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MINISTERIO DE EDUCACIÓN

UNIDAD EDUCATIVA “GENERAL ANTONIO ELIZALDE”


Departamento de Consejería Estudiantil
FICHA
DATOS INFORMATIVOS
Nombre del estudiante: Nombre del representante:
Año y paralelo del que forma Numero de contacto de
parte el estudiante: representante:
Dirección de correo
Fecha de aplicación de la ficha:
electrónico:
Marque con una (x) en el aspecto que usted considere que el niño, niña o adolescente presenta dificultad
Cognitivo Afectivo Conductual Motriz Académico Sensorial
Dificultad de Motricidad gruesa
Conductas de Incumplimiento de Problemas de
Atención participación en el (caminar, correr,
aislamiento tareas audición
aula saltar, etc.)
Motricidad fina No presenta
Cambios repentinos Dificultad de trabajo
Concentración (escribir, recortar, materiales de Problemas de visión
de ánimo en grupo
pintar, etc.) trabajo en clase
Falta de
Búsqueda constante Bajo interés por el Problemas de
Memoria responsabilidad en
de aprobación aprendizaje lenguaje
clase
Presenta conductas Dificultades de Orientación
Razonamiento
agresivas lectura y escritura temporo/espacial
No sigue Dificultades de
Agilidad Mental
instrucciones cálculo
Otras/Especifique:

Medidas adoptadas por el docente:


Entrevista o
Reunión
diálogo con Tutoría Otros/especifique:
interdisciplinaria
representante

Profesional o docente que remite Profesional del D.E.C.E. que recepta


Nombre: Nombre:

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