UNIVERSISDAD CENTRAL DEL ECUADOR ESCUELA DE MEDICINA HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN CATEDRA DE PSIQUITARIA Andrade Palacios Cinthia

Rub SINDROME NEUROTICO El origen del trmino neurosis se encuentra a finales del siglo XVIII aunque su mximo uso se circunscribe al XIX, en plena eclosin de la especialidad psiquitrica, siendo empleado originalmente para describir cualquier trastorno del sistema nervioso. El mdico escocs William Cullen publica en 1769 su obra Synopsis nosologiae methodicae, refirindose con el trmino neurosis a un trastorno general del sistema nervioso, sin fiebre ni otras lesiones orgnicas demostrables, y capaz de alterar las capacidades sensitivas y motoras del individuo, mezclndose en este concepto patologas tan dispares como mareos y desmayos, el ttanos, la rabia, las crisis histricas, la melancola (posteriormente denominada depresin) o la mana. Sigmund Freud desarroll diversos trabajos en relacin con la histeria y los trastornos obsesivos, publicados entre 1892 y 1899, sentando las bases psicognicas de lo que l denomin psiconeurosis. A partir de sus trabajos se elabor una clasificacin, ya en desuso, que distingua varios tipos de neurosis (en funcin de la expresin final de los sntomas provocados por el sntoma nuclear de la angustia): Neurosis de angustia, neurosis fbicas, neurosis obsesivo-compulsivas, neurosis depresivas, neurosis neurastnicas, neurosis de despersonalizacin, neurosis hipocondracas y neurosis histricas. El principal inters de Freud se centr en lo que denomin neurosis de angustia, descrita en torno a un estado de elevada excitabilidad del paciente expresada como "espera angustiosa" sobre la que el sujeto elabora expectativas funestas de futuro basadas en simbolismos (determinado sonido significa que un familiar acaba de morir, un gesto inapropiado acarrear mala suerte, etc.). Para Freud el paciente posee un caudal de angustia que permanentemente se va depositando en forma de miedos, fobias, ataques de angustia (taquicardia, taquipnea, sudoracin), etc. En su escrito 'La moral sexual "cultural" y la nerviosidad moderna' Freud define as a la persona neurtica: Los neurticos son aquella clase de seres humanos que en virtud de una organizacin refractaria slo han conseguido, bajo el influjo de los reclamos culturales, una sofocacin aparente, y en progresivo fracaso, de sus pulsiones, y que por eso slo con un gran gasto de fuerzas, con un empobrecimiento interior, pueden costear su trabajo de colaboracin en las obras de la cultura, o aun de tiempo en tiempo se ven precisados a suspenderlo en calidad de enfermos.1

En 1909 Pierre Janet publica Las neurosis, obra en la que establece el concepto de "enfermedad funcional" frente al modelo anatmico-fisiolgico. Desarrolla as el paradigma mdico que basa el dao no en la alteracin fsica del rgano, sino en su funcin. Las funciones superiores, adaptativas, provocan cuando se ven alteradas o disminuidas, un estado "neurastnico" (o de "nerviosismo") en el que se sobreexpresan otros estados inferiores como la agitacin o la histeria. 1. ETIOLOGA: El trmino neurosis fue propuesto por el mdico escocs William Cullen en 1769 en referencia a los trastornos sensoriales y motores causados por enfermedades delsistema nervioso. En psicologa clnica, el trmino se usa para referirse a trastornos mentales que distorsionan el pensamiento racional y el funcionamiento a nivel social, familiar y laboral adecuado de las personas. Existe una confusin generalizada sobre el trmino neurosis. Por un lado se aplica, como sntoma, a un conjunto heterogneo de trastornos mentales que participan de mecanismos inadaptativos ligados a la ansiedad. Por otra parte, su uso popular (como sinnimo de obsesin, excentricidad o nerviosismo) ha provocado su extensin a terrenos no estrictamente ligados a la enfermedad mental.

2. EPIDEMIOLOGIA:

Los trastornos neurticos no son diagnsticos principales en el ambiente hospitalario, ya se trate de pacientes internados, ambulatorios o poblaciones accidentales, pero es significativa su prevalencia como trastornos comrbidos en las poblaciones clnicas. Este cuadro es bastante diferente en la atencin primaria, donde se observa un aumento estable de casos psiquitricos crnicos de todos los tipos en el grupo de pacientes ancianos. No obstante, se observa un descenso importante en la tasa de nuevas consultas a medida que aumenta la edad (los casos nuevos despus de los 65 aos son slo el 10% de todos los casos en mayores). Este descenso en la prevalencia e incidencia de los trastornos neurticos con la edad en las poblaciones clnicas se debe ms bien a una falta de consulta de los pacientes y errores en el reconocimiento por parte de los mdicos (aparecieron tasas muy altas de ansiedad generalizada y agorafobia en ancianos asistidos en un centro de atencin primaria de una gran ciudad). Los trastornos neurticos no atraviesan fcilmente los diversos filtros hasta llegar a la atencin psiquitrica (la decisin del sujeto de consultar, la deteccin del trastorno, la remisin al psiquiatra, o la admisin hospitalaria); son impedimentos importantes la edad y sexo del sujeto, la gravedad del trastorno y la actitud del mdico. Sin embargo, estos pacientes pueden ms bien ser remitidos inapropiadamente a servicios de especializacin no psiquitricos para su investigacin y tratamiento. Durante las ltimas tres dcadas se realizaron estudios de trastornos neurticos en ancianos de la comunidad: en el estudio epidemiolgico de EE.UU (ECA), la prevalencia general de un mes del trastorno fbico de acuerdo con el

DSM-III fue del 4,8%, pero en los estudios que utilizaron el sistema del Geriatric Mental State (GMS)/AGECAT el diagnstico de neurosis fbica fue muy raro. La mayora de estas discrepancias se deben, probablemente, a las diferencias en los criterios diagnsticos utilizados, en particular las reglas que marcan la gravedad de los umbrales y las jerarquas de los trastornos.
Tabla II: Prevalencias en tanto por ciento mensuales correspondientes al estudio ECA

Adultos mayores de 18 aos Trastornos T. de ansiedad (en conjunto) Fobias A. Pnico T. Obsesivo 3,8 0,3 1,1 Hombres 4,7 Mujeres 9, Ambos 7,3

Poblacin mayor de 65 aos Hombres 3,6 Mujeres 6,8 Ambos 5,5

8,4 0,7 1,5

6,2 9,5 1,3

2,9 0,0 0,7

6,1 0,2 0,9

4,8 0,1 0,8

3. PSICOPATOLOGA a) Sensopercepciones: alucinaciones visuales o auditivas b) Atencin: Hipoprosexia c) Lenguaje: verbigeracion, taquilalia y en algunos casos mutismo d) Inteligencia: disminucin capacidad mental e) Conciencia: conservado f) Orientacin: Desorientacin parcial o conservado g) Memoria: Amnesias h) Pensamiento: aumento del ritmo psquico i) Afectividad: distimia, episodios depresivos j) Voluntad: abulia, hipobulia k) Alimentacin: disminucin del apetito l) Sueo: insomnio, hipersomia terrores nocturnos, m) Sexo: disfunciones sexuales, anorgasmia, impotencia, eyaculacin precoz, dispareunia n) Motricidad: conservado 2. SINDROMOLOGA: Sndromes histricos, sndromes neurastnicos, y manifestaciones neurticas aisladas o mltiples sin los caracteres generales de la neurastenia ni del histerismo. Hoy tienden a clasificarse las neurosis en: una forma bsica, la neurosis de angustia o de ansiedad y las formas muy estructuradas o diferenciadas (neurosis histrica, neurosis obsesiva y una neurosis fbica). 3. Laboratorio y gabinete (por que pide, que espera encontrar o descartar RESPALDO CLNICO) Las neurosis constituyen siempre un desequilibrio en el nivel individual de adaptacin y el individuo sirve como su propia lnea de referencia cuando se descubren esos trastornos. La

mayor parte de las personas desarrolla hbitos, sntomas menores o inhibiciones que pudieran recordar los signos de una neurosis. En cualquier momento en que se observen patrones crnicos de mala adaptacin que simulen una neurosis, debe tomarse en cuenta la posibilidad de un trastorno de personalidad. Factores muy importantes para el diagnostico de las neurosis son el examen mental, la historia personal del paciente, la evaluacin medica y las observaciones del curso clnico de la enfermedad. Adems, las pruebas psicolgicas, especialmente el Rorschach, resultan muy tiles para identificar las neurosis y para diferenciarlas de las psicosis y de otros trastornos de base orgnica. 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Existe extensa comorbilidad entre los trastornos neurticos y la depresin, y los sntomas depresivos con frecuencia son un componente integral del trastorno neurtico, por lo que no es beneficioso considerarlos como alternativas diagnsticas estrictas. Se utilizaron datos procedentes de tres partes del programa ECA para estudiar el efecto de los criterios de exclusin jerrquicos del DSM-III, encontrndose en los sujetos con depresin mayor una presencia de agorafobia 15 veces ms frecuente, y un trastorno de angustia 19 veces ms comn. De acuerdo con los estudios de ancianos que utilizaron el GMS/AGECAT, es 20 veces ms probable que aparezcan trastornos de ansiedad en sujetos deprimidos que en aquellos que no presentan depresin. En los ancianos con tratornos fbicos se inform de un aumento en la historia de depresin comparado con los controles. La ansiedad de inicio tardo en ancianos est prcticamente siempre asociada con cierto grado de depresin, pero debe tenerse en cuenta que los casos de depresin, ya sean actuales o previos, es ms probable que se presenten o se conozcan en los servicios de psiquiatra. Siempre debe considerarse la posibilidad de que los individuos ansiosos, hipocondracos y obsesivos tambin estn deprimidos (y viceversa), puesto que el tratamiento de una parte del problema no alivia del todo. Por ejemplo, si un anciano se encuentra deprimido a causa de la restriccin impuesta por la agorafobia, no ser suficiente con la prescripcin de antidepresivos si no se trata el problema subyacente. Ciertas caractersticas clnicas como hipocondra pronunciada, anhedonia, culpa, agitacin o crisis de angustia (ataques de pnico) son sntomas muy indicativos de una depresin asociada que requiere tratamiento por s misma. La ansiedad comrbida puede presentar un efecto adverso en la evolucin del tratamiento, al reducir la respuesta a los antidepresivos y aumentar las tasas de interrupcin de stos. La remisin de la depresin con persistencia de la ansiedad se asocia con una recada temprana.
Algunas de las causas mdicas de los sntomas neurticos que presentan pacientes ancianos se enumeran en la tabla. Respiratorias Neumona Embolia pulmonar Enfisema asma Insuficiencia del ventrculo izquierdo Hipoxia Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Endocrinas y metablicas Hipo e hipertiroidismo Hipo e hipercalcemia Enfermedad de Cushing Sndrome carcinoide hipoglucemia Insulinoma Feocromocitoma

Cardiovasculares Infarto de miocardio Arritmias cardiovasculares Hipotensin ortosttica Prolapso de la vlvula mitral

Carcinoma bronquial

Hiperpotasemia Hipopotasemia Hipotermia

Neurolgicas Traumatismo craneoenceflico Tumor cerebral demencia delirium Epilepsia Migraa Lupus eritematoso cerebral Enfermedad desmielinizante Alteracin vestibular Hemorragia subaracnoidea Infecciones del SNC

Alimentacin y sustancias relacionadas Cafena Deficiencias vitamnicas Anemia Simpaticomimticos Agonistas dopaminrgicos Corticoides Sndrome de abstinencia Acatisia (por frmacos) Toxicidad de la digoxina Fluoxetina

5. TRATAMIENTO: A pesar del gran conocimiento clnico sobre los trastornos neurticos en ancianos, todava pasan sin ser reconocidos y tratados. Los pocos casos atendidos, reciben fundamentalmente frmacos ansiolticos e hipnticos, y muy pocos son sometidos a cualquier forma de intervencin psicolgica. Resulta desgraciada la seguridad excesiva en el tratamiento farmacolgico y el descuido de otras alternativas, puesto que stas son, probablemente, mucho ms seguras y efectivas a largo plazo en el tratamiento de sntomas neurticos de los ancianos. Dado que muchos de los casos de trastornos neurticos en ancianos se visitan en atencin primaria y en los hospitales generales, es all donde debera centrarse la identificacin y el tratamiento de aquellos. Los servicios especializados de psicogeriatra desempean un papel limitado en el tratamiento de estos pacientes, en especial a largo plazo, pero constituyen una fuente valiosa de experiencia y deberan proponerse para el ofrecimiento de recomendaciones e instruccin para la atencin primaria y personal del hospital general en estrategias de tratamiento apropiadas. Por ejemplo, un grupo de pacientes tratado errneamente por los profesionales de la salud son el grupo de los descorazonados, con alteraciones del humor de larga duracin y preocupaciones hipocondracas, insomnio persistente y dependencia de la medicacin ansioltica e hipntica. Aunque se espera con optimismo la cura completa en algunos casos, todava hay mucho por hacer, teniendo en cuenta que se trata de una estrategia firme y consistente. En primer lugar, debe ser una sola persona (lo ideal es que sea el mdico de cabecera) la responsable de la coordinacin de los diversos aspectos de la atencin, y sta debe realizarse de forma clara para todos los interesados, en especial para el paciente y su familia. Dos funciones importantes del mdico coordinador son racionalizar la medicacin prescrita y asegurarse de que el paciente no reciba exploraciones ni tratamientos innecesarios. Si las quejas somticas son un problema, se le deben ofrecer al paciente chequeos regulares en lugar de la consulta a demanda. No tiene mucho sentido batallar sobre la causa de las quejas; el mejor abordaje es expresar simplemente la comprensin por la angustia del paciente, acordar que s es necesaria la ayuda, y reasegurar a los pacientes que sus quejas sern atendidas. Una vez establecida una

relacin razonablemente positiva, puede ser posible, finalmente, comprometer al paciente para realizar un examen cognitivo y dinmico. Terapia cognitivo-conductual La TCC es beneficiosa en los trastornos neurticos de los adultos jvenes, y recientemente se ha comenzado a evaluar su eficacia en ancianos. Este abordaje puede aplicarse con xito en ancianos con trastornos fbicos y TOC, y tambin tiene resultados alentadores en la depresin, duelo patolgico, ansiedad generalizada y pnico. Incluye un abordaje cognitivo y conductual para conceptualizar y modificar las alteraciones del pensamiento y la conducta que caracteriza a los trastornos neurticos. A pesar de que, tericamente, son distintos, en la prctica rara vez se realizan por separado, y los procedimientos, como por ejemplo sobre el entrenamiento del control de la ansiedad, se basan en gran medida en ambos modelos. La terapia cognitiva incluye la identificacin, evaluacin, control y cambio de los pensamientos negativos, las distorsiones cognitivas y las falsas atribuciones que aparecen en la ansiedad y la depresin. Por ejemplo, en un paciente anciano con trastrono de ansiedad incluira poner a prueba la falsa atribucin que sostiene que los sntomas neurovegetativos de la ansiedad se deben a uan enfermedad mdica, o sobre los pensamientos automticos referentes a la vulnerabilidad que mantiene la evitacin agorafbica. Por otro lado, la terapia conductual sostiene los conceptos de condicionamiento, reforzamiento y evitacin implicados en las estrategias clnicas, como por ejemplo la desensibilizacin en los trastornos fbicos y la habituacin a la rumiacin obsesiva. La TCC puede efectuarse en forma individual o grupal. La ventaja de la segunda es que es ms efectiva en relacin al coste, y tambin brinda el soporte de un compaero que con frecuencia se mantiene tras haber finalizado formalmente el tratamiento. Sin embargo, resulta difcil y lleva tiempo formar grupos donde los miembros sean lo suficientemente similares para asegurarse de que trabajarn bien en conjunto y no excluirn a individuos particulares. Si bien los principios generales de aplicacin de la TCC son idnticos en ancianos y adultos jvenes, en algunos casos es necesario adaptar las metas y tcnicas, por ejemplo cuando existe una discapacidad fsica significativa o deterioro cognitivo. Es posible que los ancianos presenten una menor predisposicin psicolgica y, por tanto, sean menos competentes para utilizar la TCC, pero no se han encontrado pruebas que sustenten esta teora; probablemente son ms importantes al respecto factores como la educacin y el ambiente sociocultural. La TCC tambin ha demostrado ser efectiva en reducir el riesgo de recadas al disminuir los factores de vulnerabilidad, como pueden ser el neuroticismo y el control del locus. Terapia psicodinmica Cierto conocimiento psicoanaltico es de gran importancia al evaluar a los ancianos, en especial cuando hay dificultades para superar las cuestiones que se presentan en la edad avanzada, o el uso inapropiado o desadaptativo de los mecanismos de defensa. Los aspectos formales de tratamiento y tcnicas psicodinmicas, en particular en grupo, tambin son tiles para tratar los trastornos neurticos en los ancianos. Tratamientos Mdicos La medicacin juega un papel importante en el tratamiento de los trastornos neurticos en ancianos, pero gran parte de la prctica actual an no es lo suficientemente cuidadosa,

racional y discriminativa. Deben considerarse un buen nmero de factores antes de empezar con cualquier medicacin psicotrpica en ancianos. Benzodiazepinas Durante los ltimos aos se puso de moda no prescribir benzodiazepinas, pero todava se usan en cantidad considerable en los ancianos, como tranquilizantes e hipnticos. Ciertos grupos de pacientes, entre ellos los que reciben atencin durante largo tiempo, son particularmente proclives a recibir estos frmacos. Sus importantes efectos secundarios con el empleo prolongado incluyen: dependencia, deterioro de la memoria, escasa coordinacin motora, depresin del estmulo respiratorio y excitacin paradjica. Los ancianos son especialmente sensibles a estos efectos adversos, y la acumulacin de frmacos de vida media larga tambin lleva a somnolencia, delirium, incontinencia, cadas y fracturas. En un estudio con ancianos hospitalizados, las benzodiazepinas causaron el 29% de los episodios nuevos de confusin aguda. Paradojicamente, hay pocos estudios sobre el efecto teraputico de las benzodiazepinas en ancianos, orientndose generalmente el tratamiento a partir de los estudios realizados en adultos jvenes y de acuerdo con la experiencia clnica anecdtica. A pesar de estos problemas, an existe un lugar para las benzodiazepinas en el tratamiento transitorio, a corto plazo, de los sntomas de ansiedad en ancianos. Los frmacos preferidos son los de vida media corta, sin metabolitos activos, como el bentazepam (Tiadipona ), brotizolam, oxazepan, oxazolam, triazolam, si bien debe tenerse tenerse en cuenta que los frmacos de accin corta producen mayor riesgo de abstinencia al interrumpir el tratamiento. Debe evitarse el uso prolongado de benzodiazepinas, y los usuarios crnicos deberan abandonar dicha medicacin en cuanto sea posible. La razn ms frecuente y menos justificable por la que los ancianos reciben benzodiazepinas es la queja de insomnio. Esta queja suele deberse, simplemente, a un cambio normal en la cantidad y patrn de sueo que ocurre con el envejecimiento, y habitualmente slo requiere una explicacin y tranquilizacin. Cuando existe una causa subyacente, como depresin, dolor o fatiga, sta debe tratarse en lugar del insomnio. El insomnio psicolgico por la tensin y preocupaciones a la hora de acostarse se controla mejor en primera instancia con un programa de recomendaciones sobre la higiene del sueo, que ayuda a establecer una rutina de sueo regular. El hipntico slo debe prescribirse en caso de fracaso de lo anterior o en el insomino pasajero. Antidepresivos Si existe cualquier evidencia de depresin asociada al trastorno neurtico, est indicado un ensayo de 6-8 semanas con antidepresivos. La ansiedad generalizada y el pnico tambin responden a estos frmacos. Los tricclicos son efectivos, pero su uso est limitado debido a los riesgos que presentan en pacientes con enfermedades, y a su toxicidad en caso de sobredosis; una execpcin importante el respecto es la lofepramina. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) han transformado el tratamiento de la depresin en ancianos, puesto que pueden usarse de forma segura incluso en pacientes con enfermedades graves y en pacientes suicidas. Los ISRS tambin poseen un efecto especfico en el TOC, y son efectivos en ancianos. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son

relativamente bien tolerados por los ancianos, aunque su empleo se ha reducido durante los ltimos aos. Apareci recientemente un inhibidor especfico de la MAO-B, moclobemida, con mucha menor actividad perifrica que los antiguos IMAO, y en consecuencia las restricciones dietticas no son tan estrictas. An no sabemos si desempean algn papel en particular en el tratamiento de los trastornos neurticos. Neurolpticos Los neurolpticos convencionales, haloperidol o zuclopentixol, pueden emplearse para controlar la ansiedad grave en ancianos durante un tiempo corto; son ms eficaces cuando los sntomas son consecuencia de episodios psicticos, como el delirium. Sin embargo, el riesgo de producir sntomas extrapiramidales discapacitantes, como parkinsonismo o discinesia tarda, incluso a dosis bajas, los desaconseja para el tratamiento de la ansiedad en ancianos. La nueva generacin de neurolpticos atpicos, como risperidona, presenta una incidencia mucho menor de efectos secundarios, y si es inevitable el empleo de neurolpticos, los atpicos son los preferidos para el tratamiento prolongado. Betabloqueantes Se usan ocasionalmente para controlar los sntomas simpticos somticos de la ansiedad, cuando son particularmente molestos. Estn contraindicados en el asma, EPOC, bradicardia sinusal e insuficiencia cardaca. Estas restricciones, junto con los efectos adversos, como pesadillas e insomnio, limitan su utilidad en ancianos. Antihistamnicos Los antihistamnicos, tipo hidrozicina, se usan como ansiolticos en ancianos. Su efecto se debe, principalmente, a la accin sedante. Son relativamente seguros, si bien la hipotensin puede ser un problema. Tienen su importancia en pacientes en los que estn contraindicados los frmacos que producen depresin respiratoria. Buspirona Buspirona es un ansioltico azapirona que acta de forma distinta a las benzodiazepinas y no presenta tolerancia cruzada con stas. Su farmacocintica, seguridad y eficacia en ancianos son similares a las observadas en adultos jvenes, y su uso a corto plazo no est asociado con efecto rebote, dependencia o abuso. Parece ser bien tolerada en los ancianos que reciben tratamiento por enfermedades crnicas. A diferencia de otros ansiolticos, es necesario administrarlo durante 2 semanas para conseguir efectividad, y en consecuencia su empleo es limitado en los estados agudos de ansiedad. Est indicado para el trastorno grave de ansiedad generalizada crnica, y para pacientes que presentan riesgo de dependencia y abuso. Barbitricos El uso de barbitricos y frmacos relacionados, tipo meprobamato y glutetimida, se ha reducido considerablemente, pero todava algunos ancianos reciben estos frmacos. Su empleo se asocia a muchos problemas graves, dependencia fsica notable, cuadros peligrosos de abstinencia, delirium y excitacin paradjica. Son muy empleados en los intentos de suicidio por su efectividad. Ningn paciente debera empezar un tratamiento con barbitricos, ya sea como sedante o hipntico, y los pacientes habituados a estos frmacos deberan interrumpir la administracin cuidadosamente. La abstinencia de

barbitricos se debe prevenir con un rgimen de fenobarbital progresivamente reducido, para evitar los accesos.

1. GENRICO Y NOMBRES COMERCIALES EN EL PAS: risperidona 2. PRESENTACIN: Cada comprimido de RISPERDAL 0.25 mg. contiene: Risperidona 0.25 mg 3. DOSIS: Pacientes con un peso > a 50 kg. Se recomienda una dosis inicial de 0.5 mg una vez al da. La dosis ptima es de 1 mg una vez al da para la mayora de los pacientes. 4. VIA(S): via oral 5. FRECUENCIA: Duracin lo ms corta posible 6. INTERACCIONES: El riesgo de emplear RISPERDAL en combinacin con otras drogas no ha sido sistemticamente evaluado. Debido a los efectos primarios de RISPERDAL Sobre el SNC, debera usarse con precaucin en combinacin con otras drogas que acten a nivel central RISPERDAL puede antagonizar el efecto de levodopa y de otros agonistas dopaminrgicos. Se ha demostrado que la carbamacepina disminuye los niveles plasmticos de la porcin antipsictica activa de RISPERDAL. Se pueden observar efectos similares con otras drogas inductoras de las enzimas hepticas. Al discontinuar la carbamacepina u otras drogas que estimulan enzimas hepticas, se debera re-evaluar la posologa de RISPERDAL y, en caso de ser necesario disminurla. Fenotiazinas, antidepresivos tricclicos y algunos B-bloqueantes pueden aumentar las concentraciones plasmticas de risperidona pero no aquellas de la fraccin antipsictica. Fluoxetina puede aumentar las concentraciones plasmticas de risperidona , pero menos respecto a la fraccin antipsictica. Cuando RISPERDAL se administra conjuntamente con otras drogas que se unen fuertemente a protenas, no se produce un desplazamiento relevante de las protenas plasmticas de ninguna de las drogas. Topiramato redujo modestamente la biodisponibilidad de la risperidona, pero no aquella de la fraccin antipsictica activa. Por lo tanto, esta interaccin es improbable que sea de significancia clnica. Los alimentos no afectan la absorcin de RISPERDAL 7. EFECTOS SECUNADRIOS: Comunes: insomnio, agitacin, ansiedad, cefaleas. Se ha reportado sedacin ms frecuentemente en nios y adolescentes que en adultos. En general la sedacin es de carcter leve y transitoria. RISPERDAL posee menor propensin a inducir sntomas extrapiramidales que los neurolpticos clsicos. Sin embargo, en algunos casos pueden producirse los siguientes sntomas extrapiramidales: temblor, rigidez, salivacin excesiva, bradiquinesia, akatisia, distona aguda. Estos son generalmente leves y reversibles con la reduccin de la dosis y/o la administracin de una medicacin antiparkinsoniana, si fuera necesario. 8. MANEJO DE TOXICOLOGIA: En los estudios de toxicidad de hasta 12 meses de administracin oral en ratas y perros, los efectos fundamentales fueron la estimulacin de la glndula mamaria y los cambios en el aparato genital femenino y masculino mediados por prolactina, y los efectos en el SNC como sedacin, relacionados con la actividad farmacolgica de la risperidona.

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NIVEL TOXICO: 360 mg/kg NIVEL LETAL: 720 mg NIVEL TERAPUTICO: 0.5 mg/kg MTODOS DE VALORACIN: pruebas de laboratorio de sangre y anlisis de orina. ABSORCIN: ENTERAL, PARENTERAL, INHALATORIA: Risperidona se absorbe completamente luego de su administracin oral., La absorcin no se afecta por la comida y por lo tanto risperidona puede ser administrada en presencia u ausencia de alimentos. DISTRIBUCIN: alcanzando concentraciones plasmticas pico dentro de la hora u 2 horas. Risperidona es rpidamente distribuida. El volumen de distribucin es de 1-2 l/kg. En plasma, el risperidona se une a la albmina y a la glucoproteina cida alfa1. La unin a proteinas de risperidona es del 88% y la de 9 hidroxi risperidona es del 77% NIVELES: La concentracin plasmtica mxima se alcanza aproximadamente al cabo de una a dos horas BIOTRANSFORMACION: Risperidona se metaboliza a travs del citocromo P-450 IID6 a 9 hidroxi-risperidona el cual tiene un perfil de actividad farmacolgica similar al risperidona. Risperidona y 9 hidroxi-risperidona forman la fraccin antipsictica activa. Otra va metablica de risperidona es la N-dealquilacin ELIMINACIN: risperidona se elimina con una vida media de aproximadamente 3 horas. La vida media de eliminacin del 9- hidroxi- risperidona y de la fraccin antipsictica es de 24 horas. TOXICO DINMICA: aparece a las 24- 72 horas de la ingesta y cursa con: Fiebre (37,5-41C), cuya ausencia hace improbable el diagnstico. Signos extrapiramidales: hipertona, temblor, movimientos disquinticos y coreiformes, opisttonos, trismus etc... Alteracin del nivel de conciencia: sedacin, delirio, agitacin, estupor, coma. Signos de inestabilidad vegetativa: taquicardia alteraciones de la tensin arterial, diaforesis, incontinencia urinaria, sialorrea, taquipnea etc. ACCIN ANTAGONISTA: No existe medicamento especifico EFECTOS SOBRE LA CONDUCTA: Posee actividad hipntica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y amnsica LOCUS DE ACCIN EFECTOS DIVERSOS: Risperidona es un antagonista selectivo monoaminrgico con propiedades nicas. Exhibe alta afinidad por los receptores serotoninrgiocs 5-HT2 y dopaminrgico Se han observado casos de accidente cerebrovascular durante el tratamiento con RISPERDAL. Risperidona se une tambin a los receptores alfa 1 adrenrgicos y, con menor afinidad, a los receptores H1 histaminrgicos y alfa 2 adrenrgicos. Risperidona no tiene afinidad por los receptores colinrgicos. A pesar que risperidona es un potente antagonista de los receptores D2, efecto que es considerado mejora los sntomas positivos de la esquizofrenia, causa menos depresin de la actividad motora e induccin de catalepsia que los neurolpticos clsicos. El balance del antagonismo central de la dopamina y serotonina podra reducir los efectos adversos extrapiramidales y extender su efectividad teraputica sobre los sntomas negativos y afectivos de la esquizofrenia. EFECTOS DIVERSOS: antagonista altamente selectivo de los receptores de la serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) 5-HT2 y los receptores de la dopamina D2.

23. ACCIONES BIOQUMICAS: metabolizacin heptico por citocromo P450 24. REPRODUCCIN Y EMBARAZO: La seguridad de RISPERDAL para uso en humanos durante el embarazo no ha sido establecida. A pesar que en animales de laboratorio, risperidona no ha demostrado toxicidad reproductiva directa, se han observado algunos efectos indirectos mediados por la prolactina y el SNC. En ningn estudio se observ un efecto teratognico directo. Por lo tanto RISPERDAL debera ser utilizado en el embarazo slo cuando los beneficios superan a los potenciales riesgos. 25. MUTAGENICIDAD: La risperidona no ha mostrado ningn efecto mutgeno en la batera de pruebas estndar que ponen de manifiesto este efecto. 26. TERATOGENICIDAD: En estudios no se ha encontrado teratogenicidad de risperidona. 27. LACTANCIA: En estudios en animales, risperidona y su metabolito 9 hidroxi risperidona fueron excretados por la leche materna. Por lo tanto mujeres recibiendo RISPERDAL no deberan amamantar. 28. EFECTOS SECUNDARIOS: 29. SNC Y ORG. SENTIDOS: fatiga, somnolencia y debilidad muscular; generalmente relacionados con la dosis. 30. REACCIONES PARADJICAS: dependiendo de la dosis y de la sensibilidad individual, puede disminuir la atencin, alterar la capacidad de reaccin y producir somnolencia, amnesia o sedacin, especialmente al inicio del tratamiento o despus de un incremento de la dosis. 31. DIGESTIVO: constipacin, dispepsia, nuseas/vmitos, dolor abdominal 32. GENITOURINARIO: incontinencia, oliguria, polidipsia 33. CARDIOVASCULAR: Taquicardia frecuencia cardaca irregular, insuficiencia cardacaPIEL Y PANERAS: reacciones cutneas exantemas y eritema, Rash, piel seca y sebo 34. HEMATOLOGICAS: Muy raros aumento del recuento leucocitario. (<1%): [NEUTROPENIA], [TROMBOPENIA]. 35. ENDOCRINOLOGICOS: Poco frecuentes: [HIPERPROLACTINEMIA], manifestada con sntomas como [GALACTORREA] no puerperal, [AMENORREA], [REDUCCIN DE LA LBIDO]. 36. CARCINOGENICIDAD: en los estudios a largo plazo, se observ un aumento en los carcinomas mamarios en ratas macho y hembra, un aumento en los adenomas de la glndula pituitaria en ratas hembra y un aumento en los adenomas pancreticos endocrinos en ratas macho. Esto es probablemente debido al aumento de los niveles de prolactina provocados por la risperidona. 37. TOXICIDAD AGUDA: El monitoreo cardiovascular debera comenzar inmediatamente y debera incluir monitoreo electrocardiogrfico continuo para detectar posibles arritmias. 38. TOXICIDAD CRNICA: estimulacin de la glndula mamaria y los cambios en el aparato genital femenino y masculino mediados por prolactina, y los efectos en el SNC, relacionados con la actividad farmacodinmica de risperidona. 39. TRATAMIENTO INTOXICACIN AGUDA: 40. SIGNOS DE SOBREDOSIS: Sntomas: En general, los signos y sntomas reportados han sido aquellos resultantes de una exageracin de los efectos farmacolgicos conocidos de la droga. Estos incluyen somnolencia y sedacin, taquicardia e

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hipotensin, y sntomas extrapiramidales. Se han reportado sobredosis de hasta 360 mg. La informacin disponible sugiere un amplio margen de seguridad. En sobredosis, se han reportado raros casos de prolongacin del QT. En caso de sobredosis aguda, se deber considerar la posibilidad de compromiso con mltiples drogas ESTABILIZACIN DEL PACIENTE: Deber establecer y mantener una va area permeable, y asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin. se debern administrar apropiadas medidas de sostn. Si se produjera hipotensin y colapso circulatorio, se debern tratar con apropiadas medidas como lquidos intravenosos y/o agentes simpaticomimticos. TRATAMIENTO EVACUADOR: Se deber considerar el lavado gstrico (despus de la intubacin, si el paciente est inconsciente y la administracin de carbn activado junto con un laxante. TRATAMIENTO ELIMINADOR: tratamiento sintomtico por efectos cardiorrespiratorios o efectos del SNC y uso de flumazenil (Lanexat), un antagonista de la benzodiacepina. Slo debe ser administrado bajo condiciones de monitoreo cercano. (5) TRATAMIENTO NEUTRALIZACIN: administrar flumazenil pero este requieren monitoreo despus de que los efectos desaparezcan. Flumazenil est contraindicado con frmacos que reducen el umbral de convulsiones TRATAMIENTO SINTOMTICO: En caso de sntomas extrapiramidales severos, se debera administrar medicacin anticolinrgica. Se deber continuar con estrecha vigilancia mdica y monitoreo hasta que el paciente se recupere. TRATAMIENTO ANTIDOTICO: No existe antdoto especfico para RISPERDAL

47. TRATAMIENTO INTOXICACIN CRNICA: Si la depresin del SNC es severa, considerar el uso de flumazenil (Lanexat ), un antagonista de la benzodiacepina. Slo debe ser administrado bajo condiciones de monitoreo cercano. Tiene una vida media corta (alrededor de una hora), por lo tanto a los pacientes que se les administra flumazenil requieren monitoreo despus de que los efectos desaparezcan. Flumazenil est contraindicado con frmacos que reducen el umbral de convulsiones (p. ej. antidepresivos tricclicos). Para mayor informacin sobre el correcto uso de este medicamento, referirse a la informacin para prescribir de flumazenil 48. ALTERACIONES LABORATORIO: Alteraciones analticas: aumento de las transaminasas, aldolasa y de la creatin kinasa (CPK) secundario a la rabdomiolisis, y con frecuencia leucocitosis. Las CPK elevadas se consideran el mejor marcador analtico de este sndrome 49. ALTERACIONES GABINETE: Elevacion de las transaminasas. 50. PSICOTERAPIA: grupos de autoayuda y sesiones de psicoterapia.(5)

8. PRONSTICO: Del 20 al 30% de los pacientes logran llevar una vida relativamente normal. El otro 2030% experimenta sntomas moderados. Y el 40-60% restante lleva una vida perturbada por el trastorno.(6) Factores de buen pronstico: Edad tarda de comienzo. Comienzo agudo de la enfermedad. Existencia de factores precipitantes: drogas. Ausencia de embotamiento afectivo. Factores precipitantes de la enfermedad claramente identificables. Si la persona presentaba buena adaptacin social, sexual y laboral antes de la aparicin de la enfermedad. Ambiente social y familiar favorable. Buen cumplimiento del tratamiento. Antecedentes familiares de trastornos de humor. Confusin y sntomas atpicos. El subtipo de mejor pronstico es la Esquizofrenia Paranoide.(6) Factores de mal pronstico: Inicio en edad temprana. Comienzo progresivo o insidioso de la enfermedad. Prevalencia de sntomas negativos. Aislamiento social o pocos sistemas de apoyo social. Trastorno previo de la personalidad. Embotamiento afectivo. Historia familiar de esquizofrenia. Larga evolucin antes del primer contacto mdico. Abuso de drogas. Presencia de anomalas cerebrales claras (ventrculos dilatados). Cuando la enfermedad no remite en tres aos y hay mltiples recadas.(6)

BIBLIOGRAFIA: Dr. De la Pea. Adolfoneda. Blog Disponible en: http://adolfoneda.com/trastornos-neuroticos/ Risperidona. Disponible en: http://www.hipocampo.org/risperidona.asp Risperidona. Disponible en: http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/r018.htm Risperidona. Disponible en: http://mx.prvademecum.com/producto.php?producto=11634

9. EVALUACIN: Cual de los siguientes literales no corresponde acerca del Sndrome Neurotico :

a) Es una enfermedad crnica y progresiva b) Es un trastorno primario y no un sntoma de otras enfermedades o problemas emocionales c) La OMS define el alcoholismo como la ingestin diaria de alcohol superior a 50 gramos en la mujer y 70 gramos en el hombre d) Se caracteriza por una dependencia emocional y a veces orgnica del alcohol, y no produce un dao cerebral progresivo ni la muerte e) El alcoholismo parece ser producido por la combinacin de diversos factores fisiolgicos, psicolgicos y genticos Respuesta: literal d Explicacin: Ya que es una enfermedad crnica, progresiva y a menudo mortal y se caracteriza por una dependencia emocional y a veces orgnica del alcohol, y produce un dao cerebral progresivo y finalmente la muerte. Seale cual de las siguientes frases es correcta sobre la Sindromologa del sndrome neurotico: a) b) c) d) e) Alucinaciones de tipo visuales y auditivas, Alucinosis Aumento del ritmo psiquico Disartria Orientacin total Reconocimiento de entorno Respuesta: literal b Explicacin: En un paciente que consume alcohol se observan trastonsno de las sensopercepciones como Alucinaciones de tipo visuales y auditivas, y un estado permanente de alucinacin conocido comoAlucinosis.

Indique lo correcto acerca del tratamiento del sndrome neurotico: a) Risperidona acompaada de psicoterapia, es muy vlida en la reduccin del consumo alcohlico b) Presentacin: Cpsulas de 25 mg, Cpsulas de 50 mg c) Se debe iniciar el tratamiento enseguida sin un periodo de abstinencia d) Dosis: 20-160 mg por da e) Se utiliza con un perodo mnimo de tratamiento de 3 meses Respuesta: literal a Explicacin:la risperidona es esencial seguida de unas seciones de psicoterapia.

Seale el literal incorrecto en relacin con la farmacocintica de risperidona:

a) No se absorbe en el tracto digestivo tras la administracin oral b) Concentracin sangunea media es de 8,55 mg/ml y la unin a protenas plasmticas es del 21%. La semivida plasmtica de 6-beta-naltrexol es de 13 horas c) La concentracin plasmtica mxima se alcanza aproximadamente al cabo de una hora d) Experimenta un efecto heptico de primer pasodonde se hidroxila en el principal metabolito activo 6-beta-naltrexol e) El frmaco se elimina principalmente por va renal Respuesta: literal a Explicacin: Naltrexona tiene una buena farmacocintica ya que se absorbe rpida y casi completamente en el tracto digestivo tras la administracin oral Seale el tipo de pacientes empeora la sintomatologa psictica del sndrome neurotico a. Pacientes esquizofrnicos b. Pacientes con autismo c. Postparto d. a y b e. b y c Respuesta: A porque el uso de cannabis empeora la sintomatologa psictica en pacientes esquizofrnicos y est relacionada con la reaparicin de sntomas positivos. Cules son los tratamientos que han mostrado ser eficaces para tratar el sndrome neurotico a. Intervenciones conductuales b. Terapia cognitiva-conductual c. Incentivos motivacionales d. Todas e. Ninguna Respuesta: D porque se ha demostrado que las intervenciones conductuales, incluyendo la terapia cognitiva-conductual y los incentivos motivacionales, son eficaces como tratamiento para tratar el sndrome neurotico. Cul de los siguientes medicamentos se utilizan para contrarrestar los efectos psicticos causados por el sndrome neurotico? a. Dopamina b. Flumazenilo c. Zolpidem d. risperidona e. Clonazepam Respuesta: D porque el tratamiento farmacolgico empleado para contrarrestar los efectos psicticos causados por el sndrome neurtico es risperidona.

Indique lo correcto con respecto a la sintomatologa causada por el sndrome neurotico: a. Euforia b. Locuacidad c. a y b d. Aumento del apetito e. Ninguna Respuesta: C porque la marihuana afecta al estado afectivo, al lenguaje y alimentacin; causando euforia y locuacidad, sin embargo con respecto al apetito causa disminucin del mismo. Cual de los siguientes literales no corresponde con el uso de risperidona en tratamiento del sndrome neurtico a. Atraviesa la placenta, sndrome de abstinencia neonatal as como flacidez neonatal y problemas respiratorios b. Potencial mutagnico a altas concentraciones despus de la administracin de la dosis oral de 100 mg/kg/da antes y durante la gestacin y lactancia c. Se encontr que diazepam es teratognico en ratones d. El diazepam no se excretan con la leche materna e. Provocar efectos en el lactante como sedacin, dificultades en la alimentacin y prdida de peso. Respuesta: literal d Explicacin: se excretan con la leche materna (proporcin leche plasma, 0,2-2,7), pudiendo provocar efectos en el lactante (sedacin, dificultades en la alimentacin y prdida de peso). Por ello, se recomienda suspender la lactancia materna o bien, evitar la administracin de este medicamento Seale cual de los siguientes efectos secundarios provocados por risperidona es incorrecto: a) b) c) d) e) Nusea, diarreas Fatiga, somnolencia y debilidad Incontinencia, oliguria Frecuencia cardaca irregular, Insuficiencia cardaca, incluyendo paro cardaco

Respuesta: literal a Explicacin: una de los efectos a nivel del aparato digestivo puede presentarse nusea, boca seca o hipersalivacin, sobre todo constipacin entre otros disturbios gastrointestinales. Indique lo correcto acerca del tratamiento intoxicacin crnica por risperidona: a) Monitorear los signos vitales del paciente b) Implementar medidas de soporte de acuerdo con el estado clnico del paciente

c) Si la depresin del SNC es severa, considerar el uso de naltrexona un antagonista de la benzodiacepina d) La toxicidad crnica puede presentarse con coma, hipotensin y depresin respiratoria e) Mantener la va area permeable

Indique cual de los siguientes signos de sobredosis por risperidona no corresponde: a) b) c) d) e) Depresin del sistema nervioso central Somnolencia Coordinacin de los movimientos e hipertensin Confusin y letargia Coma y muy raramente muerte Respuesta: literal c Explicacin: que pueden ir desde somnolencia hasta coma, los sntomas incluyen somnolencia, confusin y letargia. Pueden aparecer ataxia, hipotona, hipotensin, depresin respiratoria. Cual de los siguientes literales no corresponde en como proceder con el paciente en caso de intoxicacin con risperidona: a) Realizarse un lavado gstrico si el vaciado gstrico no aporta ninguna ventaja, deber administrarse carbn activado para reducir la absorcin b) Conservacin de la va area si est inconsciente c) Tratamiento sintomtico por efectos cardiorrespiratorios o efectos del SNC d) No debe si el paciente conserva la consciencia e) Uso de flumazenil un antagonista de la benzodiacepina Respuesta: literal d Explicacin: es inducirse el vmito y realizarse un lavado gstrico si el vaciado gstrico no aporta ninguna ventaja, deber administrarse carbn activado para reducir la absorcin En el sndrome neurtico la inteligencia se encuentra perturbada en que aspecto: a) Facilidad para el dialogo b) Facilidad en la concentracin c) Dificultad motriz d) Favorece el aprendizaje y mejora la conducta e) Dificulta el aprendizaje y retencin de informacin Respuesta E, Inteligencia: Dificulta el aprendizaje y retencin de informacin, particularmente en tareas muy complejas.

Indique la dosis correcta de risperidona para el tratamiento de dependencia de marihuana:

15g 20 10g 5g 12g Respuesta B, la dosis de diazepam que se debe administrar es de 10g. Seale cual es el periodo mnimo de tratamiento farmacolgico en el sndrome neurotico a) Mnimo tres meses b) Un mes c) Tres semanas por toxicidad d) Dos das es suficiente e) Dos meses Respuesta: A, Se utiliza con un periodo mnimo de tratamiento de 3 meses. Son caractersticas de paciente neurotico a) b) c) d) e) Euforia, risa fcil, bienestar, depresin Disminucin de la voluntad Somnolencia Comportamientos de alto riesgo sexual Aumento de la actividad psiquica Respuesta E, la marihuana produce disminucin del apetito. Cul de los siguientes efectos secundarios no se presenta tras la ingestin de risperidona:

a) b) c) d) e)

a) b) c) d) e)

Cefalea, Trastornos del sueo, Inquietud, Nerviosismo Dolor abdominal, Calambres abdominales, Nuseas, Tendencia a vomitar Retencin de orina Hipotensin, bradicardia Erupcin cutnea, exantemas

Respuesta: literal d Explicacin: uno de los efectos secundarios mas comunes en el tratamiento con es en el aparato cardiovascular presentando hipertensin y taquicardia. En el tratameinto del alcoholismo, la naltrexona presenta interacciones con los siguientes frmacos excepto: a) Codeina b) Prednisona

c) Herona d) Disulfiram e) Tioridazina Respuesta: B, presenta interacciones solo con: codena, morfina, herona, disulfiram, tioridazina En el sndrome neurotico, que tipo de sensopercepciones presenta el paciente seale: a) b) c) d) e) Alucinaciones tctiles Alucinaciones visuales Alucinaciones olfatorias Alucinaciones auditivas B y d son correctas

Respuesta: E, presenta Alucinaciones de tipo visuales y auditivas, adems alucinosis. Seale: La intoxicion por risperidona se parece a la intoxicacin por: a) b) c) d) e) Sedantes hipnticos y ansiolticos Antidepresivos Opioides THC Todos los anteriores

Respuesta A, se parece a la intoxicacin por sedantes hipnticos y ansiolticos. Cul de la siguiente sintomatologa nos permiten identificar que una persona presenta sndrome neurotico? a. Alucinaciones de tipo visual b. Alucinaciones de tipo auditiva c. Hipertimia d. aumento de la actividad psiquica e. Ninguna Respuesta: D porque se presentan aumento de la actividad psiquica. Cules son los tratamientos para el sndrome neurotico? a. Ayuda grupal b. Tratamiento farmacolgico c. Psicoterapia

d. Todas e. Ninguna Respuesta: D porque trabajando conjuntamente con tratamiento farmacolgico y psicoterapia se puede ayudar a sobrellevar este sindrome Cul de los siguientes medicamentos se utilizan para el tratamiento del sndrome neurotico? a. Tacrina b. Diazepam c. Donepezil d. risperidona e. Clonazepam Respuesta: D porque el tratamiento farmacolgico empleado para contrarrestar los efectos del sndrome neurtico es risperidona.