PROMOCION DEL DESARROLLO DE SALUD Código: M-PDS-GSP-VSP-FR-067

GESTION DE LA SALUD PUBLICA

Versión: 02

ENCUESTA CAP LEISHMANIOSIS

Fecha de Aprobación: 23/Sep/2016

Anexo 1. ESCUESTA PARA ESTUDIO DE FOCO LEISHMANIASIS VISCERAL

Encuesta # F 1 2. Municipio

1. Fecha 3. Vereda
día / mes / año

I. Datos familiares
4. Nombre y edad de la persona entrevistada
Apellido Nombre Sexo Edad
( )F ( )M

5. ¿Hace cuánto tiempo que vive su familia en esta casa ?

años meses

6. ¿Cuántas personas de su familia viven permanentemente en esta casa, incluida usted ?

II. Conocimiento sobre la leishmaniasis, el vector y su control

leishmaniasis
7. ¿Conoce usted una enfermedad que afecta principalmente a niños que causa fiebre y crecimiento del abdomen,
enflaquecimiento e irratibilidad.
1 ( ) Sí 2 ( ) No (ir a la pregunta #…. 9)
8. ¿Cómo se llama ?
1 ( ) Picadura de Pito
2 ( ) Leishmaniasis
3 ( ) No sabe
4 ( ) Otra. Cuál?
9. Conoce usted un insecto que pica principalmente durante la noche y tiene las siguientes características (ADVIERTALE AL
Vector
ENTREVISTADO QUE PRIMERO LE VA A LEER TODAS LAS CARACTERISTICAS Y DESPUES SE LAS REPETIRA PARA QUE EL SELECCIONE LAS
QUE EL RECONOZCA):

1 ( ) Pica a las personas durante la noche 4 ( ) Se mueve a saltos y vuela corto

2 ( ) Es más pequeño que un zancudo 5 ( ) La picadura es como un quemon o pringue
3 ( ) Tiene las alas paradas 6 ( ) A muchas de las personas que pica les deja
una mancha o pinta colorada en la piel
Definición del conocimiento de Lutzomyia:
( ) Sí (anotar esta opción solo si por lo menos ( ) No (ir a la pregunta #….14)
TRES características son reconocidas)
10. ¿Cómo se llama ?
1 ( ) mosco marrano
2 ( ) Quemador
3 ( ) Capotillo
4 ( ) palomilla
5 ( ) Otro. Cuál ?

11. ¿Qué enfermedad causa este insecto?

1 ( ) Leishmaniasis
2 ( ) Sintomas en inflamacion del abdomen.
3 ( ) Ninguna
4 ( ) No sabe
5 ( ) Otro. Cuál ?

12. ¿En qué sitios abundan o en que partes es donde mas pica este insecto?
1 ( ) Dentro de la casa
2( ) Afuera de la casa a que distancia? m
3( ) Monte o bosque
4( ) No sabe
5( ) Otro. Cuál ?
13. Teniendo en cuenta las épocas de invierno y verano: ¿en que época abunda más este insecto?
1 ( ) Verano
2 ( ) Invierno
3 ( ) Todo el año
4 ( ) No sabe

Métodos
14. de control
¿Qué medidas practican en su casa para evitar que este insecto o insectos que pican de noche, los pique ?
Primero marque las medidas que se mencionen y luego hacer las preguntas particulares para cada una de las opciones marcadas.
1 ( ) Ninguna
2 ( ) Fumigación con veneno 2.1 Quien la hizo? El Municipio ( ) Casera ( ) Contratada ( )
Fecha de la última fumigación:
3 ( ) Desahumerio
4 ( ) Otra. Cuál?
5 ( ) Toldillos
5.1 ¿Cuántos toldillos tienen en su casa?
5.2 ¿Hace cuánto tiempo empezaron a usarlos?
5.3 ¿Cómo consiguieron los toldillos?
1 ( ) Comprados
2 ( ) Donados o regalados ¿Por quién?_______________________
3 ( ) Otra. Cuál?

5.4 Esta impregnado con insecticida ? ( ) Si ( ) No

5.5 ¿Con qué frecuencia usan los toldillos ?
1 ( ) Todo el año
2 ( ) Epoca de verano
3 ( ) Epoca de invierno

5.6 ¿Cada cuánto lavan los toldillos?

1 ( ) Una vez al mes 3 ( ) No los han lavado
2 ( ) Cada tres meses 4 ( ) Otra. Cuál?______________________

5.7 ¿Quienes usan toldillo?

1( ) Menores de un año
2( ) Entre 1 y 5 años
3( ) Entre 6 y 15 años
4( ) Entre 16 y 44 años
5( ) Entre 45 y 60 años
6( ) Mayores de 60
4( ) Entre 16 y 44 años
5( ) Entre 45 y 60 años
6( ) Mayores de 60
7( ) Todos

5.8 ¿ Le han enseñado a usar bien el toldillo?

1 ( ) Si 2 ( ) No
Si la respuesta es Si: Si la respuesta es No pase a la 5.9
¿Cuándo fue la última vez que lo capacitaron?
1 ( ) entre 0 y 6 meses
2 ( ) entre 6 meses y un año
3 ( ) más de un año
4 ( ) No sabe/No recuerda

5.9 Usted cree que los toldillos son (LEA LAS POSIBLES ALTERNATIVAS DE RESPUESTA):
1 ( ) Frescos, con buena ventilación de aire
2 ( ) Calurosos
3 ( ) Esto depende de la época del año
4 ( ) No se ha dado cuenta
III. Condiciones que favorecen la presencia de los insectos/posibles reservorios
15. Qué animales domésticos tienen?
A qué distancia de la
# vivienda duermen (m) ?
1 ( ) Perros
2 ( ) Gallinas
3 ( ) Marranos
4 ( ) Vacas
5 ( ) Equinos
6 ( ) Ninguno
7. Otro. Cuál?:

16. Qué animales del monte ha visto alrededor de la vivienda (a una distancia de 300 m a la redonda) en el último año?.

(El encuestador dispondra de imágenes impresas de los mamiferos frecuentes en zonas endémicas de leishmaniasis)

Nombre común
1( ) Ratas o ratones
2( ) Zarigüeya, chucha
3( ) Oso perezoso
4( ) Oso hormiguero
5( ) Mono maizero
6( ) Armadillo
7( ) Zorro
8( ) Ninguno
9( ) Otro. Cuál?

17. Descripción del ambiente circundante a la vivienda (dentro de 50 m a la redonda)

(%)
1 ( ) Arboles
2 ( ) Rastrojo
3 ( ) Cultivos. Cuales ?
4 ( ) Otro. Cuál?

5 ( ) Basuras (materia organica, cascaras, desechos)

Total…………
Esquema del tipo de ambiente (Divida en los % que corresponda)
18. Quién considera usted que debe reponsabilizarse del control de la leishmaniasis?
1 ( ) Sector salud municipal y departamental
2 ( ) Sector politico municipal y departamental
3 ( ) Toda la comunidad
4 ( ) Todos los anteriores
5 ( ) Ninguno de los anteriores

19. Cuál cree usted que es el principal inconveniente para el uso de toldillos impregnados?
1 ( ) No tener acceso al toldillo
2 ( ) Desconocer su uso y beneficios 5 ( ) Muy caluroso
3 ( ) No considerarlo util
4 ( ) Conozco sus beneficios, pero no me gusta utilizarlo

20. Cuál considera usted la mejor manera de prevenir la leishmaniasis en esta región?

21. ¿Sabe leer?

1 ( ) Si
2 ( ) No
22. ¿Que le gustaría saber de este tema?
1 ( ) Que es
 2( ) Como se previene
3( ) Cual es su tratamiento
4( ) Como se usa el toldillo
5( ) Que otra cosa desearia saber
2( ) Como se previene
3( ) Cual es su tratamiento
4( ) Como se usa el toldillo
5( ) Que otra cosa desearia saber

23. ¿Si tuviera la posibilidad de recibir la información que necesita, a través de que medios lo haría?
1 ( ) Cartillas
2 ( ) Folletos
3 ( ) Informacion radial
4 ( ) Actividades Ludicas
5 ( ) Televisión
6 ( ) Otro. Cuál?

24. ¿Si usted conociera la información necesaria sobre el uso del toldillo con quien la compartiría?
1 ( ) Familiares
2 ( ) Amigos
3 ( ) Con nadie
4 ( ) Otro. Cuál?

25. ¿Llevaría a la practica lo aprendido?

1 ( ) Si
2 ( ) No
3 ( ) Porqué

26. ¿Usted a quien identifica como líder o lideres de su comunidad, a quien recomendaría?

27. ¿Cómo se entera de lo que pasa en su pueblo?

1 ( ) Radio 4 ( ) Nunca me entero
2 ( ) Periodico 5 ( ) Voz a voz
3 ( ) Perifoneos 6 ( ) Otro. Cuál?

28, ¿Cual cree usted que es el medio de comunicación mas adecuado para recibir información?
1 ( ) Radio
2 ( ) Revistas
3 ( ) Perifoneos
4 ( ) Folletos
5 ( ) Cartillas
6 ( ) Otro. Cuál?

34. ¿Le gustaría formar parte de un grupo de promotores de la salud comunitaria?

1 ( ) Si
2 ( ) No
3 ( ) Porqué

35. ¿Cuanto tiempo a la semana dispondría para esta actividad?

1 ( ) 1 día
2 ( ) Entre 2 y 3 días
3 ( ) Entre 4 y 5 días
4 ( ) Toda la Semana
5 ( ) Otro. Cuál?
2 ( ) Atractiva
3 ( ) Confunsa
4 ( ) Innecesaria
5 ( ) Otro. Cuál?
Observaciones

Firma del entrevistado Telefono

Formulario diligenciado por: _____________________________________

 PROMOCION DEL DESARROLLO DE SALUD Código: M-PDS-GSP-VSP-FR-067
GESTION DE LA SALUD PUBLICA Versión: 02

ENCUESTA CAP LEISHMANIOSIS

Fecha de Aprobación: 23/Sep/2016

Anexo 2. ESCUESTA PARA ESTUDIO DE FOCO LEISHMANIASIS CUTANEA

Encuesta # F 1
2. Municipio
1. Fecha
día / mes / año 3. Vereda

I. Datos familiares

4. ¿Hace cuánto tiempo que vive su familia en esta casa ?

años meses

5. ¿Cuántas personas de su familia viven permanentemente en esta casa, incluida usted ?

5.1 Cuantos niños menores de 5 años viven permanentemente en esta vivienda?

6. Nombre y edad de la persona entrevistada

Apellido Nombre Sexo Edad

( )F ( )M

(Persona entrevistada)

II. Conocimiento sobre la leishmaniasis, el vector y su control

leishmaniasis
7. ¿Conoce usted una enfermedad en la que a las personas les aparece un grano redondeado que se puede convertir en llaga, a
veces duele y dura por lo menos seis meses para curar ?
1 ( ) Sí 2 ( ) No (ir a la pregunta #…. 9)

8. ¿Cómo se llama ?
1 ( ) Picadura de pito
2 ( ) Leishmaniasis
3 ( ) No sabe
4 ( ) Otra. Cuál?

Vector

9. Conoce usted un insecto que pica principalmente durante la noche y tiene las siguientes características (ADVIERTALE AL
ENTREVISTADO QUE PRIMERO LE VA A LEER TODAS LAS CARACTERISTICAS Y DESPUES SE LAS REPETIRA PARA QUE EL SELECCIONE LAS QUE EL
RECONOZCA):

1 ( )Es más pequeño que un zancudo 4 ( ) La picadura es como un quemon o pringue

2 ( ) Tiene las alas paradas 5 ( ) Pica a las personas durante la noche
3 ( ) Se mueve a saltos y vuela corto 6 ( ) A muchas de las personas que pica les deja
una mancha o pinta colorada en la piel
Definición del conocimiento de Lutzomyia:

( ) Sí (anotar esta opción solo si por lo menos ( ) No (ir a la pregunta #….14)

TRES características son reconocidas)

Página 9 de 13 páginas
10. ¿Cómo se llama ?

1 ( ) mosco marrano

2 ( ) Quemador

3 ( ) Capotillo

4 ( ) palomilla

5 ( ) Otro. Cuál ?

11. ¿Qué enfermedad causa este insecto?

1 ( ) Leishmaniasis
2 ( ) Sintomas de picadura grano (roncha, rasquiña, fiebre)
3 ( ) Ninguna
4 ( ) No sabe
5 ( ) Otro. Cuál ?

12. ¿En qué sitios abundan o en que partes es donde mas pica este insecto?
1 ( ) Dentro de la casa
2 ( ) Afuera de la casa a que distancia? m
3 ( ) Monte o bosque
4 ( ) No sabe
5 ( ) Otro. Cuál ?

13. Teniendo en cuenta las épocas de invierno y verano: ¿en que época abunda más este insecto?
1 ( ) Verano
2 ( ) Invierno
3 ( ) Todo el año
4 ( ) No sabe

Métodos de control
14. ¿Qué medidas practican en su casa para evitar que este insecto o insectos que pican de noche, los pique ?
Primero marque las medidas que se mencionen y luego hacer las preguntas particulares para cada una de las opciones marcadas.

1 ( ) Ninguna

2 ( ) Fumigación con veneno 2.1 Quien la hizo? El Municipio ( ) Casera ( ) Contratada ( )

Fecha de la última fumigación:

3 ( ) Desahumerio

4 ( ) Otra. Cuál?

5 ( ) Toldillos
5.1 ¿Cuántos toldillos tienen en su casa?

5.2 ¿Hace cuánto tiempo empezaron a usarlos?

5.3 ¿Cómo consiguieron los toldillos?

1 ( ) Comprados
2 ( ) Donados o regalados ¿Por quién?_______________________
3 ( ) Otra. Cuál?

5.4 Esta impregnado con insecticida ? ( ) Si ( ) No

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 5.5 ¿Con qué frecuencia usan los toldillos ?

1 ( ) Todo el año 4( ) Epoca de abundancia del vector (o nombre dado por

entrevistado)
2 ( ) Epoca de verano
3 ( ) Epoca de invierno 5( ) Otra. Cuál ?
5.6 ¿Cada cuánto lavan los toldillos?

1( ) Una vez al mes 3 ( ) No los han lavado

2 ( ) Cada tres meses 4 ( ) Otra. Cuál?______________________

5.7 ¿Quienes usan toldillo?

1 ( ) Menores de un año
2 ( ) Entre 1 y 5 años
3 ( ) Entre 6 y 15 años
4 ( ) Entre 16 y 44 años
5 ( ) Entre 45 y 60 años
6 ( ) Mayores de 60
7 ( ) Todos
5.8 ¿ Le han enseñado a usar bien el toldillo?
1 ( ) Si 2 ( ) No
Si la respuesta es Si: Si la respuesta es No pase a la 5.9
¿Cuándo fue la última vez que lo capacitaron?
1 ( ) entre 0 y 6 meses
2 ( ) entre 6 meses y un año
3 ( ) más de un año
4 ( ) No sabe/No recuerda
5.9 Usted cree que los toldillos son (LEA LAS POSIBLES ALTERNATIVAS DE RESPUESTA):

1 ( ) Frescos, con buena ventilación de aire

2 ( ) Calurosos
3 ( ) Esto depende de la época del año
4 ( ) No se ha dado cuenta

III. Condiciones que favorecen la presencia de los insectos/posibles reservorios

15. Qué animales domésticos tienen?

A qué distancia de la vivienda
# duermen (m) ?
1 ( ) Perros
2 ( ) Gallinas
3 ( ) Marranos
4 ( ) Vacas
5 ( ) Equinos
6 ( ) Ninguno
7. Otro. Cuál?:

Página 11 de 13 páginas
16. Qué animales del monte ha visto alrededor de la vivienda (a una distancia de 300 m a la redonda) en el último año?.
(El encuestador dispondra de imágenes impresas de los mamiferos frecuentes en zonas endémicas de leishmaniasis)

Nombre común
1 ( ) Ratas o ratones
2 ( ) Zarigüeya, chucha
3 ( ) Oso perezoso
4 ( ) Oso hormiguero
5 ( ) Mono maizero
6 ( ) Armadillo
7 ( ) Zorro
8 ( ) Ninguno
9 ( ) Otro. Cuál?

17. Descripción del ambiente circundante a la vivienda (dentro de 50 m a la redonda)

(%)
1 ( ) Arboles
2 ( ) Rastrojo
3 ( ) Cultivos. Cuales ?
4 ( ) Otro. Cuál?

5 ( ) Basuras (materia organica, cascaras, desechos)

Total…………
Esquema del tipo de ambiente (Divida en los % que corresponda)

IV. Percepción de la comunidad acerca de la promoción de la leishmaniasis y su control

18. Quién considera usted que debe reponsabilizarse del control de la leishmaniasis?
1 ( ) Sector salud municipal y departamental
2 ( ) Sector politico municipal y departamental
3 ( ) Toda la comunidad
4 ( ) Todos los anteriores
5 ( ) Ninguno de los anteriores

19. Cuál cree usted que es el principal inconveniente para el uso de toldillos impregnados?
1 ( ) No tener acceso al toldillo
2 ( ) Desconocer su uso y beneficios 5 ( ) Muy caluroso
3 ( ) No considerarlo util
4 ( ) Conozco sus beneficios, pero no me gusta utilizarlo
20. Cuál considera usted la mejor manera de prevenir la leishmaniasis en esta región?

21. ¿Sabe leer?

1 ( ) Si
2 ( ) No
22. ¿Que le gustaría saber de este tema?
1 ( ) Que es
2 ( ) Como se previene
3 ( ) Cual es su tratamiento
4 ( ) Como se usa el toldillo
5 ( ) Que otra cosa desearia saber

Página 12 de 13 páginas
23. ¿Si tuviera la posibilidad de recibir la información que necesita, a través de que medios lo haría?
1 ( ) Cartillas
2 ( ) Folletos
3 ( ) Informacion radial
4 ( ) Actividades Ludicas
5 ( ) Televisión
6 ( ) Otro. Cuál?

24. ¿Si usted conociera la información necesaria sobre el uso del toldillo con quien la compartiría?
1 ( ) Familiares
2 ( ) Amigos
3 ( ) Con nadie
4 ( ) Otro. Cuál?

25. ¿Llevaría a la practica lo aprendido?

1 ( ) Si
2 ( ) No
3 ( ) Porqué
26. ¿Usted a quien identifica como líder o lideres de su comunidad, a quien recomendaría?

27. ¿Cómo se entera de lo que pasa en su pueblo?

1 ( ) Radio
2 ( ) Periodico
3( ) Perifoneos
4( ) Nunca me entero
5( ) Voz a voz
6( ) Otro. Cuál?
28, ¿Cual cree usted que es el medio de comunicación mas adecuado para recibir información?
1 ( ) Radio
2 ( ) Revistas
3 ( ) Perifoneos
4 ( ) Folletos
5 ( ) Cartillas
6 ( ) Otro. Cuál?

34. ¿Le gustaría formar parte de un grupo de promotores de la salud comunitaria?

1 ( ) Si
2 ( ) No
3 ( ) Porqué

35. ¿Cuanto tiempo a la semana dispondría para esta actividad?

1 ( ) 1 día
2 ( ) Entre 2 y 3 días
3 ( ) Entre 4 y 5 días
4 ( ) Toda la Semana
5 ( ) Otro. Cuál?

Observaciones

Firma del entrevistado Telefono

Formulario diligenciado por: _____________________________________

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