MANEJO DE CATARATAS RELACIONADAS CON LA EDAD

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES DE CIRUGÍA
• La mejora visual es, con mucho, la indicación más común para la cirugía de cataratas. Una
operación está indicada cuando la opacidad se desarrolla en un grado suficiente como para causar
dificultad en la realización de las actividades diarias. El intercambio de lentes transparentes
(reemplazo de la lente sana con un implante artificial) es una opción para el manejo del error
refractivo.
• Las indicaciones médicas son aquellas en las que una catarata está afectando negativamente la
salud del ojo. Los ejemplos incluyen glaucoma facolítico o facomórfico. La cirugía de cataratas para
mejorar la claridad de los medios oculares también puede ser necesaria en el contexto de la
monitorización o el tratamiento de la patología del fondo de ojo.

Evaluación preoperatoria sistémica

Para la cirugía electiva, se toma un historial médico general y cualquier problema se maneja en
consecuencia. En el cuadro 10.1 se exponen investigaciones y acciones adicionales sugeridas en
relación con una variedad de enfermedades sistémicas. Por lo general, no se requieren exámenes
médicos generales preoperatorios de rutina, análisis de sangre y electrocardiograma (ECG) para la
anestesia local. Si se planea anestesia general, la evaluación se realiza de acuerdo con el protocolo
local, p. Ej. examen general, urea y electrolitos, glucemia aleatoria, hemograma completo y ECG.
Se puede considerar una opinión anestésica para pacientes con malestar crónico o aquellos con
problemas médicos complejos.

 Se debe registrar la medicación actual. Esto a menudo guiará la evaluación médica general. Los
medicamentos relevantes para la cirugía ocular incluyen:
- Los alfabloqueantes sistémicos (por ejemplo, tamsulosina) se asocian comúnmente con el
síndrome del iris flácido intraoperatorio (IFIS).
- El manejo de la terapia anticoagulante o un agente antiplaquetario debe seguir el
protocolo local. La mayoría de los cirujanos no suspenden los fármacos antiplaquetarios
para la cirugía de cataratas, aunque esto puede ser preferible para los procedimientos
oculoplásticos y la cirugía de glaucoma. El estado de anticoagulación, generalmente
expresado como el nivel del índice internacional normalizado (INR), debe estar dentro del
rango terapéutico apropiado para la indicación individual (p. Ej., Generalmente más alto
para la profilaxis de la trombosis de la válvula cardíaca que después de la trombosis
venosa profunda). Un enfoque común es verificar el INR dentro de las 24 horas previas a la
cirugía en pacientes estables.
 Alergia. Se debe confirmar la alergia verdadera en lugar de la intolerancia.
- Medicamentos, incluidas sulfonamidas y antibióticos que se usan comúnmente después de
una cirugía de cataratas.
- Yodo o mariscos: estos últimos pueden indicar una alergia al yodo. Si hay alergia al yodo,
se debe utilizar un antiséptico cutáneo y conjuntival alternativo como la clorhexidina.
- Otros: alergia al látex (pueden ser necesarios guantes sin látex), yeso pegajoso,
anestésicos locales, picaduras de insectos (reacción cruzada con hialuronidasa que a
menudo se usa con anestesia local).
 Portador de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). Deben seguirse los
protocolos nacionales y locales pertinentes para la identificación y el tratamiento de pacientes
con alto riesgo de ser portadores de MRSA.
 Transporte (al hospital y al quirófano dentro del hospital): pueden ser necesarios arreglos
especiales para pacientes con poca movilidad o una masa corporal excepcionalmente alta.

Para cirugía urgente o de emergencia, los riesgos médicos deben evaluarse individualmente y de
acuerdo con las circunstancias.

Evaluación preoperatoria oftálmica

Se requiere una evaluación oftálmica detallada y pertinente. Se debe considerar lo siguiente:
• La agudeza visual generalmente se evalúa mediante una tabla de Snellen.
• Cover test. Una heterotropía puede indicar ambliopía, que conlleva un pronóstico visual
reservado, o la posibilidad de diplopía si se mejora la visión. Un estrabismo, generalmente una
divergencia, puede desarrollarse en un ojo con mala visión debido a cataratas y la cirugía del
cristalino por sí sola puede enderezar el ojo.
• Respuestas pupilares. Dado que la catarata nunca produce un defecto pupilar aferente, su
presencia implica una patología sustancial del polo posterior.
• Anexos oculares. Dacriocistitis, blefaritis, conjuntivitis crónica, lagoftalmos, ectropión, entropión
y anomalías de la película lagrimal pueden predisponer a la endoftalmitis. Estas condiciones deben
tratarse antes de la cirugía intraocular.
• Córnea. Los ojos con recuentos de células endoteliales disminuidos (por ejemplo, córnea guttata
sustancial) tienen una mayor vulnerabilidad a la descompensación posoperatoria. La microscopía
especular y la paquimetría pueden ser útiles para evaluar el riesgo y se deben tomar precauciones
para proteger el endotelio (ver más abajo). Un arco senil prominente a menudo se asocia con una
visión quirúrgica de disminución de la claridad, al igual que las opacidades del estroma.
• Camara anterior. Una cámara anterior poco profunda puede dificultar la cirugía de cataratas. El
reconocimiento de una pupila que se dilata mal permite gotas midriáticas preoperatorias
intensivas, dilatación mecánica planificada antes de la capsulorrexis y / o inyección intracameral
de midriático. Un reflejo rojo deficiente compromete la creación de una capsulorrexis, pero puede
superarse en gran medida tiñendo la cápsula con azul tripán.
• Lente. Las cataratas nucleares tienden a ser duras y pueden requerir más potencia para la
facoemulsificación, mientras que las opacidades corticales y subcapsulares tienden a ser más
suaves. Las opacidades nucleares negras son extremadamente densas y la extracción de cataratas
extracapsular en lugar de la facoemulsificación puede ser la opción preferida. La pseudoexfoliación
indica una probabilidad de zónulas débiles (puede haber facodonesis (oscilación del cristalino),
una cápsula frágil y midriasis deficiente.
• Examen de fondo de ojo. Patologías como la degeneración macular relacionada con la edad
pueden afectar el resultado visual. Puede ser necesaria una ecografía, principalmente para excluir
desprendimiento de retina y estafiloma, en ojos con una opacidad muy densa que impide el
examen del fondo de ojo.
• Esclera. Si se ha colocado un explante prominente / banda circundante durante una cirugía
previa de desprendimiento de retina, o si el ojo es particularmente grande o la esclerótica delgada
(por ejemplo, miopía alta), se debe evitar la anestesia local peri y retrobulbar.
• Estado refractivo actual. Es fundamental obtener detalles del error de refracción preoperatorio
del paciente para guiar la selección del implante de lente intraocular (LIO). Las lecturas de
queratometría (obtenidas durante la biometría, ver más abajo) deben anotarse en relación con la
refracción, particularmente si se planea abordar el astigmatismo mediante la colocación de una
herida dirigida, un LIO tórico o un procedimiento adyuvante específico. Es particularmente
importante obtener un resultado refractivo postoperatorio de un ojo previamente operado, de
modo que se pueda considerar cualquier "sorpresa refractiva", incluso si es menor.
Consentimiento informado
Es esencial que el paciente tome una decisión completamente informada antes de proceder con la
cirugía de cataratas. Además de discutir los beneficios, los riesgos deben transmitirse a un nivel
apropiado al nivel de comprensión de cada paciente, con una explicación de los problemas
potenciales más comunes y graves. Los puntos de discusión con el paciente pueden incluir:

 La mayoría de las operaciones de cataratas son sencillas con buenos resultados visuales.
 La mayoría de las complicaciones se pueden tratar de manera eficaz y no causan dificultades a
largo plazo, pero algunos problemas raros pueden ser muy graves.
 En aproximadamente 1 de cada 1000 operaciones de cataratas, el ojo quedará con poca o
ninguna vista; en aproximadamente 1 de cada 10 000 el paciente perderá el ojo.
 Algunas complicaciones significan que será necesaria una segunda operación. Las
complicaciones relativamente leves y generalmente fáciles de tratar, pero comunes incluyen
equimosis periocular, alergia a las gotas para los ojos, pico de presión intraocular (PIO),
iridociclitis, opacificación capsular posterior.
 Complicaciones moderadas a severas pero menos comunes: ruptura capsular posterior /
pérdida del vítreo (1% o menos para cirujanos experimentados, más alto para aprendices
dependiendo de la experiencia), dehiscencia zonular, caída del núcleo (alrededor de 0,2%),
herida con fugas, edema macular cistoide (OCM) ), descompensación corneal suficiente para
necesitar un injerto corneal, resultado refractivo inesperado (puede requerir el uso de lentes
de contacto, cambio de implante de lentes o cirugía de la córnea), desprendimiento de retina
(<1%), dislocación del LIO, ptosis persistente y diplopía.
 Complicaciones raras pero invariablemente muy graves: endoftalmitis (0,1%) y hemorragia
supracoroidea (0,04%).
 Los riesgos de la anestesia deben ser comunicados por la persona que la administra. La
anestesia local conlleva un bajo riesgo de problemas. Algunas complicaciones raras tienen el
potencial de ser muy graves, incluida la pérdida del ojo e incluso la muerte: alergia al agente
anestésico, hemorragia retrobulbar (v. Cap.22), perforación del globo ocular e infusión
inadvertida de agente anestésico en el líquido cefalorraquídeo a través del vaina del nervio
óptico, que provoca anestesia del tronco encefálico.
 Prácticamente no hay riesgo para el otro ojo. La oftalmitis simpática es extremadamente rara
después de la cirugía de cataratas moderna.

Biometría
La biometría facilita el cálculo de la potencia de la lente que probablemente dé como resultado el
resultado refractivo posoperatorio deseado. En su forma básica, esto implica la medición de dos
parámetros oculares, queratometría y longitud axial (anteroposterior).
Tiene como objetivo determinar la potencia de la lente para intentar dejar el nuevo sistema óptico
formado por: córnea + LIO, lo más próximo a la emetropía, es decir sin defecto refractivo residual
(salvo casos donde se requiera de un target miópico, ej: monovisión).
Para determinar correctamente el cálculo de la LIO es necesario medir varios parámetros del
sistema óptico, en función del sistema de medida utilizado podremos determinar más o menos
medidas.

1) Biometrías por Ultrasonido (eco-a)

Los primeros instrumentos que se utilizaron utilizaban los ultrasonidos, ondas acústicas que van
atravesando los tejidos y cuando sufren fenómenos de reflexión o refracción al pasar de un medio
de propagación a otro, producen un efecto de rebote o eco que puede ser registrado.
Por tanto se pueden obtener medidas/registro de la córnea, de la cara anterior del cristalino, de la
cara posterior del cristalino y por último de la retina, la suma total de todos estos espacios es lo
que se denomina longitud axial (AXL).

Dentro del ojo hay diferentes índices y velocidades de propagación:

• Córnea y Cristalino: 1.641 m/sg
• Cámara anterior: 1.532 m/sg
• Cámara vítrea: 1.532 m/sg
• Retina: 1.550 m/sg

Los ecógrafos asignan una velocidad global media que varía en función de si el ojo es fáquico
(1.550 m/s) o afáquico (1.532 m/s). Teniendo en cuenta esto podemos aplicar fórmulas físicas:
(Espacio = Velocidad x tiempo), obtenemos el espacio que ha recorrido el ultrasonido y de esta
forma y teniendo en cuenta que la onda hará un recorrido de ida y vuelta obtendremos la longitud
axial.

La dificultad en los sistemas de medida basados en ultrasonidos es que son bastante examinador –

dependientes, ya que existen varios factores que influencian la medida como:
- Ángulo de incidencia: es muy importante alinear correctamente la sonda con el ojo, debido a
que un mal alineamiento puede provocar ecos difusos los cuales pueden complicar la medida
de las diferentes interfases.

Una medida importante en la biometría de este tipo es la ganancia, que se corresponde al grado
de amplificación de los ecos, medida en decibelios (db). Cuanto mayor sea la ganancia que
colocamos a la hora de hacer una medida, mayor será la amplitud, mayor la sensibilidad, mayores
serán los ecos, pero menor será la resolución, por lo que la medida será menos exacta. A modo de
ejemplo, se ha visto en la práctica clínica que en el caso de una hemorragia vítrea, una ganancia
alta puede dar lugar una LA corta porque el ultrasonido identifica la masa vítrea demasiado gruesa
y la confunde con la retina. En cambio, en las cataratas muy densas es necesario aumentar la
ganancia ya que de lo contrario absorben gran cantidad de ultrasonido y los ecos de las
estructuras posteriores quedarán mal definidos.

Dentro de las medidas por ultrasonido tenemos dos tipos:

- Aplanación: la sonda se coloca directamente sobre la córnea del paciente en la que
previamente habremos instilado algún anestésico tópico. La presión que ejerzamos sobre la
córnea no puede ser grande, ya que una presión excesiva provocará una disminución de la LA al
estar aplanando la córnea de forma mecánica y, por tanto, disminuyendo el espesor corneal y
la ACD. Ciertos autores explican en sus artículos que en la práctica clínica suele variar la LA con
esta técnica en un rango de 0.14 a 0.33 mm. En ojos normales, comprensiones de 0.1 mm
significarían un error refractivo postoperatorio de – 0.25 D.
- Inmersión: se coloca sobre la córnea del paciente una cápsula en la que se instila suero y en la
que se introduce la sonda biométrica, con lo que se evita el contacto con la córnea. También
requiere la instilación de anestésico para que la copa-cápsula no moleste. Con este método se
minimiza el efecto de “exceso de presión” que puede tener lugar con el biómetro de contacto.

En el caso de pacientes con miopías magnas, se debe considerar la presencia de estafiloma del
polo posterior, ya que dificultaría la medición. Sobre todo si al hacer la medición resulta dificultosa
la obtención del pico correspondiente a la retina. La incidencia del estafiloma posterior aumenta a
medida que aumenta la longitud axial. Esta patología puede interferir en la medición de la LA ya
que el segmento más posterior del ojo puede no corresponder con el centro de la mácula.

2) Biometrías por Interferometría de Coherencia Parcial o Baja Coherencia (PCI o OLCI)

La interferometría de coherencia parcial se basa en la proyección de dos haces de luz infrarroja de
780 nm sobre la superfice ocular para posteriormente medir la reflexión de los mismos sobre las
diferentes estructuras oculares. Concretamente este sistema mide el eco producido en la retina.
Las ventajas de este sistema es que es menos examinador-dependiente, el doble haz permite
eliminar la influencia de los movimientos longitudinales del ojo durante las mediciones, evita el
desalineamiento y corrige el efecto de aplanación de la córnea, ya que no tiene que tocarla, es un
método no invasivo.
Aunque cabe destacar que en ocasiones es difícil la toma de la medida debido a cataratas muy
densas, sobretodo cataratas subcapsulares posteriores.
Normalmente la Biometría óptica estima valores mayores de longitud axial (AXL) que la
ultrasónica, debido a: la aplanación de la córnea que disminuye la AXL y que la luz empleada en la
biometría óptica es reflejada por el Epitelio Pigmentario de la Retina, mientras que los
Ultrasonidos son reflejados desde la Limitante Interna, esto es una diferencia de unas 130 micras.

3) Biometrías por Reflectometría Óptica de Baja Coherencia (OLCR)

Este tipo de tecnología es muy similar a la anterior, pero con la diferencia que nos aporta ecos de
medida en todas las estructuras oculares, de este modo podemos medir tanto la longitud axial
como la paquimetría y el espesor del cristalino.
También puede tener problemas en su medición en cataratas densas.

4) Biometrías por Tomografía de Coherencia Óptica Swept-Source

Los nuevos equipos de Biometría, están basados en Tomografía de Coherencia Óptica, mediante
un láser de longitud de onda sintonizable se realiza un escaneo completo del ojo, consiguiendo
una imagen OCT que muestra detalles anatómicos en un corte longitudinal. Por tanto, se pueden
detectar geometrías inusuales en el ojo, como una inclinación o un descentramiento del cristalino
o posteriormente de la lente implantada.
Esta tecnología permite ver directamente todas las estructuras medidas, de esta forma evitaremos
errores por falta de fijación y alineamiento causados por una fijación incorrecta. Además en
cataratas densas mejora la medición con respecto a dispositivos anteriores.

EQUIPOS
1) Tecnología OLCI o PCI :Biometrías por Interferometría de Coherencia Parcial o Baja
Coherencia
Iol Master 500

Está considerado como el Gold Standard dentro de la biometría óptica, como

todos los biómetros basados en tecnología óptica, en algunos casos es difícil la toma de medidas
de longitud axial.
Emite un rayo de luz infrarrojo hacia el ojo del paciente de 780 nanómetros (nm), que se refleja
desde el epitelio pigmentario de la retina y vuelve al aparato en forma de información. Este doble
haz permite eliminar la influencia de los movimientos longitudinales del ojo durante las
mediciones, usando la córnea como superficie de referencia. Para una buena medición, se le pide
al paciente que fije la mirada hacia una luz que emite el IOL Master, para asegurar que el rayo
óptico se dirige exactamente hacia la fóvea. Dicha información es procesada por el IOL Master
mediante un interferómetro modificado de Michelson.

La biometría óptica tiene una serie de ventajas respecto al sistema ultrasónico:

1. Evita las distorsiones que pueden producirse en las técnicas de contacto debido a la depresión
corneal, ya que esta técnica es de no contacto.
2. Se elimina la posibilidad de transmitir enfermedades de un paciente a otro, por ser una técnica
de no contacto.
3. No es necesario el uso de anestésicos.
4. Elevada precisión, incluso en casos complicados como estafiloma posterior, ametropía
extrema, pseudofaquia o vitrectomía.
5. Rapidez en la medición, ya que con IOL Master se puede medir la LA, el radio corneal, y la ACD.
6. El instrumento detecta de forma automática el ojo derecho y el izquierdo, evitando así el error
de asignación de las medidas a cada ojo

Para el cálculo de la queratometría, solo mide queratometría sagital (cara anterior), y utiliza el
escaneo de 6 puntos corneales.

Los datos que nos aporta son: LA (longitud axial), Queratometría sagital, ACD, W-W.
Nos permite la optimización de constantes de forma automática introduciendo los resultados de
cada cirujano, pero además tiene una gran base de datos global que se plasma en la página web
del Users’ Group for Interference Biometry (ULIB), que están en continua actualización.

Para el cálculo nos permite el uso de las fórmulas: SRK II, SRKT, Hollady I y II, Hoffer Q, Haigis y
Haigis-L  (post lasik).

Como inconvenientes destacan:

1. Si el medio está muy opacificado (hemorragias, cataratas densas, leucomas corneales…) el rayo
óptico no lo puede atravesar y es necesario emplear medios ultrasónicos para la obtención de
la biometría. Los estudios dicen que existen aproximadamente un 10% de ojos que por este
motivo no se pueden medir con IOL Master.
2. También hay que tener cuidado en los ojos pseudofáquicos, ya que a veces el reflejo de la
superficie de la LIO puede dar errores de hasta 4mm. Por ello hay que basarse en los valores
del ojo contralateral para obtener medidas fiables.
 
Al Scan

Al Scan es un biómetro que nos aporta una imagen del polo anterior basada en
Scheimpflug.
Los datos que nos aporta son: LA, Queratometría corneal anterior, ACD, W-W, Paquimetría y
Pupilometría.
Otra características especial de este equipo, es que permite asociarle una sonda de medida
ultrasónica para casos de cataratas muy densas.
Para el cálculo nos permite el uso de las fórmulas: SRK II, SRK/T, Binkhorst, Hoffer Q, Holladay,
Camellin-Calossi y Haigis.
 
Pentacam AXL

Pentacam AXL, es un equipo muy completo ya que es un topógrafo excepcional

basado en tecnología de Scheimplug que además nos aporta medidas por biometría óptica de baja
coherencia.
Los datos que nos aporta son: LA, Queratometría corneal anterior, posterior, total, Aberrometría
corneal, Irregularidad corneal, Asfericidad corneal, ACD, W-W,  Paquimetría, Pupilometría.
Es un equipo muy completo ya que nos aporta datos topográficos, tomográficos y axiales en un
solo dispositivo.
Lo único que se le puede echar en falta es la medida del grosor del cristalino por interferometría,
ya que existe la posibilidad que dilantando bien al paciente puede intentar medirse mediante la
imagen de Scheimplug.
Para el cálculo nos permite el uso de las fórmulas: Haigis, Holladay I, Hoffer Q,  SRK T y para post
lasik PotvinShammasHill y doble k.
También permite la conexión externa con la fórmula por trazado de rayos de Olsen (PhacoOptics)
y OKULIX.

2) Tecnología OLCR: Biometrías por Reflectometría Óptica de Baja Coherencia

Aladdin

El Aladdin es un biómetro que tiene asociado un disco de plácido, por lo tanto a la

vez que biometría nos realiza una topografía corneal de la cara anterior.
Los datos que nos aporta son: LA, Queratometría corneal anterior de plácido, Aberrometría
corneal, ACD, W-W, Paquimetría, Pupilometría y Espesor del Cristalino.
En cuanto a las limitaciones, no nos mide la cara posterior de la córnea.
Para el cálculo nos permite el uso de las fórmulas: SRK T, SRK II, Haigis, Hoffer Q, Holladay 1,
Camellin-Calossi, Shammas (no history) para post-lasik.
También permite la conexión externa con la fórmula por trazado de rayos de Olsen (PhacoOptics).

Galilei G6

Galilei G6 es un biómetro que nos aporta además de la biometría óptica, una topografía corneal
basada en plácido y una tomografía corneal basada en cámara de Scheimpflug.
Los datos que nos aporta son: LA, Queratometría corneal anterior y posterior, Aberrometría
corneal, ACD, W-W, Grosor del Cristalino, Paquimetría y Pupilometría.
Es un equipo muy completo ya que nos aporta datos topográficos, tomográficos y axiales en un
solo dispositivo.
Para el cálculo nos permite el uso de las fórmulas: Haigis, Holladay I, Hoffer Q, SRK II, SRK T y
Shammas no-history (post lasik).
 
Lenstar LS900

Lenstar LS900, biómetro óptico que nos aporta información topográfica de curvatura

basada en dos sistemas, un disco de plácido compuesto por 11 anillos y un sistema que mide 32
puntos corneales.

Su funcionamiento reside en la emisión de un diodo superluminiscente de larga longitud de onda

(820 nm). Además de la LA, también mide el grosor corneal central, Queratometría corneal
anterior, Topografía Corneal, Grosor del Cristalino, ACD, W-W,  Paquimetría, Pupilometría.

En cuanto a los cálculos biométricos es un sistema que aporta gran cantidad de fórmulas de 4ta
generación e incluso incluye una fórmula basada en inteligencia artificial.

Para el cálculo nos permite el uso de las fórmulas: Haigis, Holladay I, Hoffer Q,  SRK T, SRK II, Hill-
RBF, Barrett Universal II, Barrett Toric Calculator, Barrett True K, Olsen, Masket y Shammas.
También permite la conexión externa con la fórmula por trazado de rayos de Olsen (PhacoOptics)
y OKULIX

A diferencia del IOL Master, Lenstar mide la cámara anterior desde el endotelio corneal hasta al
superficie anterior del cristalino, mientras que IOL Master lo hace desde el epitelio corneal.
Diversos estudios apuntan que las diferencias de medición de la longitud axial entre el Lenstar, el
IOL Master y el biómetro por ultrasonidos no son muy acusadas. Al igual que ocurre con el IOL
Master, la principal limitación de este método son los medios opacificados, como cataratas muy
densas o hemorragias vítreas, y por tanto, en esos casos será necesario la obtención de las
medidas con el biómetro de ultrasonidos. Existen estudios descriptivos transversales que
comparan las mediciones principales de ambos métodos: LA, ACD, distancia blanco-blanco y
queratometría en los que concluyen que no existen diferencias significativas entre estas medidas.
También se ha estudiado la reproducibilidad y la validez externa del nuevo biómetro, mostrando
una alta correlación entre las dos mediciones tomadas. A pesar de ello, el Lenstar no se usa de
manera generalizada como el IOL Master porque se ha visto que el tiempo para la obtención de las
medidas con este aparato es EL DOBLE que el del IOL Master. Como se ha visto que no hay
diferencias significativas entre ambos métodos, se prefiere aquel que obtenga los datos de
manera más rápida, ganando en efectividad.

3) Tecnología OCT: Tomografía de Coherencia Óptica Swept-Source 

IOL Master 700

Biómetro basado en tecnología OCT Swept-Source, lo que nos permite la

visualización de las estructuras medidas. De esta forma evitaremos errores causados por una
fijación incorrecta.
Además en cataratas densas mejora la medición con respecto a dispositivos anteriores.
Los datos que nos aporta son: LA, Queratometría corneal anterior, Paquimetría, Grosor del
Cristalino, ACD, W-W.
Para el cálculo utiliza las siguientes fórmulas: SRKT, Holladay 2, 9, Hoffer Q, Haigis Suite (Haigis,
Haigis-L y Haigis-T), además de las fórmulas de Barrett.

ARGOS

Este Biómetro también está basado en tecnología OCT Swept-Source, lo que

nos permite la visualización de las estructuras medidas.
Los datos que nos aporta son: LA, Queratometría corneal anterior, Paquimetría, Grosor del
Cristalino, ACD, W-W y Pupilomería.
Para el cálculo utiliza las siguientes fórmulas: Haigis, HofferQ, Holladay I, SRK T, Shammas No-
History.

OA-2000

OA-2000 es un biómetro que nos aporta además de la biometría óptica

basada en OCT Swept-Source, realiza una topografía corneal basada en plácido.
Los datos que nos aporta son: LA, Queratometría corneal anterior, topografía corneal, ACD, W-W,
Grosor del Cristalino, Paquimetría y Pupilometría.
Para el cálculo utiliza las siguientes fórmulas: Haigis, Holladay I, Hoffer Q, SRK T y Showa. Además
de Shammas y doble k para post lasik.
También permite la conexión externa con la fórmula por trazado de rayos de OKULIX.
FÓRMULAS
Todo biómetro necesita de una buena fórmula de cálculo para poder determinar de una forma
correcta la potencia de la lente intraocular a implantar en las cirugías de cristalino. Hay dos tipos
de fórmulas: las teóricas, que aplican la geometría óptica a un ojo esquemático, sin considerar el
análisis de las medidas clínicas del paciente, y las fórmulas empíricas o de regresión, donde se
analizan los resultados de la refracción postoperatoria de múltiples intervenciones y los relaciona
con la longitud axial y la queratometría.

Fórmulas de 1ª generación:
A finales de los años 60 cuando aparecieron las primeras fórmulas biométricas basadas en cálculos
teóricos, concretamente fue Fyodorov el precursor de las primeras fórmulas,  se puede decir que
de su fórmula se han basado prácticamente todas las posteriores:
Todos los datos son actualmente medibles excepto el «caballo de batalla» que ya lo era también
en los años 60, la ELP: Posición efectiva de la lente, definida como la distancia donde se
posicionaba la lente en el interior del ojo con respecto a la córnea.

Inicialmente como las lentes eran de fijación iridiana la ELP se determinaba como un valor
constante de 4.0 mm, y este fue el principal factor de error.

En 1978, los autores Sanders, Retzlaff y Kraft crearon una fórmula empírica (SRK) basada en el
estudio retrospectivo de una serie de pacientes, donde se tenían en cuenta los resultados de
refracción postoperatoria obtenida tras la intervención con implante de LIO en relación con la LA y
K preoperatorias. El cálculo se realizó a través de estudios estadísticos de regresión lineal de las
variables empleadas con el poder dióptrico de la LIO. Esta fórmula resultó ser más sencilla que la
mayoría de las teóricas empleadas en esos momentos y por ese motivo se extendió su uso
rápidamente.

Fórmulas de 2ª generación:
Las fórmulas de 2ª generación, ya tuvieron en cuenta que la ELP cambiaba en función de la
Longitud Axial del ojo, siendo una ELP mayor cuanto mayor era la Longitud Axial.
También englobadas en este grupo podemos incluir a las primeras fórmulas empíricas, basadas en
los resultados obtenidos postoperatorios, como fue el caso de la fórmula SRK. los autores de la
fórmula empírica SRK vieron que su fórmula actuaba bien en longitudes axiales estándar, pero que
en el caso de ojos muy largos (LA > 24.5 mm.) o muy cortos (LA < 22.5 mm.) quedaban con errores
de refracción. Para solventar estas limitaciones, los autores propusieron el valor de la constante A
variable en función de la LA y así, se aumenta en 1, 2 o 3 dioptrías para ojos cortos y se resta 0.5
dioptrías para ojos largos, apareciendo así la fórmula SRK II.
De esto se puede deducir que la LA, aunque tiene más variabilidad en ojos largos, el ojo corto
influye más en el valor dióptrico de la LIO y por ello se modifica más el valor de A.

Fórmulas de 3ª generación:
En la tercera generación de fórmulas ya se tuvo en cuenta que la ELP, no solo era dependiente de
la Longitud Axial, sino que también lo era de la queratometría corneal, por tanto este grupo de
fórmulas ya tenían en cuenta estos factores.
Concretamente fue Holladay en 1988, el que publicó la primera fórmula teórica basada en estos
dos factores predictivos.

 
 Además el propio Holladay, introdujo otros conceptos a la hora de conseguir una mejor
estimación de la ELP, como fueron la altura corneal y el factor cirujano (SF).
Por otro lado Sanders, Retzlaff y Kraff, creadores de la fórmula por regresión SRK, formularon
la SRK-T, también con una optimización de la ELP y de la longitud axial, lo que a posteriori
desmostró que era una fórmula muy precisa para Longitudes axiales normales y elevadas.
También estos autores a diferencia de Holladay aplicaron un factor de conversión en otro
parámetro importante denominado el grosor retiniano que Holladay dejaba como una constante.
Otra fórmula perteneciente a este grupo fue la desarrollada la Hoffer-Q, basada en la predicción
de la ACD, para la determinación de la ELP.
Estas tres fórmulas: Holladay I, SRK-T y Hoffer-Q, se encuentran disponibles en la mayoría de los
biómetros comercializados actualmente.

Fórmulas de 4ª generación:
Este grupo de fórmulas lo que han aportado principalmente respecto a las anteriores, es la
inclusión de más valores predictivos de la ELP. Olsen fue el que además de los valores predictivos
de Longitud axial y Queratometría, añadió la ACD preoperatoria y el grosor del cristalino además
de los valores
Posteriormente, Holladay desarrolló una nueva fórmula, la Holladay II, aumentando el número de
valores predictivos de la ELP a 7 (Longitud axial, Queratometría, ACD, Blanco-Blanco, Grosor de
cristalino, Refracción preoperatoria y Edad del paciente).
Si bien el autor antes del desarrollo de la fórmula Holladay II desarrolló estrategias para mejorar
los resultados clínicos sumando dioptrías a la potencia de la lente calculada con la fórmula
Holladay I, la publicación de su nueva fórmula supuso un antes y un después en cuanto al uso de
dicha fórmula, especialmente en ojos cortos, ofreciendo la posibilidad de mejorar los resultados
refractivos. Efectivamente, autores como Fenzl (Fenzl et al, 1998) exponen que con dicha fórmula
puede lograrse que el 90% de los pacientes queden en un rango de ±1D de la refracción deseada y
el 100% en el rango de ± 2D.
Otra de las fórmulas de 4ª generación fue la desarrollada por Haigis,  que utiliza para el cálculo de
la potencia intraocular la longitud axial, la queratometría y la profundidad de la cámara anterior.
Lo diferente de esta fórmula es que la caracteriza mediante tres constantes: a0: cte proporcionada
por el fabricante, a1: asociada a la ACD, la constante a2: asociada a la longitud axial y calculada
mediante métodos de regresión utilizando datos de múltiples cirujanos. Otra característica
importante de esta fórmula es su utilidad en el cálculo tras cirugía refractiva, dado que para la
estimación de la ELP, no utiliza la queratometría, es la conocida con Haigis-L.
Por último, la fórmula Barrett Universal II que usa un ojo modelo teórico, donde la ELP es relativa a
la AXL y la K, y se determina también por la relación entre la constante A y un factor de lente, ya
que incorpora en su algoritmo las propiedades físicas de la lente intraocular.

Posteriormente han surgido otra serie de fórmulas:

Trazado de rayos:
Los cálculos de LIOs mediante trazado de rayos o Raytracing se basan en un modelo teórico de ojo
definido a partir de las mediciones biométricas y topográficas previas, posteriormente se realiza
un trazado de rayos a través de las superficies que la definen y se construye un modelo de ojo
personalizado determinando la potencia de la LIO para conseguir un trazado de rayos exacto.

Inteligencia artificial:
Recientemente ha aparecido una nueva fórmula que se basa en el Big Data y en el análisis de
datos mediante métodos de inteligencia artificial la Hill RBF. Esta fórmula se nutre de forma
continua de resultados quirúrgicos y eso le irá aportando cada vez mayor precisión en su cálculo.
A modo de resumen:
Otras consideraciones preoperatorias oftálmicas
 Cirugía refractiva previa. Es probable que cualquier forma de cirugía refractiva corneal marque
una diferencia significativa en la potencia de la LIO requerida y los cálculos de la LIO estándar
no son adecuados. Se han descrito varios métodos diferentes para abordar esta situación. La
mayoría implica el cálculo de la potencia corneal “verdadera” del procedimiento post-refractivo
mediante un proceso especial (método de historial de refracción, método de lentes de
contacto) y la inserción de este en una fórmula estándar (por ejemplo, Hoffer Q) o específica
(por ejemplo, Masket), pero la fórmula de regresión de Haigis-L utiliza datos estadísticos para
facilitar el cálculo en ojos post-cirugía refractiva utilizando solo entradas estándar. Puede ser
prudente utilizar más de un método de cálculo de la LIO. Se debe advertir al paciente que
puede producirse una corrección insuficiente o excesiva después de la cirugía
 Lentes de contacto. Si el paciente usa lentes de contacto blandos, estos no deben usarse hasta
una semana antes de la biometría para permitir la estabilización corneal. Es posible que sea
necesario dejar los lentes duros / permeables a los gases durante 2 semanas.
 Constante A personalizada. Si se encuentra una desviación refractiva posoperatoria constante
en la mayoría de los casos de un cirujano individual, se supone que algunos aspectos de la
técnica quirúrgica personal (o posiblemente biométrica) influyen de manera consistente y
similar en el resultado. Se puede programar una constante A personalizada en un aparato de
biometría para tener esto en cuenta.

QUERATOMETRÍA
Es la medición objetiva del sistema refractivo del ojo, esto es, la curvatura corneal. La
queratometría mide los dos meridianos principales, que suelen ser perpendiculares entre sí.
Lo normal en ojos emétropes es que el meridiano vertical sea más curvo, más potente, que el
meridiano horizontal. A este tipo de astigmatismo se le llama normal, y la diferencia entre ambos
suele estar entre 0,50 – 0,75 D.
Tras la LA, es el segundo factor que más influye en el cálculo de la lente intraocular y se estima que
un error de medición de 0.1 mm en el valor de K medio se traduce en, aproximadamente, un error
refractivo postoperatorio de 0.5 D.

Las principales causas de error en la medición de la potencia corneal son:

1. Realizar previamente una biometría por aplanación, donde se podría modificar la curvatura
corneal.
2. Mala calibración del queratómetro.
3. Cambios en la córnea debidos a cirugías previas, sobretodo de tipo refractivo.
4. Uso de lentes de contacto duras, incluso tras dos semanas sin portarlas.
5. Distorsión de las miras queratométricas por diversas circunstancias como el parpadeo
frecuente del paciente, la instilación de ungüentos, o mala fijación del paciente.

Existen otros aparatos para medir la potencia de la córnea, como la topografía computarizada,
que, al medir muchos más puntos corneales, hace que las medidas obtenidas sean más precisas.
Sin embargo, en el caso del cálculo de lentes intraoculares, se necesita medir el valor medio en los
3 mm centrales de la córnea, para así poder obtener la refracción deseada, y esa medida se
consigue con el queratómetro. Sea cual sea el método utilizado para el cálculo de la potencia
corneal, existen unas indicaciones para repetir la K:
- Presentar una curvatura corneal < 40 D o > 47 D.
- Diferencia de cilindro > 1D.

PROFUNDIDAD DE CÁMARA ANTERIOR.

Es, junto con la LA y la queratometría, uno de los parámetros básicos de la biometría para el
cálculo de la LIO. Ésta mide la distancia que hay desde la cara anterior de la córnea hasta la cara
anterior del cristalino. Esta medida se obtiene tanto con el biómetro óptico como con el
ultrasónico. Es la de menor importancia, ya que se ha estimado que un error de medición de 0.1
mm resultaría un error refractivo de 0.1 D aproximadamente. En cambio, tiene su importancia en
cuanto a la predicción de la mejor posición de la lente dentro del ojo.

DISTANCIA BLANCO-BLANCO.
Se define como la distancia que existe entre el limbo corneal y el nasal. En la práctica, para hacer
fácil esta medida, se mide desde el inicio del iris nasal hasta el temporal de manera horizontal.
Esta medida se obtiene automáticamente con el biómetro óptico

Refracción posoperatoria
• La emetropía es típicamente la refracción posoperatoria deseada, aunque se necesitarán
anteojos para la visión de cerca, ya que una LIO convencional no puede adaptarse. Muchos
cirujanos apuntan a un pequeño grado de miopía (alrededor de −0,25 D) para compensar posibles
errores en la biometría. La hipermetropía posoperatoria, que requiere corrección para una visión
clara en todas las distancias, se tolera menos que la miopía.
• Ojo contralateral. La planificación refractiva posoperatoria debe considerar el ojo contralateral.
Si este tiene un error de refracción significativo pero es poco probable que requiera cirugía de
cataratas en unos pocos años, el objetivo postoperatorio para el ojo operado podría establecerse
dentro de menos de 2.0D de su compañero, para evitar problemas con la discrepancia en el
tamaño de la imagen y dificultad con la fusión binocular. En algunos casos, como cuando hay una
opacidad temprana del cristalino en el otro ojo o cuando la ametropía es extrema, se le puede
ofrecer al paciente la cirugía del cristalino en el otro ojo para facilitar la focalización de ambos en
la emetropía.
• "Monovisión" es un concepto en el que el ojo (normalmente) no dominante se deja con entre 1 y
2 dioptrías de miopía para permitir la visión sin ayuda para la lectura, mientras que la emetropía se
dirige al ojo dominante. Esto es atractivo para algunos pacientes, generalmente aquellos que han
estado usando previamente lentes de contacto o anteojos para lograr la monovisión.
• Las opciones de lentes multifocales utilizan una variedad de medios ópticos para lograr una
visión satisfactoria de cerca, de lejos e intermedia. La mayoría de los pacientes están satisfechos
con los resultados, pero un número significativo está descontento y se queja de fenómenos como
el deslumbramiento y la pérdida de la sensibilidad al contraste. Los resultados refractivos de alta
precisión, incluido el astigmatismo limitado, son necesarios para una función óptima y una mayor
probabilidad de tolerancia.
• Pacientes más jóvenes. Con una LIO monofocal convencional, los pacientes menores de 55 años
deben ser conscientes de que experimentarán una pérdida repentina del enfoque activo y que a
menudo llevará algún tiempo adaptarse a la pérdida de la visión de cerca sin ayuda.

LENTES INTRAOCULARES
Posicionamiento
Una LIO consta de una óptica y una háptica. La óptica es el elemento refractor central y las
hápticas son los brazos o bucles que se sientan en contacto con las estructuras oculares periféricas
para centralizar la óptica. La cirugía de cataratas moderna, con preservación de la cápsula del
cristalino, permite colocar el LIO en la ubicación ideal: "en la bolsa". La cirugía complicada, con
rotura de la cápsula posterior, puede requerir un posicionamiento alternativo en la cámara
posterior con los hápticos en el surco ciliar (solo un LIO de tres piezas, no de una pieza, incluidos
los que tienen hápticos de placa, ya que pueden no ser estables) , o en la cámara anterior (AC) con
los hápticos apoyados en el ángulo - el posicionamiento AC requiere un tipo de lente específico. En
algunas circunstancias, se puede colocar una LIO suplementaria en el surco además de una LIO en
la bolsa capsular, por ejemplo, para abordar un error refractivo residual después de una cirugía
primaria (pseudopolifaquia secundaria) y se encuentran disponibles LIO de perfil delgado para este
propósito. Es preferible evitar una LIO de surco secundario (pseudopolifaquia primaria) en ojos
muy cortos (por ejemplo, nanoftálmicos) debido al riesgo de cierre del ángulo. Se encuentran
disponibles LIO estándar de potencia de hasta 40D y se pueden producir LIO personalizadas con
potencias aún mayores.

Diseño
• Las LIO flexibles introducidas en el ojo mediante un inyector y posteriormente desenrolladas
dentro del ojo son ahora de uso general. La administración basada en inyector utiliza una incisión
muy pequeña y también permite evitar el contacto del implante con la superficie ocular,
reduciendo así el riesgo de contaminación bacteriana. El plegado simple de la LIO es una
alternativa, pero requiere una incisión un poco más grande. Los materiales flexibles se analizan a
continuación. No parece haber una clara superioridad de un material sobre otro.
- LIO acrílicas. Los materiales acrílicos hidrófobos (contenido de agua <1%) tienen un índice de
refracción mayor que los lentes hidrófilos y, por lo tanto, son más delgados, aunque esto puede
provocar disfotopsia (deslumbramientos y reflejos molestos). Se ha informado que producen una
reacción mayor en ojos con uveítis, pero los resultados no parecen verse afectados de manera
material. El acrílico hidrófilo (hidrogel) en teoría ofrece una biocompatibilidad superior, pero la
imagen de las LIO de hidrogel se ha visto empañada por la aparición de calcificación que requiere
la extracción de LIO en algunos tipos e inflamación en otros (estos problemas han sido resueltos
 por los fabricantes de lentes). Las tasas de opacificación capsular posterior (PCO) pueden ser más
altas con las LIO de hidrogel que con otros materiales.
- Las LIO de silicona están disponibles en conformaciones hápticas de bucle (una o tres piezas) y
hápticas de placa (una pieza), la última consiste en una hoja aproximadamente rectangular con la
óptica ubicada en el centro. Las LIO de silicona exhiben una mayor biocompatibilidad que las LIO
acrílicas hidrófobas, pero pueden ser propensas a una importante deposición de silicona en los
ojos llenos de aceite de silicona.
- Collamer está compuesto de colágeno, un copolímero a base de poli-HEMA y un cromóforo que
absorbe los rayos ultravioleta. Se comercializa principalmente sobre la base de una alta
biocompatibilidad y un historial favorable.

• Las LIO rígidas están hechas completamente de polimetilmetacrilato (PMMA). No se pueden

inyectar ni doblar, por lo que requieren una incisión más grande que el diámetro de la óptica,
generalmente de 5 o 6 mm, para su inserción. Por razones económicas, siguen utilizándose
ampliamente en los países en desarrollo. Las tasas de PCO son más altas con lentes de PMMA que
con silicona y acrílico. Algunos cirujanos prefieren las LIO recubiertas de heparina (ver más abajo)
en ojos con uveítis previa, particularmente en niños.

• Las ópticas de bordes agudos / cuadrados están asociadas con una tasa significativamente
menor de PCO en comparación con las ópticas de bordes redondeados y la primera es ahora el
diseño predominante. Sin embargo, los bordes cuadrados pueden estar asociados con una mayor
tasa de disfotopsia.

• Filtros de luz azul. Aunque todas las IOL contienen filtros de luz ultravioleta, algunas también
incluyen filtros para longitudes de onda azules, con el fin de reducir la posibilidad de que esta luz
visible de mayor energía dañe la retina. Los filtros azules imparten un ligero tinte amarillo a la
lente intraocular, aunque similar solo a la del cristalino fisiológico del adulto joven. Alguna
evidencia sugiere una función visual ligeramente más pobre en condiciones escotópicas de
iluminación.

• La óptica asférica para contrarrestar la aberración esférica corneal está ampliamente disponible
y se ha demostrado que mejora el contraste, particularmente en condiciones mesópicas. Un
posible inconveniente es que el elemento asférico de las LIO fabricadas se establece en un único
nivel estandar fabricantes), pero el grado de aberración esférica varía entre individuos; algunos
serán compensados en exceso y otros en exceso.

• El recubrimiento de heparina reduce la atracción y adhesión de las células inflamatorias y esto

puede tener una aplicación particular en ojos con uveítis. Sin embargo, no hay evidencia clara del
beneficio clínico de la modificación de la superficie de la heparina en estos ojos.

• Las LIO tóricas (fig. 10.7C) tienen un componente refractivo cilíndrico integral para compensar el
astigmatismo corneal preexistente. El principal problema potencial es la rotación dentro de la
bolsa capsular, que ocurre en un pequeño porcentaje y puede corregirse mediante un
reposicionamiento quirúrgico temprano.

• Las lentes intraoculares bifocales (fig. 10.7D) (véase también el capítulo 8) que utilizan
mecanismos refractivos o difractivos tienen como objetivo proporcionar una visión clara en un
rango de distancias focales. Las LIO llamadas "acomodativas" intentan flexionarse y, por lo tanto,
alterar la distancia focal, pero en la práctica la amplitud de acomodación es leve.
• Las LIO ajustables permiten la alteración del poder refractivo después de la implantación. Una
versión utiliza irradiación ultravioleta de bajo nivel en la lámpara de hendidura aproximadamente
una semana después de la cirugía para inducir la polimerización de sus moléculas constituyentes
en patrones específicos con corrección esférica y cilíndrica (astigmatismo) precisa.
Anestesia
La mayoría de las cirugías de cataratas se realizan con anestesia local (LA), a veces junto con
sedación intravenosa u oral. Se requiere anestesia general en algunas circunstancias, como niños y
muchos adultos jóvenes, pacientes muy ansiosos, algunos pacientes con dificultades de
aprendizaje, epilepsia, demencia y aquellos con temblores de cabeza.

• El bloqueo sub-Tenon implica la inserción de una cánula de punta roma a través de una incisión
en la conjuntiva y la cápsula Tenon a 5 mm del limbo inferonasalmente (fig. 10.8A) y pasarla
alrededor de la curva del globo a través del espacio sub-Tenon. El anestésico se inyecta más allá
del ecuador del globo (fig. 10.8B). Aunque la anestesia es buena y las complicaciones mínimas, la
acinesia es variable. La quemosis y la hemorragia subconjuntival son frecuentes, pero la
penetración del globo ocular es extremadamente rara.

• El bloqueo peribulbar se administra a través de la piel (fig. 10.8C y D) o la conjuntiva con una
aguja de 1 pulgada (25 mm). Generalmente proporciona anestesia y acinesia eficaces. La
penetración del globo ocular es una complicación rara pero grave. Por esta razón, se debe evitar el
peribulbar en ojos largos (que también suelen tener un diámetro ecuatorial mayor).
• La anestesia tópica implica gotas o gel (proxymetacaína al 0,5%, gotas de tetracaína al 1%,
lidocaína al 2% en gel), que se puede aumentar con lidocaína intracameral sin conservantes al 0,2–
1%, a menudo infundida durante la hidrodisección. También se encuentran disponibles
comercialmente preparaciones combinadas de viscoelástico / lidocaína. Aunque la analgesia es
generalmente adecuada, tiende a ser menos eficaz que los bloqueos peribulbar o sub-Tenon. A
pesar de la ausencia de acinesia, la mayoría de los pacientes pueden cooperar adecuadamente. La
tasa de complicaciones intraoperatorias es probablemente más alta que con los bloqueos
regionales, pero las complicaciones relacionadas con la anestesia son menores.
Cirugía de cataratas manual
Cuando las lentes intraoculares de cámara posterior comenzaron a usarse ampliamente en la
década de 1980, la mayoría de los cirujanos adoptaron la extracción extracapsular de cataratas
(ECCE), abandonando la antigua técnica intracapsular (ICCE). En ICCE, se utiliza una criosonda para
retirar el cristalino completo con su cápsula (fig. 10.9A). En ECCE, después de que se crea una
capsulotomía anterior grande, se completa una incisión limbal extensa (8-10 mm) y el núcleo del
cristalino se expresa después de la hidrodisección para liberar sus uniones corticales (fig. 10.9B). A
continuación, se aspira la materia cortical, dejando una bolsa capsular suficientemente intacta
para sostener una LIO. Es necesario suturar la incisión, que a veces induce un astigmatismo
corneal considerable. La cirugía manual de cataratas de pequeña incisión (MSICS) es una variante
de ECCE que se utiliza para abordar el requisito de tratamiento quirúrgico de gran volumen de
pacientes con cataratas densas en regiones geográficas menos prósperas. Consiste en la creación
de un pequeño túnel esclerocorneal autosellante (Fig. 10.10A), tinción de la cápsula anterior para
facilitar la capsulorrexis (Fig. 10.10B), expresión manual de una pieza del núcleo (Fig. 10.10C),
manual aspiración de la cortical (fig. 10.10D) e implantación de LIO. La rehabilitación visual es
comparable a la facoemulsificación, pero MSICS es más rápida y evita la necesidad de tecnología
costosa.
Facoemulsificación
Introducción
La facoemulsificación ("faco") es el método estándar de extracción de cataratas en los países
desarrollados y en los centros regionales de la mayoría de los países en desarrollo.

Facodinámica
La elección de la configuración adecuada hace que la cirugía sea más segura y sencilla.

• El nivel de la botella de irrigación por encima del ojo del paciente se establece para mantener la
estabilidad de la CA con una PIO razonable. El flujo de infusión es proporcional a la altura de la
botella.
• La tasa de flujo de aspiración (AFR) se refiere al volumen de líquido extraído del ojo en mililitros
por minuto. Para un AFR más alto, la botella de irrigación debe elevarse para compensar el
aumento de la pérdida de líquido. Un AFR alto da como resultado la atracción del material de la
lente hacia la punta de la faco, con una acumulación de vacío más rápida y una eliminación más
rápida de la materia de la lente pero con una potencia menos efectiva. Los cirujanos en formación
deben evitar una AFR alta.
• El vacío, medido en mmHg, se genera durante la oclusión cuando la bomba intenta aspirar
líquido. El nivel de vacío determina qué tan apretado se sujeta el material por la punta de la faco
cuando se ocluye, lo que brinda la capacidad de manipular fragmentos de lente. El alto vacío
puede disminuir la potencia total requerida para quitar la lente. Al igual que con AFR, una
configuración de vacío más baja ralentiza la velocidad de los eventos intraoculares, reduce la
intensidad de la oleada (ver más abajo) y hace menos probable la aspiración inadvertida del iris o
la cápsula del cristalino.
• Aumento posterior a la oclusión. Cuando se rompe la oclusión de la punta de la faco por el
material de la lente, la energía reprimida da como resultado un aumento temporal repentino del
flujo de salida: "aumento". Esto puede dar lugar a complicaciones como la rotura capsular y, en la
medida de lo posible, es suprimido por las modernas máquinas faco.

Tipo de bomba
La principal implicación del tipo de bomba empleada por una máquina de faco en particular es el
efecto sobre el comportamiento del vacío.

• Las bombas peristálticas (de flujo) extraen el fluido y el material de la lente hacia la punta de la
faco comprimiendo el tubo sobre rodillos de velocidad variable. El vacío se genera solo cuando se
produce la oclusión de la punta, después de lo cual la bomba se desacelera y se detiene cuando se
alcanza un máximo establecido.
• Las bombas Venturi (vacío) crean una presión negativa en un recipiente al hacer pasar gas
comprimido a través de su entrada. Esto tiene el efecto práctico de sincronizar el vacío y el AFR,
por lo que generalmente no hay medios independientes para ajustar el AFR. La presión del pedal
aumenta el vacío hacia el máximo preestablecido independientemente de la oclusión y, por lo
tanto, el vacío de la punta siempre está disponible.
• Algunas máquinas modernas ofrecen bombas híbridas.

Pieza de mano
La pieza de mano de faco tiene una punta que consta de una aguja de titanio hueca con un
manguito de enfriamiento de fluido envolvente (Fig. 10.11) para proteger la córnea de daños
térmicos y mecánicos. Su acción emulsionante está mediada por vibraciones de muy alta
frecuencia (ultrasónicas) que producen martillo neumático, cavitación y otros efectos. Algunas
máquinas ofrecen variantes como una facoacción torsional o una facoemulsificación mediada por
chorro de agua. Hay disponibles puntas de faco de diferentes formas y tamaños, cada una con
características particulares de corte y sujeción.

Dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos

Los dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos (OVD o viscoelásticos) son biopolímeros que
desempeñan un papel fundamental en la cirugía de cataratas moderna.

• Los OVD cohesivos se utilizan para crear y mantener espacios intraoculares, por ejemplo, para
mantener la CA durante la capsulorrexis y el inflado de la bolsa capsular para facilitar la
introducción de una LIO. Las variantes de mayor peso molecular mantienen el espacio intraocular
de manera más eficaz, pero tienden a promover el prolapso del iris en las CA poco profundas y
confieren un aumento de la PIO posoperatorio más sostenido.
• Los OVD dispersivos son más adherentes a las superficies que los OVD cohesivos y generalmente
se usan para proteger el endotelio. Son más difíciles de eliminar del ojo que los viscoelásticos
cohesivos, pero es menos probable que provoquen un pico de PIO. La principal desventaja práctica
de los DVO dispersivos es su tendencia a retener burbujas de aire y fragmentos de lentes,
comprometiendo la visión quirúrgica.
• Los DVO adaptativos muestran características mixtas.
• La técnica de "capa blanda" implica la inyección antes de la etapa de capsulotomía de una capa
dispersiva externa seguida de un núcleo cohesivo interno. Algunos cirujanos usan esto de forma
rutinaria, otros solo para ojos con mayor riesgo de descompensación corneal (por ejemplo, cornea
guttata).
• Manipulación pupilar. En un ojo con una pupila pequeña, un viscoelástico cohesivo de alto peso
molecular (por ejemplo, Healon GV) alejará el iris del cristalino y ayudará a inducir midriasis. El
efecto cohesivo adaptativo de los OVD se puede utilizar para dilatar una pupila
intraoperatoriamente y su efecto dispersivo para mantener la dilatación. Los DVO se pueden
utilizar para romper las sinequias posteriores con un trauma mínimo.
• Manipulación cortical. Los OVD pueden ser útiles para disecar la corteza de la cápsula del
cristalino para minimizar la tracción sobre los frágiles ligamentos zonulares.
• Rescate de capsulorrexis. Si una capsulorrexis muestra signos de extenderse hacia la periferia, la
inyección de un viscoelástico cohesivo aplanará la cápsula anterior, lo que facilitará el esfuerzo de
un vector dirigido centralmente y ayudará a expandir la pupila.
• Rotura capsular. En un pequeño desgarro capsular posterior, un viscoelástico dispersivo
empujará el vítreo hacia la cámara posterior y mantendrá el taponamiento del defecto capsular,
facilitando la finalización de la extracción del cristalino.

Técnica
• Preparación
○ La anestesia tópica va seguida de povidona yodada al 5% (fig. 10.12A) o instilación de
clorhexidina en el saco conjuntival y limpieza de los párpados (fig. 10.12B), asegurando una
aplicación completa de las pestañas. El antiséptico debe dejarse actuar durante un mínimo de 3
minutos.

○ Se coloca con cuidado (fig. 10.12C), excluyendo las pestañas y los márgenes del párpado del
campo quirúrgico y se inserta un espéculo.
• Incisiones
○ Se realiza una incisión en el puerto lateral a unos 60 ° a la izquierda (en cirujanos diestros) de la
incisión principal. Algunos cirujanos prefieren dos puertos laterales separados aproximadamente
180 °.
○ Se inyecta viscoelástico en el aire acondicionado.
○ Muchos cirujanos ubican la incisión corneal principal (fig. 10.13A) en el eje corneal más
inclinado, otros prefieren una ubicación uniforme. Las incisiones temporales pueden proporcionar
un mejor acceso y menos astigmatismo inducido, pero pueden estar asociadas con un riesgo
ligeramente mayor de endoftalmitis.

• La capsulorrexis curvilínea continua se realiza con un cistotomo, una aguja hipodérmica doblada
o unas pinzas para cápsulas (fig. 10.13B).
PROPINA
El azul tripán tiñe eficazmente la cápsula anterior y facilita una capsulorrexis precisa en un
paciente con un "reflejo rojo" deficiente secundario a una catarata densa.

• La hidrodisección se realiza para separar el núcleo y la corteza de la cápsula para poder

manipular el núcleo. Se inserta una cánula roma justo debajo del borde de la capsulorrexis y se
inyecta líquido suavemente debajo de la cápsula (fig. 10.13C). Se debe observar una onda de
hidrodisección, siempre que exista un reflejo rojo adecuado.
• 'Dividir y conquistar' es una técnica segura y ampliamente utilizada para la eliminación del
núcleo en la que se crean dos surcos perpendiculares (esculpido), la punta del faco y un segundo
instrumento se engancha en las paredes opuestas de los surcos y el núcleo se rompe en
cuadrantes por aplicando fuerza en direcciones opuestas (figura 10.13D). A continuación, se
emulsiona y se aspira cada uno de los cuadrantes por turno (fig. 10.13E).
• "Phaco chop" tiene la ventaja de una velocidad ligeramente mayor y un menor requerimiento
total de energía de faco, pero lleva más tiempo aprenderlo. En el picado horizontal, se coloca un
picador de punta roma horizontalmente debajo de la cápsula y se gira verticalmente a medida que
se alcanza el ecuador. El picado vertical se realiza con un picador de punta puntiaguda que no
necesita pasar más allá de la capsulorrexis. El núcleo se separa en varias piezas para su emulsión.
• "Stop and Chop" es una técnica combinada.
• Extracción de la corteza del cristalino. Los segmentos de materia del cristalino cortical se
enganchan cuidadosamente mediante vacío, se despegan en el centro de la cápsula del cristalino y
se aspiran. Se encuentran disponibles métodos de aspiración automática coaxial, bimanual
automatizada (Fig. 10.13F) y manual (p. Ej., Cánula Simcoe).
• Inserción de LIO. La bolsa capsular está llena de viscoelástico cohesivo. Se introduce un cartucho
inyector cargado a través de la sección principal y la LIO se inyecta y desenrolla lentamente dentro
de la bolsa capsular (Fig. 10.14). Se debe rotar una LIO tórica (ver Fig. 10.7C) para alinearla
correctamente. El viscoelástico se puede aspirar antes o después de la rotación tórica del LIO.

• Finalización. Las incisiones del puerto lateral y la herida principal se pueden sellar con una
inyección de solución salina del estroma corneal (hidrosellado). Las medidas profilácticas al final
de la cirugía pueden incluir inyección de antibiótico intracameral (AC), inyección subconjuntival de
antibiótico y esteroide y / o antibiótico tópico.
Láseres de femtosegundo en cirugía de cataratas
Algunos cirujanos han adoptado recientemente láseres de femtosegundos, utilizados en cirugía
refractiva durante varios años, y han reemplazado varios de los pasos manuales de la
facoemulsificación por un proceso automatizado. Las incisiones corneales, la capsulorrexis y la
fragmentación inicial del cristalino, así como las incisiones para aliviar el astigmatismo (fig. 10.15),
pueden realizarse con láser. Las posibles ventajas incluyen una mayor precisión e integridad de las
incisiones, una menor energía de facoemulsificación y posiblemente mejores resultados de
refracción debido a una colocación más precisa de la capsulorrexis. Las desventajas incluyen un
costo sustancialmente más alto, un tiempo total de operación más largo y dificultades con casos
técnicamente desafiantes (por ejemplo, alumnos pequeños). Hay una curva de aprendizaje
sustancial.

Complicaciones operativas
Rotura de la cápsula posterior del cristalino
La rotura capsular puede ir acompañada de pérdida de vítreo, migración posterior del material del
cristalino y, en raras ocasiones, hemorragia expulsiva. Las secuelas de la pérdida de vítreo,
particularmente si se maneja de manera inapropiada, incluyen CMO, desprendimiento de retina,
endoftalmitis, pupila hacia arriba, uveítis, tacto vítreo, síndrome de mecha vítrea, glaucoma y
dislocación posterior de la LIO.

• Señales
○ Profundización o disminución repentina de la CA y dilatación pupilar momentánea.
○ El núcleo se desprende y la punta del faco no puede alcanzarlo.
○ El vítreo aspirado en la punta de la faco a menudo se manifiesta con una marcada disminución
de la aspiración.
○ La cápsula rota o el gel vítreo pueden verse directamente.
PROPINA
La rotura de la cápsula posterior se manifiesta con un cambio repentino en la profundidad de la
cámara anterior y una dilatación pupilar momentánea.

• El manejo depende de la magnitud del desgarro, el tamaño y tipo de cualquier material residual
del cristalino y la presencia o ausencia de prolapso vítreo.
○ Se puede inyectar viscoelástico dispersivo como Viscoat (ver arriba). Si queda un núcleo
completo o casi completo, se puede considerar la conversión a extracción extracapsular. Se puede
emplear un vitrector en este punto (ver más abajo) para eliminar el vítreo enredado con
fragmentos nucleares.
○ La incisión puede agrandarse si es necesario y pasar un deslizamiento de la lente (Sheets glide)
detrás de los fragmentos de la lente para cubrir el defecto capsular, aunque es importante
confirmar que el vítreo se ha desplazado o eliminado primero y no se pondrá bajo tracción.
○ Los fragmentos nucleares residuales se eliminan cuidadosamente mediante faco utilizando una
botella de baja altura y baja AFR, o, si son grandes, por viscoexpresión después de extender la
herida principal.
○ Una vez que se han eliminado los restos nucleares, un enfoque común es volver a tapar el
desgarro con OVD dispersivo, llenando suavemente la cámara anterior con un viscoelástico
cohesivo y utilizando una cánula de aspiración manual con la irrigación apagada para aspirar
cuidadosamente la corteza residual, rellenando el AC con viscoelástico según sea necesario.
○ A continuación, se extrae todo el vítreo de la CA y la herida con un vitrector, incluso profundo
hasta el desgarro capsular. Muchos consideran que una técnica bimanual, con instrumentos de
infusión y corte separados, es superior, ya que el vítreo no se separa del cortador. La posición de la
cánula de infusión se mantiene alta y la del cortador baja. La principal dificultad práctica es la
visualización del gel vítreo. Esto puede mejorarse mediante la instilación de azul tripán o 0,1 ml de
triamcinolona 40 mg / ml (agitar bien antes de usar). La altura de la botella de infusión debe ser
suficiente para mantener la CA sin una disminución intermitente.
PROPINA
En el caso de pérdida de vítreo, se puede mejorar la visualización de los hilos vítreos residuales
insertando triamcinolona en la cámara anterior.

○ Un pequeño desgarro capsular posterior puede permitir la implantación cuidadosa dentro de la

bolsa de un LIO de cámara posterior (CP).
○ Incluso un desgarro grande generalmente permitirá la colocación en el surco ciliar de un LIO PC
de tres piezas (pero no de una pieza). El centro de las asas hápticas debe colocarse a 90 ° de un
desgarro periférico. Si es posible, después de colocar la LIO en el surco, la óptica debe capturarse
dentro de una capsulorrexis intacta de diámetro ligeramente más pequeño presionando cada lado
de la óptica debajo de la capsulorrexis a su vez. Con la captura de capsulorrexis, se puede utilizar la
potencia de la LIO originalmente planificada, o posiblemente 0,5D menos. Sin captura, la potencia
se reduce entre 0,5 y 1,0D.

○ La solución de acetilcolina se usa para contraer la pupila después de la implantación de una IOL
PC o antes de insertar una IOL AC.
○ Un soporte capsular insuficiente puede requerir la implantación de un LIO AC (Fig. 10.16). Es
importante destacar que se necesita una iridectomía para prevenir el bloqueo pupilar. Las LIO AC
se asocian con un riesgo mayor que las LIO PC de complicaciones que incluyen queratopatía
bullosa, hipema, contracción del iris e irregularidades pupilares. Una LIO anterior adjunta al iris (v.
Fig. 8.12A) o una LIO de cámara posterior o una LIO de cámara posterior asegurada a la esclerótica
son alternativas.

○ Se debe utilizar una sutura para asegurar la herida después de la rotura capsular, incluso si ésta
parece estar adecuadamente sellada.

Pérdida posterior de fragmentos del cristalino

La luxación de fragmentos de material del cristalino en la cavidad vítrea (fig. 10.17A) después de la
dehiscencia zonular o la rotura de la cápsula posterior es rara, pero potencialmente grave, ya que
puede producir glaucoma, uveítis crónica, desprendimiento de retina o EMC crónica. Inicialmente,
se debe tratar cualquier uveítis o PIO elevada. Puede ser razonable adoptar un enfoque
conservador para fragmentos pequeños, pero generalmente se requerirá vitrectomía pars plana
para piezas más grandes.

Luxación posterior de LIO

La luxación de un LIO en la cavidad vítrea (fig. 10.17B) es rara. La pérdida puede ocurrir a través de
una dehiscencia capsular posterior, o en un ojo con inserciones zonulares frágiles (p. Ej.,
Pseudoexfoliación) la bolsa capsular completa puede dislocarse. Las complicaciones incluyen
hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, uveítis y EMC crónica. El tratamiento incluye
vitrectomía pars plana con extracción, reposicionamiento o intercambio de la LIO, según la
extensión del soporte capsular.

Hemorragia supracoroidea
Una hemorragia supracoroidea implica una hemorragia en el espacio supracoroideo de una arteria
ciliar posterior rota. Si es lo suficientemente grave, puede provocar la extrusión del contenido
intraocular (hemorragia expulsiva). Es una complicación temida, pero extremadamente rara
(0,04%) con la facoemulsificación. Los factores que contribuyen incluyen edad avanzada,
glaucoma, aumento de la longitud axial, enfermedad cardiovascular sistémica, pérdida de vítreo y
conversión de facoemulsificación a ECCE. Un alto índice de sospecha intraoperatoria es crítico y si
hay alguna sugerencia de hemorragia supracoroidea, se debe interrumpir la operación y suturar la
incisión inmediatamente.

• Señales
○ Profundización progresiva de la CA, aumento de la PIO y prolapso del iris.
○ Extrusión vítrea, pérdida u oscurecimiento parcial del reflejo rojo y aparición de un montículo
oscuro detrás de la pupila.
○ En casos severos, el contenido del segmento posterior puede extruirse en el CA y a través de la
incisión.
• El tratamiento inmediato implica el cierre de la incisión con una sutura. La velocidad de cierre es
la clave y el viscoelástico residual se puede dejar en el ojo. No debe realizarse esclerostomía
posterior intraoperatoria. El diagnóstico debe confirmarse en la lámpara de hendidura lo antes
posible. Se administra un medicamento para reducir la PIO, como acetazolamida oral, para tratar
el pico de presión que a menudo sigue. En el posoperatorio, se deben usar esteroides tópicos y
sistémicos intensivos para reducir la inflamación intraocular, con tratamiento antibiótico
posoperatorio estándar y manejo de la PIO. Se deben evitar los medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) para la analgesia y se debe suspender cualquier antiplaquetario o
anticoagulante a corto plazo, siempre que sea seguro.
• El tratamiento posterior, si no se produce la absorción espontánea, consiste en el drenaje de una
hemorragia importante. Esto se puede realizar de 7 a 14 días después, momento en el que se
produce la licuefacción del coágulo de sangre. El pronóstico visual de una hemorragia grande es
muy variable. La aposición coriorretiniana prolongada (> 14 días) reduce el pronóstico. Se puede
considerar la vitrectomía pars plana cuando la retina parece estar adherida o desprendida, aunque
incluso las hemorragias por "beso" opuestas pueden resolverse espontáneamente sin problemas
aparentes de retina. Si es apropiado, se puede considerar la finalización de la cirugía de cataratas
después de 1 a 2 semanas más.
Endoftalmitis posoperatoria aguda
Patogénesis
La incidencia actual informada de endoftalmitis aguda después de la cirugía de cataratas varía
sustancialmente entre los estudios, pero probablemente sea al menos del 0,1%. La infección
intraocular aguda es invariablemente un evento grave. Las toxinas producidas por las bacterias
infectantes y las respuestas inflamatorias del huésped causan un daño rápido e irreversible de los
fotorreceptores y los efectos continuos pueden continuar mucho después de que el contenido
ocular se haya esterilizado.

• Los factores de riesgo son difíciles de establecer, pero pueden incluir complicaciones quirúrgicas
como rotura de la cápsula posterior, tiempo prolongado del procedimiento, procedimiento
combinado (p. Ej., Con vitrectomía), incisión corneal transparente sin sutura, incisión temporal,
fuga de la herida el primer día, retrasar los antibióticos tópicos posoperatorios hasta el día
después de la cirugía, anestesia tópica, enfermedad anexial y diabetes.
PROPINA
En un paciente tuerto, asegúrese de que la cavidad adyacente esté libre de infección antes de
realizar una cirugía de cataratas.
• Patógenos. Aproximadamente el 90% de los aislamientos son grampositivos y el 10%
gramnegativos. Staphylococcus epidermidis es el más común y con un tratamiento temprano tiene
un pronóstico razonable.
• La fuente de infección generalmente no se puede identificar con certeza. Se piensa que la flora
de los párpados y la conjuntiva son la fuente más frecuente, incluida la contaminación por
incisiones en los primeros estadios postoperatorios. Otras fuentes potenciales incluyen soluciones
e instrumentos contaminados, aire ambiental y el cirujano y otro personal de la sala de
operaciones.
Profilaxis
Debido a la baja tasa de endoftalmitis, es muy difícil establecer la efectividad de cualquier medida
preventiva.

• Instilación de povidona yodada al 5% en los fondos de saco conjuntival y dejarla en reposo

durante al menos 3 minutos antes de la cirugía.
• Preparación escrupulosa del lecho quirúrgico, con re-drapeado si la cobertura de pestañas es
inadecuada.
• Tratamiento de infecciones preexistentes como blefaritis, conjuntivitis, dacriocistitis crónica e
infección en el ojo o cuenca contralateral.
• Profilaxis antibiótica
○ Cefuroxima intracameral (1 mg en 0,1 ml) inyectada en la CA al final de la cirugía.
○ Alternativamente, se podría usar moxifloxacina (0,5 mg en 0,1 ml) inyectada en el CA al final de
la cirugía si no se dispone de cefuroxima.
○ Se ha informado que la vancomicina intracameral causa vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica
en algunos pacientes y debe evitarse como profilaxis de rutina.
○ La inyección subconjuntival posoperatoria puede alcanzar niveles bactericidas en la CA durante
al menos 1 a 2 horas.
○ Los antibióticos de fluoroquinolona tópicos preoperatorios se administran con frecuencia en
regímenes de 1 hora a 3 días antes de la cirugía, pero faltan pruebas de su eficacia.
• Es probable que sea prudente realizar una restauración temprana de las heridas con fugas en
lugar de la observación.
• Revisar la práctica quirúrgica personal para eliminar elementos potencialmente propensos a
riesgos, particularmente si se encuentra una tasa significativa de endoftalmitis.
PROPINA
La instilación preoperatoria de povidona yodada al 5% en la superficie del ojo reduce el riesgo de
endoftalmitis.

Características clínicas
• Síntomas. Dolor, enrojecimiento y pérdida visual.
• Los signos varían según la gravedad.
○ Inflamación de párpados, quemosis, inyección y secreción conjuntival.
○ Es común un defecto pupilar aferente relativo.
○ Neblina corneal.
○ Exudado fibrinoso e hipopión (fig. 10.18A).

Diagnóstico diferencial
Si existe alguna duda sobre el diagnóstico, el tratamiento debe ser el de la endoftalmitis infecciosa,
ya que el reconocimiento temprano conduce a un mejor resultado.
• El material del cristalino retenido en la CA (fig. 10.19) o en el vítreo puede precipitar uveítis
grave, edema corneal y aumento de la PIO.
• Hemorragia vítrea, especialmente si la sangre en el vítreo está despigmentada.
• Uveítis posoperatoria. Un diagnóstico seguro de infección no siempre es sencillo. Si los signos de
inflamación son leves, es apropiado un ensayo de tratamiento con esteroides tópicos y una
revisión temprana (6 a 24 horas). Si no hay una mejora sustancial, el tratamiento debe ser el de la
endoftalmitis.
• Reacción tóxica al uso de fluidos de irrigación o viscoelásticos inadecuados o contaminados.
Puede desarrollarse una reacción fibrinosa intensa con edema corneal, aunque no existen otros
signos de endoftalmitis infecciosa. El tratamiento es con esteroides tópicos intensivos y
ciclopléjicos.
• La cirugía complicada o prolongada puede resultar en edema corneal y uveítis.
Identificación de patógenos
Las muestras para cultivo deben obtenerse del humor acuoso y vítreo para confirmar el
diagnóstico. El cultivo negativo no descarta necesariamente la infección y el tratamiento debe
continuarse. Un quirófano con personal experimentado es el mejor escenario, pero las muestras
se pueden tomar en una sala de procedimientos menores si es necesario, para evitar demoras.

• Se debe realizar una ecografía B-scan antes de la toma de muestras de vítreo si no hay una vista
clínica, para descartar desprendimiento de retina.
• Preparación
○ Se instila povidona yodada al 5%.
○ Se administra anestesia tópica y subconjuntival, sub-Tenon o peribulbar. El ojo inflamado a
menudo es resistente a la LA y puede ser necesaria sedación o anestesia general.
○ Se cubre el ojo como en una cirugía de cataratas, con inserción de un espéculo.
• Muestreo acuoso: se aspira de 0,1 a 0,2 ml de acuoso mediante una paracentesis limbal
utilizando una aguja de calibre 25 en una jeringa de tuberculina. A continuación, se tapa y se
etiqueta la jeringa.
• Es más probable que el muestreo vítreo produzca un cultivo positivo que el acuoso. Se puede
utilizar una jeringa de 1 o 2 ml y una aguja de calibre 23 o, de manera óptima, un vitrector
desechable. Se ingresa a la cavidad vítrea a 3,5 mm del limbo (ojo pseudofáquico), medido con un
calibre. Se aspiran 0,2 a 0,4 ml de la cavidad vítrea media. Si usa un vitrector desechable, el tubo
se tapa y tanto el vitrector como el tubo se envían para su análisis.
• Además, se pueden tomar frotis conjuntivales, ya que un cultivo significativo puede ser útil en
ausencia de un resultado positivo de las muestras intraoculares.
• Microbiología. Las muestras deben enviarse al laboratorio de microbiología de inmediato. La
mayoría de los laboratorios prefieren recibir una muestra en el aparato de adquisición y dividirán
la muestra para microscopía y cultivo. La PCR puede ser útil para identificar organismos inusuales y
si los resultados del cultivo han sido negativos. Sin embargo, su alta sensibilidad significa que la
contaminación puede dar lugar a resultados falsos positivos.
Tratamiento
• Los antibióticos intravítreos son la clave para el manejo porque se alcanzan niveles por encima
de la concentración inhibitoria mínima de la mayoría de los patógenos y se mantienen durante
días. Deben administrarse inmediatamente después de que se hayan obtenido las muestras de
cultivo. Los antibióticos que se usan comúnmente en combinación son ceftazidima, que matará a
la mayoría de los organismos gramnegativos (incluida Pseudomonas aeruginosa) y vancomicina
para combatir los cocos grampositivos (incluido MRSA).
○ Las concentraciones son ceftazidima 2 mg en 0,1 ml y vancomicina 2 mg en 0,1 ml. La amikacina
0,4 mg en 0,1 ml es una alternativa a la ceftazidima en pacientes con alergia definida a la
penicilina, pero es más tóxica para la retina. La tabla 10.2 proporciona detalles de preparación.
Cuadro 10.2
Preparación de antibióticos para inyección intravítrea
Ceftazidima (amplio espectro, incluida Pseudomonas)
A. Comience con una ampolla de 500 mg.
B. Agregue 10 ml de agua para inyección (WFI) o solución salina y disuelva completamente (para
un vial de 250 mg agregue 5 ml de WFI o solución salina, para un vial de 1 g agregue 20 ml de WFI
o solución salina)
C. Extraiga 1 ml de la solución, que contiene 50 mg de antibiótico.
D. Agregue 1,5 ml de WFI o solución salina dando 50 mg en 2,5 ml
E. Extraiga aproximadamente 0,2 ml (exceso para facilitar el cebado) en una jeringa de 1 ml.
Cuando esté listo para inyectarse, coloque la cánula Rycroft o la aguja que se va a usar y deseche
todo menos 0,1 ml (contiene 2 mg de antibiótico) para inyección.
Vancomicina (acción principalmente contra organismos grampositivos)
Solo se debe usar solución salina, no WFI, con vancomicina
Como A – E arriba, nuevamente, preferiblemente comenzando con una ampolla de 500 mg
Amikacina
Alternativa a ceftazidima; como conlleva un mayor riesgo de infarto de retina, utilícelo solo si hay
una alergia bien definida a la penicilina o cefalosporina; tenga en cuenta la dosis intravítrea más
baja que la ceftazidima y la vancomicina

Tenga en cuenta el procedimiento de dilución diferente al de ceftazidima y vancomicina

A. Presentación: vial contiene 500 mg de amikacina en 2 ml de solución
B. Utilice una jeringa de 2,5 ml para extraer 1 ml de solución de amikacina y luego 1,5 ml de WFI
C. Inyectar 0,4 ml de la solución, que contiene 40 mg de antibiótico, en una jeringa de 10 ml y
diluir a 10 ml (dando 4 mg por ml).
D. Extraiga aproximadamente 0,2 ml (exceso para facilitar el cebado) en una jeringa de 1 ml.
Cuando esté listo para inyectarse, coloque la aguja que se utilizará y deseche todo menos 0,1 ml
(contiene 0,4 mg de antibiótico) para la inyección.
Ver a tamaño completo
○ Los antibióticos se inyectan lentamente en la cavidad vítrea media con una aguja de calibre 25.
○ Después de que se haya administrado la primera inyección, la jeringa se puede desconectar pero
la aguja se deja dentro de la cavidad vítrea para que la segunda inyección se pueda administrar a
través de la misma aguja. Alternativamente, se puede utilizar una segunda aguja.
• A menudo se administran inyecciones de antibióticos subconjuntivales, pero tienen un beneficio
adicional dudoso si se han utilizado antibióticos intravítreos. Las dosis sugeridas son vancomicina
50 mg y ceftazidima 125 mg (o amikacina 50 mg si es alérgico a la penicilina).
• Los antibióticos tópicos tienen un beneficio limitado y, a menudo, se usan sólo de 4 a 6 veces al
día para proteger las heridas frescas de la contaminación. La vancomicina al 5% (50 mg / ml) o
ceftazidima al 5% (50 mg / ml) aplicadas de forma intensiva pueden penetrar la córnea en niveles
terapéuticos. Las fluoroquinolonas de tercera o cuarta generación alcanzan niveles efectivos en el
humor acuoso y vítreo, incluso en ojos no inflamados y pueden considerarse.
• Antibióticos orales. Las fluoroquinolonas penetran bien en el ojo y se recomienda moxifloxacino
400 mg al día durante 10 días. La claritromicina 500 mg dos veces al día puede ser útil para las
infecciones con cultivos negativos. La evidencia sugiere que estos pueden atacar la biopelícula
bacteriana.
• Esteroides orales. La razón fundamental para el uso de esteroides es limitar las complicaciones
destructivas del proceso inflamatorio. Se puede considerar 1 mg / kg de prednisolona al día en
casos graves después de 12 a 24 horas, siempre que se haya excluido la infección por hongos del
examen de los frotis. Deben excluirse las contraindicaciones y prescribirse protección gástrica (p.
Ej., Lansoprazol 30 mg una vez al día) con un control adecuado que incluya análisis de sangre de
referencia. Si es necesario, se debe solicitar consejo médico general antes de comenzar.
• Esteroides perioculares. Se debe considerar la dexametasona o triamcinolona si la terapia
sistémica está contraindicada.
• Dexametasona tópica al 0,1% cada 2 horas inicialmente para la uveítis anterior.
• Midriático tópico como atropina al 1% dos veces al día.
• Los esteroides intravítreos pueden reducir la inflamación a corto plazo pero no influyen en el
resultado visual final; algunos estudios incluso sugieren un efecto perjudicial. Por el contrario, se
ha informado de una mejora en el resultado en algunos subgrupos bacterianos.
• Vitrectomía por pars plana. El Estudio de vitrectomía por endoftalmitis (EVS) mostró un beneficio
para la vitrectomía pars plana inmediata en ojos con una agudeza visual (AV) de percepción de la
luz (no la visión de los movimientos de la mano o mejor) en la presentación, con una reducción del
50% en la pérdida visual severa. Si la vitrectomía no está disponible de inmediato, es prudente
tomar muestras como se indicó anteriormente y administrar antibióticos intravítreos como
medida temporal. Las conclusiones del SVE en ojos post-cirugía de cataratas no necesariamente
pueden extrapolarse a otras formas de endoftalmitis.
Gestión posterior
El tratamiento posterior debe realizarse de acuerdo con los resultados del cultivo y la respuesta
clínica.

• Los signos de mejoría incluyen la contracción del exudado fibrinoso y la reducción de la actividad
celular AC e hipopión. En esta situación, el tratamiento no se modifica independientemente de los
resultados del cultivo. La ecografía puede ser útil en la evaluación del vítreo.
• Si los signos clínicos empeoran después de 48 horas, se debe revisar la sensibilidad a los
antibióticos y modificar la terapia en consecuencia. Debe considerarse la vitrectomía por pars
plana si no se ha realizado previamente. Los antibióticos intravítreos se pueden repetir después de
2 días. Si se ha utilizado previamente amikacina, probablemente debería evitarse la administración
repetida para reducir el riesgo de toxicidad retiniana.
• El resultado está relacionado con la duración de la infección antes del tratamiento y la virulencia
de los organismos.
○ Si la AV en la presentación es la percepción de la luz, el 30% de los ojos logra 6/12 después del
tratamiento. Si VA es mejor que la percepción de la luz, esta cifra aumenta al 60%.
○ La infección por Bacillus cereus o estreptococos a menudo tiene un resultado visual deficiente a
pesar de una terapia agresiva y apropiada, con un 70% y un 55% respectivamente logrando una AV
final de 6/60 o menos. Este mal resultado visual puede estar relacionado con una retinopatía
temprana por exotoxinas.
• Problemas tardíos
○ Opacificación vítrea persistente. El tratamiento con esteroides tópicos, perioculares y, si es
necesario, orales intensos y prolongados, a menudo conduce a la resolución. Se puede considerar
la vitrectomía si la opacificación es persistente.
○ Maculopatía en forma de membrana epirretiniana, edema cistoide e isquemia.
○ Hipotonía. Debe excluirse la fuga de la herida y la inflamación persistente.
○ La inflamación inicialmente responde bien a los esteroides tópicos, pero reaparece cuando se
suspende el tratamiento y eventualmente puede volverse resistente a los esteroides.
○ Es común una placa capsular agrandada compuesta por microorganismos secuestrados en la
corteza residual dentro de la bolsa capsular periférica (fig. 10.20B).
• El diagnóstico diferencial se basa principalmente en otras causas de uveítis anterior, en
particular la infección viral idiopática, estéril posquirúrgica y crónica / recurrente (v. Cap. 12).
• Manejo inicial. Las fluoroquinolonas de última generación, como la moxifloxacina, penetran bien
en el ojo y se concentran en los macrófagos. Un ciclo empírico de moxifloxacino de 10 a 14 días
(las alternativas incluyen claritromicina) puede valer la pena antes de las opciones más invasivas.
• Investigación. Debe considerarse el muestreo de humor acuoso y vítreo si los antibióticos orales
son ineficaces. Se debe solicitar un cultivo anaeróbico si se sospecha una infección por P. acnes y
las cepas pueden tardar entre 10 y 14 días en crecer. La tasa de detección se puede mejorar en
gran medida con el uso de PCR, que también debe detectar las causas comunes de la uveítis
anterior viral.
• Tratamiento si persiste
○ Los antibióticos intravítreos solos generalmente no logran resolver la infección.
○ Extracción de bolsa capsular, cortical residual y LIO, requiriendo vitrectomía pars plana. La
implantación secundaria de LIO se puede considerar en una fecha posterior. Los antibióticos
intravítreos se combinan: la vancomicina (1-2 mg en 0,1 ml) es el antibiótico de elección y también
se puede irrigar en cualquier remanente capsular. P. acnes también es sensible a la meticilina,
cefazolina y clindamicina.
Opacificación capsular posterior
La PCO visualmente significativa, también conocida como "después de la catarata", es la
complicación tardía más común de la cirugía de catarata no complicada, y ocurre en el 20-25% de
los pacientes. Es causada por la proliferación de células epiteliales del cristalino que han quedado
dentro de la bolsa capsular después de la extracción de cataratas. La incidencia de PCO se reduce
cuando la abertura de la capsulorrexis está en contacto completo con la superficie anterior del LIO.
Las LIO de PMMA (y probablemente en menor medida de hidrogel) son particularmente propensas
a la PCO. El diseño del implante es más importante que el material. Un borde óptico cuadrado
parece inhibir la PCO (aunque puede tener una tasa más alta de disfotopsia, ver más abajo).

TIP
El engrosamiento capsular posterior es la causa más común de deterioro visual tardío después de
una pequeña cirugía de catarata incisional y se trata fácilmente con un láser Nd: YAG.

Diagnóstico
• Los síntomas incluyen borrosidad persistente que empeora lentamente, deslumbramiento y, a
veces, diplopía monocular.
• La AV se reduce de forma variable, aunque la disfunción puede ser más marcada en las pruebas
de sensibilidad al contraste.
• Los signos suelen incluir más de un patrón de opacificación.
○ La PCO vacuolada (tipo perla) (fig. 10.21A) consiste en células epiteliales del cristalino hinchadas
en proliferación, similares a las células de la vejiga (Wedl) que se observan en la catarata
subcapsular posterior (v. Fig. 10.1A). Suelen denominarse «perlas de Elschnig», sobre todo cuando
se agrupan en grupos en el borde de una capsulotomía (fig. 10.21B), aunque estrictamente las
perlas de Hirschberg-Elschnig se refieren a conjuntos globulares o en forma de uva de células
inflamadas que se observan después de una cirugía anterior o traumática. ruptura capsular.
○ Se cree que la PCO de tipo fibrosis (fig. 10.21C) se debe a la metaplasia fibroblástica de las
células epiteliales, que desarrollan cualidades contráctiles.
○ Un anillo de Soemmering (fig. 10.21D) es una proliferación anular blanquecina o en forma de
rosquilla de células residuales que clásicamente se formaban casi en la periferia de la bolsa
capsular siguiendo métodos más antiguos de cirugía de cataratas, pero que es poco común ahora.
Puede formarse en el borde de una capsulorrexis o capsulotomía.
Tratamiento
El tratamiento implica la creación de una abertura en la cápsula posterior mediante un láser Nd:
YAG (denominado capsulotomía posterior) (fig. 10.21E).

• Indicaciones. La presencia de síntomas visuales es la principal indicación (AV reducida y

deslumbramiento). Con menos frecuencia, la capsulotomía se realiza para mejorar una visión
inadecuada del fondo de ojo que afecta la evaluación y el tratamiento de la patología del
segmento posterior.
• Técnica. La capsulotomía láser segura y exitosa implica un enfoque preciso y el uso de la energía
mínima requerida. La potencia del láser se establece inicialmente en 1 mJ / pulso y puede
aumentarse si es necesario. Se aplica una serie de pinchazos en un patrón cruzado o
circunferencial utilizando disparos de un solo pulso. La apertura debe ser aproximadamente igual
al tamaño de la pupila dilatada fisiológicamente en condiciones escotópicas; esto debe promediar
alrededor de 4 a 5 mm en el ojo pseudofáquico. Puede ser necesaria una capsulotomía más
grande si el resplandor persiste, o para el examen o tratamiento de la retina, pero la capsulotomía
no debe extenderse más allá del borde de la óptica en caso de que el vítreo prolapsa alrededor de
su borde. Puede ser prudente adoptar un umbral más alto para el tratamiento y minimizar su
extensión en ojos con riesgo de desprendimiento de retina (por ejemplo, miopía alta), EMC (por
ejemplo, antecedentes de uveítis) o desplazamiento del cristalino (por ejemplo,
pseudoexfoliación). Algunas investigaciones sugieren que la energía total aplicada debe ser
inferior a 80 mJ para reducir el riesgo de un aumento significativo de la PIO.
• Las complicaciones incluyen picaduras en el LIO (fig. 10.21F) que por lo general son
intrascendentes a la vista. La PIO puede aumentar, sobre todo en pacientes con glaucoma, pero
suele ser leve y transitoria. Un desgarro o desprendimiento de retina puede seguir al tratamiento y
se debe advertir a las personas miopes que regresen si desarrollan síntomas compatibles con un
desprendimiento de vítreo posterior (PVD). Puede ocurrir CMO, pero es menos común cuando la
capsulotomía se retrasa 6 meses o más después de la cirugía de cataratas. La subluxación o
dislocación de la LIO es rara.

Fibrosis y contracción capsular anterior

Desde el advenimiento de la capsulorrexis curvilínea continua, a veces se observa una contracción
significativa de la abertura capsular anterior (capsulofimosis - fig. 10.22). Por lo general, progresa
durante meses y, si es grave, puede ser necesaria una capsulotomía anterior con láser Nd: YAG.
Los factores de riesgo incluyen una pequeña capsulorrexis, síndrome de pseudoexfoliación (donde
la capsulorrexis se contrae posoperatoriamente hasta en un 25%), retinitis pigmentosa y LIO de
silicona de placa háptica.

Complicaciones postoperatorias diversas

Edema macular cistoide
La EMC sintomática es relativamente poco común después de una facoemulsificación sin
complicaciones y en la mayoría de los casos es leve y transitoria. Ocurre con más frecuencia
después de una cirugía complicada y tiene una incidencia máxima a las 6 a 10 semanas, aunque el
intervalo hasta el inicio puede ser mucho más prolongado.
• Los factores de riesgo incluyen membrana epirretiniana, antecedentes de CMO en el otro ojo,
complicaciones quirúrgicas como rotura capsular posterior con pérdida de vítreo, particularmente
con incarceración del vítreo en el sitio de la incisión, LIO de cámara anterior, implantación de LIO
secundario, tratamiento tópico de prostaglandinas, diabetes y uveítis.
• Síntomas. Difuminado, especialmente para tareas cercanas y, a veces, distorsión. El CMO sutil
puede no ser fácilmente visible clínicamente, pero se demuestra bien en OCT.

TIP
En caso de pérdida de vítreo y aumento de la PIO, evite las gotas de prostaglandina, ya que esto
aumenta el riesgo de edema macular cistoide.

• Tratamiento. Puede usarse una o una combinación de las siguientes modalidades.

○ Vitrectomía anterior o láser YAG aplicado a una mecha vítrea, si está presente.
○ Los AINE tópicos (por ejemplo, ketorolaco cuatro veces al día, bromfenaco dos veces al día,
nepafenaco) pueden ser beneficiosos incluso en casos de larga duración. El tratamiento puede ser
necesario durante varios meses.
○ Esteroides. Por vía tópica, mediante inyección periocular o intravítrea (acetato de triamcinolona
0,05 a 0,1 ml de 40 mg / ml).
○ Inhibidores de la anhidrasa carbónica administrados por vía sistémica o tópica. ○ Agentes anti-
VEGF intravítreos.
○ La vitrectomía de la pars plana puede ser útil para el CMO refractario al tratamiento médico,
incluso en ojos sin alteración vítrea aparente.

Disfotopsia
Hasta 1 de cada 10 pacientes se quejan de fenómenos visuales molestos después de una cirugía de
cataratas sin complicaciones con implante de LIO monofocal. Las LIO multifocales tienen
problemas particulares que se comentan por separado anteriormente. La mejora de los síntomas y
la adaptación a los mismos ocurre típicamente durante varios meses y el número de pacientes con
LIO monofocal que realmente requieren cirugía adicional para los síntomas es muy pequeño. Las
lentes intraoculares de bordes redondeados pueden ser menos propensas a la fotopsia negativa y
las lentes intraoculares de silicona pueden ser menos propensas a producir disfotopsia que las
acrílicas. El tamaño de la óptica y la capsulorrexis también pueden ser importantes. • Síntomas.
Una sombra oscura en la periferia temporal (disfotopsia negativa, a menudo la más molesta),
centelleos, halos, quemaduras o destellos periféricos o centrales (disfotopsia positiva) y
posiblemente diplopía monocular.

• Tratamiento
○ Alentar al paciente a que los síntomas generalmente mejoran con el tiempo, tanto por cambios
anatómicos (por ejemplo, engrosamiento del borde de la capsulorrexis) como porque el cerebro es
capaz de ignorar imágenes no deseadas. ○ Los síntomas nocturnos positivos pueden aliviarse con
una constricción pupilar suave (por ejemplo, brimonidina), pero la dilatación puede ayudar con la
disfotopsia negativa.
○ Se ha informado un alivio exitoso de los síntomas con una variedad de técnicas, incluida la
captura óptica inversa (saltando la óptica hacia adelante fuera de la bolsa capsular, dejando las
hápticas en su lugar), reimplantación de LIO en el surco ciliar e implantación de LIO con respaldo
en el surco. ○ Se puede considerar el intercambio de LIO (bordes redondeados).
○ Es mejor evitar la capsulotomía con láser, ya que complica notablemente el intercambio de LIO.
Sin embargo, en algunos ojos, la eliminación con láser Nd: YAG de un sector del borde de la
capsulorrexis ha reducido los síntomas.

Descompensación corneal
El edema corneal puede ocurrir en el posoperatorio, pero suele ser leve y transitorio. Los ojos con
patología endotelial corneal preexistente, en particular recuentos celulares bajos, tienen un mayor
riesgo. Las causas de edema significativo incluyen un núcleo denso, que requiere alta energía de
facoemulsificación, cirugía complicada o prolongada, pseudoexfoliación, trauma endotelial
intraoperatorio y PIO posoperatoria elevada. El uso de un viscoelástico dispersivo puede ayudar a
proteger el endotelio corneal durante la cirugía en ojos de alto riesgo.

Ptosis
La ptosis leve, probablemente secundaria a una variedad de mecanismos, no es infrecuente
después de la cirugía de cataratas, pero suele mejorar. En la mayoría de los casos, se recomienda
la observación durante al menos un año después de la operación.

Malposición de la LIO Aunque es poco común, la mala posición puede estar asociada con
problemas tanto ópticos como estructurales. Una mala posición significativa puede requerir un
reposicionamiento o reemplazo, ocasionalmente con un iris o un lente fijado a la esclerótica.

Desprendimiento de retina
El desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) es poco común después de la facoemulsificación
sin complicaciones con implante de LIO. Los factores de riesgo preoperatorios incluyen
degeneración reticular, roturas de retina y miopía alta. El riesgo intraoperatorio clave es la pérdida
de vítreo. La vitrectomía pars plana suele ser la modalidad quirúrgica empleada para la DRR
pseudofáquica.

"Sorpresa" refractiva
Las pequeñas correcciones insuficientes o excesivas no son infrecuentes después de esta cirugía. Si
hay un error refractivo residual significativo como consecuencia de no lograr el objetivo refractivo
posoperatorio deseado, puede producirse la insatisfacción del paciente. La gestión es la siguiente:
• Identificar la causa
○ Obtenga una refracción subjetiva.
○ Examine el ojo para excluir condiciones como una bolsa capsular distendida (desplazamiento
miópico) y CMO (desplazamiento hipermétrope). ○ Compruebe la biometría y la resistencia de la
LIO implantada.
○ Repita la biometría, queratometría (queratocono no diagnosticado) y mida el grosor de la córnea
(cirugía refractiva con láser previa no diagnosticada).

• Tratamiento
○ Si no se puede identificar una causa obvia y el paciente está feliz de usar anteojos o lentes de
contacto para corregir el error de refracción, no es necesario ningún tratamiento adicional.
○ Si el paciente permanece insatisfecho y una vez que la refracción sea estable, realice una nueva
cirugía.
○ El intercambio de LIO es una buena opción temprana, pero debe realizarse antes de que ocurra
la fibrosis capsular.
 ○ Se podría considerar la cirugía refractiva corneal, ya que puede tratar una variedad de errores
de refracción.
○ La implantación de LIO en surco "piggy back" es una opción razonable para altos grados de error
refractivo no corregido, pero es menos precisa que la cirugía refractiva con láser.