Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Insomnio Ansiedad y Depresion en El Paci PDF
Insomnio Ansiedad y Depresion en El Paci PDF
211-230
Resumen Abstract
La presencia de trastornos psicopatológi- The presence of psychiatric disorders in the
cos en el paciente oncológico ha sido amplia- cancer patient has been well documented. In
mente documentada. A pesar de su frecuencia, spite of their frequency, the identification of
la identificación de estos trastornos es insufi- these disorders remains insufficient. There are
ciente debido a diferentes motivos, como: a) la various reasons for this, such as: a) the mingling
confluencia de sintomatología somática y psí- of somatic and psychological symptomatology;
quica, b) considerar como normal la presencia b) believing that the presence of anxiety, depres-
de ansiedad, depresión o insomnio en el sion, or insomnia is normal among patients with
paciente con cáncer, c) la falta de formación cancer; c) the lack of training of medical per-
de los sanitarios en la detección de trastornos sonnel in the detection of psychiatric disorders;
psiquiátricos, o que éstos puedan ser secunda- or d) viewing these disorders as secondary to the
rios a la propia enfermedad y a los tratamien- illness itself and to the oncological treatments.
tos oncológicos. This research paper deals with insomnia,
El presente trabajo aborda el insomnio, la anxiety, and depression among cancer patients,
ansiedad y la depresión por ser trastornos de los as being the disorders with the highest inciden-
más frecuentes en el paciente con cáncer y por ce among them and with the greatest impact on
su incidencia en su bienestar, asimismo presen- their well-being. We present guidelines for the
tamos pautas para la detección y el manejo de detection of these disorders, as well as their
dichos trastornos, tanto desde una perspectiva pharmacological and non-pharmacological
farmacológica como no farmacológica. treatment.
Palabras clave: insomnio, ansiedad, depre- Key words: insomnia, anxiety, depression,
sión, DSM-IV, cáncer. DSM-IV, cancer.
bles y libres de síntomas(7). Mientras que la las supervivientes de cáncer de mama, más
relación entre fatiga y cáncer es bien cono- frecuentes y más severos que en mujeres
cida, a penas se conoce cómo ésta empeo- sanas de la misma edad(12).
ra el sueño. Algunos autores observan que Poco se sabe de la calidad del sueño en
un sueño de baja calidad puede ser uno de los pacientes con cáncer, pero parece que
los factores más importantes en la relación el distress emocional y físico sí se relaciona
entre el cáncer y la fatiga como lo son la ane- con los problemas para dormir, siendo éstos
mia y los trastornos metabólicos(8). uno de los principales síntomas en este tipo
La deprivación del sueño puede afectar de pacientes(13-14). Savard y Morin(3), afirman
físicamente con un aumento de fatiga, que más del 50% de los pacientes oncoló-
mayor intolerancia al dolor y depresión del gicos presentan problemas de sueño que
sistema inmune, así como a nivel emocio- perduran en el tiempo años después de fina-
nal con aumento de irritabilidad, depresión lizar el tratamiento, siendo un problema
y anhedonia(9). crónico para los pacientes y la familia.
En un estudio sobre 982 pacientes
Davidson y colaboradores demostraron que
Definición aquellos que manifestaron insomnio (300),
Dificultad para conciliar (dificultad en atribuyeron el mismo a los pensamientos
dormirse o insomnio de conciliación) o (52%), dolor o disconfort (45%), aspectos
mantener el sueño (frecuentes despertares acerca de la salud (38,7%), aspectos rela-
durante la noche y/o despertar temprano o cionados con la familia y los amigos (33%),
insomnio de mantenimiento). Además, éste diagnóstico de cáncer (32%), efectos físicos
puede ser transitorio (días de duración), de de la enfermedad (27,7%), aspectos econó-
duración corta (1 a 3 semanas) o duración micos (22,7%) y el 7% no supieron a qué
larga (más de 3 semanas. Sueño no repara- atribuirlo(10).
dor define aquella queja habitual y subjeti- Conocer la naturaleza y la prevalencia
va del paciente cuando el insomnio no ha de los trastornos del sueño en el paciente
facilitado el descanso nocturno. Existen evi- oncológico es esencial para el manejo total
dencias que indican cómo los pacientes de los síntomas ya que muchos de ellos pue-
oncológicos presentan más trastornos del den tratarse efectivamente(10). Los pacientes
sueño que las personas sanas, tanto en la oncológicos necesitan ser atendidos para
dificultad para conciliar como para mante- revertir el insomnio crónico y/o prevenirlo;
ner el sueño(10). la intervención psicológica se ha mostrado
efectiva para tratar algunos aspectos del
insomnio(15).
Frecuencia
Un 50% o más de los pacientes onco- Causas
lógicos presentan trastornos del sueño y
entre el 30% y 50% de los pacientes recién La etiología de los trastornos del sueño
diagnosticados de cáncer refieren dificulta- en el paciente oncológico es multidimen-
des para dormir(8). En comparación con sional por naturaleza. Existen factores que
otros tipos de cáncer, el de mama se asocia predisponen, precipitan y mantienen los
con mayores niveles de insomnio con una trastornos del sueño, tal como indican
prevalencia entre el 38% y 61%(3, 4, 11). En Savard y Morin(3)
este sentido, contribuyen los síntomas vaso- • Factores que predisponen: el géne-
motores de la menopausia, como sensación ro, la edad y una historia previa de
de calor intenso, sudoración, palpitaciones, trastornos del sueño, siendo mayor la
dolor de cabeza, afecto negativo y en espe- prevalencia de insomnio en mujeres
cial los sofocos, referidos por el 40-70% de y en personas de edad avanzada.
214 Jorge Maté et al.
** La Ansiedad y Depresión son unos de los factores psicológicos de riesgo más importantes en los trastornos
del sueño (hasta un 63 % de pacientes con ansiedad presentan insomnio y hasta un 90% de los pacientes
con depresión presentan algún tipo de trastorno del sueño).
• Crisis de angustia: aparición súbita de síntomas de aprensión, miedo pavoroso o terror, acom-
pañados de sensación de muerte inminente y síntomas somáticos como sensación de ahogo,
palpitaciones, opresión torácica, sensación de atragantamiento y miedo a volverse loco o per-
der el control.
• Agorafobia: aparición de ansiedad o comportamientos de evitación en lugares o situaciones
donde escapar puede resultar difícil o embarazoso o bien donde sea imposible encontrar ayu-
da en caso de que aparezca una crisis de ansiedad.
• Fobia específica: presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a la expo-
sición a situaciones o objetos temidos, lo que suele dar lugar a conductas de evitación.
• Fobia social: presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a ciertas situa-
ciones sociales o actuaciones en público.
• Trastorno obsesivo-compulsivo: se caracteriza por obsesiones que causan ansiedad y males-
tar significativo y/o compulsiones cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad.
• Trastorno por estrés postraumático: reexperimentación de acontecimientos altamente traumá-
ticos, síntomas debidos al aumento del arousal y comportamientos de evitación de los estí-
mulos relacionados con el trauma.
• Trastorno de ansiedad generalizada: presencia de ansiedad y preocupaciones de carácter exce-
sivo y persistente durante al menos 6 meses.
Insomnio, ansiedad y depresión en el paciente oncológico 221
APARIENCIA DEPRESIVA
Nota: Como mínimo, uno de los síntomas marcados con asterisco (*) debe estar presente para poder reali-
zar un diagnostico de Trastorno Depresivo Mayor. Asimismo, debe haber una presencia de al menos cinco
síntomas de los señalados durante un periodo igual o mayor a dos semanas para un diagnóstico de Trastor-
no Depresivo Mayor.
Aminas terciarias
Amitriptilina 25-125 mg • Con la Amitriptilina se tiene amplia experiencia
en dolor neuropático
Imipramina 25-125 mg • Producen un bloqueo intenso de los receptores colinér-
gicos, histamínicos y alfa-adrenérgicos, responsable de
sus intensos efectos secundarios
• Iniciar con 12,5 mg por la noche e incrementar
dosis cada 3 días, hasta 25-50 mg y observar efectos
Aminas secundarias
Notriptilina 25-125 mg • Poseen un menor efecto anticolinérgico
• La Nortriptilina produce, también, menor bloqueo
adrenérgico
Desipramina 25-125 mg • Iniciar con 12,5 mg por la noche e incrementar dosis
cada 3 días, hasta 25-50 mg y observar efectos
IRSS (Inhibidores de la recaptación de la Serotonina)
Citalopram 20-60 mg • En personas mayores no sobrepasar los 40 mg/d
Fluoxetina 10-40 mg • Tiene un potente metabolito activo (norfluoxetina) con
una V 1/2 de eliminación próxima a las 240 h
• Iniciar, en pacientes ancianos, con 5 mg. (se dispone
en solución)
• Administrar en dosis nocturna
Fluvoxamina 50-300 mg • Tiene efecto sedante. Administrar por la noche
Paroxetina 10-40 mg • Es el que produce una inhibición más potente del cito-
cromo P450, con riesgo elevado de interacciones
medicamentosas
• Administrar por la mañana en una sola dosis
Sertralina 50-200 mg • Es el que produce una menor inhibición del citocromo P450
• Iniciar con 25 mg y escalar dosis en 3 días
• Administrar por la mañana o noche
Duales (Inhibidores Recaptación Serotonina-Noradrenalina)
Velanfaxina 37,5-150 mg • Debe supervisarse estrechamente su administra-ción en
pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica,
convulsiones y glaucoma
Mirtazapina 15-45 mg • La Venlafaxina puede producir hipertensión arterial,
por lo que debe vigilarse este parámetro
Psicoestimulantes
Metilfenidato 5-30 mg • No administrar en pacientes con ansiedad asociada
• Se recomienda no administrar después de las 14 h por
el riego de insomnio
• Puede producir o empeorar la anorexia
• Iniciar: 5-10 mg desayuno y 5 mg comida y aumentar
progresivamente según respuesta
médicas como psicológicas, así como los determinen con exactitud la prevalencia de
efectos del tratamiento dificultan la realiza- los trastornos del sueño, depresivos y de
ción del diagnóstico psicopatológico, sien- ansiedad presentes en el paciente con
do necesario determinar la etiología de la enfermedad neoplásica, y los instrumentos
sintomatología, la causalidad y la conver- de evaluación específicos aplicables a
gencia de síntomas, por lo que resulta indis- dicha población.
pensable una adecuada realización del Es necesario seguir formando al perso-
diagnóstico diferencial. nal sanitario asistencial para la detección
La anamnesis es básica para diferenciar temprana de estos síntomas y de esta mane-
tanto el tipo de trastorno del estado de áni- ra poder intervenir precozmente desde la
mo como sus causas. Las manifestaciones salud mental (psiquiatra y psicólogo clíni-
clínicas o síntomas de depresión pueden ser co) en beneficio del bienestar del paciente.
primarios o secundarios a enfermedades
endocrinas, neurológicas o a fármacos,
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
entre otras. Es fundamental la realización
del diagnóstico diferencial. 1. Beck SL, Schwartz AL, Towsley G, Dudley
Teniendo en cuenta que existen escasos W, Barsevick A. Psychometric Evaluation
estudios y algunos de ellos contradictorios en of the Pittsburgh Sleep Quality Index in
relación a los trastornos del sueño que pre- Cancer Patients. J Pain Symptom Manage
sentan los pacientes oncológicos, es necesa- 2004; 27 (2): 140-8.
rio crear medidas breves de cribaje y de fácil 2. Sanna P, Bruera E. Insomnia and sleep dis-
administración para estos trastornos(19). turbances. Eur J Pall Care 2002; 9 (1): 8-
Los trastornos del sueño son comunes, 12.
generan alto disconfort en los pacientes con 3. Savard J. Morin CM. Insomnia in the Con-
cáncer, siendo por ello muy necesario des- text of Cancer: a review of a neglected pro-
arrollar medidas breves de cribado y de fácil blem. J Clin Oncol 2001; 19: 895-908.
administración que detecten los mismos y 4. Davidson JR, MacLean AW, Brundage
de esta manera poder actuar lo antes posi- MD, Schulze K. Sleep disturbance in can-
ble en beneficio de una mejora en el bien- cer patients. Soc Sci Med. 2002; 54 (9):
estar del paciente. 1309-21.
Es fundamental la detección y el trata- 5. Derogatis CR., Morrow GR & Fetting J. The
miento de la ansiedad por su elevada pre- prevalence of psychiatric disorders among
valencia en el paciente con cáncer, la inter- cancer patients. JAMA 1983; 249: 751-7.
ferencia en la calidad de vida y su posible 6. Portenoy RK, Itri IM. Cancer-related fati-
influencia en la adherencia al tratamiento. gue: guidelines for evaluation and mana-
Es fundamental el diagnóstico y trata- gement. Oncologist 1999; 4 (1):1-10.
miento de la depresión en los pacientes 7. Patrick DL, Engelberg RA, Curtis JR. Eva-
oncológicos, ya que puede influir negativa- luating the quality of dying and death. J
mente en aspectos como la duración del Pain Symptom Manage 2001; 22: 717-26.
ingreso hospitalario, el autocuidado, el 8. Ancoli-Israel S, Moore PJ, Jones V. The
cumplimiento terapéutico, la calidad de relationship between fatigue and sleep in
vida y la supervivencia(60). cancer patients: a review. Eur J Cancer
El diagnóstico de depresión clínica es Care (Engl) 2001; 10 (4): 245-55.
dos o tres veces más frecuente en pacientes 9. Sheey LC. Sleep disturbances in hospitali-
con altos niveles de dolor. Está asociación es zed patients with cancer. Oncol Nurs For
más estrecha en la enfermedad metastásica. 1996; 23:109-11.
Queda asimismo patente la necesidad 10. Silberfarb PM, Hauri PJ, Oxman TE,
de realizar un tratamiento multimodal, que Schnurr P. Assessment of sleep in patients
englobe medidas farmacológicas y psicote- with lung cancer and breast cancer. J Clin
rapéuticas, y seguir realizando estudios que Oncol 1993; 11:997-1004.
228 Jorge Maté et al.
11. Fortner BV, Stepanski EJ, Wang SC, et al. Intervención emocional en cuidados palia-
Sleep and quality of life in breast cancer tivos. Modelos y protocolos. Barcelona:
patients. J Pain Sympton Manage 2002; 24 Ariel Ciencias Médicas, 2003; p. 51-140.
(5): 471-80. 23. Noyés, R., Holt, C., Massie, MJ. Anxiety
12. Harris PF, Remington PL, Trentham-Dietz disorders. En: Holland JC, Rowland JM
A, et al. Prevalence and treatment of (eds.) Handbook of Psychooncology. Nue-
menopausal symptoms among breast can- va York: Oxford University Press, 1989; p.
cer survivors. J Pain Symptom Manage 548-63.
2002; 23 (6): 501-9. 24. Cella DF, Pratt A, Holland JC. Persistent
13. Ginsburg ML, Quirt C, Ginsburg AD, Mac- anticipatory nausea, vomiting and anxiety
killop WP. Psychiatric Illness and psycho- in acute Hodgkin´s disease patients after
social concerns in patients with newly completion of chemotherapy. Am J
diagnosed lung cancer. Can Med Assoc J Psychiatry 1986; 43: 641-3.
1995; 152: 701-8. 25. Bobes, J. El médico interactivo. [En línea]
14. Sarna L. Correlates of symptom distress in [ Fecha de acceso 26 de junio de 2001]
women with lung cancer. Cancer Pract URL disponible en: http: //www.elmedi-
1993; 1: 21-8. cointeractivo.com/noticias
15. Cannici J. Malcom R, Peek LA. Treatment 26. Massie MJ, Holland JC. Consultation and
of insomnia in cancer patients using mus- liaison issues in cancer care. Psychiatr
cle relaxation training. J Behav Ther Exp Med 1987; 5: 343-59.
Psychiatry 1983; 14(3): 251-56. 27. Carroll BT, Kathol RG, Noyes R Jr, et al.:
16. Maté J, Gil F, Hollenstein MF, Porta J. Sín- Screening for depression and anxiety in
tomas psiquiátricos: Insomnio. En: Porta J, cancer patients using the Hospital Anxiety
Gómez-Batiste X, Tuca A. editores. and Depression Scale. Gen Hosp
Manual control de síntomas en pacientes Psychiatry 1993; 15(2): 69-74.
con cáncer avanzado y terminal. Madrid: 28. Brandenberg Y, Bolund C, Sigurdardottir V.
Arán, 2004; p.181-8. Anxiety and depressive symptoms at diffe-
17. American Psychiatric Association.: Diag- rent stages of malignant melanoma.
nostic and Statistical Manual of Mental Psychooncology 1992; 1: 71-8.
Disorders: DSM-IV-TR. 4th rev. ed. Was- 29. Stark D, Kiely M, Smith A, Velikova G,
hington, DC: American Psychiatric Asso- House A, Selby P. Anxiety disorders in can-
ciation, 2000. cer patients: their nature, association and
18. Stam H, Bultz B. The treatment of severe relation to quality of life. J Clin Oncol
insomnia in cancer patient. J Behav Ther 2002; 20 (14): 3137-48.
Exp 1986; 17: 36-7. 30. World Health Organization. International
19. Lee K, Cho M, Miaskowski C, Dodd M. Classification of Diseases, 10th edition.
Impaired sleep and rhythms in persons Geneva: World Health Organization, 1995.
with cancer. Sleep Med Rev 2004; 8: 199- 31. Kissane DW, Grabsch B, Love A, Clarke
212. DM, Bloch S, et al. Psychiatric disorder in
20. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Non- women with early stage and advanced
pharmacological interventions for insom- breast cancer: a comparative analysis.
nia: a meta-analysis of treatment efficacy. Aust N Z J Psychiatry 2004; 38 (5): 320-6.
Am J Psychiatry 1994; 151: 1172-80. 32. Vellone E, Sinapi N, Piria P, Bernardi FM,
21. Cannici J, Malcom R, Peek LA. Treatment Dario L. et al. Anxiety and depresión of
of insomnia in cancer patients using mus- cancer patients hospitalized and at home.
cle relaxation training. J Behav Ther Exp Prof Inferm. 2004; 57 (2): 93-101.
Psychiatry 1983; 14: 251-6. 33. Wald TG, Kathol Rg, Noyes R, Carrol, BT,
22. Arranz P, Barbero JJ, Barreto P, Bayés R. Clamon, GH Rapid relief of anxiety in can-
Protocolos de intervención. En: Arranz P, cer patients with both alprazolam and pla-
Barbero JJ, Barreto P. y Bayés R. editores. cebo. Psychosomatic 1993; 34: 324-32.
Insomnio, ansiedad y depresión en el paciente oncológico 229
34. The Medical Letter: Some drugs that cau- con cáncer avanzado y terminal. Madrid:
se psychiatric symptoms. Med Lett Drugs Arán, 2004; p.188-92.
Ther 1998; 13; 40(1020): 21-4. 47. Fleming V. Relaxation therapy for far-
35. Hollenstein MF, Gil F, Maté J. Dificultades advanced cancer. Practitioner 1985; 229:
diagnósticas en Psico-oncología. Rev Psi- 471-5.
col Univ Tarracon, 2003; 25 (1-2): 52-66. 48. Valente SM, Saunders JM, Cohen MZ. Eva-
36. Adelbratt S, Strang P. Death anxiety in luating depression among patients with
brain tumor patients and their spouses. cancer. Cancer Pract 1994; 2: 65-71.
Palliat Med. 2000; 14: 499-507. 49. Cavanagh S. The prevalence of cognitive and
37. Fallowfield LJ, Hall A, Maguire GP, Baun emotional disfunction in a general medical
M. Psychological outcomes of different population using the MMSE, GHA and BDI.
treatment policies in women with early Gen Hosp Psychiatry 1983; 5: 15-21.
breast cancer outside a clinical trial. Br. 50. Endicott J. Measurement of depression in
Med J 1990; 301: 575-80. patients with cancer. Cancer. 1984; 53:
38. Cella DF, Orofiamma B, Holland JC, Sil- 2243-8.
berfarb PM, Tross S, Feldestein M, Perry M, 51. Massie MJ, Popkin MK. Depressive disor-
Mauser LM, Corris R, Orav EJ. The rela- ders. En: Holland JC, editor. Psycho-onco-
tionship of psychological distress, extent logy. Nueva York: Oxford University Press,
of disease and performance status in 1998; p. 518-40.
patients with lung cancer. Cancer 1987; 52. Gil F, Hollenstein MF, Maté J, Porta J. Sín-
60: 1661-7. tomas psiquiátricos: Depresión. En: Porta
39. Goldberg RJ, Posner DA. Anxiety in medi- J, Gómez-Batiste X , Tuca A, editores.
cally ill. In: A. Stoudemire, BS. Fogel, edi- Manual control de síntomas en pacientes
tores. Psychiatric care of the medical con cáncer avanzado y terminal. Madrid:
patient. Oxford: Oxford University Press Arán, 2004; p.192-8.
1993; p. 87-104. 53. Wilson KG, Chochinov HM, de Faye BJ,
40. Messeguer C. La ansiedad. En: Die-Trill M, Breitbart W. Diagnosis and management
editor. Psico-Oncología. Madrid: ADES of depression in palliative care. En: Cho-
2003; p. 337-46. chinov HM Breitbart W, editores. Handbook
41. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital of Psychiatry in Palliative Medicine. Nue-
anxiety and depression scale. Acta va York: Oxford University Press 2000; p.
Psychiatr Belg 1983; 67: 361-70. 25-49.
42. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. 54. Die-trill M. Los trastornos del estado de
Manual for the state-trait anxiety inven- ánimo. En: Die-Trill, M, editor. Psico-onco-
tory. Palo Alto, California: Consulting logía. Madrid: Ades 2003; p. 347-366.
Psychologist Press, 1970. 55. Moorey S, Greer S. Psychological Therapy
43. Lorr M, McNair DM. Profile of mood sta- for Patients with Cancer. A new approach.
tes manual. San Diego, California: Educa- London: Heinemann Medical Book, 1989.
tional and Industrial Testing Service, 1984. 56. James L. Spira Ph. D, MPH. Existencial
44. Derogatis CR, Melisaratos N. The brief Psychoterapy in Palliative Care. Hand-
symptom inventory: An introductory book of Psychiatry in Palliative Medici-
report. Psychol Med 1983; 13: 595-605. ne. En: Chochinov HM, Breitbart, W.
45. Fernández Corcuera, P, Dolz, M, Rojo, JE. Oxford University Press, Nueva York
Uso de psicofármacos en el enfermo oncoló- 2000; 197-215.
gico. En: Gil F, editor. Manual de Psico-Onco- 57. Gil, F., Sirgo, A., Lluch, P., Maté, J., Estra-
logía. Madrid: Nova Sidonia 2000; p. 75-91. dé, E. Intervención psicológica en pacien-
46. Hollenstein MF, Gil F, Maté J, Porta J. Sín- tes de cáncer. En: Dias MR, Durá E., edi-
tomas psiquiátricos: Ansiedad. En: Porta J, tores. Territórios da Psicologia Oncológi-
Gómez-Batiste X, Tuca A, editores. ca. Climepsi, editores, Lisboa 2002; p.
Manual control de síntomas en pacientes 427-52.
230 Jorge Maté et al.
58. Kissane D, Grabsch B, Clarke D, Christie G, recurrent breast cancer. Psychosocial Treat-
Clifton D, Gold S et al. Supportive-expres- ment Laboratory, Stanford University
sive group therapy: the transformation of School of Medicine, Palo Alto, CA 1991.
existential ambivalence into creative living 60. Mc Daniels, JS., Nemeroff, CB. Depression
while enhancing adherence to anti-cancer in the cancer patient. Diagnostic, biologi-
therapies.[in press] Psychooncology. cal, and treatment aspects. En: Chapman
59. Spiegel D, Spira J. Supportive-expressive CR, Foley KM, editores. Current and Emer-
group therapy: A treatment manual of ging Issues in Cancer Pain. Nueva York:
psychosocial intervention for women with Raven Press 1993; p. 1-19.