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Codigo :FT-SST-048

ANALISIS DE ACCIDENTES Version 2


Fecha julio 2022

dd mm aa
Empresa

ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

Causas Actos Subestandar:


Inmediatas
Condiciones Subestandar:

Factores Personales:
Causas Básicas
Factores de Trabajo:

Falta de Control Factores Administrativos:

Naturaleza de la Lesión:

Parte del Cuerpo Afectada:

Tipo de accidente, pérdida o emergencia:

Agente de la Lesión:

Agente de accidente

Tipo de Daño:

Qué Acciones Inmediatas se tomaron después del Evento:

Comentarios Adicionales:

ACCIONES DE CONTROL Y PREVENCIÓN


Fecha
No. Prioridad Actividades Responsables
Cumplimiento Fecha Cumplimiento
1

10
FHSE 005aV4.28-10/99 Hoja 1 de 2
DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR
Nombre Cargo Firma

NOTA: Anexar registros de: (Inducción, Capacitación y Entrenamiento. Entrega de Dotaciones y E.P.P.). Diligenciar y Adjuntar el Análisis Arbol de causas

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