Protocolo de Toma de Signos Vitales

PROTOCOLO DE TOMA DE
SIGNOS VITALES
SISTEMA INTEGRADO
DE GESTION DE LA
CALIDAD
Versión: 02
PROTOCOLO DE TOMA DE SIGNOS
Código:UR -PSV
VITALES
ABRIL 2014
IDENTIFICACIÓN INSTITUCIONAL
Representante Legal: DAVID ANDRES CASTRO BASTIDAS
NIT: 814006632 – 5
Dirección: Barrio Avenida Ipiales - Iles - Nariño
Teléfono: 7752662
E-mail: centrodesaludilesese@yahoo.es
ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

Nombre
:
Cargo: Enfermera Líder de Calidad Gerente
Firma:
Original en: GERENCIA – CONTROL DE GESTIÓN CALIDAD
CONTROL DE CAMBIOS
A. DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO Y ACTUALIZADO

FECHA S A M
No. ACTUALIZACIONES POR
X No se especifica
01 Enero /2009
X PRECAUCIONES
02 08/03/2010
S= supresión
A= adición
M= Modificación
Este documento es de uso exclusivo de Centro de salud de Iles ESE y es considerado confidencial,
no deberá ser utilizado en fines diferentes al indicado en este documento, prohibida la reproducción
sin autorización escrita por parte del área competente.
Versión: 02
Código:UR -PSV
VITALES
ABRIL 2014
CONTENIDO
1. PROTOCOLO DE TOMA DE SIGNOS VITALES................................................3

1.1. DEFINICIÓN.......................................................................................................3
1.2. OBJETIVOS......................................................................................................3
1.3. ALCANCE......................................................................................................... 3
2. TEMPERATURA...................................................................................................3
2.1. EQUIPO............................................................................................................ 3
2.2. TEMPERATURA AXILAR..................................................................................3
2.2.1 Procedimiento...................................................................................................4
2.3. TEMPERATURA RECTAL................................................................................4
2.3.1 Contraindicaciones...........................................................................................4
3. PULSO...................................................................................................................4
3.1 GENERALIDADES.............................................................................................4
3.2 EQUIPO...............................................................................................................5
3.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................5
1.1 PRECAUCIONES:.....................................................................................6
4. FRECUENCIA RESPIRATORIA...........................................................................7
4.1. OBJETIVOS..........................................................................................................7
5. TENSION ARTERIAL............................................................................................7
1.CON EL INSTRUMENTO.......................................................................................8
2.REVISAR EL FUNCIONAMIENTO DEL TENSIÓMETRO TENIENDO EN
CUENTA:...................................................................................................................8
OBSERVACIONES..................................................................................................10
Versión: 02
Código:UR -PSV
VITALES
ABRIL 2014
1. PROTOCOLO DE TOMA DE SIGNOS VITALES
1.1. DEFINICIÓN
Son aquellas manifestaciones objetivas que determinan los valores del

funcionamiento de los mecanismos termorreguladores, cardiovascular y
respiratorio del organismo e indican la existencia de vida y estado de salud o
enfermedad.
1.2. OBJETIVOS
 Evaluar el estado clínico del paciente.

 Ayudar en el diagnóstico y evolución de la enfermedad.
 Controlar el efecto de tratamientos médicos o quirúrgicos.
 Identificar la aparición de posibles complicaciones en la enfermedad.
1.3. ALCANCE
Este protocolo comienza con la primera atención del paciente por el personal
medico y finaliza con el análisis de los signos vitales, personal incluido auxiliar de
enfermería, médicos, enfermeras.
2. TEMPERATURA
La temperatura corporal representa el equilibrio entre el calor producido por

metabolismo actividad muscular y otros factores en el que se pierde a través de
piel, pulmones y excretas corporales
2.1. EQUIPO
 Termómetro
 Torundas con alcohol
 Recipiente para desechar torundas sucias
 Lubricante hidrosoluble
 Hoja de registro y lapicero rojo
2.2. TEMPERATURA AXILAR
Versión: 02
Código:UR -PSV
VITALES
ABRIL 2014
2.2.1 Procedimiento
 Explicar el procedimiento a realizar al paciente.

 Ubicar al paciente en posición supino decúbito con la axila descubierta.
 Colocar el termómetro en la axila bulbo apuntando hacia la cabeza y lo deja
durante 5 minutos.
 Indicar al paciente que apoye el codo sobre el pecho y lo deje puesto durante 5
minutos.
 Retirar el termómetro y lo limpia con una torunda.
 Realizar lectura del termómetro.
 Sacudir el termómetro hasta que baje la columna de mercurio a menos de
35ºC.
 Desinfectar el termómetro y lo coloca en el recipiente apropiado.
 Registrar en hoja de signos vitales y en notas de enfermería.
2.3. TEMPERATURA RECTAL
2.3.1 Contraindicaciones.
3. PULSO
El pulso arterial es una vibración de las paredes del vaso que se produce al paso
de una onda de sangre bombeada por la contracción ventricular.
3.1 GENERALIDADES
 Las arterias llevan la sangre oxigenada desde el corazón hacia los tejidos del
organismo y las venas transportan la sangre desprovista de oxígeno desde los
mismos tejidos de regreso al corazón.
 El pulso es un buen indicador de la actividad cardiaca, ya que las pulsaciones

se corresponden con los latidos del corazón.
 Las arterias son los vasos sanguíneos que tienen "pulso", un empuje rítmico de
la sangre en el corazón seguido por un nuevo llenado de la cámara cardiaca.
Para determinar la frecuencia cardiaca, se sienten los golpes del pulso en un
determinado punto por un minuto.
 El pulso periférico puede tomarse en cualquier arteria periférica, pero para
facilitar la medición se toma de las arterias: Radial (borde interno de muñeca),
braquial, temporal, carótida (cuello, 5 - 7 cms por debajo de la apófisis
mastoides), femoral (ingle), tibial posterior, poplítea, y pedial (en perine).
(Grafica C)
Versión: 02
Código:UR -PSV
VITALES
ABRIL 2014
 La arteria carótida transporta sangre oxigenada del corazón al cerebro. El pulso de la carótida
se puede sentir a cada lado en la parte frontal del cuello, debajo del ángulo de la quijada. Este
"golpe" rítmico es causado por la variación de volúmenes de sangre empujados fuera del
corazón hacia las extremidades. (Grafica C)
3.2 Equipo
 Reloj con segundero

 Hoja de registro
 Lapicero azul
3.3 Procedimiento
 Explicar el procedimiento al paciente.

 Ubicar al paciente sentado o acostado con el brazo apoyado y la palma de la
manos hacia abajo.
 Con la yema de los dedos índice, medio y anular, oprimir con suavidad la
arteria radial.
 Una vez que localice el pulso, contar los latidos que hay en un minuto:
 Adulto 60-80
 Niños de 1 a 7 años: 80-120
 Valorar el ritmo.
 Registrar en hoja de signos vitales y en notas de enfermería.
GRAFICA C
PULSO RADIAL: (BORDE INTERNO DE MUÑECA)
PULSO CAROTÍDEO
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PULSO PEDIAL GRAFICO C
1.1 PRECAUCIONES:
 Palpar la arteria con el dedo índice, medio y anular ya que los demás tiene
pulso propio. Aplicar los dedos en la zona de medición efectuando una presión
inicial muy suave; si la presión es fuerte, un pulso débil podría pasar
inadvertido.
 Si el paciente presenta una patología vascular periférica, conviene registrar el

pulso en ambos lados.
 No conviene comenzar el recuento inmediatamente, sino esperar unos

momentos para que el paciente se relaje.
 Hacer los controles diarios de pulso de preferencia antes de la ingestión de

alimentos y con el paciente en reposo.
Versión: 02
Código:UR -PSV
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4. FRECUENCIA RESPIRATORIA
Es el número de veces que se inspira (toma aire) y expira (expulsa aire) en un

minuto y cuyas características son : frecuencia, ritmo y profundidad.
FASES DE LA RESPIRACION:
 INSPIRACION: se toma el oxigeno proveniente de la atmósfera.

 EXPIRACION: se expulsa CO2 del cuerpo
DEFINICION: La valoración de la respiración se determina como el procedimiento

por medio del cual se controla el número de inspiraciones y espiraciones en un
minuto.
4.1. Objetivos
5. TENSION ARTERIAL
Es la fuerza que la sangre ejerce sobre las paredes arteriales al ser expulsada por
la contracción ventricular. Se expresa en un fraccionario cuyo número en la parte
superior corresponde a la presión sistólica y el inferior a la presión diastólica.
La presión arterial se expresa mediante un fraccionario, donde el numerador se

denomina presión sistólica y el denominador presión diastólica.
 Presión Sistólica: Es la máxima fuerza ejercida por la sangre contra las

paredes de las arterias, cuando se produce la contracción cardiaca.
Versión: 02
Código:UR -PSV
VITALES
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 Presión Diastólica: Es la fuerza mínima o punto en el cual la presión

disminuye cuando el corazón se encuentra en la fase de reposo,
inmediatamente antes de la contracción ventricular.
1. Con el Instrumento.
2. Revisar el funcionamiento del tensiómetro teniendo en cuenta:
1. Que insufle fácilmente.
2. Que no existan escapes de aire.
3. Que la aguja del manómetro o la columna del mercurio se muevan

siguiendo el ritmo de velocidad de entrada y salida del aire.
4. Que el tamaño del brazalete sea el apropiado, que cubra ¾ partes del
brazo.
5. Verificar que la aguja del manómetro o la columna de mercurio marquen

antes de empezar.
6. Colocar el manómetro o la columna de mercurio frente a los ojos del

examinador para facilitar la lectura de la escala
7. Proteger el tensiómetro de caídas.
8. Revisar el tensiómetro periódicamente (cada mes) comparándolo con otro

de mercurio que funcione adecuadamente
9. Revisar el funcionamiento del fonendoscopio teniendo en cuenta que:
 El diafragma esté en buen funcionamiento

Versión: 02
Código:UR -PSV
VITALES
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 Los tubos de caucho estén íntegros.

 Las olivas se aseguren firmemente en los oídos del examinador.
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ABRIL 2014
OBSERVACIONES

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Original en: GERENCIA – CONTROL DE GESTIÓN CALIDAD

A. DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO Y ACTUALIZADO

1. PROTOCOLO DE TOMA DE SIGNOS VITALES................................................3

1. PROTOCOLO DE TOMA DE SIGNOS VITALES

Son aquellas manifestaciones objetivas que determinan los valores del

 Evaluar el estado clínico del paciente.

La temperatura corporal representa el equilibrio entre el calor producido por

2.2. TEMPERATURA AXILAR

 Explicar el procedimiento a realizar al paciente.

2.3. TEMPERATURA RECTAL

 El pulso es un buen indicador de la actividad cardiaca, ya que las pulsaciones

 Reloj con segundero

 Explicar el procedimiento al paciente.

PULSO PEDIAL GRAFICO C

 Si el paciente presenta una patología vascular periférica, conviene registrar el

 No conviene comenzar el recuento inmediatamente, sino esperar unos

 Hacer los controles diarios de pulso de preferencia antes de la ingestión de

Es el número de veces que se inspira (toma aire) y expira (expulsa aire) en un

 INSPIRACION: se toma el oxigeno proveniente de la atmósfera.

DEFINICION: La valoración de la respiración se determina como el procedimiento

La presión arterial se expresa mediante un fraccionario, donde el numerador se

 Presión Sistólica: Es la máxima fuerza ejercida por la sangre contra las

 Presión Diastólica: Es la fuerza mínima o punto en el cual la presión

1. Que insufle fácilmente.

2. Que no existan escapes de aire.

3. Que la aguja del manómetro o la columna del mercurio se muevan

5. Verificar que la aguja del manómetro o la columna de mercurio marquen

6. Colocar el manómetro o la columna de mercurio frente a los ojos del

7. Proteger el tensiómetro de caídas.

8. Revisar el tensiómetro periódicamente (cada mes) comparándolo con otro

9. Revisar el funcionamiento del fonendoscopio teniendo en cuenta que:

 El diafragma esté en buen funcionamiento

 Los tubos de caucho estén íntegros.

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