INSOMNIO

ANTONIO BENETÓ
UNIDAD DE SUEÑO. CENTRO MÉDICO MILENIUM
VALENCIA
PERFIL DEL PACIENTE QUE CONSULTA POR INSOMNIO

1. Adultos en la edad media de la vida

2. Sufren el problema varios años antes de consultarlo

3. Con frecuencia han probado remedios “caseros”

4. En primer lugar consultan al médico de Atención Primaria

5. No se les suele prestar atención hasta que la queja se

hace reiterada
6. La respuesta médica suele ser la prescripción de un hipnótico
- Mujer, 51 años, casada, enseñanza 2ª
- Quejas: inicio y mantenimiento
- 2 años evolución, coincidiendo con
menopausia. Hábitos sedentarios. Tomaba
hipnóticos hasta dos semanas antes consulta
- No adicción a café, tabaco ni alcohol
- No antecedentes de interés
- Duerme mejor fuera de casa (viajes)
- No asocia alteraciones psiquiátricas
- Muy preocupada por su insomnio:
* impacto enfermedades
* falsas atribuciones a la falta de sueño
* desconfía de hipnóticos

ISI: 18
INSOMNIO
• Concepto y subtipos de Insomnio
• Modelos fisiopatológicos
• Evaluación

• Tratamientos recomendados
• Que indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios
tienen las medicaciones?

• Cuando debería ser visto un paciente por un médico experto

en patología del sueño?
INSOMNIO. CONCEPTO
Quejas sobre dificultad para el inicio o el mantenimiento del sueño

LAS CLAVES SON: • Despertares frecuentes

No está definido por una cantidad • Reanudación difícil del sueño
de sueño específica, pero
1. ENTENDER si por una
EL INSOMNIO COMO
• UN PROBLEMA
Despertar DE LAS 24temprano
definitivo HORAS Y NO
LIS y/o VDIS >SOLO
30 minutos
DE LA CANTIDAD DE SUEÑO NOCTURNO

2. SABER QUE CUANDO DECIMOS “INSOMNIO” ESTAMOS HABLANDO DE

UN SINTOMA EN EL CONTEXTO DE OTRO CUADRO CLÍNICO, O BIEN DE
En el contexto de una adecuada oportunidad para dormir
UNA VARIACIÓN DE LA CONDUCTA PARA DORMIR DENTRO DE LA
YNORMALIDAD
un malestar y mal funcionamiento diurnos

3. ¡O QUIZÁ NO ASÍ DEL TODO!

INSOMNIO:
* dificultad para dormir, a pesar de la adecuada oportunidad para ello
AFECTACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO DIARIO

FATIGA
ALTERACION AFECTACION
CANSANCIO
DEL HUMOR RENDIMIENTO NEUROCOGNITIVO
MALESTAR

Consecuencias médicas:
* incremento uso de servicios médicos
* consumo de fármacos hipnosedantes
* desarrollo de trastornos somáticos y psicológicos
Actividad profesional y absentismo
Accidentes (fundamentalmente domesticos y laborales)
Relaciones interpersonales
CLASIFICACION Y TIPOS DE INSOMNIO

Primario
Transitorio o agudo Secundario o COMORBIDO
Asociado

De corta duración - enfermedades o síntomas psiquiátricos

- enfermedades médicas (dolor, prurito, disnea,etc..)
Crónico - enfermedades neurológicas
- otras alteraciones del sueño
- medicamentos

Retraso en el inicio del sueño

Alteración en la continuidad
Despertar temprano
ICSD-3 INSOMNIO (ICSD-2)
INSOMNIO Insomnio agudo (desadaptación)
Insomnio Psicofisiológico
Insomnio Paradójico
Insomnio Idiopático
Insomnio debido a Trastorno Mental
Insomnio por Higiene del Sueño Inadecuada
• Insomnio crónico Insomnio Conductual de la Infancia
Insomnio debido a Fármacos o Sustancias
Insomnio debido al alcohol
Insomnio debido a Alteraciones Médicas
• Insomnio de corta evolución Insomnio relacionado con otro Trastorno del Sueño
Insomnios inespecíficos (No orgánico, y orgánico)

• Otros insomnios • La distinción entre agudo y crónico ha existido

desde el comienzo de la nosología de los
trastornos sueño- vigilia
• Variantes: • En cambio, no hay suficiente certeza respecto
de la naturaleza de las asociaciones y la
- excesivo tiempo en cama dirección de la causalidad en casos de
- dormidor corto insomnio comórbido

• La mayoría de insomnios crónicos (si no todos)

comparten numerosas características,
independientemente de su carácter primario o
comórbido
 13,9%

34,6% 7,6%
VEGE SS, LOCKE GR, WEAVER AL, FARMER SA, ET AL. FUNCTIONAL GASTROINTESTINAL
DISORDERS AMONG PEOPLE WITH SLEEP DISTURBANCES: A POPULATION-BASED STUDY.
MAYO CLINIC PROCEEDINGS 2004;79(12):1501-6
 FISIOPATOLOGÍA

El insomnio se considera un trastorno del

sueño, pero su fisiopatología sugiere que
se trata de un hiperarousal durante el
sueño y la vigilia
 INSOMNIO. MÓDELOS FISIOPATOLÓGICOS

Cognitivo-conductuales Fisiológicos
 Fallo mecanismos intrinsecos sueño-
 Modelos cognitivos vigilia
 Spielman  Hiperactividad sistemas extrínsecos
 Modelo relacionados con el sueño
Neurocognitivo  Vulnerabilidad genética
 Atención-intención-  Ruptura homeostasis sueño-vigilia
esfuerzo (AIE)  Disritmia reloj circadiano

AMBOS TIPOS DE MODELOS ASUMEN QUE EL INSOMNIO OCURRE

ASOCIADO AL AROUSAL Y QUE AROUSAL Y SUEÑO SON EXCLUYENTES

Los modelos cognitivos
enfatizan el arousal cognitivo
(rumiación y preocupación),
que predispone, precipita los
episodios agudos y perpetúa
las formas crónicas
En la visión conductual los problemas
biopsicosociales precipitan el insomnio agudo y
las conductas inadecuadas lo cronifican:
*factores predisponentes (biológicos,
psicológicos, sociales)
*factores precipitantes (estrés)
*factores perpetuadores (conductas
inadecuadas para afrontar la pérdida de sueño)
  El núcleo VentroLateral Preóptico del Hipotálamo
(gabaergico/galinergico) parece coordinar la expresión del
estado de sueño en todo el cerebro
MODELOS
FISIOLOGICOS  La vigilia depende de múltiples sistemas ascendentes:

* hipocretinas-orexinas (hipotálamo laterodorsal)

FALLO DE LOS * neuronas histaminérgicas (n. tuberomamilar)
MECANISMOS
* neuronas colinérgicas (tegmento pedunculo-pontino)
INTRINSECOS
DEL ESTADO * neuronas noradrenérgicas (locus coeruleus)
SUEÑO/ * neuronas serotoninérgicas o 5-hidroxitriptaminérgicas en el
VIGILIA n. del rafe
  La vigilia está integrada en el sistema de respuesta al estrés
MODELOS
FISIOLOGICOS
 Hiperactividad del eje HPA en el IP
Hiperactividad  Varias citokinas elevadas bajo condiciones de estrés
mecanismos (interleucina 1 y la hormona liberadora de
extrínsecos corticotropina/CRH), pueden modular los estados de
relacionados sueño y vigilia
con sueño/  La hiperactividad endógena de las neuronas CRH es la
vigilia responsable de los signos y síntomas del IP
(respuesta al
 La hiperactividad CRH es el nexo de relación entre
estrés) INSOMNIO Y DEPRESION
  Genes implicados en la “excitabilidad
intracortical”, que si afecta a neuronas promotoras
de vigilia pueden conducir al Hiperarousal:
MODELOS * CAC1AIC
FISIOLOGICOS
* RBFOX3
Vulnerabilidad
genética * ABCC9
* 5HTTLPR
 Genes asociados con otros Tr. PSQ: CACNA1C
 FISIOPATOLOGÍA PREDISPOSICIÓNN HIPERAROUSAL

 No hay un modelo aceptado

universalmente

 Evidencia de la implicación de
diversos elementos y de la
necesidad de nuevos
conocimientos:
- genética
- disregulaciones y cambios en
circuitos neurales de la
oscilación sueño/vigilia
CRONICIDAD
Levenson JC, Kay DB, Buysse DJ. The Pathophysiology of Insomnia.
CHEST 2015;147(4):1179-1192
Fernández-Mendoza J, Vgontzas AN. Insomnia and Its Impact on
Physical and Mental Health. Curr Psychiatry Rep 2013;15(12):418

Dos fenotipos de Insomnio crónico:

• AROUSAL COGNITIVO-EMOCIONAL, pero • HIPERAROUSAL FISIOLÓGICO:

no FISIOLÓGICO (duración normal sueño, duración corta de sueño y
no activación sistema de estrés) activación de las dos “patas”
del estrés
• NO SECUELAS MÉDICAS
• SECUELAS MÉDICAS: HTA, DM2,
• CURSO MENOS PERSISTENTE afectación cognitiva,
(atención), aumento riesgo
• PERFIL PSICOLÓGICO DE PERSONALIDAD mortalidad
ANSIOSA (RUMIADORA)
• CURSO PERSISTENTE

• PERFIL PSICOLÓGICO PROPIO

DE ENFERMOS
 PAUTA DE LA ENTREVISTA PARA EL INSOMNIO
( INSOMNIA INTERVIEW SCHEDULE / MORIN CH)

1. Tipo de problema
INSOMNIO. sueño-vigilia
Evaluación y diagnóstico
2. Horario de sueño-vigilia actual Naturaleza de las quejas,
3. Ayudas para dormir Severidad del trastorno
1. Historia detallada del sueño y diurnas
Secuelas de las
4. Historia del problema de sueño Curso evolutivo
comorbilidades
(inicio, curso, evolución) Factores ambientales
2. Análisis funcional
5. El dormitorio Hábitos
3.Dos hábitos
6. Comida, ejercicio, semanastóxicosde autorregistro diario del sueño
4. Valoración psicológica general y de los factores
Rutinas previas al acostarse
predisponentes
7. Análisis funcional Calidad sueño(de riesgo),
en ambientes precipitantes
diferentes al habitual
Beneficios secundarios que obtiene el insomne
(estresores) y perpetuadores (actitudes,
8. Síntomas de otras alteraciones del sueño
9. Historia médicaconductas)
y de uso de medicación Debe descartarse y valorar
10. Historia de psicopatología o de tratamientos
psiquiátricos
INSOMNIO. EVALUACIÓN
ÍNDICE DE GRAVEDAD DEL INSOMNIO
(INSOMNIA SEVERITY INDEX/ISI)
 Permite conocer las cogniciones del paciente sobre el sueño

Engloba cinco factores cognitivos:

* conceptos erróneos sobre las causas del insomnio

* amplificación de sus consecuencias
* expectativas poco realistas
* control y previsibilidad del sueño
* creencias incorrectas sobre las estrategias para inducir el sueño
Clasificación Trastornos del Sueño. Bases del diagnóstico en Medicina del Sueño
 0-7: rango de normalidad
8-10: caso probable
11-21: caso de ansiedad o de depresión

• Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (

VALORACIÓN • Cuestionario Screening de Ansiedad (A

INSOMNIO Y FUNCION DIARIA • Escala de Hamilton para la Depresión (

 Tiempo total de sueño (TTS)
Tiempo de estancia en la cama (TEC)
Eficiencia del sueño (ES)
Tiempo total de vigilia (TTV)
Latencia de inicio al sueño (LIS)
Vigilia tras iniciar el sueño (VTIS)
Número de despertares

INSOMNIO Y FUNCION DIARIA

EXPLORACIONES OBJETIVAS
POLISOMNOGRAFIA

* evaluación de alteraciones del sueño concomitantes

* objetivación de parámetros del sueño

ACTIGRAFIA

* registra actividad motora y sirve para medir latencias

al sueño, despertares, tiempo total de sueño y la
secuencia horaria del ciclo sueño-vigilia
INSOMNIO Y FUNCION DIARIA
  Corregir causas subyacentes
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO  Terapia cognitivo-conductual
 Fármacos inductores de sueño
1. Básicos:
* mejorar calidad y/o cantidad de sueño
* reducir las molestias diurnas (energía, cognición)
* mejorar la función diurna

2. Otros:
* mejorar algún síntoma:
- LIS < 30 min y/o
- VDIS < 30 min y/o
- reducir frecuencia despertares y otras quejas
- TTS > 6 h. y/o Eficiencia sueño > 80% a 85%
* creación asociación estrecha entre cama y sueño
* mejorar malestar psicológico en relación al sueño

XVI CONGRESO NACIONAL DE PSIQUIATRÍA BILBAO 2012

 NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE.
(N.I.C.E.) 2004

 EN GENERAL EL INSOMNIO NO ESTA BIEN TRATADO

 HAY FALTA DE FORMACIÓN DE LOS MÉDICOS EN ESTE CAMPO

 LOS HIPNÓTICOS SE PRESCRIBEN PARA INSOMNIOS POCO SEVEROS

POR PERIODOS DE TIEMPO EXCESIVO

 LAS ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS HAN DEMOSTRADO SER

EFICACES

 LOS HIPNÓTICOS SOLO DEBEN USARSE EN INSOMNIOS SEVEROS, BAJO

CONTROL MÉDICO Y JUNTO A MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
XVI CONGRESO NACIONAL DE PSIQUIATRÍA BILBAO 2012
INSOMNIO. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL (CBT-I)
 Entorno: ambulatorio
 Componente Conductual
 Paciente: insomnio crónico, fuera de
 Componente Cognitivo
control, que quiere dormir sin fármacos
 Componente Educacional
 Duración: 6-8 sesiones
 Retirada de la medicación
 Formato: sesiones individuales, en grupos,
a través de internet. Versiones breves

¿ por qué estas terapias?

• son eficaces y mejoran la calidad del sueño
• su efecto es persistente
• Permiten racionalizar el uso prolongado de hipnóticos
• Mejoran la calidad de vida
tratamiento cognitivo-conductual del insomnio
PAUTA DE LAS SESIONES

Sesión Actividades

Valoración
1-2 Historia clínica, escalas, diario del sueño, etc….

Tratamiento
1 Visión general del programa
2-3 Componente conductual
4-5 Componente cognitivo
6 Componente educacional (higiene del sueño)
7 Revisión e integración de todos los componentes de la terapia
8 Identificación riesgos. Estrategias prevención recaídas
TTS: 35 /7= 5
TEC: 53/7= 7,5 ES: 35/53= 66%
TTV: 18/7= 2,6
LIS: 8/7= 1,1
TDIS: 10/7= 1,5
Nº D: 6 DIARIO DEL SUEÑO

FECHA 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 CS AD

●
●
●
●
●
●
●

● : Momento de acostarse
---- : Dormido Tiempo total de sueño (TTS)
/ : Despertar Tiempo de estancia en la cama (TEC)
M : Indica consumo de medicamento Eficiencia del sueño (ES)
C : Indica consumo de café o bebidas excitantes Tiempo total de vigilia (TTV)
CS: calidad del sueño (puntuación de 0 a 10) Latencia de inicio al sueño (LIS)
AD: actividad diurna (puntuación de 0 a 10) Vigilia tras iniciar el sueño (VTIS)
Número de despertares
 Los consejos de higiene del sueño
son medidas saludables de  Use la cama solo para dormir. No lea, vea TV,
aplicación universal relacionadas coma o esté preocupado en ella
OBJETIVOS DE LA TERAPIA 
con hábitos tóxicos, condiciones
CONDUCTUAL
Si se desvela salga de la habitación y regrese a
ambientales y hábitos de vida la cama cuando se sienta somnoliento
(comida, actividad física,etc)  Repita esta acción las veces que sea necesario
 Reforzar la asociación entre las conductas
 Mantenga horarios regulares de acostarse y
levantarse
relacionadas con el sueño y estímulos como la
 Evite siestas
cama, el dormitorio y el entorno del dormitorio
(control de estímulos)

 Horario regular restringido al TTS promedio

estimado  Consolidar el sueño durante periodos de tiempo
 Valorar eficiencia
en ladel
camasueño
más(TTS/TEC)
cortos (restricción de sueño)
periódicamente
 Adaptar ventana horaria al TTS
 No restricción por debajo de 5 horas
 Dificil de aplicar en ancianos
TERAPIA COGNITIVA

1. IDENTIFICAR PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES O

NEGATIVOS

2. CUESTIONAR SU VALIDEZ

3. REEMPLAZARLOS POR PENSAMIENTOS POSITIVOS,

MAS ADAPTATIVOS
 CONSUMO PREVIO DE PSICOFARMACOS

-Ningún consumo previo 13

-Consumo previo, pero no al acudir a la consulta 7 100
-Tomaban algún tipo de fármaco 8O

Un solo fármaco 41
- BZD………….. 36
- AD……………. 3
- FZ……………. 1
•BZD anteriomente 7 (10 años) - S.R. ……........ 1
•BZD actualmente 72 (9,6 años)
•FZ “ “ 21 (6,25 años) Dos o más 39
•AD “ “ 25 ( 5,1 años) - BZD,AD,FZ…… 8
- BZD,AD………. 11
- BZD,FZ……….. 9
- BZD,NRLPT….. 5
- BZD,Alcohol …. 2
- BZD, S.R. ……. 1
- AD,FZ ………… 3
XVI CONGRESO NACIONAL DE PSIQUIATRÍA BILBAO 2012
 *DDD: dosis diaria definida (dosis de mantenimiento en la principal
indicación, por una vía de administración determinada

* DHD: DDD/1000 habitantes/día

INCREMENTO
113.6 %

69.92
DHD

32.73
DHD

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•El consumo de BZDs en España es
similar al de otros países de nuestro
entorno con la diferencia de un
mayor consumo de ansiolíticos frente
al de hipnóticos Sedotime
Lexatin Orfidal

•Las BZDs ansiolíticas se prescriben en Tranxilium

su mayoría con dosis bajas (< DDD
Valium
en el 77.1 % de casos), únicas
nocturnas y de semivida plasmática
corta/media, lo que se corresponde Stilnox
Trankimazin
con una indicación como hipnóticas
Noctamid
•Esto puede reflejar una distorsión
fruto de un déficit de atención y
educación sanitaria en relación con
la conducta para dormir
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HIPNOSEDANTES
PLACEBO
1ª OPCIÓN FRENTE A: PRODUCTOS SIN RECETA
ALCOHOL
BARBITURICOS

BÚSQUEDA CONSTANTE DE ALTERNATIVAS

USO CONTROVERTIDO POR:
 ANTIDEPRESIVOS SEDANTES
RIESGO ACCIDENTES (doxepina, trazodona, mirtazapina,
CAIDAS Y FRACTURAS (ANCIANOS)
agomelatina)
SOBREDOSIS
AFECTACION COGNITIVA  Neurolépticos
CONFUSION, AMNESIA,  Anticomiciales
POTENCIAL DE ABUSO  MELATONINA
INSOMNIO DE REBOTE  SUSTANCIAS SIN RECETA
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 EFECTO DE FÁRMACOS EN EL SUEÑO
ANTIDEPRESIVOS

 Supresión general del sueño REM

 Prolongación de la latencia REM
 Su abstinencia provoca prolongación del “rebote de sueño REM”
 Mejoran la continuidad del sueño e incrementan la cantidad
total de sueño y el sueño NREM ¿ acción de bloqueo sobre
receptores 5HT2A/2C ?
 Pueden producir movimientos periódicos de piernas y trastorno
de conducta en sueño REM
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SUSTANCIAS ANTIHISTAMINICAS Y SUEÑO
1. Son el fármaco sin receta más utilizado
2. Es bien conocido que las antihistaminas H1 producen somnolencia
3. Pocos datos sobre eficacia hipnótica en sujetos insomnes
4. Desarrollo rápido de tolerancia (días)
5. Efectos secundarios importantes:
* sedación diurna en un 10 a 25 % de casos
* Afectación psicomotora (posibilidad de cuadros de delirio)
* Efectos indeseables anticolinérgicos (sequedad de boca,
visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento, riesgo de
aumento de la presión intraocular)

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VALERIANA
 Causa depresión de SNC y relajación muscular, por un mecanismo
desconocido, aunque se supone una interacción con receptores
GABA centrales.
 Se ha referido pocos efectos adversos (posible hepatotoxicidad)
 Los escasos estudios con rigor metodológico referidos a la valeriana
demuestran su mayor eficacia que el placebo siempre que se utilice a
dosis mayores de 400 mg./día
 Evidentemente hacen falta más estudios que aclaren cuales son los
componentes activos de esta sustancia, sus efectos adversos y su
toxicidad.

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 MELATONINA
 la utilidad de la melatonina radica en su papel regulador de los ritmos
• Podría ser más
circadianos, poreficaz
lo que suenindicación
sujetos con niveles
principal nocturnos
se refiere bajos de del
a las alteraciones
melatonina
ritmo circadiano (efecto cronobiológico)
•Lasuescasa duración
efecto inductor del de su es
sueño semivida
indirecto,reduce
a través su
de acción
este papel alsincronizador
inicio del
sueño
del ritmo sueño-vigilia
• Para obviar este inconveniente se ha propuesto dos opciones:
 -Noagonistas melatoninérgicos
hay información de mayor
sobre su seguridad cuando vida media
se utiliza de forma continua y
(RAMELTEON, TASIMELTEON, AGOMELATINA)
prolongada
 -sucompuestos
indicación en eldetratamiento
liberación delprolongada de melatonina
insomnio en ancianos, bajo el supuesto de
su(CIRCADIN), queedades,
carencia en estas podrían utilizarse
no esta para
avalada facilitarconsistentes.
por estudios tratamientos
discontinuos con BZDs
 Es muy controvertida su posible acción directa inductora de sueño

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TRATAR INSOMNIO
PROCESOS
ASOCIADOS PRIMARIO
Comórbido con otro tr. Comórbido: tr. médicos,
del sueño psq, medicamentos

Evaluar Optimizar tratto.

Optimizar tratto. opciones trastorno asociado
Tr. Sueño asociado tratamiento

No No
Mejoría Mejoría
mejoría mejoría

Tratamiento Tratamient
Tratamiento
cognitivo o
farmacológico
conductual combinado

Modificado de Schulte-Rodin, Broch, Buysse , et al. J Clin Sleep Med 2008;4:487-504)

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 COGNITIVO- TRATTO. FARMACOLÓGICO
CONDUCTUAL COMBINADO

BZDs

Mejoría
Reevaluar No mejoría
opciones
Tratamiento Control
------------- Otro BZD Evolut.
Reconsiderar
diagnóstico No mejoría Mejoría

AD sedante

No mejoría Mejoría
Modificado de
Schulte-Rodin, Broch, Buysse , et al. J Clin Sleep Med 2008;4:487-504)
BZD + AD
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No mejoría Mejoría
LEMBOREXANT

ANTAGONISTA DUAL DE LOS RECEPTORES DE

OREXINAS

Ensayo clínico Fase 3.

 Serie 1 Serie 2 Serie 3
6

0
Categoría 1 Categoría 2 Categoría 3 Categoría 4

TÍTULO Y DISEÑO DE CONTENIDO

CON GRÁFICO