3018 PARTE III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas

TABLA
237-2 Clasificación de determinados bacilos aerobios gramnegativos según la localización probable de la infección

Contexto clínico y lugar más probables de la infección

Asociado a
Microorganismo Septicemia dispositivos Intestino Tejidos blandos Mordeduras Orina LCR Brotes nosocomiales
Fermentadores de glucosa
Aggregatibacter X X X X
Aeromonas X X X
Cardiobacterium X
Chromobacterium X X
Dysgonomonas X
Grupo EF-4 de los CDC X
Elizabethkingia X
Plesiomonas X
No fermentadores de glucosa (o fermentadores débiles)
Achromobacter X X X
Bergeyella X
Chryseobacterium X X X
Comamonas
Cupriavidus X X
Eikenella X X X
Methylobacterium X X
Ochrobactrum X X X
Oligella X
Pseudomonas X X X
Ralstonia X X
Rhizobium X X
Roseomonas X X
Shewanella X X
Sphingobacterium X
Sphingomonas X X X
Weeksella X

En la actualidad, se considera que los fármacos de elección son las
cefalosporinas de tercera generación, debido a la posible producción
de b-lactamasa, a las publicaciones de fracasos terapéuticos con peni-
cilina y a las dificultades de los antibiogramas. En las endocarditis
causadas por los microorganismos del grupo HACEK, la American
Heart Association recomienda 2 g diarios de ceftriaxona durante 4
semanas (6 semanas en las endocarditis sobre prótesis valvulares)22.
Se ha descrito un caso de éxito terapéutico en una endocarditis
sobre una prótesis valvular con ciprofloxacino oral23. Se han producido
casos de endocarditis por A. actinomycetemcomitans tras interven-
ciones dentales, pese a la administración profiláctica de penicilina,
eritromicina o vancomicina. La periodontitis grave asociada a A. acti-
nomycetemcomitans suele tratarse mediante el desbridamiento mecá-
nico combinado con tetraciclina oral. Sin embargo, a veces ésta no
es eficaz y en una publicación se indicó que la combinación de metro-
nidazol y amoxicilina es muy eficaz para eliminar la infección sub-
gingival24.
Cinco especies de Actinobacillus (A. lignieresii, equuli, suis, hominis
y ureae) son causas infrecuentes de enfermedad humana. Las tres
primeras son comensales y patógenos oportunistas en animales4,
mientras que las dos últimas son comensales de las vías respiratorias
superiores humanas. A. ureae se denominaba previamente Pasteurella
ureae.
A. lignieresii, A. suis y A. equuli pocas veces causan infecciones des-
pués de una mordedura por animales de granja25. Estas infecciones
pueden ser polimicrobianas. Una publicación ha descrito el caso de un
cazador de jabalíes que desarrolló una endocarditis causada por una
especie de Actinobacillus que se asemejaba a A. suis y A. hominis desde
el punto de vista bioquímico26. En una publicación reciente se descri-
bieron 46 cepas clínicas de A. hominis adquiridas durante un período
de 22 años, la mayoría de Copenhague, Dinamarca27. Antes de esta
publicación sólo había algunos casos descritos de infecciones humanas
causadas por este organismo. La mayoría de las cepas procedían del
tracto respiratorio; 18 de 33 cepas respiratorias eran un cultivo puro de
A. hominis. El resto de los cultivos respiratorios contenía al menos otro
patógeno respiratorio común. Todos los pacientes de esta serie tenían
enfermedades de base, como alcoholismo, cardiopatía, adicción a dro-
gas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer. La mayoría de
los pacientes tenían fiebre e infiltrados pulmonares, y 9 de 36 pacientes
de los que se disponía de información clínica fallecieron, entre ellos
uno de los dos pacientes con bacteriemia. La identificación de las cepas
de A. hominis se confirmó por ribotipificación e hibridación de ADN.
En ésta y otras publicaciones, los sistemas automáticos tuvieron difi-
cultades para identificar las especies de Actinobacillus. También se ha
descrito una bacteriemia mortal por A. hominis en dos pacientes con
hepatopatía de base grave28. Actinobacillus ureae es causa infrecuente
de bacteriemia y meningitis. Nueve de 14 casos de meningitis por
A. ureae fueron postraumáticos y otro se produjo después de una
intervención de neurocirugía29,30. Varios pacientes padecían enferme-
dades crónicas de base, como alcoholismo e infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
La identificación de las especies de Actinobacillus es problemática. A
nivel de género, estos microorganismos tienen similitudes bioquímicas
con las especies de Pasteurella. La identificación de especies puede ser
difícil sin estudios de hibridación de ADN31.
La meningitis por A. ureae se ha tratado de modo satisfactorio con
penicilina y cefalosporinas de tercera generación30.
ESPECIES DE AEROMONAS
Estas bacterias son habitantes ubicuos de las aguas dulces y salobres,
y también se han aislado en el agua potable clorada, incluida la de
suministro hospitalario. A veces producen infecciones de los tejidos
blandos y sepsis en huéspedes inmunodeprimidos. Asimismo, cada
vez se asocian más a enfermedades diarreicas. Los estudios filogenéti-
cos recientes han desplazado al género Aeromonas de la familia
Vibrionaceae a una nueva familia, Areomonadaceae32,33. La taxo-
nomía de este género se encuentra en una fase de transición. En
1984, se identificaron cuatro especies de Aeromonas (hydrophila,

sobria, caviae y salmonicida)34. Estas especies con diferencias bio-
químicas (fenoespecies) se han subdividido ahora en grupos gracias
a la hibridación del ADN (genoespecies), lo que ha llevado a la des-
cripción de nuevas genoespecies. La complejidad derivada de la abun-
dancia de nuevas especies se complica aún más por los intentos de
reconciliar las relaciones genéticas con las fenoespecies establecidas.
Por ejemplo, según la hibridación del ADN, las cepas clínicas de
A. sobria pertenecen al grupo de A. veronii y deberían designarse de
forma técnica A. veronii biovariedad sobria. En la actualidad existen 17
especies nombradas, pero sólo 3 (A. hydrophila, A. caviae y A. veronii
biovariedad sobria) tienen relevancia clínica34,35.
Los microorganismos del género Aeromonas se aislaron por primera
vez hace más de 60 años, pero sólo a partir de los inicios de la década de
1980 comenzaron a acumularse datos sugestivos de que este género
produce enfermedades digestivas. Varias publicaciones procedentes de
distintas regiones geográficas han asociado al género Aeromonas
con enfermedades diarreicas en el ser humano y en algunos lugares
se aíslan con tanta frecuencia como Shigella o Campylobacter36-39.
Muchos laboratorios no realizan cultivos sistemáticos de las heces para
Aeromonas, por lo que su incidencia como causa de diarrea podría
estar infravalorada. La evidencia que respaldan su participación causal
en las enfermedades diarreicas son 1) un mayor porcentaje de porta-
dores en las personas sintomáticas que en las asintomáticas, 2) la
ausencia de otros patógenos intestinales en la mayoría de los pacientes
sintomáticos portadores de especies de Aeromonas, 3) la identificación
de enterotoxinas de Aeromonas40 (aunque su ausencia en un modelo
animal ha frenado los intentos de establecer una relación directa entre
la producción de toxinas y la enfermedad), 4) la mejoría de la diarrea
con antibióticos activos frente a las especies de Aeromonas y su empeo-
ramiento clínico cuando se administran antibióticos ineficaces frente a
ellas y 5) la evidencia de una respuesta inmunitaria secretora específica
coincidente con la diarrea41.
La cepa predominante en las heces diarreicas es A. caviae, aunque
en algunas zonas geográficas también se aíslan con frecuencia A. hy-
drophila y A. veronii biovariedad sobria36,38,42,43. Otras especies de
Aeromonas parecen producir sólo un estado de portador asintomá-
tico34. La diarrea asociada a Aeromonas suele aparecer en verano,
cuando las concentraciones de estos microorganismos en el agua son
máximas. Casi todos los casos son esporádicos. En un estudio reciente,
no pudo demostrarse que el suministro de agua fuese la fuente de las
cepas diarreicas44. El género Aeromonas cada vez se identifica más
como causa de diarrea en los viajeros que vuelven de Asia, África y
Latinoamérica42,45,46. Se han descrito brotes en guarderías, aunque en
un estudio la tipificación molecular no sugirió su propagación clonal47.
Las manifestaciones clínicas de la diarrea asociada a Aeromonas son
diversas. La diarrea suele ser acuosa y autolimitada, aunque algunos
pacientes desarrollan fiebre, dolor abdominal y heces sanguinolentas.
Pueden aparecer leucocitos en las heces y en ocasiones, la diarrea es
intensa o prolongada y obliga a hospitalizar al paciente. Se han descrito
casos de colitis crónica en adultos tras una diarrea aguda producida
! ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
por Aeromonas48. Aunque ningún ensayo clínico controlado ha vali-
dado el tratamiento antibiótico de la diarrea asociada a Aeromonas, se
han observado mejorías clínicas con antibióticos eficaces frente al
microorganismo. Se han descrito casos de síndrome hemolítico uré-
mico asociado a enterocolitis por Aeromonas en lactantes y adultos49.
La mayoría de las infecciones por Aeromonas de los tejidos blandos
se deben a A. hydrophila. La infección suele ir precedida por un trau-
matismo, seguido de la exposición al agua dulce (pero no al agua
salada, a pesar de que la densidad de las aeromonas en el agua del
mar es similar a la del agua dulce34), aunque no es algo invariable. Se
desarrolla una celulitis en un plazo de 8-48 horas, con la presencia
frecuente de signos generales50,51. Suelen aparecer supuración y necro-
sis alrededor de la herida y a menudo se precisa un desbridamiento
quirúrgico. Pueden producirse fascitis, mionecrosis (a veces con for-
mación de gas) y osteomielitis. En los casos de celulitis rápidamente
progresiva tras una lesión relacionada con exposición al agua, el diag-
nóstico diferencial abarca a las infecciones por especies de Aeromonas
y de Vibrio. Pueden aparecer infecciones de los tejidos blandos por
Aeromonas tras la exposición al suelo, asociadas a lesiones por aplas-
tamiento y como complicación de quemaduras, sobre todo cuando
237 Otros bacilos gramnegativos y gramvariables 3019
durante el tratamiento inicial de éstas se recurre a la inmersión en
agua de procedencia natural51. Se ha descrito un brote de infecciones de
heridas por A. hydrophila en deportistas que participaron en una
competición de rugby australiano sobre barro, en la que el campo se
«preparó» con agua procedente de un río próximo52. Las infecciones de
los tejidos blandos por Aeromonas son una complicación conocida del
uso de las sanguijuelas medicinales en la cirugía de reimplantación o de
colgajos53. Aeromonas hydrophila y otras especies de Aeromonas sue-
len encontrarse en el intestino anterior de las sanguijuelas, que carecen
de las enzimas proteolíticas necesarias y dependen de las Aeromonas
simbióticas para digerir la sangre ingerida54. El 7-20% de los pacientes
tratados con sanguijuelas desarrolla infecciones por Aeromonas. En la
actualidad, se recomienda administrar una profilaxis antibiótica en el
momento de aplicar las sanguijuelas53,54. La infección se manifiesta
entre 1 a más de 10 días tras la aplicación de los anélidos55 y consiste
en infecciones leves de la herida, pérdida del colgajo, mionecrosis y
sepsis.
La bacteriemia y la sepsis por Aeromonas son infrecuentes, pero en
la mayor de las series publicadas hasta el momento, procedente de un
hospital de Taiwán, se produjeron 143 bacteriemias por este micro-
organismo en un período de 10 años, 104 de ellas monomicrobianas56.
De estas bacteriemias, el 60% se debió a A. hydrophila y en la mayoría
de los demás cultivos en los que se identificaron las especies, éstas
correspondieron a A. veronii subtipo sobria y a A. caviae57. La mayoría
de los pacientes de esta serie estaban inmunodeprimidos, el 54% eran
cirróticos y el 21% tenía alguna neoplasia maligna subyacente. Los
pacientes cirróticos que presentaban dolor abdominal solían tener
una peritonitis bacteriana espontánea. La distribución de las especies
de Aeromonas fue similar en un estudio de 53 hemocultivos de este
microorganismo obtenidos en 27 centros médicos de Estados Unidos a
lo largo de un período de 10 años58. La mayoría de los pacientes tenían
inmunodepresión, aunque en esta serie las enfermedades malignas
fueron mucho más frecuentes que las hepatopatías. La mayoría de
los enfermos con sepsis por Aeromonas no tenían diarrea. Conviene
señalar que alrededor de la tercera parte de las bacteriemias por
Aeromonas son hospitalarias57,59. En algunas series, no se halló relación
epidemiológica alguna entre los casos nosocomiales, y la fuente más
probable fue la flora intestinal endógena59. Se han aislado Aeromonas
en los suministros de agua de los hospitales y se han descrito brotes de
bacteriemias nosocomiales por este patógeno60. Sin embargo, en un
estudio en el que se hizo una tipificación molecular se encontraron
muchos genotipos distintos. La mortalidad de la sepsis por Aeromo-
nas es del 30-50%45,57-59. Otras dos especies, Aeromonas jandaei y
Aeromonas schubertii, se han aislado en contadas ocasiones a partir
de la sangre61,62. Se han descrito otras infecciones adicionales causadas
por especies de Aeromonas, entre ellas abscesos intraabdominales,
abscesos pancreáticos, infecciones hepatobiliares63, peritonitis bacte-
riana espontánea en pacientes con cirrosis57, meningitis64, endocardi-
tis65, tromboflebitis purulenta, osteomielitis, infecciones urinarias,
prostatitis, neumonía (incluidos casos asociados a casi-ahogamien-
tos)66, empiema, abscesos pulmonares, amigdalitis, epiglotitis, quera-
titis y otitis media. Un varón sano sufrió una epididimitis y bacterie-
mia por A. hydrophila 24 horas después de una relación sexual con su
mujer en una piscina. En los cultivos del agua de la misma creció
A. hydrophila67.
Los microorganismos del género Aeromonas son bacilos gram-
negativos, anaerobios facultativos y no forman esporas. Suelen ser
b-hemolíticos en agar-sangre y fermentan los hidratos de carbono,
con producción de ácido y gas. Crecen bien en agar MacConkey (algu-
nas cepas fermentan la lactosa y otras no), pero su crecimiento en el
medio sacarosa-bilis-citrato-tiosulfato es variable. A menudo hay que
recurrir a técnicas selectivas par aislar las especies de Aeromonas
en los cultivos mixtos. Estos microorganismos son más difíciles de
identificar en los coprocultivos, porque el medio intestinal puede
inhibir a algunas especies. Como medios selectivos pueden utilizarse
tanto el agar-sangre con ampicilina (10 o 30 mg/ml) como el agar con
cefsulodina-irgasan-novobiocina68. Las colonias suelen crecer en las
placas en un plazo de 24 horas. Las especies de Aeromonas son oxidasa
positivas, una prueba que puede usarse para distinguirlas de las
Enterobacteriaceae, que son oxidasa negativas. Aeromonas hydrophila
3020 PARTE III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas
es catalasa positiva y tiene motilidad, convierte el nitrato en nitrito y es
ureasa negativa. No es difícil identificar el género Aeromonas, pero
muchos sistemas automatizados (y por lo tanto muchos laboratorios
clínicos) no van más allá, e informan de los cultivos como «Aeromonas
spp.» o «complejo Aeromonas hydrophila».
Las especies de Aeromonas con relevancia clínica presentan una re-
sistencia uniforme a la penicilina y a la ampicilina, a menudo son
resistentes a la cefazolina y a la ticarcilina, y suelen ser sensibles a las
cefalosporinas de tercera generación, al aztreonam y a los carbape-
némicos, aunque no de forma invariable69. Han aparecido resistencias
al tratamiento con cefotaxima56. La sensibilidad a la piperacilina y a la
ticarcilina-ácido clavulánico es variable. Las especies de Aeromonas
producen hasta tres b-lactamasas: una penicilinasa del grupo 2d de
Bush, una cefalosporinasa del grupo 1 y una metalocarbapenemasa70.
Algunas cepas muestran una expresión coordinada de estas b-lacta-
masas tras la inducción y la selección de los mutantes desreprimidos71.
A pesar de la presencia de la carbapenemasa, las concentraciones
mínimas inhibitorias del imipenem permanecen bajas, aunque A. jan-
daei y A. veronii subtipo veronii pueden mostrar resistencia a este
fármaco72. A diferencia de la mayoría de las carbapenemasas, el perfil
del substrato de las metalocarbapenemasas de Aeromonas es estrecho y
sólo hidrolizan a los carbapenémicos73. Se han descrito casos de una
resistencia creciente a la tetraciclina y a la trimetoprima-sulfametoxa-
zol74. En un trabajo, la tigeciclina fue activa frente a 200 de 201 cepas75.
Los aminoglucósidos suelen ser activos, y es más frecuente la resistencia
frente a la tobramicina que frente a la gentamicina o a la amikacina69. Las
fluoroquinolonas son muy activas contra las especies de Aeromonas,
aunque la existencia de cepas resistentes al ácido nalidíxico, portadoras
de mutaciones del gen gyrA, suscita preocupación sobre la posible fácil
aparición de resistencias a las fluoroquinolonas69. Se han identificado
especies de Aeromonas poseedoras de un plásmido conjugado que les
confiere resistencia frente a múltiples antibióticos76.
ESPECIES DE CARDIOBACTERIUM
Cardiobacterium hominis y Cardiobacterium valvarum (descrito re-
cientemente) son las dos únicas especies del género Cardiobacte-
rium77. A diferencia de otros microorganismos del grupo HACEK
considerados en este capítulo, estos otros pocas veces causan enferme-
dades distintas a la endocarditis. Las especies de Cardiobacterium se
han descrito como microorganismos semejantes a Pausteurella y son
parte de la flora endógena nasal, oral y faríngea, y a veces aparecen en
otras mucosas y en el aparato digestivo78,79.
Se han publicado más de 75 casos de infección por C. hominis y casi
todos afectaban a las válvulas cardíacas. La mayoría de los pacientes
tenía defectos anatómicos subyacentes (p. ej., cardiopatía reumática,
comunicación interventricular, válvula bicúspide congénita). Alre-
dedor del 10% de los casos publicados corresponde a infecciones de
prótesis valvulares80,81. Muchos pacientes con endocarditis tenían una
periodontitis grave o habían sufrido intervenciones dentales previas
sin profilaxis antibiótica. También se ha descrito una endocarditis por
Cardiobacterium hominis tras una endoscopia digestiva alta82. Es fre-
cuente una presentación subaguda, con un comienzo insidioso (pro-
medio de 2-5 meses hasta el diagnóstico) y ausencia de fiebre en el
momento del diagnóstico83. Algunos pacientes presentan esplenome-
galia, anemia, glomerulonefritis de patogenia inmunitaria y hematuria,
lo que concuerda con el largo intervalo entre la infección y el diagnós-
tico. Es característica la presencia de grandes vegetaciones valvulares y
embolias de los grandes vasos. La mortalidad oscila en torno al 10% y
en alrededor del 30% de los casos se precisa una sustitución valvular16.
Entre las complicaciones descritas de la endocarditis por C. hominis se
encuentran la artritis séptica81, la osteomielitis vertebral y los aneuris-
mas micóticos (intracraneales y mesentéricos). Casi todas las cepas
clínicas se aíslan en la sangre, aunque se ha descrito una meningitis
asociada a endocarditis84. En uno de los casos excepcionales de infec-
ción sin endocarditis, un paciente con un adenocarcinoma renal que
infiltraba el ciego desarrolló un absceso abdominal y bacteriemia.
En los cultivos del absceso y en los hemocultivos crecieron C. hominis
y Clostridium bifermentans85. También se ha descrito un caso de infec-
ción de un electrodo de marcapasos por C. hominis sin afectación
valvular86. Debido a las similitudes fenotípicas, se sospecha que
algunas cepas clínicas identificadas como C. hominis pueden realmente
haber sido C. valvarum79. Se ha descrito C. valvarum como causa de
endocarditis insidiosa y afebril en un paciente con un defecto anató-
mico de base y que previamente fue sometido a un procedimiento
dental sin profilaxis antibiótica77. Esta especie se describió por vez
primera como cepa B de especie de Cardiobacterium a partir de la
placa dental y se ha descrito también entre los agentes etiológicos en
lesiones avanzadas de niños con noma77,87.
Las especies de Cardiobacterium son bacilos gramnegativos pleo-
morfos; la morfología varía considerablemente dependiendo de las
condiciones de cultivo. Suelen presentar tumefacción de uno o de
ambos extremos y retienen el colorante cristal violeta en los polos
durante el procedimiento de la tinción de Gram2. Desde el punto de
vista microscópico, a veces forman rosetas, aunque también son fre-
cuentes las cadenas cortas, y la disposición en lágrimas, en parejas o en
grupos. La adición al medio de extracto de levadura provoca la pérdida
del pleomorfismo, de modo que la mayoría de los microorganismos
aparecen como bacilos gramnegativos con forma de bastón y extremos
redondeados78. La incubación en una atmósfera muy húmeda y con un
3-5% de CO2 maximiza su recuperación. Ambas especies crecen mejor
en agar-sangre de cordero, agar-chocolate, agar de Mueller-Hinton o
agar-soja tripticasa sin sangre, pero crecen mal en agar MacConkey y
en otros medios selectivos similares. Las colonias de C. hominis tienen
1-2 mm de diámetro en agar sangre de cordero, y suelen aparecer tras
48-72 horas de incubación a 37 ! C en una atmósfera rica en CO2. Sin
embargo, con algunos sistemas no es infrecuente que deba mantenerse
la incubación durante 5-7 días para poder confirmar el crecimiento y, si
se sospecha que se trata de C. hominis, será necesario mantener el
cultivo durante este período o incluso más tiempo78. Se considera
que C. valvarum tiene un crecimiento más difícil que C. hominis, con
unas colonias diminutas visibles, de 0,2-0,8 mm de diámetro, y apare-
cen en agar-sangre después de 72 a 96 horas de incubación. Las colo-
nias de C. valvarum son anhemolíticas; sin embargo, las de C. hominis
producen una ligera b-hemólisis después de 3-4 días de incubación y
desarrollan un aspecto rugoso, con un patrón de crecimiento serpen-
tino desde el borde a las colonias adyacentes77,78. Cardiobacterium son
microorganismos oxidasa positivos, catalasa negativos y productores
de indol (aunque la positividad de muchas cepas de C. hominis es
débil y ausente en algunas cepas de C. valvarum). Las especies de
Cardiobacterium pueden ser identificadas erróneamente como Pas-
teurella multocida si se utiliza la tira de identificación API 20NE
(bioMérieux, Inc. Hazelwood, Missouri)77. La amplificación mediante
PCR del ARN ribosómico 16S a partir del tejido valvular cardíaco y del
tejido embólico arterial ha permitido detectar secuencias de C. hominis
en los casos de endocarditis con cultivo negativo.
Los antibiogramas son difíciles de realizar debido al lento creci-
miento del microorganismo y a sus necesidades nutricionales inusua-
les, aunque una publicación reciente sugiere que el E-test (antibiogra-
ma mediante tira de papel con CMI creciente) parece ser un método
útil77,78. En el antibiograma, el microorganismo suele mostrarse muy
sensible a los antibióticos b-lactámicos, las fluoroquinolonas, el clo-
ranfenicol, la rifampicina y la tetraciclina78,88. La sensibilidad a los
aminoglucósidos, la eritromicina y la clindamicina es variable. El pro-
tocolo terapéutico más utilizado consiste en penicilina G, con o sin
adición de un aminoglucósido. La primera cepa clínica productora de
b-lactamasa se describió en 199489 y también era resistente a cefota-
xima y a piperacilina, aunque sensible a las combinaciones con un
inhibidor de la b-lactamasa. Por lo tanto, no está claro si la recomen-
dación actual de administrar cefalosporinas de tercera generación para
tratar las endocarditis causadas por microorganismos del grupo
HACEK amplía la cobertura a C. hominis. Se desconoce cuál es el papel
de los aminoglucósidos como parte del tratamiento combinado.
Aunque suele lograrse la curación microbiológica, es frecuente que
aparezcan complicaciones durante el tratamiento. En varios casos de
embolias sistémicas, aneurismas micóticos o insuficiencia cardíaca
progresiva fue necesario sustituir la válvula lesionada.
ESPECIES DE CHROMOBACTERIUM
Chromobacterium violaceum es un patógeno infrecuente en el ser
humano, pero puede producir una sepsis potencialmente mortal con