REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTE / ACCIDENTE CSM-SSO-F-010

SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Rev. 00

“Ampliación y Mejoramiento de los Sistemas de Agua Potable y Alcantarillado de los Sectores 311, 06/09/2022
313, 330, 310, 312, 314, 300, 307, 319, 324 y 301 Nueva Rinconada Distritos de San Juan de
Miraflores, Villa María del Triunfo y Villa el Salvador – Etapa 1” Página 1 de 1

Clasificación, Fecha y ubicación de zona de ocurrencia

Clasificación evento: Incidente Accidente x Fecha 05/01/2024 Hora 11:20 Turno Dia

Ubicación: Frente 2 Sector 312 Subsector 5 Dirección Jr Casma/Jr Canta- Nueva Esperanza-VMT

Datos de trabajador involucrado

Apellidos y Nombres N° DNI Edad Categoría Puesto
IPARRAGUIRRE MARQUEZ ANDRÉS GERARD 43992116 36 PEÓN PEÓN
Descripción de Ocurrencia
Ingeniero Jefe Frente / Ing. Produc. Pierre Espinoza Mondalgo
Capataz Dniel Huamancha Fernandez
Empresa Consorcio San Miguel
Área redes secundarias
Tipo de sustancia derramada N/A
Volumen del derramado N/A
Recursos afectados (fuentes de agua,
suelo, N/A
vegetacion, etc)
Numero de personas afectadas 01 trabajador
Código de reporte COD F02-010
Breve descripción del evento

Siendo las 11:20 am el trabajador se encontraba realizando acarreo de material con su compañero,
al momento de trasladar una bolsa de cemento a la carretilla buggy siente un dolor intenso en la
zona lumbar lo cual le dificulta la movilidad normal.

Acciones Correctivas Inmediatas * PARALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD

* SE CUMPLIO CON LA "SECUENCIA DE AVISO Y ATENCIÓN EN CASO DE EMERGENCIA"
* REPORTE AL AREA DE SSO
* REPORTE A JEFE DE PRODUCCIÓN
* SE TRASLADO AL TOPICO PARA REVISIÓN POR PARTE DEL ÁREA DE SALUD SE ACTIVA
EL SCTR Y TRASLADA A LA CLINICA SANTA MARTHA DEL SUR.

Inserte las fotografías para ilustrar el evento en la medida que sea posible (si es necesario modifíquelas)

PREPARADO POR:
Nombre: ANGEL RICARDO MISAICO GARCIA
Cargo: ASISTENTE SSO FRENTE 01 y 02

Firma:

Fecha: 05-01-2024