Clase 16 (30.

05) Profe Pía

Tratamiento del Acné

En su mayoría son recetas magistrales, existen preparados farmacéuticos en el mercado pero los dermatólogos
tienen sus propias fórmulas.
Hiperqueratinización
Desarrollo del acné células epiteliales

↑
Estimulación Obstrucción Colonización
producción Inflamación
Hormonal del poro bacteriana
de sebo
El acné es una enfermedad que se produce en el folículo piloso. Está también la glándula sebácea, donde el sebo
cumple funciones a nivel de la piel como evitar la pérdida de agua, además de ser una barrera de protección. La
piel constantemente está secretando sebo y en pacientes con acné se produce un aumento de la secreción,
además se produce una hiperqueratinización a nivel de las células epiteliales (la queratina cumple una función
protectora y está en constante renovación).
Lo que sucede es que se tapa el folículo piloso y con el aumento de sebo se produce la primera lesión: comedón
(punto negro), este también se conoce como acné de tipo no inflamatorio. A medida que progresa y sigue
aumentando la secreción de sebo, principalmente por causa hormonal, donde la principal hormona responsable
es la testosterona (andrógenos).
Acá aparece el comensal: Propionibacterium acnes o Cutibacterium acnes, que se alimenta de los ácidos grasos
que hay en el sebo. Finalmente se llega a la inflamación y por lo tanto aparecen todas las lesiones inflamatorias
del acné: pápulas, pústulas, nódulos o quistes (lesiones más graves).
* Las lesiones se presentan principalmente en pecho, espalda y cara

El tratamiento va a depender del tipo de acné:

- Tipo leve a moderado: tratamiento tópico
- Tipo moderado a severo: principalmente sistémico

Hiperquera
tinización
folicular
Las causas son multifactoriales, principalmente estas
cuatro. Por tanto el tratamiento estará enfocado a estas
causas.

Aumento Previo a elegir el tratamiento es muy importante realizar

Inflama-
producción
sebo
Acné ción
una buena anamnesis, recopilar información.

P. acnes
Pretratamiento
- Tipo de acné y gravedad; solo determinado por el médico. Existen 3 tipos de acné: comedogénico,
papulo-pustular (inflamatorio que puede ser leve, moderado o severo), nodulo-quístico (grave).
- Tipo de piel; existen 4 tipos: normal, seca, grasa y mixta. Es importante conocer el tipo para ver el
vehículo a utilizar con el tratamiento.
- Presencia de cicatrices: como punzones de hielo (agujeros que quedan en la piel), ya que frente a estos
ya se sospecha de un acné severo. También encontramos manchas que generalmente se atribuyen al
exceso de exposición solar (todo tratamiento a nivel de piel va acompañado con productos de
protección solar).
- Cuidados de la piel e historial de productos cosméticos. Hay muchos que son comedogénicos (en base a
aceites vegetales), y es posible que un paciente presente acné solo por el uso de estos productos.
- Historial de tratamiento para el acné. Por ejemplo el uso de jabones o productos del mercado que en
realidad no sirven.
- Historial de fármacos, los que podrían aumentar el riesgo de acné, como la fenitoína, algunos
inmunosupresores como la ciclosporina, o algunas vitaminas (B5, B6, B12)
- Impacto psicológico. Es importante ya que la mayoría de los tratamientos tópicos son prolongados,
mínimo de 3 meses y requiere de constancia del paciente.
- En mujeres es importante historial de hiperandrogenismo o ciclos menstruales irregulares.

● Fármacos que puedes causar acné como efecto adverso: glucocorticoides, litio, isoniazida, andrógenos (dentro
de los progestágenos usados en terapia hormonal hay algunos que tienen mayores características androgénicas
que antiandrogénicas, lo que podría aumentar el riesgo de acné como efecto adverso, por ejemplo el
levonogestrel), disulfiram, vitaminas.
*Que se genere acné depende mucho del paciente, y el desarrollo de este depende mucho de los factores
genéticos (antecedentes familiares)
● Cosméticos: aceites vegetales, parafina liquida (vaselina) *El roce repetido u oclusión pueden generar acné.

Tratamiento

Enfocado en estos 4 puntos.

Objetivos del tratamiento:

- Prevenir la aparición de las lesiones
- Disminuir número y severidad lesiones
- Limitar la duración de la enfermedad
- Evitar aparición de cicatrices
- Reducir el impacto psicológico.
Tratamiento tópico → elección para acné leve o moderado
1era línea: Retinoides tópicos (análogos de vitamina A)
Tretinoína Tazaroteno Adapaleno
0,025%, 0,05-0,1% a nivel de 0,05-0,1% 0,1% en forma de crema y gel
preparados del mercado No existen preparados 0,3% solo en forma de gel
0,01-0,1% en preparados farmacéuticos en el mercado, solo
magistrales a nivel de recetario magistral
Se puede encontrar en forma de
gel y crema
Elección para el acné no inflamatorio (o comedogénico) e inflamatorio (asociado a otros fármacos)

Mecanismo acción:
- Capacidad de normalizar hiperqueratosis folicular, por tanto tiene acción principal en prevenir la lesión
1aria del acné (comedón)
- Propiedades antiinflamatorias intrínsecas (convenientes en las lesiones inflamatorias como pápulas,
pústulas)
- prevenir formación del microcomedon (lesión 1° del acné)

Uso: como monoterapia en acné comedogénico y en combinación a otros tratamientos en acné inflamatorio.
Efecto tarda 8 – 12 semanas (aprox 3 meses), por lo que es importante recalcar al paciente sobre la adherencia
Puede reagudizar lesiones, es normal durante las primeras semanas, se le debe informar al paciente
Se puede utilizar como terapia de mantención por su capacidad de prevenir la lesión primaria del acné, se utiliza
la menor dosis en máximo intervalo. *son patologías crónicas, que pueden volver a reaparecer luego de
terminado el tratamiento

Aplicación: pequeña cantidad en zona afectada (no se aplica lesión por lesión, se aplica en toda la zona
afectada).
La piel debe estar seca y limpia, se recomienda el uso de Syndet (“jabones” sin tensioactivos con pH similar a piel
sana 4,5-5,5).
Administración separada del peróxido de benzoilo, se produce interacción entre ambos, ya que el peróxido tiene
la función de generar radicales libres y al estar asociada con tretinoína y tazaroteno se produce inestabilidad del
principio activo. Esto no sucede con el adapaleno (vienen juntos en formulaciones, lo que favorece adherencia al
tratamiento)
Aplicación 1 vez/dia (en noche, son termolábiles)

Efectos adversos: irritación, sequedad y descamación de la piel. La recomendación es Iniciar con preparados con
concentraciones bajas.
Evitar uso concomitante con productos de venta libre que pueden ser irritantes (astringentes, exfoliantes)
En casos complejos: espaciar administración (comenzar con 2 días de separación e ir aumentando hasta que se
produzca una cierta tolerancia)
*Se debe complementar terapia con bloqueador solar o humectantes no comedogénicos.
Contraindicado: en embarazo (efecto teratógeno, categoría X). No está comprobado 100% que el tratamiento
tópico produzca este efecto, pero si se ha comprobado con el Tazaroteno.

Eficacia clínica: no se ha demostrado diferencia que uno sea mejor que el otro, pero el adapaleno tiene
características que hacen que se prefiera sobre otros (genera menor irritación y es más estable usado junto a
peróxido de benzoilo). El tazaroteno tiene un efecto mucho más rápido pero es más irritante.

Peróxido de benzoilo 2,5-10 % (generalmente se usa entre 2,5-5% en preparados farmacéuticos)

- Tiene características bactericidas y también propiedades comedolíticas.
- No genera resistencia (asociado a antibióticos tópicos disminuyen resistencia bacteriana)
- Efecto se genera entre 8-12 semanas, no es inmediato
- Uso 1-2 v/día
- Acné leve a moderado
- Efectos adversos: irritación, eritema, descamación asociada a sensación de quemadura y escozor.
Decolora la ropa (advertir al paciente)
- Categoría C

Antibióticos (tratamiento de la bacteria comensal P. acnes/ Cutibacterium acnes)

Al atacar la bacteria:
- Beneficio antiinflamatorio que disminuye riesgo de efectos irritativos
- Prevenir nuevas lesiones
Son tratamientos prolongados, donde su principal limitación es la resistencia.

*Lesiones (ver archivo de semiología dermatológica)

Pápula: grano rojo, levantado sobre piel
Pústula: tiene material purulento
Vesícula: tiene líquido
Nódulos: lesión sobrelevantada pero que muchas veces no es visible
Quistes: similar al nódulo pero con contenido líquido

ATB tópicos
- Alcanzan altas concentraciones a nivel folicular
- Uso 1-2 v/d por lo menos durante 3 meses (8 – 12 semanas)
- Mayor efecto terapéutico se alcanza a las 6 – 8 semanas (se observa disminución de las lesiones)
- Aumenta eficacia asociado a peróxido de benzoilo (disminuye resistencia), retinoides tópicos (respuesta
más rápida en la disminución de las lesiones), ácido azelaico.
- Efectos adversos: en general es bastante bien tolerados (útil en embarazo)
- Esperar al menos 1 hora antes de otro tratamiento tópico (ideal asociar en 1 FF para asegurar
adherencia)

Eritromicina 2-4% Clindamicina 1% Dapsona 5 % gel, 7,5% (1 v/d)

Otros medicamentos tópicos:
Ácido azelaico 15-20%
Efecto comedolítico, disminuye inflamación
Disminuye hiperpigmentación post inflamación
Aplicación 2 v/d
Solo se encuentra en preparados de uso magistral
Uso: cuando no se toleran retinoides o peróxido de
benzoilo (pensando en una monoterapia)
Categoría B, alternativa en mujeres embarazadas
Ácido Salicilico 0,5 – 2%
Efecto Queratolítico
No se utiliza solo, siempre asociado (o en productos
de limpieza previo al uso del tratamiento tópico)
Menor efectividad
Aumenta eficacia de otras terapias

La mayoría vienen a la
forma farmacéutica de gel
y se aplican 1 vez al día.
Recordar que si tienen
tretinoína se deben aplicar
durante la noche.

*La limpieza de la piel se realiza en la mañana y en la noche, luego se aplica el tratamiento. Ideal después el uso
de un humectante y el fotoprotector. El maquillaje va después de todo.
Hoy con la tecnología muchos preparados humectantes viene con fotoprotector, reduciendo la cantidad de
crema que se debe aplicar el paciente.

Normas generales del tratamiento tópico

- Uso sobre piel seca y limpia
- NO en piel descubierta, lesiones, ni en mucosas o piel irritada
- Si el paciente presenta irritación excesiva inmediatamente se debe suspender el tratamiento.
- No lavar por al menor 1 hora
- Importante es la buena educación al paciente.

Tratamiento sistémico del acné

Indicado en las formas moderadas y severas, o en caso de pacientes que comenzaron con terapia tópica y no
presentaron buena respuesta.
ATB orales no se usan como monoterapia, son asociados a retinoides tópicos, peróxido de benzoilo o ácido
azelaico. NO recomendado asociar a ATB tópicos porque aumenta riesgo de resistencia.
Elección del antibiótico: eficacia, seguridad y costo → lograr adhesión adecuada al tratamiento
Duración tratamiento: mínimo 6 -8 semanas y el máximo 12 – 18 semanas

Tetraciclinas
- Tratamiento de 1era línea en acné (como tratamiento antimicrobiano es la última opción por sus efectos
adversos de fotosensibilidad, hipersensibilidad, candidiasis vaginal)
- Más empleadas son la doxiciclina y la minociclina. Un estudio Cochrane demostró que no hay
diferencias clínicas para ambas en el manejo del acné, pero se prefiere comenzar con la doxiciclina y
luego seguir con minociclina.
- Se pueden administrar junto con las comidas (a diferencia de la tetraciclina que se debe administrar en
ayuno alimenticio, 1 hora antes o 2 horas después de las comidas)
- Tienen la ventaja de tener efecto antiinflamatorio a dosis más bajas (dosis sub-antimicrobianas)
- Efectos adversos: gastrointestinales
- Contraindicadas: embarazo, niños menores de 8 años, alergia (hipersensibilidad)

Doxiciclina Minociclina Tetraciclina Otras

50 – 100 mg 2 v/día o 50 – 100 mg 2 v/d 500 mg 2 v/día Limeciclina: 300mg al día
100 mg 1 v/día. 250 mg 2v/día por 10-15 días y después
Minidosis de 40 mg al día 150 mg al día
en preparado de Sareciclina: aprobada en
liberación prolongada 2019, ventaja por su
(antiinflamatorio) espectro reducido
Se usa dosis más bajas por su efecto antiinflamatorio, pero igual se ejerce efecto antimicrobiano de buena
respuesta clínica y con ello se contribuye a disminución del riesgo de resistencia y efectos adversos.

Efectos adversos

Minociclina: hiperpigmentación azul-

grisácea de la piel y las uñas, en
tratamientos prolongados

Macrólidos: de 2da línea en tratamiento de acné

Eritromicina Azitromicina
500 mg 2 v/d (*en infecciones respiratorias se usa
c/6hrs)
- Indicados en caso de alergia a tetraciclina y embarazo
- Presenta riesgo de resistencia. Se utiliza la Eritromicina en vez de la Azitromicina que es usada en cuadros de
infecciones respiratorias.
- Tienen una alta incidencia de efectos adversos, problemas GI y mal sabor que dificulta su adherencia
*se usan dosis bajas, pero principalmente enfocado al tratamiento antimicrobiano

Terapia Hormonal (manejo de la disminución en la producción de sebo)

Los andrógenos: ↑ sebo → obstrucción folículo piloso → formación comedones

Anticonceptivos orales: los estrógenos pueden disminuir la producción de sebo

Los efectos no son inmediatos, se necesita un mínimo de 3 a 6 meses de terapia para evaluar la eficacia.
Indicado en acné moderado a severo
Contraindicado: pacientes con problemas cardiacos (por ejemplo con antecedente de trombosis venosa
profunda), pacientes con incidencia de cáncer mamario.

Solo en preparados orales. Indicaciones de uso:

Se toma la píldora con un vaso de agua, siempre en el mismo horario 1v/día.
Precaución con el uso de antibióticos durante un cuadro infeccioso, se
recomendar utilizar en conjunto a un método de barrera.

Bloqueador de receptor de andrógeno

Espironolactona
Dosis: 25 a 200 mg/día en 1 a 2 veces / 50 a 100 mg/día son efectivas y menos efectos adversos
Contraindicado en el embarazo
Efectos adversos: irregularidad menstrual, sensibilidad en los senos, síntomas GI leves, hipotensión ortostática,
hipercalemia.
Uso en mujeres, en hombres produce ginecomastia.
Antagonistas de los receptores de andrógenos: Flutamida

Isotretinoína (retinoide oral)

Es el único medicamento que actúa sobre todos los factores involucrados en la producción del acné.
- Reduce el tamaño y actividad de la glándula sebácea
- Normaliza proceso de queratinización del epitelio folicular y disminución del P. acnes
- Además tiene efecto antiinflamatorio
Por sus efectos adversos se reserva para pacientes que no responden a las terapias tópicas o sistémicas.
*Acné nódulo quístico, y del acné resistente al tratamiento convencional
Dosis: 0,5 – 1 mg/kg/dia. En acné resistente al tratamiento: 0,3 – 0,5 mg/kg/día. Administración junto con
comidas.
*Los preparados vienen de 10 y 20 mg
Duración tratamiento: 20 – 24 semanas
En la primeras semanas puede haber agravamiento del cuadro clínico, y por eso en algunos casos se asocia a
glucocorticoides (isotretinoina + prednisona).
En caso de recidiva esperar por al menos 8 semanas antes de evaluar reinicio de terapia
Efecto adverso: teratógeno (paciente en edad fértil que va a partir con terapia tiene que ir asociada con
tratamiento anticonceptivo hormonal oral; comenzar 1 mes antes de partir con isotretinoína y hasta 1 mes
después del término de la isotretinoína). Teratogenicidad se debe a metabolito con 2 semanas de eliminación.
En otros países se pide test de embarazo antes de comenzar el tratamiento (se les pide al comprar los
medicamentos), y también se hace monitoreo del perfil lipídico (produce aumento de los triglicéridos) y
transaminasas. Se hace firmar un consentimiento para que la paciente se haga responsable y no el médico.
En mujeres sexualmente activas se recomienda el uso de 2 métodos de anticoncepción (hormonal + barrera).

*Se recomienda el uso de

humectantes no comedogénicos
para evitar la sequedad de la piel.

Medidas generales de higiene

- Si el lavado es enérgico y constante puede producir efecto rebote sobre la secreción sebácea, por lo tanto se
recomienda limpieza 2 veces al día.
- Usar lavados con agua y un limpiador epidérmico 2 veces al día (jabones syndet)
- La aplicación debe ser sobre piel seca y limpia
- Uso de cosméticos y productos para el pelo no comedogénico y evitar productos oleosos
- No alterar lesiones para evitar manchas y cicatrices
- Uso de fotoprotección

Terapia de mantención
Es una enfermedad crónica y depende de cada paciente.
Se usan generalmente retinoides tópicos, idealmente de adapaleno.
En caso de fracaso lo primero que hace el médico es evaluar la adherencia al tratamiento antes de hacer un
cambio, son tratamientos prolongados y se debe seguir una rutina diaria. Evaluar también las medidas de
higiene y el uso de cosméticos adecuados.
Para evaluar un tratamiento sistémico, al mes ya se podría observar una respuesta, pero la evaluación final se
hace a los 3-4 meses.

Acné y embarazo
Para tratarlo se debe evaluar: grado de acné y la tolerancia al riesgo del paciente
Las opciones terapéuticas son (categoría B): Eritromicina tópica, Clindamicina tópica, Ácido azelaico tópico

Esquema terapéutico (guía americana), de acuerdo a la gravedad del acné:

Leve: tratamiento principalmente tópico, ya

sea en monoterapia o asociado
Moderado: tratamiento en asociación
Grave: isotretinoína o combinación.

Guía de dermatología (de la clase médica), según tipo de acné:

- Si es comedogénico pueden ser retinoides o peróxido de benzoilo, se prefiere usar primero en monoterapia.
- Si es pápulo-pustulosp se sigue esquema según grado de acné.