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Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-50


Estándar E3.2.1
Fecha: Junio 01 de 2018
FORMATO DE ANALISIS DE ACCIDENTES Versión: 001
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N° Evento Lugar No.

ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

Actos Subestandar:
Causas Inmediatas
Condiciones Subestandar:

Factores Personales:
Causas Básicas
Factores de Trabajo:

Falta de Control
Factores Administrativos:

Naturaleza de la Lesión:

Parte del Cuerpo Afectada:

Tipo de accidente, pérdida o emergencia:

Agente de la Lesión:

Agente de accidente

Tipo de Daño:

Qué Acciones Inmediatas se tomaron después del Evento:

Comentarios Adicionales:

ACCIONES DE CONTROL Y PREVENCIÓN


No. Prioridad Actividades Responsables Fecha Cumplimiento

10

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Fecha: Junio 01 de 2018
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DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR


Nombre Cargo Firma

NOTA: Anexar registros de: (Inducción, Capacitación y Entrenamiento. Entrega de Dotaciones y E.P.P.). Diligenciar y Adjuntar el Análisis de Causalidad.
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

ORMATO N°: FT-SST-50


Estándar E3.2.1
Junio 01 de 2018
001
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ÁLISIS DEL ACCIDENTE

S DE CONTROL Y PREVENCIÓN
Fecha Cumplimiento

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Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

ORMATO N°: FT-SST-50


Estándar E3.2.1
Junio 01 de 2018
001
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DEL EQUIPO INVESTIGADOR


Firma

amiento. Entrega de Dotaciones y E.P.P.). Diligenciar y Adjuntar el Análisis de Causalidad.