VESICULA BILIAR

Es un reservorio membranoso aplicado a la cara visceral del hígado, en donde excava la fosa de
la vesícula biliar. Es alargada, piriforme, cuya longitud alcanza de 8 a 10 cm y su anchura se
encuentra entre los 3 a 4 cm.

La vesicula esta unida a la superficie inferior del higado y se encuentra envuelta por el higado
en una porcion variable de su circunferencia. Aunque en algunas personas la vesicula se halla
rodeada casi por completo por el parenquima hepatico, en otras cuelga del mesenterio, lo cual
predispone al desarrollo de volvulos. La localizacion de la vesicula biliar en el higado, conocida
como fosa de la vesícula biliar, marca la separacion entre los lobulos hepaticos derecho e
izquierdo.

En la vesícula biliar se describen un fondo, un cuerpo y un cuello.

El fondo es el extremo anterior abultado y redondeado de la vesícula biliar. Se corresponde

con la escotadura de la vesícula biliar del borde inferior del hígado. Además se relaciona con
un punto en la pared abdominal anterior situado inmediatamente inferior al arco costal
derecho, enfrente del extremo anterior del noveno o décimo cartílago costal.

El cuerpo es aplanado de superior a inferior, presentando dos caras una superior y otra inferior
que son convexas y presentan continuidad entre sí por dos bordes también convexos. El
cuerpo está en relación superiormente con la cara visceral del hígado e inferiormente con el
colon transverso y con la porción supramesocólica del duodenopáncreas.

El cuello está doblado sobre el cuerpo, mide 2 cm de longitud y se extiende de posterior a

anterior, a la izquierda del cuerpo de la vesícula biliar, con el que forma un ángulo agudo
abierto anteriormente en el que se encuentra un nódulo linfático, se trata del nódulo linfático
cístico. El cuello es ampular y está dilatado en su parte media y se estrecha en sus dos
extremos, el estrechamiento es más pronunciado en su extremo anterior que tiene
continuidad con el conducto cístico. Está comprendido entre las dos hojas del omento menor,
que lo une a la cara inferior del hígado. Se apoya sobre la porción superior del duodeno. A su
izquierda se encuentran el conducto cístico y los elementos del porta hepático; la arteria
cística aborda el cuello de la vesícula biliar por su lado izquierdo y se divide luego en sus dos
ramas terminales.

VÍAS BILIARES

Los dos conductos hepáticos se unen y forman el conducto hepático común.

De este conducto se ramifica otro conducto, el conducto cístico, que desemboca en un

reservorio denominado vesícula biliar. El punto en el que el conducto cístico nace del conducto
hepático común divide a este en dos segmentos: uno superior que es el propio conducto
hepático común y otro inferior, que es la continuación del primero y se denomina conducto
colédoco.

Las ramas de origen de los conductos hepático común y colédoco constituyen la vía biliar
principal. El conducto cístico y la vesícula biliar forman la vía biliar accesoria.

CONDUCTOS HEPÁTICOS DERECHO E IZQUIERDO.

Son dos ramas de origen del conducto hepático común, emergen directamente del porta
hepático, o bien se forman en el propio porta hepático por la unión de dos o tres conductos
biliares. El conducto hepático derecho suele ser más corto que el izquierdo, pero sus calibres
son iguales. En un principio discurren uno hacia el otro transversalmente. Después se inclinan
inferiormente y se unen en un tronco común denominado conducto hepático común. La unión
se produce anteriormente a la bifurcación de la vena porta hepática.

Los dos conductos hepáticos derecho e izquierdo, reciben algunos conductillos biliares
procedentes de las paredes del porta hepático, de las fisuras del ligamento venoso y del
ligamento redondo. Estos pequeños conductillos se anastomosan entre sí formando una red
de mallas apretadas que comunican los 2 conductos hepáticos derecho e izquierdo.

CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN

Se forma por la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Desciende a la

izquierda, a lo largo del borde libre del omento menor. Su longitud es de 3 a 4 cm por término
medio. Su calibre aumenta ligeramente de superior a inferior y su diámetro transversal mide
aproximadamente 5 mm.

CONDUCTO COLÉDOCO

Presenta continuación con el conducto hepático común y se extiende hasta la papila duodenal
mayor de la porción descendente o segunda porción del duodeno. Tiene su origen en el borde
libre del omento menor. Desde ese punto desciende posteriormente a la porción superior del
duodeno y a la cabeza del páncreas, para atravesar finalmente la pared del duodeno y abrirse
en la porción descendente, directamente o por medio de la ampolla hepatopancreática.

En el conducto colédoco se pueden diferenciar 4 segmentos: un segmento supraduodenal, un

segmento retroduodenal, un segmento retropancreático y un segmento intraparietal. El
segmento supraduodenal es muy corto y en ocasiones se halla ausente; es importante señalar
que, en ese caso, abatiendo abatiendo la porción superior del duodeno se descubre siempre el
extremo superior del conducto colédoco.

La longitud media del conducto colédoco es de 5 cm, su diámetro de 5 a 6 mm el cual parece

disminuir hacia la parte inferior del conducto. El punto más estrecho es el de su
desembocadura en la ampolla hepatopancreática, donde su orificio mide de 2 a 3 mm de
diámetro.

En el curso de su trayecto, el colédoco describe una curva cóncava a la derecha y

anteriormente. En conjunto, el conducto hepático común y el conducto colédoco tienen una
longitud de 8 cm.

CONDUCTO CÍSTICO.

Este conducto comunica a la vesícula biliar con el conducto hepático común. Su longitud media
es de 3 cm. Su calibre menor que el del conducto hepático, en su extremo vesicular mide 2,5
mm mientras que en su extremo terminal tiene un diámetro de 3 a 4 mm.

La forma del conducto cístico es muy variable. Está ligeramente abombado en su mitad
superior y presenta una serie de dilataciones que son claramente visibles en el conducto
distendido y se encuentran separadas por surcos, lo cual le confiere un aspecto de estar
contorneado en espiral. En su mitad inferior la superficie del conducto cístico es casi
regularmente cilíndrica.

Este conducto está adosado y muy estrechamente unido al lado derecho del conducto
hepático común. Se ha descrito un triángulo biliar limitado por el conducto hepático común a
la izquierda. El conducto cístico a la derecha y el segmento derecho del porta hepático
superiormente. Este triángulo se observa únicamente cuando se levanta el hígado y después
de la disección de las vías biliares. Está cruzado por la arteria cística de inferior a superior y de
izquierda a derecha, de ahí su importancia en la cirugía de vías biliares.

RELACIONES DE LAS VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS

Para establecer sus relaciones se distinguen en estas vías 4 segmentos: un segmento portal, un
segmento intraomental, un segmento retroduodenopancreático y un segmento
intraparietoduodenal. Los dos primeros contribuyen a formar el pedículo hepático.

El pedículo hepático es el conjunto de órganos, reunidos en un haz, que se dirigen al hígado

proceden de él y que pasan por el porta hepático. Estos órganos son: la vena porta hepática,
la arteria hepática propia, las ramas terminales de estos vasos en el porta hepático, el
conducto hepático común, los conductos hepáticos derecho e izquierdo, vasos linfáticos,
nódulos linfáticos y nervios.

SEGMENTO PORTAL.

Los conductos hepáticos derecho e izquierdo ocupan el plano más anterior del pedículo,
situándose anteriores a las ramas terminales de la arteria hepática propia, que a su vez son
anteriores a las ramas terminales de la vena porta hepática. Esta disposición es exacta en tan
solo una mínima proporción de casos por lo que resulta más exacto decir que, por lo general,
los conductos hepáticos derecho e izquierdo se entremezclan con las ramas terminales de la
arteria y ocupan con ellas el plano anterior al porta hepático.

El punto de unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo corresponden con

frecuencia al lado derecho del extremo superior bifurcado de la vena porta hepática.

SEGMENTO INTRAOMENTAL

Comprende de forma aproximada la mitad superior de esta vía, es decir, el conducto hepático
común y el extremo superior del conducto colédoco. El conducto hepático común es
completamente intraomental.

Este conducto está contenido en el espesor de borde libre del omento menor, junto con la
vena porta hepática y la arteria hepática propia. El conducto hepático común y el conducto
colédoco presentan también en el omento menor, relaciones muy estrechas con las ramas
terminales y colaterales de la arteria hepática propia. Esta arteria se divide en sus dos ramas
terminales superiormente y a la izquierda de la confluencia de los conductos cístico y hepático
común.

La arteria cística nace de la arteria hepática propia o de su rama derecha, se dirige también a la
derecha para alcanzar la vesícula biliar pasando anterior o posteriormente al conducto
hepático común.

SEGMENTO RETRODUOCENOPANCREATICO
Inferiormente al omento menor, la vía biliar está solo representada por el conducto colédoco,
a excepción del extremo superior de este que se sitúa en el omento menor. En su trayecto
retropancreático el conducto colédoco discurre en un canal o en un conducto formado por el
tejido pancreático. Por lo general existe un canal en la parte superior, que después se
transforma en conducto.

Cuando llega al duodeno, el conducto colédoco es anterior a la vena porta hepática. Más
inferiormente posterior al páncreas y debido a su oblicuidad hacia la derecha y a la oblicuidad
inversa de la vena porta hepática, el conducto se aleja de la cara anterior del tronco venoso, se
sitúa a su derecha y limita junto con la vena el triángulo o espacio interportocoledociano. El
conducto colédoco entra entonces en relación con dos ramas de la arteria hepática común: las
arterias gastroduodenal y pancreatoduodenal superior posterior. La vena cava inferior
asciende posterior al conducto colédoco, pero está separada de él por la fascia retroduodenal.
Existen nódulos linfáticos que se escalonan en el trayecto del conducto colédoco.

SEGMENTO INTRAPARIETODUODENAL

El conducto colédoco penetra en la pared del duodeno hacia la parte media de la porción
descendente. Atraviesa la pared duodenal, adosado al conducto pancreático, que es inferior a
él, a lo largo de 1 cm aproximadamente. Por ultimo desemboca en la ampolla
hepatopancreática. En cerca de la mitad de los casos, la ampolla hepatopancreática se halla
ausente y los dos conductos se abren directamente en la cavidad duodenal, en el vértice de la
papila duodenal mayor. La papila duodenal mayor y los orificios de los conductos colédoco y
pancreático se proyectan sobre la pared abdominal anterior, en un punto situado a unos 5cm
superiormente y a la derecha del ombligo, en la línea que une éste con el vértice de la axila
derecha.

FISIOLOGÍA DE LA VESÍCULA Y VÍAS BILIARES

La bilis que se secreta en los hepatocitos entra en los canalículos biliares, estrechos conductos
intercelulares que desembocan en conductillos biliares

El conducto cístico drena la vesícula biliar, que consta de cuello, infundíbulo con bolsa de
Hartmann, cuerpo y fondo. La vesícula biliar contiene entre 30 y 60 ml de bilis como reservorio
extra hepático. En el punto en el que la vesícula biliar se encuentra pegada al hígado no se
forma capsula de Cilisson y esta superficie común permite el drenaje linfático y venoso de la
vesícula. El conducto cístico drena en ángulo agudo al colédoco y su longitud varía entre 1 y 5
cm. Existen numerosas variantes anatómicas en cuanto a la inserción del conducto cístico,
incluida su inserción en el conducto hepático derecho.

En el interior del cuello de la vesícula biliar y del conducto cístico se extienden pliegues de
mucosa orientados según un patrón en espiral, conocidos como válvulas espirales de Heister,
que actúan impidiendo que los cálculos biliares entren en el colédoco, a pesar de la distensión
y de la presión intraluminal. La porción inferior de la bolsa de Hartmann puede encontrarse
situada sobre el colédoco o sobre el conducto hepático derecho, poniendo en riesgo tales
estructuras durante la realización de una colecistectomía laparoscópica.

Por encima del conducto cístico se encuentra el conducto hepático común, que drena los
conductos hepáticos derecho e izquierdo. La confluencia de estas estructuras se produce en la
placa hiliar, que es una extensión de la capsula de Glisson. La ausencia de cualquiera de las
estructuras vasculares suprayacentes a los conductos biliares en dicha localización permite la
exposición de la bifurcación por incisión de esta lamina en la base del segmento IV, elevando el
hígado sobre estas estructuras, lo cual se conoce como descenso de la placa hiliar, maniobra
que se utiliza en general para conseguir la exposición del árbol biliar extra hepático para su
resección o reconstrucción.

Tanto dentro del hígado como inmediatamente fuera del parénquima, las vías biliares
discurren generalmente por encima de las correspondientes venas porta, que a su vez se
extienden en posición superior al aporte de sangre arterial. El conducto hepático izquierdo,
manteniendo un largo segmento extra hepático antes de insertarse en el hígado, discurre por
debajo del borde del segmento IV y después se desliza en posición superior y posterior a la
vena porta izquierda. A lo largo de esta porción transversal, puede recibir varias ramas
subsegmentarias procedentes del segmento IV. El conducto izquierdo drena los segmentos II,
III y IV, y la rama más distal drena el segmento I Va.

En posición más laterosuperior, salen los conductos que drenan el segmento IVb, y por encima
del conducto izquierdo, se encuentran los conductos para los segmentos II y III. Estos
conductos fusionados se localizan, generalmente, justo por detrás y a un lado del seno
umbilical. El lóbulo caudado drena a través de conductos menores, que entran en los sistemas
de conductos hepáticos derecho e izquierdo. El sistema de drenaje del conducto derecho
incluye los segmentos V, VI, VII y VIII y es considerablemente más corto que el conducto
izquierdo, bifurcándose casi inmediatamente. La fusión de dos conductos sectoriales, anterior
y posterior, crea este corto conducto hepático derecho. El conducto sectorial anterior discurre
en dirección vertical para drenar los segmentos V y VIII, mientras que el conducto sectorial
posterior sigue un curso horizontal para drenar los segmentos VI y VII.