UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS
E.A.P. DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA:
Enfermería en Salud del Adulto I

TEMA:
Proceso de Cuidado de Enfermería

DOCENTE:
Angelita Rojas Gamboa

ESTUDIANTES:
Jara Robles Leslie Brighith

CICLO: IV

Código: 0201721039

Nuevo Chimbote, Diciembre 10 del 2018

 PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN:
I.1. Datos de identificación:
 Nombre: S.D.C. Fecha: 05/12/18
 Edad: 29 años
 Sexo: Femenino
 Servicio: Centro quirúrgico
 Institución: Hospital Regional “Eleazar Guzmán Barrón”
 Dx. Actual: Cesárea (2°) – Ligadura de trompas

Paciente adulta joven S.D.C (29 años), por intervención quirúrgica cesárea .Paciente se
encuentra un poco nerviosa ante de la operación. Se observó el Control de las Funciones Vitales
durante la operación :

• T°: 36.0 C°

• P: 82x|

• P/A= 117/82 mm Hg.

• R= 27 x|

 SPO
2= 95%

1.2 DOMINIOS:
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

(00146)Ansiedad R/C estrés M/P la propia paciente que refiere encontrarse muy nerviosa antes de la
operación.

Dominio 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Riesgo de hemorragias r/c complicaciones del post parto (atonía uterina)

DOMINIO11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Riesgo de infección r/c herida quirúrgica

 II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA

PRESENTACIÓN DE
DATOS RELEVANTES CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA DIAGNÓSTICO
O SIGNIFICATIVOS

CESÁREA

La cesárea es una cirugía para el nacimiento de un

bebé. El bebé se saca a través de una incisión en
el abdomen de la madre DOMINIO
9:AFRONTAMIENTO Y
La mayoría de las cesáreas se realiza cuando TOLERANCIA AL ESTRÉS
DATOS OBJETIVOS: ocurren problemas inesperados durante el parto.
Las razones para una cesárea incluyen:
 Problemas de salud de la madre. (00146)Ansiedad R/C estrés
 Un embarazo múltiple de la madre. M/P la propia paciente que
refiere encontrarse muy
T°: 36.0 C°  El tamaño o la posición del bebé. nerviosa antes de la operación.
P: 82x|  La salud del bebé está en peligro.

P/A= 117/82 mm Hg.  El parto no avanza como debería.

DOMINIO11:
SEGURIDAD/PROTECCIÓN
R= 27 x|
Hay varios tipos de cesáreas: Riesgo de infección r/c herida
SPO
2= 95%
quirúrgica
 La incisión clásica es longitudinal en la
línea media (vertical), lo que permite mayor
espacio para el parto. Desde finales del siglo
XX Se usa rara vez, porque es más
susceptible de complicaciones.
 La más común hoy en día es la
del segmento inferior (horizontal), en la Dominio 11:SEGURIDAD Y
cual se hace un corte transversal justo por PROTECCIÓN
encima del borde de la vejiga. La pérdida de Riesgo de hemorragias r/c
sangre es menor y la reparación más fácil. complicaciones del post parto
 Una cesárea histerectomía es el parto ( atonía uterina)
DATOS SUBJETIVOS mediante cesárea y posterior extracción del
útero, que se puede realizar en casos de
Manifiesta tener temor a la
sangrado intratable o cuando la placenta no
intervención quirúrgica.
se puede separar del útero.
 Algunas veces se han practicado otros
tipos, como la extra peritoneal.
LOS RIESGOS PARA LA MADRE
Algunas mujeres pueden sufrir una o más de las
siguientes complicaciones después de una
cesárea:
 Infección en la incisión, el útero u otros
órganos pélvicos cercanos
 Sangrado abundante que puede dar lugar
a una transfusión de sangre
 Lesiones en la vejiga o intestinos.
 Coágulos en las piernas, órganos
pélvicos o pulmones Dominio 11 : SEGURIDAD /
 Reacciones a los medicamentos o a la PROTECCIÓN
anestesia (medicamentos que la adormecen
Riesgo de alteración de la
para no sentir el dolor)
temperatura corporal r/c
deterioro de la termorregulación
por el proceso anestésico.
TIPO DE ANESTESIA :

La anestesia epidural

 Es una alternativa para usuarias que se someten a

cesáreas coordinadas y de emergencia .La
punción lumbar se hará por debajo de la segunda
lumbar, se inyecta el anestésico en el conducto
raquídeo por fuera de la duramadre.

Ventajas de la anestesia regional (raquídea y

epidural):

 * La madre está despierta, lo que permite el

contacto corporal y vínculo entre madre e hijo
más tempranamente

* Evita depresión respiratoria del recién nacido

* Disminuye el riesgo de vómito y aspiración

materna

* Evita dolor entre el trabajo de parto y parto

Desventajas:

* El feto puede ser influenciado por la anestesia a

través del paso directo de ésta por la placenta y/o
por las alteraciones homeostáticas que la anestesia
puede producir en la madre
 III. PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

PRE CESÁREA:

Diagnóstico de Objetivos y / o Intervenciones de enfermería Razón o fundamento

enfermería resultados científica
esperados NOC NIC

DOMINIO  Disminución  Ayudar al paciente a identificar las Operación siempre es

9:AFRENTAMIENT de la situaciones que precipitan la ansiedad. una situación que puede
O Y TOLERANCIA ansiedad. generar cierta
AL ESTRÉS  Ayudar al paciente a que exprese sus preocupación en muchas
sentimientos personas. El quirófano,
(00146)Ansiedad R/C la anestesia y el temor a
estrés M/P la propia lo desconocido suelen
paciente que refiere  Determinar el nivel de ansiedad o ser las principales causas
encontrarse muy miedo la madre respecto del procedimientode
quirúrgico.
este miedo.
nerviosa antes de la
operación.

POST CESAREA:

Diagnóstico de Objetivos y / o Intervenciones de enfermería Razón o fundamento

enfermería resultados científica
esperados NOC NIC

DOMINIO 11:  Control de  Control de signos vitales Mantener una

SEGURIDAD/PROT riesgos del  Fomentar y facilitar la higiene personal comunicación adecuada
ECCIÓN proceso  Vigilar la herida quirúrgica con la paciente ayuda a
infeccioso una mejor comprensión
Riesgo de infección r/c de su situación de salud y
herida quirúrgica m/f ayudar en su pronta
con picazón y recuperación
enrojecimiento
Permite la correcta
utilización de medidas
terapéuticas
 Causas de hemorragia uterina.
El origen de este grave
 Vigilar la pérdida de loquios. e intenso sangrado después del
 Control de las funciones vitales. parto o cesárea se describe,
 Vigilar la altura del útero y según lenguaje médico, con las
Dominio  Precauciones la formación del globo vesical. “cuatro T”:
11:SEGURIDAD Y con
 Dar masajes uterinos, si precisa.
PROTECCIÓN hemorragias.
(00206)Riesgo de  Tono. La atonía uterina o
hemorragias r/c falta de tono muscular del
complicaciones del post
parto ( atonía uterina) útero (matriz) impide que
este órgano se contraiga, y
provoca abundante pérdida
de sangre.
Un embarazo múltiple o un
bebé grande, al igual que
estar en trabajo de parto
durante largo tiempo o
haber tenido varios partos,
eleva el riesgo de sufrir esta
condición. Es importante
señalar que esta situación es
más recurrente en partos
vaginales debido a que hay
mayor distensión del útero,
mientras que en cesáreas,
en virtud de que se
programan con 15 días antes
de la fecha de parto, el
riesgo de que se presente es
menor.

 Trauma. Es posible que la

vagina o el cuello del útero
se corte o desgarre durante
el descenso de la cabeza del
 niño a través del canal de
parto, lo que
propicia hemorragia.

 Tejido. Si la placenta
no es completamente
expulsada, es decir, quedan
restos de membrana o tejido,
el cuerpo responde
con intenso sangrado.

 Trombina. En algunos
casos, la presencia
de trastornos en la
coagulación de la sangre de
la paciente constituyen la
causa principal.

 Termorregulaci
ón
Dominio 11 :  Regulación de la La termorregulación, tal como
SEGURIDAD / temperatura : su nombre lo dice, corresponde
PROTECCIÓN - Comprobar la a la capacidad de los
temperatura en los organismos de regular y
Riesgo de alteración de la mantener su temperatura
temperatura corporal r/c intervalos de
tiempo indicado corporal, dentro de ciertos
deterioro de la rangos bajo los cuales el
termorregulación por el - Controlar la
presión sanguínea , organismo puede funcionar,
proceso anestésico. aunque la temperatura ambiental
pulso respiración ,
si procede sea muy diferente. La
- Observar temperatura corporal normal de
temperatura y color los seres humanos, oscila entre
de la piel los 36,5 y los 37,2 °C, con
- Ajustar la variaciones que dependen de la
temperatura actividad física o de la
ambiental a las condición fisiológica que el
necesidades del organismo presente.
paciente.
IV. EJECUCIÓN

Se observa la situación en la que se encontraba el paciente. Seguidamente le realizaron el control de

los signos vitales, presentando: temperatura T°: 36.0 C°, P: 82x, P/A= 117/82 mm Hg., R= 27 x|,
SPO2= 95%. Se administró anestesia epidural.

Se contó con el equipo de cirugía así como con los materiales necesarios para la operación como
dressing, gasas, equipo de cesárea, jebe látex, riñonera, povidona yodada 8.5% espuma (aséptico),
povidona yodada 10% (antiséptico), etc. para ejecutar la valoración y lograr la satisfacción del
paciente y el logro de objetivos.

V. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PRE - INTRA Y POS- OPERATORIO PRE-

OPERATORIO:
1. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PRE OPERATORIO:

Conjunto de normas y acciones cuyo propósito es llevar al paciente en óptimas condiciones

al Intra operatorio. El periodo preoperatorio abarca el espacio de tiempo comprendido desde
que el paciente es informado de que su problema de salud ha de ser tratado quirúrgicamente,
acepta este tratamiento y se fija una fecha para la intervención quirúrgica hasta que el
enfermo es trasladado al área quirúrgica. 

PREOPERATORIOREMOTO: Se inicia en el primer contacto con el paciente. Se realiza

con la conversación, la Historia clínica, consentimiento informado, hoja de anestesia.

PREOPERATORIO MEDIATO: 8 a 12 horas antes de la cirugía. En esta etapa consiste

en los cuidados que se proporcionan al paciente desde el momento que ingresa a
hospitalización hasta los 45 minutos antes de que sea trasladado al quirófano.

 Presentarse al paciente en su habitación procurando su comodidad para que responda a

las preguntas que le hará el personal.
 Verificar la Historia clínica del paciente para obtener información. Determinar las
consultas y pruebas de laboratorio pertinentes.
 Reducir la ansiedad del paciente y facilitar su recuperación mediante enseñanza acerca
de las diferentes técnicas de cuidados preoperatorios y manejo del dolor.
 Anotaren la HCL, las indicaciones como: Ayuno, pre medicación, catéteres y examen
hematológico. Obtener el consentimiento informado, ya sea por el paciente si esta en
condiciones o por el tutor, familiar o padre de familia.
 Verificar la higiene general del paciente.
  Colocarla bata al paciente y si está indicado canalizarlo.
 Comprobar que en la HCL, esté indicada la solicitud de CIRUGIA.
 Control de signos vitales y se anotará en las hojas correspondientes. Verificar que el
paciente no haya consumido alimentos.
 Comprobar que el paciente no tenga alhajas y que no lleve ningún tipo de esmalte en las
uñas. Realizar preparación intestinal (enema).
2. INTRA-OPERATORIO:

El cuidado intraoperatorio comienza en el momento en que el paciente ingresa al quirófano y

culmina cuando el acto quirúrgico finaliza e ingresa en la sala de recuperación o a la sala de
internados. En Quirófano se controla:

 Verificar que el paciente llegue en correctas condiciones al área quirúrgica (vestuario,

higiene corporal, rasurado y pre asepsia, ausencia de joyas y otros objetos de uso
personal, cabello completamente cubierto con gorro).
 Si la intervención se realiza a un paciente ambulatorio es necesario proporcionarle bata,
gorro y calzas.
 Preparación de la piel bien realizada y comprobada.
 Signos vitales registrados-Pre medicación dada y registrada
 Otras medicaciones dadas.

Consentimiento para la intervención firmado.

 Historia clínica completa con las pruebas preoperatorios.

 Verificar profilaxis de protección antibiótica y en su defecto aplicar si procede.
 Con el fin de evitar retrasos que puedan aumentar la duración del acto quirúrgico, con el
consiguiente mayor riesgo de infección para el paciente, antes de comenzarla intervención es
necesario comprobar que el instrumental quirúrgico y todo el material necesario se encuentra en un
lugar de fácil acceso, en cantidad suficiente y en condiciones de uso, constatando su esterilidad.
 Retirar el camisón o pijama del paciente antes de entraren el quirófano y cubrirle con una sábana o
ropa limpia.
 Una vez concluida la inducción anestésica, separar el área de anestesia del campo quirúrgico, y
prepararla zona operatoria aplicando povidona yodada, en caso de alergia, clorhexidina. Delimitar
posteriormente el campo quirúrgico para crear una zona estéril alrededor del área de intervención.
 Mantener las condiciones de esterilidad y asepsia durante la intervención e informar sobre cualquier
transgresión de las mismas.
 Respetar estrictamente los protocolos de control de infección (atuendo, lavado, limpieza del
quirófano e instrumental, controles de esterilización, envasado y conservación del material estéril y
circuitos de limpio y sucio del área quirúrgica).
 Procurar que durante la intervención las puertas del quirófano estén cerradas y evitarla entrada de
personas innecesarias. Es importante que quien se encuentre en el quirófano se mueva lo menos
posible.
 Antes de que el cirujano proceda al cierre de la incisión, realizar el recuento de compresas, gasas,
agujas y demás instrumental para comprobar que no falten piezas.
 Finalizada la intervención, limpiarla incisión y orificios de drenaje con solución salina, aplicando
povidona yodada o clorhexidina, protegiendo después con apósito estéril

3. POS-OPERATORIO:

Período de cuidados que comienza cuando el paciente termina la cirugía, tiene el propósito de
complementar las necesidades psicológicas y físicas directamente después de la cirugía.

El despertar de la anestesia suele ir acompañado de sensaciones dolorosas, según el tipo de

intervención, por lo que los períodos postoperatorios exigen cuidados especiales.

CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO: Periodo que transcurre desde la salida

del paciente del quirófano hasta su traslado a la unidad de hospitalización o domicilio. Habitualmente
tiene lugar en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA). Estos cuidados se realizan
habitualmente en URPA, donde disponen de protocolo específico. Registrarlas constantes vitales
cada media hora durante las primeras horas.

 Valorarla permeabilidad de las vías respiratorias y la necesidad de aspiración

 Observar el estado de la piel en cuanto a temperatura y color. Valorar el apósito quirúrgico,
y los drenajes si los hay.
 Valorar pérdidas hepáticas. Realizar una valoración neurológica, para comprobarlas
repuestas sensoriales y motoras y el nivel de consciencia. Controlar las pérdidas de líquidos
por cualquiera de las vías de salida, apósitos, drenajes y sondas.
 Controlarla diuresis, al menos cada media hora.
 Valorar y paliarla presencia de dolor, náuseas y vómitos.
 Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite la ventilación.
 Mantener informada a la familia y ante cualquier cambio avisar inmediatamente al
profesional de enfermería.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN POSTOPERATORIO

 Acompañar al paciente a su habitación.

 Valorar el estado general del paciente.
 Nivel de consciencia.
  Respiración: comprobar la permeabilidad de las vías aéreas
 Coloración de piel y mucosas.
 Acomodar al paciente en la posición más adecuada, según el tipo de intervención
quirúrgica.
 Proporcionar intimidad al paciente.
 Medir y registrar los signos vitales.
 Valorar según circunstancias:
 El apósito de la herida quirúrgica, que debe de estar limpio y bien adherido. Si hubiera
signos de sangrado, marcar el área del apósito que esté impregnada de sangre, para
posteriores cambiarlos.
 Drenajes: tipo (de vacío ,bolsa…),permeabilidad ,fijación y cantidad y aspecto del líquido
drenado
 Dispositivos intravenosos: permeabilidad, tipo, calibre, localización y fijación
 Catéter epidural: permeabilidad y fijación.
 Aplicar oxigenoterapia: dispositivo, porcentaje y litros.
 Sondas: tipo (vesicales, nasogástricas…), permeabilidad, correcta colocación, fijación,
cantidad y aspecto del drenado.
 Vendajes: tipo (compresivo, oclusivo...), color y temperatura de las zonas distales y si es
correcta la compresión.
 Evaluar el grado de malestar (dolor, ansiedad, náuseas y vómitos
 Tranquilizar al paciente.
 Evitar ruidos.
 Proporcionar una iluminación adecuada.
 Conocerla historia clínica: Tipo de intervención y hora de finalización de la misma, Tipo de
anestesia (epidural, raquídea, general, local…), Órdenes de tratamiento, Hoja de registro de
la URPA (signos vitales, analgesia administrada…).
 Anotarlos datos y cuidados relacionados con las necesidades alteradas, en la hoja del plan
de cuidados y el resto de incidencias en la hoja de observaciones de enfermería.
 Administrar el tratamiento prescrito.

VI. EVALUACIÓN

 La valoración se realizó de forma adecuada al paciente .Se logra obtener los resultados
esperados
 La paciente mejorara su salud en el plazo determinado.
 Se lograran los objetivos planteados mediante la realización de las actividades prescritas en el
plan de cuidados de enfermería.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 Johnson M., Bulechek G.,McCloskey J.,Maas M.,Moorhead S. “Diagnósticos enfermeros,

Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA,NOC y NIC”. Ed. Mosby-Harcourt.
Barcelona 2002.
 NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. Madrid:
Elservier España; 2007-2008.
 Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M; Clasificación de resultados de enfermería (NOC);
Cuarta edición en español. Madrid: Elservier Mosby; 2009.
 Celsus. De medicina. En: Spencer WG, ed. Book VII. Cambridge:Harvard University Press,
1961.
 A. Guillamet Lloveras, JM Jerez Hernández: Enfermería Quirúrgica. Planes de Cuidados.
España, Springer-Verlag Ibérica.
 https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=53029
 Palomino C. (2006). Cuidados de Enfermería Recuperado de:
http://www.academia.edu/8526377/CUIDADOS_DE_ENFERMERÍA_EN_EL_PRE
 https://es.slideshare.net/ceciliarondonarciso/cuidados-de-enfermeria-en-el-pre-intra-y-
posoperatorio.
 FICHA FARMACOLÓGICA
MEDICAMEN NOMBRE NOMBRE ACCION Y ABSORCION , DESTINO Y VIAS DE DOSIS INDICACIONE CONTRAINDICACIONES REACCIONES
TO COMERCIA GENERICO EFECTO EXCRECIÓN ADMINIST S ADVERSAS
L RACIÓN
ANESTESIA Bupivacaina Bupivacaina La bupivacaína es Absorción: Tras su absorción la V.S C, Intervenciones Anestesia Las soluciones de A las dosis recomendadas
EPIDURAL  isobarica un medicamento que bupivacaína es metabolizada en el epidural . en subaracnoidea hidrocloruro de bupivacaína y con los procedimientos
se utiliza como hígado mediante oxidación, N- extremidades indicada en están contraindicadas en los anestésicos adecuados no
anestésico local. Su desalquilación y otras rutas de inferiores y intervenciones siguientes casos: se han observado efectos
inicio de acción es biotransformación. perineo 7,5 mg de las - Hipersensibilidad a los secundarios importantes.
moderadamente – 10mg extremidades anestésicos locales tipo No se han descrito
lento (alrededor de 1,5 – 2ml inferiores y el amida metahemoglobinemias y
20 minutos), pero su Metabolismo: La bupivacaína perineo; - Disfunción las reacciones alérgicas
efecto anestésico atraviesa fácilmente la barrera Intervenciones intervenciones cardiovascular, sobre son muy raras.
local es de mayor placentaria por simple difusión. en abdomen en el abdomen todo bloqueo cardíaco o Los efectos secundarios en
duración que la de Cuando la droga se utiliza para inferior. inferior; parto shock raquianestesia por
otros anestésicos anestesia obstétrica, la relación de Urología vaginal normal - Antecedentes de sobredosis o dificultades
locales. concentraciones plasmáticas 12mg y cesárea; y Hipertermia maligna en la técnica anestésica
fetal/maternal es 0,2 - 0,4. Los 2,4ml cirugía - Dolor de espalda pueden
neonatos eliminan la droga reconstructiva crónico originar dolor de espalda o
aproximadamente a la misma Parto vaginal de las - Enfermedad del SNC dolor de cabeza,
velocidad que sus madres. normal extremidades preexistente atribuible a incontinencia fecal y/o
6mg inferiores. infección, tumores u urinaria, hipotensión,
Eliminación: 1,2 ml otras causas parestesia y
- Defectos de la parálisis de las
Cesárea coagulación inducida extremidades inferiores,
Sólo aproximadamente el 6% de la 7,5 mg – 10mg por el tratamiento con problemas respiratorios y
dosis administrada es excretada en 1,5ml – 2ml anticoagulantes o ritmo cardíaco lento
la orina en forma de bupivacaína. alteraciones
Ortopedia y - Hematológicas
Interacciones: Traumatología - Dolor de cabeza
15mg preexistente, sobre todo
3ml si existe historial de
La administración de heparina, migraña
antirreumáticos esteroideos - Líquido
(AINES) y sustitutivos plasmáticos, cefalorraquídeo
en particular dextranos, pueden hemorrágico
aumentar la tendencia a - Hipertensión o
hemorragias por inyección de hipotensión
anestésicos locales. Asimismo, - Parestesias persistentes
puede ser necesario controles del deformaciones o
estado de coagulación de los características espinales
pacientes después de la medicación que pueden interferir
múltiple con AINES. con la administración
y/o eficacia del
anestésico