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Orientacion de Historia Clinica PDF
Orientacion de Historia Clinica PDF
HISTORIA CLINICA
- Datos generales: 1er apellido, 2do apellido, nombre(s), No. HC, FN, edad, sexo, raza,
remitido por, ocupación, dirección, padre, madre, avisar a, policlínica, FI, HI, sala, ID.
- MI
- HEA.
- APP: Sarampión, parotiditis, varicela, tos ferina, difteria, rubéola,
escarlatina, fiebre tifoidea, influenza, sinusitis, amigdalitis, bronquitis,
bronconeumonía, alergia, asma, urticaria, parasitismo, disentería, paludismo, TB, sífilis,
blenorragia, DM, reumatismo, HTA, ictericia, apendicitis, psicopatías, encefalitis,
poliomielitis, otros.
- Reacción a medicamentos (especificar cuales).
- Transfusiones sanguíneas previas (especificar si se le ha hecho)
- Traumatismo.
- Operaciones (cuando y de que)
- Antecedentes hereditarios y familiares.
- Hábitos tóxicos (tabaco, café, alcohol, drogas)
- Genero de vida: horas diarias de trabajo y recreación.
- Alimentación: buena, regular y mala.
- Vacunaciones recibidas: anti polio, anti-tifoidea, triple, toxoide tetánico, cuádruple,
anti-variolica, BCG, otros.
- Vivienda:
• Piso: tierra, cemento o mosaico.
• Techo: guano, zinc, tejas, concreto, fibrocemento.
• Agua: río, pozo, manantial, acueducto, dentro o fuera de la vivienda (tubería)
• Servicios sanitarios: inodoro o letrina (interior o exterior, uso exclusivo o de
varios)
• Baño o ducha (uso exclusivo o varios).
Paciente (normo, brevi, longilíneo) que deambula con o sin dificultad, con facies y marcha
característica o no de procesos patológicos y que guarda un decúbito activo indiferente o
forzado.
SISTEMA RESPIRATORIO:
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
SISTEMA DIGESTIVO:
- BOCA:
• Examen externo: Labios normales, buena coloración, no erupciones labiales ni
ulcerosas, no fulginosidades, no queilitis...
• Examen interno: Mucoso oral con buena coloración, húmeda, no sepsis, dentición
normal o adente, no prótesis, no caries, encías normales, lengua húmeda y bien papilada,
tipos: Macroglosia, saburral, descamada, geográfica, negra vellosa o melanoglosia,
fisural, seca, glositis media rómbica), orofaringe con buen estado y coloración.
•MANIOBRAS ABDOMINALES:
ESTOMAGO: Para solaritis por ptosis gástrica: Faja de Glenard, Señal dolor Levin.
HIGADO: Percutible en V o VI espacio intercostal D, borde inf. No rebasa el reborde costal.
-monomanual.
-bimanual: Chauffard o de peloteo, Gilbert, Mathiew, Devoto, Glenard.
SISTEMA GENITOURINARIO:
SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:
SISTEMA NERVIOSO:
1. Conciencia.
2. Orientación en tiempo, espacio y persona.
3. Memoria anterógrada y retrógrada (conservada o no)
4. Facie, marcha, actitud.
5. Esferas cognoscitiva, afectiva y conativa.
6. Praxia: actos transitivos, intransitivos e imitativos.
7. Taxia: ESTATICA: Romberg simple y sensibilizado.
DINAMICA: Índice-índice, Índice-nariz, Dedo-dedo, Talón-rodilla, Marionetas.
8. Motilidad:
Voluntaria activa: Fuerza muscular, oposición a los movimientos, Barré superior e
inferior y
Mingazzini.
Voluntaria pasiva: Tono muscular, palpación de los músculos.
Involuntaria: No movimientos involuntarios.
9. Trofismo: Atrofia o hipertrofia, escaras, músculos bien nutridos.
10. Sensibilidad: Superficial: Táctil, térmica y dolorosa.
Profunda: Barestesia. (Presión)
Batiestesia. (Sensibilidad articular y muscular)
Barognosia. (Peso)
Esterognosia. (Tacto discriminativo)
Paliestesia. (Vibración)
11. Reflectividad: Osteotendinosa: Cutaneomucosa:
Porción cefálica:
Nasopalpebral. –Corneal.
Maseterino. –Cutaneomucoso abdominal.
MS: Biccipital. –Cremasterino y homologo
Triccipital. –Babinsky (piranidismo y poussap)
Supinador largo. y sus sucedáneos:
Cubito pronador. Oppenheim
MI: Rotuliano. Schaeffer
Aquileo. Gordon
Medio pubiano.
12. Clonus: del pie y de la rotula.
13. Esfera meníngea: los signos meníngeos casi siempre responden a infecciones por
agentes biológicos a que aumentan la producción de BCR que provoca HT
endocraneana, además afecta algunas regiones musculares.
- Kerning superior e inferior
- Brudzinski (signo de la nuca y contralateral)
- Trípode de Arnossa.
- Signo de Lewinson.
NERVIO I OLFATORIO.
Se explora cada FN por separado con la boca cerrada, antes debemos cerciorarnos
de que el Pte no tenga catarro nasal o alguna otra afección que impida el paso del aire a
través de las FN. Se ocluye con un dedo una FN dejando libre la que vamos a explorar y
usando olores conocidos y que no sean irritantes, se le pide que nos diga si siente el olor y
después que no los identifique.
AFECCIONES: Anosmia (unilateral –lesión en la cintilla olfatoria o bilateral –lesión en FN)
Hiposmia.
Hiperosmia.
Cacosmia.
Parosmia.
Cacosmia y alucinaciones olfatorias.
NERVIO II OPTICO.
INERVA: Párpado sup., Músculos oblicuo menor, Recto sup., Recto inf., Recto int.
NERVIO IV TROCLEAR.
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INERVA: Músculo oblicuo mayor. Si hay afección de este el paciente no puede mirar hacia
abajo y afuera.
NERVIO VI ABDUCTOR.
INERVA: Músculo recto externo. Si hay afección el paciente mira hacia adentro (estrabismo
interno convergente.
NERVIO V TRIGEMINO.
Sensorial: Comprobar el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua. Paciente con la lengua
afuera, se le aplican algodones humedecidos con diferentes sabores conocidos, primero
en una mitad y luego en la otra, se anota en un papel con letra grande los sabores
aplicados y le pedimos que nos señale con el dedo identificando este.
Motilidad: Observamos si hay desviación de la comisura labial, salida de salivas o si se
derraman lágrimas. Se le pide que frunza el ceño, que nos enseñe los dientes, que se ría,
que silbe, cierre fuertemente los ojos. En pacientes inconscientes, estuporosos y
comatosos la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presión firme sobre la parte post del ángulo
de la mandíbula) puede poner de manifiesto la parálisis facial del paciente.
ALTERACIONES: Parálisis facial central y periférica.
Ageusia: perdida del sentido del gusto.
Hipoageusia: disminución.
Parageusia: confusión del gusto.
Porción COCLEAR.
Realizar el examen otoscópico del oído para ver si hay algún obstáculo, dificultad o
enfermedad del CAE u oído medio y alteraciones en la membrana timpánica.
En una habitación a prueba de ruidos se le manda a tapar un oído y se le habla en voz baja
a cierta distancia, acortándola hasta que nos oiga (se repite con el otro oído). Se le acerca
un reloj al oído y luego se le aleja hasta que deje de oír el tictac.
Porción VESTIBULAR.
NERVIO IX GLOSOFARINGEO.
- Fenómeno de Vernet: se le ordena que con la boca abierta diga ¨A¨ produciéndose una
contracción de la pared posterior de la faringe.
- Exploración del reflejo del seno carotídeo: la presión cuidadosa hecha con los dedos
sobre el seno carotídeo se va a producir: disminución del pulso, TA e incluso el
sincope.
NERVIO X VAGO.
SEMIOTECNIA: - Examen del velo del velo del paladar: que diga ¨A¨, normalmente se eleva
el velo en toda su extensión y la úvula se queda en el centro. En caso de parálisis se eleva
el velo del lado sano y la úvula va hacia el.
- Examen de las cuerdas vocales con el Laringoscopio y se observa si se mueven ambas
cuerdas durante la emisión del sonido o solo una de ellas.
- Exploración del seno carotídeo.
- Exploración del reflejo oculocardiaco: Paciente en decúbito supino con los ojos
cerrados, se le presiona cuidadosamente con la yema de los dedos los globos oculares
y esto produce bradicardia.
- Exploración de la sensibilidad de la faringe (muy difícil clínicamente).
NERVIO XI ACCESORIO.
SEMIOTECNIA: - Abrir la boca y observar la lengua observando si sus dos mitades son
simétricas. En caso de atrofia se observa depresión de una de sus mitades, también
fasciculaciones de esta.
- Que el paciente saque la lengua, observamos si la punta esta en el centro o hacia un
lado (se desvía hacia la lesión).
- Fuerza muscular segmentaria de la lengua: Le pedimos que presione la mejilla con su
lengua y el medico la palpa por fuera.
HISTORIA BIOPSICOSOCIAL.
DISCUSION DIAGNÓSTICA.
1. Fecha y hora.
1
2. Motivo de ingreso.
3. Historia de la enfermedad actual.
4. Datos positivos al interrogatorio.
5. Datos positivos al examen físico.
6. Resumen sindrómico.
7. Diagnóstico nosológico.
α) Diagnóstico etiológico
β) Diagnóstico topográfico.
χ) Diagnóstico radiológico.
8. Diagnóstico diferencial.
9. Conducta a seguir (Ingreso, estudio y tratamiento).
10. Pronóstico (Puede ser: benigno, reservado, grave o letal).
11. Firma.
HOJA DE EGRESO.
1. Fecha y hora.
2. Motivo de ingreso.
3. Resumen sindrómico (Síndromes más importantes).
4. Datos de interés al examen físico.
5. Diagnóstico definitivo.
6. Otros diagnósticos.
7. Tratamiento (Médico, quirúrgico o ambos).
8. Complicaciones.
9. Operaciones.
10. Transfusiones.
11. Traumatismos.
12. Evolución (Satisfactoria o no satisfactoria).
13. Resultado (Curado, mejorado, igual, empeorado, muerte, sin especificar).
14. Fecha de ingreso.
15. Fecha de egreso.
16. Estadía hospitalaria.
17. Firma.