Lesiones periodontales agudas (abscesos periodontales y enfermedades

periodontales necrotizantes) y lesiones endo-periodontales.

Resumen

Objetivo: Evaluar críticamente la literatura existente sobre lesiones agudas que ocurren en el periodonto (abscesos periodontales [AP],
enfermedades periodontales necrotizantes [NPD] y lesiones endo-periodontales [EPL]) para determinar el peso de la evidencia de la
existencia de casos clínicos específicos. Condiciones que pueden agruparse según características comunes. El objetivo final es apoyar un
sistema de clasificación objetivo.

Importancia: aunque los AP (abscesos periodontales), NPD (enfermedades periodontales necrotizantes) y EPL (lesiones endo-
periodontales) ocurren con una frecuencia relativamente baja, estas lesiones son de relevancia clínica, ya que requieren un tratamiento
inmediato y pueden comprometer gravemente el pronóstico del diente.

Resultados: en general, la evidencia disponible para definir estas tres condiciones se consideró limitada. La PA y la EPL normalmente se
asocian con bolsas periodontales profundas, sangrado al sondaje, supuración y, casi invariablemente, dolor. Los EPL también están
asociados con la patología endodóntica. Los NPD tienen tres características típicas: dolor, sangrado y ulceración de la papila interdental
gingival. Los datos disponibles sugieren que el pronóstico de PA y EPL es peor en pacientes con periodontitis que en pacientes sin
periodontitis. Las lesiones asociadas con el daño de la raíz, como fracturas y perforaciones, tuvieron el peor pronóstico. La progresión,
extensión y gravedad de NPD dependieron principalmente de factores relacionados con el huésped que predisponen a estas
enfermedades.

Conclusiones: la AP debe clasificarse de acuerdo con los factores etiológicos involucrados, siendo los más frecuentes los que ocurren en
bolsas periodontales preexistentes. Las NPD están claramente asociadas con la respuesta inmune del huésped, que debe considerarse en
el sistema de clasificación de estas lesiones. Los EPL deben clasificarse de acuerdo con los signos y síntomas que tienen un impacto directo
en su pronóstico y tratamiento, como la presencia o ausencia de fracturas y perforaciones, y la presencia o ausencia de periodontitis.
 Condiciones Periodontales Agudas
Abscesos en el periodonto
Infección vírica Enfermedad periodontal necrotizante
Otros abscesos Abscesos odontógenicos o dentales
Gingivoestomatitis Necrosis Lesión Endo- Infecciones
Cirugía Trauma Pericoronitis
herpética Pulpar Periodontal Periodontales
Gingivitis Necrotizante Periodontitis Necrotizante
Absceso Absceso Endo- Absceso Gingival
Fuera de Fuera de Fuera de Dentoalveolar Periodontal Absceso Periodontal
Fuera de alcance
alcance alcance alcance Fuera de
Parte 3 Parte 1 Parte 2
alcance

Según la Academia Estadounidense de Periodoncia, las enfermedades periodontales agudas son afecciones clínicas de inicio rápido que
involucran el periodonto o las estructuras asociadas y pueden caracterizarse por dolor o molestias, destrucción de tejidos e infección.
Entre estas afecciones, se han enumerado las siguientes enfermedades: absceso gingival, absceso periodontal, enfermedades
periodontales necrotizantes, gingivoestomatitis herpética, absceso pericoronal o pericoronitis, y lesiones periodontales-endodónticas
combinadas. La gingivoestomatitis herpética no se incluye en la presente revisión, mientras que los llamados abscesos gingivales y
periodontales se consideraron dentro de una categoría denominada: abscesos en el periodonto.

Las lesiones agudas en el periodonto se encuentran entre las pocas situaciones clínicas en periodoncia en las que los pacientes pueden
buscar atención urgente, principalmente debido al dolor asociado. Además, y en contraste con la mayoría de las otras afecciones
periodontales, puede ocurrir una rápida destrucción de los tejidos periodontales durante el curso de estas lesiones, lo que enfatiza la
importancia de un diagnóstico y tratamiento rápidos. La presente revisión y actualización se centra en dos afecciones agudas (abscesos en
el periodonto y enfermedades periodontales necrotizantes); y en lesiones endo-periodontales que pueden ocurrir en formas agudas o
crónicas.

Los abscesos periodontales (AP) son importantes porque representan emergencias dentales comunes que requieren un tratamiento
inmediato y pueden provocar la destrucción rápida del periodonto con un impacto negativo en el pronóstico del diente afectado. En
ciertas circunstancias, los AP pueden tener graves consecuencias sistémicas. Aunque la prevalencia de enfermedades periodontales
necrotizantes (NPD) es baja, su importancia es clara, ya que representan las condiciones más graves asociadas con la biopelícula dental, lo
que lleva a una destrucción tisular muy rápida. Mientras que las lesiones endo-periodontales (EPL), a pesar de ser relativamente raras en la
práctica clínica, pueden comprometer gravemente el pronóstico del diente, y se consideran uno de los problemas más desafiantes que
enfrentan los médicos, ya que requieren evaluación multidisciplinaria, diagnóstico, y tratamiento.

El objetivo de la presente revisión fue evaluar críticamente la literatura existente sobre lesiones agudas en el periodonto (PA y NPD) y EPL,
con el propósito de determinar el peso de la evidencia de la existencia de condiciones clínicas específicas que pueden agruparse de
acuerdo con características comunes. El objetivo final era apoyar un sistema de clasificación objetivo que pueda ayudar al clínico a
determinar el pronóstico de los dientes involucrados y el tratamiento de estas afecciones. Para lograr este objetivo, las tres condiciones se
evaluaron por separado.

MÉTODOS

Se realizaron búsquedas electrónicas independientes para identificar artículos relevantes relacionados con cada una de las tres condiciones
abordadas en esta revisión. En total, se incluyeron 128 estudios para AP, 138 para NPD y 74 para EPL. Los detalles sobre los métodos de
búsqueda electrónica y los estudios incluidos, los diagramas de flujo que muestran la selección de artículos para cada condición evaluada
en esta revisión y los diseños de los estudios incluidos se describen en los Apéndices 1 y 2, respectivamente, en línea en la Revista de
Periodoncia.

1. ABSCESOS PERIODONTALES

1.1 Presentación clínica

Diferentes factores etiológicos pueden explicar la aparición de abscesos en los tejidos periodontales, como la necrosis pulpar (abscesos
endodónticos, periapicales o dentoalveolares), infecciones periodontales (abscesos gingivales o periodontales), pericoronitis (absceso
pericoronal), trauma, cirugía o impactación de cuerpo extraño. Juntos, se los conoce como abscesos odontogénicos o dentales, y cuando
están asociados con EPL, también podrían considerarse abscesos odontogénicos. Los PA pueden definirse específicamente como una
acumulación localizada de pus ubicada dentro de la pared gingival de la bolsa periodontal, con una ruptura periodontal expresada durante
un período limitado de tiempo y con síntomas clínicos fácilmente detectables.

Tres razones diferentes podrían respaldar la importancia de la AP:

a. Emergencias dentales comunes, que requieren tratamiento inmediato: la AP representó aproximadamente el 7.7-14.0% de todas
las emergencias dentales, y se clasificó como la tercera infección más frecuente que requiere tratamiento de emergencia, después
de los abscesos dentoalveolares y la pericoronitis. En una clínica dental del ejército, el 27.5% de los pacientes con periodontitis se
presentaron con AP, con claras diferencias entre los pacientes sometidos a tratamiento periodontal activo (13.5%) y los pacientes
no tratados (59.7%). Entre los pacientes sometidos a mantenimiento periodontal (PeM), se detectaron AP en el 37% de los
 pacientes seguidos durante 5 a 29 años. En el estudio longitudinal prospectivo de Nebraska, se observaron 27 AP durante 7 años, y
23 de ellas ocurrieron en sitios que recibieron escalado coronal.

b. Destrucción rápida de los tejidos periodontales, con un efecto negativo en el pronóstico del diente afectado: los AP pueden
conducir a la pérdida de los dientes, especialmente si afectan los dientes con pérdida de inserción moderada a severa previa, como
ocurre durante la PeM en pacientes con periodontitis crónica severa. De hecho, se han considerado la principal causa de extracción
de dientes durante la PeM. Del mismo modo, se consideró que los dientes con formación repetida de abscesos tenían un
"pronóstico desesperado", y se extrajeron el 45% de los dientes con un absceso periodontal encontrado durante la PeM. La razón
principal para la extracción de dientes con un pronóstico cuestionable, que había sido seguido durante 8.8 años, fue la presencia de
absceso periodontal.

c. Consecuencias sistémicas graves: los AP pueden estar asociados con la diseminación sistémica de una infección localizada.
Numerosos informes de casos y series han descrito la aparición de infecciones sistémicas como resultado de una fuente sospechosa
en un absceso periodontal; ya sea a través de la diseminación que ocurre durante la terapia o relacionada con un absceso no
tratado.

1.1 Etiología: fisiopatología, microbiología y características histológicas.

1.1.1 Fisiopatología

El primer paso en el desarrollo de una AP es la invasión bacteriana de los tejidos blandos que rodean la bolsa periodontal, que se
convertirá en un proceso inflamatorio a través de los factores quimiotácticos liberados por las bacterias que atraen los leucocitos
polimorfonucleares (PMN) y otras células. Esto desencadenará la liberación intensiva de citocinas; conducir a la destrucción de los tejidos
conectivos; encapsulación de la infección bacteriana y la producción de pus. Una vez que se forma el absceso, la tasa de destrucción
dentro del absceso dependerá del crecimiento de bacterias dentro de los focos; su virulencia y el pH local (un ambiente ácido favorecerá la
actividad de las enzimas lisosómicas).

1.1.2 Microbiología

En general, los informes microbiológicos sobre AP han mostrado una composición microbiana similar a la observada en la periodontitis. Las
especies bacterianas más prevalentes identificadas en AP, mediante diferentes técnicas fueron Porphyromonas gingivalis (50-100%),
Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Tannerella forsythia, Treponema species, Campylobacter
species, Capnocytophaga species, Aggregatibacter actinomycetemcomitans o especies gram-negativas. Hasta ahora, ha habido evidencia
limitada disponible sobre el papel de los virus, las características genéticas de diferentes cepas (por ejemplo, P. gingivalis) o la
susceptibilidad antimicrobiana de cepas aisladas de estas lesiones.

1.1.3 Histopatología

La histopatología de las lesiones de absceso periodontal se informó de la siguiente manera, después de observar la lesión desde afuera
hacia adentro: un epitelio oral normal y lámina propia; un infiltrado inflamatorio agudo; foco intenso de inflamación, con presencia de
neutrófilos y linfocitos en un área de tejido conectivo destruido y necrótico; y un epitelio de la bolsa destruido y ulcerado.

1.2 Etiología: factores de riesgo

Los AP pueden desarrollarse en una bolsa periodontal preexistente (por ejemplo, en pacientes con periodontitis) o en ausencia de una
bolsa periodontal preexistente.

1.2.1 Absceso periodontal en pacientes con periodontitis

En pacientes con periodontitis, un AP podría representar un período de exacerbación de la enfermedad, favorecida por la existencia de
bolsas, presencia de afectación de furcación o un defecto vertical, en el que el cierre marginal de la bolsa podría conducir a una extensión
de la infección al entorno de los tejidos periodontales. Además, los cambios en la composición de la microbiota subgingival, con un
aumento en la virulencia bacteriana, o una disminución en la defensa del huésped, también podrían resultar en una capacidad ineficiente
para drenar el aumento de la supuración. Se pueden distinguir diferentes subgrupos.

• Exacerbación aguda:

◦ En periodontitis no tratada.
◦ En periodontitis "refractaria".
◦ En PeM, como se describió anteriormente.

• Después de diferentes tratamientos:

◦ Descamación y alisado radicular o profilaxis profesional: los fragmentos de cálculo desalojados podrían introducirse en los tejidos, o la
desproporción inadecuada podría permitir que el cálculo permanezca en áreas profundas de la bolsa, mientras que la parte coronal ocluiría
el drenaje normal.

◦ Terapia periodontal quirúrgica: asociada con la presencia de cuerpos extraños como membranas para regeneración o suturas.
◦ La ingesta sistémica de antimicrobianos, sin desbridamiento subgingival, en pacientes con periodontitis grave también puede causar la
formación de abscesos, probablemente relacionados con un crecimiento excesivo de bacterias oportunistas.

◦ Uso de otros medicamentos: por ejemplo, nifedipina.