Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Mecanismos de Resistencia A Los Antibioticos en Bacterias Gram Negativas PDF
Mecanismos de Resistencia A Los Antibioticos en Bacterias Gram Negativas PDF
Mecanismos de Resistencia A Los Antibioticos en Bacterias Gram Negativas PDF
Resumen Abstract
Las infecciones por bacterias Gram negativas Infections caused by Gram negative bacteria
son muy prevalentes en pacientes hospitaliza- are highly prevalent in hospitalized patients,
dos, especialmente en las unidades de cuida- especially in intensive care units. Multidrug
dos intensivos. La multirresistencia representa resistant strains represent a therapeutic cha-
un reto terapéutico que deja pocas posibilida- llenge, leaving very few possibilities for the
des para el tratamiento de estas infecciones. treatment of such infections. The mechanisms
Los mecanismos que utilizan las bacterias para that this bacteria use to defend themselves
defenderse de los antibióticos están en cons- from antibiotics are constantly evolving. This
tante evolución. Esta revisión describe los me- review describes the most frequently used
canismos de resistencia más frecuentemente mechanisms of resistance by these germs,
utilizados por estas bacterias, haciendo énfa- emphasizing on Beta-lactam antibiotics.
sis en los antibióticos Beta-lactámicos.
Key words: Gram negative bacteria, resis-
Palabras clave: bacterias Gram negativas, me- tance mechanisms, Beta-lactamase, porins.
canismos de resistencia, carbapenemasas, Beta-
lactamasas, Bombas de expulsión , porinas.
Vo l u m e n 1 2 N o 3 - S e p t i e m b re d e 2 0 0 8 217
José David Tafur | Julián Andrés Torres | María Virginia Villegas
Figura 1. Principales mecanismos de resistencia a los antibióticos. 1. Enzimas modificadoras. 2. Bombas de expulsión. 3.
Cierre de porinas. 4. Proteínas unidoras de penicilinas. Proteínas de Unión a Penicilina (PUP).
Vo l u m e n 1 2 N o 3 - S e p t i e m b re d e 2 0 0 8 219
José David Tafur | Julián Andrés Torres | María Virginia Villegas
con cefalosporinas de tercera generación y drían no detectar estas BLEE, lo cual obliga a
pueden acumularse en la microflora hospi- todo laboratorio de microbiología a tamizar
talaria. Diferentes estudios han demostrado simultáneamente con ceftazidime y ceftriaxo-
prevalencias de aislamientos de Enterobacter na (o cefotaxime) para detectar cualquiera de
spp. de este tipo entre 29,5% y 50%11,12 lo estas BLEE. La CTX-M también hidroliza cefe-
cual se asocia al uso de cefalosporinas de ter- pime con gran eficiencia y las concentraciones
cera generación13. inhibitorias mínimas (CIM) son mayores que las
observadas en otros productores de BLEE14,15.
ß-lactamasas de espectro extendido
(BLEE). Las BLEE han sido reportadas en múl- Otras familias de BLEE son PER, VEB-1 y
tiples especies de bacterias Gram negativas. BES-1, las cuáles son menos prevalentes en el
Klebsiella spp. y Escherichia coli son los gér- mundo que las previamente descritas16.
menes más frecuentemente implicados. Estas
Una característica importante de las BLEE es
enzimas confieren resistencia a las oximino-
que son mediadas por plásmidos, lo cual les
cefalosporinas (como las cefalosporinas de
confiere una increíble capacidad de disemina-
tercera generación), el aztreonam, las penici-
ción entre diferentes especies. Además, en el
linas y las cefalosporinas de espectro reduci-
mismo plásmido que porta los genes de BLEE,
do. Por otro lado, son incapaces de hidrolizar
pueden encontrarse genes que codifican re-
cefamicinas (cefoxitina y cefotetán) y Carba-
sistencia para aminoglucósidos, tetraciclinas
penems. Las BLEE son inhibidas por los inhibi-
y trimetoprim/sulfametoxazol, lo cual puede
dores de ß-lactamasas como el ácido clavulá-
contribuir a la resistencia de múltiples antibió-
nico, el sulbactam y el tazobactam, lo que las
ticos. La resistencia concomitante a quinolonas
diferencia de las ß-lactamasas tipo AmpC. Se
es multifactorial y depende de alteraciones en
han descrito varias familias de BLEE, siendo
la topoisomerasa, bombas de expulsión y al-
TEM, SHV y CTX-M loas más prevalentes9. La
gunas proteínas mediadas por plásmidos17.
mayoría de BLEE se ha originado por medio
de mutaciones espontáneas de ß-lactamasas Carbapenemasas. Este grupo de enzimas
de espectro reducido por cambios en los ami- hidroliza hasta los carbapenems. Pueden estar
noácidos en su sitio activo, lo que permite codificadas en el cromosoma bacteriano o es-
ampliar su capacidad hidrolítica. En la prácti- tar presentes en elementos genéticos móviles.
ca, la presencia de cualquier tipo de infección Se ha propuesto una clasificación en dos gru-
moderada a seria por una bacteria producto- pos: carbapenemasas de serina (incluidas en la
ra de BLEE debe llevar al clínico a considerarla clasificación molecular de Ambler, clases A y
como resistente a las cefalosporinas de am- D) y metalo-ß-lactamasas, MBL (Ambler, clase
plio espectro y a los monobactámicos. B), denominadas así por la dependencia de
metales como el zinc para su funcionamiento
Usualmente, las BLEE tipo TEM y SHV hidro-
(Figura 2). Aunque las carbapenemasas fueron
lizan a ceftazidime con mayor eficiencia que
inicialmente consideradas poco frecuentes, los
a ceftriaxona o cefotaxime, mientras que las
recientes reportes en la literatura han genera-
CTX-M, usualmente, hidrolizan cefotaxime y
do preocupación entre los clínicos y los grupos
ceftriaxona más rápidamente que ceftazidime;
de investigación por el reto terapéutico que
de esta manera, los laboratorios que tamizan
representan y por su impacto en el desenlace
con ceftazidime o ceftriaxona sólamente, po-
clínico de los pacientes, ya que la resistencia a
los carbapenems implica resistencia a otros ß- Las MBL requieren generalmente zinc como
lactámicos18,19. Un fenotipo que puede ayudar cofactor. Estas enzimas generan resistencia en
a la detección de carbapenemasas tipo MBL, es un amplio rango de bacterias Gram negativas,
la resistencia a todos los ß-lactámicos, excepto incluso en la familia Enterobacteriaceae, como
a aztreonam. En el caso de las carbapenema- Serratia marcescens, K. pneumoniae, Entero-
sas de serina, no existe un fenotipo caracterís- bacter cloacae, Citrobacter freundii y E. coli31,
tico y su identificación constituye actualmente pero también en Bacillus cereus, Aeromonas
un reto en los laboratorios de microbiología. spp., Stenotrophomonas maltophilia, A. bau-
mannii y P. aeruginosa. Las principales familias
Se han identificado carbapenemasas tipo se-
de las MBL son las IMP y las VIM las cuales a
rina en Enterobacteriaceas y en Acinetobacter
pesar de su baja similitud en secuencia de ami-
spp. En Enterobacteriaceas se han descrito
noácidos comparten características hidrolíticas
algunos ejemplos de enzimas clase A, como
muy afines. La información genética de las MBL
NMC-A, SME-1-3, KPC 1-4, IMI-1 y GES-220. Las
es usualmente transportada en integrones en
enzimas tipo KPC se han descrito clásicamente
asociación con casetes genómicos, los cuales,
en K. pneumoniae y en algunas Enterobacte-
generalmente, incluyen información para enzi-
riaceas alrededor del mundo21-27. Sin embargo,
mas modificadoras de aminoglucósidos32. Las
en Colombia, el grupo de resistencia bacteriana
SIM, SPM y GIM son otras de las familias de
en Gram negativos identificó, por primera vez
MBL. Dentro de las MBL, se han reportado bro-
en el mundo, esta enzima por fuera de la fami-
tes, especialmente en P. aeruginosa portadora
lia de las Enterobacteriaceas en un aislamiento
de VIM en Estados Unidos, Europa y Suraméri-
de P. aeruginosa en el 200728. En Acinetobac-
ca. En Colombia se ha encontrado la VIM-8 y
ter spp. se han identificado carbapenemasas
VIM-2 en P. aeruginosa33-36.
tipo serina clase D (OXA 23-27, OXA 40 y OXA
58), la mayoría de las cuales son adquiridas
por transposones o plásmidos e identificadas
Otras enzimas modificadoras
en aislamientos de diferentes partes del mun- Además de las ß-lactamasas existen otras
do29. Aunque su actividad hidrolítica es mucho enzimas responsables de la aparición de re-
menor que el de las metaloenzimas, su mayor sistencia contra los antimicrobianos como
frecuencia en Acinetobacter spp. las hace im- son las metilasas, acetil-transferasas, nucleo-
portantes. Son enzimas capaces de hidrolizar tidil-transferasas y fosfotransferasas que in-
las penicilina, las cefalosporinas de primera activan, especialmente, los aminoglucósidos.
generación y débilmente los carbapenems; no De este grupo, vale la pena mencionar a la
hidrolizan las cefalosporinas de tercera genera- acetil-transferasa AAC (6´)-Ib y a las 16S rARN
ción ni el aztreonam. Debido a su baja actividad metilasas las cuales confieren resistencia a va-
contra los carbapenems, las carbapenemasas rios aminoglucósidos, inclusive kanamicina,
tipo OXA son capaces de conferir resistencia amikacina y tobramicina37. Un hallazgo recien-
a los carbapenems cuando la bacteria expresa te es que esta enzima puede generar también
algún otro mecanismo de resistencia, como el resistencia a las fluoroquinolonas, antibióticos
cierre de porinas y la expresión exagerada de sintéticos no relacionados con los aminoglu-
bombas de expulsión20 (ver más adelante). En cósidos38. Recientemente se han reportado
Colombia se reportó la primera OXA-23 en A. como mecanismos de resistencia asociados
baumannii en el 200729,30. las proteínas Qnr y la bomba de salida QepA
Vo l u m e n 1 2 N o 3 - S e p t i e m b re d e 2 0 0 8 221
José David Tafur | Julián Andrés Torres | María Virginia Villegas
(discutidos más adelante). Las metilasas 16S Usualmente las bombas de salida causan pe-
rARN han emergido como un potente meca- queños aumentos en las CIM; sin embargo,
nismo de resistencia a todos los aminoglucó- cuando aparecen simultáneamente varios me-
sidos usados actualmente y se han descrito en canismos de resistencia, se produce una resis-
miembros de la familia Enterobacteriaceae, así tencia clínicamente evidente. De esta manera,
como también en no fermentadores como A. las bombas de salida, el cierre de porinas, las
baumannii y P. aeruginosa. Los genes respon- mutaciones en los sitios de acción y las enzi-
sables de la producción de estas metilasas por mas hidrolíticas trabajan armónicamente para
las bacterias se han encontrado en plásmidos defender la bacteria de los antibióticos y por
que portan otros genes de resistencia, lo cual lo tanto, de su muerte.
lleva a patrones multirresistentes en bacterias
Estos transportadores se pueden clasificar en
Gram negativas39.
seis familias: La familia ABC (ATP binding cas-
sette), MF (major facilitator), MATE (multidrug
Bombas de expulsión and toxic efflux), RND (resistance nodulation
Las bombas de expulsión han sido recono- division), SMR (small multidrug resistance) y
cidas por muchos años y están presentes en DMT (drug/metabolite transporter superfa-
cada célula. Su popularidad ha venido en au- mily)41-43.En A. baumannii la resistencia me-
mento concomitantemente con la creciente diada por bombas de salida, generalmente, se
evidencia que las implica como responsables asocia a las familias RND y MFS. Por otro lado,
de resistencia contra antimicrobianos, no sólo el sistema de salida RND más frecuentemente
en bacterias, sino también en otros patóge- encontrado en P. aeruginosa es MexAB-OprM.
nos comunes como los parásitos (Plasmodium Su papel es crucial en la resistencia intrínse-
spp., por ejemplo). Se encuentran en la mem- ca de esta bacteria a antibióticos utilizados
brana externa de la célula y expulsan hacia el clínicamente como los ß-lactámicos (excepto
exterior de la bacteria gran cantidad de mo- imipenem), fluoroquinolonas, tetraciclinas,
léculas, entre ellas, metabolitos, detergentes, macrólidos, cloranfenicol, novobiocina y tri-
solventes orgánicos y antibióticos. Para ello, metoprim. La MexXY-OprM es otra bomba
utilizan la hidrólisis de ATP o un mecanismo de muy importante, ya que es responsable de la
contra-transporte iónico como sustrato ener- expulsión de múltiples antibióticos, en espe-
gético. El principal papel de este mecanismo cial, los aminoglucósidos; recientemente se ha
es mantener bajas las concentraciones de sus- asociado con resistencia al cefepime; sin em-
tancias tóxicas dentro de la célula. bargo, no tiene acción contra cefalosporinas
de tercera generación, como el ceftazidime44.
Las bombas de salida pueden ser específicas
para un fármaco (generalmente, codificadas Nuevos reportes han demostrado bombas de
en plásmido y, por lo tanto, transmisibles) o salida Ade-ABC, de la familia RND involucra-
inespecíficas (generalmente expresadas en dos en la disminución de la susceptibilidad a
el cromosoma bacteriano). Si se aumenta la tigeciclina. Además, por técnicas de biología
expresión de una bomba inespecífica pue- molecular se ha encontrado que durante la
de generarse resistencia cruzada a múltiples exposición in vitro a tigeciclina, los aislamien-
clases de fármacos empleándose un solo tos de A. baumannii pueden aumentar hasta
mecanismo40. 54 veces la expresión de esta bomba45.
Vo l u m e n 1 2 N o 3 - S e p t i e m b re d e 2 0 0 8 223
José David Tafur | Julián Andrés Torres | María Virginia Villegas
Comentario
El uso irracional de los antibióticos y la falta
de conocimiento de los mecanismos de resis-
tencia de las bacterias han llevado a una dis-
minución acentuada de las opciones terapéu-
ticas en los hospitales y en la comunidad.
Conflictos de interés
María Virginia Villegas ha trabajado como
asesora y conferencista de AstraZéneca, Bris-
tol Myers Squibb, Merck Sharp & Dohme, Pfi-
zer y Wyeth.
6. Cavaco LM, Frimodt-Moller N, Hasman H, Guardabassi 19. Poirel L, Pitout JD, Nordmann P. Carbapenemases: mo-
L, Nielsen L, Aarestrup FM. Prevalence of quinolone resistance lecular diversity and clinical consequences. Future Microbiol.
mechanisms and associations to minimum inhibitory concentra- 2007;2:501-12.
tions in quinolone-resistant Escherichia coli isolated from humans
20. Nordmann P, Poirel L. Emerging carbapenemases in
and swine in Denmark. Microb Drug Resist. 2008;14:163-9.
Gram-negative aerobes. Clin Microbiol Infect. 2002;8:321-31.
7. Jacoby GA, Munoz-Price LS. The new beta-lactamases.
21. Bratu S, Landman D, Alam M, Tolentino E, Quale J.
N Engl J Med. 2005;352:380-91.
Detection of KPC carbapenem-hydrolyzing enzymes in Entero-
8. Philippon A, Arlet G, Jacoby GA. Plasmid-determined bacter spp. from Brooklyn, New York. Antimicrob Agents Che-
AmpC-type beta-lactamases. Antimicrob Agents Chemother. mother. 2005;49:776-8.
2002;46:1-11.
22. Miriagou V, Tzouvelekis LS, Rossiter S, Tzelepi E, Angu-
9. Livermore DM. Beta-lactamases in laboratory and clini- lo FJ, Whichard JM. Imipenem resistance in a Salmonella clinical
cal resistance. Clin Microbiol Rev. 1995;8:557-84. strain due to plasmid-mediated class A carbapenemase KPC-2.
Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:1297-300.
10. Hanson ND, Sanders CC. Regulation of inducible
AmpC beta-lactamase expression among Enterobacteriaceae. 23. Naas T, Nordmann P, Vedel G, Poyart C. Plasmid-media-
Curr Pharm Des. 1999;5:881-94. ted carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase KPC in a Klebsiella
pneumoniae isolate from France. Antimicrob Agents Chemo-
11. Kim J, Lim YM. Prevalence of derepressed ampC mu- ther. 2005;49:4423-24.
tants and extended-spectrum beta-lactamase producers among
clinical isolates of Citrobacter freundii, Enterobacter spp., and 24. Smith ME, Hanson ND, Herrera VL, Black JA, Lockhart
Serratia marcescens in Korea: dissemination of CTX-M-3, TEM- TJ, Hossain A et al. Plasmid-mediated, carbapenem-hydrolysing
52, and SHV-12. J Clin Microbiol. 2005;43:2452-5. beta-lactamase, KPC-2, in Klebsiella pneumoniae isolates. J An-
timicrob Chemother. 2003;51:711-4.
12. Pai H, Hong JY, Byeon JH, Kim YK, Lee HJ. High pre-
valence of extended-spectrum beta-lactamase-producing 25. Villegas MV, Lolans K, Correa A, Suarez CJ, Lopez JA,
strains among blood isolates of Enterobacter spp. collected Vallejo M, et al. First detection of the plasmid-mediated class
in a tertiary hospital during an 8-year period and their antimi- A carbapenemase KPC-2 in clinical isolates of Klebsiella pneu-
crobial susceptibility patterns. Antimicrob Agents Chemother. moniae from South America. Antimicrob Agents Chemother.
2004;48:3159-61. 2006;50:2880-2.
13. Jones RN. Important and emerging beta-lactamase- 26. Woodford N, Tierno PM, Jr., Young K, Tysall L, Palepou
mediated resistances in hospital-based pathogens: the Amp C MF, Ward E, et al. Outbreak of Klebsiella pneumoniae producing
enzymes. Diagn Microbiol Infect Dis. 1998;31:461-6. a new carbapenem-hydrolyzing class A beta-lactamase, KPC-3,
in a New York Medical Center. Antimicrob Agents Chemother.
14. Paterson DL, Hujer KM, Hujer AM, Yeiser B, Bono- 2004;48:4793-9.
mo MD, Rice LB, et al. Extended-spectrum beta-lactamases
27. Yigit H, Queenan AM, Rasheed JK, Biddle JW, Dome-
Vo l u m e n 1 2 N o 3 - S e p t i e m b re d e 2 0 0 8 225
José David Tafur | Julián Andrés Torres | María Virginia Villegas
nech-Sanchez A, Alberti S, et al. Carbapenem-resistant strain of emerging resistance mechanism against aminoglycosides. Clin
Klebsiella oxytoca harboring carbapenem-hydrolyzing beta-lacta- Infect Dis. 2007;45:88-94.
mase KPC-2. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:3881-9.
40. Depardieu F, Podglajen I, Leclercq R, Collatz E, Cour-
28. Villegas MV, Lolans K, Correa A, Kattan JN, Lopez JA, valin P. Modes and modulations of antibiotic resistance gene
Quinn JP. First identification of Pseudomonas aeruginosa iso- expression. Clin Microbiol Rev. 2007;20:79-114.
lates producing a KPC-type carbapenem-hydrolyzing {beta}-
lactamase. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:1553-5. 41. Jack DL, Yang NM, Saier MH, Jr. The drug/metabolite
transporter superfamily. Eur J Biochem. 2001;268:3620-39.
29. Kattan JN, Guzman AM, Correa A, Reyes S, Lolans K,
Woodford N, et al. Evidence for widespread dissemination of 42. Poole K. Outer membranes and efflux: the path to mul-
OXA-23-like carbapenemases in Acinetobacter baumannii in tidrug resistance in Gram-negative bacteria. Curr Pharm Biote-
Colombia. Abstracts, American Society for Microbiology’s 46th chnol. 2002;3:77-98.
Annual International Conference on Antimicrobial Agents and
43. Vila J, Marti S, Sanchez-Cespedes J. Porins, efflux
Chemotherapy (ICAACTM), San Francisco; 2006. Abstract C2-
pumps and multidrug resistance in Acinetobacter baumannii. J
598.
Antimicrob Chemother. 2007.
30. Villegas MV, Kattan JN, Correa A, Lolans K, Guzman
44. Hocquet D, Nordmann P, El GF, Cabanne L, Plesiat P.
AM, Woodford N, et al. Dissemination of Acinetobacter bau-
Involvement of the MexXY-OprM efflux system in emergence
mannii clones with OXA-23 carbapenemase in Colombian hos-
of cefepime resistance in clinical strains of Pseudomonas aeru-
pitals. Antimicrob Agents Chemother. 2007.
ginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:1347-351.
31. Walsh TR, Toleman MA, Poirel L, Nordmann P. Metallo-
45. Peleg AY, Adams J, Paterson DL. Tigecycline efflux as a
beta-lactamases: the quiet before the storm? Clin Microbiol
mechanism for nonsusceptibility in Acinetobacter baumannii.
Rev. 2005;18:306-25.
Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:2065-9.
32. Poirel L, Nordmann P. Acquired carbapenem-hydro-
46. Kohler T, Michea-Hamzehpour M, Epp SF, Pechere JC.
lyzing beta-lactamases and their genetic support. Curr Pharm
Carbapenem activities against Pseudomonas aeruginosa: res-
Biotechnol. 2002;3:117-27.
pective contributions of OprD and efflux systems. Antimicrob
33. Crespo MP, Woodford N, Sinclair A, Kaufmann ME, Tur- Agents Chemother. 1999;43:424-7.
ton J, Glover J, et al. Outbreak of carbapenem-resistant Pseudo-
47. Quale J, Bratu S, Gupta J, Landman D. Interplay of
monas aeruginosa producing VIM-8, a novel metallo-beta-lacta-
efflux system, ampC, and oprD expression in carbapenem resis-
mase, in a tertiary care center in Cali, Colombia. J Clin Microbiol.
tance of Pseudomonas aeruginosa clinical isolates. Antimicrob
2004;42:5094-101.
Agents Chemother. 2006;50:1633-41.
34. Villegas MV, Lolans K, del Rosario OM, Suarez CJ,
48. Endtz HP, Ruijs GJ, van KB, Jansen WH, van der RT,
Correa A, Queenan AM, et al. First detection of metallo-beta-
Mouton RP. Quinolone resistance in campylobacter isolated
lactamase VIM-2 in Pseudomonas aeruginosa isolates from Co-
from man and poultry following the introduction of fluoro-
lombia. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:226-9.
quinolones in veterinary medicine. J Antimicrob Chemother.
35. Cornaglia G, Mazzariol A, Lauretti L, Rossolini GM, 1991;27:199-208.
Fontana R. Hospital outbreak of carbapenem-resistant Pseu-
49. Wang M, Sahm DF, Jacoby GA, Hooper DC. Emerging
domonas aeruginosa producing VIM-1, a novel transferable
plasmid-mediated quinolone resistance associated with the qnr
metallo-beta-lactamase. Clin Infect Dis. 2000;31:1119-25.
gene in Klebsiella pneumoniae clinical isolates in the United
36. Lolans K, Queenan AM, Bush K, Sahud A, Quinn JP. First States. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:1295-9.
nosocomial outbreak of Pseudomonas aeruginosa producing an
50. Tran JH, Jacoby GA. Mechanism of plasmid-mediated qui-
integron-borne metallo-beta-lactamase (VIM-2) in the United
nolone resistance. Proc Natl Acad Sci USA. 2002;99:5638-42.
States. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:3538-40.
51. Tran JH, Jacoby GA, Hooper DC. Interaction of the
37. Dery KJ, Soballe B, Witherspoon MS, Bui D, Koch R, She-
plasmid-encoded quinolone resistance protein QnrA with Es-
rratt DJ, et al. The aminoglycoside 6’-N-acetyltransferase type Ib
cherichia coli topoisomerase IV. Antimicrob Agents Chemother.
encoded by Tn1331 is evenly distributed within the cell’s cyto-
2005;49:3050-2.
plasm. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:2897-902.