FUNDAMENTOS DE FLUÍDICA, BOMBAS Y MAQUINAS DE FACOEMULSIFICACIÓN

Virgilio Galvis Ramírez, MD Oftalmólogo

Alejandro Tello Hernández, MD Oftalmólogo
Ruben Berrospi, MD Oftalmólogo
2018

Desde 1967 cuando Charles Kelman publicó su primer artículo sobre facoemulsificación 16,
muchos han sido los avances en la cirugía de catarata, pero sin duda los mayores avances
los vemos reflejados en los equipos que hoy día utilizamos para realizar esta técnica
quirúrgica, los cuales nos permiten personalizar nuestros parámetros quirúrgicos,
dependiendo del tipo de catarata, de nuestra técnica quirúrgica y de nuestra experiencia. A
pesar de toda esa avalancha tecnológica existen algunos principios básicos que permanecen
intactos en los equipos de facoemulsificación, dentro de ellos encontramos los 3 elementos
que componen este sistema: el primero es la irrigación, el cual es un sistema de fluidos que
nos repone volumen en la cámara anterior permitiéndonos el movimiento y la manipulación
intraocular de los instrumentos de los cuales nos valemos para la emulsificación y extracción
de la catarata; el segundo elemento es la bomba de aspiración, la cual nos permite extraer
de la cámara anterior los fragmentos ya emulsificados disuelto en el líquido empleado y por
último, la pieza de mano o sistema de producción de movimiento ultrasónico1.

DINÁMICA DE FLUIDOS

Irri Cámar =
Considerando la cámara anterior como un “espacio cerrado”, debe existir un balance entre el
líquido que ingresa a ese espacio, determinado por la irrigación, y el líquido que sale,
determinado por el volumen que extraemos del mismo a través de las mangueras de
aspiración y por el líquido que filtra a través de las incisiones. Si el volumen que sale del ojo
es mayor que el de ingreso, se originará un colapso de la cámara anterior. Si el volumen que
ingresa es mayor llevará a una exagerada profundización de la cámara anterior, con estrés
de la zónula y de la cápsula posterior. Debe existir un equilibrio entre estas dos cantidades
de fluido

Al hablar de flujo de fluidos debemos referirnos a la ley de Poiseuille

(http://es.wikipedia.org/wiki/Ley_de_Poiseuille), la cual nos permite determinar el flujo laminar
de un liquido uniformemente viscoso a través de un tubo cilíndrico de sección circular
constante.

π (radio)4 (∆ presión)
Volumen de líquido por unidad de tiempo = -------------------------------------------------
8 (viscosidad) (longitud)
La fórmula nos demuestra que algunos factores influyen más que otros en el flujo del líquido,
siendo el radio de curvatura del tubo (al estar elevado a la cuarta potencia) el más
influyente en determinar el volumen de líquido por unidad de tiempo. Esto se debe tener en
cuenta tanto para el flujo de ingreso (mangueras de irrigación provenientes de las botellas de
infusión), como para los de egreso (diámetros de las puntas de facoemulsificación y de las
mangueras de aspiración).

La fluídica nos determina el comportamiento de la cirugía, con un buen control de esta,

tendremos muy seguramente cirugías con menos turbulencias, con menos cambios bruscos
de presión , menor trauma endotelial, menor trama iridíano, menor ruptura de la barrera
hemato-acuosa y finalmente menos inflamación, además nos permite mantener una
profundidad de cámara anterior adecuada para la manipulación de instrumentos y así mismo
controlar la dirección de corrientes de líquido y por consiguiente, de fragmentos de cristalino
hacia la punta del faco.
Analizaremos cada uno de los componentes de este sistema de fluidos.

IRRIGACIÓN

Si extraemos fluidos de la cámara anterior, para mantener su volumen sin variación,

debemos introducir la misma cantidad de líquido, pues de lo contrario ocurriría una
descompresión de la cámara anterior, lo que clínicamente se manifiesta como una
disminución súbita de su profundidad.
La cantidad de irrigación de acuerdo a la ley de Poiseuille ya enunciada, depende de la
diferencia de presiones y del diámetro de las mangueras. En general los equipos usan la
gravedad para generar la diferencia de presiones entre la botella de irrigación y la cámara
anterior y si se requiere incrementar la irrigación en general es suficiente elevar la botella.
Algunos sistemas, como el Accurus, usan la inyección forzada de gas en la botella, para
generar mayor diferencial de presión, y el Centurion posee un sistema activo que comprime
la bolsa que contiene Solución Salina Balanceada para alcanzar la presión intraocular
predetemrinada.
No es conveniente incrementar la irrigación a niveles extremos, para compensar el escape
de líquido por otras vías o una aspiración excesiva, ya que esto lleva a una turbulencia
exagerada dentro de la cámara anterior, que también lesiona el endotelio.
FILTRACIÓN POR LAS INCISIONES QUIRÚRGICAS

Es importante
que el cirujano
mantenga en
mente el
principio de
crear
incisiones que
permitan el uso
adecuado de
los
instrumentos,
pero siempre
que sean lo
más pequeñas
posibles, para
ayudar a
mantener la
hermetecidad del sistema en las
mejores condiciones.
El tamaño de ellas depende así directamente del diámetro de los instrumentos que vamos a
emplear. Por ello es necesario conocer que diámetro de punta de faco se empleará, para
construir la incisión principal de suficiente tamaño, pero no demasiado amplia. Con una
punta de Alcon tipo tapered, de 0.97 mm de diámetro externo, una incisión de 2.7 mm es
suficiente para permitir el adecuado movimiento de la punta con su manga, sin compresiones
extremas. Si se emplea el sistema microcoaxial se puede trabajar por incisiones hasta de 2.2
mm.
La punta balanceada Intrepid del sistema Centurion de Alcon tiene un diseño doblemente
curvado para maximizar la energía torsional. Tiene un diámetro externo de 0,8 mm y uno
interno de 0,57 mm. Se puede emplear por incisiones de 2,2 mm sin riesgo de quemadura
de la incisión.

La incisión de la paracentesis no necesita tener más de 0.7 a 1 mm en el caso de faco

coaxial, ya que el segundo instrumento tiene un diámetro muy pequeño.

Siempre habrá algo de salida de líquido a través de

las incisiones, y en el caso de la incisión principal
esto es inclusive beneficioso para disminuir al mínimo
la posibilidad de quemadura, pero si el volumen que
se escapa por una incisión es muy grande puede
desequilibrar el sistema y llevar a un estrechamiento
de la cámara anterior durante la aspiración, poniendo
en riesgo estructuras como el endotelio, la cápsula
posterior o el iris. Si esto ocurre existen dos
opciones: una es suturar esa incisión y crear otra
nueva, y la segunda es colocar una sutura en uno de
los extremos de la incisión, para disminuir su tamaño,
y continuar trabajando por ella.

ASPIRACIÓN

No es mas que la extracción de líquido y de

fragmentos de cristalino emulsificados de la cámara
anterior, para lo cual son necesarias las bombas de
aspiración; Básicamente existen 2 tipos de bombas,
las basadas en flujo a donde pertenecen las bombas
peristálticas y la basadas en vacío a donde
pertenecen la bombas Vénturi2.
 Bombas peristálticas

Este tipo de bombas se caracterizan por tener un rodillo que comprime el sistema de
mangueras de la línea de aspiración y en cada ciclo de compresión y descompresión, crea
una presión negativa dentro de ese sistema de mangueras, succionando liquido proveniente
de la cámara anterior, creando de esta manera un flujo de fluidos.
Cuando hablamos de flujo, tenemos que hablar de rata de flujo de aspiración (AFR por su
sigla en inglés), un parámetro que podemos definir como la velocidad a la que se extrae el
líquido de la cámara anterior. Está determinado por la velocidad a la que gire la bomba, y se
mide en cc / min; este flujo lo puede determinar el cirujano en el equipo. Cuando estamos
empezando y no tenemos experiencia lo mejor es tener parámetros de rata de flujo de
aspiración bajos y así los eventos sucederán más lentamente dentro de la cámara anterior.
El AFR permite además, la aparición de un fenómeno llamado capacidad de atracción
( followability) el cual se define como la tendencia de lo que esté en la cámara anterior
(fragmentos de cristalino, líquido o aún estructuras como el iris o la cápsula) a moverse hacia
la punta del facoemulsificador. Entre mayor sea el flujo de recambio, esto es el flujo de
aspiración en cm3 por minuto, mayor será esta capacidad de atracción2,3 Al incrementar la
velocidad de los sucesos aumenta la eficacia de la cirugía, pero asimismo aumenta su
riesgo.

El otro componente dinámico de

estas fuerzas de atracción es el
vacío. Usando una bomba
peristáltica en general se requiere
que haya oclusión de la punta para
que se genere vacío dentro del
sistema, pero experimentalmente
se ha demostrado que con
parámetros mucho más altos que
los usualmente utilizados en cirugía
se puede generar vacío sin
oclusión, aunque este vacío sin
oclusión en una bomba peristáltica
parece no ser significativo en
condiciones clínicas normales4. El
vacío se debe a que al ocluirse la
punta y continuar funcionando la bomba peristáltica se crea presión negativa en el sistema
de mangueras, y esto hace que se fije firmemente el fragmento a la punta (Holding power),
cuando esa fuerza es lo suficientemente alta vence la resistencia del material sostenido, lo
que hace que ingrese a la luz de la punta y sea aspirado. En ese momento se rompe la
oclusión, y ocurre un movimiento de los fragmentos y el líquido hacia el interior del sistema.
Durante la construcción del vacío después de la oclusión de la punta, como ya se dijo, se
crea una alta presión negativa en el interior de las mangueras de aspiración y incluyendo las
internas del equipo (dentro del cassette) y cuando estas mangueras tienen paredes muy
flexibles, se pueden colapsar parcialmente durante este periodo de presión negativa. Al
romperse la oclusión, y al re-establecerse estas mangueras a su volumen normal, ya que
estaban colapsadas, con un volumen menor que de reposo, se puede incrementar mucho la
aspiración de material y fluido de manera súbita en el periodo inmediatamente posterior,
originando lo que se conoce como surge (que significa “sobrecarga”, “incremento súbito” y
podría traducirse como “repentino incremento de la aspiración”) 3. Esto constituye un serio
riesgo por que al ingresar gran cantidad de volumen al sistema se puede colapsar la cámara
anterior, y puede lesionarse la cápsula posterior o el endotelio. Los nuevos equipos, como el
Infiniti, tienen una serie de sistemas anti-surge que incluyen conductos rígidos en el cassette
y mangueras de alta rigidez21,23.
Algunos otros sistemas que se han popularizado como anti-surge incluyen aditamentos
adosados a la línea de
aspiración como el Cruise
Control, sistemas de “corto-
circuito” como los sistemas
de puntas ABS (Aspiration
Bypass System), las cuales
proveen un flujo de aspiración
alterno durante la oclusión
por un pequeño agujero
lateral, haciendo que la oclusión no sea total. Otros diseños de puntas como son las Flared,
y Tapered limitan el flujo de aspiración, y por ello el potencial de surge, al disminuir el
diámetro interno del cuerpo cilíndrico de las puntas, pero para no sacrificar el poder de
sostén (holding power), mantienen un diámetro amplio en el extremo de la punta que está en
contacto con el fragmento.
El vacío puede aumentar hasta un valor máximo en mm de Hg, determinado por el cirujano
en el equipo y al llegar a ese punto no se incrementará. Los diferentes equipos tienen
diversos métodos para asegurarse que el vacío no sobrepase este máximo pre-establecido:
en unos la bomba se detiene, en otros la bomba puede continuar funcionando pero emplean
un sistema de desfogue (venting), inyectando aire o líquido (que es más predecible en su
comportamiento) en la línea de aspiración. El desfogue también permite disminuir
rápidamente el vacío cuando el cirujano pasa súbitamente de posición 2 a posición 1 o 0 en
el pedal.

Otro concepto al cual debemos referirnos es el

tiempo de construcción de vacío o Rise Time, que
es el tiempo que se toma el sistema para llegar al
nivel de vacío máximo predeterminado después de
la oclusión de la punta. Por ejemplo si
establecimos un vacío 400 mmHg, el tiempo que
se tarda desde que se ocluye la punta hasta que el
vacío llegue hasta esos 400 mmHg, es el tiempo
de construcción de vacío o Rise time. Éste
depende directamente de la velocidad de la
bomba. Por ello cuando se coloca un flujo de
aspiración bajo, el Rise Time será más largo,
mientras que cuando se aumenta el flujo de
aspiración, se acorta el Rise Time. Como ya se
había explicado, si aumentamos el flujo de aspiración, se aumentará la capacidad de
atracción (followability) y el tiempo de construcción del vacío (Rise Time) se acortará, y asi
los sucesos ocurrirán de manera más rápida en el interior de la cámara anterior, pero ello
implica que también otras estructuras tenderán a ser más fácilmente aspiradas, como el iris o
la cápsula posterior. Como la mayor eficiencia es deseable cuando en realidad la punta de
faco posea material cristaliniano ocluyéndola, Alcon diseñó para el Infiniti el llamada
“Dynamic Rise Time” que sólo se activa cuando la punta está ocluida, haciendo que la
velocidad de flujo se aumente únicamente cuando en realidad se necesita. Este “Dynamic
Rise” nos permite cambiar la rata del flujo de aspiración (velocidad de la bomba) luego de
ocurrir la oclusión de la punta con material cristaliniano, permitiendo acortar o alargar el Rise
Time en forma personalizada (en un porcentaje dado, y hasta un máximo de 100 cc/min). De
esta manera el poder de sostén (Holding power) de la punta de faco con el sistema Infiniti se
puede incrementar significativamente, y así su efectividad para emulsificar, sin comprometer
la seguridad del procedimiento (Ver Tabla).
De esta manera los equipos de última tecnología, como el Infíniti o el Centurion, siendo de
tipo peristático, tienen una alta eficiencia, similar a los de tipo Vénturi, pero con mayor
seguridad.

Dynamic Rise % de ajuste a la rata de flujo luego

de la oclusión
-2 Disminuye un 50%
-1 Disminuye un 25%
0 Sin Cambio
1 Aumenta un 25%
2 Aumenta un 50%
3 Aumenta un 100%
4 Llega al máximo de100 cc/min

Los nuevos sistemas como el Centurion de Alcon cuentan con sistemas de sensores de
vacío colocado a lo largo de la línea de aspiración, que permiten una rápida compensación,
al aunarlo a la información de la velocidad de flujo conocida, y la de un sensor de presión
colocado a lo largo de la línea de irrigación. Esta tecnología, que responde a cambios muy
pequeños en la presión, permite que el cirujano seleccione una presión intraocular objetivo
durante todo el procedimiento, haciendo que la posibilidad de surge sea mínima.

 Bombas Vénturi

El sistema vénturi es completamente diferente. Las bombas vénturi

están reguladas por el flujo de un gas y siempre están conectadas a
una bala de aire comprimido, o a una bala de nitrógeno. Estas bombas funcionan, porque
una corriente de gas comprimido se mueve a alta velocidad por un sistema de
compartimentos, genera una corriente aerodinámica de baja presión, y esta diferencia de
presiones en el interior del sistema es lo que crea el vacío. Este vacío en el interior del
casete se transmite a una línea de aspiración que va a la cámara anterior3.

Bombas Vénturi. Fuente: Seibel B, Phacodynamics: Fluidics, en

http://www.ophthalmic.hyperguides.com/view.asp?rid=28877

En la medida que controlamos la velocidad del gas que pasa por ese sistema, controlamos la
cantidad de vacío que se genera. Esto se establece en el sistema del equipo y lo
controlamos a través del pedal. Sin embargo, a diferencia de las bombas peristálticas, en la
bomba Vénturi el flujo de aspiración depende en forma lineal del nivel de vacío, y no se
puede controlar de manera independiente.
El flujo de aspiración corresponde más o menos a un 1/3 del vacio que tengamos en un
momento dado. Por ejemplo, si tenemos un vacío de 300 mmHg, el flujo sería más o menos
de 100 cc/min. Esto hace que este tipo de bombas sean más rápidas y más efectivas, pero
menos seguras, por que mientras que en las bombas peristálticas el vacío significativo se
produce fundamentalmente con la oclusión de la punta, en las Vénturi se produce un vacío
significativo aunque no esté ocluida, y puede así aspirar una estructura que no se desea
aspirar, como la cápsula posterior.

ENERGIA ULTRASONICA

La cirugía de facoemulsificación se basa en el desplazamiento longitudinal u oscilatorio de

una punta metálica, a una velocidad ultrasónica, en contacto con el material de la catarata.
La velocidad específica para cada equipo viene predeterminada por la casa fabricante y
oscila entre los 28.000 y 40.000 Hzs (ver Tabla). Estudios experimentales han demostrado
que sus frecuencias de vibración son aproximadamente las indicadas por el fabricante, pero
no exactamente esas40.
 Desplazamiento
Equipos Frecuencia de punta 40
Vibración
(Teórica) Hz
Stellaris (Bausch & Lomb) 28.500 139 micras
Millenium (Bausch & Lomb) 28.000
Sovereign (AMO) 40.000
Infiniti – Longitudinal (Alcon) 40.000 80 micras (axial)
32.000 110 micras (lateral)
Infiniti Ozil– Torsional (Alcon)
con punta Kelman
180 micras (lateral)
con punta
Centurion (Alcon) 32.000
INTREPID
BALANCED
60 micras(lateral) y
Whitestar Signature Ellips FX (AMO) 38.000
70 micras (axial)

TIPOS DE MOVIMIENTO ULTRASÓNICO

 Movimiento longitudinal:

La punta metálica se desplaza hacia adelante y atrás una determinada distancia (Figura).
El Poder de faco que determina el cirujano en el equipo como un porcentaje, corresponde a
un porcentaje del máximo desplazamiento posible de la punta establecido por la casa
fabricante, por ejemplo: con un poder de faco del 30%, la punta se desplazará un 1/3
de la máxima distancia que se puede mover.
Este desplazamiento en general tiene un rango de 85 a 140 micras (Figura).

Este mecanismo longitudinal es

efectivo para emulsificar material
cristaliniano solo en el desplazamiento
hacia delante, o sea que solo tiene
efecto el 50% del tiempo. Además
tiene como desventaja que cada golpe
de la punta, al empujar al fragmento,
tiende a repelerlo (chattering).

 Movimiento torsional:
En este mecanismo la punta no se mueve en forma longitudinal sino en forma oscilatoria en
un arco de movimiento de
5.5º (± 2.75º) equivalente a aproximadamente 90 a 100 micras de movimiento en una punta
Kelman.
Tiene como ventajas que disminuye la disipación
de energía térmica en la incisión hasta en un 60 %,
lo cual reduce significativamente el riesgo de
quemaduras. Adicionalmente reduce el empleo de
energía ultrasónica en al menos un 20% y
disminuye notablemente la repulsión de los
fragmentos (chattering), ya que la punta al
desplazarse lateralmente en el movimiento
torsional, lo hace en un eje a 90 grados del eje de
atracción causado por la aspiración. Esto además
permite mantener el fragmento adherido a la punta
haciendo que la acción de “esquileo” sobre el
material cristaliniano sea efectiva el 100% del
tiempo en el arco del desplazamiento torsional, a
diferencia del movimiento estándar longitudinal en
el cual es efectivo sólo al desplazarse la punta
hacia adelante. Para que el movimiento torsional
sea efectivo es indispensable utilizar una punta
angulada tipo Kelman, ya que en una punta recta el
movimiento torsional sería ineficiente. Sin embargo Akahoshi diseñó una punta recta con el
extremo cuadrado y la apertura levemente descentrada (wobble tip), con la cual se hace
igualmente efectiva la emulsificación con movimiento torsional 33,34, y que ha sido empleada
por Viteri y por nosotros, mostrando mayor eficiencia que la punta de Kelman estándar
(http://www.movie3mai.net/dnvhlpo_QrIg.html y Berrospi R, Facoemulsificación con wobble
tip versus punta Kelman, en la Fundación Oftalmológica de Santander – Clínica Ardila Lulle
(Foscal) – Tesis de Grado).
Se han sugerido otros nuevos diseños de puntas, para maximizar su efecto: la punta con
espiral interno y la punta D13,14. El nuevo sistema Centurion cuenta con la punta INTREPID
BALANCED que tiene un diseño doblemente curvado.
Cuenta con un diámetro externo de 0,8 mm y uno interno de 0,57 mm. La punta Intrepid
Balanced del sistema Centurion de Alcon está especialmente diseñada para ultrasonido
torsional, con una mejora del 50% en el movimiento lateral en la punta en comparación con
la de tipo Kelman. Esto lleva a un aumento del efecto de emulsificación en la punta mientras
se reduce el movimiento del eje en el sitio de la incisión. Demircan y coautores encontraron
que usando el equipo Infiniti de Alcon, las mediciones intraoperatorias mostraron
significativamente menos tiempo total de ultrasonido, tiempo torsional de ultrasunido, energía
disipada acumulada (CDE) y uso de fluido (BSS) en un grupo de ojos operados con la punta
Intrepid Balanced que en un grupo de en los cuales se usó la punta Kelman. 47 En un
reciente estudio comparando la punta tipo Kelman y la Intrepid Balanced, ambas con el
sistema Centurion, Khokar y coautores también encontraron que tanto la energía acumulada
disipada (CDE), como el tiempo total de ultrasonido y de energía torsional, el tiempo de
aspiración y el volumen de fluido utilizados fueron significativamente más bajos con la punta
Intrepid Balanced. 49 Otro estudio comparando el Infiniti con el Centurion (tanto con punta
Kelman como con la Intrepid Balanced) encontró también ventajas para el Centurion con la
punta Intrepid Balanced. 50 Con el fin de probar la efectividad del sistema de visión
CENTURION con la punta INTREPID BALANCED, un grupo de investigadores primero
dividieron núcleos de cataratas duras en dos partes, y luego retiraron la primera mitad
usando la Punta Kelman Mini Flared y la segunda mitad usando la punta INTREPID
BALANCED. El tiempo de faco total fue notablemente más corto con la punta INTREPID
BALANCED.51 Todos estos estudios sugieren que definitivamente el diseño especial de esta
punta la hace mas efectiva con el ultrasonido torsional.

El mecanismo torsional está disponible con los sistema Infiniti y Centurión de Alcon, y la
velocidad ultrasónica con que ocurre este movimiento oscilatorio es de 32 KHz, con una
Amplitud (porcentaje del arco de desplazamiento oscilatorio ) que se puede ajustar de 0 a
100% (siendo el 100% de 8º que corresponden 100 micras de desplazamiento lateral para
una punta Kelman y a 180 micras en una punta Intrepid Balanced). El equipo Infiniti puede
alternar entre el movimiento torsional (medido en porcentaje de Amplitud) y el longitudinal
(medido en porcentaje de Poder), pero no hacerlos simultáneamente. Básicamente el
longitudinal se emplea para evitar que la punta se tapone con restos cristalinianos, lo que
tiende a ocurrir cuando solo se usa movimiento torsional.
Recientemente Alcon incluyó en el equipo el software Intelligent Phaco (IP) que permite
trabajar el equipo solo en modo torsional, y cuando se detecta un incremento del vacío
indicando que se acerca una oclusión total de la punta, el sistema lanza cortos pulsos de
movimiento logitudinal, que reposicionan el fragmento y evitan la oclusión total. Esto elimina
el problema del taponamiento de la punta, y hace que al tener mas área de contacto el
fragmento con el movimiento lateral de la punta, se incremente su eficacia22.
El sistema Centurion puede usar fluidos impulsados por la gravedad con una botella de
irrigación o puede emplear un sistema Active Fluidics con una bolsa de irrigación
compresible. Cuando se usa la bolsa de irrigación compresible, el sistema de control activo
aplica presión de infusión variable para compensar las variaciones en la velocidad del flujo y
proporciona una mejor estabilidad de la presión intraocular trans-quirúrgica reduciendo sus
fluctuaciones. La respuesta post-oclusión también mejora, minimizando el surge.
En un estudio de ojos contralaterales se compararon los sitemas Infiniti y Centurion. La
energía disipada acumulada (CDE), el volumen de líquido de aspiración utilizado y el tiempo
de aspiración fueron significativamente menores para la cirugía de catarata de
facoemulsificación con la configuración de fluidos activos (Centurion Vision System) en
comparación con la configuración de fluidos por gravedad (Infiniti Vision System). Con la
configuración de fluidos activos, el fluido de aspiración utilizado y el tiempo de aspiración
disminuyeron aproximadamente un 10% en comparación con la configuración de fluidos por
gravedad y el CDE disminuyó en casi un 40%.52

 Movimiento transversal:
En este
desplazamiento la
punta recorre un
trayecto elíptico
con su eje mayor
a 90 grados del
eje longitudinal de
la punta de faco.
El equipo que
posee esta
tecnología es el
WHITESTAR
Signature Ellips-
FX (AMO). Este desplazamiento transversal
ocurre simultáneamente con el longitudinal,
para disminuir la posibilidad de que la punta se tape con material cristaliniano. Tiene unas
ventajas similares al torsional, aunque sus bondades han sido menos demostradas en la
clínica. Al parecer una ventaja teórica del movimiento transversal con respecto al torsional es
que disipa aún menos calor (11). Sin embargo, parece que realmente incrementa la
cavitación. Esto, que ha sido considerado positivo por los fabricantes y algunos
investigadores18 en realidad parece ser mas bien una desventaja, por el riesgo de lesionar el
endotelio por la mahyor producción de radicales libres17,25,26. Nixon en un reciente estudio
encontró que las microburbujas de cavitación en la pieza Ellips-FX tenían un patrón de
producción “complejo”, por no decir desordenado, lo cual hace difícil sostener que realmente
colaboren en la emulsificación de manera efectiva38.

Recientemente Piovella mostró mejores resultados en términos de parámetros

intraoperatorios y pérdida endotelial usando el faco transversal (elíptico) que el longitudinal12.
Pero al comparar elíptico con torsional, un estudio realizado en Canadá recientemente
concluyó que el sistema Infiniti-Ozil-IP (torsional) se desempeñó mejor en términos de tiempo
de aplicación de energía, menor repulsión y mejor capacidad de atracción de los fragmentos
que el Whitestar Signature Ellips-FX (transversal)24.

MODOS DE APLICACIÓN DE LA ENERGÍA ULTRASÓNICA

Existen básicamente 2 tipos de aplicación de energía ultrasónica1,5, la continua, donde la

punta metálica esta en constante acción, sin espacios de descanso y la no-continua, donde
existe un tiempo sin generación de movimiento ultrasónico. La ventaja de los modos no
continuos es que permiten que en esa fracción del ciclo en el que no hay movimiento de la
punta, y por lo tanto no hay repulsión (chattering) por el golpe de la punta, las fuerzas de
atracción, flujo y vacío, mantengan el material adherido a la punta de faco y asi puede
recibir el impacto de la punta cuando se reinicie el movimiento ultrasónico. A su vez el modo
no continuo puede ser pulsado o en ráfagas (Burst).

En el modo pulsado la frecuencia de los pulsos que predeterminamos antes de la cirugía, se

mantiene estable (un número variable de pulso por segundo de acuerdo al equipo), pero el
porcentaje de desplazamiento longitudinal de la punta (poder de faco), aumenta en forma
progresiva a medida que pisamos el pedal en posición 3.
Anteriormente estos pulsos los encontrábamos entre 1 y 20 por segundo y se dividían en ese
tiempo de una forma regular, esto es, el 50% del tiempo se aplicaba energía ultrasónica.
Posteriormente con los nuevos programas se incrementó la frecuencia de estos pulsos
llegando a valores tan altos como de 100 a 200 pps, lo que es conocido como hiperpulsos.
Adicionalmente se introdujo el concepto del “Ciclo de Trabajo” (“Duty Cycle”), esto es, que
dentro del mismo pulso la energía ultrasónica podría estar activada sólo por un porcentaje
determinado del tiempo. En otras palabras, se puede determinar la cantidad de milisegundos
que por cada segundo en los que se genere movimiento ultrasónico mientras el pedal está
en posición 3 (Tiempo “On”, dado en porcentaje). Este concepto del “Ciclo de Trabajo” es
aplicable tanto al faco pulsado como al modo burst, pero en el modo burst sólo se puede
controlar con el grado de depresión del pedal en posición 3.
En la grafica un ejemplo de aplicación de faco pulsado a 20 pps, pero con un “Ciclo de
Trabajo” del 35%. Cada ciclo “On/Off” será de 50 milisegundos (1000 ms/20 pps = 50 ms).
Tomaremos un intervalo de tiempo de 100 msg , en el cual se incluyen dos pulsos. El tiempo
real de aplicación de ultrasonido es así de solo 17,5 ms en cada ciclo (y no de 25 ms como
sería en un pulsado estándar 50/50).
En el modo de ráfaga (Burst), a diferencia del pulsado, el poder de faco se mantiene estable
cuando pisamos el pedal en posición 3 y lo que aumenta es la frecuencia de los pulsos por
segundo, disminuyéndose el tiempo de descanso entre pulso y pulso, hasta el punto de
convertirse en algunos equipos en modo continuo al final de la posición 3.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LA FACOEMULSIFICACIÓN – FÍSICA DE LA FACO.

En cuanto a los mecanismos básicos de acción se han analizado la cavitación acústica y el

efecto de “martillo neumático” (Jackhammer effect)19,28,35,36,39.
La cavitación acústica se define como “La formación de cavidades de vapor durante ciclos de
compresión y descompresión, dentro de un campo acústico intenso”. Grupos de
investigadores han sugerido desde hace casi 20 años que la cavitación, creada por las zonas
de alta y baja presión originadas por la vibración de la punta, generando burbujas, luego
llevaría a que un porcentaje alto de estas implosionaran, llevando a la aparición de puntos de
alta temperatura y presión que tendrían algún efecto en la desintegración del tejido
cristaliniano18,27,28, 37.
Esta teoría, aunque todavía aceptada por muchos, ha sido siempre motivo de gran
controversia. Svensson y Mellerio en 199417 en su estudio experimental con fotografías de
alta velocidad, habian sugerido que en realidad la presencia de las burbujas de cavitación,
que se formaban tanto en el extremo de la punta como en otras partes (el acople de la
punta), podían de hecho interferir en el acoplamiento de la punta y el material cristaliniano
disminuyendo el efecto mecánico, y por ello eran indeseables. Adicionalmente que
constituían un riesgo para otros tejidos al transmitirles energía al implosionar y generar
radicales libres17,25,26. Bond y Cimino en 199619 realizaron un detallado análisis experimental
de datos fotográficos y acústicos en agua y con tejidos animales. A los niveles de energía
ultrasónica que emplearon no evidenciaron cavitación, y sin embargo si ocurrió
fragmentación del tejido. Finalmente sugirieron un modelo de acción de la fragmentación
tisular ultrasónica que incluía como mecanismo fundamental la acción mecánica del impacto
de la punta en cada ciclo de movimiento, sin incluir la cavitación. Ese mismo investigador en
2003 usando una unidad de facoemulsificación comercialmente disponible, con una punta
recta de 45-grados y en modos contínuo y pulsado, realizó evaluaciones experimentales en
tejido de catarata y tejido porcino, y encontró en todos los casos que el material fue
fragmentado sin presencia de una cavitación significativa , y adicionalmente que cuando esta
cavitación estaba presente su origen era en la base y no en el extremo de la punta, por lo
cual concluyó que no intervenía en la interacción con el tejido 36,41. En ese estudio Bond
experimentalmente pudo hacer que se emulsificara el tejido sin irrigación, eliminando asi la
cavitación (que requiere un fluido), lo cual es otra prueba adicional en contra de que la
cavitación tenga un papel significativo36,41.

Desde 2006 los estudios de Zacharías, en Chile y Singapur 6,20, que se han hecho acreedores
a premiso en los Festivales de Videos Científicos de la ASCRS en 2006 y 2010, parecieran
haberle dado fin a la discusión. Zacharias realizó múltiples experimentos con filmaciones de
alta velocidad y diseñó una cámara anterior artificial especial, en donde al incrementar
excesivamente la presión atmosférica eliminó por completo la presencia de cavitación. Aún
en esas condiciones, sin cavitación, la punta de facoemulsificación continuó fragmentando el
material cristaliniano sin problema y a una tasa similar. Concluyó lo mismo que los
investigadores de la década de 1990: que la cavitación no sólo no es necesaria para
emulsificar, sino que en realidad es un efecto indeseable, que limita la máxima acción del
efecto de martilleo, por el colchón de burbujas que se forma en la interfase del fragmento y la
punta. Así el único mecanismo efectivo del ultrasonido para la emulsificación del cristalino,
parece ser el efecto de martillo neumático (“jackhammer”) por el contacto directo mecánico
del material cataratoso y la punta metálica. Asombrósamente aún grupos de investigadores y
compañías continúan insistiendo que la cavitación colabora en la emulsificación del
cristalino18. Sin embargo un reciente estudio presentado en ARVO con u el equipo dela
compañía AMO que sugiere que la generación de cavitación con faco transversal (ver mas
adelante) puede incrementar su efectividad, encontró que usando una punta recta las
burbujas de cavitación se presentaron en un patrón mas lineal, mientras que con la punta
angulada el patrón de distribución fue mas desorganizado, y sin embargo fue mas efectiva la
faco con la punta angulada38.
Un análisis muy sencillo sugerido por Boukhny en cuanto a la no utilidad de la cavitación, es
simplemente comparar las puntas con un bisel mas largo y angulado con las de bisel mas
corto y menos angulado en facoemulsificación longitudinal. Las puntas con un bisel mas
largo (por ejemplo 45 grados), ofrecen menor resistencia al medio acuoso y por ello generan
menos cavitación, que las de bisel corto (por ejemplo cero grados), asi que si la cavitación
fuese importante deberían ser menos efectivas, lo cual es contrario en la realidad: son mas
efectivas en cortar el tejido cristaliniano35.

Recientemente (Abril 2013) Zacharias y Ohl publicaron los resultados de sus nuevos
estudios con video de alta velocidad, donde determinaron que en un sistema de
facoemulsificación longitudinal, por encima de un poder del 60% se presenta la
cavitación, mientras que en uno torsional esta se presenta por encima del 80% de la
amplitud. En los videos de alta velocidad se evidenció que las burbujas de cavitación
no colapsan en cercana proximidad al área de contacto de la punta con el tejido, lo
cual constituye otra sólida evidencia en contra de la teoría que la cavitación juega un
papel trascendental en la emulsificación de tejido 45.

Todo lo mencionado se aplica al movimiento axial de la facoemulsificación longitudinal

tradicional, pero ahora con la tecnología torsional, ya el mecanismo de “martillo neumático”
(jackhammer) se transforma en uno de “esquileo”, que es mucho mas efectivo, al estar mas
en contacto con el material cristaliniano el 100% del tiempo ( y no solo el 50% del tiempo
como ocurría con el longitudinal, ya que al regresar la punta no fragmentaba tejido) y tener
mucha menor repulsión20.

Se ha demostrado que este efecto mecanico del “esquileo” del movimiento torsional del
Infiniti OZil es más efectivo que el efecto taladro del ultrasonido estándar, tanto
experimentalmente7 como en la clínica30,31. Adicionalmente que esta tecnología torsional
genera menos radicales libres que la facoemulsificación longitudinal29. En un reciente
experimento la facoemulsificación torsional al 100% generó solo el 25% de los radicales
libres generados por la longitudinal al 100%, pero como un mayor porcentaje de ellos se
orginaron por fuera de la punta, que son los potencialmente lesivos para otros tejidos al no
ser rápidamente aspirados, la diferencia se disminuye un poco, generando el torsional un
33% de los radicales libres potencialmente lesivos que la faco longitudinal trabajando en un
porcentaje de energía equivalente 32.

PARÁMETROS

 Tallado de surcos:

Durante el tallado de los surcos, en la técnica de “Dividir y Conquistar” se espera que la

punta no se ocluya totalmente mientras se desplaza, evitando quedar así enclavada en el
núcleo. Por ello se deben usar niveles de vacío y de flujo de aspiración bajos.
El poder de ultrasonido se fija de acuerdo a la dureza de la catarata, de manera que al
desplazarse la punta no empuje el núcleo. Si esto está ocurriendo, se debe incrementar el
nivel de energía ultrasónica.

 Faco chop:

Para las maniobras de “chop”, por el contrario, es fundamental lograr una oclusión completa
de la punta para poder “empalar” el núcleo con un vacío alto, y con un poder de faco no muy
alto, para que no emulsificque el tejido y se pierda el sostén.
Para la maniobra de chopping, la punta del faco efectúa dos maniobras que son facilitadas
por el alto vacío. Primero la punta penetra el núcleo para inmovilizarlo contra el movimiento
de corte del chopper. Una toma fuerte del núcleo evitará que éste se rote o cambie de
ubicación. Esto es particularmente importante para el corte vertical. Segundo, la punta debe
sostener un heminúcleo para separarlo del otro. Mientras que la tasa flujo es menos
importante para estos pasos, el alto vacío aumenta el control del cirujano sobre el corte y los
movimientos de separación. El poder de ultrasónido debe ser solo el necesario para penetrar
el núcleo sin emulsificarlo, por que haría que el sostén de la punta en el material nuclear se
pierda.
Para cataratas blandas o de semi-blandas puede resultar dificil lograr un buen sostén para la
maniobra de faco-chop, por lo que se pueden utilizar técnicas modificadas, como el Non-
impale phaco chop de MacKool, que es un crater and chop modificado para núcleos blandos,
que no requiere empalamiento de la punta42,43 o el soft chop de Oetting44.

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