Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Tr

FORMATO N°: FT-SS

SG-SST
Fecha:
FORMATO REPORTE DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Versión:

N° Evento: Lugar:

INFORMACIÓN GENERAL

Nombre del Lesionado: Cédula: Fecha Nacim

Estado Civil: Antigüedad: Experiencia:

Fecha del Evento: Clasificación Final: Días Incapacidad:

Reportado Por:

DETALLES DEL INCIDENTE

Naturaleza de la lesión:

Parte(s) del cuerpo afectada:

Tipo de accidente: Agente de la lesión:

Actos inseguros:

Condiciones inseguras:

Tipo de daño:

Maquinaria, Equipo, Proceso afectado:

Daños ocasionados:

Tipo de Vehículo: Marca: Modelo:

Costos estimados:

DESCRIPCIÓN CLARA DEL INCIDENTE

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FORMATO REPORTE DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Versión:

ACCIONES DE CONTROL

Cómo pudo haberse evitado:

Qué acciones inmediatas se tomaron después del evento:

Comentarios adicionales:

Atención o acción recibida / brindada:

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PERSONAS INVOLUCRADAS
Nombre Identificación C

MATRIZ POTENCIAL
PROBABIL
CONSECUENCIA
> 1 Año 1 mes 1 año

LESIÓN DAÑO MATERIAL

Clase MEDIO AMBIENTE IMAGEN A B
PERSONAS (SMLMV)

Sin Lesión: Casi Sin Daño: Sin impacto en la

1 Sin daño al ambiente o impacto positivo
accidente 0a5 imagen

Daño Interno:
Efecto Menor: Primer Corporativo, no
Daño Menor: Impacto Menor: Daño ambiental leve,
2 auxilio, lesión sin trasciende de las
6 a 10 consecuencias bajas o Derrame < 1 Bbl.
incapacidad fronteras de la
compañía

Impacto Medio: Contaminación o descarga Local: Municipios,

Efecto Medio: Incap. Daño Medio:
3 suficiente para contaminar el medio veredas y comunidad
parcial 11 a 15
ambiente o Derrame > 1 y < 10 Bbl. vecina

Impacto Mayor: Contaminación o descarga

suficiente para contaminar el medio Regional:
Efecto Mayor: Incap. Daño Mayor:
4 ambiente, Pasivos ambientales, No Autoridades y sector
permanente 16 a 25
cumplimiento de la legislación o Derrame > (Gremio)
10 y < 50. Bbls.

Clientes: Se refiere
Fatalidad e invalidez: Daño Superior:
5 Impacto Masivo al impacto producido
Por ATEP 26 a 30
clientes

Fatalidad Múltiple: Daño Generalizado: Nacional: Se refiere

6 Impacto Generalizado
Por ATEP > 30 al país Colombia
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CONFORMACIÓN EQUIPO INVESTIGADOR TIPO DE PERDIDA

CONSECUENCIAS
NIVEL RESPONSABLES REAL POTENCIAL
1 BAJO Responsable del SG-SST, Supervisor Lesión Personal

2 MEDIO Jefe, Supervisor y Responsable del SG-SST Daño Material

Gerencia, Directores de áreas y Responsable
3 ALTO del SG-SST Medio Ambiente

Imagen

Firma del Accidentado Firma del Jefe Inmediato Responsable

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ATO N°: FT-SST-048

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dd mm aaaa

ACIÓN GENERAL

Fecha Nacimiento:

Hora:

S DEL INCIDENTE

Kms.

CLARA DEL INCIDENTE

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ES DE CONTROL

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AS INVOLUCRADAS
Cargo

IZ POTENCIAL
PROBABILIDAD
Mensual Semanal Diario

C D E
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TIPO DE PERDIDA
AMERITA INVESTIGACIÓN
POTENCIAL
SI NO

Responsable del SG-SST

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