“2020 – Año del General Manuel Belgrano”

GUÍA DE GESTIÓN CASS

CLASIFICACIÓN, REGISTRO, REPORTE

E INVESTIGACIÓN DE ACONTECIMIENTOS

GCASS-GG-07
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TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVO ............................................................................................................................................................3
2. ALCANCE .............................................................................................................................................................3
3. CLASIFICACIÓN Y DEFINICIONES .........................................................................................................................3
4. METODOLOGÍA ...................................................................................................................................................6
4.1. REGISTRO Y REPORTE DE ACONTECIMIENTOS ...........................................................................................6
4.2. INVESTIGACIÓN DE LOS ACONTECIMIENTOS .............................................................................................8
4.2.1 INICIO DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................................................................8
4.2.2 FASES DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................................................................8
4.3. ROL DE COMUNICACIÓN DE ACONTECIMIENTOS ......................................................................................9
5. REFERENCIAS ......................................................................................................................................................9
6. LISTADO DE REGISTROS ................................................................................................................................... 10
7. MOTIVOS DE REVISIÓN.................................................................................................................................... 10

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1. OBJETIVO
Establecer el criterio para la clasificación, registro, reporte e investigación de los acontecimientos
ocurridos en el ámbito de trabajo de ADIFSE.

2. ALCANCE
La presente guía alcanza a todas las actividades de ADIFSE, sus contratistas y subcontratistas.

3. CLASIFICACIÓN Y DEFINICIONES
 Acontecimiento: Cualquier evento imprevisto, no deseado, que interrumpe la actividad y que produce
o tiene la potencialidad de producir un daño en las personas, el medio ambiente, la infraestructura,
los bienes, los materiales, los equipos propios o de terceros, y que por medio de una investigación
determinará su relación con el trabajo ejecutado con ADIFSE y sus contratistas.
Los acontecimientos se clasifican en:
- De Seguridad y Salud Ocupacional (SS):
o Incidente
o Primeros auxilios
o Accidente operativo
o Accidente no operativo
o Afectación a terceros
o Vial
o In itínere
- De Seguridad Operacional (SOP):
o Incidente
o Accidente operacional (Esta clasificación incluye también los Cuasi Accidentes de SOP)
- Ambientales
 Acontecimiento de Seguridad Operacional: Todo aquel acontecimiento que involucre los trabajos
ejecutados por ADIFSE y como consecuencia perturbe el normal desarrollo del servicio de transporte
ferroviario.
 Incidente (SS): Evento no planeado que produce o tiene la potencialidad de producir daños a bienes,
instalaciones o el medio, sin afectar la integridad o salud de las personas.
 Incidente (SOP): Evento que pone de manifiesto una situación de riesgo sin que haya llegado a causar
daños materiales o lesiones a las personas.

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 Primer auxilio: Es aquel acontecimiento que se produce en momentos en que el personal se

encuentra prestando servicios en tareas de producción, ocasionando lesiones cuya gravedad es leve.
Estos casos incluyen aquellos en que la persona afectada pueda tener una reasignación de tareas
(ASDP: accidente sin días perdidos).
 Accidente operativo (SS): Es toda lesión / daño ocurrido por el hecho o en ocasión del trabajo, en el
lugar en que el trabajador se encuentra prestando sus servicios habituales, o en desplazamientos
habituales dentro del ambiente de trabajo en horario laboral (ACDP: accidente con días perdidos).
 Accidente no operativo: Es toda lesión ocurrida fuera del ámbito de trabajo o en el ambiente de
trabajo, pero que no se puede establecer fehacientemente la relación causal con la tarea habitual del
trabajador, como por ejemplo los siguientes casos: Participación voluntaria en una actividad
recreativa, física; durante los refrigerios o pausas de descanso; tareas personales llevadas a cabo en
el lugar de trabajo no relacionadas con su empleo; durante desplazamientos en el ámbito de trabajo.
No aplicará esta descripción de acontecimiento cuando la causa sea como consecuencia de una
condición de riesgo del sitio.
La Gerencia GCASS es la única facultada para subsanar cualquier interpretación errónea respecto del
uso de esta clasificación.
 Accidente operacional (SOP): Evento que tiene como consecuencia daños materiales y/o lesiones a
personas. Se dividen en las siguientes tipologías: Colisiones y choques, Semi-colisiones y Semi-choques,
Descarrilamientos, Eventos suicidas, Daños humanos, Otros.
Como excepción, las Semi-colisiones y Semi-choques son considerados dentro de lo definido como
Accidente, con la categoría de Cuasi Accidente, ya que no arrojan daños humanos ni daños materiales,
pero por las características de ocurrencia (severidad significativa o crítica) pudo convertirse de manera
muy próxima en un accidente moderado o grave y se los trata de la misma manera.
 Ambiental: Evento inesperado que puede afectar directa o indirectamente la salud y seguridad de la
comunidad o personas involucradas, y que genera impactos negativos sobre algunos de los elementos
del ambiente, agua, atmósfera, suelo, fauna, flora, poblaciones humanas circundantes, etc.
Ej: Incendios, derrames.
 Acontecimiento Vial: Evento de tránsito con implicación de al menos un vehículo en circulación y que
tenga como consecuencia el daño del vehículo, conductores o terceros. Se incluyen: las colisiones entre
vehículos; entre vehículos y peatones; entre vehículos y maquinarias; entre vehículos y animales u
obstáculos fijos.
 Acontecimiento In-Itínere: Es todo evento que produce lesión al trabajador, ocurrido en el trayecto
del domicilio del trabajador al lugar de trabajo, o viceversa, siempre y cuando el damnificado no
hubiere interrumpido o alterado dicho trayecto por causas ajenas al trabajo.

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 Afectación a Terceros: Lesión y/o daño personal o material a terceros (ajenos al equipo del
Proyecto/obra) que ocurre debido a la ejecución del Proyecto/obra.
 Severidad de los acontecimientos:
o Leves:
Para acontecimientos de SS: Son aquellos que sólo requieren una curación o un primer auxilio en
el lugar de trabajo y que permiten al afectado seguir realizando sus actividades, tales como:
Heridas superficiales, cortes y contusiones menores, irritación ocular por polvo, molestias e
irritaciones.
Para acontecimientos ambientales: Aquellos que provocan daños mínimos al medio ambiente,
afectan localmente las instalaciones de ADIFSE sin que afecte a las personas. Pueden ser
controlados con los recursos disponibles en el sitio en que se produjo. Implican un derrame menor
o igual a 10 litros, o residuos peligrosos generados por el derrame menores a 0,1 m3.
Para accidentes de SOP: Cualquier accidente que no haya arrojado víctimas fatales, ni heridos
graves o haya provocado daños materiales leves. También se considerará bajo esta clasificación a
cualquier accidente con una interrupción total o parcial del servicio de 2 hs o más.
o Moderados:
Para acontecimientos de SS: Son aquellos que requieren atención médica fuera del lugar de
trabajo y cuyas lesiones no presentan riesgos de vida para la persona, tales como: Heridas,
quemaduras, contusiones, luxaciones serias, fracturas menores, hipoacusia, dermatitis, asma,
trastornos en miembros superiores relacionados con el trabajo, enfermedades conducentes a una
discapacidad menor permanente, etc. En esta categoría se incluyen todos aquellos casos que
requieran una reasignación de tareas diferente a la que el trabajador hace habitualmente.
Para acontecimientos ambientales: Aquellos que provocan daños importantes al medio ambiente,
que afectan localmente a instalaciones dentro del área del Proyecto, con daños limitados a bienes
de terceros. Implican un derrame mayor a 10 litros y menor o igual a 50 litros de químicos o
combustibles, o residuos peligrosos generados por el derrame mayores a 0,1 m 3 y menores a 0,5
m3. Afectaciones recuperables a corto plazo con intervención humana, y pueden ser controlados
con los recursos disponibles en el área. Eventualmente puede hacerse uso de recursos de
externos.
Para accidentes de SOP: Se considera moderado o importante, cualquier accidente que no arroje
víctimas fatales, pero sí al menos 1 (un) herido grave o más, o 10 (diez) heridos leves o más, y/o
daños materiales importantes. También se considerará bajo esta clasificación a cualquier
accidente con una interrupción total del servicio de 6 hs o más, o con un efecto evidente de fallas
severas en la aplicación de la normativa de seguridad ferroviaria o en la gestión de la seguridad.

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o Graves:
Para acontecimientos de SS: Son aquellos cuya severidad o lesiones revisten un riesgo para la vida
o los que pudiesen provocar una incapacidad física permanente o parcial de la persona, tales
como: Amputaciones, fracturas graves, traumatismos de cráneo, envenenamientos, lesiones
múltiples, o patologías graves que acortan la expectativa de vida, patologías laborales agudas,
incluso aquellas en que la persona puede perder la vida.
Para acontecimientos ambientales: Aquellos que provocan daños graves al medio ambiente, cuya
afectación supera el área del Proyecto y/o afecta a infraestructura de ADIFSE y/o de terceros,
alguna actividad productiva local, salud de la población, o afecta bienes de uso público
modificando su funcionalidad (caminos públicos, pasos, puentes u otras infraestructuras). Afecta
cuerpos de agua, suelo, y/o pone en riesgo la salud de las personas. Implican un derrame mayor
a 50 litros de químicos o combustibles, o residuos peligrosos generados por derrames mayores a
0,5 m3. Son impactos reversibles o recuperables en el largo plazo, para controlarlos se debe
disponer no solo de recursos propios, sino también de los servicios públicos o de terceros.
Estos casos clasificados como graves serán considerados como impactos ambientales
significativos, ameritando una investigación mucho más profunda tal como si aconteciese una
fatalidad.
Para accidentes de SOP: Cualquier accidente con el resultado de al menos 1 (una) víctima fatal o
más, o de 10 (diez) heridos graves o más, o 100 (cien) heridos leves o más, y/o grandes daños
materiales. También se considerará bajo esta clasificación a cualquier accidente con una
interrupción total del servicio de 36 hs o más, o con un efecto evidente de fallas críticas en la
aplicación de la normativa de seguridad ferroviaria o en la gestión de la seguridad.
o Fatales (SS): Son aquellos cuando el accidentado deja de existir a consecuencia de las lesiones
sufridas durante las actividades laborales. Se utiliza esta clasificación sólo para accidentes de SS.
Para fatales de SOP: Cualquier acontecimiento con víctima fatal será considerado grave y deberá
realizarse una investigación exhaustiva.
En todos los casos considerados graves, fatales o en aquellos acontecimientos que resulten en
cobertura de prensa, el Coordinador CASS efectuará una comunicación inmediata a la Gerencia
GCASS de lo acontecido.

4. METODOLOGÍA
4.1. REGISTRO Y REPORTE DE ACONTECIMIENTOS
Uno de los puntos clave en prevención es la recopilación, el registro y archivo de todos y cada uno de
los acontecimientos.

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El fin perseguido es:

 Contar con registros precisos sobre los acontecimientos.
 Tabularlos a los efectos de que se puedan utilizar en tareas de prevención.
 Obtener información estadística de siniestralidad de ADIFSE y sus contratistas.
 Medir el desempeño en relación al cumplimiento de los objetivos de ADIFSE.

Existen dos tipos de reportes:

a) Reporte inmediato del acontecimiento
b) Informe de investigación del acontecimiento

Los Coordinadores CASS deberán:

 Recopilar, registrar y analizar mensualmente todos los acontecimientos conforme este
documento y remitir los formularios de registro a la Gerencia GCASS.
 Arbitrar los medios necesarios para asegurar que la información sea recopilada y consolidada
convenientemente.

La Gerencia de Construcciones deberá:

 Asegurar los recursos necesarios y verificar el cumplimiento de la presente guía, promoviendo la
obligación de reportar todos y cada uno de los acontecimientos.

Los Coordinadores CASS informarán los acontecimientos a la Gerencia GCASS, indefectiblemente dentro
de las 24 hs de ocurrido el mismo, vía mensaje (reporte a), siguiendo de mínima los contenidos
especificados en el inciso 1 del punto 4.2.2 FASES DE LA INVESTIGACIÓN.

Los informes de investigación del acontecimiento (reporte b) deberán ser confeccionados por la
Contratista, mediante el completamiento del formulario GCASS-GG-FN-07.01 y ser enviados por los
Coordinadores CASS a la Gerencia GCASS por correo electrónico, dentro de los 7 días de ocurrido el mismo.
Los Coordinadores de cada especialidad garantizarán que este plazo se cumpla, salvo que la complejidad
de la acción correctiva sea la excepción. Todos los informes de investigación de acontecimientos deben
ser acompañados por fotografías o una descripción gráfica.

Semanalmente, los días lunes antes de las 10:00 hs de la mañana, los Coordinadores CASS deberán
completar y enviar por correo electrónico a la Gerencia GCASS el reporte semanal de acontecimientos
GCASS-GG-FN-07.02, el cual recopilará todos los acontecimientos producidos desde las 00:00 hs del día
lunes hasta las 24:00 hs del día domingo anteriores a la fecha de envío.

La función responsable de la Gerencia GCASS recopilará la información recibida de los distintos proyectos
y se confeccionará un registro único de información estadística.
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4.2. INVESTIGACIÓN DE LOS ACONTECIMIENTOS

4.2.1 INICIO DE LA INVESTIGACIÓN

Inmediatamente después de ocurrido un acontecimiento y para no perder evidencias de lo sucedido
se deberá dar inicio a la investigación en el lugar del hecho, siendo de suma importancia poder contar
con los testigos que lo presenciaron y responsables de la tarea.

El inicio de la investigación estará a cargo del Jefe de Obra de ADIFSE, asesorado por el Supervisor
CASS, en forma inmediata se recopilarán los datos necesarios.

4.2.2 FASES DE LA INVESTIGACIÓN

1. Describir en detalle todo lo que se pueda sobre:

a) ¿Qué pasó?
b) ¿Cómo pasó?
c) ¿Cuándo pasó?
d) ¿A quiénes pasó?
e) ¿Cuánto involucró?
f) ¿Dónde pasó?
Esta etapa es fundamental y no debe dejarse sin respuesta a ninguno de los 6 puntos.
2. Mencionar todas las causas posibles que pudieron haber producido el acontecimiento.
3. A cada una de las causas posibles, se las numera y luego se puede seguir la técnica de “los 5
por qué”. Para aquellos acontecimientos de alto potencial debería utilizarse una metodología
tal como el árbol de causas o el método de Ishikawa.
4. Habiéndose detectado la/las causas del acontecimiento, se debe proceder a diseñar los
métodos, sistemas, o modificaciones que las eliminen mediante acciones correctivas.
5. Medidas correctivas tomadas para evitar la repetición del Acontecimiento y Responsable de
la implementación.
El tipo de medida correctiva implementada será de acuerdo a la siguiente clasificación:
o “C” Control: Consiste en la implementación de medios o recursos, ya sean físicos, administrativos
o humanos con el propósito de eliminar o controlar los riesgos que generaron el acontecimiento.
El control puede incluir:

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 La reducción o eliminación de condiciones de riesgos provenientes de equipos, máquinas,

herramientas, instalaciones, etc.
 La aplicación de nuevas metodologías / procedimientos de trabajo, cambios en el proceso,
producto o servicio y la realización de inspecciones / auditorias para garantizar que los
controles establecidos están siendo efectivos.
 La asignación de recursos humanos adicionales y/o personal más calificado.
Como ejemplos de los puntos antes mencionados, podemos citar: Colocación de protecciones
colectivas; elaboración e implementación de procedimiento de trabajo específico; asignación de
supervisión o personal calificado en determinada actividad.
o “F” Formación: son acciones relacionadas con la experiencia laboral y capacitación, que a través
del re entrenamiento y el aprendizaje generen las competencias necesarias para ejecutar las
actividades con un mayor nivel de seguridad. Ej: Entrenamientos específicos.
o “I” Información: son todas aquellas acciones relacionadas con la difusión de hechos que aportan
experiencias vividas y tienen como fin evitar la reiteración ante situaciones similares. De esta
forma se asegura el intercambio de información en todos los niveles de la empresa y en los
diferentes sitios donde se desarrollan las actividades. Ej: Publicaciones en carteleras, folletos,
boletines, etc.

Cada medida correctiva determinada, tendrá asignada la fecha de su implementación y el nombre /

apellido de la persona en quien haya recaído la responsabilidad de su ejecución.

4.3. ROL DE COMUNICACIÓN DE ACONTECIMIENTOS

Ante la ocurrencia de un acontecimiento se deberá proceder de acuerdo a lo indicado en los
respectivos “Roles de comunicación de acontecimientos”, según se trate de:

 Acontecimientos ocurridos en Oficinas: GCASS-GG-FN-07.03 “Rol de comunicación de

acontecimientos en Oficinas”.
 Acontecimientos ocurridos en Obras ADIFSE (excepto viales): GCASS-GG-FN-07.04 “Rol de
comunicación de acontecimientos Obras ADIFSE”.
 Acontecimientos ocurridos en Obras Contratistas (excepto viales): GCASS-GG-FN-07.05 “Rol de
comunicación de acontecimientos Obras Contratistas”.
 Acontecimientos Viales: GCASS-GG-FN-07.06 “Rol de comunicación de acontecimientos Viales”.

5. REFERENCIAS
 Res. 170/2018 - 1° Directiva de Seguridad Operacional Ferroviaria. Sistema de Gestión de la Seguridad.
Apéndice B - Definiciones y clasificación de incidentes y accidentes.
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6. LISTADO DE REGISTROS
 GCASS-GG-FN-07.01 - Informe de investigación de acontecimiento
 GCASS-GG-FN-07.02 - Reporte semanal de acontecimientos
 GCASS-GG-FN-07.03 - Rol de comunicación de acontecimientos en Oficinas
 GCASS-GG-FN-07.04 - Rol de comunicación de acontecimientos Obras ADIFSE
 GCASS-GG-FN-07.05 - Rol de comunicación de acontecimientos Obras Contratistas
 GCASS-GG-FN-07.06 - Rol de comunicación de acontecimientos Viales

7. MOTIVOS DE REVISIÓN
REV FECHA DESCRIPCIÓN ELAB REV APROB
Se modifica el punto 3, con la incorporación de los
acontecimientos de Seguridad Operacional, en función de
la Res. 170/2018 del Ministerio de Transporte sobre
2 02-03-20 Seguridad Operacional Ferroviaria. Se modifican los KV JC/DB/FV AA
criterios de severidad para los acontecimientos
ambientales. Se agrega el punto 5. Referencias. Se actualiza
el logo del Ministerio de Transporte.
Se cambia la denominación de la Gerencia “GCSHM”
(Calidad, Seguridad, Higiene y Medio Ambiente) por
“GCASS” (Calidad, Ambiente, Salud y Seguridad).
Se cambia la denominación del tipo de documento
“Procedimiento de Gestión CASS” por “Guía de Gestión
CASS”, los códigos correspondientes a la presente guía y
sus formularios.
Se modifica el punto 4.1 con la incorporación del nuevo
1 15-07-19 KV JC/DB AA
formulario GCASS-GG-FN-07.02.
Se modifican los títulos de los puntos 4. y 4.2.1.
Se agrega el punto 4.3 con la incorporación de los roles de
comunicación de acontecimientos GCASS-GG-FN-07.03,
GCASS-GG-FN-07.04, GCASS-GG-FN-07.05 y
GCASS-GG-FN-07.06.
Se actualiza el punto 5. con el agregado de los nuevos
formularios.
Emisión inicial Versión 2019. Este Procedimiento de
Gestión reemplaza al GCSHM-INS-14. El formulario
0 21-01-19 GCSHM-FN-07.01 reemplaza a los formularios GCSHM-FN- KV DA/OB/DB AA
17, GCSHM-FN-18 y GCSHM-FN-19.

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