Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-225697612 Página 1 de 2

Fecha de Expedición: ene 10 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: LAURA MARIA GALLEGO VELASQUEZ Identificación CC 1152440693 Teléfono: 2563594

IPS Afiliado: (2660) IPS SURA LOS MOLINOS Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (7041) METOPROLOL TARTRATO - 100 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad:
60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ago 13 de 2018
JOHN ALEJANDRO ARANGO ARISMENDY - CC 71276534 - RM: 5262507 Fin feb 19 de 2019
Prescribe:
ene 31 de 2019
Recomendación: vo. Próxima

Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad:
60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ago 13 de 2018
JOHN ALEJANDRO ARANGO ARISMENDY - CC 71276534 - RM: 5262507 Fin feb 19 de 2019
Prescribe:
ene 31 de 2019
Recomendación: vo. Próxima

Medicamento: (8076) METFORMINA CLORHIDRATO - 850 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad:
30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ago 13 de 2018
JOHN ALEJANDRO ARANGO ARISMENDY - CC 71276534 - RM: 5262507 Fin feb 19 de 2019
Prescribe:
ene 31 de 2019
Recomendación: vo. (trascripcion). Próxima

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Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 399574
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ene 10 de 2019
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 31 A # 81 - 79
O
Datos de 3420600 V
E
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono:
D
Esta orden es válida hasta 2019/02/03. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en O
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los R
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le

(91)0666660225697612000(92)001000001152440693(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-225697612 Página 2 de 2

Fecha de Expedición: ene 10 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: LAURA MARIA GALLEGO VELASQUEZ Identificación CC 1152440693 Teléfono: 2563594

IPS Afiliado: (2660) IPS SURA LOS MOLINOS Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (15025) FUMARATO FERROSO EQUIVALENTE A HIERRO)/ACIDO ASCORBICO RECUBIERTO/ACIDO FOLICO - 60/70/0.4 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 4)
Cantidad:
30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: sep 17 de 2018
LINA MARIA LOPEZ OSPINA - CC 32106017 - RM: 5156101 Fin ene 25 de 2019
Prescribe:
ene 31 de 2019
Próxima Renovacion
Recomendación:
Medicamento: (16137) ACETAMINOFEN - 500 MG TABLETA
Dosificación: 2 TABLETAS cada 12 HORAS durante 21 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad:
84 (OCHENTA Y CUATRO) TABLETAS Fecha Inicio: ago 13 de 2018
JOHN ALEJANDRO ARANGO ARISMENDY - CC 71276534 - RM: 5262507 Fin feb 19 de 2019
Prescribe:
ene 31 de 2019
Recomendación: vo, solo si dolor. Próxima

Medicamento: (20185) AMLODIPINO - 10 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 1 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad:
30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ago 13 de 2018
JOHN ALEJANDRO ARANGO ARISMENDY - CC 71276534 - RM: 5262507 Fin feb 19 de 2019
Prescribe:
ene 31 de 2019
Recomendación: vo. Próxima

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Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 399574
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ene 10 de 2019
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 31 A # 81 - 79
O
Datos de 3420600 V
E
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono:
D
Esta orden es válida hasta 2019/02/03. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en O
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los R
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le

(91)0666660225697612000(92)001000001152440693(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-225697612 Página 1 de 2

Fecha de Expedición: ene 10 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: LAURA MARIA GALLEGO VELASQUEZ Identificación CC 1152440693 Teléfono: 2563594

IPS Afiliado: (2660) IPS SURA LOS MOLINOS Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (7041) METOPROLOL TARTRATO - 100 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad:
60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ago 13 de 2018
JOHN ALEJANDRO ARANGO ARISMENDY - CC 71276534 - RM: 5262507 Fin feb 19 de 2019
Prescribe:
ene 31 de 2019
Recomendación: vo. Próxima

Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad:
60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ago 13 de 2018
JOHN ALEJANDRO ARANGO ARISMENDY - CC 71276534 - RM: 5262507 Fin feb 19 de 2019
Prescribe:
ene 31 de 2019
Recomendación: vo. Próxima

Medicamento: (8076) METFORMINA CLORHIDRATO - 850 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad:
30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ago 13 de 2018
JOHN ALEJANDRO ARANGO ARISMENDY - CC 71276534 - RM: 5262507 Fin feb 19 de 2019
Prescribe:
ene 31 de 2019
Recomendación: vo. (trascripcion). Próxima

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Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 399574
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ene 10 de 2019 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 MEDICAMENTOS
Evento: A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 31 A # 81 - 79 F
I
Datos de 3420600
L
I
A
D
Esta orden es válida hasta 2019/02/03. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en O
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le

(91)0666660225697612000(92)001000001152440693(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-225697612 Página 2 de 2

Fecha de Expedición: ene 10 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: LAURA MARIA GALLEGO VELASQUEZ Identificación CC 1152440693 Teléfono: 2563594

IPS Afiliado: (2660) IPS SURA LOS MOLINOS Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (15025) FUMARATO FERROSO EQUIVALENTE A HIERRO)/ACIDO ASCORBICO RECUBIERTO/ACIDO FOLICO - 60/70/0.4 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 4)
Cantidad:
30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: sep 17 de 2018
LINA MARIA LOPEZ OSPINA - CC 32106017 - RM: 5156101 Fin ene 25 de 2019
Prescribe:
ene 31 de 2019
Próxima Renovacion
Recomendación:
Medicamento: (16137) ACETAMINOFEN - 500 MG TABLETA
Dosificación: 2 TABLETAS cada 12 HORAS durante 21 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad:
84 (OCHENTA Y CUATRO) TABLETAS Fecha Inicio: ago 13 de 2018
JOHN ALEJANDRO ARANGO ARISMENDY - CC 71276534 - RM: 5262507 Fin feb 19 de 2019
Prescribe:
ene 31 de 2019
Recomendación: vo, solo si dolor. Próxima

Medicamento: (20185) AMLODIPINO - 10 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 1 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad:
30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ago 13 de 2018
JOHN ALEJANDRO ARANGO ARISMENDY - CC 71276534 - RM: 5262507 Fin feb 19 de 2019
Prescribe:
ene 31 de 2019
Recomendación: vo. Próxima

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 399574
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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ene 10 de 2019 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 MEDICAMENTOS
Evento: A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 31 A # 81 - 79 F
I
Datos de 3420600
L
I
A
D
Esta orden es válida hasta 2019/02/03. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en O
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le

(91)0666660225697612000(92)001000001152440693(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-225697712 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: ene 10 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: LAURA MARIA GALLEGO VELASQUEZ Identificación CC 1152440693 Teléfono: 2563594

IPS Afiliado: (2660) IPS SURA LOS MOLINOS Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3200

Medicamento: (280194) SERTRALINA - 100 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 2 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad:
60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 10 de 2019
SALUD MENTAL INTEGRAL SOCIEDAD POR ACCIONES SIMPLIFICADA - SAMEIN S.A.S - NI 811005113 Fin jul 19 de 2019
Prescribe:
ene 31 de 2019
Recomendación: TOMAR 2 EN LA MAÑANA Próxima

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NO VÁLIDO
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Tipo Convenio: 3 MEDICAMENTOS P
Evento: A
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 31 A # 81 - 79 F
O
IV
Datos de 3420600
L
E
IE
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: A
D
D
O
Esta orden es válida hasta 2019/02/03. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en O
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los R
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le

(91)0666660225697712000(92)001000001152440693(93)