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REPORTE DE INCIDENTE / ACCIDENTE Página 1 de 7

SEDE: Fecha Reporte: Incidente Reporte Nº

TGI 751115 7-10-2019 Accidente X 3°
Empleado X Contratista Otro Cual?
Nombre de Testigos del Hecho Documento Identidad Compañía a que Pertenece
Michael Dubeybis Triana 1056785674 MR INGENIEROS SAS

Lugar exacto del Hecho:

Fecha y Hora del Hecho: 1:10 PM
DR 10+263,93 Vasconia - Puerto Salgar,

Contrato 751115 Cod. Reporte ARL:

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IDENTIFICACIÓN DEL ACCIDENTADO

Nombre Vladimir Guzmán
Domicilio (calle y
Puerto Boyaca Kilometro 2 y 1/2
comuna)
Identificación No C.C. 1056782254 Edad 26 años
Cargo Oficial civil Teléfono 3112547365
Se refiere a la experiencia 1
Antigüedad en empresa 27 días Antigüedad en el cargo
Año

INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE

Fecha del Accidente 7-10-2019 Hora del Accidente 1:10 pm

Lugar preciso del accidente DR 10+263,93 Vasconia - Puerto Salgar

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Lunes ✘ Martes Miércoles

Día de la Semana
Jueves Viernes Sábado Domingo

Horas trabajadas hasta el

6
momento del accidente

✘ Acc. del Trabajo : Con Incapacidad Enfermedad Profesional

Tipo de Evento
✘ Sin Incapacidad Incidente

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE/ACCIDENTE

Actividad realizada en el
lugar del incidente Tapado o relleno de excavación, extracción de cerchas
/accidente
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Descripción detallada del
incidente/accidente
Elemento que causó la
lesión
Siendo la 1:10 pm del día 08/10/19 se encontraba el trabajador Vladimir Guzmán identificado
cc 1056782254 trabajando en el punto 3A del tramo Vasconia - Puerto Salgar, se encontraba
trasladando una cercha, el trabajador se resbala y le cae en los pies la cercha ocasionándole
una contusión o golpe en el pie.

✘ A causa del trabajo Con ocasión del trabajo

Corresponde a aquel accidente del Son aquellos accidentes en que existe
trabajo en que existe una relación de una relación mediata o indirecta entre la
Accidente ocurrido:
causalidad directa o inmediata entre lesión y las labores del trabajador.
la lesión y el quehacer laboral de la
víctima

Partes del cuerpo Ninguno Cabeza Ojos Cara Manos

lesionadas
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Brazo Tronco Piernas ✘ Pies Múltiples

TIPO DE ACCIDENTE

✘ Golpe con (objetos manejados por el mismo accidentado).
✘ sustancia que le inflige lesión no producido por la fuerza:
Golpe por (objetos o materiales ajenos al accidentado).
Golpe contra (la persona se golpea con objeto de su
medio ambiente).
Caída del mismo nivel.
Caída de distinto nivel.
Contacto por (la persona es tocada por algún objeto o
ácido, metal caliente, etc.).
Contacto con (la persona hace contacto con algún objeto o
sustancia que le inflige lesión no producida por la fuerza).
Contacto eléctrico.
Arco eléctrico.

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Prendimiento (retención de personas por elementos Tránsito (choque o colisión en que la persona tuvo una
sobresalientes). activa participación).

✘
Atrapamiento (la persona es oprimida, aplastada, Tránsito por terceros, choque en que la persona no tuvo
apretada o comprimida entre objetos). participación activa (su vehículo estaba detenido).

Aprisionamiento (la persona queda encerrada en algún Mordedura de perros.

reciento, por ejemplo en un espacio confinado).
Asalto.
Sobreesfuerzo (esfuerzo mal realizado o por sobre la Otras causas.
capacidad).

Responsable de reporte: Edwin Pinto Testigo: Michael Dubeybis Triana

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Firma y C.C: 84.076850 Firma y C.C: Michael Dubeybis Triana

RECIBIDO ARL:

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