FORMATO DE ANALISIS DE ACCIDENTES

SISTEMA DE GESTION INTEGRAL

TCI-HST-FO-021 Elaborado :21/07/2017 Version 01

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Proyecto Cliente No.

ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

Causas Actos Subestandar:

Inmediatas
Condiciones Subestandar:

Factores Personales:
Causas Básicas
Factores de Trabajo:

Falta de Control Factores Administrativos:

Naturaleza de la Lesión:

Parte del Cuerpo Afectada:

Tipo de accidente, pérdida o emergencia:

Agente de la Lesión:

Agente de accidente

Tipo de Daño:

Qué Acciones Inmediatas se tomaron después del Evento:

Comentarios Adicionales:

ACCIONES DE CONTROL Y PREVENCIÓN

No. Prioridad Actividades Responsables Fecha

Cumplimiento Fecha Cumplimiento
1

10

FHSE 005aV4.28-10/99 Hoja 1 de 2

 DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Nombre Cargo Firma

NOTA: Anexar registros de: (Inducción, Capacitación y Entrenamiento. Entrega de Dotaciones y E.P.P.). Diligenciar y Adjuntar el Análisis de Causalidad.