ADHESION CONVENCIONAL VS PROPUESTAS ACTUALES

¿Cuál es la técnica apropiada cuando deseo tener una adhesión con excelentes
propiedades de fuerza y duración? Como odontólogos siempre queremos tener la mejor
efectividad clínica, no solo en tratamientos estéticos de mostrar en fotos, sino también en
tratamientos duraderos y funcionales. No queremos hacer una resina con excelente
morfología y que el paciente nos llegue con sensibilidad a los 2 días, no deseamos hacer
una carilla estética y que se caiga en poco tiempo, los sistemas adhesivos son tan
importantes o más importantes que el material restaurador en sí, porque es quien nos
garantiza que dicho material permanezca en boca cumpliendo la función en un 100% que
es unir sustrato y material restaurador, determinando éxito o fracaso total de mis
tratamientos.
Para poder hablar de adhesión dental es necesario conocer la estructura dental, primero
hablaremos del esmalte un tejido derivado del ectodermo capaz de recubrir y proteger los
tejidos dentinarios que presenta extrema dureza, no posee vasos, nervios, ni células. (1)
El esmalte maduro está compuesto por cristales inorgánicos en un 96%, agua en un 3% y
matriz orgánica en un 1%, siendo su ultraestructura compuesta por cristales inorgánicos
de hidroxiapatita. El esmalte está compuesto por unas varillas que en su extremo
presenta forma de ojo de cerradura, con una cabeza ensanchada en forma de cúpula, un
cuello u un extremo caudal. (1)
Mientras que la dentina es un tejido conectivo mineralizado compuesto por cristales
inorgánicos de hidroxiapatita en un 70%, matriz orgánica en un 18% y agua en un 12%.
Del 18% del contenido orgánico el 95% es colágeno que es el principal para lograr
adhesión química y a su vez micromecánica. Está formada por túbulos que van desde la
pulpa dental hasta la unión amelocementaría y cementodentaria, se hace indispensable
conocer la composición de estos dos sustratos donde vamos a querer que haya un
proceso de adhesión. (1)
El tratamiento adhesivo del sustrato adamantino requiere de una superficie biselada,
decorticada o que coincida con la dirección de las varillas adamantinas, de alta energía
superficial para que sea compatible con la adhesión, que sea de fácil humectación. (2) en
dientes anteriores se deberá efectuar un bisel en gradiente o pico de flauta a fin de lograr
una mejor transferencia lumínica, en dientes posteriores no es necesario realizar biseles
el sustrato adamantino es suficiente para lograr una correcta adhesión (2)
El tratamiento adhesivo del sustrato dentinal tendrá en cuenta factores como: contracción
de polimerización del sistema restaurador y el sustrato dentinario mismo, estos hacen
variar la permeabilidad y la difusión de los agentes adhesivos (2)
Ahora imaginemos que estamos en nuestro consultorio, acabamos de realizar una
cavidad para posterior restauración y este retiro lo hicimos con instrumental rotatorio,
¿qué técnica escoger para lograr mis dos objetivos? Debemos tener en cuenta que los
sistemas adhesivos deben cumplir funciones como: adhesión y retención a las estructuras
del esmalte, resistencia adhesiva, disminución de la filtración, eliminación de las
retenciones por socavado, mayor conservación de tejido sano, disminución de la
permeabilidad y ausencia de sensibilidad postoperatoria. (2)
En sustrato dentinario debido a su compleja estructura histológica, la adhesión resulta ser
más dificultosa y menos predecible que en el esmalte (3,4), y aún se debe considerar una
dificultad adicional, como lo es la formación del barro dentinario, que se produce
durante la preparación cavitaria, y que está constituido por una mezcla de fibras
colágenas, fragmentos de cristales de hidroxiapatita, bacterias, detritus orgánico e
inorgánico.
A pesar de la formación de tejido hibridizado en la interface diente-resina, tanto adhesivos
convencionales como autograbantes tienen su capacidad de adhesión comprometida a
lo largo del tiempo (Hashimoto y cols, 2003; Breschi y cols, 2008).
Inevitablemente, los monómeros resinosos no llegan a infiltrar las fibras colágenas
expuestas completamente, resultando en una zona de dentina desmineralizada localizada
debajo de la capa híbrida, favoreciendo la degradación de la unión diente-resina
con el tiempo, mediante hidrólisis del adhesivo y degradación de las fibras colágenas por
acción de enzimas propias del hospedero (Sano y cols, 1994; Hashimoto y cols,
2000; Breschi y cols, 2008).
Las fibras colágenas no infiltradas de las regiones adhesivas puede ser
degradadas por enzimas proteolíticas endógenas, que se encuentran en la dentina,
llamadas metaloproteinasas de la matriz dentinaria (MMPs) (Pashley y cols, 2004).
Ellas son un grupo de enzimas dependientes de zinc y calcio, que regulan el metabolismo
fisiopatológico de los tejidos constituidos por colágeno (Chaussain-Miller y cols, 2006).
En condiciones de normalidad, las metaloproteinasas están presentes en el sustrato
dentinario de manera latente. No obstante, la aplicación de sistemas adhesivos
provoca su activación (debido a los componentes ácidos del grabado),
trayendo como consecuencia la ruptura de la triple hélice de las fibras colágenas y, por
tanto, su consecuente degradación (Pashley y cols, 2004).
Han sido identificadas 4 tipos de MMPs presentes en dentina: MMP-2 y MMP-9
(gelatinasas), MMP-8 (colagenasa) y MMP-20 (enamelisina)(Hannas y cols, 2007).

Muchos odontólogos hoy por hoy realizan la técnica convencional, ya que esta fue la que
se nos enseñó durante nuestra formación como profesionales de la odontología, pese a
que se nos enseño que este sistema de adhesión muchos aun hoy lo hace por inercia con
total desconocimiento de como sucede este proceso de adhesión y la precisión con la que
se debe desarrollar cada paso, ya que cuando guardamos perfectamente las indicaciones
sin saltarnos ninguna de ellas mejoramos las propiedades de la resina adhesiva y
eliminamos la sensibilidad postoperatoria un tema recurrente en odontología posterior a la
realización de restauraciones en resina.
en cuanto a técnicas de adhesión a dentina tenemos Cuatro posturas que a continuación
vamos a exponer:
1. Acondicionamiento total de esmalte y dentina con ácido fosfórico en alta
concentración para eliminar la fase mineral cálcica y dejar a las fibras
microcolagenas expuestas. Y posteriormente realizar la aplicación de monómeros
para interpenetrar los espacios de las fibras colagenosas para obtener adhesión
por hibridación. (2) Esta técnica ha sido de controversia pues se afecta la
estructura dental debilitándose al perderse los minerales que la componen,
 llevando la contraria al concepto biológico que dice que al perder calcio se debilita
y fractura. (2)
2. Acondicionamiento total de esmalte y dentina con ácido fosfórico en alta
concentración, desproteinizacion con hipoclorito de sodio en distintas
concentraciones y posteriormente realizar la aplicación de monómeros hidrófilos,
hidrófugos para alcanzar adhesión por contacto o por capa de hibridación reversa.
(2)
En esta técnica el acondicionamiento acido promueve la remoción del smear layer
y la desmineralización de la dentina con exposición de una red de fibras
colágenas, las cuales son disueltas después de la aplicación de hipoclorito de
sodio, propiciando conseguir un sustrato dentinal diferenciado, rico en
hidroxiapatita. (5)

La remoción de la capa rica en fibras colágenas evitaría problemas relacionados

con l humedad dentinaria y l penetración del agente adhesivo en el colágeno
colapsado puntos cruciales que interfieren en el suceso de la técnica adhesiva. (6)

3. El esmalte y la dentina pueden ser acondicionados activados y desmineralizados

con adhesivos autoacondicionantes que contienen más ácidos débiles y
monómeros acídicos que posibilitarían la adhesión a dentina por unión
micromecánica por imprimación de colágeno dentinario o imprimación resinosa y
por reacción acido-base o reacción tipo ionómero de vidrio con formación de sales
insolubles con los cristales de hidroxiapatita presentes en la dentina formando una
capa de reacción- integración. (2)
El patrón morfológico e intensidad de grabado producido por los sistemas
autograbantes, depende en gran medida del modo como los monómeros
funcionales interactúan con los tejidos dentarios, en base a esto podemos identificar
(7):

Sistemas Adhesivos Autograbantes Suaves: Soluciones adhesivas que

poseen un pH> 2.5, que establecen una nano interacción con el sustrato
dentario.
Sistemas Adhesivos Autograbantes Moderados: Soluciones adhesivas
que poseen un pH 2.0, generando micro porosidades de cerca de 1μm
de profundidad.
Sistemas Adhesivos Autograbantes Fuertes: Soluciones adhesivas que
poseen un pH entre 1.0 a 2.0 las cuales establecen micro porosidades de 1 a 2 μm
de profundidad. Se ha demostrado que solo con los sistemas adhesivos
autograbantes fuertes es posible constatar la formación de los típicos tags de resina
en dentina que se observan bajo la técnica de grabado ácido total, mientras que
con los sistemas leves y medios, el barro dentinario fue levemente
desmineralizado e imprimado con la resina adhesiva, otorgando una pobre adhesión
(8,9)

4. El esmalte y la dentina pueden ser acondicionados y activados por oxidación-

desproteinizacion a través de la aplicación por frotado de hipoclorito de sodio al
5.00 o al 5.25% durante un lapso de 45 segundos para lograr la eliminación parcial
del componente orgánico – proteico- colagenoso, creando espacios en la dentina
 por la eliminación parcial de las fibras proteicas. (2) Además el hipoclorito de sodio
además de promotor de adhesión actúa como bactericida y bacteriostático. (1)

5. Clorhexidina: En Odontología Restauradora, la Clorhexidina fue inicialmente

introducida como antiséptico de las cavidades previo a la aplicación de los
materiales restauradores, con el objetivo de eliminar las bacterias que podrían
irritar a la pulpa dental, provocando sensibilidad postoperatoria y caries
secundaria (Brannstrom, 1986).
Algunos estudios demostraban que existía incompatibilidad entre la aplicación de
Clorhexidina a la estructura dentaria y la adhesión de materiales en base a resinas
(Meiers y Shook, 1996; Meiers y Kresin, 1996; Gürgan y cols, 1999), no obstante,
otros probaron y confirmaron que la clorhexidina no afectaba la resistencia de
unión inmediata (Perdigao y cols, 1994; Bocangel y cols, 2000; De Castro y cols, 2003).
Las limitaciones de los ensayos comúnmente aplicados en esa época para evaluar la
eficacia de la adhesión pueden explicar las discrepancias en los resultados obtenidos
(Van Noort y cols, 1991); sin embargo, posteriormente este protocolo fue
considerado innecesario ya que el ácido fosfórico y también los mismos adhesivos
dentales pueden presentar actividad antimicrobiana (Vaidyanathan y cols, 2009).
Gendron y cols, descubrieron en 1999 una nueva propiedad de este antiséptico, al
demostrar que soluciones de Clorhexidina, aunque a bajas concentraciones, podían
inhibir la actividad proteolítica de las MMP-2, MMP -8 y MMP -9.Este efecto
inhibitorio, en el caso de MMP-2 Y MMP-9, es debido a mecanismos de quelación de
iones metálicos tales como calcio y zinc, lo que impide la activación catalítica. Para la
MMP-8, la Clorhexidina interacciona con los grupos sulfhídrilo y/o cisteína de sus sitios
activos (Gendron y cols, 1999).
Se ha demostrado hecho de que las uniones resina-dentina presentaban degradación de
las fibras colágenas a través del tiempo, Pashley y Cols (2004) usando matrices
de dentina desmineralizada y almacenándolas en saliva artificial por 250 días,
concluyeron que la dentina sana tiene la capacidad de degradar las fibras colágenas
expuestas por el grabado ácido, en ausencia de microorganismos bacterianos, a
través de la acción de las MMPs liberadas a lo largo del tiempo y que, además, el
uso de
Clorhexidina0.2%por 60 segundos podía actuar como inhibidor de estas MMPs en la
dentina para así evitar y/o retardar este proceso degradativo.
Ellos recomendaron el uso de Clorhexidina sobre la dentina grabada, previo al uso de
adhesivos de grabado total (Pashley y cols, 2004).
Sin embargo, no fue hasta el año 2006 que se introdujo de forma definitiva este
protocolo para prevenir la degradación de la capa híbrida, ya que, de forma
pionera, Hebling y cols. incorporaron Clorhexidina dentro del protocolo de aplicación
de un adhesivo convencional de grabado total(3M ESPE Single Bond®) en un estudio in
vivo, en el que fueron usados dientes deciduos cariados, contralaterales. En ellos,
una vez removido el tejido cariado, se grabó la dentina por 15 segundos con gel
de ácido fosfórico y el adhesivo fue aplicado según las instrucciones del fabricante
(grupo control) y en el otro (grupo experimental) fue aplicada una solución de
digluconato de Clorhexidina al 2%por 30 segundos después del grabado ácido y
previo a la aplicación del adhesivo.Los dientes tratados fueron extraídos luego de 6
meses de función intraoral y, mediante Microscopía Electrónica de Transmisión
(MET), fue demostrado que aquellos dientes tratados con Clorhexidinaexhibían una
región adhesiva con una integridad estructural normal de la red colágena, mientras
que el grupo control presentó desintegración progresiva de pared de fibras
colágenas, hasta tal punto que no fueron detectadas (Hebling y cols, 2006).
Posteriormente, Bracket y cols, en otra investigación similar, usaron premolares
permanentes contralaterales libres de caries con indicación de extracción por motivos
ortodóncicos y aplicaron el protocolo realizado en el estudio pionero para
posteriormente ser extraídos, observando una ligera degradación del colágeno en el
grupo control en los dientes extraídos a los 6 meses, mientras que en el grupo
experimental no se observó degradación(Brackett y cols, 2007).
Usando terceros molares libres de caries y divididos en grupos control (sin
Clorhexidina) y experimental (con Clorhexidina)y empleando el adhesivo 3M ESPE
Single Bond Plus®,Carrilho y cols.(2007) observaron que, mediante ensayos de
fuerza de unión microtensil, hubo un 35% de disminución en los valores de
resistencia de unión en el grupo control después de 14 meses en boca, mientras que en
los especímenes tratados con solución de Clorhexidina2%, no se observó disminución.
Por lo tanto, este procedimiento no afectó la fuerza de unión de muestras y hubo menos
fallas cohesivas en la dentina y/o capa híbrida cuando la dentina fue tratada con
Clorhexidina que cuando no lo fue (Carrilho y cols, 2007)

Posteriormente, Loguercio y cols demostraron que concentraciones de

Clorhexidina iguales o mayores a 0.1%, por un tiempo de 15 segundos, parecen ser
suficientes para preservar la interfase diente resina por un período de
almacenamiento de 6 meses en agua (Loguercio y cols, 2009). Con lo anterior podemos
concluir que la aplicación de clorhexidina puede tener beneficios potenciales para reducir
la aparición de microfugas a largo plazo. (10)

En conclusión, todas las técnicas podrían llegar a ser buenas siempre y cuando se realice
una excelente aplicación, guardando sus tiempos e indicaciones con detenimiento, esta
sensibilidad hace que nuestra técnica adhesiva sea completa y exitosa. Es importante
tener en cuenta también la superficie que deseamos grabar, siendo mas compleja la
dentina; además tener como opción ayudarnos de agentes antimicrobianos que no solo
eliminan bacterias, sino que favorecen la adhesión al permitir que se genere una mejor
capa de hibridación, eliminando presencia de sustancias que me impidan una adecuada
adhesión comprometiendo duración y fuerza de la misma.
Referencias bibliográficas

1. Steenbecker oscar, 2006. Principio y bases de los biomateriales en operatoria

dental estetica adhesiva. Editorial Valparaiso- universidad
2. Echavarria Uribe Jorge, Priotto Elba G. Spadiliero de lutri Mirta. Adhesion a
esmalte y dentina con adhesivos poliméricos. Capitulo 4
3. Swift Jr EJ, Perdigao J, Heymann HO(1995). “Bonding to enamel and dentin:
a brief history and state of the art”.Quintessence Int 26(2):95 110
4. Perdigäo J. (2010).“Dentin bonding-Variables related to the clinical situation
and the substrate treatment”. Dental Materials26: 24-37.
5. WAKABAYASHI, Y.; KONDOU, Y.; SUZUKI, K.; YATAMI, H; YAMASHITA, A.:
Effect of Dissolution of Collagen on Adhesion to Dentin. Int J Prosthodont. (1994);
7(4):302-6. (10)
6. UNO, S. FINGER, W. J. Function of the hybrid zone as a stress-absorbing layer in
resin-dentin bonding. Quintessence Int. (1995); 26: 733-8. (18)
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Landuyt K.L.a(2011), “State of the art of self-etch adhesives”.Dental
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8. Reis A, Loguercio AD, Azevedo CL, de Carvalho RM, da Julio Singer M,
Grande RH(2003).“Moisture spectrum of demineralized dentin for adhesive
systems with different solvent bases”. Journal of Adhesive Dentistry 5:183–92.
9. Van Meerbeek, M. Vargas, S. Inoue (2001),“Adhesivesandcementstopromote
preservation dentistry”.OperativeDentistry 6, pp. 119–144
10. Effect of Chlorhexidine and Ethanol on Microleakage of Composite Resin
Restoration to DentineIman (2017) RAMEZANIAN NIK 1, Ehsan BARADARAN
NASERI 2, Sara MAJIDINIA 3, Sara RAMEZANIAN NIK 4, Mohammad JAFARI
GIV.