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CATARATA
PARA NOVATOS
Thomas A. Oetting
CIRUGÍA DE CATARATA PARA NOVATOS
Th oma s A. Oe t t i n g , MS , MD
University of Iowa
VAMC Iowa City
Iowa City, Iowa
November, 2012
2
Contenido
1. Plan de Capacitación……………………………………………………...................6
1.1. Primer año – Principiante ……………………………………………………………………...…….6
1.2. Segundo año – Principiante Avanzado……………………………………………………....…..8
1.3. Tercer año – Competente…………………………………………………………………....………. 9
2. Evaluación……………………………………………………………………………………...…………...12
2.1. Tipos de Catarata Clásicos………………………………………………………………...…………12
2.1.1. Catarata Nuclear………………………………………………………………………………...……12
2.1.2. Placa Subcapsular Posterior (PSCP)……………………………………………………..……12
2.1.3. Catarata Cortical…………………………………………………………………………………......13
2.2. Evaluación de Pacientes con Catarata…………………………………………………..……...14
2.2.1. Síntomas de una Catarata………………………………………………………..……………….14
2.2.2. Indicaciones para Cirugía de Catarata……………………………………………………....14
2.2.3. Asuntos Generales………………………………………………………………………………...…15
2.2.4. Historia Ocular Previa……………………………………………………………..……………...16
2.2.5. Examen Preoperatorio………………………………………………………………..…………...16
2.3. Factores de Dificultad………………………………………………………………………………...17
3. Preoperatorio…………………………………………………………………………………………..…..20
3.1. Consentimiento……………………………………………………………………..…………………..20
3.2. Selección del Lente Intraocular (LIO)………………………………………………………..…21
3.2.1. Breve historia del LIO………………………………………………………………………….…..21
3.2.2. Actualidad………………………………………………………………………………………………21
3.2.3. Consideraciones Materiales del LIO…………………………………………………….…...22
3.2.4. Consideraciones de Diseño del LIO……………………………………………………….…22
3.2.5.Cuatro Cosas que debes Saber para Calcular el Poder del LIO Correctamente..23
3.2.6. Estimación del poder del LIO para Emetropía……..………………………………….…24
3.2.7. Selección del Poder del LIO para tu paciente ………………………………………….….25
3.3 Conceptos básicos del funcionamiento del Microscopio………………………………....26
4. Anestesia………………………………………………………………………………………………….….28
4.1. Procedimiento Retrobulbar……………………………………………………………………...…29
4.2. Procedimiento Subtenoniano ……………………………………………………………...……..30
4.3. Anestesia Tópica………………………………………………………………………………….……..31
5. Cirugía de Catarata – Vieja Escuela ……………………………………………………………….32
5.1. EICC …………………………………………………………………………………………………………33
5.2. EECC Planificada (con expresión de núcleo)………………………………………………...34
5.3. Cirugía Manual de Catarata de Incisión Pequeña (CMCIP)………………………….…35
6. Facoemulsificación – Paso a Paso………………………………..………………………………...37
6.1. Paracentesis ……………………………………………………………………………………………...38
6.2. Colocación de Dispositivo Viscoelástico Oftálmico (DVO)……………………………..39
6.3. Herida………………………………………………………………………………………………………42
6.4. Capsulorrexis……………………………………………………………………………………..……..42
3
6.5. Hidrodisección ………………………………………………………………………………………….44
6.6. Facoemulsificación …………………………………………………..……………………………….45
6.7. Aspiración Cortical……………………………………………………………………………………..47
6.8. Llenado del Saco con DVO…………………………………………………………………..……..48
6.9. Colocación del Lente en el Saco Capsular………………………………………….………….49
6.9.1. Colocación del LIO en Condiciones Especiales…………………………………….………51
6.10. Remoción del DVO con el dispositivo I/A………………………………………………..….53
6.11. Anudación de suturas…………………………………………………………..………….………..54
6.12. Otros……………………………………………………………………………………………………….54
7. Configuración de la Máquina de Faco……………………………………………………..………54
7.1. Cuatro componentes principales y de Software para vincular……………………..…..54
7.2. Bombas de Faco…………………………………………………………………………….…………..55
7.2.1. Bombas de Vacío…………………………………………………………………………………..…55
7.2.2. Bombas de Flujo……………………………………………………………………...……………..56
7.3. Control Ultrasonido………………………………………………………………………….………..58
8. Dispositivos Viscoelásticos Oftálmicos (DVO)……………………………………….…………61
8.1. Indicaciones ………………………………………………………….………………………….…….…61
8.2. Remoción……………………………………………………………………………………………….…62
8.3. DVO Adaptativo …………………………………………………………………….…………….……62
8.4. Escudo de Arshinoff …………………………………………………………………….……………63
9. Tinción de la Cápsula……………………………………………………………………………..……..64
9.1. Azul Tripán………….………………………………………………………………………….………..64
9.2. Verde de Indocianina (ICG) ……………………………………………………………….….…..64
9.3. Técnica Quirúrgica ………………………………………………………………………….………...65
10. Atención Postoperatoria de Rutina…………………………………………….…………….…..65
10.1. Facoemulsification……………………………………………………………………..….………...65
10.2. EECC de larga inción o EICC …………………………………………….……………………...67
11. Principios de Vitrectomía Anterior ……………………………………………………………....70
11.1. El Vítreo se presenta temprano en el caso – Mientras la mayor parte del
Cristalino está en el ojo………………………………………………………………………………..……71
11.2. El Vítreo se Presenta en la Mitad del Caso– Mientras se remueve el Material
Cortical…………………………………………………………………………………………………...………74
11.3. El Vítreo se presenta tarde en el caso – Mientras se coloca el LIO…………..……..75
11.4. Tinción del Vítreo con Triamcinolona ……………………………………………….....……76
11.5. Referencias …………………………………………………………………………………..……….…77
12. Conversión a EECC………………………………………………………………………..……...……78
12.1. Pacientes en Riesgo de Conversión a EECC…………………………….………………..….78
12.2. Indicaciones para Conversión……………………………………………………………...….…79
12.3. Conversión a Anestesia Subtenoniana …………………………………………….……...…80
12.4. Conversión de la Herida………………………………………………………………………..….80
12.5. Remoción del Cristalino……………………………………………………………….……..…….81
12.5.1. Remoción del Cristalino con Complejo Capsular Intacto…………………….….….82
12.5.2. Remoción de Cristalino con presencia de Vítreo ………………………………………82
4
12.6. Colocación del LIO ……………………………………………………..……………………………82
12.7. Asuntos Postoperatorios …………………………………..…………………………………….83
12.7.1. Primer control postoperatorio …………………………………..………..………………….83
12.7.2. Semana 1. Control postoperatorio …………………………………..…..………………….84
12.7.3.Semana 5. Control postoperatorio……………………………………………………….……84
12.8. Referencias. …………………………………..…………………………………………….………….85
13. Abordaje de Diferentes tipos de Catarata ……………………………………………………...85
13.1. Ectopia Lentis…………………………………..…………………………………………..………….85
13.2. Catarata Cortical Intumescente …………………………………..…………………………….83
13.3. Catarata Hipermadura ……………………………………………………………………...…..…87
13.4. Catarata Morgagniana………………………………………………………………………………88
13.5. Catarata Polar Anterior.........................................................................................89
13.6. Catarata Polar Posterior …………………………………..……...……………………………….89
13.7. Heridas Penetrantes y Perforantes del Cristalino................................................90
13.8. Diabetes Mellitus y formación de Catarata...........................................................91
13.9. Catarata Asociada a Uveítis..................................................................................92
13.10. Síndrome de Exfoliación (Pseudoexfoliación)...................................................93
5
1. Plan de Capacitación
6
- UIHC Dr. Kutzbach – Lunes AM, apoyando casos.
M&M Conf Aprendizaje Práctico, cada 10 semanas
Curso de Faco Madison Wisconsin (UW, UI, residentes de MCW) clases
teóricas ½ día, laboratorio húmedo ½ día
iPod,
Conocer los nombres aceptados de todos los
Demostrar en quirófano Novatos,
instrumentos en la bandeja de catarata VA
EyeRounds.org
Laboratorio húmedo,
Demostrar habilidad para doblar e insertar el
Demostrar en quirófano iPod,
LIO en el saco capsular
Novatos
Laboratorio húmedo,
Demostrar habilidad para manipular el
Demostrar en quirófano iPod,
microscopio operativo
Novatos
Demostrar en quirófano,
Demostrar habilidad para realizar una sutura Laboratorio húmedo
laboratorio húmedo
simple
Demostrar en quirófano,
Demostrar habilidad para remover el DVO Laboratorio húmedo
laboratorio húmedo
7
1.2. Segundo Año – Principiante Avanzado
8
Expectativa Evaluación Recursos
iPod,
Conocer el nombre de todos los instrumentos de la Demostrar en
Novatos,
bandeja de cirugía ocular VA quirófano
EyeRounds.org
iPod,
Realizar 5 casos Faco no complicados < 45 min Feedback formativo
Facebook
Novatos,
Describir los pasos para convertir a EECC Oral
Facebook
Novatos,
Describir la técnica de vitrectomía anterior Oral
Facebook
Demostrar habilidad para realizar IOLMaster para LA Observar en clínica Grupo Clínico
Observar en Novatos
Demostrar habilidad para utilizar colorante capsular
quirófano Facebook
9
Recursos para desarrollar estas habilidades:
Laboratorio húmedo full equipado, instalaciones especiales en VACM,
prácticas en laboratorio húmedo con cadáveres u ojos de cerdo
http://medrounds.org/cataract-surgery-greenhorns o descargarlo en el iPad
mediante iTunes
http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/tutorials/instruments/Phacoemuls
ification/index.htm
http://facebook.com/cataract.surgery Ejm: transición a facochop, facochop
con OZil®
Aprendizaje en quirófano con feedback formativo para portafolio:
- Rotación VA - Miércoles AM, Dr. Oetting, 4-10 casos, desarrollar
habilidad para utilizar instrumentos secundarios, desarrollar
habilidades para realizar casos tópicos, transición a la técnica chopping
- Rotación exhaustiva UIHC - Jueves, Dr. Kitzmann, 2-5 casos, énfasis en
chopping y eficiencia
- Rotación exhaustiva UIHC - Viernes, Dr. Oetting, 2-5 casos, énfasis en
casos complejos y eficiencia
M&M Conf Aquisición de Competencias basadas en la práctica, conferencia
principal cada 10 semanas, discusión abierta de casos complicados en UIHC y VACM
UI durante las rondas
Curso de Faco Madison Wisconsin (UW, UI, residentes de MCW) clases
teóricas avanzadas ½ día, laboratorio húmedo ½ día
10
Recursos
Ejemplos de
Rotación % de para
Etapa conductas
Nivel típica en graduados aprender
Dreyfus esperadas para este
este nivel en este nivel más allá de
nivel
este nivel
Libros, videos,
Inicio Deseo de aprender n/a
observación
Demostrar técnicas de
esterilidad, conocer todos
los instrumentos de la
bandeja, conocer todos
los pasos de la cirugía de Libros, videos,
Nuevo Asistente
catarata, demostrar laboratorio
de VA 1er año
preparación y cobertura húmedo,
cirujano
del ojo, demostrar el observación
doblado del LIO,
demostrar inyección de
Bloqueo Retrobulbar
(BR)
Cirujano Demostrar uso del
Laboratorio
de microscopio, habilidad
VA 1er año húmedo, videos,
laboratorio con ojo de cerdo o de
apoyo en casos
húmedo cadáver
Principiante Demostrar la técnica de
sutura, demostrar Laboratorio
Cirujano
colocación de LIO, VA 1er año húmedo, videos,
neófito
demostrar uso del apoyo en casos
dispositivo I/A
Demostrar 5 casos
<45min, conocer los
pasos para convertir a Laboratorio
Cirujano EECC, conocer los pasos húmedo, videos,
básico de para la pérdida de vítreo, VA 2do año 100% desarrollo de la
catarata demostrar el uso de mano no
Principiante
colorante capsular, dominante
Avanzado demostrar
consentimiento efectivo
Demostrar capsulorrexis
Cirujano Videos,
durante un caso tópico,
tópico UI 2do año 100% prácticas
asistencia eficiente al
asistente voluntarias
cirujano de catarata
Demostrar 5 casos < 30
min usando ambas
manos, demostrar casos
tópicos, demostrar el uso
Cirujano a de técnicas para pupilas
VA 3er año 95% Videos
dos manos pequeñas, demostrar el
Competente uso del ATC, demostrar
técnicas de chopping,
demostrar técnicas de
sutura del LIO
VA 3er año
Cirujano Videos,
DM 3er año 50%
avanzado prácticas
UI 3er año
Cirujano Demostrar 5 casos <
Videos,
Experto innovador 15min, desarrollar Graduados Poco común
prácticas
eficiente nuevas técnicas
11
2. Evaluación
Epidemiología/Factores de riesgo:
Edad
Riboflavina, Vitamina C, Vitamina E y caroteno pueden disminuir el riesgo de
esclerosis nuclear
Fumar cigarrillo aumenta el riesgo de esclerosis nuclear
Síntomas/Historia:
Pérdida progresiva gradual de la visión
Visión secundaria – desarrollo de miopía debido a un aumento del índice de
refracción lenticular
Diplopía monocular
Disminución en la discriminación de los colores, especialmente azul
Caraterísticas Clínicas:
Decoloración central del cristalino de amarillo a marrón
Cambio miópico – incremento del diámetro AP que mejora la convergencia
Bilateral
Disminución de la penetración de la luz con el filtro azul de cobalto a través del
cristalino
Epidemiología/Factores de riesgo:
Pacientes más jóvenes que los de catarata nuclear o cortical
Diabetes mellitus
Radiación
12
Corticosteroides
Uveítis incluyendo RP
Fumar
Síntomas/Historia:
Pérdida progresiva de la visión, a veces rápida
Deslumbramentos, halos
Diplopía monocular
Características Clínicas:
Opacidad axial del material cortical posterior
- inicalmente aparece un brillo iridiscente en el cortex posterior
- seguido por una opacidad en forma granular o de placa
Se puede confundir con una catarata polar posterior y el punto de Mittendorf
Se puede ver directamente pero se aprecia mejor con reflejo rojo a través de la
lámpara de hendidura
Figura 1. A) Uso del directo para ver la PSCP, B) vista a través del directo, C) vista a través
de la lámpara de hendidura
Epidemiología/Factores de Riesgo:
Pacientes más jóvenes que los de catarata nuclear
Diabetes mellitus
Luz solar
Traumatismo
Fumar
Síntomas/Historia:
Pérdida progresiva de la visión, a veces rápida
Deslumbramientos, halos
Diplopía monocular
Características Clínicas:
Opacidad de las fibras corticales de posterior a central
A veces formas de cuña formando rayos corticales
Puede progresar a catarata intumescente o hipermadura
13
Generalmente medial e inferior por exposición a Luz UV
Deslumbramiento:
Problemas para manejar de noche, halos, especialmente con CSCP y cortical
Cambio miópico:
“Visión secundaria”, especialmente en catarata nuclear esclerótica
Diplopía:
Monocular, especialmente con CSCP y cortical
14
Mejor agudeza visual corregida ≤ 20/50 lejana o cercana generalmente es aceptable
para los seguros.
Mejor agudeza visual corregida > 20/40, una documentación de discapacidad es
incluso más importante.
Indicaciones poco comunes:
Enfermedad inducida por el cristalino, ej: Glaucoma
Necesidad médica de visualizar el fondo del ojo (ej: diabetes, Degeneración
Macular Relacionada con la Edad (DMRE)
15
2.2.4. Historia Ocular Previa
Pupilas:
DPAR – como siempre crítico – especialmente si la visión del paciente se
mantiene pobre después de la cirugía
Tamaño de la pupila dilatada – útil cuando se selecciona entre cirujanos (ver
factores de dificultad)
Topografía
Especialmente cuando se está considerando el LIO tórico
Buscar queratocono y astigmatismo irregular
Examen externo
Función lagrimal anormal, malposición o exposición palpebral, blefaritis o
espasmos
Cejas prominentes y órbitas profundas – considerar bloqueo retrobulbar (BR)
y temporal o programar para el siguiente residente.
16
Córnea guttata, Distrofia Corneal Posterior Polimorfa, Distrofia corneal mapa-
punto-huella, problemas de exposición
Dureza del cristalino, facodonesis, PEX, descartar la presencia de catarata
polar posterior
Gonioscopía
Importante si necesitas colocar un lente en cámara anterior, especialmente
con:
Historia de uveítis (posible sinequia anterior)
Historia de DM (puede tener neovascularización del iris)
Historia de zónula débil (mayor probabilidad de tener una colocación de LIO
en cámara anterior)
Pruebas especiales:
Medición de agudeza visual potencial – se proyecta una cartilla óptica
alrededor del cristalino – de escasa utilidad
Agujero estenopeico con tarjeta de cerca y luz brillante – realizado
correctamente es buen predictor de AV postoperatoria
Cristalino opaco, sin vista – considerar ecografía modo B(se puede omitir si no
hay DPAR y proyección de luz en los cuatro cuadrantes)
Microscopía especular para recuento celular endotelial poco utilizada (ej:
estudios de FDA, Fuchs’)
Considerar paquimetría en pacientes con edema corneal (ej: Fuchs’)
17
Imposibilidad de mantenerse acostado por mucho tiempo (ej: EPOC,
claustrofobia, temblores, obesidad severa)
Reflejo rojo pobre - catarata negra o blanca dificulta la CCC
Ceja grande que limita el acceso superior
Angulo estrecho que limita el espacio en la cámara anterior
Predisposión a descompensación corneal (guttata, Distrofia Corneal Posterior
Plomorfa, núcleo denso)
Cirugías pasadas tales como trabeculectomía existente o VPP previa.
Predisposicón a exposición (ej: BOTOX® , historia de traumatismo de párpado,
DM)
Anticuagulantes (Cumarínicos, AAS)
Monocular
Reflejo rojo pobre > 20 casos Aumenta un 50% Azul tripán o Verde de indocianina.
Considerar BR.
18
Predisposión a Considerar BSS+ (con glutatión).
descompensación > 50 casos 0% Faco chop.
corneal Técnica de “Soft Shell” con DVO.
Considerar EECC, CCIPM.
Imposibilidad de
> 100 casos 0% MAC.
mantenerse acostado Considerar anestesia general.
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3. Preoperatorio
3.1. Consentimiento
Beneficios:
95% mejor que 20/40
96% mejor visión que antes de la operación
Yo disminuyo estos porcentajes cuando hay enfermedad de retina o del nervio
óptico
Riesgos
El 1% queda con la visión peor que antes de la operación
Muerte (< 1:100,000)
Pérdida del ojo (< 1:10,000)
Pupila irregular (1:100)
Después de la catarata (1:20 requieren laser en 2 años, dependiendo del LIO)
Documentar
Discapacidad visual funcional, dar ejemplos
Formulario de consetimiento completo legible
Escribir algo así en la historia del paciente:
20
“Discutí los riesgos y beneficios de la cirugía de catarata con el Sr. Jones y su hijo en
términos que aparentemente entendieron. El Sr. Jones me manifestó que entendió el
riesgo bajo pero real de la cirugía, incluyedo la pérdida de la visión como se explica
en el consentimiento informado, y decidió hacerse la cirugía”.
Después, se utilizó la fijación de lente en iris para evitar el contacto con el ángulo:
Algunos LIOs se suturaban al iris, otros se sujetaban como el Artisan de hoy en
día
Estos lentes se dislocaban con frecuencia
Luego vinieron los lentes flexibles de cámara anterior (CA) tipo Closed-loop:
Mantuvo a los cirujanos de Queratoplastia Penetrante (QP) ocupados
Causaba síndrome de UHG (Síndrome de Ellingson)
En los años 90 vinieron los LIOs plegables permitiendo hacer incisiones más
pequeñas.
Los LIOs multifocales y tóricos surgieron más recientemente
Nombres poco comunes y extraños para el LIO: pseudofacos, lentículo.
3.2.2. Actualidad
21
Lentes multifocales (ReSTOR®, ReZoom®, Array®) y tóricos (STAAR®, Alcon) están
disponibles
Material del
Ejemplos Ventajas Desvetajas
Lente
Incisión más No es bueno para
Pieza única de Alcon pequeña, fácil de sulcus,
acrílico (SA60AT,SN60WF) insertar, estable en hápticas muy
saco para tórico gruesas
No es bueno para
sulcus, tener
Incisión más cuidado con
Háptica de plato STAAR® pequeña, capsulotomía
fácil de insertar Nd:YAG
puede caer
posterior
Alcon Incisión más
(MA60BM), Está bien para grande, tener
3 piezas
AMO (SI-40, sulcus cuidado al insertar
Sensar™, AR40) las hápticas
Menos Opacidad de
Alcon (SA60AT,
Borde recto Cápsula Posterior Más disfotopsia
SN60WF)
(OCP)
22
3.2.5. Cuatro cosas que necesitas saber para Calcular el Poder del LIO
Correctamente
3) El poder de la córnea
23
Queratómetro
Topografía corneal (especialmente con LIO multifocal o tórico)
Se dificulta cuando el paciente ha tenido una cirugía refractiva – larga historia
Por favor visita este magnífico sitio web de Warren Hill: http://www.doctor-
hill.com/iol-main/keratorefractive.htm
IOL= N _ N
AEL - ACD K - ACD
24
Pero tu no sabes el valor de ACD antes de la operación!
Nota: Un error de x en la longitud axial del ojo resulta en un error de 2.5x en el poder
del LIO. La fórmula SRK pierde su valor predictivo en ojos con una longitud axial <
22 mm y > 24.5 mm. Pregunta común, así que simplemente apréndetelo!
La fórmula SRK calcula el poder del lente para emetropía, pero puede que tengas una
meta diferente.
El U/S o IOLMaster produce una tabla con el poder del LIO clasificado de acuerdo al
Equivalente Esférico (EE) postoperatorio esperado.
Aproximadamente un cambio en el poder del LIO de 1.5 produce un cambio de
1.0 en los lentes
Ej: la fórmula da 19 dioptrias para emetropía; alrededor de 20.5 dará
-1.00 EE p/o
Si tu estimación del poder del LIO es inusual, probablemente estás equivocado
Vuelve a realizar los cálculos
Confía en lo sucedido con el LIO del otro ojo si es aplicable
Si el ojo parece ser muy pequeño, hazte esta pregunte ¿el paciente fue
hiperópico en su juventud? (ej: en la gran guerra antes del cambio miópico de la
catarata)
25
Estima el poder tanto del lente de CA como de CP. Compara las diversas fórmulas.
Luego, si estás convencido de que los cálculos están bien, asegúrate de tener
disponibles todos los poderes de LIOs que potencialmente puedas necesitar en el
quirófano.
Necesitarás un lente de cámara posterior para el saco (de 1 o de 3 piezas)
Necesitarás un LIO de 3 piezas para el sulcus
- Mientras más anterior esté el lente en el sulcus, necesitará 0.5-1.0
menos dioptrias de poder de los que necesitaría si se colocara en el saco
- No se puede usar acrílico de una pieza (Alcon SA60AT or SN60WF) para
sulcus
Necesitarás un LIO de CA
- Los lentes de CA típicos vienen en 3 diámetros: 12.5, 13 y 13.5 mm
- Medido en cirugía agregando 1 mm al diámetro limbal blanco-blanco
Luces subir/bajar
Control x/y
Luces encendido/apagado
26
Hazte esta pregunta: ¿Dónde me sentaré?
Si la cirugía causa
traumatismo del iris, el
párpado cubre el iris.
Si la cirugía requiere
muchas suturas (ej:
EECC), el párpado cubre La ceja puede estorbar
Superior las suturas. La ampolla puede estorbar
Facilidad para colocar las
piernas (no tienen que ir
debajo de la cabeza).
Puede permitir incisión en
el eje.
27
7. Mueve manualmente todo el microscopio (no los pedales) de manera que puedas
enfocar.
8. Eleva la altura de la silla del cirujano lo suficientemente como para permitir que
el cirujano vea cómodamente a tavés de los oculares.
9. Prepara y cubre.
4. Anestesia
No hay riesgo de
perforación del
globo,
Anestesia,
poco riesgo de daño
+/- midriasis, Quemosis conjuntival, conjuntiva
Bloqueo muscular,
+/- acinesia roja, incomodidad postoperatoria,
subtenoniano no hay riesgo de
disminuye parche postoperatorio
daño al nervio
fotosensibilidad
óptico,
fácil de hacer luego
de colocar la
cubierta
Anestesia,
+/- midriasis, No hay riesgo de
+/- acinesia daño al nervio Es difícil realizar un buen
Bloqueo +/- disminuye óptico, bloqueo,
peribulbar poco riesgo de quemosis conjuntival,
fotosensibilidad perforación del parche preoperatorio
globo ocular
Recuperación
Dificulta el caso,
rápida – sin parche,
Tópica Anestesia Toxicidad epitelial – cubrir con
No hay riesgo de
DVO
daño orbitario
28
4.1. Procedimiento Retrobulbar
Pros:
Excelente para casos largos (> 45 min)
Excelente para cirujanos inexpertos (produce acinesia, proptosis)
La proptosis ayuda a aumentar la exposición
Calma el nistagmo (se puede utilizar para el laser Nd:YAG también con
nistagmo)
Contras:
Anticoagulantes (algunos estudios demuestran riesgo bajo de sangrado para
Aspirina y Cumarínicos)
Monocular (la inyección RB puede requerir asistencia hasta que se remueva el
parche)
Riesgo de daño al globo ocular, especialmente con ojos grandes
Difícil en pacientes después de un cerclaje escleral
Procedimiento:
1. Colocar una gota de anestesia tópica en ambos ojos.
2. Limpiar el párpado inferior con una toallita con alcohol.
3. Llenar una jeringa de 5 cc con una mezcla de
lidocaína/bupivacaína/hialuronidasa sin epinefrina.
4. Colocar la aguja roma de calibre 23 en la aguja (la aguja roma limita el riesgo
de perforación del globo)
5. Comenzar en el párpado inferior lateral aproximadamente a ¾ del camino del
lado medio.
6. Utilizar el dedo índice de la mano no dominante para crear espacio entre el
piso de órbita y el globo ocular.
7. Apuntar perpendicular al párpado hasta pasar a través del septum (1er pop)
8. Luego redireccionar más superiormente avazando aproximadamente 1-1.5
pulgadas (2 pop) en el cono muscular.
9. Primero halar la jeringa hacia atrás para asegurarse de no estar en un vaso
sanguíneo.
10. Inyectar 4 cc lentamente en el espacio retrobulbar.
11. Retraer la aguja hasta estar justo debajo de la piel a nivel del músculo
orbicular.
12. Inyectar 1 cc remanente para bloquear el nervio facial para prevenir apretarlo.
13. Tener al paciente mirando hacia al frente durante el procedimiento.
14. Aplicar presión en el ojo cerrado por aproximadamente un minuto – estar
alerta por una posible hemorragia retrobulbar.
15. Ver el video: http://www.facebook.com/video/video.php?v=38250571140
29
Figura 3. Procedimiento Retrobulbar
Pros:
Excelente cuando se complica un caso tópico (ej: conversión a EECC, vit ant)
Excelente para pacientes que toman anticoagulantes para limitar el riesgo de
inyección retrobulbar
Contras:
La conjuntiva se torna roja
Sensación de cuerpo extraño en el postoperatorio
La quemosis conjuntival puede ser un problema
Procedimiento:
1. Colocar anestesia tópica (probablemete ya se hizo si es una conversión de un
caso tópico).
2. Preparar una jeringa de 3 cc con lidocaína/bupivacaína o usar lidocaína libre
de preservantes.
3. Colocar la cánula lagrimal ligeramente curvada asemejando la curva del globo
(también se puede usar la cámara Masket, o cualquier otra, diseñadas para
este propósito).
4. Escoger un cuadrante para el bloqueo (es mejor optar por un cuadrante lateral
para evitar el músculo oblicuo).
5. Mantener al paciente mirando al lado contrario del cuadrante escogido para
aumentar la exposición.
6. Usar fórceps .12 para retraer la conjuntiva.
7. Hacer una incisión pequeña bajando hacia la esclerótica con una tijera
Westcott.
30
8. Redireccionar la tijera Westcott con una curva hacia abajo y disecar
francamente a través del cuadrante.
9. Disecar pasando el ecuador (similar al uso de la tijera de tenotomía Stevens en
Pediatría/Retina).
10. Usar fórceps .12 en conjuntiva posterior para contra tracción.
11. Colocar la cánula a través de la incisión y dirigirla más allá del ecuador antes
de inyectar.
12. Inyectar el anestésico el cual debe fluir fácilmente y causar una quemosis
mínima.
13. Si el anestésico no fluye fácilmente, disecar más posteriormente con la tijera
Westcott.
Pros:
Cirujanos rápidos con experiencia
Los pacientes monoculares tienen una recuperación más rápida
Excelente para ojos grandes para limitar el riesgo de inyecciones
Disminuye el riesgo de hemorragia retrobulbar por inyección (especialmente
con Plavix > Aspirina > Cumarínicos)
Contras:
Los cirujanos novatos necesitan acinesia
No se puede utilizar en pacientes con nistagmo
31
Intracameral:
Lidocaína sin preservantes al 1% en cámara anterior puede complementar la
tópica
Muchos estudios han demostrado que la intracameral no ofrece beneficios de
comodidad
Ayuda en casos de midriasis
Si el caso es largo o el iris se mueve, según mi experiencia puede ayudar
Generalmente se coloca después de la paracentesis
Usar aproximadamente 0.5 cc de lidocaína libre de preservantes al 1% (se
puede añadir epinefrina)
Puede molestar un poco la punzada entonces generalmente le advierto al
paciente: “Le estoy colocando el resto del medicamento para adormecer y puede
sentirlo por uno o dos segundos y luego se hará la magia”
Puntadas,
Aplicar 15-30 min antes Costosa,
Tetracaína en gel Mejor anestesia
de la operación Puede bloquear la
preparación
Puede distorsionar la
Excelente vista, viene en un tubo
Aplicar 15-30 min antes
Lidocaína en gel anestesia, largo,
de la operación
easy Puede bloquear la
preparación
32
Facoemulsificación – un dispositivo ultrasonido disuelve el núcleo a través
de una incisión pequeña
LPPx = lensectomía pars plana, generalmente en el momento de una vitrectomía por
otro problema.
5.1. EICC
Indicaciones
Muy poco indicada hoy en día – Yo hago aproximadamente un caso al año
Cristalinos intestables con debilidad zonular severa
Preoperatorio:
Masaje orbitario o agentes osmóticos para reducir la presión del vítreo
Anestesia
Retrobulbar y boqueo palpebral
Ocasionalmente anestesia general, ej: claustrofobia, demencia, temblores
33
Procedimiento:
1. Sutura de tracción superior
2. Se puede necesitar un anillo de soporte escleral en miopía alta
3. Peritomía de aproximadamente 170 grados
4. Incisión limbar de aproximadamente 170 grados longitud de cuerda en el
rango entre 11-12 mm
5. Se preparan suturas de seguridad - generalmente Vicryl 7-0
6. Se realiza una iridotomía periférica pequeña
7. Se coloca Alfa-quimotripsina para degradar la zónula
8. Se seca la superficie anterior del cristalino con una esponja de celulosa
9. Se coloca la criosonda en la media-periferia del cristalino y se congela
10. Se remueve el cristalino con un movimiento de lado a lado a través de la
incisión
11. Se cierra la herida con suturas de seguridad
12. Se atiende el vítreo si es necesario
13. Se coloca el lente de cámara anterior luego de haber colocado IP con
vitréctomo anterior
14. Se cierra la herida con nylon 10-0
Indicaciones:
Todavía se indica hoy en día (variante con incisión pequeña, CMCIP, muy
popular en todo el mundo
Cristalinos duros con endotelio corneal tentativo
Contraindicaciones:
Poco soporte zonular
Cristalino blando
34
Preoperatorio:
Considerar masaje orbitario o agentes osmóticos para reducir la presión del
vítreo
Anestesia:
Retrobulbar y bloqueo palpebral
Bloqueo subtenoniano
Ocasionalmente anestesia general, ej: claustrofobia, demencia, temblores
Procedimiento:
1. Sutura de tracción supeior
2. Peritomía de aproximadamente 170 grados
3. Incisión limbar inicial en esclerótica con una longitud de cuerda en el rango de
11 mm
4. Entrada inicial a la cámara anterior para permitir capsulotomía (3 mm)
5. Instilar el viscoelástico.
6. Remover la cápsula anterior (generalmente a manera de “abrelatas”)
7. Mover el cristalino (físicamente con cistítomo o con hidrodisección – hacerlo
con cuidado)
8. Extender la incisión inicial a corte de longitud completa (con tijera o bisturí)
9. Preparar suturas de seguridad, generalmente Vicryl 7-0
10. Remoción del cristalino con lens loop o con técnica de contra presión
11. Se cierra la herida con suturas de seguridad
12. Remover el material cortical utilizando dispositivo I/A (bien sea automatizado
o manual)
13. Instilar el dispositivo viscoelástico oftálmico (DVO)
14. Colocar el lente en la cámara posterior
15. Cerrar la herida con nylon 10-0
16. Remover el DVO
Indicaciones:
Presupuesto limitado
Cristalino duro con endotelio corneal tentativo
Contraindicaciones:
Cristalino blando
Preoperatorio:
Considerar masaje orbitario o agentes osmóticos para reducir la presión del
vítreo
35
Anestesia:
Retrobulbar y bloqueo palpebral
Bloqueo subtenoniano
Ocasionalmente anestesia general, ej: claustrofobia, demencia, temblores
Procedimiento:
1. Sutura de tracción superior (si la incisión es superior)
2. Peritomía de aproximadamente 170 grados
3. Hacer una incisión en forma de ceño para reducir el astigmatismo
4. El centro de la incisión en ceño es 1-2 mm posterior al limbo
5. La incisión en ceño es de 6-7 mm de ancho
6. La disección de incisión es llevada a la córnea ampliamente aproximadamente
10 mm de amplitud
7. Instilar el viscoelástico
8. Entrada inicial a la cámara anterior para permitir la capsulotomía con
querátomo
9. Remover la cápsula anterior (CCC larga, abrelatas, otro)
10. Movilizar el cristalino (físicamente con cistítomo o con hidrodisección con
CCC)
11. Remover el cristalino con lens loop irrigando por debajo.
12. Permitir que la presión del fluído empuje el cristalino fuera del ojo
13. Remover el material cortical utilizando dispositivo I/A (bien sea automatizado
o manual)
14. Instilar el Dispositivo Viscoelástico Oftálmico (DVO)
15. Colocar el lente en la cámara posterior
16. Se puede sellar la herida o usar un par de suturas de nylon 10-0
17. Remover el DVO
18. Reaproximar la conjuntiva
36
6. Facoemulsificación – Paso a Paso
Indicaciones:
Casi todas las cirugías de catarata
Contraindicaciones:
Pocas, quizás: casi nada de soporte zonular, cristalinos extremadamente duros
Anestesia:
Tópica +/- intracameral lidocaína sin preservantes
Retrobulbar y bloqueo palpebral
Bloqueo subtenoniano
Ocasionalmente anestesia general, ej: claustrofobia, demencia, temblores
Continúa, mejorará.
Bloqueo incompleto
Inyecta un poco más
37
Pocas veces la sutura de tracción superior (infraducción del ojo para
permitir exposición superior)
6.1. Paracentesis
Con una cuchilla 75, o algún otro cuchillete afilado marcar 75.
Fijación con fórceps .12 o con anillo de fijación
La paracentesis es relativa a la incisión principal, así que planifique con anticipación.
Para chopper Seibel deberían ser 60 grados de la incisión principal
38
Si es tópica, instilar lidocaína (1% sin preservantes con jeringa TB con
Troutman 27 G). Algunos debaten acerca de su utilidad.
Técnica “soft shell” de Arshinoff: 1ero dispersivo (ej: Viscoat®), luego cohesivo (ej:
Healon®)
Permitir que el dispersivo cubra el endotelio corneal para proteger de la energía del
ultrasonido.
Permitir que el cohesivo mantenga la cámara durante la primera parte del
procedimiento.
O usar solamente uno. Healon® es el más económico en nuestro VA.
39
6.3. Herida
Induce astigmatismo,
Fácil de convertir a EECC, requiere sutura siempre,
los instrumentos no distorcionan la es común el prolapso de iris,
Limbar córnea, manipulación de la conjuntiva y
excelente para novatos cauterización,
ojo rojo luego de la cirugía
Incisión Limbar:
40
Potenciales Complicaciones ¿Qué hacer al respecto?
Túnel Escleral:
Peritomía de 4-7 mm dependiendo del tamaño del LIO
Cauterización de esclerótica
Corte de profundidad ½ en esclerótica con cuchilla de media luna
Hacer túnel de profundidad ½ a través de la esclerótica hasta la córnea con
cuchilla de media luna
Entrar al ojo con el querátomo (medido para la aguja de faco)
41
Incisión Corneal:
Hacer tunel de profundidad 1/3 en la córnea con querátomo
Entrar al ojo con querátomo
Suturar y mover,
Túnel muy corto Usar el retractor del iris debajo de la herida
para prevenir el prolapso del iris.
6.4. Capsulorrexis
Riesgo elevado de
Fácil de hacer, desprendimiento de vítreo,
no se necesita el reflejo rojo, el LIO es menos estable,
Abrelatas
permite EECC con expresión riesgo elevado de
de núcleo Opacificación de la Cápsula
Posterior (OCP)
42
Difícil de hacer,
Menor riesgo de
puede necesitar coloración
desprendimiento de vítreo,
de cápsula con reflejo rojo
CCC el LIO es bastante estable,
pobre,
menos OCP
necesita incisiones
relajantes para EECC
La Meta es CCC con una abertura circular central ligeramente más pequeña que el
diámetro óptico.
Tres técnicas básicas para CCC (la mejor manera de aprender esto es viendo videos):
Cistítomo – corte inicial y control del desgarro con el cistítomo (mejor con
DVO cohesivo)
Combo – corte inicial con cistítomo, la mayor parte del desgarro con fórceps
(técnica más común)
Fórceps – corte con fórceps afilado y luego tomar la cápsula para completar la
rasgadura
Láser Femtosegundo - Trampa
43
Usar ganchos de iris o cápsula para
estabilizar.
Usar gancho de iris con segmento de
tensión capsular (STC) para estabilizar.
Laxitud zonular Anillo de tensión capsular temprano (con
o sin modificación de Cionni)
Segmento de tensión capsular suturado
Colocar el ATC o STC después de la
viscodisección cohesiva
6.5. Hidrodisección
44
Demasiado tarde, pero esto fue estatus post
vitrectomía, traumatismo o catarata polar
posterior?
Romper la cápsula posterior
Lavar el vítreo en la CA, colocar el LIO.
Llama al cirujano de Vit más amigable (éste es
su trabajo no te preocupes por eso)
6.6 Facoemulsificación
La meta es remover el cristalino con el mínimo daño de ultrasonido (U/S) a la córnea.
La tendencia es usar vacío en aumento y poder de ultrasonido en disminución para
remover el núcleo.
La energía puede ser torsional (Alcon, AMO) o longitudinal (U/S estándar)
45
Menos riesgo de golpear la
cápsula anterior,
1/2 saco 1/2 CA No hay problema de
Energía cercana a la córnea
“rompecabezas”
Estilo de
Ventajas Desventajas
fragmentación
Lento,
Esculpir y prolapsar Se puede hacer con una mano
Energía cerca de la córnea,
Mucho poder U/S
Clásico,
Dividir y conquistar Fácil de hacer, Mucho poder U/S
Energía lejos de la córnea,
Se puede hacer con una mano
No requiere hidrodisección,
Lento,
Surco en V No requiere rotación,
Mucho poder U/S
Útil cuando se sabe que hay
daño de cápsula
Difícil de hacer,
Poco estrés en el saco,
Se necesitan las dos manos,
Menos poder U/S,
Cortar Se golpea la cápsula anterior
Rápido,
con el choper,
Fácil en zónulas
Problema de
“rompecabezas”
46
Potenciales complicaciones ¿Qué hacer al respecto?
47
Potenciales Complicaciones ¿Qué hacer al repecto?
Recircular el fluido.
Agarrar cápsula posterior
Continuar y mantener la aspiración hacia
(“signo de araña”)
arriba.
48
Asegurarse de que la punta de la cánula está firmemente unida a la jeringa o saldrá
disparada.
LIO PMMA:
1. Agarrar el LIO y la háptica de arrastre con fórceps (ej: Kelman-McPherson)
2. Colocar la háptica principal en el saco, el óptico en la CA, liberar el fórceps
3. Colocar el óptico en el saco
4. Colocar la háptica de arrastre en el saco con gancho o fórceps
LIO Plegable:
Se dobla y se coloca en fórceps especial
El tamaño de la insición aumenta un poco con el incremento del poder del LIO
- rango de 3.5 mm
Doblado estilo bigote: incisión más grande, pero las hápticas fluyen hacia el
interior del saco (excelente cuando se sutura el LIO al iris, sin cápsula)
Doblado estilo axial: incisión más pequeña, pero las hápticas necesitan ser
direccionadas
Esquema 2. Implantación de LIO con fórceps: A) Doblado estilo bigote, B) Doblado estilo
axial
49
LIO inyectado:
Es el más común – hay muchos sistemas diferentes
Pieza única de acrílico (SA60AT, SN60WF) y LIO tipo plato - más simple
LIO de 3 piezas cierto cuidado con las hápticas y manipulación
Tener cuidado con la membrana de Descemet cuando se inserte el LIO
(especialmente con inyectores)
Esquema 3. Implantación de LIO con inyector: A) Con la punta del inyector hacia arriba se
puede rasgar la membrana de Descemet, B) Con la punta hacia abajo se desliza debajo de la
membrana de Descemet
Esquema 4. A) LIO con lado hacia arriba correcto (la háptica de arriba parece un 7, el
óptico parece una O, la háptica de abajo parece una L, B) El LIO está diseñado para cirujanos
diestros para rotarlo fácilmente, C) Cuando el LIO está hacia abajo se ve como una S, así que
detente.
El LIO de 3 piezas angulado hacia abajo crea un cambio miópico con cambio de LIO
anterior
Esquema 5. LIO en el saco capsular: A) Lado hacia arriba correcto, B) Hacia abajo
50
Asegurarse de que ambas hápticas están en el saco:
Puede necesitar añadir DVO – frecuentemente se pierde algo durante la
inserción del LIO
Causa más común de descentración: una háptica en el saco, una en el sulcus
El saco tiene menos espacio que el sulcus – ½ pulgada, el LIO se mueve hacia
la háptica del sulcus
Diálisis Zonular:
Anillo de tensión capsular con cualquier LIO
LIO de 3 piezas con PMMA háptica oreintada hacia el área débil de la zónula
Considerar STC
51
Si el sulcus no está estable, usar suturas de iris
Rotura capsular posterior luego de colocar un LIO de pieza única en el saco (raro):
DVO dispersivo en la cavidad capsular posterior
Prolapsar el óptico lentamente en dirección anterior y capturar con CCC (si es
posible)
Si el CC no es estable, remover el LIO y reemplazar por uno de 3 piezas en el
sulcus
52
Considerar colocacion tardía de
ATC o STC
Colocar miochol para ayudar en el
chequeo del vítreo
Daño de háptica (especialmente con LIO
de 3 piezas):
Es probable que sea necesario
reemplazar el LIO
Se puede capturar con cápsula
centrada anterior
Pre colocar suturas de nylon 10-0 mientras que el DVO mantiene la cámara.
Generalmente se necesitan 2 suturas interrumpidas o una sutura en X con túnel
escleral de 6 mm.
Generalmente se necesita 1 sutura interrumpida con una herida limbar de 3 mm.
Generalmente no se necesitan suturas con una herida adecuada de 3 mm de córnea o
esclerótica.
Se pueden usar suturas vicryl 10-0 con niños.
53
Potenciales Complicaciones ¿Qué hacer al respecto?
Recircular el fluido.
Agarrar el iris
Continuar y mantener lo que se venía
haciendo.
6.12. Otros
Dar antibióticos en gotas, raras veces antibiótico subconjuntival.
Considerar povidona yodada postoperatorio.
Considerar lubricar la córnea con DVO dispersivo (ej: OcuCoat®).
Colocar parche para proteger la córnea si fue usada anestesia retrobulbar o
subtenoniana.
Sistema de irrigación:
Normalmente es sólo una botella ajustable mantenida más arriba que el ojo
para permitir la infusión del fluido
La máquina puede ajustar la altura de la botella
54
La máquina puede apagar y encender el fluido
Interruptor de pie:
Normalmente controlado con el pie dominante (sin zapato)
Acelerador tipo pedal es común en todas las marcas
Posición 0 – todo está apagado
Posición 1 – irrigación encendida, no bomba, no U/S
Posición 2 – irrigación encendida, bomba encendida, no U/S
Posición 3 – irrigación encendida, bomba encendida, U/S encendido
Revisar el texto clásico definitivo: Barry Seibel. Phacodynamics: Mastering the Tools
and Techniques of Phacoemulsification Surgery. 4ta edición. Slack Inc, 2005.
55
Aproximadamente análogo a la relación de voltaje y corriente eléctrica (Ley de Ohm):
U – voltaje (análogo al vacío)
I= U I – corriente (análogo a la tasa de flujo)
R
R – resistencia (análogo a las mangueras y la oclusión)
Ajustes de la bomba:
No hay ajustes para la tasa de flujo, sólo para el vacío
Fijo:
- No importa qué tan profundo se esté en posición 2 o 3, el vacío está fijo
- Excelente para chopping y remoción de cuadrante
Variable:
- El vacío aumenta de 0 al máximo a medida que se presione el pedal
- Excelente para I/A (se puede aumentar lentamente el vacío justo a lo
que se necesite)
Ajustes de la bomba:
Ajuste de límite del vacío y tasa de flujo
Límite del vacío:
- Pareciera que uno estuviese ajustando el vacío
- En realidad se está ajustando el vacío al cual la bomba se detiene
- Aumentar el vacío no aumenta la velocidad de la bomba
- La tasa de flujo o la tasa de flujo de aspiración (AFR) ajusta la velocidad
de la bomba cc/min
56
Con bombas peristálticas modernas (ej: Infiniti) para cada posición del pie se
puede tener:
- Flujo fijo o variable
- Límite de vacío fijo o variable
Es independiente de la profundidad
Fijo Fijo en la posición del pie.
Números bajos son buenos para
esculpir.
57
7.3. Control Ultrasonido
Continuo:
Faco está en actividad en pocisión tres
Generalmente se aumenta el poder del U/S con profundidad en la posición 3
del pie
Pulso:
Pulsos faco con ciclo de trabajo de actividad y reposo
Generalmente con igual tiempo de actividad y reposo o ciclo de trabajo a 50%
(tiempo on/tiempo ciclo)
Generalmente la tasa es fija (Hz)
Generalmente se aumenta el poder del U/S con profundida en la posición del
pie
Burst (ráfaga):
La ráfaga de poder viene con el tiempo de reposo que disminuye con
profundidad en la posición del pie
Generalmente cuando se baja a posición 3 – el poder U/S se vuelve continuo
El poder U/S es fijo
Hiperpulso:
Utiliza pulsos cortos de tiempo de actividad, ej: 25% actividad; 75% reposo
Ciclo de trabajo fijo; tasa de pulso fija; generalmente alta frecuencia como 200
Hz.
Generalmente aumenta el poder U/S con profundidad en la posición 3 del pie
Torsional:
OZil® utiliza movimiento rotativo de punta angular (tipo Kelman) en lugar de
poder U/S longitudinal
AMO sistema oscilatroio no requiere punta Kelman
Se puede utilizar longitudinal suplementaria para limpiar y prevenir oclusión
58
Modo Ventajas Desventajas Aplicaciones
Menos caliente,
burst Chopping
sostiene bien el material
59
Remoción de 40 400 Pulso 4 Hz 3er año buenos ajustes
segmento
Chop 40 400 Burst Se puede incrementar a
50 mm/Hg ml/min
Remoción de 30 300 Bimodal
epinúcleo
I/A 500 50 n/a Ajustes por defecto
Alcon Infiniti Vacío Tipo Flujo U/S Comentario
(mmHg) (cc/min)
Esculpir 80 F longitudinal 20 F hiperpulso continuo
“Grab for chop" 350 F longitudinal 35 F burst 50 ms
Remover piezas 350 S OZil® 35 F continuo
Remoción de 300 V OZil® 30 F continuo
epinúcleo
I/A ≥ 500 V 50 V n/a Ajustes por defecto
n/a= no aplica; F = fijo; V = variable
60
8. Dispositivo Viscoelástico Oftálmico
1. Cohesivos:
Alto peso molecular, alta tensión superficial, ej: Healon®
Grande, voluminoso, y suele adherirse a sí mismo
2. Dispersivos:
Bajo peso molecular, baja tensión superficial, ej: Viscoat®
Suave y suele adherirse a otras superficies
Más dispersivo
Más cohesivo
8.1. Indicaciones
61
Paso Cohesivo Dispersivo
Llena la CA más
Fácil de llenar la CA.
completamente.
CCC Se puede perder el DVO de
Se mantiene en la cámara
repente a través de la
anterior.
herida
Se mantiene en el
endotelio.
Se pueden pegar partículas
Faco Se va con el primer vacío
al endotelio.
Riesgo elevado de
quemadura.
Fácil de abrir y mantener
el saco. Difícil de remover el
Inserción de LIO
Fácil de remover del material residual
material
Tabla 36. Diferencias entre DVOs cohesivos y dispersivos durante diferentes pasos
quirúrgicos
8.2. Remoción
Propiedades del DVO dispersivo a fuerzas de cizallamiento altas (ej: durante faco) y
de DVO cohesivo a fuerzas de cizallamiento bajas (ej: durante colocación de LIO) –
ej: Healon® 5.
Cadenas moleculares muy largas y frágiles que se rompen con la tasa de flujo.
Difícil de remover.
62
8.4. Escudo de Arshinoff
63
9. Tinción Capsular
Referencia: Horiguchi M et al. Staining of the lens capsule for circular continuous
capsulorrhexis in eyes with white cataract. Arch Ophthalmol. 1998;116:535–7. El ICG
es utilizado para colorear la cápsula del cristalino, pero raras veces se usa ahora que
está disponible el azul tripán.
Este colorante puede dañar la retina, por lo tanto usar la menor cantidad posible.
Preparación:
Llenar una jeringa con 0.5 cc de solvente acuoso (viene con el ICG)
Colocar el solvente acuoso en el vial de 25 mg de ICG y agitar
Llenar una jeringa con 4.5 cc de SSB.
64
Colocar la SSB (el artículo original era SSB+, pero está bien con SSB) en el vial
de ICG y mezclar un poco más.
Osm 270 (plasma 285) con una concentración de 0.5%.
10.1. Facoemulsificación
Dia 1
65
PIO:
< 8 mmHg: buscar muy bien fugas con el test de Seidel
9 – 29 mmHg: probablemente bien
> 30 mmHg: comenzar con Cosopt, Alphagan, volver a chequear en 45 min
> 40 mmHg: supresión del humor acuoso y drenar mediante paracentesis
hasta que la presión esté estable (< 30), volver a chequear en aprox 45 min,
considerar verlo al día siguiente
Disminuir estos rangos en pacientes con historia de DM, NOIA, etc.
Fondo:
Generalmente se puede ver el fondo con dilatación
Documentar ausencia de DR o hemorragia/efusión coroidal
Plan:
Antibiótico 1 gota 4 veces al día por una semana
Acetato de prednisolona 1 gota 4 veces al día por una semana, luego 3 veces al
día por una semana
Siguiente:
2–4 semanas después en casos de rutina
Una semana después con picos de PIO, pérdida de vítreo, historia de uveítis
Al siguiente día con fuga de herida, abrasión corneal importante, etc.
Semana 1
RAPD, VFF a CF.
AV
Esperar aprox 20/30, estenopéico 20/20
Lámpara de Hendidura:
Eperar poco edema corneal y trazas a 1+ de células y partículas
Plan:
Acetato de prednisolona disminuida progresivamente
Detener antibiótico
Siguiente:
Generalmente 3–4 semanas después
Actividad completa
66
Semana 2–4
RAPD, VFF a CF.
AV:
• Esperar aprox 20/25, estenopéico 20/20
RM:
• Considerar astigmatismo inducido por sutura
Plan:
• Dar RM para lentes
Siguiente:
1 año.
Día 1
RAPD, VFF a CF.
AV:
Esperar 20/200, mejor con estenopéico
Lámpara de Hendidura:
Esperar edema corneal importante, 2–3+ células y partículas
Buscar abrasión corneal, especialmente si tiene parche
PIO:
< 8 mmHg: buscar muy bien fugas con el test de Seidel
9 – 29 mmHg: probablemente bien
> 30 mmHg: comenzar con Cosopt, Alphagan, volver a chequear en 45 min
> 40 mmHg: supresión del humor acuoso y drenar hasta que la presión esté
estable (< 30), considerar verlo el siguiente día
Disminuir estos rangos en pacientes con DM, NOIA, etc.
67
Fondo:
Generalmente se puede ver el fondo con dilatación
Documentar ausencia de DR o hemorragia/efusión coroidal
Plan:
Fluoroquinolona 1 gota cuatro veces al día
Acetato de prednisolon 1 gota cuatro veces al día
Cyclogyl 1% dos veces al día
Siguiente:
Una semana después generalmente
Al siguiente día con fuga de herida, abrasión corneal importante, etc.
Semana 1
AV:
Esperar 20/100 y aprox 20/50 con estenopéico
Queratometría – esperar aprox 7 dioptrias
No perder tiempo con refracción
Lámpara de Hendidura:
Esperar poco edema corneal y 1–2+ de células y partículas
Fondo:
Generalmente se puede ver el fondo con cyclogyl
Documentar ausencia de DR
Plan:
Descontinuar antibiótico (decir al paciente que mantenga el envase refrigerado
para la remoción de sutura)
Descontinuar cyclogyl si la inflamación es menos de 1+; de lo contrario
continuar
Prednisolona disminuida progresivamente:
– 1 gota 4 veces al día por 7 días más, luego
– 1 gota 3 veces al día por 7 días, luego
– 1 gota 2 veces al día por 7 días, luego
– 1 gota diaria for 7 días, luego
– Descontinuar
Siguiente:
68
5 semanas después (permitir tiempo de recuperación antes de remover la
sutura)
Semana 6
Lámpara de Hendidura:
Observar la herida y decidir cuál sutura se ve apretada
Lisis de sutura:
Indicada cuando cil es _ 2 diopt. en RM, or _ 3 en K (si no se hizo RM)
Si es menos de 2 en RM, parar, muy bien!, no cortar nada
Remover la sutura más apretada próxima al eje de cilindro en K
Cortar sólo una sutura en el control de la semana 6-8
Se pueden cortar 2 después de la semana 8
Si el eje está apretado entre suturas, cortar ambas (pensar en vectores)
Plan:
Actividad completa
Antibiótico 1 gota cuatro veces al día por 4 días (luego de cada remoción de
sutura)
Siguiente:
Si no es necesario remover suturas (nunca pasa esto), recetar lentes –
generalmente +2.5 add con RM
Siguiente
1 año
De lo contrario volver cada 1-2 semanas por lisis de suturas adicionales
Luego de eso:
69
En realidad se tienen tres opciones (no salirse del esquema):
Causas de prolapso del vítreo. El vítreo prolapsa ya sea alrededor de las zónulas
o a través de un desgarro en la cápsula posterior. Las rasgaduras en la cápsula
posterior son originadas comúnmente por: rasgadura anterior que se extiende
posteriormente (más común), desgarro posterior secundaria a aguja de faco que ha
sido introducida muy profunda, un choper o el instrumento I/A, o un daño
preexistente (ej: catarata polar posterior, iatrogénico por VPP, o por traumatismo
penetrante del cristalino). Los problemas zonulares son con frecuencia preexistentes
como traumatismo, síndrome pseudoexfoliativo, o síndrome de Marfan, pero
también puede ser iatrogénico por rotación fuerte del cristalino o halar la cápsula
durante I/A.
70
El segundo paso es separar el dispositivo de irrigación del dispositivo de
aspiración/corte (esto es estándar en máquinas de faco modernas). En general, se
debe colocar el cortador de vítreo hacia abajo (a nivel de la cápsula posterior)
mientras se sostiene hacia arriba la cánula de irrigación (cámara anterior) lo cual
permite crear una presión diferencial tal que el vítreo es estimulado a moverse
posteriormente hacia el aspirador/cortador y alejado de la cámara anterior.
En general, la altura de la botella debería ser baja – sólo con la suficiente altura para
mantener la CA formada y no tan alta que el fluido se vea forzado a salir por los
instrumentos lo cual puede llevarse el vítreo. Mientras más pequeño sea el agujero de
la cánula de infusión, más alta deberá estar la botella. A mayor vacío, mayor altura
necesita la botella. La tasa de corte debería ser lo más alta posible cuando se esté
cortando el vítreo y baja cuando se está cortando el material cortical o removiendo el
viscoelástico. Discutiremos separadamente casos tempranos, medios y tardíos.
71
Conversión a EECC por pérdida temprana de Vítreo:
1. Si es tópica, considerar añadir una inyección subtenoniana. Incisión en un
cuadrante de la conjuntiva y disecar posterior al ecuador y colocar 2 cc de lidocaína
sin preservantes detrás del ojo.
2. Utilizar sólo DVO dispersivos viscosos(ej: Viscoat®) de este punto en adelante ya
que causa menos hipertensión ocular y se adhiere a otras estructuras.
3. Considerar cerrar la incisión temporal con nylon 10-0 y hacer una incisión aparte
con peritomía superior o extender la herida temporal exsitente a lo largo del limbo a
aprox 6 mm (si el núcleo ya está en cuadrantes) o 11 mm (si está completo).
4. Utilizar DVO viscoso (e.g. Viscoat®) para levantar el cristalino hacia la herida y
desplazar el vítreo más posteriormente.
5. Se puede necesitar vitrectomía WECK-CEL® para limpiar la herida si el vítreo se ha
presentado a través de la herida preincipal. El viscoelástico puede ayudar a empujar
el vítreo fuera de la herida.
6. Utilizar lens loop para remover material residual del cristalino.
7. Tener tijera de Westcott lista cuando se esté enrollando el cristalino para cortar el
vítreo.
8. Cerrar con suturas de seguridad vicryl 7-0. Para heridas de 11 mm usar 3, una en el
centro y una en cualquier lado a 3 mm de distancia (permitir la remoción de la sutura
central para colocar LIO de 6 mm)
9. Se puede necesitar añadir algo de nylon 10-0 en los bordes de la herida para que
quede hermético.
10. Vitrectomía anterior con cámara anterior cerrada bimanual (como se describe
arriba).
11. Remoción seca de material cortical residual con jeringa en cánula de calibre 27
estándar o usar cánula extractor Visitec de calibre 23. También se puede viscodisecar
el material cortical.
12. Utilizar cánula J o paracentesis si se necesita para material subincisional.
13. Considerar teñir el vítreo con triamcinolona (ver abajo).
14. Colocar el LIO en el sulcus si es posible (ajustar poder) o usar un LIO CA (no
olvidar la iridotomía periférica).
15. Colocar Miochol para bajar las pupilas. Usarlo antes de colocar el LIO CA o luego
de colocar el LIO en el sulcus.
72
5. Tratar de acuñar el material residual en una posición segura anterior al iris y lejos
del desgarro capsular posterior.
6. Hacer una incisión aparte de 1.5 mm para vitrectomía anterior.
7. Separar irrigación (mediante paracentesis) y asp/cot (mediante una paracentesis
más larga).
8. Se puede necesitar suturar la herida original para mantener la cámara formada.
9. Irrigar alejado del material apartado y cortar/succionar en el área del
rasgón/agujero posterior.
10. Tratar de agarrar algo del material residual cortical con el vitrector anterior o con
la remoción del material cortical residual con jeringa de cánula calibre 27 o cánula
Visitec calibre 23 con soporte viscoelástico para mantener la cámara (técnica seca).
11. Considerar teñir con Kenalog (ver abajo).
12. Colocar viscoelástico de nuevo con frecuencia para mantener el material residual
apartado.
13. Considerar colocar un LIO de 3 piezas en cámara anterior o sulcus y abajo del
material residual como un soporte para el material residual para prevenir que el
material caiga a la región posterior.5
14. Ahora, con la cámara anterior libre de vítreo y el material del cristalino apartado
del desgarro con el LIO de soporte o viscoelástico, usar faco con movimientos lentos
para remover (botella a altura baja, vacío bajo).
15. Si los pedazos son pequeños, se puede usar el anillo de Malyugin insertado para
agarrar los pedazos de núcleo (técnica de Neuzil)
73
Figura 8. Ganchos capsulares: A) Enganche de la cápsula, B) Los ganchos mantienen el
cristalino en su lugar durante I/A
Este parece ser el momento más común para la pérdida de vítreo. Frecuentemente se
llega a la cápsula posterior hasta que el último fragmento nuclear es removido. Por
supuesto que no hay motivo para convertir a EECC en este caso. Los siguientes pasos
son de utilidad:1
74
12. Colocar Miochol para bajar las pupilas. Utilizar antes del LIO CA o después que el
LIO es colocado en el sulcus.
75
Reemplazar el LIO de acrílico de una pieza (SPA)por un LIO de 3 piezas para el
sulcus, ya que no se debe colocar un SPA en el sulcus.6
Considerar captura reversa de la óptica del SPA si la CCC es redondeada y
centrada traccionando hacia anterior el SPA, siendo capturado por CCC.7
Con LIO de 3 piezas en el sulcus y una CCC redondeada y centrada, lo mejor es
desplazar la óptica posteriormente lo cual sella la cámara anterior.
8. Si la rasgadura en la cápsula posterior es redondeada y segura, considerar colocar
el LIO en el saco:
Colocar Viscoat® en agujero
Lentamente colocar el LIO en el saco (generalmente el SPA es más controlado)
9. Colocar Miochol para bajar las pupilas.
Scott Burk en Cincinnati Eye describió el uso de triamcinolona (no aprobado por la
FDA para esta indicación) para teñir el vítreo y así visualizar mejor el vítreo
prolapsado en la cámara anterior.8 Como la triamcinolona no está aprobada por la
FDA para este proceso y como algunos cirujanos de retina han tenido endolftalmitis
infecciosa con la inyección de este colorante, su uso es controversial. Sin embargo, Yo
considero que puede ser de útil ayuda en la vitrectomía anterior. Se puede diluir la
triamcinolona sin preservantes (La FDA lo aprobó para inflamación del segmento
posterior) 1:10 (ej: Triesence).
76
Una alternativa a la costosa triamcinolona sin preservantes es lavar el preservante de
la triamcinolona utilizando un filtro como lo describe Burk y luego diluir 1:10 como
se describe a continuación:
1. Llenar la jeringa para retirar 0.2 ml de triamcinolona bien mezclada 40 mg/ml.
2. Remover la aguja y reemplazar con una micro jeringa filtro 5 (o 22) (ej: Sherwood
Medical).
3. Presionar la jeringa de manera que las moléculas largas de la triamcinolona sean
detenidas por el filtro mientras el preservante y el solvente pasan a través del filtro.
4. La triamcinolona quedará atrapada en el lado de la jeringa.
5. Transferir el filtro a una jeringa de 5 ml llenada con SSB.
6. Suavemente pasar la SSB a través del filtro para eliminar el preservante.
7. Repetir el lavado varias veces.
8. Colocar una aguja de calibre en el lado distal del filtro.
9. Colocar 2 ml de SSB en la jeringa a través del filtro para resuspender el Kenalog.
10. El Kenalog (ahora sin preservante y diluido 1:10) coloreará el vítreo de blanco.
11.5. Referencias
77
4. Kumar DA, Agarwal A, Prakash G, Jacob S, Agarwal A, Sivagnanam S. IOL scaffold
technique for posterior capsule rupture. J Refract Surg. 2012;28(5):3145.
6. Chang DF, Masket S, Miller KM, Braga-Mele R, Little BC, Mamalis N, Oetting TA,
Packer M. ASCRS Cataract Clinical Committee. Complications of sulcus placement of
single-piece acrylic intraocular lenses: recommendations for backup IOL
implantation following posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg.
2009;35(8):1445–58.
7. Jones JJ, Oetting TA, Rogers GM, Jin GJ. Reverse Optic Capture of the Single-
Piece Acrylic Intraocular Lens in Eyes With Posterior Capsule Rupture. Ophthalmic
Surg Lasers Imaging. 2012;6:1–9.
8. Burk SE, Da Mata AP, Snyder ME, Schneider S, Osher RH, Cionni RJ. Visualizing
vitreous using Kenalog suspension. J Cataract Refract Surg. 2003;29(4):645–51.
Una de las partes más importantes del proceso preoperatorio para los pacientes con
catarata es evaluar los factores de dificultad (ver la sección de factores de dificultad)
que pueden llevar a una conversión a EECC o de alguna manera complicar el
procedimiento. Puede que se necesite añadir tiempo de operación a la programación
o solicitar equipo adicional. Puede que sea necesario cambiar a herida limbar
superior lo cual facilita la conversión a una EECC en lugar de una incisión corneal
clara temporal. Puede que sea preferible hacer un bloqueo retrobulbar en lugar de
78
anestesia tópica ya que el caso puede ser más largo y puede tener más probabilidad
de complicarse. O quizás sea mejor que alguien con más experiencia se encargue del
caso.
79
Ruptura radial en cápsula anterior con cristalino duro
Poca visualización a pesar del azúl tripán
Ruptura capsular posterior
Diálisis zonular
Ventajas de extender
Herida Original Ventajas de hacer una nueva
la herida para EECC
herida para EECC
Protege trabeculectomía
Permite incisión limbar superior. existente.
Temporal Permite que el párpado cubra la sutura. Evita ceja grande.
Si ocurriera daño al iris, sería superior.
Es simple empezar de nuevo.
Tabla 37. Ventajas de hacer una herida nueva o extender una existente para EECC
80
Hacer una nueva incisión durante la conversión es idéntico a lo que se hace en
una EECC planificada. La incisión original se cierra con una sutura de nylon 10-0. El
cirujano y el microscopio se rotan de manera que el cirujano pueda sentarse en
posición superior. Los pasos para hacer una nueva incisión superior son:
Peritomía conjuntival de aproximadamente 170 grados
Usar una cuchilla 64 ó Crescent para hacer el surco limbar con longitud de 11
mm
Cauterización bipolar para hemostasia
Usar querátomo para hacer la incisión inicial comenzando la herida en la CA
Extender la incisión inicial hasta la longitud completa del surco (con tijera o
cuchilla)
Pre colocar suturas de seguridad, generalmente usually vicryl 7-0
Extender una incisión existente puede ser difícil y la técnica es diferente al túnel
escleral comparada con incisiones corneales claras. Sin embargo, en ambos casos la
extensión original es llevada hacia el limbo. En el caso de una incisión escleral
original, la incisión es llevada anterior para llegar al limbo en cualquier extremo antes
de extenderla a lo largo del limbo para una longitud de aproximadamente 11 mm. En
el caso de una incisión corneal existente, la incisión corneal es llevada posterior hacia
el limbo antes de extender la herida a lo largo del limbo para una longitud de
aproximadamente 11 mm. Cuando se utilizan ganchos de iris en forma de diamante,
la herida puede ser extendida para preservar el gancho subincisional y la pupila
grande.2
Peritomía conjuntival de aproximadamente 170 grados
Usar cuchilla 64 ó Crescent en cualquier lado de la herida existente para hacer
el surco limbar con una longitud de 11 mm
Cauterización bipolar para hemostasia
Usar crescent para llevar la herida escleral existente anterior o la herida
corneal existente posterior hasta el limbo
Extender la incisión inicial hasta la longitud completa del surco (con tijera o
cuchilla)
Se pre colocan suturas de seguridad, generalmente vicryl 7–0
Se debe ser mucho más cuidadoso al remover el núcleo durante una conversión típica
a EECC que se acompaña con pérdida de vítreo. Primero, la cápsula anterior debe ser
lo suficientemente grande para permitir la expresión del núcleo lo cual puede
requerir incisiones relajantes en algunos casos. Cuando las zónulas están débiles o la
81
cápsula posterior está desgarrada, el cristalino no se puede expresar con fluido o
presión externa como se hace comúnmente en una EECC planificada con cápsula y
zónulas intactas. Después de la remoción de cualquier cantidad de vítreo (ver abajo),
se debe sacar cuidadosamente el cristalino de la cámara anterior haciendo presión
mínima en el globo ocular. Si la cápsula posterior y las zónulas están intactas, se
puede expresar el cristalino como se describió en la EECC planificada.
La selección del LIO con conversión a EECC depende del complejo capsular residual.
La clave para centrar el LIO es colocar ambas hápticas en el mismo lugar: bien sea
ambas en el saco o ambas en el sulcus.
82
Cuando la cápsula posterior está intacta luego de una conversión a EECC, la apertura
capsular anterior está generalmente mal definida lo cual puede dificultar la
colocación en el saco. Si la cápsula anterior y por ende el saco están bien definidos,
colocar un LIO de acrílico de una pieza suavemente y sin doblarlo directamente en el
saco utilizando fórceps Kelman.
Cuando la cápsula posterior está intacta y la cápsula anterior está mal definida,
colocar un LIO de 3 piezas en el sulcus, como un LIO grande de silicona o el de
acrílico MA50, colocándolo directamente y sin doblar en el sulcus con fórceps
Kelman. Asegurarse que ambas hápticas están en el sulcus.
83
Si hay material nuclear residual se debe remover en los próximos días, pero el
material cortical residual se disolverá con poca inflamación. Se debe esperar visión
pobre en el rango 20/200 debido al astigmatismo y el edema. Se debe formar la
cámara anterior y normalmente tiene celularidad moderada (10–20 células/hpf con
haz de 0.2 mm). Si la PIO es menor de 10, buscar muy bien por dehiscencias con la
técnica de Seidel. Si la PIO está en el rango de 10–29, probablemente todo esté bien a
menos que el paciente sea vasculópata en ese caso el límite superior de tolerancia de
la PIO debería ser más bajo. Si la PIO está en el rango de 30–39, considerar supresión
del humor acuoso. Si la PIO es > 40, considerar supresión del humor acuoso y
disminución de la PIO con paracentesis de la cámara anterior. Se debe chequear
nuevamente la PIO 60–90 minutos después para asegurarse del éxito del tratamiento.
Mirar el fondo para descartar desprendimiento de retina y efusión coroidal o
hemorragia. Normalmente, se le indica a los pacientes 1 gota 4 veces al día de acetato
de prednisolona al 1%, 1 gota dos veces al día de cyclogyl al 1%, y 1 gota 4 veces al día
de un antibiótico por la semana siguiente.
84
frecuentemente largos y pueden incluir pérdida de vítreo (con TCO, AGF, o examen
clínico). Pero el asunto principal es el control del astigmatismo con la remoción de
sutura. Usar queratometría, refracción, retinoscopía, o topografía para guiarse en la
remoción de la sutura. Si la queratometría es de 45.00 a 90, y de 40.00 a 180 buscar
suturas ajustadas hechas aproximadamente a 90 grados (12 en punto) que estén
causando 5 dioptrías de cilindro. Se puede quitar sólo una sutura a la quinta semana,
luego se pueden quitar quizás 2 en la semana 8. El plan es remover una sutura y ver
cómo reacciona la córnea. Cuando el astigmatismo es aproximadamente menos de 1.0
to 1.5 dioptrias hay que detenerse. Usar gotas de antibiótico por algunos días después
de la remoción de la sutura. Después de este control, se deben considerar las
siguientes opciones en cada control (no perder mucho tiempo pensando en otras
posibilidades y recordar que no todo el mundo será 20/20):
1. Halar un punto de sutura (si el cilindro en el eje del punto es mayor de 1 en RM)
2. Recetar lentes (si no hay puntos de sutura para halar o si el cilindro es menos de 1
en RM)
3. Hacer AGF o TCO si hay sospecha de EMC.
12.8. Referencias
Epidemiología:
Traumatismo es lo más común
Más del 50% de los pacientes con síndrome de Marfan presentan ectopia lentis
85
Subluxación o luxación total del cristalino
Facodonesis
Astigmatismo lenticular marcado
Iridodonesis
Acomodación afectada
2. Sistémico
Síndrome de Marfan
Homocistinuria
Síndrome de Weil-Marchesani
Hiperlisemia
Síndrome de Ehlers Danlos
Deficiencia de sulfito oxidasa
Etiología:
Opacificación de las fibras corticales del cristalino
Hinchazón del material del cristalino origina una catarata intumescente
Características Clínicas:
86
Inicialmente hay vacuolas y agua que permanece en la corteza del cristalino
Opacidades en forma de cuña o rayos corticales
Progresa hasta formar catarata cortical intumescente blanca
Riesgo de glaucoma facolítico
Factores de riesgo:
Fumar
Exposición a luz ultravioleta
Diabetes mellitus
Desnutrición
Traumatismo
Faco/EECC:
Técnicas de coloración de cápsula
Técnicas de capsulorrexis
– Incisión inicial pequeña
– Remoción de material cortical líquido para liberar tensión capsular
– Uso amplio de material viscoelástico
Complicaciones de la cirugía:
Riesgo elevado de desgarro capsular radial
Riesgo elevado de pérdida de vítreo
Riesgo elevado de pérdida de material del cristalino hacia el vítreo
Etiología:
Opacificación de las fibras corticales del cristalino
La hinchazón del material del cristalino ocasiona catarata intumescente
El material cortical degenerado se filtra hacia la cápsula dejando una cápsula
arrugada
Faco/EECC:
87
Coloración de la cápsula con azul tripán
Técnicas de capsulorrexis
– Incisión inicial pequeña
– Remoción de material líquido cortical
– Uso de material viscoelástico en cámara anterior y saco
Complicaciones de la cirugía:
Riesgo elevado de desgarro capsular radial
Riesgo elevado de pérdida del vítreo
Riesgo elevado de diálisis zonular
Riesgo elevado de pérdida del cristalino hacia el vítreo
Etiología:
Opacificación de fibras corticales del cristalino
Puede haber hinchazón del cristalino como en la catarata intumescente
Puede haber cápsula arrugada como en la catarata hipermadura
Característica distintiva – licuefacción de la corteza que permite que el núcleo
se mueva libremente en el saco
Faco/EECC:
Técnicas de tinción capsular
Técnicas de cápsulorrexis
– Incisión inicial pequeña
– Remoción de material líquido cortical
– Uso de material viscoelástico en cámara anterior y saco
Estabilizar núcleo con viscoelástico
Complicaciones de la cirugía:
Riesgo elevado de desgarro capsular radial
Riesgo elevado de pérdida de vítreo
Riesgo elevado de diálisis zonular
Riesgo elevado de pérdida del cristalino hacia el vítreo
88
13.5. Catarata Polar Anterior
Etiología:
Opacidad capsular y de la corteza subcapsular anterior
Bilateral
Generalmente no progresiva
Antosómica dominante
Características Clínicas:
Generalmente asintomática – buena visión
Opacidad central incluyendo la cápsula anterior
Se asocia con microftalmos, membrana pupilar persistente, lenticono anterior
Diagnóstico diferencial incluye traumatismo penetrante de la cápsula
Etiología:
Opacidad de la cápsula y la corteza capsular porterior
Patrón familiar, autosómico dominante, bilateral; esporádico, unilateral
Progresa lentamente
Faco/EECC:
No hacer hidrodisección
Esculpir una cuenca para liberar tensión capsular o usar la técnica de surco en
V
Hidrodelineación suave y viscodisección lenta y cuidadosa
Dejar opacidad central o quitar al final de la cirugía
89
Complicaciones:
Riesgo elevado de ruptura capsular posterior
Riesgo elevado de pérdida de vítreo
Riesgo elevado de pérdida de material del cristalino hacia el vítreo
Etiología:
Una herida penetrante resulta en opacificación cortical en el sitio
Pocas veces puede sellar resultando en opacidad focal
Generalmente progresa a opacificación completa
Pruebas de Laboratorio:
Ultrasonido B-scan – ¿cápsula posterior intacta? ¿cuerpo extraño intraocular?
TC para descartar cuerpo extraño intraocular
Faco/EECC:
Tinción capsular para identificar herida por traumatismo
Tratar similar a la catarata polar posterior:
– no hacer hidrodisección si se sospecha de penetración posterior
– considerar el uso de viscodisección e hidrodelineación
Generalmente se puede aspirar en pacientes más jóvenes sin necesidad de
fracturar el núcleo.
Complicaciones:
Riesgo elevado de desgarro radial de la cápsula anterior
Riesgo elevado de pérdida del vítreo
Riesgo elevado de pérdida de material del cristalino hacia el vítreo
Riesgo elevado de desprendimiento de retina
90
13.8. Diabetes Mellitus y Formación de Catarata
Etiología:
Aumento de la concentración de glucosa en el humor acuoso lleva la glucosa al
cristalino
La glucosa se convierte en sorbitol el cual no puede ser metabolizado por el
cristalino
El sorbitol crea un gradiente osmolar ocasionando la hidratación del cristalino
Esta hidratación lenticular inducida por sorbitol:
– disminuye la acomodación
– cambia el poder refractivo del cristalino
– Genera Catarata
Faco/EECC:
Indicada cuando la vista del polo posterior es pobre
Técnica estándar
Considerar LIO acrílico monofocal con cualquier retinopatía
Complicaciones:
Exacerbación del edema macular diabético:
- terapia con láser focal o de rejilla previo a la cirugía si está indicado o si
es posible.
- se usan agentes anti-FCEV (factor de crecimiento endotelial vascular)
comúnmente antes de la cirugía
- herida suturada para permitir terapia de láser temprana si está
indicado
Riesgo elevado de edema macular cistoide:
- pretratamiento con gotas con y sin esteroides
- tratamiento profiláctico por 1–3 meses con gotas con y/o sin esteroides
Se puede presentar con catarata blanca bajo tensión:
- necesitará azul de tripán (o verde de indocianina, pero este no está aprobado por
la FDA)
- Tener cuidado con la incisión capsular inicial ya que tiende a hacerse radial
(signo de bandera argentina)
91
- hacer una incisión inicial, remover el material cortical anterior, luego añadir
más DVO
- considerar DVO muy viscosos como Healon® 5 ó Healon® GV.
Etiología:
Catarata subcapsular posterior:
– inicialmente aparece un brillo iridiscente en la corteza posterior
– seguido por opacidades en forma granular y en placas
Puede progresar o involucrar a las fibras de la región cortical subcapsular
anterior
Se puede presentar como catarata cortical sin componente subcapsular
posterior
Asociado con uveítis y corticosteroides para tratar la uveítis
Puede progresar rápidamente a catarata madura
Previo a Faco/EECC:
Varios meses sin inflamación
1 semana antes de la cirugía suprimir el sistema inmune
- agentes tópicos en aquellos pacientes que son típicamente tranquilos con
agentes tópicos únicamente
- prednisona oral en aquellos que típicamente requieren esteroides orales.
- considerar esteroides IV intraoperatorio
Faco/EECC:
Sinequiolisis con agentes viscoelásticos/ganchos
Puede requerir ganchos de iris para estabilizar el iris flácido y controlar la
apertura pupilar
Coloración de la cápsula para permitir el corte continuo
Material del LIO: acrílico, preferiblemente PMMA cubiertos con heparina en
lugar de silicona
92
Considerar afaquia en niños con ARJ
Complicaciones:
Riesgo elevado de inflamación postoperatoria
Riesgo elevado de picos de presión postoperatorio
Riesgo elevado de edema macular cistoide
Considerar el uso de gotas con y sin esteroides por meses después de la cirugía.
Etiología:
Enfermedad sistémica en la cual se deposita material fibrilar en el ojo:
– material similar a los proteoglicanos de la membrana basal
– el material se encuentra por todo el cuerpo
Dentro del ojo el material fibrilar proviene de la cápsula del cristalino, el iris y
el cuerpo ciliar
En esta condición las zónulas son débiles
Con frecuencia asimétricas o incluso unilaterales
Se desarrolla glaucoma cuando el material fibrilar bloquea la malla trabecular
Epidemiología:
Los pacientes suelen ser mayores de 60 años de edad
Los agrupamientos geográficos sugieren un patrón hereditario (en los países
escandinavos por ejemplo, la pseudoexfoliación causa el 75% de casos de glaucoma)
Se desarrolla glaucoma en 22–82% de pacientes con material exfoliativo
Incidencia aumentada de catarata relacionada con la edad
Faco/EECC:
Uso de ganchos de iris para soporte capsular durante la facoemulsificación
93
Uso de anillo de tensión capsular con o sin modificación de Cionni
Colocación de LIO CA, anillo de Cionni suturado con LIO capsular, LIO
suturado en CP
LIO suturado al iris
Considerar cirugía pronto, mientras las zónulas están relativamente fuerte
Minimizar estrés zonular durante la cirugía
Complicaciones de faco/EECC:
Riesgo elevado de desgarro capsular radial
Riesgo elevado de diálisis zonular
Riesgo elevado de pérdida de material del cristalino hacia el vítreo
Riesgo elevado de dislocación tardía del complejo LIO-saco capsular hacia el
vítreo
Picos de presión intraocular postoperatorios:
- Remoción completa del DVO
- Miótico intraoperatorio y supresores acuosos postoperatorios.
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