UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS

E.P DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA:

Enfermería en Salud del Niño II

DOCENTE:

Dra. Carmen Serrano Valderrama

TEMA:

Insuficiencia cardiaca congestiva

ESTUDIANTES:

 García Moreno Yohomara Edith

 Jara Robles Leslie Brighith

CICLO: VIII
 Nvo. Chimbote, Noviembre del 2020

I. INTRODUCCION

La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es un síndrome clínico crónico y progresivo

cuya prevalencia e incidencia van en aumento especialmente en los países

industrializados, de extraordinaria gravedad y pronóstico sombrío, que constituye el punto

final de muchas enfermedades. En la actualidad la ICC crónica, a la que se hace referencia

exclusivamente en esta revisión, constituye un problema de salud pública de primera

magnitud que ocasiona considerables repercusiones económicas, sociales y, sobre todo,

humanas, dada la elevada mortalidad y la grave limitación de la calidad de vida que

origina en el individuo que la presenta.

Los incrementos en la prevalencia e incidencia de la ICC están relacionados con el

progresivo envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades propias del

anciano, entre las que destacan la hipertensión arterial (HTA) y la cardiopatía isquémica

(CI). También influye el hecho de que haya mejorado el tratamiento precoz de otras

cardiopatías que antes producían una mortalidad a corto plazo: cardiopatías congénitas,

infarto agudo de miocardio, etc., y que ahora se manifiestan como ICC a medio y largo

plazo. A pesar de ello, la supervivencia de la ICC está mejorando progresivamente, lo que

esencialmente se debe a las siguientes razones.

La insuficiencia cardiaca (IC) es la incapacidad del corazón para mantener un gasto

cardiaco o volumen-minuto adecuado a las necesidades metabólicas del organismo, por

fallo de los ventrículos derecho o izquierdo, dando lugar a una serie de manifestaciones en

la totalidad del organismo.

Debido a este fracaso, en el corazón se produce una disminución del flujo sanguíneo a los

tejidos de la periferia ocasionando a su vez una estanqueidad, ya sea a nivel sistémico (IC

derecha) o pulmonar (IC izquierda). Cuando se asocian las dos se denomina IC global o

congestiva.

Además también se le define como el síndrome clínico producido por una alteración del

corazón e identificado por un patrón característico de respuestas hemodinámicas, renal,

nerviosa y hormonal. -

Las manifestaciones clínicas que conlleva la IC dependerán de la rapidez con la que se

instaure el cuadro clínico y de si han comenzado a funcionar los mecanismos

compensadores.

La IC se da más en varones por la incidencia de problemas cardiacos en ellos. También a

mayor edad mayor es el riesgo de padecer IC (cada diez años se doblan las posibilidades

de padecerla).
II. INSUFICIENCIA CARDIACA: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

II.1. Definición:

La insuficiencia cardiaca (IC) es la incapacidad del corazón para mantener un gasto

cardiaco adecuado para abastecer las necesidades metabólicas de los tejidos.

Debido a este fracaso, en el corazón se produce una disminución del flujo sanguíneo a

los tejidos de la periferia ocasionando a su vez una estanqueidad, ya sea a nivel

sistémico (IC derecha) o pulmonar (IC izquierda). Cuando se asocian las dos se

denomina IC global o congestiva. El término “insuficiencia cardiaca congestiva” se

usa con mayor frecuencia al referirse a la insuficiencia tanto izquierda como derecha.

La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es un síndrome en el cual el corazón no

puede bombear un aporte adecuado de sangre en relación con el aporte venoso

suficiente para cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos.

La insuficiencia cardiaca congestiva aumenta de forma significativa con la edad y

puede llegar a ser entre 8 y 10 veces superior en la década de los 70 años en

comparación con la de los 50 años. No suele aparecer como única presentación, sino

asociada a otras enfermedades cardiacas como la hipertensión arterial, valvulopatías,

etc.

II.2. Etiológica

El resultado común de muchas enfermedades es la alteración de la función ventricular

y, por tanto, son muchos los procesos que pueden causar el síndrome clínico de

insuficiencia cardiaca congestiva (ICC):

• Disminución de la contractilidad miocárdica, que impone al corazón un

volumen superior al normal y aumenta el trabajo:

- Enfermedad coronaria.
 - Miocarditis.

- Miocardiopatías.

- Iatrogenias (fármacos betabloqueantes, antagonistas del calcio -Ca-,

etc.).

- Estados carenciales (beriberi, desnutrición, etc.).

• Aumento del trabajo miocárdico:

- Hipertensión arterial (HTA).

- Hipertensión pulmonar (cor pulmonale).

- Enfermedad valvular cardiaca.

- Desvío intracardiaco (comunicación AA, AV, etc.).

- Estado de mayor gasto (anemia, hipertiroidismo, fístula arteriovenosa,

etc.).

• Alteración del volumen expulsado que interfiere en la capacidad del corazón

para bombear sangre con efectividad y producen una caída del gasto cardiaco:

- Taponamiento cardiaco.

- Pericarditis constrictiva.

- Arritmias persistentes (taquicardias o bradicardias extremas).

II.3. Fisiopatología

La IC aguda se entiende como una emergencia médica casi siempre ligada al edema

agudo de pulmón.

En la IC crónica la situación clínica y hemodinámica del paciente permanece estable a

lo largo del tiempo con recaídas y remisiones.

Las características clínicas de la IC crónica y aguda son similares para las diversas

variedades etiológicas.
Independientemente de la causa, la disfunción principal en la IC crónica es la

incapacidad del corazón para funcionar como bomba.

Aparecen cambios en los mecanismos fisiopatológicos básicos de:

 Precarga.

 Postcarga.

 Gasto cardiaco (GC).

El corazón en la ICC crónica dispone de una serie de mecanismos compensatorios

como son:

• Cardiacos intrínsecos:

- Mecanismo de Frank-Starling: mecanismo de adaptación de las fibras

miocárdicas al estado de ICC crónica. La distensión de las fibras musculares

permite una contracción cardiaca más enérgica y aumenta el volumen sistólico.

- Hipertrofia ventricular: se produce en respuesta a un aumento de presión de la

carga de trabajo mediante el incremento del grosor de las paredes de los

ventrículos.

La masa muscular aumenta de una manera concéntrica con pocos o ningún cambio en

el tamaño de la cavidad.

• Neuroendocrinos:

- Activación del sistema nervioso simpático: representa la respuesta más

temprana a la reducción del GC y origina un aumento de la frecuencia cardiaca

(FC) y de la contractilidad.

- Compensación renal: es otro mecanismo activado por la caída del GC. La

actividad simpática:
  Restringe el flujo sanguíneo renal lo que a su vez reduce la velocidad de filtración

glomerular (retención de líquido).

 Dispara el mecanismo renina-angiotensina que conduce a un aumento de la

producción de aldosterona y la reabsorción tubular de sodio de modo que se

expande el volumen plasmático y aumenta el GC.

En la Tabla 1 se puede observar el grado de gravedad de la IC en niños de 5 años de

edad.

II.4. SIGNOS Y SINTOMAS

Los signos físicos de la insuficiencia cardiaca congestiva afectan al sistema

cardiovascular y a los pulmones y los síntomas principales son la disnea y los edemas,

incluso cuando el paciente está encamado.

Presencia de síntomas y signos de hipertensión venosa pulmonar (disnea) y/o

sistémica (edemas) o de gasto cardíaco bajo (fatiga), atribuibles a una disfunción

mecánica del corazón. Las manifestaciones de congestión (hipertensión) venosa

pulmonar (disnea y estertores pulmonares) denotan ICC izquierda y las de congestión

sistémica (ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas) ICC derecha o

biventricular

II.5. DIAGNÓSTICOS
 Los procedimientos llevados a cabo para determinar el diagnóstico son los mismos en

todas las edades:

• Radiografía de tórax: en la que se encontrarán cardiomegalia y edema

pulmonar.

• Electrocardiograma (ECG): en el que se pretende determinar la presencia de

hipertrofia ventricular, arritmias e infarto.

• Ecocardiografía: en la que se puede encontrar engrosamiento de la pared

ventricular y aumento de la presión aórtica.

• Pruebas de laboratorio como la gasometría para valorar el estado de

oxigenación del paciente y pruebas bioquímicas que determinen el estado de

líquidos y electrolitos, así como el estado de la función renal.

II.6. PRONOSTICO

La insuficiencia cardiaca congestiva en los ancianos de edades más avanzadas

representa la última fase de la enfermedad cardiaca. La capacidad de las personas

mayores para aceptar las limitaciones impuestas por la enfermedad va a variar en

función de las expectativas y los hábitos de vida mantenidos en los años anteriores.

La enfermedad se agrava cuando se desarrollan otras enfermedades orgánicas como

resultado de la disminución de la perfusión, como pueden ser las infecciones y la

insuficiencia renal o hepática.

II.7. TRATAMIENTO

El tratamiento se instaurará en función de las manifestaciones, aunque los objetivos

del mismo son:

 Disminuir la sobrecarga cardiaca, que se conseguirá a través de:

 o Dosificación del ejercicio, que debe ser programado, evitando el

agotamiento e incluyendo periodos de descanso.

o Reducir el peso para disminuir la sobrecarga cardiaca.

o En algunos casos la inclusión de fármacos, como pueden ser los

vasodilatadores, que reducen el volumen de sangre que el corazón tiene

que bombear.

 Mejorar la contractilidad cardiaca a través de la administración de digital que

aumenta la fuerza y la velocidad de cada contracción.

 Disminuir la retención de agua y de sodio, a través de:

o Restricciones dietéticas de sodio y sustituirlas por otros aditivos como

las especias, zumo de limón, etc.

o Suele ser habitual la inclusión de diuréticos, que favorecen la

eliminación de orina, por lo que permiten la pérdida de potasio por la

misma y disminuyen la reabsorción del sodio.

 En función de las características del paciente, se administrarán fármacos para

evitar la formación de trombos y en determinadas actividades la inclusión de

oxigenoterapia puede ser beneficiosa.

Los objetivos básicos al tratar a personas con insuficiencia cardiaca congestiva son los

siguientes:

- Reducir la carga de trabajo del corazón

- Incrementar la fuerza y la eficiencia de las contracciones miocárdicas

- Eliminar la acumulación excesiva de agua corporal al evitar el consumo excesivo

de líquido, controlar la dieta y vigilar el tratamiento con diuréticos e inhibidor de

la enzima convertidor de angiotensina.

El tratamiento de la persona con insufiencia cardiaca congestiva incluye

asesoramiento y educación general sobre el ejercicio regular, restricción de sodio y

suspensión del consumo excesivo de líquidos, alcohol y tabaquismo. Se prescriben

medicamentos con base en los síntomas del paciente y su cumplimiento con el

régimen terapéutico.

La oxigenoterapia se basa en el grado de congestión pulmonar e hipoxia resultante.

Algunos pacientes necesitan oxigenoterapia complementaria durante la actividad.

Otros requieren hospitalización e intubación endotraqueal.

Si la persona presenta arteriopatia coronaria subyacente, puede considerarse la cirugía

de derivación de arteria coronaria. Si la condición del enfermo no responde al

tratamiento médico avanzado y enérgico, se consideran tratamientos innovadores, lo

que incluye dispositivos de apoyo mecánico y trasplante.

II.7.1. Tratamiento dietético

Con frecuencia se recomienda consumir una dieta baja de sodio y evitar

volúmenes excesivos de líquido. Aunque no se ha demostrado que afecte la

tasa de mortalidad, esta recomendación reduce los síntomas de congestión.

El propósito de la restricción de sodio es disminuir el volumen circulante,

lo que reduce la necesidad de que el corazón bombee dicho volumen.

Necesita alcanzarse un equilibrio entre la capacidad de los pacientes para

alterar su dieta y la cantidad de medicamentos prescritos. Cualquier

cambio en la dieta debe mantener un buen estado nutricional y tomar en

consideración lo que le gusta y no le gusta l enfermo, así como sus

patrones culturales en cuanto a la alimentación.

Alerta de enfermería. Las fuentes de sodio deben especificarse al describir

el régimen en vez de solo decir “bajo en sal” o 2libre de sal” y la cantidad

 debe indicarse en miligramos. Hay que tener en mente que la sal no es

100% sodio; más bien hay 393 mg de sodio en 1g (1000 mg) de sal.

II.7.2. Tratamiento de la volemia

Los sujetos con insuficiencia cardíaca congestiva grave reciben diuréticos

intravenosos y aquellos con síntomas menos graves los reciben por vía

oral. Estos últimos deben administrarse temprano por la mañana para que

la diuresis resultante no interfiera con el reposo del enfermo durante la

noche. El analizar el momento en que se administran estos medicamentos

es de especial importancia para pacientes, como algunos ancianos, que

presentan urgencia urinaria o incontinencia. Una sola dosis del diurético

puede provocar que la persona pierda un gran volumen del líquido al poco

tiempo de su administración.

“La enfermera vigila el estado de líquidos del paciente con gran cuidado,

ausculta los pulmones, compara el peso corporal diario, vigila el balance de

líquido y valora el cumplimiento del enfermo con la dieta hipo sódica al

leer las etiquetas de los alimentos y evitar las comidas rápidas o

preparadas. Si la dieta incluye restricción de líquidos, se ayuda al sujeto a

planear la distribución de estos a lo largo del día al tiempo que se respeta

sus preferencias. Si la persona recibe el líquido a su intravenosos, la

cantidad de líquido debe vigilarse de cerca y hay que consultar al médico

o farmacéutico sobre la posibilidad de doble concentración de cualquier

medicamento.”

“La enfermera tiene que colocar al paciente o enseñarle a adoptar una

posición que desvíe el líquido lejos del corazón. Puede aumentar el número

de almohadas, elevar la cabecera de la cama o colocar las patas de la cama

 sobre bloques de 20 a 30 cm; tal vez el paciente prefiera sentarse en un

sillón cómodo. En esta posición se reduce el retorno venoso al corazón, se

alivia la congestión pulmonar y se reduce la presión del hígado sobre el

diafragma. El antebrazo debe apoyarse sobre almohadas para eliminar la

fatiga causada por el tirón constante de su peso en los músculos del

hombro.”

La persona que sólo puede respirar en posición erguida se sienta en un lado

de la cama con los pies apoyados sobre una silla, la cabeza y los brazos

descansando sobre una mesa encima de la cama y la región lumbosacra

apoyada por una almohada. Si hay congestión pulmonar, colocar al

paciente en un sillón resulta provechoso porque esta posición favorece la

desviación de líquido lejos de los pulmones.

Debido a que la menor circulación en las áreas edematosas incrementa el

riesgo de lesión cutánea, la enfermera necesita valorar la piel en busca de

maceración e instituir medidas preventivas. Los cambios frecuentes de

posición, las posiciones que en vital la presión, el uso de medias elásticas

de presión y practicar ejercicios con las piernas ayudan a prevenir lesiones

cutáneas.

II.7.3. Tratamiento de enfermería

La enfermera es responsable no solo de administrar los medicamentos, sino

también de valorar sus efectos, tantos beneficios como perjudiciales, sobre

el enfermo. En el equilibrio de estos efectos lo que determina el tipo y

dosis de la farmacoterapia. Las acciones de enfermería para valorar la

efectividad terapéutica incluyen lo siguiente:

 • Registrar los ingresos y pérdidas para identificar un balance

negativo (más gasto que consumo)

• Pesar al paciente de todos los días a la misma hora, por lo general

en la mañana después de orinar.

• Auscultar los campos pulmonares por lo menos una vez al día para

detectar la disminución o ausencia de estertores subcrepitantes.

• Determinar el grado de distensión de la vena yugular.

• Identificar y valorar la gravedad del edema en zonas declive.

• Vigilar la frecuencia de pulso y la presión arterial y asegurarse que

el paciente no presente hipotensión a causa de deshidratación.

• Examinar la turgencia cutánea y las membranas mucosas en busca

de signos de deshidratación.

• Valorar los síntomas de sobrecarga de líquidos (otorpnea, disnea

paroxística nocturna, disnea de esfuerzo) y valorar los cambios.

II.7.4. Tratamiento farmacológico

Si el paciente presenta insuficiencia leve se prescribe un inhibidor de la

enzima convertidor de angiotensina (angiotensin converting enzyme,

ACE). Se añade un diurético si no hay mejoría o si hay signos de

sobrecarga de líquidos. Se agregan digitalicos si los síntomas continúan. Si

estos son graves, los tres medicamentos suelen iniciarse de inmediato.

• Inhibidores de la enzima convertidor de angiotensina: Los

inhibidores ACE son de gran importancia para tratar la insuficiencia

cardiaca. Disponibles en forma oral o intravenosa, tales fármacos

promueven la vasodilatación y la diuresis al disminuir la precarga y la

poscarga. Al hacerlo, disminuyen la carga de trabajo del corazón. La

vasodilatación reduce la poscarga y mejora el vaciado ventricular. Los

inhibidores ACE disminuyen la secreción de aldosterona, una hormona

que hace que los riñones retengan sodio, lo que promueve la diuresis.

Así, los inhibidores ACE estimulan a los riñones a excretar sodio y

líquidos (mientras que retienen potasio), reduciendo de esta manera la

presión de llenado del ventrículo izquierdo y disminuyendo la

congestión pulmonar. Los inhibidores ACE suelen ser el primer

medicamento prescrito para sujetos con insuficiencia leve, esto es,

pacientes con fatiga o disnea de esfuerzo pero sin síntomas de

sobrecarga de líquidos y congestión pulmonar. Se administra

hidralazina y dinitrato de isosorbida a las personas que no pueden

tomar inhibidores de la enzima convertidor de angiotensina.

Los pacientes que reciben tratamiento con inhibidores ACE son

vigilados en cuanto a hipotensión, hipovolemia e hiponatremia, sobre

todo si también reciben diuréticos. Cuando y por cuanto tiempo hay

que buscar estos efectos depende del inicio, pico y duración del

medicamento. La dosis depende de la presión arterial del enfermo,

estado de líquidos, estado renal y grado de insuficiencia cardiaca. Es

más probable que la hipotensión se desarrolle por tratamiento con

inhibidores ACE en personas mayores de 75 años de edad y en aquellos

con presión arterial sistólica de 100 mmHg o menos, nivel de sodio

sérico menor de 135 meq o insuficiencia cardiaca grave. (Cuidado de

enfermería)

“Debido a que los inhibidores ACE ocasionan que los riñones retengan

potasio, la persona que también recibe diuréticos puede no tener que

 tomar complementos orales de potasio. Sin embargo, los pacientes que

reciben diuréticos ahorradores de potasio (que no provocan perdida de

potasio con la diuresis) deben vigilarse de cerca en busca de

hipercalcemia, es decir, niveles elevados de potasio de sangre. Otros

efectos secundarios incluyen tos seca y persistente que tal vez no

responde a los supresores de la tos. Sin embargo, la tos también podría

indicar empeoramiento de la función ventricular e insuficiencia. En

ocasiones raras ocurre angioedema. Si el angioedema afecta el área

orofaringe, el médico debe suspender de inmediato.”

• Tratamientos con diuréticos, Los diuréticos son uno de los primeros

medicamentos que se prescriben al individuo con insuficiencia cardiaca

congestiva. Estos promueven la excreción de sodio y de agua a través

de los riñones, aunque en ocasiones no son necesarios si la persona

responde a las recomendaciones sobre actividad, evita el consumo

excesivo de líquidos y consume una dieta baja en sodio.

• Digitalicos, Las formas de digitalicos que se prescriben más

comúnmente a las personas con insuficiencia cardiaca congestiva son

digoxina (Lanoxin) y digitoxin. Aunque no se sabe si los digitalicos

reducen la tasa de mortalidad, se sabe que disminuyen los síntomas de

insuficiencia cardiaca congestiva e incrementan la capacidad para

realizar actividades de la contracción miocárdica y reducen la

conducción a través del nodo AV. Mejoran la contractilidad, lo que

incrementa el gasto del ventrículo izquierdo. El medicamento también

promueve la diuresis (que elimina el líquido y alivia el edema). El

efecto de una dosis determinada del medicamento depende del estado

 del miocardio, el equilibrio de líquidos, electrolitos, la función renal y

hepática.

Una preocupación importante cuando se recurre al tratamiento con

digitalicos es la intoxicación. En el recuadro se resumen las acciones y

los usos de los digitalizados y la vigilancia de enfermería requerida

durante la administración; esto implica observar al paciente de cerca en

cuanto al alivio de los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca

congestiva; reducción de la disnea y ortopeda, disminución en la

auscultación de estertores subcrepitantes, alivio del edema periférico,

pérdida de peso e incremento de la tolerancia a la actividad. El nivel de

potasio sérico se mide a intervalos debido a que la diuresis tiene el

potencial de producir hipocalcemia. El efecto de los digitalicos en

presencia de hipocalcemia aumenta, por los que puede ocurrir

intoxicación digitalica. (Cuadro)

• Dobutamina. la dobutamina (Dobutrex) es un medicamento

intravenoso que se administra a pacientes con disfunción importante

del ventrículo izquierdo. Es una catecolamina por la que estimula los

receptores adrenérgicos beta. Su principal acción es incrementar la

contractilidad cardiaca. Sin embargo, con una dosis elevada, también

incrementa la frecuencia cardiaca y la incidencia de extrasístoles y

taquiarritmias.

Debido a que incrementa la conducción AV, hay que tener cuidado en

personas que tienen fibrilación auricular subyacente. Puede estar

indicado un medicamento que proteja al nodo AV, como digitalicos, un

 bloqueador beta o un bloqueador de los canales de calcio, antes de

iniciar el tratamiento con dobutamina.

• Mirinona. La mirinona (Primador) es un inhibidor de la forfodiesterasa

que prolonga la liberación y evita la ruptura de calcio. Esto, a su vez,

promueve la vasodilatación, lo que causa una disminución en la

precarga y la poscarga y reduce la carga del trabajo del corazón. La

milrinona se administra por vía intravenosa, por lo general a personas

que no han respondido a otros tratamientos. No se acostumbra darla a

quienes padecen insuficiencia renal. Sus principales efectos

secundarios son hipotensión (a menudo asintomática), disfunción

gastrointestinal, incremento de las arritmias ventriculares y

disminución de las plaquetas. Es necesario vigilar de cerca la presión

arterial del enfermo.

• Otros medicamentos. Pueden prescribirse anticoagulantes, sobre todo

si el individuo tiene antecedentes de un evento embolico o fibrilación

auricular, o bien si presenta trombos murales. Están indicados

bloqueadores adrenérgicos beta, como atenodol (Tenormin),

mentoprolol (Lopressor) y propanolol (Inderal) en sujetos con

insuficiencia leve a moderada. Se administran otros medicamentos para

tratar las causas subyacentes de la insuficiencia cardiaca, como

medicamentos antihipertensivos o antianguinosos.

II.7.5. Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales

• Desequilibrios electrolíticos.

La diuresis profusa y repetida puede conducir a hipocalcemia (depleción de

potasio). Los signos son pulso débil, ruidos cardíacos débiles, hipotensión,
 disminución de la fuerza muscular y de los reflejos tendinosos profundos,

así como debilidad generalizada.

• Hipocalcemia

La hipocalcemia representa nuevos problemas para la persona con

insuficiencia cardíaca congestiva porque está dividida en forma importante

las contracciones cardíacas. En pacientes que reciben digoxina, la

hipocalcemia puede conducir a intoxicación digitálica y la ambas

incrementa la probabilidad de arritmias peligrosas. La hipocalcemia

también podría indicar un nivel bajo de Magnesio, el cual incrementa el

riesgo de arritmias.

Alerta de enfermería:

Para reducir el riesgo de hipocalcemia se aconseja el paciente que

incremente su consumo de potasio en la dieta. Los chabacanos secos,

los plátanos, betabeles, higos, toronjas (frescas y en jugó), naranjas,

jugo de tomate, duraznos, ciruela, pasas, papas, espinacas, calabazas y

sandías son buenas fuentes alimenticias de potasio también puede

prescribirse un complemento de potasio y cloruro de potasio para las

personas que reciben diuréticos.

• Hiponatremia

El tratamiento prolongado con diuréticos también produce hiponatremia

(deficiencia de sodio en la sangre), lo que ocasiona aprensión, debilidad,

fatiga, malestar, calambres y espasmos musculares, así como pulso rápido

y filiforme.

Alerta de enfermería.
 La valoración periódica de los niveles de electrolitos alerta a los

miembros del equipo de salud sobre la presencia de hipocalcemia,

hipomagnesemia e hiponatremia. Los niveles séricos se valoran con

frecuencia cuando el paciente inicia el tratamiento con diuréticos y

después cada 3 a 12 meses. Es importante recordar que los niveles de

potasio sérico no siempre indican la cantidad de potasio total en el

cuerpo.

• Otros problemas asociados con la administración de diuréticos son

hiperuricemia (exceso de ácido úrico en la sangre), de presión de volumen

por uresis excesiva e hiperglucemia.

II.8. VALORACIÓN

• Controlar síntomas clínicos como: disnea y fatiga; también ortopnea y disnea

paroxística nocturna.

• Controlar la existencia del tercer ruido cardiaco o signo de galope, el

desplazamiento del latido de la punta cardiaca, los edemas maleolares, la

ingurgitación yugular, los estertores pulmonares y la taquicardia.

• Valorar la presencia de: hipotensión, oliguria, congestión intracraneal,

hepatomegalia, dispepsias, sibilancias, anorexia y letargia.

• Valorar en el electrocardiograma (ECG) la presencia de disfunciones

ventriculares, trastornos de la conducción y arritmias.

• La radiografía de tórax nos podrá indicar hipertensión venosa, hilios pulmonares

aumentados, edema pulmonar o cardiomegalia. Siendo la prueba de elección, por

ser incruenta, refleja un diagnóstico inmediato de la IC y permite reducir o

eliminar otra serie de pruebas invasivas.

• Realizar ecocardiografía (si es normal, hay que descartar otras patologías).

• En las pruebas de laboratorio hay que descartar una anemia y valorar la

creatinfosfokinasa (CPK), así como el péptido natriurético tipo B (BNP) como

marcador de la IC.

DATOS

 Datos sistémicos:

o Taquicardia (ritmo galope).

o Taquipnea.

o Oliguria.

o Irritabilidad y decaimiento.

o Palidez, frialdad acra.

 Datos derivados del bajo gasto:

o Cansancio de esfuerzo: en el lactante hay dificultad para las tomas, con

sudoración e interrupción y con el consiguiente desmedro, si es crónica.

o En la exploración física se evidencia cierto grado de hepatomegalia. El

éxtasis yugular es raro en niños.

o Intolerancia digestiva: vómitos y diarrea.

 Insuficiencia respiratoria de distinta intensidad manifestándose con:

o Distrés.

o Cianosis.
 o Estertores y sibilancias.

o Disminuye la saturación de O2 (SatO2).

o Radiológicamente hay presencia de cardiomegalia y edema pulmonar en

mayor o menor medida.

 En los casos más severos pueden llegar a presentarse datos clínicos de shock

cardiogénico con hipotensión.

II.9. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

• Proporcionar un ambiente tranquilo al paciente.

• Mantener una posición adecuada.

• Reposo en periodos de descompensación.

• Tranquilizar al paciente e informarle de pruebas y procedimientos.

• Control de constantes.

• Oxigenoterapia.

• Monitorización cardiaca.

• Canalización de vías, preferentemente central (presión venosa central (PVC)).

• Extracciones sanguíneas (gasometría arterial, hemograma, bioquímica y

coagulación).

• Control de diuresis y sondaje vesical si precisa.

• Medidas adicionales: intubación, ventilación mecánica, bombas de perfusión...

• Administración de la medicación según prescripción médica: diuréticos

inotrópicos positivos (dobutamina, dopamina), vasodilatadores (nitroglicerina

IV, nitroprusiato) y vasodepresores (dopamina, norepinefrina).

Continúa valoración de las funciones respiratoria, cardiovascular y del equilibrio

electrolítico. Dependiendo de la necesidad:

 • Monitorización de constantes vitales, electrocardiograma, SatO2

• Vigilar oxigenación y administrar O2 humidificado y caliente de forma nasal,

mascarilla o carpa si la saturación de O es < 92%.

• Control de diuresis, hidratación y peso (muy importante en neonatos).

• Diuréticos, inotropos y broncodilatadores prescritos. Hacer fisioterapia

respiratoria y claping.

• Dieta oral absoluta y/o sonda nasogástrica abierta.

• Control de hemoglobina, gases e iones.

• Detectar signos de agotamiento general que precisará de intubación:

o Obnubilación.

o Sudoración profusa.

o Pulsos débiles.

o Gran distrés y pausas de apnea.

o SatO2 < 92%.

o Taquicardia y bradicardia.

El ojo clínico de la enfermera es fundamental para detectar el inicio de este

agotamiento.

• Si precisa ventilación mecánica, realizar cuidados del tubo endotraqueal,

vigilar la función respiratoria y los parámetros del respirador, realizar

aspiraciones y lavado bronquial.

• Es muy importante mantener una temperatura estable para evitar el aumento

del consumo de O2

• Proporcionar un ambiente tranquilo con pocos estímulos.

• Si el niño está hiperexcitado, corregir hipercapnia e hipoxia.

 • Colocar al niño en posición semisentado si la presión arterial es normal y

realizar cambios posturales.

• Administrar medicación prescrita: furosemida, lanacordin (VO o IV),

dobutamina/dopamina. En menores de un mes preparar prostangladina, óxido

nítico. Preparar la medicación en el menor volumen posible y contabilizarlo en

los ingresos para el balance. Repetir los cálculos al menos dos veces o por dos

enfermeras diferentes. No administrar en bolos, mantener ritmos pautados y

utilizar vías centrales para evitar extravasaciones. Vigilar si aumenta o

disminuye de presión arterial y frecuencia cardiaca.

• Canalización de vía venosa en casos moderados y severos.

• Realizar un balance hídrico y disminuir la volemia forzando la diuresis con los

diuréticos prescritos y disminuyendo la ingestión de sodio y agua. A los niños

pequeños no se les restringe los aportes de agua o sal aunque hay que evitar su

sobrecarga.

• El exceso de diuréticos puede desencadenar trastornos iónicos y favorecer la

aparición de shock y/o hipertensión pulmonar.

• Vigilar signos de infección.

• Vigilar signos de hipoglucemia y anemia.

Anotación continúa en los registros enfermeros de los datos de valoración

observados, los cuidados realizados y la evolución del niño.

II.10. PROCESO DE ENFERMERIA: EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA

CARDIACA

VALORACION
El punto central de la valoración de enfermería para el paciente con insuficiencia

cardíaca se dirige a buscar signos y síntomas de sobrecarga pulmonar y

sistemática de líquidos. Todos los signos y síntomas se registran e informan.

II.10.1. HISTORIA CLINICA

La enfermera explora los trastornos del sueño, sobre todo el sueño interrumpido

repentinamente por dificultad para respirar. También investiga sobre el número de

almohadas que se necesitan para dormir (un indicador disnea), las actividades de la

vida cotidiana y las actividades que causan la dificultad para respirar.

II.10.2. EXPLORACION FISICA

Se auscultan los pulmones e intervalos frecuentes para detectar estertores y

sibilancias o su ausencia. Los estertores se producen por la apertura repentina de

alvéolos y vías respiratorias de pequeño calibre que se han adherido entre sí por

edema y exudado, puede escucharse al final de la inspiración y no disminuyen

con la tos (esteroles subcrepitantes), o bien suenan como gorgoreo que se

despejan con tos o succión (estertores gruesos). También se observan la

frecuencia y la profundidad de las respiraciones.

Se ausculta el corazón en busca de un ruido cardíaco S signo de que la bomba

cardíaca comienza a fallar y de que un mayor volumen de sangre permanece en el

ventrículo con cada latido. La frecuencia cardíaca y el ritmo también se registran.

El aumento en la frecuencia cardíaca indica que ha disminuido el volumen

sistólico y que el ventrículo tiene menos tiempo para llenarse, de lo que resulta

estancamiento de sangre en la aurícula y eventualmente en el lecho pulmonar.

Otro punto que se valora es la ingurgitación yugular; la distensión mayor de 3 cm

por arriba del ángulo esternal se considera anormal. Este es un cálculo, no una

medida precisa, de la presión venosa central.

Dentro de la valoración se incluyen el sensorio y el nivel de conciencia. A medida

que disminuye volumen de sangre impulsada por el corazón también disminuyen

la cantidad de oxígeno que se transporta cerebro.

“La enfermera se asegura de que las partes del cuerpo del paciente que están en

posición dependiente se valoren en cuanto a perfusión y edema. La disminución

significativa en el volumen sistólico disminuye la perfusión a la periferia, lo que

provoca que la piel se vea pálida o cianótica y se siente fría. Si el paciente está

sentado y erguido los pies y las pantorrillas se examinan en busca de edema, si el

paciente está acostado en la cama se valoran el sacro y la espalda. Los dedos y las

manos también pueden presentar edema. En casos extremos la insuficiencia

cardíaca, la persona desarrolla edema periorbital en que los párpados se

edematizan y cierran.”

Se examina el hígado en cuanto en cuando a reflujo hepatoyugular. Se pide al

paciente que respire en forma normal mientras se aplica presión manual sobre el

cuadrante superior derecho del abdomen durante 30 a 60 segundos. Si la distensión

de la vena del cuello se incrementa en más de un centímetro la prueba es positiva

por incremento de la presión venosa.

Debido a que pueden desarrollarse oliguria (disminución del gasto urinario menor

de 400 ml en 24 horas) o anuria (gasto urinario menos de 50 ml en 24 horas), se

mide el gasto urinario en forma cuidadosa para establecer valores de base contra

los que pueden medirse la efectividad de tratamiento con diuréticos. Los registros
de ingresos y pérdidas se mantienen en forma escrupulosa. Es importante saber si

la persona ha consumido más líquido del que ha es excretado (balance de líquidos

positivo).

Finalmente, el paciente se pesa todos los días en el hospital o en el hogar a la

misma hora del día, con el mismo tipo de ropa y sobre la misma báscula si hay un

cambio considerable en peso se indica el sujeto que informe a su médico ajuste sus

medicamentos o ambas cosas.

II.10.3. DIAGNOSTICOS

II.10.3.1. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Con base en los datos de la valoración, los principales diagnósticos de

enfermería para el paciente incluyen:

● Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio entre el

suministro y la demanda de oxígeno, secundario a disminución del gasto

cardíaco.

● Fatiga secundaria a insuficiencia cardíaca.

● Exceso del volumen de líquidos relacionado con mayores ingresos o

retención de líquidos / sodio secundario a insuficiencia cardíaca

congestiva y a su tratamiento médico.

● Ansiedad relacionada con la disnea e inquietud secundarias a

oxigenación inadecuada.

● Falta de cumplimiento con el régimen terapéutico relacionada con

déficit de conocimientos.

● Sensación de impotencia relacionada con la incapacidad de cumplir las

funciones, secundaria q enfermedad crónica y hospitalización.

 II.10.3.2. PROBLEMAS RELACIONADOS/ COMPLICACIONES

POTENCIALES

Con base en los datos de la valoración las complicaciones potenciales que

se desarrollan incluyen:

● Choque carcinogénico

● Arritmias

● Tromboembolia

● Derramé pericárdico y tapamiento pericárdico.

II.10.4. PLANEACIÓN Y

OBJETIVOS

Los principales objetivos para el paciente incluyen promoción de la

actividad al tiempo que se mantienen los signos vitales dentro del rango

identificado, reducción de la fatiga, alivio de oso síntomas de sobrecarga

de líquidos, disminución de la incidencia de ansiedad incremento de la

capacidad del paciente para enfrentarla, enseñanza sobre el programa de

cuidados personales y apoyo para expresar su capacidad de tomar

decisiones e influir sobre los resultados.

II.10.5. INTERVENCION DE

ENFERMERIA

II.10.5.1. Promoción de la tolerancia a la actividad

Es necesario vigilar la respuesta de pacientes a las actividades. Aunque el

reposo prolongado en cama incluso periodos cortos en posición

recumbente promueve la diuresis al mejorar la perfusión renal, también

provocan que disminuye la tolerancia de actividad. Un evento agudo que

causa hospitalización indica la necesidad de reposo en cama. El reposo

también es necesario en el sujeto con síntomas agudos. De otro modo hay

que promover la actividad regular. El reposo prolongado en cama y el

reposo en cama impuesto por el propio paciente deben evitarse debido a los

efectos de falta de acondicionamiento físico y a sus propios peligrosos,

como úlceras por presión, flebotrombosis y embolia pulmonar.

Al inicio se anima al paciente a realizar sus actividades de forma más lenta

de lo que acostumbra, por un menor tiempo o con ayuda. Se identifican las

barreras que limitan la capacidad para realizar una actividad y se analizan

métodos para ajustar una unidad de modo que se divide en etapas sin dejar

de completarse. Por ejemplo, los objetos que necesita llevarse la planta

alta se colocan en una canasta al pie de las escaleras durante el día en la

tarde o noche, la persona sube los objetos todo un de una vez. De igual

manera, los artículos de limpieza se llevan en una canasta o una mochila

en vez de ir por ellos al sitio donde se encuentren una y otra vez. Los

vegetales se pelan y pican mientras la persona está sentada en la mesa de la

concina en vez de hacerlo de pie. El dividir y jerarquizar las actividades

conserva la energía del individuo de modo que le permita realizar ejercicio

regular.

“Hay que obtener los signos vitales, sobre todo el pulso, antes, durante e

inmediatamente después de una actividad para identificar si está dentro del

rango predeterminado. La frecuencia cardíaca debe regresar a los valores

de base en un lapso de 3 minutos. Si la persona tolera la actividad se

desarrollan, objetivos a corto y largo plazos para incrementar en forma

gradual la intensidad, duración y frecuencia en actividad. Tal vez sea

necesario referir al paciente a un programa de rehabilitación cardíaca,

sobre todo para quienes padecen insuficiencia cardíaca congestiva con

infarto miocárdico reciente, cirugía abierta de corazón reciente o ansiedad

en aumento. Los problemas supervisados también son beneficios para

quienes requieren de un ambiente estructurado, apoyo educacional

importante, apoyo emocional regular y contacto interpersonal.”

II.10.5.2. Reducción de la fatiga

La enfermera y el paciente pueden colaborar para desarrollar un horario

que promueve la división y jerarquización de las actividades. El horario

debe alternar actividades con periodos de reposo y evitar que se realicen

dos actividades que consuman bastante energía en un mismo día o en

sucesión inmediata. Se anima a los miembros de la familia a que

programen sus visitas para mi permitir periodos de reposo entre visita o

llamada.

El designar a un representante para que comunique los mensajes de los

amigos y familiares y les haga llegar los mensajes del propio paciente

también ayuda a conservar la energía de este. Hay que identificar los

momentos en que el enfermo tiene más y menos energía para planear las

actividades de acuerdo con ello. Por ejemplo, las pruebas médicas deben

organizarse de modo que se lleven a cabo en la mañana.

Cuando esté en el hogar, la persona puede preparar sus alimentos para todo

el día durante la mañana. La enfermera explica que las comidas frugales y

frecuentes tienden a disminuir la cantidad de energía necesaria para la

digestión al tiempo que proporciona una nutrición adecuada. Por último, la

enfermera ayuda al enfermo a desarrollar una visión positiva basada en sus

fortalezas, habilidades e intereses.

II.10.5.3. Control de la ansiedad

Debido a que los individuos con mi eficiencia cardíaca tienen dificultad

para mantener una oxigenación adecuada, es probable que estén Inquietos

y ansiosos y se sientan avasallados por la disnea. Estos síntomas tienden a

intensificarse durante la noche. El estrés estimula al sistema nervioso

simpático, lo que causa vasoconstricción, aumento de la presión arterial e

incremento de la frecuencia cardíaca. Esta respuesta simpática incrementa

la cantidad de trabajo que tiene que realizar el corazón. Al disminuir la

ansiedad también disminuye la carga de trabajo del corazón. Se administra

oxígeno durante la etapa aguda para disminuir el trabajo de la respiración e

incrementar la comodidad del paciente.

Cuando la persona exhibe ansiedad, la enfermera toma medidas para

promover la comodidad física y dar apoyo psicológico. En muchos casos,

la presencia de un miembro de la familia resulta tranquilizadora. También

es útil hablar en forma lenta, calmada y confiada, así como dar

instrucciones específicas y breves para una actividad determinada, pues

todo esto reduce la ansiedad en enfermo.

Una vez que el enfermo está cómodo, la enfermera le enseñar formas de

controlar la ansiedad y evitar situaciones que la provoca. Se le enseña a

utilizar técnicas de relajación y se le ayuda a identificar los factores que

contribuyen ansiedad. La falta de sueño incrementa la ansiedad que a su

vez evitar un reposo adecuado. Otros factores que pueden contribuir a esta
situación son información errónea o insuficiente o estado nutricional

deficiente. El promover la comodidad física, proporcionar información

precisa y enseñar al paciente a evitar situaciones que tienden a promover la

ansiedad y la agitación ayudan a relajarlo.

Alerta de enfermería. La hipoxia cerebral con retención concomitante y

dióxido de carbono también puede ser un problema en insuficiencia

cardíaca, lo que provoca que el paciente reaccione a los medicamentos

sedantes-hipnóticos con confusión y mayor ansiedad. La congestión

hepática disminuye la capacidad del hígado para metabolizar el

medicamento dentro de un marco de tiempo normal para prevenir la

toxicidad. Por tanto, muchos medicamentos sedantes-hipnóticos deben

administrarse en precaución.

Hay que evitar el uso de dispositivo de restricción en caso de raciones de

confusión y ansiedad que afectan la seguridad del individuo. Es probable

que este se resista a los dispositivos y la resistencia inevitablemente

incrementa la carga de trabajo del corazón. La persona que insiste en salir

de la cama en la noche puede sentarse cómodamente en un sillón. A

medida que mejoran la circulación sistemática y cerebral, el grado de

ansiedad disminuye y la calidad de sueño mejora.

II.10.5.4. Reducción de la sensación de impotencia

Los pacientes necesitan reconocer que no están impotentes ante la

enfermedad y que pueden influir sobre su dirección, su vida y sus

resultados.

La enfermera necesita valor los factores que contribuyen a la sensación de

impotencia e intervenida de acuerdo con ellos. Dichos factores incluyen

falta de conocimientos, reglas del hospital y la falta de oportunidades para

tomar decisiones, sobre todo si los proveedores de servicios de salud se

comportan de manera materna lista o paternalista. El darse tiempo para

escuchar en forma activa a los pacientes a menudo los anime a expresar sus

preocupaciones y formular sus preguntas. En algunos casos, la enfermedad

enfermera puede revisar los estándares y reglas del hospital que tienden a

promover la sensación de impotencia e intervenir para que sean eliminados

o cambiados.

Otras estrategias incluye dar la oportunidad de tomar decisiones, como en

qué momento va a realizarse una actividad o dónde se va colocar

determinado objeto; con el tiempo se incrementa la frecuencia e

importancia de estas oportunidades; también se elogia al paciente con su

identifica sus avances y se le ayuda a diferenciar entre las factores que

pueden controlar y factores que no puede.

II.10.5.5. Fomento de atención en el hogar y la comunidad

• Enseñanza sobre los cuidados personales

El proporcionar educación al paciente e incluirlo en la implementación

de la régimen terapéutico promueve la comprensión y el cumplimiento.

Las recurrencias de insuficiencia cardíaca, hospitalizaciones

innecesarias y disminución de la esperanza de vida ocurre con el

enfermo no cumple con las recomendaciones terapéuticas, como no

seguir el régimen farmacológico en forma adecuada, faltar a las

restricciones de la dieta, no asistir a las citas de seguimiento médico,

realizar actividad física excesiva y no reconocer los síntomas

recurrentes.
 Aunque la falta de cumplimiento no se entiende en forma adecuada y

las intervenciones necesarias para promover la no están claras, asegurar

una comprensión adecuada es una parte importante del plan. En la lista

de verificación para la enseñanza del cuidado en el hogar se incluye un

resumen de los puntos de enseñanza para el paciente con insuficiencia

cardíaca.

El enfermo y sus familiares requieren apoyo y se les anima a formular

preguntas de modo que la información sea clara y promueva la

compresión. El proveedor de servicio de salud debe estar al tanto de los

factores culturales y adaptar el plan de enseñanza de acuerdo con ellos.

Los pacientes y sus familiares deben entender que la progresión de la

enfermedad se ve influenciada por el cumplimiento con el régimen

terapéutico; deben entender que el personal asistencial está ahí para

ayudarles a alcanzar sus objetivos de atención a la salud. El enfermo y

sus seres queridos necesitan tomar decisiones sobre el plan terapéutico;

pero también deben entender los posibles resultados de esas decisiones.

El plan de tratamiento se basa en lo que quiere el paciente, no sólo en

lo que el médico u otro integrante del equipo de atención de salud crean

que es éste necesita. En última instancia, la enfermera es quien debe

hacer entender al enfermo que el vigilar los síntomas y peso corporal

diario, restringir el consumo de sodio, evitar el exceso de líquidos,

prevenir las infecciones, evitar los agentes nocivos y participar en

ejercicio regular ayuda a prevenir la exacerbación de la insuficiencia

cardíaca.

• Cuidados continuos
 Según el estado físico de la persona y la disponibilidad de apoyo de la

familia puede estar indicado hacer una referencia para atención a

domicilio. A menudo se requiere asistencia con la transición al hogar

después de una hospitalización por un episodio agudo de insuficiencia

cardíaca congestiva, en el caso de los ancianos y de pacientes que han

padecido enfermedad cardíaca por tiempo prolongado y cuyas reservas

física está comprometida. Es importante que la enfermera de atención

domiciliaria valore el ambiente físico del hogar y a la familia o sistema

de apoyo.

Se sugieren adaptar el ambiente del hogar para conocer las limitaciones

en la actividad del paciente. Si las escaleras son una preocupación, la

persona planea sus actividades diarias de modo que se reduzca el subir

escaleras; para algunos pacientes puede establecerse el dormitorio

temporal en la planta principal de la casa. La enfermera de atención

domiciliaria colabora con el sujeto y su familia para maximizar los

beneficios de estos cambios.

La enfermera también refuerza y aclara la información sobre las

retenciones de líquidos y la dieta vigila, los síntomas y el peso corporal

diario y refuerza el expectativas de la atención de seguimiento; también

ayuda a programar y mantener las citas de la persona, a quien anima

para que incremente en forma gradual sus actividades de cuidado

personal y sus responsabilidades para alcanzar los objetivos del

régimen terapéutico.

2.11.6. EVALUACIÓN
 Los resultados esperados incluyen:

1. Tolerancia al incremento de la actividad

a. Conocimiento de métodos de adaptación para actividades comunes

b. Suspensión de cualquier actividad que provoque síntomas indicativos de

intolerancia

c. Conservación de los signos vitales dentro del rango determinado

d. Identificación de factores que contribuyen a la intolerancia a la actividad e

implementación de acciones para evitarlos.

2. Reducción de la fatiga y disnea

a. Jerarquización de las actividades

b. Programación de las actividades para conservar energía y reducir fatiga y

disnea

3. Conservación de equilibrios de líquidos

a. Disminución del edema que producen estrés

b. Conocimiento de métodos para prevenir el edema

4. Reducción de la ansiedad

a. Evitar situaciones que producen estrés

b. Sueño reparador durante la noche

c. Informes de reducción del estrés y ansiedad

5. Cumplimiento con el régimen terapéutico

6. Toma de decisiones sobre la atención y el tratamiento

a. Reconocimiento de la capacidad para influir sobra los resultados.

7. Ausencia de complicaciones

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