CRITERIOS DIAGNOSTICOS

1. PROCESOS DE APEGO:

El apego consiste en la vinculación afectiva, estable y consistente que se

establece entre un niño y su madre, como resultado de la interacción entre ambos.

El fracaso en el proceso de apego causa cierto cuadro clínico. Al relacionar los

conflictos del paciente con un fracaso en el vínculo de apego, debemos considerar
factores tales como la edad del niño, la calidad del vínculo madre – hijo, la
existencia de otros vínculos de apego, tales como aquellos con el padre o
hermanos, y la disposición de una figura de apego sustituta y la calidad de esa
relación. Existen factores que mitigarán o intensificarán los efectos masivos de la
separación de la figura de apego.

La patología del apego puede ser pensada en las siguientes formas, cada una
tiene sus propias repercusiones con respecto al desarrollo subsecuente:

1. Deficiencia para construir vínculos por deprivaciones tempranas

2. Desorden del apego temprano a causa de una madre abandónica o
intrusiva
3. Apegos múltiples y desintegrados. Muchas figuras de apego no integradas
4. Apego a través de un falso self. Un sujeto sobre adaptado al deseo del
objeto.

El contexto ambiental es muy significativo con respecto a la totalidad del cuadro

clínico. Por tanto, preguntas como las siguientes nos ayudarán al diagnóstico:

- Los vínculos de apego fueron manifiestamente frustrantes y/u hostiles, o fueron

relativamente benignos?
- Fue un ambiente ordenado o fue caótico y desorganizado?
- Fue este un ambiente esencialmente abandónico o fue violento?
- Hubo deprivación?
- Qué pérdidas significativas tuvo el paciente y cuáles fueron sus efectos?
- Cómo es la calidad de las relaciones del paciente: son inestables, duraderas,
débiles, utilitaristas, dependientes, etc?

2. NIVELES DE ANSIEDAD:

La ansiedad aparece en el niño como reacción ante la separación física real o ante
la ausencia emocional de la madre.

La angustia de la separación refleja la consolidación de la conducta de apego

hacia una figura específica y el dolor ante la pérdida de esta figura, la reacción
más temprana de perplejidad y la subsecuente separación de la conducta de
apego sugieren que el potencial integrativo del niño esta siendo forzado a través
de su capacidad de arreglarselas sin un déficit estructural residual.

TEMOR DE ANIQUILACIÓN:

Se refiere al temor original del desamparo. Este nivel de ansiedad en los adultos
esta asociado a la psicosis. El yo es tan débil que no tiene recursos para
defenderse de la angustia y queda a merced de lo que Winnicott calificó como:
“una angustia inimaginable”.

TEMOR A LA PÉRDIDA DEL OBJETO:

El sujeto queda en estado de necesidad del objeto, toda separación es vivida

como pérdida. Es una dimensión de apego no diferenciado. Requieren de la
compañía permanente y de que el objeto les ayude a sortear las exigencias del
medio. Se sienten incapaces de vivir sin el objeto y pretenden de él la constante
satisfacción de necesidades.

TEMOR A LA PÉRDIDA DEL AMOR DEL OBJETO:

Es la angustia que acompaña la conciencia de separatividad del objeto y la
indefensión de sí mismo. Las separaciones del objeto son sentidas como
abandono. Es indicativo de que el estado emocional predominante es narsicistico,
de que el mundo le pertenece y que tiene poder afectivo sobre el objeto. Sin
embargo, las ausencias del objeto son vividas como una amenaza de pérdida
objetal.

TEMORES DE CASTRACIÓN:

Es indicativo de que el sujeto ha logrado la constancia objetal, y su separación –

individuación le ha permitido la interacción en relaciones triádicas, esta asociada al
campo edípico. El sujeto se siente inferior ante el objeto y disocia la
representación objetal: el objeto malo es hostil, persecutor y castrador. Si el objeto
es sentido como descalificador, difícil o imposible de satisfacer la angustia es mas
tormentosa y la ambivalencia provocará reacciones agresivas defensivas.

TEMORES DEL SUPER YO:

El nivel de ansiedad en este caso es proporcional al grado de vigilancia, de

autoobservación, de severidad o de tolerancia, o de sadismo, de la función critica
del super yo.

EN LA DIMENSIÓN DE LA COHESIÓN:
La cohesión refleja la capacidad de la función sintética del yo para organizar la
experiencia, tanto interna como externa, en patrones. Es la esencia de la
estructuración.
En un principio el movimiento y la actividad motriz cumplen la función central de
dar la sensación de cohesión y cuidado del self.
La cohesión permite alcanzar identificaciones estables.
Metafóricamente se puede explicar tomando la imagen de la “cohesión molecular”
que solidifica el cuerpo y se resiste a la deformación gracias a su consistencia. En
el campo psíquico es una estructura capaz de sortear los conflictos, es capaz de
subsistir, de permanecer.
Se cohesiona la imagen corporal; el sentimiento del si – mismo; el rostro de la
madre y la función maternante, las representaciones de los objetos, las relaciones
objetales, etc.
La investidura narcisista está al servicio de regular el sentimiento de estima de sí o
tiene por función preservar la cohesión del sentimiento de sí.
En la configuración neurótica, se ha logrado en general un satisfactorio proceso de
separación – individuación, mantienen un sentido de identidad yoica y de cohesión
del self relativamente estables.
En el psicótico el fracaso es porque no haya diferenciación del si – mismo, o si hay
una diferenciación no hay cohesión de las representaciones, es una estructura
lábil donde el yo no puede cumplir con funciones de neutralización y los procesos
de autonomía primaria estarían alterados.
La perturbación narcisista se hace notar como riesgo de fragmentación, pérdida de
vitalidad, disminución del valor del yo.
Una cohesión precaria se asocia a un yo no unificado, con escasos recursos
defensivos evolucionados donde juegan defensas primitivas, fundamentalmente
escisiones e identificaciones proyectivas e introyectivas patológicas.
Ante la disgregación el sujeto busca que el objeto le brinde la cohesión.

RELACIONES OBJETALES:

El término relaciones objetales se refiere a estructuras intrapsíquicas específicas a

un aspecto de la organización del yo y no a relaciones interpersonales. Sin
embargo, estas estructuras intrapsíquicas, las representaciones mentales del si –
mismo y otros (el objeto), si se manifiestan en la situación interpersonal. Esto es
“el mundo interno de las relaciones objetales determina de una manera
fundamental las relaciones del individuo con las personas en el mundo exterior”.

Las estructuras psíquicas se originan en la internalización de las experiencias de

relación con los objetos.

El recién nacido organiza su mundo en patrones significativos. Un patrón básico

es el sí – mismo (la representación del sí mismo) en tanto que la otra es la
representación del objeto. El objeto se refiere a la persona (o personas)
maternante primaria en el ambiente del niño. Las relaciones dinámicas y
estructurales entre las representaciones del sí – mismo y las representaciones del
objeto constituyen lo que denominamos relaciones objetales (A. Horner).
Malher propone tres características para lograr dicha constancia objetal:

- El objeto debe estar disponible intrapsíquicamente. Esto significa que puede

ser evocado sin dificultad
- El objeto debe estar investido de energía libidinal o neutralizada
- El yo no debe recurrir con facilidad a la escisión de las representaciones en
objeto bueno y malo. Es un objeto total el que está disponible para el sujeto.

El mundo interno de estos pacientes aparece pobremente poblado de objetos

contenedores y gratificantes, lo cual genera sensaciones de vacío, soledad y
abandono interno, llevándolos a huir y evitar el contacto con sus conflictivas y
ansiedades internas, a través de mecanismos de defensa maníacos,
desvitalizadotes y disociativos, que le impiden llevar a cabo una adecuada
reparación de sus objetos internos.

- Hay una relación diferenciada con los objetos?

- Hay una representación de objeto cohesiva?
- La relación con los objetos es sobre la base de su función de satisfacción de
necesidades?
- Las imágenes buenas y malas de los objetos están escindidas o están
integradas?
- Hay constancia objetal?
- Se han asimilado las funciones maternas en el sí – mismo?

EL SI MISMO:

Representaciones básicas del self.

Entre las representaciones que el sujeto tiene de sí, acerca de la propia eficacia,
potencia, saber hacer, verse como capaz de poder superar dificultades, etc.
Representaciones todas ellas derivadas de:

a) Discursos sobre el sujeto por parte de sus otros significativos

b) La identificación con las representaciones que los objetos externos tienen
de sí mismo. El sujeto toma la identidad del otro como si fuera la propia
c) Experiencias concretas en que el sujeto se mostró eficaz, potente, tanto en
las relaciones interpersonales como con respecto al mundo en general.

Causas de la existencia de representaciones desvalorizadas del self:

a) Déficit primario de narcisización. Descalificación primaria, sea por el

discurso familiar y/o social
b) Defensiva: realizada por el propio sujeto para contrarrestar:
 1. Angustias persecutorias, ejem. Se autodisminuye para no despertar la ira
del objeto, para no perder a la figura de apego cuando los méritos o logros
del sujeto despiertan rivalidad en esta; lo que, clásicamente se consideró
como defensa ante la ansiedad de castración
2. Para proteger la imagen idealizada del otro por necesidad del sujeto de
contar con tal tipo de figura
3. Por culpa, formas masoquistas de autodenigración.

c) Acontecimientos traumatizantes para el narcisismo, pasados o presentes,

causados por limitaciones del propio sujeto o por condiciones externas
desfavorables.

Causas de la prevalencia de la representación del si – mismo grandioso:

a) Hipernarcisización primaria: Padres que convierten al hijo/a en un yo

ideal, convenciéndole que se trata de alguien excepcional
b) Hipernarcisización secundaria, defensiva: compensatoria de una imagen
desvalorizada
c) Condiciones externas muy complacientes.

El si – mismo grandioso es el clímax narcisístico; tiene las características de quien

cree que el mundo le pertenece; es una defensa, la prevalencia del yo
omnipotente es un escudo protector del concepto de si mismo que esta dañado.

SOBRE EL SUPER YO:

Al examinar la estructura del super yo, podemos distinguir la existencia de:

a) Mayor o menor tendencia a la autoobservación y autoevaluación. En

cuanto a esta dimensión, digamos que la función de vigilancia del superyó tiene
múltiples causas de reforzamiento: por un lado, el nivel de control, de observación
que los padres hayan tenido sobre las cualidades y conductas del niño. Por el otro,
al ser el superyó una organización defensiva que vigila desde dentro del sujeto
intentando adelantarse a una posible objeción exterior, en la medida en que se
esté más inseguro, que más se tema a las figuras externas, en esa misma medida
el sujeto irá a la búsqueda de sus posibles fallas, incrementando la vigilancia.

b) Conciencia críticas, sistema evaluador que acepta o, por el contrario, no tolera

el apartamiento de las representaciones del self respecto a las ambiciones o
ideales. Pueden existir elevadas normas de observancia metaideales: “no dejarás
de ser cómo tienes que ser, estás obligado a cumplir con tus ideales..” de modo
que cada conducta es juzgada para ver si se ajusta o no a las metas, a las
ambiciones e ideales. Si de la evaluación surge que el sujeto cumple con las
ambiciones o ideales, entonces se acepta a sí mismo o, incluso, entra en
momentos de exaltación narcisista. El estado de ánimo de este tipo de personas
se caracteriza por la ciclotimia entre momentos de depresión y de exaltación
narcisista.

c) Dominio del sadismo permanente contra sí mismo, una intencionalidad

agresiva que moldea y guía al proceso de evaluación, marcando siempre una
distancia entre la representación del sujeto y los ideales. El sujeto eleva las
metas o rebaja la imagen de sí mismo, siempre bajo la intencionalidad de
atacarse. El sujeto ha internalizado una forma de relacionarse consigo
equivalente a la manera con que sus figuras significativas, guiadas por el odio.
El sujeto, aplastado por su superyó, encuentra sólo satisfacción en el ejercicio
de la actividad autoagresiva, que puede alternar con momentos de proyección
de la insatisfacción sobre las figuras externas, a las que ataca también
sádicamente.

d) “superyó moral” que impone la prescripción de “cuidarás al otro, no lo

dañaras, evitarás su sufrimiento”, y que ante las infracciones a esos
ideales/mandatos se generan sentimientos de culpabilidad e impulsos a la
reparación de los daños reales o imaginarios infligidos.
e) En algunas personas, existe un “superyó narcisista” cuyos mandatos son
del tipo “serás el mejor, perfecto, no cometerás errores, debes triunfar..”,
tematizados como alcanzar niveles excelsos de belleza o perfección física o
intelectual, de logros sociales, y que ante el no cumplimiento de esos
mandatos determina el surgimiento en el sujeto de sentimientos de
inferioridad. En este caso, la preocupación por el objeto pasa a un total
segundo plano. Es la dimensión narcisista, en que la posesión del objeto de
amor no resulta del placer sensual/sexual que pudiera deparar el poseer al
objeto de amor sino del triunfo sobre el rival, siendo el objeto erótico –
sexual sólo un medio y un testimonio de la perfección del sujeto.

SOBRE EL COMPLEJO EDÍPICO:

Los conflictos que surgen en los vínculos triangulares, se centran en intensos

sentimientos de inclusión/exclusión; idealización/denigración; ilusión/desilusión.
El proceso terapéutico debe establecer la dinámica de la ambivalencia con
relación a los objetos y por tanto la calidad de los vínculos del paciente.
La imposibilidad de percibir situaciones triangulares, con interacción entre sus
miembros, está relacionada con dificultades preedípicas, ya que no logra ampliar
las relaciones objetales más allá del vínculo diádico. Su conflictiva será entonces
vivida en forma diádica, a través del vínculo original con el objeto.

OTRAS FUNCIONES YOICAS:

La segunda tópica Freudiana plantea explícitamente que el yo debe lidiar no sólo

con los impulsos del ello, con las prohibiciones del superyó sino también con la
realidad externa, lo que implica disponer de los recursos yoicos para hacerlo. El
déficit de ellos constituye una limitación que no podemos descuidar en
psicoterapia.

a) Prueba de realidad: Los componentes son:

- Distinción entre estímulos internos y externos

- Exactitud de la percepción (incluyendo la orientación en tiempo, lugar y la
interpretación de acontecimientos externos)
- Precisión de la prueba de realidad interna (disposición psicológica y conciencia
de los estándares internos)

b) Juicio: los componentes son:

- Conciencia de lo adecuado y de las probables consecuencias de la conducta

futura(anticipar posibles peligros, responsabilidades legales, censura o
desaprobación social)
- Grado en el que la conducta manifiesta es un reflejo de la conciencia de esas
probables consecuencias

c) Regulación y control de instintos, afectos e impulsos: los

componentes son:

- Qué tan directa es la expresión de los instintos (en un rango que va desde el
actino out primitivo, pasando por el actino out neurótico, hasta las formas
relativamente indirectas de expresión conductual)
- La eficacia de la dilación y el control, el grado de tolerancia a la frustración, y la
medida en que los derivados de los impulsos se canalizan a través de la
ideación, la expresión afectiva y la conducta manifiesta

d) Procesos de pensamiento: los componentes son.

- La adecuación de los procesos que adaptativamente guían y sostienen el

pensamiento (atención, concentración, anticipación, formación de conceptos,
memoria y lenguaje)
- La medida en que el proceso primario – secundario relativo influye en el
pensamiento (grado en que el pensamiento es irreal, ilógico, difuso o todo a la
vez)

e) Regresión adaptativa al servicio del yo: Los componentes son.

- Relajamiento de la agudeza perceptiva y conceptual y de otros controles del yo

un aumento concomitante en la conciencia de contenidos antes preconscientes
e inconscientes (primera fase de un proceso oscilatorio9
- La inducción de nuevas configuraciones que incrementan los potenciales
adaptativos como resultado de integraciones creativas (segunda fase del
proceso oscilatorio)
 f) Funcionamiento defensivo: Los componentes son:

- El grado en que los componentes defensivos afectan adaptativa o

inadaptativamente a la ideación y la conducta
- La medida en que tales defensas van teniendo éxito o van fracasando (grado
de surgimiento de ansiedad, depresión u otros afectos disfóricos que indiquen
debilidad de las operaciones defensivas)

g) Barrera a los estímulos. Los componentes son:

- Umbral, sensibilidad o conciencia relacionados con los estímulos que inciden

en varias modalidades sensoriales (principalmente externas pero que incluyen
el dolor)
- La naturaleza de la respuesta a diversos niveles de estimulación sensorial en
términos del grado de desorganización, evitación y aislamiento, o de los
mecanismos empleados para enfrentarse activamente a ellos

h) Funcionamiento autónomo: los componentes son:

- Grado de inmunidad al deterioro de los aparatos de la autonomía primaría

(trastornos funcionales de la vista, audición, intención, lenguaje, memoria,
aprendizaje o movimiento)
- Grado de deterioro de la autonomía secundaria (alteraciones en los hábitos,
habilidades complejas aprendidas, rutinas de trabajo, pasatiempos e intereses)

i) Funcionamiento sintético – integrativo: los componentes son:

- Grado de integración de actitudes, valores, afectos, conducta y

representaciones discrepantes o potencialmente contradictorios
- Grado de agrupamiento e integración de acontecimientos psíquicos y
conductuales sean o no contradictorios

j) Dominio – competencia. Los componentes son.

- Grado de competencia, es decir, desempeño de la persona en relación con su

capacidad para interactuar con su medio y dominarlo
- El nivel del sentido de competencia; esto es, la expectativa de éxito de la
persona o el lado subjetivo de su desempeño real (qué tan bien cree la
persona que puede hacerlo).