Plan de crisis

Guía al practicante para la explicación y

diseño del plan de crisis
al paciente

Juan José Peña Martín

Practicante X semestre

Camilo Espinosa Ballen

Supervisor externo

Servicio de Consulta Externa

Universidad El Bosque
2017
 Plan de crisis

La presente guía se realiza con el objetivo

de orientar la explicación y el diseño el plan
de crisis con consultantes dentro del servicio
de consulta externa.

Las técnicas y ejemplos

mencionados son tomados de el
módulo de tolerancia al malestar de la
Terapia Dialéctica Conductual (DBT)

- Van Dijk (2013)

- Linehan (2003)
Tabla de contenido
Explicar al paciente la habilidad y utilidad de
tolerancia al malestar

Habilidades
Habilidades de tolerancia (introducción)

Estrategias de supervivencia: Distraerse

Estrategias de supervivencia: Proporcionarse

estímulos positivos

Estrategias de supervivencia: Mejorar el

momento

Estrategias de supervivencia: Pensar en los

pro y los contras

Gestión de urgencias

Coping Ahead

Acciones de emergencia

Referencias
1. Tolerancia al malestar

A veces las cosas se ponen fuera de control, y el

enfoque estará centrado en ayudar al paciente a
mantenerse vivo

Es importante explicar qué vivir

o pasar por una crisis NO
implica involucrarse en
comportamientos impulsivos
que empeoren la situación

Consiste en percibir el ambiente sin querer

que sea diferente; se busca modular la
intensidad y duración de las emociones
 1. Tolerancia al malestar

¡Aspectos a tener
en cuenta!

1. El dolor y el malestar son parte de

la vida y no se podrán eliminar o
evitar por completo

2. La incapacidad de aceptar dicho

malestar, conduce inevitablemente a
mayor sufrimiento y dolor

Debata con el paciente si le ha sido funcional tratar de eliminar o evitar el dolor

Sin embargo, ¡hay ocasiones en

donde se requiere que las personas
se distraigan del dolor, situaciones
dolorosas que no pueden ser
procesadas fácilmente!
 2. Habilidades de tolerancia
 (introducción)

Las HABILIDADES que se presentan a continuación,

son alternativas a conductas de riesgo identificadas:

Contra la vida o Contra la vida e

integridad de sí integridad de otra
mismo persona

Es importante aclarar, que las habilidades NO son un CHECK LIST.

Cada persona es diferente y obtendrá mejores resultados con una u
otra habilidad; Por tanto, es pertinente personalizar el plan de crisis
según la necesidad de cada caso.
¡Construye junto con el paciente la lista que le sea más funcional!

¡No olvides mencionar que

toda habilidad, requiere
de entrenamiento constante!
Y algo de instrucción, modelo, refuerzo y retroalimentación constante
 3. Estrategias de supervivencia:
Distraerse

Implica explicar al paciente la importancia de reducir el contacto con

estímulos emocionales en situación de crisis a través de:

- Actividades distractoras

- Ayudar a los demás

- Hacer comparaciones

- Generar emociones opuestas

- Dejar de un lado la situación

- Distraerse con otros pensamientos

- Experimentar sensaciones intensas

Recuerde la importancia de construir el plan de crisis en conjunto

con el paciente, incluso, no descarte la posibilidad de que sea él
quien también aporte otras estrategias no contempladas.
 Actividades distractoras
Su objetivo es llenar la memoria a corto plazo con pensamientos,
imágenes y sensaciones que contrarresten la activación
emocional negativa

Realizar algún hobbie

Llamar o visitar amigos
Practicar deportes
Dar un paseo
Salir a comer

Ayudar a los demás

Permite que la atención se centre en lo que podemos hacer por
otros y que dejemos de pensar en nosotros mismos

Realiza tareas voluntarias

Haz algo agradable por alguien

Hacer comparaciones
Permite que la atención pase de estar en sí mismo y se enfoque
hacia los demás (situaciones de otras personas). Específicamente,
que se enfrentan a problemas similares, pero de manera más
desafortunada

Ver series de televisión

Leer sobre desastres o sufrimiento ajeno
Generar emociones opuestas
Consiste en remplazar la emoción actual por otras menos
negativas (Evalúe si el paciente sabe reconocer y definir sus
emociones)
Escuchar música emotiva
Películas de miedo
Libros cómicos
Ver comedias/videos divertidos

Dejar a un lado la
situación negativa
Permite dejar a un lado la situación durante un rato a nivel mental,
en especial aquellos problemas que no pueden ser solucionados
en tiempo presente.

1. Realice las siguientes preguntas: ¿tienes la habilidad para

resolver el problema? ¿Es un buen momento para resolverlo?.
Si el problema tiene solución, se debe trabajar, de lo contrario,
puede ser útil alejarlo

2. Ejercicio:
Pida al paciente que cierre los ojos y visualice mentalmente una
imagen que represente un problema. Pídale qué coloque dicho
problema en una caja, qué coloque la tapa y la amarre con una
cuerda. Puede además, solicitar que se visualice colocando la caja
en un lugar alto o encerrando la caja en un armario
y colocando candados a la puerta.

El cerebro, podría percibir que el problema no puede

ser resuelto en el momento
Distraerse con otros pensamientos
Su objetivo es llenar la memoria a corto plazo con otros
pensamientos distintos a los asociados con la emoción actual

Contar hasta 10
Contar baldosas, cuadros, ventanas
Ver televisión
Leer

Experimentar
sensaciones intensas
Su principal objetivo es interferir el componente fisiológico
de la emoción actual; buscando así, centrar la atención en
algo diferente al estímulo que genera la emoción actual
(explicar al paciente el papel del canal fisiológico)

Sostener hielo en la mano

Apretar bola de goma con la mano
Ducharse con agua muy caliente/fría
Échate agua en la cara
Escuchar música a muy alto volumen
Practicar Sexo
Goma elástica en la muñeca (estirar y soltar)
Come limón o ají
 4. Estrategias de supervivencia:
Proporcionarse estímulos
positivos

Implica explicar al paciente la importancia de generar

estímulos positivos mediante los cinco sentidos

Haga énfasis en:

Animarse, cuidarse, tratarse bien y relajar cada sentido

RECOMENDACIÓN:
Inicialmente, estas estrategias podrían generar ira o culpa; haga
énfasis en la importancia de intentar una y otra vez. Algunos
pacientes tienen dificultades dado que no están acostumbrados a
cuidar de sí mismos
Estrategias

Vista:
Comprar una flor, arreglar y decorar de manera especial
un espacio de la casa, encender una vela y mirar la
llama, ir a un museo de arte, contemplar la naturaleza,
salir durante la noche a contemplar las estrellas, mirar
fotos en un libro, ser consiente de lo que se vé al caminar
Oído:
Escuchar música tranquilizadora, prestar atención a
sonidos de las naturaleza, cantar canción agradable,
tararear melodía agradable, ser consciente de cualquier
sonido que aparezca
Olfato:
Usar un perfume o lociones favoritas o probarlas en un
almacén, usar ambientador agradable, encender vela
aromática, poner flores aromáticas en la habitación, hervir
canela, oler rosas, caminar por zona arbolada y respirar
consciente mente los olores de la naturaleza
Gusto:
Cocinar una buena comida, tomar bebida preferida (sin
alcohol), invitarse aun postre, probar diferentes sabores
en una heladería, probar y disfrutar diferentes comida,
comer algo con consciencia plena
Tacto:
Darse un baño de espuma, acariciar a una mascota, que
nos den un masaje, mojar los pies, sentarse en una silla
muy cómoda, cepillarse el cabello durante un rato,
abrazar a alguien, notar el tacto suave de algo o alguien
 5. Estrategias de supervivencia:
Mejorar el momento

Implica explicar al paciente la habilidad de remplazar los sucesos

negativos por otras más positivos, consiste en cambiar la valoración
que uno hace de la situación (pensamiento positivo, imaginación)

- Usar la fantasía
- Hallar significado
- Practicar la oración
- Practicar la relajación
- Vivir el presente en cada momento
- Tomarse unas breves vacaciones
- Darse ánimo
Usar la fantasía
Explicar al paciente su función de alivio: "usando la fantasía se
puede recrear una situación diferente a la actual, es como
abandonar la situación en la que estamos, podemos estar
seguros de que el lugar al que nos dirigimos es seguro"

Inventar un mundo de fantasía calmado y dejar que la mente entre en él

Imaginar que las emociones dañinas se agotan como agua de una fuente
Imaginar que todo va bien
Imaginar que resolvemos las cosas muy bien

Recomendación: Esta habilidad se debe practicar lo suficiente

para lograr resultados esperados; requiere de ejercicios dirigdos
por el terapéuta

Hallar significado
Se busca que el paciente encuentre un significado de vida (o lo
cree); explique la premisa de que la gente necesita encontrar o
crear un significado en su vida para sobrevivir al sufrimiento

"HACER DE LA
NECESIDAD VIRTUD"

Recordar, escuchar o leer acerca de

valores espirituales
Centrarse en aspectos positivos de
situaciones dolorosas
Encontrar o crear un propósito,
significado o valor al dolor
Practicar la oración
Consiste en abrirse por completo al momento, sin embargo, se
debe hacer énfasis en que no consiste únicamente en rogar por la
liberación del sufrimiento o la crisis

Abrir el corazón a un ser

supremo, una sabiduría superior
Pedir ayuda para superar el dolor
del momento
Levantar plegarias a Dios o a un
ser supremo
Ejercicio:
Pida al paciente que cierre los ojos e imagine conectar con su
sufrimiento o dolor actual (note reacciones en él), solicite que se
concentre en la sensación que genera dicho sufrimiento en todo
su cuerpo; ahora, pida que mentalmente, lleve a cabo un tipo de
oración: (a) de aceptación (b) de petición (c) por qué a mí. Debata
con el paciente los resultados obtenidos (¿podría usarse en una
situación de crisis?

Darse ánimo
Consiste en darse confianza; señale:"la idea es hablarse a sí
mismo como hablaríamos a una persona que está en crisis o
como nos gustaría que alguien nos hablase"

Repetirse:
"puedo superarlo", "no durará para
siempre", "saldré de ésta", "estoy
haciendo lo mejor que puedo"
Practicar la relajación
Se busca cambiar la manera en la que responde el cuerpo al
estrés y a la crisis. El objetivo es aceptar la realidad con el
cuerpo y tratar de explicar la relación que existe entre el cuerpo y
la mente

Es una habilidad que requiere de constante práctica

diaria, facilita la aceptación y tolerancia

Ejercicio 1: (dirija el ejercicio en sesión promoviendo su

práctica en casa)
Pida al paciente que cierre los ojos e imagine un malestar.
Comience la relajación tensando y relajando cada grupo
muscular: manos-brazos, parte superior de la cabeza y luego el
resto del cuerpo.

Ejercicio 2: Media sonrisa (prevenir una crisis)

Explicación: Las emociones están parcialmente controladas por la
expresión facial. Relajar la cara, el cuello y sus músculos, y luego
sonreír con los labios, puede incrementar en alguna medida, el control
de nuestras emociones. (Modele el ejercicio)

1. Media Sonrisa al despertar por la mañana (cartel frente a la cama)

2. Media sonrisa en los ratos libres (mientras se miran objetos)
3. Media sonrisa mientras escuchamos música (prestar atención a la
letra)
4. Media Sonrisa cuando nos enfadamos
5. Media sonrisa cuando estamos acostados
6. Media sonrisa cuando estamos sentados en el suelo
7. Media sonrisa cuando contemplamos a la persona que más odiamos
y despreciamos (varias veces hasta desarrollar compasión)

En todos los ejercicios de media sonrisa, se propone hacer consciente la

respiración
Vivir el momento presente
Se busca enseñar la importancia de centrarse en una sola cosa
en el presente en medio de una crisis. Permite recordar que el
único dolor que hay que sobrevivir es el del presente

Es una habilidad que requiere de constante práctica

diaria, facilita la aceptación y tolerancia

Centrar la atención en las sensaciones físicas de actividades:

Caminar
Cocinar
Lavar platos
Limpiar
Hacer ejercicio

Ejercicio
Pida a el paciente cerrar los ojos e imaginar o ponerse en contacto
con su incomodidad, irritación o ansiedad. Pídale que le señale el
momento en que logre dicha actividad. Pídale que describa la
sensación física de dicha incomodidad. Además, que piense en
ocasiones donde haya ocurrido previamente y situaciones donde
podría volver a ocurrir. Ahora instruya para que observe su malestar
actual (físico). Instruya para dejar que se vayan los pensamientos
enfocados en el pasado y en el futuro . Haga notar el nivel de
malestar que puede estar experimentando.

Finalmente, hable con el paciente del ejercicio y debata la

importancia de centrarse en el problema actual y hacer
conciencia del malestar físico
Tomarse unas breves vacaciones
El objetivo es enseñar que tomar un descanso, cuando las
emociones son altas, puede ayudar a superar una crisis sin
empeorarla. "Todos necesitamos un descanso (vacaciones)
de vez en cuando". Es válido permitir que alguien cuide de
nosotros unos momentos

Recomendación: Se debe aclarar que se habla de unas

vacaciones de algunos minutos, no más de un día, debe ser
planeado (haga la analogía con unas vacaciones programadas) y
no debe ser usado con mucha frecuencia. Dichos descansos no
deben interfifir con responsabilidades o metas.

Algunos ejemplos
- Meterse en la cama y cubrirse la
cabeza durante 20 minutos
- Pedir a alguien que nos prepare un
café o la cena.
- Tomarse un día entero
- Realizar una caminata de 15 minutos
para conseguir aire fresco
- Desconectar el teléfono, redes o
celular durante un buen rato
- Tomarse un descanso luego de varias
horas de trabajo
- Pasar la tarde sentado en un parque
mirando el paisaje
 6. Estrategias de supervivencia:
Pensar en los pros y contra
El objetivo es que el paciente pueda evaluar los pro y contra de tolerar
el malestar y los pro y contra de no tolerarlos (acceder al impulso)
Se busca que el paciente tome una decisión más consiente

1. Identificar comportamientos problema

¿qué conducta podrían atentar contra su vida o calidad de vida o la
de otros?

2. Costo-Beneficio de conductas problema

Esta estrategia se recomienda usar cuando los clientes son
ambivalente a renunciar de un comportamiento y necesitan ayuda
para ver que este tiene costos o consecuencias negativas. Se debe
hacer con cada conducta identificada

3. Evaluar costos y beneficios

Primero evalúe los costos y beneficios de incurrir en la conducta
problema
Seguido evalúe los costos y beneficios de tolerar el impulso y no
incurrir en la conducta problema
Finalmente evalúe cada costo y cada beneficio en una escala de 1 a
5, siendo 1 muy poca importancia y 5 muy importante.

Recomendación: Esta técnica será mucho más útil si trabaja en

conjunto con el paciente y da algunas ideas de los beneficios y
costos de participar y no en una conducta. Con el tiempo, el
paciente podrá realizar este ejercicio de manera autónoma
1. Después de realizar el balance, el foco estará en mostrar al
paciente los beneficios de tolerar y no acceder al impulso y las
desventajas de no tolerar y emitir conducta

2. Sume las puntuaciones, mostrando al paciente que habrán

mayores beneficios en la suma del total de ventajas de tolerar y
las desventajas de no tolerar

Finalmente se propone diseñar una tarjeta en donde queden

registrados los beneficios y contras ya mencionados para hacer uso
en alguna situación en donde exista el impulso de participar en
comportamientos inadecuados
 7. Gestión de urgencias

A menudo, luego de acordar metas entre paciente-terapeuta, el

paciente tiene dificultades para afrontar impulsos
problemáticos.

Frente a esto, es
necesario tener diseñado
un plan para implementar
cuando exista dicho
impulso inminente

Se recomienda el diseño de un folleto personalizado

según las estrategias ya revisadas anteriormente
según las características de cada paciente
 7. Gestión de urgencias

Pasos para manejar una urgencia

Calcule el impulso de 1 (mínimo) a 10

(altamente intenso)

Establezca una alarma (celular-despertador) durante

15 minutos y comprométase a no actuar con impulso
durante ese tiempo. Note como disminuye el impulso
con el paso de los minutos

Durante los 15 minutos utilice habilidades de

tolerancia al malestar para superar la crisis, recuerde
que actual sobre él empeorará la situación.
a. Revise su lista de razones para no actuar sobre el
impulso (costo beneficio)
b. Utilice las estrategias de supervivencia
seleccionadas
Cuando la alarma se apague, después de 15 minutos,
califique nuevamente el impulso (1-10). Si no actuará
sobre él, continúe su actividad; si el impulso sigue,
ponga la alarma otros 15 minutos y repita el proceso

Nota: el tiempo de alarma puede aumentar hasta los 45 minutos con el

desarrollo de la habilidad para controlar el impulso
 8. Coping Ahead

Considerada una habilidad para

hacer frente a situaciones próximas
que podrían llegar a ser adversas

Implica preparar al paciente a

hacer frente a una situación
emocionalmente difícil

Esto puede ser provechoso para

que ensaye su plan antes de
tiempo y estar más preparado

El objetivo es preparar al
paciente a situaciones futuras
para ser afrontadas con
eficacia y habilidad
9. Acciones de emergencia

En una última estancia, se debe aclarar con el paciente el

plan a seguir en caso de que ninguna de las estrategias
estructuradas en el plan de crisis funcione y su vida esté en
riesgo
1. Llamar a amigos: Debe quedar establecido el nombre,
su número de teléfono y una segunda opción en caso de
que la primera no esté disponible. Aclarar que se debe
comentar lo sucedido con él.

2. Llamar** a terapeuta/psicólogo: Debe quedar

establecido y al alcance el nombre y su número de
teléfono. Se deben seguir las instrucciones del mismo
y comentar el análisis en cadena de su situación, guiado
por él/ella.

** Inicialmente se debe brindar al paciente el correo

electrónico del practicante como medio de contacto; es el
supervisor externo quien debe evaluar y autorizar la
pertinencia de dar el número telefónico según sea el caso

3. Llamar a línea de emergencias: Debe quedar

establecido con el paciente el paso a paso para lograr
la comunicación con la línea de emergencia 123, donde
debe informar al operador su estado actual y los pasos
que ha seguido y esperar en línea hasta que la ayuda
llegue al lugar
9. Acciones de emergencia

¿Qué hacer si el paciente entra en estado de

crisis dentro de sesión?
1. Evaluar el nivel de riesgo durante la sesión (preguntar si existe
idea y plan de suicidio) - Establecer en una escala de 1 a 10 la
inminencia de riesgo
2. Informar al supervisor interno / aplicar las estrategias de plan
de crisis anteriormente estructuradas

Si el riesgo no disminuye y el plan o idea son estructurados

terminando la consulta:

3. Informe al supervisor interno con el fin de activar línea de

emergencia (el paciente no podrá salir de consulta externa hasta
que llegue el personal idóneo)
4. Consulte y solicite con la secretaria administrativa los formatos
que deben ser diligenciados (remisión) / se debe contactar al
familiar o persona quien aparece en el formato de recepción en el
apartado "en caso de emergencia avisar a:" e informar de la
situación
5. Registrar inmediatamente en la evolución de la historia clínica
la situación de riesgo y estrategias implementadas durante la
sesión. Además, se debe registrar la activación de la línea de
emergencia y la respuesta brindada por esta misma.
6. Posterior a la remisión se debe plantear seguimiento telefónico
con el fin de establecer y clarificar el estado del paciente
10. Consulta de referencias

PARA MAYOR INFORMACIÓN SOBRE LAS HABILIDADES

MENCIONADAS CONSULTAR:

Linehan,M. (2003). Manual del tratamiento de los trastornos

de personalidad límite. Madrid, España: Paidos

Linehan, M (2014). DBY Skills Training Manual (Second

Edition). ISBNN: 9781462516995

Van Dijk, S. (2013). DBT made simple: A step-by-step guide

to Dialectical Behavior Therapy. Canada: New Harbinger
Publications Inc.

Vega-Rodríguez, I., & Sánchez-Quintero., S. (2013). Terapia

dialéctico conductual para el trastorno de personalidad límite.
Revista Acción Psicológica, 10(1).