferencia o semisentada.
2. Usa equipo de registro externo (sensores abdominales) conectados al mo-
nitor (tocodinanometría externa).
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
TEST NO ESTRESANTE REACTIVO
126
3. Registra la FCF y los movimientos fetales durante 20 minutos sin movilizar

al feto.
4. Si el NST es no reactivo, insatisfactorio o sinusoidal moviliza al feto en for-
ma manual durante 5 segundos y registra nuevamente la actividad fetal
durante 20 minutos.
5. Se puede interrumpir la prueba si se observan 2 ascensos de la FCF con
las características descritas. La prueba debe realizarse en el ambiente de
pruebas especiales o de medicina fetal.
6. Interpreta la prueba de acuerdo a los siguientes parámetros:
a. Prueba Reactiva (buen estado fetal): 2 o más ascensos de la FCF asocia-
dos a los movimientos fetales e un periodo máximo de 20 minutos.
b. Prueba No Reactiva (compromiso fetal): 1 ó ningún ascenso de la FCF en
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
el periodo de observación.
c. Prueba Insatisfactoria: Cuando la nitidez del registro no permite califi-
car la prueba (10%). Puede tratar de mejorarse el registro o prolongarse
la prueba.
d. Trazado sinusoidal (excepcional): Tiene significado patológico si se pre-
senta en madre Rh negativas sensibilizadas. 127
7. Registra los datos en la HC y/o formularios correspondientes.
TEST NO ESTRESANTE NO REACTIVO
21.1.2. TEST ESTRESANTE CON OXITOCINA (CST)
OBJETIVO
Evaluar el bienestar fetal a través de la exploración de la reserva fetal de oxí-
geno expresada mediante las variaciones de la FCF con las contracciones ute-
rinas producidas con la administración de oxitocina por un corto periodo de
tiempo.
• Indicaciones: Diabetes mellitus, pre eclampsia, embarazo postérmino,
sospecha de RCIU, antecedentes de óbito fetal, oligohidramnios.
• Contraindicaciones: Embarazos < de 36 semanas, embarazo múltiple, po-
lihidramnios, cesárea anterior, estrechez pélvica, situaciones anómalas.
• El test estresante se informa como positivo o negativo
• El CST positivo, anormal o patológico representa taquicardia o bradicardia
mantenida, disminución de la variabilidad, deceleraciones variables, pro-
longadas o tardías (DIP II), ritmo sinusoidal o arritmia fetal.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
TEST ESTRESANTE (CST)
128 DESACELERACIÓN
TEMPRANA
DESACELERACIÓN
TARDÍA
MATERIAL NECESARIO
• Ambiente y mobiliario adecuado para este tipo de pruebas
• Equipo de registro (sensores) abdominales (no invasivos)
• Monitor
• Papel de registro
• Equipo de venoclísis con aguja Nº 20
• Cloruro de Na. al 9%o 1000 ml (o 500 ml)
• Occitocina 1 ampolla de 10 unidades
• Aparato de regulación del goteo o bomba de infusión
PROCEDIMIENTO
1. Paciente en DL izquierdo de preferencia o semisentada.
2. La contractilidad uterina se registra por tocodinamometría externa, regis-
trándose además la FCF.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
3. Realizar un registro previo de 20 min: NTS.

4. Preparar solución a perfundir: En un frasco de Dextrosa al 5% o Cl Na al
9 por mil agregar 10 UI de oxitocina, de preferencia instalar en bomba de
infusión.
5. Iniciar con 1 mUI (2 gtas) durante 10 min. Aumentar una mUI cada 10 min,
hasta obtener un patrón de contracciones de 3 a 5 en 10 min. y 40 a 50 mm 129
Hg de intensidad.
6. Alcanzar un máximo de 30 mUI (60 gtas).
7. Graficar 30 min del procedimiento.
8. Se informa como positivo o negativo o insatisfactorio.
Interpretación de la prueba
a. Prueba Negativa: Buen estado fetal: Ausencia de DIPS II o menos de 3 en
10 contracciones consecutivas. Si se presentan solo 1 a 2 DIPS II es conve-
niente prolongar un poco más la prueba.
b. Prueba Positiva: Compromiso fetal: 3 o más DIPS II en 10 contracciones

indica la alta probabilidad de muerte fetal (25%) en la semana siguiente a
la prueba y alta proporción de deprimidos graves.
c. Prueba insatisfactoria: No se ha conseguido un buen patrón de contrac-

ciones que complete la prueba u observamos un trazado electrónico du-
doso.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
21.2 PERFIL BIOFÍSICO ECOGRAFICO (PBE)

OBJETIVO
Evaluar el bienestar fetal a través del uso combinado de cinco variables biofí-
sicas ecográficas fetales.
130
• Manning y Col. Consideraron que un medio más preciso de evaluar la sa-
lud fetal es combinar cinco variables ecográficas, para ello asigno arbitra-
riamente 2 puntos a las variables normales y cero puntos a las variables
anormales. El puntaje máximo posible para un feto normal es 10.
• Las cinco variables son: Reactividad cardiaca (TNS), Respiración fetal, Mo-
vimientos fetales, Tono fetal y Volumen de líquido amniótico. Deben obser-
varse por 30 minutos.
• El PBF como el NST tiene un excelente valor predictivo negativo para mor-
talidad fetal en las 72 – 96 horas después de la prueba.
• Puntaje de 8 – 10 indica buen estado de salud fetal y requiere vigilancia
de rutina. 5 a 7 puntos amerita observación estricta o ecografía Doppler.
Un puntaje menor de 5 es significativo de hipoxia fetal y debe terminar la
gestación.
• Factores que afectan los resultados de las pruebas de bienestar fetal: Ci-
clos de sueño fetal (de 20 – 80 minutos de duración), medicación y drogas
ilícitas tomadas por la madre (narcóticos, sedantes, beta y dexametasona,
beta bloqueadores, SO4Mg.), tabaquismo materno, hipoglicemia materna
prematuridad ( NST no es reactivo antes de las 32 semana).
• Indicaciones del PBE: Diabetes mellitus, síndrome antifosfolipídico, hiper-
tensión inducida por la gestación, oligohidramnios, polihidramnios, RCIU,
embarazo post término, isoinmunización (moderada a severa), disminu-
ción de los movimientos fetales, gestación gemelar discordante.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
COMPONENTE PUNTAJE 2 PUNTAJE 0
Prueba sin estrés ≥ 2 ascensos de ≥ 15 lat/ 0 – 1 ascenso en 20 –

(aceleración de la min. Durante 15 segundo 40 min. (no reactivo)
FCF en relación con
los movimientos fe-
en 20 – 40 min (reactivo)
131
tales)
Respiración fetal ≥ 1 episodio de respiracio- 1 respiración o menos

nes rítmicas que duren ≥ < 30 seg. O ausencia de
30 seg. Durante 30 min. respiración en 30 min.
Movimientos fetales ≥ 3 movimientos corpo- ≤ 2 movimientos gro-

rales discretos o de los seros del cuerpo en 30
miembros durante 30 min. min.
Tono fetal Por lo menos un episo- Sin movimientos o po-

dio de movimiento de una sición en extensión con
extremidad de flexión a lento o no retorno a la
extensión y retorno a la flexión. Movimientos
flexión. ausentes.
Volumen de líquido Bolsón vertical único > 2 Bolsón vertical máximo

amniótico cm en dos planos perpen- que mide ≤ 2 cm.
diculares.
21.3 FLUJOMETRIA DOPPLER PRENATAL
OBJETIVO
Evaluar el bienestar fetal a través del estudio de la velocidad de flujo san-
guíneo en los vasos placentarios y fetales facilitando la interpretación de la
fisiología y la fisiopatología del embarazo.
La flujometría Doppler provee un método no invasivo usado durante el emba-
razo para evaluar el flujo sanguíneo que abastece al feto, por medio de la me-
dida de la resistencia vascular en la Arteria Umbilical por ultrasonido Doppler.
Igualmente se realiza el estudio de la Arteria Cerebral Media y el Ductus veno-
so para complementar el estudio si hay evidencias de alteración de la Arteria
Umbilical.
INDICACIONES: RCIU, hipertensión inducida por el embarazo, isoinmuniza-

ción Rh, gestación múltiple, patología placentaria y funicular, antecedentes de
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
aborto recurrente, sospecha y/o antecedentes de cromosomopatías, patología

fetal renal, patología cardíaca fetal.
DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL (AU)

• Es el vaso más estudiado.
132 • El transductor debe ubicarse sobre el abdomen materno, en un área don-
de el cordón se encuentre libre, considerar que la localización afecta la
forma de la curva y la resistencia.
• En el 1er trimestre es normal la ausencia de flujo diastólico.
• La resistencia de la AU tiene un progresivo descenso con la edad gestacio-
nal.
• La ausencia o inversión del flujo diastólico se asocia a un 40 – 50 % de
mortalidad fetal.
• La presencia de resistencia aumentada en la AU, con disminución del flujo
diastólico, o ausencia, o inversión del flujo indican gran compromiso de la
circulación placentaria fetal, con resultados adversos perinatales: acide-
mia, asfixia y muerte perinatal.
FLUJOMETRIA DE LA ARTERIA UMBILICAL:

Indica resistencia placentaria
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA (ACM)

• Localización: Ubicar el traductor en el plano del DBP, hacia la base del crá-
neo, a nivel del ala mayor del esfenoides. La resistencia del vaso se mide
a nivel de la unión de la porción media y la interna.
• Evitar presión excesiva del abdomen.
• En el feto la resistencia es mayor en la ACM. 133
• El Índice de Resistencia (IR) es siempre > que la umbilical.
• Es anormal cuando el IR desciende, podría ser por redistribución del flujo.
Cuando hay asfixia fetal el oxígeno y la mejor sangre se va a los órganos
nobles como cerebro, corazón y suprarrenales, entonces la ACM se dilata
(baja la resistencia) como respuesta a la asfixia fetal, y esto lo leemos con
el Doppler que lo traduce en una gráfica con una alta diástole.
• Conclusión: La disminución de la resistencia en la ACM, con aumento del
flujo diastólico mayor que en la AU indica redistribución del flujo en un feto
con hipoxia con gran compromiso en la circulación fetal.
• Si hay alteración índice cerebro-placentario, se debe realizar Doppler de
Ductus venoso.
INDICE CEREBRO PLACENTARIO

IR A. Cerebral Media
I C/P= ---------------------
IR A. Umbilical
Normal: > 1
Anormal: < 1, indica redistribución o centralización de flujo
FLUJOMETRIA DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA:

Indica redistribución de flujo
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
DOPPLER DEL DUCTUS VENOSO (DV)

• El Ductus venoso es una vena que le continúa a la vena umbilical que lleva
sangre bien oxigenada al feto. La sangre procedente del Ductus llega con
fuerza a la aurícula derecha.
• El DV se localiza por el dorso anterior o posterior, se escucha un sonido
134 especial. Su grafica es una onda trifásica.
• La onda de velocidad de flujo del Ductus venoso es trifásica como en todas
las venas centrales.
• DUCTUS NORMAL: Sístole mayor que diástole, Onda A positiva.
• DUCTUS ANORMAL: Diástole igual a sístole Onda A negativa.
• Reflejan disfunción cardiaca o insuficiencia cardiaca izquierda por acidosis
fetal.
• Conducta: Cesárea inmediata por alto riesgo de muerte fetal (84 % de fetos
con PH < 7.0)
FLUJOMETRIA DEL DUCTUS VENOSO:

Indica insuficiencia cardiaca fetal
TIPOS DE DOPPLER
• Tipo I: sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria.
• Tipo II: IP Umbilical >p95. Aumento moderado de resistencia placentaria
sin signos de redistribución.
• Tipo III: arteria umbilical con flujo diastólico ausente. Aumento severo de
resistencia placentaria sin signos de redistribución.
• Tipo IV: IP ACM <p5. Signos de redistribución hemodinámica.
• Tipo V: arteria umbilical con flujo revertido y/o vena umbilical pulsátil y/o
Ductus venoso con flujo ausente o revertido. Alteración hemodinámica
grave.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 22
DIAGNÓSTICO
DE RUPTURA 135
PREMATURA
DE MEMBRANAS
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
22. DIAGNÓSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE

MEMBRANAS
PROCEDIMIENTO
136 1. Anamnesis: el interrogatorio dirigido a evaluar la pérdida de líquido amnió-
tico (LA) que humedece inclusive la cara interna de los muslos es sugestiva
de RPM.
Apertura del introito con dos dedos, se provoca la maniobra de valsalva, se

aprecia discurrir por la horquilla vulvar un líquido claro con grumos con
olor a lejía
3. Al espéculo se aprecia depósito de líquido en fondo de saco y a valsalva
salida de líquido por OCE.
4. Tacto vaginal: Prueba de Tarnier o movilización de la cabeza fetal para per-

mitir salida del líquido del fondo de la cavidad uterina.
5. Laboratorio
a. Prueba del helecho o Test de Ferning: cristalización de sales de ClNa de
LA,(+): observación microscópica de cristales en forma de helecho (96%
de exactitud).
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
137
• Se toma muestra del moco del cuello uterino y se coloca en lámina

porta.
• Se deja secar.
• Se observa al microscopio a gran aumento notándose cristalización
del moco como hojas de palmera en diferentes grados.
b. pH del líquido amniótico
Determinar el pH alcalino del LA (7,0-7.5), positivo si vira de amarillo-
azul (95% de exactitud). Falso (+) si el papel de Nitrazina se pone en
contacto con orina, semen, sangre, soluciones antisépticas, etc.
c. Inyección de índigo carmín - amniocentesis: Se inyecta índigo carmín o

fluoresceína en la cavidad amniótica (punción eco guiada transabdomi-
nal) y observar si sale por vagina unos minutos más tarde.
d. AmniSure: Trazas de proteína alfa microglobulina en LA, sensibilidad
del 98.9%. La muestra de flujo vaginal es tomada con una torunda de
algodón estéril (no es necesario espéculo). La torunda se introduce en el
vial, se mueve hasta la disolución de la muestra y se descarta. Insertar
la tira reactiva en el vial hasta que sean visibles dos líneas o pasen 10
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
minutos. La tira reactiva es extraída del vial y el resultado puede ser

observado.
e. IGFBP-1: Insulin-like grouth factor binding protein 1. Se realiza el mis-
mo procedimiento que en el AmniSure.
138
NUEVOS MARCADORES DE RPM
Placental Alfa Microglobulina-1 (PAMG-1)
6. Ecografía para evaluar volumen del LA, se considera oligohidramnios cuan-

do el Índice de líquido amniótico es menor de 80 mm o el pozo mayor mide
menos de 20 mm.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 23
INDICE DE
BISHOP 139
OBJETIVO
Es un índice cuyo objetivo es determinar de manera confiable, la posibilidad de
inducción del trabajo de parto y los fármacos ideales para realizarla.
• A medida que se acerca el inicio del trabajo de parto al final de la gesta-
ción el cuello uterino muestra una serie de modificaciones que permiten
pronosticar la cercanía del parto o su respuesta favorable en términos de
inicio y progreso del trabajo de parto.
• Los diferentes cambios que se producen en el cuello uterino y en el des-
censo de la presentación fueron agrupados por Bishop y otorgando un
puntaje a sus modificaciones estableció un score del 0 al 3 siendo el 0
cuando no hay casi cambios con relación al estado básico y 3 cuando los
cambios permiten prever la cercanía del parto o la respuesta favorable del
cuello útero a la inducción.
PUNTAJE
FACTOR
0 1 2 3
Dilatación Cerrado 1 – 2 cm 3 – 4 cm 5 cm +
Incorporación 0 – 30 % 40 – 50 % 60 – 70 % 80 % +
Altura de presen- -3 -2 - 1.0 >+1
tación
Consistencia Firme Medio Blando ----
Posición Poste- Posterior Medio Anterior ----
rior
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
POSIBILIDADES DE ÉXITO EN LA INDUCCION SEGÚN EL PUNTAJE DE

BISHOP
• Índices de 9 ó más dan 100% de seguridad de éxito en la inducción.
• Índices de 5 a 8 dan 5% de fracasos.
• Índices de 4 dan 20% de fracasos.
140 • Cuando el puntaje de Bishop es mayor de 8 la probabilidad del parto va-
ginal después de la inducción del trabajo es similar a aquella con inicio
espontáneo del trabajo.
• Se considera favorable para la inducción cuando el índice de Bishop es
igual o mayor a 8, intermedio entre 5 y 8 y desfavorable cuando es inferior
a 5.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 24
INDUCCIÓN
DE LABOR 141
DE PARTO
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
23. INDUCCIÓN DE LABOR DE PARTO

OBJETIVO
Establecer un conjunto de procedimientos dirigidos a desencadenar contrac-
ciones uterinas antes del comienzo del parto espontáneo, en un intento de que
142 el parto tenga lugar por vía vaginal, cuando existe la indicación de finalizar la
gestación después de la semana 22 de gestación.
INDICACIONES
Maternas: Hipertensión inducida por el embarazo, Diabetes Mellitus tipo I no
controlada, Nefropatía, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Cardiopa-
tía, Neoplasias.
Obstétricas: Ruptura prematura de membranas en embarazos a término, Co-
rioamnionitis, Embarazo prolongado (mayor de 41 semanas).
Fetales: Pruebas anteparto anormales persistentes. Retraso del crecimiento
intrauterino. Embarazo de postérmino/dismaduro. Isoinmunización. Anoma-
lías congénitas. Muerte Fetal.
ESQUEMAS DE INDUCCIÓN
Dosis de Dosis de Intervalo
Esquema Inicio aumento de las dosis
(mU/min) (mU/min) (min)
De dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40
1a2 1 15
De dosis alta Aproximada- Casi 6 15
mente 6
6 6º, 3,1 20 a 40
Dosis usual 4 mUI/min 2 mUI/min 15 min
(8 gtas) (4 gtas)
10 UI 1000 cc de CI Na al 9 por mil

10,000 mUI 1000 cc
10 mUl 1 cc = 20 gtas
1 mUl 2 gtas
4 mUl 8gtas
CONTRAINDICACIONES
Placenta previa. Posición transversal u otras presentaciones fetales anorma-
les. Estimado ultrasonográfico de peso fetal > 5000 gr. Sufrimiento fetal. Inci-
sión uterina clásica previa o en T invertida. Miomectomía previa. Infección de
herpes genital activa. Carcinoma cervicouterino invasivo. Coagulopatías.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
MATERIAL NECESARIO
1. Monitor fetal continuo
2. Oxitocina
3. Misoprostol
4. Equipo de venoclisis con microgotero o bomba de infusión
143
EQUIPO PARA INDUCCIÓN
PROCEDIMIENTO
1. Determinar el INDICE DE BISHOP
2. Un Índice de Bishop igual o menor de 4 se considera un cérvix muy desfa-
vorable y por tanto indicación para maduración cervical con Prostaglandi-
nas E1 y E2.
3. La recomendación actual para maduración cervical es el uso del Miso-
prostol vaginal a dosis de 25 mcg a intervalos cada 4 – 6 horas.
4. Antes de comenzar la inducción se debe realizar siempre una monitoriza-
ción de la frecuencia cardiaca fetal y de la dinámica uterina.
5. Realizar un registro previo de 20 min: NTS.
6. Preparar solución a perfundir: En un frasco de Dextrosa al 5% o Cl Na al
9 por mil agregar 10 UI de oxitocina, de preferencia instalar en bomba de
infusión.
7. Iniciar con 1 mUI (2 gtas) durante 10 min. Aumentar una mUI cada 10 min,
hasta obtener un patrón de contracciones de 3 a 5 en 10 min. y 40 a 50 mm
Hg de intensidad.
8. Alcanzar un máximo de 30 mUI (60 gtas).
9. Inducir hasta alcanzar una perfusión efectiva o llegar a la dosis máxima
permitida (40 gotas/min, 20mUI/min o 120ml/hora). En el 90% de los ca-
sos la dinámica adecuada se consigue con dosis de 16 mUI/min (32 gotas/
min) o menos.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
10. Si tras 12 horas con dinámica uterina adecuada no se ha logrado llegar a

la fase activa del parto (cérvix borrado completamente y dilatación de más
de 3 cm), considerar fracaso de inducción.
11. Repetir en 6 hrs si hay condiciones, si no se logra dinámica adecuada e
inicio del trabajo de parto se considera inducción fallida y se procede a la
144 cesárea.
OTROS METODOS DE INDUCCION

1. Misoprostol: Tiene actividad sobre el colágeno cervical, y oxitócica sobre
la fibra miometrial, se puede usar a dosis bajas de 25 ug vía vaginal cada
4 a 6 horas, sin embargo se debe evitar en pacientes con cesárea previa.
El misoprostol se puede usar para maduración cervical y para inducción de
labor de parto.
2. Mecánicos: Hay 2 maniobras:
Maniobra de Hamilton: Consiste en el despegamiento de las Membranas ovu-

lares de la decidua. Con esto se logrará liberación de Prostaglandinas y la
exposición de la decidua a las secreciones vaginales.
Maniobra de Krausse: Se realiza con la inserción de una Sonda de Foley en
el canal endocervical, con instilación de agua en el balón de a 10 cm, cada 30
minutos, hasta completar 40 cm. Se utiliza en cuellos muy inmaduros.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 25
EL PARTO
145
PERÍODO DE DILATACIÓN
PERÍODO EXPULSIVO
PERÍODO DE ALUMBRAMIENTO
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
25. EL PARTO
25.1 DIAGNÓSTICO DE TRABAJO DE PARTO
146
Parto normal o eutócico es aquel de comienzo espontáneo, de bajo riesgo
desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del nacimiento.
El niño nace en forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 37 y
41 semanas completas de edad gestacional, luego tanto la madre como el
niño están en buenas condiciones.
Trabajo de parto verdadero: Paciente con contracciones uterinas regula-

res, frecuencia de 3 a 5 contracciones en 10 minutos, 30 a 60 segundos de
duración y de 30 a 60 mm de Hg de intensidad. Dinámica que está produ-
ciendo cambios cervicales como centralización, incorporación o dilatación
del cuello uterino.
25.2 EVALUACIÓN INICIAL EN ADMISIÓN

• Anamnesis amplia y determinación de factores de riesgo.
• Verificar análisis actualizados de hemoglobina, VDRL, AgHBs, VIH, grupo
sanguíneo.
• No realizar de rutina rasurado perineal, ni enema evacuante.
• Control del peso y funciones vitales maternas: énfasis especial en presión
arterial, sentada, en reposo durante 10 minutos y en cualquier brazo. Sus
valores comparar con la PA basal de sus CPN.
Tiempos
Etapa del Parto Esperados
Primera Etapa Fase Latente Nulípara Hasta 20 h

(borramiento y Multipara Hasta 14 h
dilatación cer-
vical) Fase Activa
Dilatación Nulípara 1,2 cm/h (6h)
Multipara 1,5 cm/h (4h)
Descenso Nulipara 1 cm/h
Multipara 2 cm/h
Segunda Etapa Nulipara 90-120 min.

(expulsivo) Multipara 60 minutos
Tercera Etapa Nulipara 45 minutos

(Alumbramiento) Multipara 30 minutos
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
Examen Gíneco-Obstétrico:
• Medición de la altura uterina, considerar la obesidad de la paciente para el
cálculo del ponderado fetal.
• Maniobras de Leopold.
• Auscultación de latidos cardiacos fetales (LCF) antes, durante y después de
la contracción uterina. Valores normales de 120 a 160 latidos por minuto. 147
• Dinámica uterina: frecuencia de 3 a 5 contracciones en 10 minutos, dura-
ción de 30 a 60 segundos de duración e intensidad de 30 a 60 mm de Hg de
intensidad o +, ++, +++.
• Tacto vaginal previa asepsia para verificar: Dilatación, incorporación, esta-
do de las membranas amnióticas, altura de presentación, variedad de posi-
ción y pelvimetría interna.
m Dilatación del cuello uterino: Se determina calculando el diámetro pro-
medio de la abertura del cuello uterino por deslizamiento del dedo ex-
plorador, al ancho de dos dedos generalmente tiene una dilatación de 3
cm. El cuello tiene dilatación completa cuando el diámetro es de 10cm.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
m Borramiento o incorporación del cuello uterino: Se expresa en términos

de porcentaje, si la longitud del cuello uterino disminuye a la mitad de
su longitud normal tiene 50% de borramiento.
m Estado de las membranas: Se pueden evaluar a partir de 3 cm, verificar
la integridad de una membrana tensa por líquido, si hay duda esperar
148 una contracción para confirmarla, cuidar de no romper estas bolsas
amnióticas.
m Altura de la presentación (AP): Verificar la relación entre la parte más
baja de la cabeza con una línea imaginaria entre las espinas ciáticas.
Cuando está a la altura de las espinas la AP está en cero, por encima
seria -1, -2, -3. Por debajo seria +1, +2, +3.
m Variedad de posición: Es la relación que existe entre el occipucio del
feto y la pelvis materna. En el expulsivo debe estar en occípito anterior,
inicialmente puede estar en occipito iliaca izquierda posterior u occipito
iliaca derecha posterior. Evaluación que se puede realizar a partir de 6
cm de dilatación.
• Hospitalizar con dilatación mayor o igual a 4 cm. En fase latente es mejor
deambulación cercana al consultorio de admisión.
• Hospitalizar con menos de 4 cm cuando presenta algún factor de riesgo.
25.3 PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: DILATACIÓN

• Permitir a la gestante la ingesta de alimentos blandos, mates o líquidos
azucarados si así lo desea, evitar alimentos pesados al final del trabajo de
parto.
• Alentar a la gestante que adopte la posición que le es más cómoda y permi-
tir la deambulación si no hay factores de riesgo.
• Cuidar que la gestante vacíe su vejiga con regularidad y controlando su
diuresis.
• No se debe colocar vía endovenosa de forma rutinaria, a menos que lo con-
sideremos necesario para hidratar o por algún factor de riesgo.
• Evitar realizar la amniotomía, la ruptura artificial de membranas se debe
realizar cuando el trabajo de parto tiene alguna alteración y en más de 6 cm
de dilatación, para determinar características del líquido (verde o meconial)
o cuando deseamos verificar el descenso de la presentación.
• Controlar latidos cardiacos fetales cada 30 minutos, si no hubiera factores
de riesgo. Si es una paciente con alto riesgo controlar cada 10 minutos.
• Controlar dinámica uterina cada 30 minutos por un periodo de 10 minutos.
Si hubiera signos de alarma o factores de riesgo el control debe ser conti-
nuo. La palma de la mano debe apoyarse ligeramente sobre el útero, la in-
tensidad de la contracción se evalúa por el grado de firmeza que alcanza el
útero, si en una contracción el dedo no se puede hundir en la pared estamos
frente a una contracción firme de 3 cruces.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
• Analgesia depende de las necesidades y deseos de la mujer con Xilocaina

Peridural.
• Controlar funciones vitales como mínimo cada hora en pacientes sin facto-
res de riesgo ni signos de alarma. Si existieran signos de alarma, factores
de riesgo y/o patologías que lo ameriten (trastornos hipertensivos del em-
barazo, cardiopatías, etc.) el monitoreo de las funciones vitales debe ser 149
cada 15 minutos.
• Apertura de partograma de la OMS a partir de 4 cm de dilatación, vigilar
curva de labor de parto registrando funciones vitales y frecuencia cardiaca
fetal.
• Realizar tactos vaginales cada 3 a 4 horas siempre y cuando la progresión
del trabajo de parto sea normal (procurar no hacer más de cuatro tactos).
Cada 1 a 2 horas cuando la curva de labor de parto llegue a la línea de aler-
ta del partograma de la OMS.
• Trasladar a la paciente a sala de expulsivo con dilatación de 10 cm si es
primípara y con 8 cm si es gran multípara.
PRIMER PERÍODO DEL TRABAJO DE

PARTO: DILATACIÓN
25.4 SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: EXPULSIVO

• Se extiende desde la dilatación completa hasta la expulsión del feto. Debe
durar máximo 2 horas en la primípara y una hora en la multípara.
• Permitir el acompañamiento por un familiar si la gestante lo desea, es su
derecho y está en las Normas del MINSA. aplicar las medidas de bioseguri-
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
dad (colocarse botas, mandilón, gorro y máscara).

• Verificar medidas de bioseguridad para todo el personal presente en la sala
de parto.
• Estimular la micción espontánea de la paciente, utilizar sondas vesicales
cuando sea estrictamente necesario (ejemplo presencia de globo vesical
150 que impida el descenso de la presentación).
• Si es que hay condiciones materiales para un parto vertical se permitirá si
es que así lo prefiere la paciente.
• Preparar la mesa con el material e instrumental necesario: Campos, gasas,
pinzas y tijera para el cordón, instrumental de sutura, catgut crómico 00.
• Realizar antisepsia vulvo perineal.
• Colocar campos estériles que incluye el poncho ginecológico.
• Controlar dinámica uterina y latidos cardiacos fetales cada 5 min. Si existe
algún factor de riesgo hacerlo después de cada contracción.
• No colocar venoclisis de rutina.
• Pedir a la mujer que realice pujos voluntarios, hacer una inspiración pro-
funda tan pronto como se inicie la siguiente contracción uterina, con la boca
cerrada ejercer presión descendente. Evitar maniobra de Kristeler.
• No realizar la episiotomía de rutina, si la consideramos necesaria infiltrar
la xilocaina minutos antes del procedimiento y realizarla cuando la cabeza
esta coronando.
• Controlar la expulsión de la cabeza colocando los dedos de la mano iz-
quierda entre los parietales y el occipital y los dedos extendidos de la mano
derecha con una compresa en el periné, manteniendo la cabeza flexionada
evitando que salga de manera explosiva (Maniobra de Ritgen modificada).
Se aplica una ligera presión sobre el mentón fetal a través del perineo fren-
te al cóccix. Una vez que ya expulso la cabeza del bebé, pedir a la paciente
que deje de pujar.
• Aspirar nariz y boca consecutivamente en caso de existir líquido amniótico
meconial.
• Verificar la presencia de circular de cordón. En caso de encontrarse cordón
suelto, deslizarlo por encima de la cabeza o sobre los hombros. Si está
ajustado, o es doble circular, clamparlo con dos pinzas y luego cortarlo.
• Realizar la rotación externa, para ello es indispensable que el operador
conozca la posición del feto para rotarlo en el sentido correcto si no es así
permitir que la cabeza del bebe rote espontáneamente.
• Continúe con la extracción del hombro anterior, colocar las palmas de la
mano a cada lado de la cabeza fetal, sobre los parietales realizando una
ligera tracción hacia abajo y luego haca arriba hasta verificar salida del
hombro posterior.
• Deslizar la mano derecha por la espalda del RN hasta sujetarlo de los pies,
evitar la posibilidad de un accidentado deslizamiento por la presencia de
úntum sebáceo en la piel. Colocar al recién nacido a término y sin compli-
caciones, inmediatamente sobre el abdomen de la madre. Si ha nacido con
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
complicaciones pinzar y cortar inmediatamente el cordón y entregarlo para

la reanimación neonatal.
151
• Practicar el clampaje tardío del cordón para evitar anemia fetal. Clampar el
cordón a los 2 o 3 minutos después del expulsivo o cuando deje de latir.
• Promover el contacto precoz madre-niño dentro de los 30 minutos post
parto y por un mínimo de 10 minutos.
25.5 TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO:

ALUMBRAMIENTO
• Este periodo inicia con la salida del feto y termina con la salida de la placen-
ta.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
• Hay dos tipos de alumbramiento el alumbramiento espontaneo y el alum-

bramiento dirigido o manejo activo del alumbramiento. Las evidencia cien-
tífica indica que el manejo activo previene la hemorragia post parto y sobre-
todo la retención de placenta en un 60%, por ello es que la OMS recomienda
el uso de este tipo de alumbramiento sobre todo en países en desarrollo.
152
MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
1. Debe durar como máximo 30 minutos, si la placenta no se puede extraer
en este periodo de tiempo hay que realizar la extracción manual de la pla-
centa.
2. Administrar 10 UI de oxitocina IM o intraumbilical apenas sale el feto, ve-
rificando previamente que no haya otro feto.
3. Esperar una contracción uterina (después de 2-3 minutos) y extraer la pla-
centa con tracción controlada del cordón.
4. Aplicar presión sobre la sínfisis del pubis con la palma dirigida hacia el
ombligo de la madre (esta maniobra hace de soporte para el útero mien-
tras se hace la tracción controlada del cordón) al mismo tiempo que se
ejerce una tracción continua y hacia abajo del cordón. Si la placenta no
cede después de una tracción de 30-40 segundos, dejar de tirar y presio-
nar el útero y repetir la maniobra después de una contracción uterina.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
153
5. En la salida de la placenta manipular con cuidado, vestir la placenta tra-

tando de no romper las membranas.
6. Examinar la placenta en ambas caras, verificar la integridad de los co-
tiledones y de las membranas, colgar la placenta desde el cordón para
verificar que las membranas coincidan en sus bordes.
7. Si hay dudas respecto a la expulsión completa de las membranas, consi-
derar que estas han podido quedarse en la zona del segmento uterino o
en el cuello, para ello envolver una gasa mediana en dos dedos y revisar
la zona haciendo un raspado digital suave haciendo un giro de 360 grados
que termina en el exterior.
8. Si se considera retención de cotiledones preparar para una revisión de la
cavidad uterina con el uso de legra de cotiledones y pinzas Foester.
25.6. PARTOGRAMA CON CURVA DE ALERTA
OBJETIVO
Diagnosticar precoz y objetivamente las desviaciones de la normalidad en la
dinámica del trabajo de parto. Útil para tomar decisiones oportunas durante el
trabajo de parto y evitar la morbimortalidad materna perinatal.
* Instrumento útil para monitorear el progreso del trabajo de parto.
* Evita intervenciones innecesarias.
* Permite intervenir oportunamente.
* Asegura el monitoreo minucioso de la parturienta.
* Su uso correcto evita la morbimortalidad perinatal.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PARTES DEL PARTOGRAMA

Monitoreo de la condición del feto
• Frecuencia cardiaca fetal
• Líquido amniótico
• Moldeamiento del cráneo fetal
154
Monitoreo del trabajo de parto
• Patrón de las contracciones
• Dilatación cervical y descenso de la cabeza
• Línea de alerta
• Línea de acción
Monitoreo de la condición de la madre

• Pulso
• Presión arterial
• Temperatura
• Medicamentos (oxitocina)
PROCEDIMIENTO Y EJECUCION DEL PARTOGRAMA

1. Escribe la siguiente información en la parte superior del gráfico:
• Nombre
• Fórmula obstétrica
• Nº de HC
• Fecha de hospitalización
• Hora de hospitalización
• Hora en que se rompieron las membranas
2. Registra la FCF c/15 min. en el recuadro superior
• Escucha el corazón fetal antes, durante y después de cada contracción
uterina.
• El rango de la FCF es 120 a160 (algunos lo consideran de 110 a 160 /
min).
3. En cada examen vaginal (que deben ser sólo los estrictamente necesarios),
registra el estado de las membranas y del líquido amniótico en el espacio
pertinente y con las iniciales siguientes:
• I: Membranas intactas
• C: Membranas rotas, líquido transparente
• M: Membranas rotas, líquido meconial
• S: Líquido manchado de sangre
4. En cada examen vaginal, registra el moldeamiento del cráneo fetal en el
espacio pertinente.
Moldeamiento: 1 (suturas lado a lado)
2 (suturas superpuestas pero reducibles)
3 (suturas superpuestas y no reducibles)
5. Registra gráficamente la dilatación del cuello uterino con una “X” en el es-
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
pacio pertinente, según la evaluación en cada examen vaginal.

6. Registra gráficamente el descenso de la cabeza fetal con un “O” en el espa-
cio pertinente:
Descenso del polo cefálico: se puede evaluar por palpación abdominal re-
ferido a la parte palpable de la cabeza (dividida en 5 partes, que correspon-
den a los dedos de la mano que explora) por encima del pubis. Se puede re- 155
gistrar también como un círculo en cada examen vaginal. Si es por examen
abdominal se marcará así:
• 5/5 : completamente encima del pubis
• 4/5 : sincipucio alto, occipucio se siente fácilmente
• 3/5 : sincipucio se siente fácilmente, occipucio se siente
• 2/5 : sincipucio se siente, occipucio casi se siente
• 1/5 : sincipucio se siente, occipucio no se siente
• 0/5 : la cabeza no es palpable
7. Registra N° de Horas: referido al tiempo transcurrido desde el inicio de fase
activa
Hora real: registre el tiempo actual
8. Registra las contracciones uterinas cada media hora en el espacio perti-
nente:
Menos de 20 segundos: cuadrilátero punteado
Entre 20 y 40 segundos: cuadrilátero con líneas oblicuas
Más de 40 segundos: cuadrilátero oscuro
9. Registra el uso de la oxitocina, y el goteo administrado si es que se realiza
inducción o acentuación del trabajo de parto.
10. Presión arterial: registre cada 4 horas con puntas de flecha
11. Pulso: registre cada 30 minutos
12. Registra la temperatura cada media hora en el espacio pertinente utilizan-
do el mismo color de lapicero.
13. Drogas administradas: registre cualquier droga adicional administrada, in-
clusive líquidos.
14. Registra los detalles del parto a la derecha de la línea de acción:
Nombre del profesional
Fecha, hora del parto
Sexo, peso, talla APGAR del recién nacido
Tiempo de duración del parto por periodo del parto
15. Si la curva de trabajo de parto cruza la curva de alerta y se adentra en el
espacio a la derecha, se debe reevaluar el trabajo de parto y determinar el
problema:
• Problemas en la dinámica uterina: Hipotonía uterina, incordinación de
la dinámica uterina.
• Problemas en el feto: Macrosomía fetal, hidrocefalia, deflexiones.
• Problemas en la pelvis materna: Estrechez pélvica, obstrucción por par-
tes blandas, etc.
• Combinación de ambas: Desproporción feto pélvica.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
16. Si a pesar de las medidas correctivas la curva atraviesa la línea de acción

se decide terminar el parto por cesárea.
156
PROCEDIMIENTOS EN
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157
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
158
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
159
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
25.7 EPISIOTOMÍA
OBJETIVO
La episiotomía es una incisión que secciona el periné. Se usa para ampliar
el canal de parto en mujeres que viven un parto vaginal por primera vez. Ac-
160 tualmente su utilización se ha puesto en duda, ¿es realmente necesaria? Las
ventajas aparentemente son cada vez menores que las desventajas.
Objetivos e Indicaciones para realizar una episiotomía

1. Acortar periodo expulsivo y disminuir mortalidad fetal.
2. Evitar posible desgarro perineal.
3. Prevenir prolapso genital e incontinencia urinaria.
CLASIFICACIÓN
Tres grandes grupos:
• Coadyuvante de la operatoria obstétrica: por ejemplo en la distocia de
hombros, parto instrumentado con fórceps o espátulas Thierry.
• Factores fetales: por ejemplo para evitar la hipoxia del feto haciendo que
la expulsión sea más rápida.
• Factores maternos: desgarro vulvovaginoperineal inminente, madre con
hipertensión endocraneana, hipertensión ocular, cardiopatías, entre otras.
COMPLICACIONES
• Posibilidad de provocarse hematoma perineal
• Desgarro perineal severo (III-IV)
• Reconstrucción insatisfactoria
• Dolor post parto en el perineo
• Posible Infección
• Mala y tardía cicatrización
TIPOS DE EPISIOTOMÍA
Mediana: En línea media, siguiendo el rafe ano vulvar. Hay menor sangrado,
dolor, dispareunia, mejor cicatrización que la incisión media lateral. Se realiza
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
con menor frecuencia por la posibilidad que pueda haber un desgarro de 4to
grado.
Media lateral: Parte de la línea media, en la comisura de la vulva y se dirige
oblicuamente en un ángulo aprox. 45 grados, en dirección hacia la tuberosidad
isquiática.
161
TÉCNICA DE EPISIOTOMÍA
1. Decidir por el tipo de episiotomía a realizar.
2. Desinfecta la piel vulvo - perineal y perianal en forma excéntrica con solu-
ción antiséptica.
3. Aplicación de anestesia local: Usando jeringa de 10 ml aguja de 4 - 5 cm,
calibre 22 inyecta 5 ml de solución de lidocaína al 2% por debajo de la piel
perineal. Aspirar para evitar inyectar en el vaso.
6. Para realizar la episiotomía esperar el coronamiento que adelgace la pared
a incidir.
7. Colocar dos dedos entre la cabeza del bebé y el perineo.
8. Usando la tijera apropiada corta el perineo 3 a 4 cm en dirección mediola-
teral o lateral.
TÉCNICA DE EPISIORRAFIA
Primer tiempo
• Previa revisión del cérvix y canal del parto con ayuda de 2 valvas vaginales.
• Sutura de mucosa vaginal con Catgut crómico 0 / 00
• Inicio de la sutura por detrás del ángulo de la mucosa (1cm)
• Puntos Surgete continuo hasta la horquilla vulvar 1cm antes de llegar a las
carúnculas
• Realización de nudo
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
162
Segundo tiempo
• Se afronta con puntos simples
• Se afronta el elevador del ano y sus fascias
• Comprobar que se ha tomado este musculo al observar la elevación del
mismo a la tracción
Tercer tiempo
• De preferencia puntos separados
• Se suturan los músculos bulbocavernosos y las fascias superficiales
Cuarto tiempo
• Se sutura piel: con puntos invertidos separados y después con subdérmico
continuo
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 26
HEMORRAGIA
POST PARTO 163
PROCEDIMIENTOS EN
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26. HEMORRAGIA POST PARTO

CONCEPTO
Se define como la pérdida de más de 500 ml de sangre en el alumbramiento
o las
164 24 horas siguientes al parto (1.000 ml en caso de cesárea).
CAUSAS:
A. La atonía uterina
B. Los desgarros del canal del parto
C. La retención de restos placentarios
D. Las alteraciones de la coagulación
E. La rotura uterina
F. La inversión uterina
(Ver etiología y factores de riesgo en cuadro aparte)
FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

Tabla. Factores de riesgo de hemorragias
Alteración contracción Útero sobredistendido Polihindramnios
uterina (Tono) Gestación múltiple
Macrosomía
Músculo uterino exhausto Parto precipitado
Parto prolongado
Alta paridad
Infección intrauterina Fiebre
RPM prolongada
Alteración uterina Anomalías uterinas
(anatómica / funcional) Placenta previa
Fibrosis uterina
Retención de restos Retención restos Alumbramiento incompleto
(Tejido) Placentación anómala Cirugía uterina previa
Retención cotiledón/placenta subcenturiata Multiparidad
Retención coágulos Atonía uterina
Trauma genital (Trauma) Laceración cerviz, vagina o periné Parto precipitado
Parto insttumentado
Prolongación histerotomía Malposición fetal
Feto encajado
Rotura uterina Cirugía previa
Inversión uterina Multiparidad
Placenta fúndica
Anomalías coagulación Preexistentges Hemofilia A. Von Willebrand
(Trombina)
Adquiridas. PTI
Hellp
CID: preclampsia, DPPNI,
muerte intraútero, infección,
embolia líquido amniótico
DIAGNÓSTICO Tratamiento anticoagulante
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
1. El diagnóstico de la hemorragia es clínico y no presenta dificultad.

2. Reviste mayor importancia el diagnóstico etiológico.
3. Hay que proceder en el siguiente orden:
• Comprobar el grado de contracción uterina.
• Si el útero está bien contraído, revisar el canal del parto.
• Si no hay lesiones, revisar de nuevo la placenta y las membranas. 165
• Si hay dudas, realizar una exploración manual del útero.
4. La exploración manual permite diagnosticar también la rotura uterina y la
inversión.
5. Solicitar una analítica completa con pruebas de coagulación. Si la pérdida
es importante realizar pruebas cruzadas y solicitar sangre en reserva.
26.1 ATONIA UTERINA: MANEJO
A. MEDIDAS GENERALES
a. Control de funciones vitales, especialmente presión arterial y pulso.
b. Canalizar una segunda vía con bránula Nº 18 para reposición de la vole-
mia (cristaloides, coloides).
c. Sonda vesical permanente.
d. Solicitar hemograma, pruebas de coagulación y pruebas cruzadas.
B. MASAJE UTERINO BIMANUAL

• Hasta conseguir la formación del globo de seguridad.
• Valorar la existencia de coágulos intrauterinos y si se evidencian hay
que extraerlos.
C. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PROCEDIMIENTOS EN
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a) Oxitocina por vía IV. diluir 20 UI en un suero salino, la velocidad de per-

fusión dependerá de la gravedad del sangrado. Puede utilizarse por vía
intramuscular (IM.) o intramiometrial 10 UI. Evitar bolo endovenoso por
la posibilidad de hipotensión o cardiopatías.
Hay que tener en cuenta que los receptores de oxitocina se saturan con
166 la administración excesiva, a partir de la cual ya no tiene efecto.
b) Ergotamínicos: Methergin, ampollas de 1 ml con 0.20 mg de metilergo-
metrina. Se puede utilizar vía E.V. (0,10-0,20 mg a pasar en ≥ 60 segun-
dos, lo cual puede provocar aumento importante de la PA). Otra alterna-
tiva es la vía IM (0,20 mg). Se puede repetir dosis cada 2-4 horas si es
necesario (máximo 0,80 mg / día). Contraindicado en hipertensión.
c) Prostaglandinas: El misoprostol (PG E1), que no tiene interacciones ge-
nerales, se ha propuesto una dosis de 1.000 μg (5 comprimidos) por vía
rectal, tras el fallo de la oxitocina y metilergometrina.
D. OTRAS MEDIDAS TERAPEÚTICAS

a. Transfusión sanguínea o hemoderivados según analítica.
b. El taponamiento uterino puede utilizarse en la atonía uterina o hemo-
rragias en el lecho de una placenta previa o acretismo parcial, pero hay
que tener en cuenta la posibilidad de encubrir el sangrado.
Se pueden utilizar diversas técnicas:

• Paking: Introduccion ordenada de gasas grandes desde el fondo
de la cavidad uterina hasta la mitad de la vagina. Medida temporal
entretanto se traslada la paciente a un centro de mayor capacidad
resolutiva.
• Catéter Foley: introducir uno o más e instilar 60-80 ml de suero
salino.
• Balón intrauterino de Bakri: introducir el catéter e instilar 300-500
ml.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
USO DE BALONES INTRAUTERINOS EN ATONÍA UTERINA
167
c. Técnica Zea: Es una técnica eficaz y sencilla. Actúa a manera de torniquete

conteniendo la pérdida hemática y dando tiempo al clínico para asegurar
el efecto de las maniobras dirigidas hacia el control de la hemorragia o
el traslado de la paciente. Consiste en pinzar las arterias uterinas por vía
vaginal abordando por los sacos laterales de la vagina.
TÉCNICA DE ZEA EN ATONIA UTERINA

PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
E. CIRUGÍA
1. Se recurre a ella cuando fallan todas las medidas anteriores.
2. Las opciones son:
3. Si el abdomen está abierto, inyección intramiometrial directa de oxitocina
en los cuernos uterinos.
168 4. Sutura uterina hemostática (mediante técnica de B-Lynch o variantes).
5. La embolización arterial selectiva, generalmente de las arterias uterinas
o de las hipogástricas.
6. La ligadura bilateral de arterias uterinas en sus ramas ascendentes a ni-
vel de la plica vesicoperitoneal, que puede completarse con ligadura de
uteroováricas y vasos del ligamento infundibulopélvico.
7. La ligadura de las arterias hipogástricas o ilíacas internas. Técnicamente
más difícil: identificar la bifurcación de la arteria ilíaca común donde cruza
por el uréter, apertura del peritoneo 5-8 cm paralelo a la línea de los uré-
teres, con el peritoneo abierto se retira el uréter medialmente y se liga la
arteria a 2,5 cm de la bifurcación. Cuidado con la ilíaca externa y la femoral
(comprobar el pulso antes y después de la ligadura).
8. La histerectomía como último recurso, pues implica la pérdida de la capa-
cidad reproductiva, habitualmente subtotal por la emergencia del caso.
26.2 LOS DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO

26.2.1. LACERACIONES DEL CUELLO UTERINO
Son relativamente frecuentes. Pueden ser pequeñas heridas de la mucosa

hasta desgarros profundos que atraviesan el cuello, la bóveda vaginal y el pa-
rametrio.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
CAUSAS
1. Intervenciones para la extracción fetal: fórceps, espátulas, versiones y ex-
tracciones manuales.
2. Contracciones uterinas enérgicas que actúan sobre cuellos insuficiente-
mente dilatados.
3. Dilataciones artificiales. 169
DIAGNÓSTICO
En una paciente con hemorragia post parto, evaluar la consistencia del útero,
si esta contraído lo más probable es que se encuentre una laceración o desga-
rro del cuello uterino o de la pared vaginal.
Realizar una revisión sistemática del canal del parto empezando con el cuello
uterino.
Se denomina traqueleorrafia a la sutura de un desgarro o incisión quirúrgica
del cuello uterino y debe realizarse siempre que se identifiquen comisuras.
PROCEDIMIENTO
1. Realizar higiene excéntrica vulvo perineal con solución antiséptica.

2. Colocar campos estériles.
3. Colocar valva ginecológica posterior y luego la anterior que sostiene el
ayudante, ubicar el cuello uterino, fijar el labio anterior con pinza Foester.
4. Confirmar que el sangrado no procede de la cavidad uterina. Si hay san-
grado uterino aprovechar para realizar una revisión de la cavidad y des-
cartar restos placentarios o de membranas.
5. Iniciar la revisión sistemática del cuello, orientarse de acuerdo a las ma-
necillas del reloj.
6. Se sujeta el labio anterior a las 12 y a las 3 de la esfera con pinzas Foester
largas, revisar el cuadrante superior izquierdo.
7. Retirar la pinza de las 12 y ubicarla en la hora 6, revisar el cuadrante infe-
rior izquierdo.
8. Retirar la pinza de las 3 y ubicarla en la hora 9, revisar el cuadrante infe-
rior derecho.
9. Retirar la pinza de las 6 y ubicarla en la hora 12, revisar el cuadrante su-
perior derecho.
10. El tratamiento de todo desgarro de cérvix, una vez diagnosticado es la su-
tura aunque no exista sangrado, obviarlo si es que hay una laceración
pequeña no sangrante.
11. El operador debe estar seguro que el desgarro no ha llegado al segmento
inferior del útero.
12. Si se encuentra desgarro, la sutura debe realizarse con catgut crómico 00
con punto Surget cruzado o puntos separados, comenzando por encima
del vértice del desgarro. La distancia entre punto y punto no debe ser ma-
yor de 1 cm.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
13. Si el o los desgarros se extendieran a los fondos de saco laterales, debe

tenerse especial cuidado para no incluir el uréter al realizar las suturas,
ya que se encuentra a 1 o 2 cm de distancia del cuello y del fondo de saco
lateral de la vagina.
14. Cuando el vértice de la lesión no está claramente visible, se coloca un
170 punto tan alto como se pueda para traccionar de él y visualizar el ángulo,
colocar un punto por encima de este y continuar con el punto Surget.
15. Realizar exploración digital de la cavidad uterina.
16. Corroborar que el sangrado haya cedido con la sutura.
17. Si no se encuentra lesiones en el cuello continuar con la revisión de las
paredes de la vagina para descartar desgarros o hematomas.
18. Luego de controlar el sangrado administrar antibióticos y vigilar estricta-
mente.
26.2.2 HEMATOMA VAGINAL POST PARTO

Son masas dolorosas que se aprecian en la pared vaginal, generalmente
en la zona de la episiotomía, no se aprecia sangrado vaginal y se sospecha
cuando la paciente se queja de dolor en los genitales o tiene manifestacio-
nes de hipovolemia por lo disecante del hematoma.
El diagnostico se realiza al tacto vaginal, se comprueba abultamiento de
pared vaginal y estrechamiento de cavidad. El tacto rectal puede ayudar en
su ubicación y tamaño.
CAUSAS
• Parto traumático
• Parto instrumentado
• Parto de feto macrosómico
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
• Parto precipitado
• Parto con desgarro de partes blandas atendido por personal no capa-
citado
COMPLICACIONES
El hematoma puede disecar hasta el ligamento ancho e inclusive por el retro- 171
peritoneo almacenando una gran cantidad de sangre que puede provocar un
shock hipovolémico.
HEMATOMA VULVAR POST PARTO
26.2.3 DESGARRO PERINEO VAGINAL
TIPOS DE DESGARRO PERINEAL

Existen 4 tipos de desgarro perineal
• Primer grado: Laceración superficial de la mucosa de la vagina, la cual
se puede extender hacia la piel en el introito. No participan tejidos pro-
fundos y puede no ser necesaria la reparación.
• Segundo grado: Laceración que compromete mucosa vaginal y el cuer-
po perineal, puede extenderse hacia los músculos transversos del pe-
riné. Necesita reparación. (Grado de desgarro que se logra con una epi-
siotomía)
• Tercer grado: Laceración que se extiende dentro del músculo de perineo
y puede involucrar tanto a músculos perineales transversos y también
el esfínter anal. No compromete la mucosa rectal.
• Cuarto grado: Esta involucra la mucosa rectal.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
172
REPARACION DE DESGARROS DE PRIMER Y SEGUNDO GRADO

• Asegurar buena iluminación
• Aplicar anestesia local
Sutura de mucosa vaginal

• Identificación del ángulo del desgarro. El punto de anclaje de la sutura debe
estar 1cm por encima de este ángulo.
• Realizar una sutura continua desde el ángulo hasta anillo himeneal con
Catgut crómico 2/0 o Vicryl 2/0. Debe englobarse la mucosa vaginal y la
fascia vagino-rectal. Puede realizarse una sutura continua con puntos cru-
zados si se requiere hemostasia.
Sutura de músculos perineales

• Identificar los músculos perineales a ambos lados de la lesión y aproximar-
los con una sutura continua de Catgut crómico 2/0 o Vicryl 2/0. La sutura
continua ha demostrado menor dolor posterior que los puntos sueltos.
• Identificación del músculo bulbo cavernoso, y suturarlo con puntos separa-
dos.
• Es importante diagnosticar la existencia de una lesión que afecte al mús-
culo elevador del ano. Se debe objetivar la solución de continuidad de sus
fibras y la presencia de grasa entre ellas; la presencia de dicha grasa es
el signo que mejor identifica su rotura. Los cabos segmentados se suelen
retraer, por lo que se deben buscar y unirse mediante puntos sueltos o
sutura continua hasta obtener su continuidad y la superposición del tejido
muscular sobre la grasa.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
Sutura de piel
• Realizar sutura subcutánea o puntos separados sin tensión para evitar do-
lor en los primeros meses post parto.
REPARACIÓN DE DESGARROS DE TERCER Y CUARTO GRADO

173
• Realizar un tacto rectal para identificar el tipo de lesión.
• El esfínter interno se identifica como una banda fibrosa blanquecina entre
la mucosa rectal y el esfínter externo. Su identificación puede ser difícil en
el momento agudo. Estas fibras son responsables del 75% del tono anal
que mantiene la continencia.
• El esfínter externo puede no ser visible de entrada debido a la retracción
lateral que sucede una vez seccionado. Está formado por fibras de muscu-
latura estriada con morfología circular que se sitúan alrededor del esfínter
interno.
• Se consideran lesiones contaminadas, por lo que antes de iniciar su re-
paración debe asegurarse un campo quirúrgico limpio y con medidas de
asepsia adecuadas, realizando lavados si es necesario.
• Conseguir una buena relajación y analgesia de la zona para poder suturar
correctamente.
Sutura de mucosa rectal

• Se debe realizarse con una sutura continua submucosa o puntos sueltos
utilizando Vicryl 3/0 sin penetrar en toda la profundidad de la mucosa rec-
tal. No debe alcanzar la luz del canal anal para evitar la formación de fístu-
las recto-vaginales.
PROCEDIMIENTOS EN
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Sutura de esfínter
• Las fibras del esfínter externo suelen estar retraídas hacia los lados. Si no
se accede correctamente a sus extremos, debe disecarse el tejido con tije-
ras Metzenbaum hasta conseguir extremos de fibras musculares de sufi-
ciente tamaño para asegurar una correcta reconstrucción. Las pinzas Allis
174 pueden ser de ayuda para identificar y aislar los extremos.
Técnica de reparación:
• Pueden usarse 2 técnicas de sutura con resultados equivalentes: over-
lap o bien end-to-end utilizando Vicryl 2/0 para la sutura, de ser posible
se ponen puntos en las posiciones 3, 6, 9 y 12 del esfínter.
• Cuando se identifica la lesión del esfínter interno se suturará con puntos
sueltos Vicryl 2/0.
• La sutura de mucosa vaginal, músculos perineales, y piel se realizará
según las indicaciones anteriormente descritas.
26.3 EXTRACCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA
DEFINICIÓN
La extracción manual de placenta es un acto de emergencia que el profesional
realiza para manejar la hemorragia intraparto causada por la retención de la
placenta y evitar una muerte materna.
La retención de placenta es la primera causa de muerte materna por hemo-
rragia en el Perú.
INDICACIONES
Retención de la placenta por más de 30 minutos luego de producido el naci-
miento.
Retención de la placenta por más de 15 minutos luego de producido el naci-
miento en el manejo activo del alumbramiento.
CONTRAINDICACIONES
a. Acretismo placentario.
b. Falta de capacitación para realizar el procedimiento.
REQUISITOS
• Consentimiento informado. En caso de que la paciente por su estado de
gravedad no pueda dar el consentimiento y no hay presente un familiar, se
procederá conforme a la Ley.
• Historia clínica.
• Análisis de laboratorio: Hemograma, Hto, grupo sanguíneo y factor Rh.
• Vía permeable con catéter intravenoso Nº 18.
• Profesional entrenado.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR

• Sala de operaciones o sala de partos equipada
• Material médico no fungible: Set de legrado uterino
• Material médico fungible: Soluciones antisépticas, gasas, etc.
• Medicamentos: Petidina, Ketorolaco, Diazepam, atropina, oxitocina, ergo-
metrina, ampicilina, gentamicina, cefazolina. 175
PROCEDIMIENTO
1. Colocar dos vías EV con ClNa al 9‰, a una agregar oxitocina 10 UI.
2. Administre antibiótico profiláctico (ampicilina 2 gr EV una dosis).
3. Aplicar medidas de bioseguridad.
4. Evacuación vesical, preferentemente por micción o por sonda vesical.
5. Masajee suavemente el útero para estimular una contracción.
6. Realizar tacto vaginal y determine la localización de la placenta.
7. Intente sacar la placenta: sostener el útero, poner una mano encima de la
sínfisis pubiana y presione (maniobra de Brands Andrews). No traccione
bruscamente. Si no tiene éxito, comunique a la familia que tiene que rea-
lizar el procedimiento de extracción manual de placenta. Continúe con el
paso siguiente.
8. Administración de sedoanalgesia (Diazepam 10 mg EV, o Midazolan 2.5mg,
atropina 0.5 mg EV, Petidina 50mg. EV lento o Ketorolaco 1 amp IM).
9. Colocarse guantes estériles, protéjase hasta el codo.
10. Aplicar solución antiséptica a la región vulvo perineal según técnica.
11. Colocar campos estériles.
12. Aplicar una mano en la vagina para verificar si se encuentra la placenta a
ese nivel. Luego con la mano izquierda traicione el cordón y con la mano
derecha deslícese por el cordón a la cavidad uterina. Si el cuello está par-
cialmente cerrado usar la mano como cuña para dilatarlo con contrapre-
sión de la mano izquierda.
13. Deslizar los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del
útero. Con la palma de la mano frente a la placenta, hacer un movimiento
cercenante de lado a lado para separar delicadamente la placenta del úte-
ro. Cuando la placenta está separada y en la palma de la mano, estimular
una contracción con la otra mano y extraerla delicadamente. Las membra-
nas deben jalarse lenta y cuidadosamente hacia fuera.
14. Realizar masaje uterino combinado interno y externo.
15. Agregar oxitocina 20 UI al cloruro de sodio y pasar 60 gotas por minuto.
16. Examinar la placenta en caso de no estar completa realizar legrado uteri-
no puerperal.
17. Registrar la información, incluir la estimación de la pérdida de sangre.
18. Monitorice a la madre especialmente el sangrado vaginal.
19. Continuar tratamiento antibiótico.
20. Si persiste la retención de placenta, considerar la posibilidad de acretismo
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
placentario y realizar tratamiento quirúrgico: laparotomía para histerecto-

mía total o subtotal.
EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA
176
26.4 REVISIÓN MANUAL DE CAVIDAD UTERINA
OBJETIVO
Extraer manualmente restos de placenta y membranas. Se realiza después
de un parto vaginal distócico cuando la placenta y/o las membranas se hayan
expulsado de manera incompleta.
PROCEDIMIENTO
1. Informar a la mujer y familiares el procedimiento que se va a realizar.
2. Solicitar el apoyo de otro profesional de salud como ayudante.
3. Pedir que evacue la vejiga o colocar sonda vesical previa asepsia y anti-
sepsia.
4. Abrir vía endovenosa con ClNa 9‰ 1,000 ml.
5. Administrar separadamente Petidina 50 mg y Diazepam 10 mg endoveno-
so, lento y diluido; y atropina 0.5 mg endovenoso.
6. Lavarse las manos y colocarse guantes estériles, mandilón y mascarilla.
7. Colocar a la mujer en posición de litotomía.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
8. Limpiar los genitales con agua y jabón. Aplicar un antiséptico yodado y

colocar campos estériles.
9. Introducir una mano para deprimir la pared posterior de la vagina y sepa-
rar lo más que se pueda las paredes laterales. Introducir la otra dentro de
la cavidad uterina.
10. Tomar el fondo uterino con la mano izquierda y fijarlo para evitar que se 177
desplace.
11. Realizar un raspado de la cavidad uterina con los dedos enguantados, des-
de el fondo uterino al cérvix, sin sacar la mano de la cavidad. El raspado
debe ser en forma ordenada, tratando de revisar cada zona del útero hasta
estar seguro que no han quedado restos placentarios (que se palpan como
una zona más blanda que el resto de las paredes uterinas).
12. De identificar la presencia de membranas adheridas (una superficie más
lisa que el resto del útero), repetir la maniobra con una gasa estéril.
13. Maniobra para fijar la gasa: Estirar la gasa, evitando que los bordes des-
hilachados estén libres. Envolver los dedos índice y mayor dejando un ex-
tremo para cogerla con el anular y el meñique sobre la palma de la mano.
14. Administrar antibióticos de amplio espectro.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 27
PARTO
PODÁLICO 179
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
27. PARTO PODÁLICO

DEFINICIÓN
180 Es el parto en el cual el polo de presentación es la pelvis del feto, comprende
las variedades de nalgas puras y las variedades:
1. Completa en donde se presentan las nalgas y ambos miembros inferiores.
2. Incompleta en que se presentan los miembros inferiores.
DIAGNÓSTICO:
• Maniobras de Leopold.
• Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por encima del ombligo
(con estetoscopio de Pinard).
• Al tacto vaginal se aprecian nalgas o miembros inferiores.
• Presencia de meconio.
• Confirmación sencilla con ecografía obstétrica.
MANEJO DEL PARTO PODÁLICO

• El parto podálico debe ser atendido por cesárea, así lo exigen las eviden-
cias científicas que demuestran que la evolución de los recién nacidos por
vía abdominal tienen mejor pronóstico que los nacidos por vía vaginal.
• Se debe atender un parto vaginal en podálico solamente cuando se en-
cuentren en periodo expulsivo avanzado.
• Los pocos casos de atención de parto podálico por vía vaginal ha traído
como consecuencia que las nuevas generaciones de profesionales obs-
tetras no tengan la experiencia de una atención de este tipo, por lo que
siempre se debe capacitar para la correcta atención de un podálico que
llegue a la emergencia en expulsivo avanzado.
PROCEDIMIENTO DE ATENCION DEL PARTO VAGINAL

1. Informar a la gestante y a los familiares, obteniendo el consentimiento
informado.
2. Pedir que evacue la vejiga o colocar sonda vesical previa asepsia y anti-
sepsia.
3. Evaluación de la pelvis, si es posible.
4. Esperar que la dilatación esté completa.
5. Aplicar anestesia local para la episiotomía.
6. Una vez que las nalgas han entrado a la vagina, diga a la mujer que puede
pujar con fuerza durante las contracciones.
7. Realizar episiotomía si el perineo es muy estrecho.
8. Permitir la expulsión de las nalgas y el tórax hasta que se visualicen los
omóplatos.
9. Sostenga las nalgas en una mano sin hacer tracción.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
10. Si las piernas no se expulsan espontáneamente extraiga una pierna por

vez, jalando de la zona poplítea.
11. Sostenga al bebé por las caderas sin jalarlo.
12. Oriente al bebe en sentido vertical y extraiga el brazo anterior con una
ligera tracción de la flexura del codo.
13. Rotar 160 grados para anteriorizar el brazo restante, extraerlo a partir de 181
la flexura del codo.
14. Extraiga la cabeza de la siguiente manera:
a. Ponga al bebé con la cara hacia abajo sosteniéndole el cuerpo longitudi-
nalmente sobre su mano y brazo.
b. Coloque el primer y tercer dedo de la mano con que lo sostiene sobre
los pómulos del bebé, y coloque el segundo dedo en la boca del bebé
para bajar la mandíbula y flexionar la cabeza. Utilice la otra mano para
sujetar los hombros del bebé.
c. Con dos dedos de esta mano, flexione la cabeza del bebé hacia el pecho,
al tiempo que, con la otra, baja la mandíbula para flexionar la cabeza del
bebé hacia abajo hasta que se vea la línea de inserción del cabello.
d. Jale con delicadeza para extraer la cabeza.
e. Pídale a un asistente que presione por encima del pubis de la madre,
mientras expulsa la cabeza para mantenerla flexionada.
e. Levante al bebé, todavía a horcajadas sobre su brazo, hasta que la boca
y la nariz queden libres.
15. Luego de realizar el alumbramiento examine cuidadosamente el canal del
parto y repare cualquier desgarro.
COMPLICACIONES
Materna: Desgarro vaginal.
Perinatales: Sufrimiento fetal. Retención de cabeza. Fractura de clavícula. Pa-
rálisis braquial.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
ATENCIÓN DEL PARTO PODÁLICO POR VÍA VAGINAL
182
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 28
OPERACIÓN
CESÁREA 183
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
28. OPERACIÓN CESÁREA

DEFINICIÓN
184 Es el nacimiento de un feto a través de una incisión en la pared abdominal (la-
parotomía) y en la pared uterina (histerotomía), ante una situación de peligro
de la madre o del feto, o ante la imposibilidad del feto de nacer por vía vaginal.
INDICACIONES
Indicaciones Absolutas
• Cesárea iterativa
• Cesareada anterior con periodo íntergenésico corto
• Sufrimiento fetal
• Distocia de presentación (situación podálica, transversa, etc.)
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Placenta previa centro total
• Incompatibilidad céfalo pélvica
• Estrechez pélvica
• Prolapso de cordón umbilical
• Situación transversa
• Macrosomía fetal
• Sufrimiento fetal agudo
• Infección por Herpes activa
• Tumores obstructivos benignos y malignos
• Cirugía uterina previa, antecedente de plastía vaginal
• Infección por VIH
Indicaciones Relativas
• Distocia del trabajo de parto que no responde al tratamiento
• Presentaciones anómalas
• Anomalías fetales
• Embarazo múltiple (tres o más fetos)
• Asimetría pélvica
• Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia
• Pre eclampsia severa, eclampsia, síndrome de Hellp
• Insuficiencia cardio-respiratoria
• Enfermedad oftalmológica (miopía > 6 dioptrías, antecedente de despren-
dimiento de retina)
• Papiloma virus humano
RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR

• Sala de operaciones equipada: Máquina de anestesia, oxímetro de pulso,
monitor cardiaco, aspirador de secreciones, servo cuna, mesa quirúrgica,
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
mesa de Mayo y media luna, cialítica, equipo de reanimación, set de cesá-

rea, set de histerectomía, etc.
• Material e insumos: suturas, soluciones antisépticas, gasas, sonda Foley,
aguja para anestesia epidural, etc.
• Medicamentos: Lidocaína al 5%, lidocaína al 2%, bupivacaina, oxitocina, er-
gometrina, atropina, diazepam, dexametasona, cefazolina, ampicilina. 185
PROCEDIMIENTO
Requisitos
1. Consentimiento informado.
2. En caso de cesárea de emergencia realizar nota preoperatoria.
3. Exámenes preoperatorios: Hemograma, hemoglobina o hematocrito, gru-
po y factor Rh, perfil de coagulación, tiempo de coagulación, tiempo de
sangría, recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina, VIH, VDRL y se-
dimento de orina.
4. Electrocardiograma y Rx. de tórax.
5. Descarte de hepatitis B en zonas endémicas.
6. Riesgo quirúrgico.
7. Depósito de sangre.
8. No ingesta de alimento por 6 horas antes de la cirugía programada.
9. Retirar joyas y dentadura postiza, no usar cosméticos. Vestir con bata del-
gada y limpia.
10. Recorte del vello en el área operatoria con tijeras (30 minutos antes de la
cirugía).
11. Llevar a la paciente a la sala de operaciones media hora antes de lo pro-
gramado con vendaje compresivo de miembros inferiores (profilaxis de la
trombo embolia).
TÉCNICA QUIRÚRGICA CESÁREA SEGMENTARIA

• Lavado de manos.
• Lavado de pared abdominal.
• Colocación de campos
• Incisión de la pared abdominal: mediana infraumbilical (MIU) o transversa
(Pfannenstiel).
• Después de la incisión en piel, realizar la apertura por planos hasta llegar
a cavidad.
• En cavidad abdominal, palpar el útero o restablecer la dextro rotación.
• Incidir el peritoneo en la reflexión vésico uterina y disecar digitalmente,
dejando un amplio campo para permitir la apertura del útero.
• Con el bisturí hacer una incisión de aproximadamente 2 cm en sentido
transversal en el segmento, evitando lesionar al feto y tratando de mante-
ner intactas las membranas. Abierto el útero, extender la incisión, cortan-
do lateralmente y luego ligeramente hacia arriba con tijeras. Si el segmen-
to es delgado, hacerlo con ambos dedos índices.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
• Deslizar cuidadosamente la mano dentro de la cavidad uterina, levantando

suavemente la cabeza fetal, mientras el ayudante presiona el fondo uteri-
no, extrayendo la cabeza, los hombros y el resto del cuerpo fácilmente.
• Aplicación de oxitócicos, extracción de la placenta y limpieza de la cavidad
uterina.
186 • Para la histerorrafía se puede exteriorizar el útero a través de la incisión
abdominal, cubriéndolo con un campo estéril.
• La histerorrafía se realiza en un plano con sutura continua con catgut cró-
mico 1 o ácido poliglicólico 1. Colocar el punto inicial lateral en el ángu-
lo de la histerotomía; si la aproximación no es satisfactoria después del
cierre continuo en una sola capa o si persisten puntos sangrantes, puede
colocarse otra capa de sutura. Luego aproximar los bordes de la serosa
que cubre el útero y la vejiga con sutura continua catgut crómico 2/0.
• Retirar todas las compresas. Si el útero se exteriorizó, revisar y restituirlo
a su lugar, limpiar pliegues y correderas parietocólicas de sangre y líquido
amniótico.
• Solicitar recuento de gasas.
• Cerrar peritoneo parietal con catgut crómico 2/0.
• Afrontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con catgut
crómico 2/0.
• Afrontar la aponeurosis con ácido poliglicólico, sutura continua.
• Cerrar la piel con sutura subdérmica o con puntos separados si hay riesgo
de infección.
• Antibióticoprofilaxis.
• En todos los casos de cesárea, inmediatamente después de colocar el
clamp en el cordón umbilical administrar un antibiótico de amplio espec-
tro:
• Primera opción: Cefazolina 1 gr EV.
• Segunda opción: Ampicilina 1 gr EV.
•
POSTOPERATORIO INMEDIATO
• Vigilancia en Sala de Recuperación por 4 horas.
• Control de funciones vitales, sangrado vía vaginal y estado de contracción
uterina cada 15 minutos.
• Fluidoterapia y uso de oxitócicos y analgésicos: Ketorolaco 60 mg IM c/8
horas.
• En pacientes con perfusión renal disminuida: Pre eclampsia severa, sep-
sis y post hemorragia no usar AINES ni pirazolonas.
• Si cuenta bomba de infusión: Fentanilo 50 mg diluidos en 100 cc de ClNa al
9‰ a razón de 5 cc/hora.
• Movilización precoz.
• Reporte operatorio
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
CRITERIO DE ALTA
• Sin complicaciones al tercer día.
• Con complicaciones de acuerdo a evolución.
• Cita a los 7 días en caso de requerir retiro de puntos.
• Reingreso en caso de complicaciones (infección de herida operatoria, en-
dometritis, etc.) 187
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 29
DIAGNÓSTICO
Y MANEJO 189
INICIAL DEL
SHOCK
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
29. DIAGNÓSTICO INICIAL DEL SHOCK

OBJETIVO
190 Prevenir y/o detectar tempranamente los signos de alarma a través de la iden-
tificación precoz de los síntomas y signos tempranos del shock, y establecer
medidas terapéuticas básicas, priorizando a las pacientes incluidas en los gru-
pos de riesgo.
El shock es un síndrome clínico en el cual la paciente muestra signos de un
estado agudo de insuficiencia circulatoria con déficit de la perfusión capilar
tisular de órganos vitales que llevan a las células a una situación de hipoxia
con grandes consecuencias metabólicas.
En esencia el shock se caracteriza por la incapacidad del aparato circulato-
rio para mantener el riego sanguíneo adecuado de los órganos vitales.
TIPOS DE SHOCK
1. Shock Hipovolémico: Secundario a hemorragia u otras causas de pérdida

de líquido:
a. Pérdida de líquidos hacia el exterior:
• Sangre total (Ej. hemorragia)
• Plasma (Ej. quemaduras)
• Líquidos y electrolitos (Ej. vómitos, diarrea)
b. Pérdidas de líquidos hacia el interior:
• Exudadas (Ej. peritonitis)
• Traumatismos (Ej. Hematomas)
2. Shock Distributivo: Secundario a:

a. Incremento de la capacidad venosa:
• Shock séptico temprano
• Peritonitis
b. Disminución de la resistencia arteriolar:
• Anafilaxia
• Drogas vasodilatadores
• Dolor agudo (neurogénico)
3. Shock Cardiogénico: Secundario a la disminución de la contractilidad y fun-

ción del miocardio.
• Infarto del miocardio
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
4. Shock Obstructivo: Estado de hipoperfusión secundaria a obstrucción me-

cánica.
• Taponamiento cardiaco
• Embolia pulmonar masiva
• Prótesis valvular trombosada
• Embolia del líquido amniótico 191
ESTADIOS DEL SHOCK
Estadio I: Hipotensión compensada
Estadio II: Disminución de la perfusión tisular
Estadio III: Falla de microcirculación con injuria celular
PARÁMETROS HEMODINÁMICOS DEL SCHOCK HIPOVOLÉMICO
PARÁMETROS 1 2 3 4
Pérdida < 75 750 – 1500 1500 – 2000 > 2000

sanguínea (ml)
% volumen 15% 15% - 30% 30% - 40% > 40%

sangre
Pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presión arterial Normal Hipotensión Hipotensión Presión dias-

ortostática Supina tólic. no me-
dible
Llenado capilar Normal 1 2 >3
Frecuencia 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 40
respiratoria
Diuresis (ml/h) > 30 20 – 30 5 – 15 > 5 (anuria)
Estado mental Ansiedad Agitación Confusión Letargo Coma
Reemplazo de Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides

fluidos paquete gl. de paquete.
gl.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTO 29
SHOCK
HIPOVOLEMICO: 193
MANEJO
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
30. SHOCK HIPOVOLÉMICO: MANEJO

1) Diagnosticar el estado de shock:
a. Pulso rápido y débil (110/min o más).
b. Presión arterial baja (sistólica menos de 90 mmHg)
194 c. Palidez (especialmente en el interior de los párpados, la palma de las
manos y alrededor de la boca).
d. Sudoración o piel fría y húmeda.
e. Respiración rápida (frecuencia 30 resp. / min o más).
f. Ansiedad, confusión o inconsciencia.
g. Oliguria marcada (< 30 ml / h).
2) Monitoriza los signos vitales (P.A, P, R, T).
3) Mantiene a la mujer abrigada pero sin exagerar, el exceso de calor aumenta
la circulación periférica y disminuye el suministro de sangre a los centros
vitales.
4) Eleva las piernas para aumentar el retorno de sangre al corazón (si es po-
sible, eleva la parte de los pies de la cama).
5) Organizar el trabajo en equipo.
6) Se asegura de la permeabilidad de las vías aéreas superiores y administra
oxígeno húmedo a razón de 6 – 8 L/ min. por máscara o catéter nasal.
7) Permeabiliza 2 venas con catéter intravenoso (Bránula Nº 18).
8) Realiza la infusión rápida de 2 litros de cristaloides en la primera hora, clo-
ruro de sodio al 9%o o Lactato de Ringer. Prefundir a un ritmo de 6 ml / Kg
/ min. (o inicialmente a razón de 1 litro en 15 – 20 min. la meta es reponer
2 a 3 veces la pérdida de líquido calculada).
9) Los coloides restauran el volumen intravascular más rápido y con menor
cantidad que los cristaloides. En la hipovolemia se emplean asociados a
cristaloides en proporción 3:1 (3 cristaloides/1 coloide).
10) Realizar Pulsioximetría. Colocar sonda Foley y realizar balance hídrico
estricto.
11) Evalúa el estado de coagulación.
12) Realizar gasometría arterial.
13) Monitoriza continuamente los signos vitales (c/15 min) y la pérdida san-
guínea.
14) Elimina la fuente de pérdida sanguínea.
15) En hemorragias graves se debe transfundir 1 unidad de plasma fresco
congelado por cada 5 unidades de concentrado de hematíes para reponer
factores de la coagulación y 1 unidad de concentrado de plaquetas por
cada 10 Kg de peso si el recuento plaquetario es <100.000/mm3.
16) Si la pérdida de > 30 % de la volemia, transfundir paquete globular.
17) Administra 1 ampolla de Gluconato de Calcio por cada 4 paquetes globu-
lares.
18) Usa bicarbonato 8.4 % si el pH es > 7.2.
19) Transfunde plaquetas o crioprecipitado si está indicado.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
MANEJO INICIAL DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
• Oxigeno
• Soluciones cristaloides 2 L
195
• Luego, 3 a 1 TIBIAS
• Dos vías
• Sonda Foley
• Calor
• Medias antishock
• Monitorización
• Componentes sanguíneos 5x5
Traje antichoque no neumático: La función de los trajes anti-shock o no neu-

máticas es la de aumentar el retorno venoso al corazón hasta que se pudiera
administrar una atención definitiva. Se cree que esta acción, en combinación
con la compresión de los vasos sanguíneos, provoca el movimiento de la san-
gre desde la parte inferior del cuerpo hasta el cerebro, el corazón y los pul-
mones.
Estos trajes sirven para que la hemorragia, en este caso hemorragia post
parto, sea disminuida y que la paciente se mantenga compensada. La mujer
puede tener el traje por 48 horas, y se puede re utilizar hasta 150 veces, ya
que es lavable.
Inclusive, la persona puede ser intervenida quirúrgicamente con el traje pues-
to, ya que disminuye muertes por hemorragias en embarazadas. Sirve para
traslados hasta centros más especializados.
Una vez que la persona se encuentre estable puede retirarse el equipo de la
misma manera en la que fue colocado, en caso de recaída el traje puede volver
a colocarse.
PROCEDIMIENTOS EN
Y OBSTETRICIA
USO DEL TRAJE ANTICHOQUE NO NEUMÁTICO EN

PACIENTES CON SHOCK HIPOVOLEMICO
196
IMPRESIÓN:
CREA IMAGEN SAC
Telf.: 460-0685

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2. Evaluación de prolapso genital que se realiza por dos maneras. La clasifi-

7. Realizar la especuloscopía. Se invita a la paciente a pujar, se introduce el

8. Abrir y girar lentamente el espéculo para inspeccionar los fórnices vagi-

2. EXAMEN DE SECRECIÓN VAGINAL

LISTADO DE MATERIAL NECESARIO

• 02 tubos de prueba estériles, uno con caldo de cultivo

LABORATORIO: EXAMEN EN FRESCO, FROTIS GRAM, CULTIVO

DETERMINACIÓN DEL PH VAGINAL

El pH de las secreciones vaginales normales en mujeres pre menopáusicas es

A. DIAGNOSTICO DE TRICOMONIASIS VAGINAL

B. DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA (VB)

C. DIAGNOSTICO DE CANDIDIASIS VAGINAL

mentos micóticos sean formas germinativas de levaduras o micelios hasta

D. DIAGNÓSTICO DE VAGINITIS INFLAMATORIA (VI)

3. EXAMEN DE SECRECIÓN DE GLÁNDULAS

2. Obtención de la muestra de secreción uretral: Con los dedos índice y me-

3. Preparación del frotis de la secreción obtenida para el examen técnica de

4. LA TOMA DE MUESTRA PARA EL PAPANICOLAOU

8. El extendido en la lámina debe dejar una capa uniforme y delgada, evitan-

11. Registrar el procedimiento en la historia clínica y llenar adecuadamente

SISTEMA TERMINOLOGIA TERMINOLOGIA MANEJO DE

ASCUS: Lesión Atipia de células Tratamiento de

LIE B: Lesión • PVH, células NIC I: La atipia ce- Seguimiento:

LIE A: Lesión • Displasia mo- NIC II: La atipia al- Colposcopia y

• Carcinoma in Ca in situ: La atipia

5. INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA)

dades cilíndricas se volverán “más pesadas” después de la aplicación del

RESULTADOS DEL IVAA

IVAA NEGATIVO IVAA POSITIVO

Mediante la colposcopia se aprecian áreas de displasia celular y anormali-

LIE de alto grado

Cervix normal con la prueba de IVAA

c. Si se encuentran zonas que no se tiñen de color caoba se debe tomar

Cervix sano, antes y después de la aplicación del lugol, Shiller (-)

Cervix con LIE, antes de la Después de la aplicación de lugol.

Los condilomas, la metaplasia escamosa inmadura y el epitelio

• Biopsia en cono o conización. Se utiliza un láser o bisturí para extraer una

• Curetaje endocervical (ECC). Legrado del canal cervical con cureta

MATERIAL NECESARIO PARA BIOPSIA EN SACABOCADO

PROCEDIMIENTO DE LA CONIZACIÓN DEL CÉRVIX POR BISTURÍ O

PROCEDIMIENTO DE CONIZACIÓN POR ASA DIATÉRMICA (LEEP)

CONIZACIÓN CON ASA DE LEEP

7. Luego de 2 a 3 minutos realizar la punción para aspiración. Con la jeringa

Hemorragia intraperitoneal. Se produce por dirigir la aguja lateralmente, que

8. Si se evidencia únicamente líquido, sin otros hallazgos se puede cerrar la

12. QUISTE Y ABSCESO DE LA GLÁNDULA DE BARTHOLINO

TRATAMIENTO QUIRURGICO CONSERVADOR

DRENAJE DEL ABSCESO

Marsupialización: Anestesia local, incisión vertical de 1,5 a 3 cm en el centro

Catéter de Word: es un catéter parecido a la sonda Foley Nº10 de 2,5 cm. Se

USO DEL CATÉTER DE WORD EN EL

TRATAMIENTO QUIRURGICO RADICAL

LISTADO DE MATERIAL NECESARIO