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Desgarro Cervical

Los desgarros del cuello del tero son soluciones de continuidad de extensin variable. Prcticamente se producen pequeos desgarros en todos los partos. Eso explica que el OCE no recupere la forma circular que tiene en nulparas. Slo un pequeo porcentaje se originan espontneamente (menor al 15 %), la mayora de los desgarros cervicales ocurren de manera traumtica A veces pueden abarcar varios centmetros desde el borde libre del mismo y deben ser considerados patolgicos. Pueden ser nicos, bilaterales o radiados. Se localizan habitualmente en las zonas 3 y 9 de la esfera horaria. Es muy raro que avancen hacia la zona supravaginal, cuerpo uterino o vejiga. Suele asociarse a problemas mecnicos del parto o traumatismos operatorios. Factores Etiolgicos: Macrosoma fetal Rigidez del cervix (primiparidad aosa, vestigios cicatriciales, traquelorrafia previa) parto precipitado intervenciones obsttricas inadecuadas (maniobra de Kristeller ,la dilatacin digital, oxitocina o forceps sin dilatacin completa) La inspeccin del cuello es obligada en todos los partos instrumentales. El signo principal ser la hemorragia, cuya intensidad vara en funcin de la longitud del desgarro y del calibre de los vasos afectados. El mejor tratamiento es la profilaxis, evitando las maniobras e intervenciones vaginales antes de alcanzar la dilatacin cervical completa. La maniobra de Kristeller y la dilatacin digital deberan estar proscritas en la actualidad (LIBRO DE LA SEGO). Los desgarros pequeos (<2cm) y que no sangran pueden dejarse cicatrizar por segunda intencin con muy buenos resultados Se sutura visualizando el cuello con valvas de exploracin y traccin con pinzas blandas especiales. Se empieza por el ngulo superior, con sutura discontinua .

Desgarro Vaginal
Suelen producirse por extensin de los desgarros cervicales o vulvares. Pueden darse en localizaciones y direcciones variadas, aunque los ms graves son los que afectan a los fondos de saco. Se manifiesta por sangrado despus de la expulsin del feto, persistente con un tero correctamente contraido. El diagnstico se establece por visualizacin directa Se realiza sutura reparadora con puntos entrecortados (segn Usandizaga ?) de material reabsorbible Factores Etiolgicos:

Cabeza grande feto Presentacin en deflexin Descenso rpido y sobretodo, aplicacin de forceps, ventosas o esptulas, especialmente si son rotadores

Desgarros Vulvares
Los desgarros vulgares se producen a nivel de los labios y de la regin del cltoris. Cuando se afecta el cltoris o procesos varicosos vulvares, la hemorragia es de mayor intensidad; sin embargo, las lesiones de los labios suelen ser superficiales y discretamente hemorrgicas. Factores etiolgicos: Se incluyen los partos instrumentados y precipitados, pero la causa principal suele ser la proteccin forzada del perin para evitar la episiotoma Tratamiento.- Consiste en la reparacin quirrgica con pinzamiento y ligadura de los vasos sangrantes. Se aconseja igualmente suturar los desgarros no sangrantes ya que se producen molestias al estar la herida en contacto con los loquios, la orina y pueden ser la va de entrada de una infeccin.(esto est en controversia directa y total con la estrategia de atencin al parto normal del MSPS 2007 -No suturar los desgarros leves o cortes menores)

Desgarro Perineal
Son las ms frecuentes de las lesiones que se pueden producir en el canal blando del parto.La mayora de las mujeres puede dar a luz sin un dao grave en el perineo, pero un 1% a un 8% de las mujeres sufre desgarros perineales graves (lesin de esfnter anal con o sin lesin de la mucosa rectal) durante el parto vaginal (de Leeuw 2001; Riskin-Mashiah 2002; Samuelsson 2000; Samuelsson 2002; Sultan 1994). Entre las mujeres que dieron a luz en Inglaterra durante 1997- 1998 demostraba que en el 31% de todos los partos se registr una laceracin perineal como principal complicacin del trabajo de parto y el parto1. El 39% de las mujeres que dieron a luz por va vaginal experiment laceraciones y un 15% adicional se someti a episiotoma. Clasificacin: 1. 1er Grado: Afectan ala piel de la vulva y a la zona proximal de la vagina 2. 2 Grado: Afectan a la piel, la vagina y los msculos perineales 3. 3er Grado: Aparte de lo anterior , afectan al esfinter externo del ano 4. 4 Grado o desgarros complicados: Afectan a la mucosa del recto. Factores Predisponentes: Raza/Talla :las mujeres asiticas tienen el riesgo ms alto, quizs por el tamao pequeo de la madre y por el perineo corto

Episiotoma de la lnea media :corta distancia hasta el esfnter anal La nuliparidad :elasticidad menor que una madre multpara RN con un alto peso al nacer

Factores con los que intentamos reducir el riesgo de desgarro en el expulsivo 1. Episitoma (ya lo hemos visto) La episiotoma es la incisin en el rea perineal para agrandar el orificio vaginal y facilitar el parto vaginal. Puede ser de dos tipos: de la lnea media o mediana y mediolateral (La tasa de desgarros de III y IV grado es inferior al 1 % en los partos con episiotoma mediolateral, y oscila entre un 4-5 % en la episiotoma central- Libro de la SEGO). Muchos estudios demostraron que la episiotoma sistemtica puede causar problemas tales como dolor perineal persistente, funcin sexual postparto no satisfactoria, y aumento de la lesin del esfnter anal lo que lleva a la incontinencia fecal o de flatulencia (Christianson 2003; Jones 2000; Labrecque 1997; Nager 2001; Signorello 2001). La episiotoma restrictiva parece tener un cierto nmero de beneficios en comparacin con la prctica de la episiotoma rutinaria. Hay menos trauma perineal posterior, menos necesidad de sutura y menos complicaciones, no hay diferencias con respecto a la mayora de las medidas de dolor y al trauma perineal o vaginal severo. No obstante, con el uso restrictivo de la episiotoma, hubo un mayor riesgo de trauma perineal anterior Segn Usandizaga debe relizarse cuando el desgarro es practicamente inevitable, porque sus caractersticas ofrece mejores garantas de sutura.Segn el libro de la SEGO la episiotoma presenta ms ventajas que los desgarros, ya que en stos ltimos, la extensin no puede precisarse y la sutura es ms difcil, con peor resultado pero que no es infrecuente la coincidencia de episitoma y desgarros de III y IV grado. 1.1. Estudio HOOP con baja tasa de episiotoma Los traumatismos pueden ser difciles de evitar incluso en parturientas con una baja tasa de episiotomas. Los datos procedentes del estudio HOOP, un ensayo aleatorizado controlado (EAC), que incluy a 5.500 mujeres que dieron a luz por va vaginal con una tasa de episiotoma del 11%, demostraron que como mnimo un 65% de stas present probabilidades de haber experimentado un traumatismo perineal durante el parto, presentando el 35% un traumatismo que se relacion con la afectacin de la piel y el msculo 2. Posicin materna / Tipo de pujo No hay conclusiones definitivas se pueden extraer acerca de los efectos de la posicin materna o el estilo de empujar en la segunda etapa del trabajo sobre el trauma del tracto genital, a causa de pequeas muestras y debilidades metodolgicas en gran parte de la investigacin existente. Un meta-anlisis de la investigacin disponible sobre la posicin para el parto sugiere que las posiciones no litotoma (vertical o lateral) para el parto podra reducir las tasas generales de trauma del tracto genital ( fuente:Midwifery

Womens Health). Esto Parece ser que el pujo espontneo,dejando a la mujer a su propio ritmo empujando sera preferible a maniobras de Valsalva empujando para la reduccin de trauma perineal, pero las muestras estudiadas son muy pequeas hasta la fecha, lo que no permite ninguna conclusin firme 3. Maniobras en perin 3.1. "Poner las manos" en el expulsivo - Estudio HOOP again En este estudio (llamado HOOP, de "las manos puestas o manos preparadas"), unas 5.471 mujeres se asignaron al azar a cualquiera de los grupos "manos puestas" (una mano deflexionando la cabeza del beb y la otra mano protegiendo el perin) o "manos preparadas" (ambas manos sin tocar , pero listas para aplicar una ligera presin en la cabeza en el caso de la expulsin rpida) en el parto del beb. Se relacionaba con la variable "dolor perineal" al dcimo da. Se seleccion este parmetro porque se consider que, ms que la localizacin y gravedad de cualquier traumatismo perineal, es la principal preocupacin de las mujeres despus del parto De las mujeres que participaron, 5.316 (97%) contribuyeron a la informacin sobre su experiencia de dolor a los 10 das del parto. En el grupo de la mano preparada, 910 (31,4%) mujeres mencionaron dolor perineal comparado con 823 (31,1%) del grupo manos puestas (RR 1,10; IC95%: 1,01-1,18; diferencia absoluta 3%, 0,5 a 5%; p= 0,02). No se observaron diferencias en la localizacin y gravedad del traumatismo perineal entre grupos. 3.2. Masaje perineal Un ensayo controlado aleatorio no logr demostrar la efectividad del masaje perineal pero concluy que no era perjudicial (Stamp 2001) Desgarros perineales y Forceps Los desgarros perineales son ms frecuentes despus de un parto vaginal operatorio, especialmente cuando se usan frceps. Se inform que la incidencia de las laceraciones perineales graves despus del uso de frceps fue del 21% para el desgarro de tercer grado y del 7% para el desgarro de cuarto grado (Bofill 1996) Tcnicas de sutura Las tcnicas de sutura continua para el cierre perineal, comparadas con los mtodos interrumpidos, se asocian con menos dolor a corto plazo. Adems, si se usa la tcnica continua para todas las capas (vagina, msculos perineales y piel) comparada con la piel perineal solamente, la reduccin del dolor es aun mayor. Hallazgos de tcnicas de sutura continua vs suturas interrumpidas: Reduccin del dolor cuando se usan las tcnicas de sutura continua para todas las capas Las tcnicas de sutura continua comparadas con las suturas interrumpidas para el cierre perineal (todas las capas o piel perineal solamente) se asocian con menos dolor hasta 10 das despus del

parto Reduccin general del uso de analgesia asociado con la tcnica subcutnea continua versus puntos interrumpidos para la reparacin de la piel perineal Reduccin de la dispareunia que experimentan las participantes en los grupos con sutura continua de todas las capas Reduccin de la extraccin de suturas en los grupos de sutura continua versus interrumpida No se observ ninguna diferencia significativa en la necesidad de volver a suturar las heridas o el dolor a largo plazo

Profilaxis ATB en desgarros de cuarto grado Actualmente, los antibiticos profilcticos se prescriben sistemticamente en el desgarro perineal de cuarto grado durante el parto vaginal porque son generalmente baratos, fciles de prescribir y de confianza para los mdicos; pero los daos de los antibiticos incluyen alergia potencial al frmaco, desarrollo de bacterias resistentes a los antibiticos y la promocin de infecciones oportunistas La opinin de los expertos apoya la prescripcin de antibiticos a las madres que sufrieron un desgarro de cuarto grado, pero no hay datos de ensayos controlados aleatorios u otros tipos de estudios para apoyar su uso.

Terminos infumables III


Traquelorrafia: sutura de un desgarro del cuello uterino

Bibliografa
Usandizaga G-Merlo Libro SEGO
Profilaxis antibitica para el desgarro perineal de grado 4 durante el parto vaginal (2005)

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID= 201367326&DocumentID=CD005125
Episiotoma en el parto vaginal (1999)

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID= %201367326&DocumentID=CD000081 Cuidado del perin durante el periodo expulsivo del parto Matronas Prof. 2009; 10 (1): 5-9 Leah Albers CNM .Reducing Genital Tract Trauma at Birth: Evidence on Relevant Care Measures.J Midwifery Womens Health.2003;48(2) HOOP trial