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Manual de Oftalmologia PDF
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EMBRIOLOGÍA
El estudio de la embriología reviste una notable importancia para la interpretación de las
enfermedades congénitas, así como para el conocimiento de las alteraciones de las estructuras
oculares que puedan ser consecuencia de otras enfermedades, interpretación que sería muy difícil
sin poseer estos conocimientos.El sistema nervioso embrionario se desarrolla a partir del conducto
neural, elcual, al invaginarse, forma el tubo neural; a cada lado de este se produce un engrosamiento
que, al crecer, da lugar a las vesículasocúpulas óptimas primarias. Coneste par de divertículos como
origen, situados a ambos lados del cerebro anterior, ya partir de las estructuras mesodérmicas y
ectodérmicas que están en contacto condichos divertículos, se desarrollan los ojos (Figs. 2.1, 2.2,
2.3, 2.4, 2.5, 2.6 y 2.7)
Las vesículas ópticas se invaginany forman el cáliz ocular o vesícula óptica secundaria. Su capa
interna formarálas capas nerviosas de la retina y la externa, el epitelio pigmentario. Del crecimiento
del borde interno se formarán elcuerpo ciliar y el iris.En el punto donde el ectodermoneural hace
contacto con el ectodermosuperficial, este último sufre un engrosamiento que da origen a la placa
lenticular, la cual se invagina formandola vesícula lenticular y al separarse forma el cristalino.
A través de la fisura embrionaria, la arteria hialoidea penetra en la cúpulaocular y crece hacia
delante hasta alcanzar el cristalino, al que nutre de modotemporal; finalmente, esa arteria
desaparece y es sustituida por una secrecióngelatinosa del ectodermo neural: el humor vítreo
Mientras el mesodermo que circunda la cúpula ocular se diferencia para formar las túnicas del ojo,
la coroides, las estructuras de estas, que se encuentranentre el cristalino y el ectodermo superficial,
se ahuecan para formar la cámaraanterior que está limitada por condensaciones mesodérmicas que
forman las capas anteriores del iris, el ángulo de la cámara anterior y las principales estructuras
de la córnea. El ectodermo superficial queda convertido en epitelio corneal yconjuntival. En la
región adyacente, se pliega frente a la córnea, se une y se separanuevamente para formar los
párpados.
Ectodermo superficial:
1. Cristalino.
2. Epitelio corneal.
3. Epitelio conjuntival.
4. Glándula lagrimal.
5. Epitelio de los párpados.
6. Pestañas.
7. Glándulas de Meibomio.
8. Glándulas de Möll y Zeiss.
9. Epitelio del aparato lagrimal.
Ectodermo neural:
1. Retina y epitelio pigmentario.
2. Epitelio de los procesos ciliares.
3. Epitelio pigmentario de la cara posterior del iris.
4. Músculos esfínter y dilatador de la pupila.
5. Elementos nerviosos y neurológicos del nervio óptico.
6. Humor vítreo.
7. Ligamento suspensorio del cristalino.
Mesodermo:
1. Vasos sanguíneos.
2. Esclerótica.
3. Vaina del nervio óptico
4. Músculo ciliar.
5. Sustancia propia y endotelio corneal.
6. Estroma del iris.
7. Músculos extrínsecos del ojo.
8. Grasa y ligamentos orbitarios.
9. Paredes óseas de la órbita.
10. Párpados
Globo ocular
Esclerótica, córnea, úvea, cámaras anterior y posterior, ángulo iridocorneal, cristalino, cuerpo
vítreo, retina, nervio óptico, musculatura extrínseca y vía óptica
Órbita
Tiene forma de pirámide truncada y está constituida por paredes óseas; elvértice corresponde al
agujero óptico; la base está dirigida hacia delante y es elreborde anterior de la propia órbita (Fig.
2.8).
B. Comunicaciones
La porción posterior presenta tres aberturas que conducena cavidades adyacentes;
esas aberturas son:
Presentan tres porciones: cabeza, en su extremo interno; cola, en su extremo externo, y cuerpo,
situado entre la cabeza y la cola.
Párpados
Los párpados son unos repliegues movibles, formados, del frente hacia atrás,por piel, tejido
conjuntivo laxo, tejido muscular, tarso y conjuntiva palpebral; además, presentan pestañas,
numerosas glándulas, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. El borde libre de cada párpado
presenta, hacia delante, un labio anteriorredondeado, del cual nacen las pestañas, y un labio o arista
posterior. La superficieentre estos dos labios se denomina espacio intermarginal. Las pestañas son
dos otres hileras de pelos cortos, gruesos y curvos, cuyas raíces están profundamenteenclavadas en
los tejidos conjuntivo y muscular; hacia la extremidad interna delborde libre existe una pequeña
eminencia en cuyo centro se encuentra una abertura o punto lagrimal que comunica con el
canalículo correspondiente.
Los párpados presentan las glándulas de Möll, consideradas como sudoríparasmodificadas, que se
abren en el borde libre entre las pestañas; las glándulas deZeiss, que son glándulas sebáceas y
drenan en el borde libre, y las glándulas deMeibomio, que son glándulas sebáceas alargadas,
localizadas en el espesor deltarso y cuyo conducto drena en el borde libre palpebral; las glándulas
de Möll, alinflamarse, pueden enquistarse junto con los folículos pilosos de las propias pesta-
ñas o con el conducto de las glándulas de Zeiss, o solamente inflamarse en el bordedel párpado.
La arista posterior de este borde es constante; inmediatamente delante de ella se abren los
conductos de las glándulas de Meibomio.
Los músculos de los párpados se hallan por detrás del tejido conjuntivo subcutáneo. La capa
muscular de fibra estriada está constituida por la porción palpebraldel orbicular y el músculo
elevador del párpado, que se inserta en el borde superiory superficie anterior del tarso y en la piel
del medio del párpado superior. La capade tejido muscular de Muller se inserta en el borde
superior del tarso.
El tarso es una placa de tejido cartilaginoso denso, que brinda a cada párpadosu firmeza. En el
cartílago del tarso se encuentran las glándulas de Meibomio
Conjuntiva
La conjuntiva:Es una membrana mucosa que reviste el segmento anterior del globo ocular. Está
formada por una porción bulbar que cubre la parte anterior del globo, excepto la córnea, y dos
porciones palpebrales que cubren las caras posteriores de los párpados superior e inferior. Las
conjuntivas bulbar y palpebral se continúan a través de los fórnices superior e inferior
Histología de la conjuntiva.
la vascularización de la conjuntiva deriva de los vasos del fondo de saco y delas ciliares anteriores,
anastomosándose ambos sistemas. Esta peculiar irrigaciónreviste importancia para diferenciar dos
tipos de dilataciones vasculares: la ciliar y la conjuntival.
En cuanto a la inervación es llevada a cabo por las ramas lagrimal-nasal y frontal del trigémino.
Existe una inervación simpática representada por fibras amielínicas que acompañan los vasos
conjuntivales
Aparato lagrimal
Esclerótica
La esclerótica, junto con la córnea, forman la capa fibrosa externa del globoocular. Es fuerte, opaca
y poco elástica. Su superficie exterior es blanca y lisa, yestá cubierta por la cápsula de Tenon y por
la conjuntiva bulbar, unidas por el tejidolaxo episcleral.
Córnea
La córnea es la porción anterior y transparente de la capa externa del globoocular. Es de forma casi
circular, porque su diámetro horizontal es mayor que elvertical; éste es de 11,00 mm y el
horizontal mide 11,5 mm, como promedio. La uniónde la córnea con la esclerótica se denomina
limbo. El grosor aproximado de la córnea en la periferia es de 750 micras a 1 mm, mientras que en
el centro es de 540 micras aproximadamente
En ellaencontramos cinco capas; carece de vasos sanguíneos y se encuentra abundantemente
provista de nervios, derivados de los nervios ciliares (rama del trigémino).
La úvea o tracto uveal es la segunda membrana o cubierta vascular del ojo yse encuentra situada
inmediatamente debajo de la esclerótica; irriga el globo ocular y está formada por tres porciones
que, de delante hacia atrás, se nombran: iris,cuerpo ciliar y coroides.
Iris.
Es una membrana de color variable, de forma circular, que divide la parteanterior del ojo en dos
cámaras: anterior y posterior; está inmediatamente delantedel cristalino y se halla perforado en su
centro por una abertura de tamaño variable, la pupila.
Cuerpo ciliar.
Es una prolongación de la base del iris hasta el límite anteriorde la coroides. Se compone de los
procesos ciliares y el músculo ciliar. En secciónlongitudinal es de forma triangular.
Los procesos ciliares constan de unos 70 pliegues, extremadamentevascularizados, que producen el
humor acuoso.
Coroides
. Es una membrana de color pardo oscuro, situada entre la esclerótica y la retina, que se extiende
desde la ora serratahasta la abertura, através de la cual pasa el nervio óptico. Está formada
principalmente por numerosos vasos sanguíneos que se reúnen en dos venas que salen a cada lado
delglobo ocular, por donde circula la sangre de lacoroides, atraviesan la esclerótica y desembocan
en la vena oftálmica superior. En la coroides existe unagran cantidad de tejido conjuntivo delicado
que contiene abundantes célulaspigmentadas.
La cámara anterior del ojo limita por delante con la córnea y por detrás con eliris (Fig. 2.9), la raíz
del cuerpo ciliar, la pupila y a su través con la porción centralde la cara anterior del cristalino.
La cámara posterior del ojo, de forma anular, vista en su conjunto limita pordelante con la cara
posterior del iris, la pupila y la raíz del cuerpo ciliar, y por detráscon la cara anterior del cristalino y
su ligamento suspensorio.
Ángulo iridocorneal
El ángulo iridocorneal de la cámara anterior tiene por delante el punto deunión de la córnea-
esclera, y por detrás, la base del iris y el inicio del cuerpociliar (Fig. 2.10).
Reviste importancia al ser en este sitio por donde circula elhumor acuoso a través del trabéculo y
del canal de Schlemm; la obstrucción deeste ángulo provoca hipertensión ocular. Del conducto de
Schlemm nacen de 25 a30 conductillos colectores, que forman las venas acuosas, y llevan el humor
acuosohacia los plexos venosos: escleral, episcleral y conjuntival.
Cristalino
Cuerpo vítreo
El cuerpo vítreo es una masa transparente e incolora, de consistencia blanda ygelatinosa,
parecida a la clara del huevo, que ocupa la cavidad posterior del globoocular, por detrás del
cristalino. Su superficie externa presenta una cubierta delgada, sin estructura, la membrana
hialoidea.
Retina
La retina es una membrana delgada, transparente y delicada, que junto conotros elementos
constituye la sección inicial del nervio óptico. Está situada entre lamembrana hialoidea del cuerpo
vítreo, por delante, y la coroides, por detrás. Laretina cubre el globo del ojo interiormente,
hasta la ora serrata. Su superficie externa, formada por el epitelio pigmentario, está íntimamente
adherida a la láminavítrea de la coroides
Nervio óptico
La parte intraocular es solo la cabeza del nervio, éste perfora la esclerótica la coroides, algo hacia
adentro del polo posterior del ojo; en este punto lascapas externas de la esclerótica se continúan con
las vainas del nervio; lasinternas, a través de numerosos orificios, dan paso a hacecillos aislados
delnervio (lámina cribosa).
Musculatura extrínseca
El ojo presenta 6 músculos extrínsecos, 4 rectos y 2 oblicuos; todos, con excepción del oblicuo
inferior, se insertan en el vértice de la órbita. En la figura 2.11aparecen 4 de estos 6 músculos.
Oculares.
Si de niño padeció de estrabismo, si usa anteojos, si padece deenfermedad ocular.
MEDIOS DE EXPLORACION
• Motilidad ocular.
AGUDEZA VISUAL
Capacidad del ojo para discriminar como separados elementos muy pequeños y vecinos entre sí, y
se mide determinando el objeto más pequeño que puede ser visto con claridad a una distancia
determinada.Una buena visión es el resultado de:
Por ejemplo:
OD: (ojo derecho) 20/20
OI: (ojo izquierdo) 20/40 AE* = 20/20
Acercar al paciente hasta que pueda leer la primera letra (NUMERADOR DEJA DE SER 20): 10/200,
5/200
5. Percepción de la luz(“PL”)
Para la lectura de cerca se utiliza una tabla con grupos de textos de escritura, con letras
de distintos tamaños, que el paciente debe ver sin dificultad. La cartilla utilizada se llama Jaeger y
se denomina Jaeger 1, 2, 3, 4, etc., según eltamaño del grupo de letras que puede leer el paciente.
Esta lectura se realizará a 0,35 m, distancia normal para leer.
PRUEBAS DE VISION PERIFERICA
Fotomotor o directo
Acomodación-convergencia
Se produce cuando al mirar un objeto cercano, los ojos convergen y al propio tiempo se contraen
las pupilas. El estímulo nerviosoque anima el acto de la acomodación se propaga a los músculos
rectos internos(convergencia), al músculo ciliar (acomodación) y al esfínter de la pupila (miosis).
Se pueden investigar los movimientos del ojo en forma monocular ducción, o en forma binocular o
movimientos asociados (versiones y vergencias). Cuando se dirige la mirada a una posición
cualquiera, participantodos los músculos oculares en mayor o menor escala; unos colaboran
activamente (sinergistas) y otros sufren inhibición (antagonistas).
En la mayoría de los movimientos oculares, es un solo músculo el que ejerce lafunción
fundamental de llevar el ojo al campo máximo de acción de la mirada yeste es el músculo ejecutor
(agonista).
Ducciones.
Versiones.
Vergencias.
Exploración del fondo de ojo mediante oftalmoscopia directa
Expondremos el orden en que deben estudiarse cada uno de los elementos del
ojo (Fig. 3.24):
Retina
. Comprende el estudio del resto del fondo:
- Color: es transparente.
- Coloración del fondo: depende de los vasos coroideos, según los pigmentosretiniano y coroideo,
de acuerdo con las características personales. Puede ser: rojo anaranjado, en personas rubias; rojo
ladrillo, en personas morenas; atigrado, en personas con escasez de pigmento retiniano y coroideo;
albino, en personas sin pigmento retiniano ni coroideo .
PRUEBAS DE ALINEAMIENTO
PRUEBAS DE Cover: evalua mejor el
alineamiento.
El examinador cubre de manera súbita un
ojo y observa con cuidado, para apreciar
que el segundo ojo no se mueva.Si hay
movimiento del ojo descubierto, habrá
desviación de ese ojo; si se desplaza de
afuera hacia dentro está desviado hacia fuera
y si se desplaza de adentro hacia fuera está
desviado hacia dentro (tropias o estrabismo
manifiesto). Prueba 1.
Prueba de Uncover:Prueba de Descubrimiento (Uncover): Al retirarse la
cobertura del ojo después de la prueba de oclusión, se observa el ojo que se
descubrió. Si la posición del ojo cambia, la interrupción de la visión binocular
permite que se desvíe, hay un estrabismo latente (foria).prueba 2.
Prueba 1 Prueba 2
OTROSMEDIOSDEDIAGNÓSTICOUTILIZADOSENOFTALMOLOGÍA
Tonometría:
La tonometría o medición de la tensión intraocular puede realizarse por elmétodo de indentación o
el de aplanamiento. En el primero para medir la tensión ocular, el vástago del tonómetro, puesto en
contacto con la córnea, ladeprime según el grado de tensión de este. La aguja que se encuentra
conectada alvástago por un mecanismo, se desplazará frente a una escala numérica y así sepodrá
leer la tensión ocular.
En el segundo método, el contacto corneal se realiza con un tonómetro deaplanación, que aplana la
córnea e indirectamente se conoce la tensión ocular.Existe un modelo portátil de mano y otro que
se coloca directamentecomo un accesorio a la lámpara de hendidura.
Gonioscopia
Se utiliza para observar las características del ángulo iridocorneal, el que esde gran importancia
para la clasificación del glaucoma y su posible tratamiento;no es más que una lente de 3 espejos,
que hace contacto con la superficie corneal y que al refractar la luz del examen, permite observar
esta zona.
TEST DE ISHIHARA:
La visión normal a los colores requiere del funcionamiento sano de la macula y del nervio óptico, la
anormalidad mas frecuente es la “ceguera a los colores” rojo o verde. La cual se presenta en cerca
del 8% dela población masulina. Esto se debe a una deficiencia congénita ligada al sexo X. también
puede indicar ciertas enfermedade como neuritis óptica o comprensión del nervio óptico, la visión
anormal de colores es a menudo una indicación mas temprana.
Los test de percepción de los colores son usados para identificar posibles deficiencias adquiridas o
hereditarias. Existen varios tests para detectar estas anomalías, como por ejemplo el test de
Farnsworth, las cartas pseudocromáticas, etc.
Los métodos más usados en estos test son:
Reconocimiento de figuras y símbolos dentro de un patrón de puntos.
Ordenación de cápsulas de colores en el orden natural, desde el azul hasta el rojo pasando
por diversos tonos intermedios. Esto permite determinar la deficiencia.
O un juego de colores hecho por instrumentos especiales adaptados para determinar este
problema.
Actualmente uno de los tests más usados es el de Ishihara (fig.17) .Existen dos variantes a la hora
de realizar el mencionado test, esto depende de si las personas que lo realizan conocen o no los
números. Para personas mayores se suele hacer con números incrustados en puntos de colores,
mientras que para niños pequeños se sustituyen dichos números por caminos de color entre dos
puntos determinados.
En nuestro caso se ha utilizado la versión numérica. El principio fundamental de éste reside en el
reconocimiento de números o figuras geométricas hechas por pequeños puntos coloreados.
REJILLA DE AMSLER
La rejilla de Amsler se utiliza para probar los 20° centrales del campo visual. La rejilla es vista por
cada ojo, por separado, a una distancia normal de lectura con lentes para leer, si el paciente los
usa. Se emplea sobre todo para realizar pruebas sobre la función macular.
Mientras se fija en el punto central, el paciente verifica que todas las líneas sean rectas, sin
distorsióny que no falten puntos o porciones de la rejilla y que no falten punto o porciones de la
rejilla. Se compara un ojo con el otro.
INTRODUCCIÓN:
Los parpados son estructuras delgadas compuestas de piel, músculo, tejido fibroso y gran
movilidad.
1.-Línea Gris: es una estructura importante porque divide al párpado en una lámina anterior
compuesta por la piel y músculo orbicular, y en una lámina posterior formada por la lámina tarsal y
la conjuntiva.
2.-Las Glándulas: del borde palpebral puede ser la causa en muchos casos de la formación de
quistes y de tumores, así existen:
3.-Las pestañas: son ligeramente más numerosas en el parpado superior (100). Las raíces se apoyan
contra la superficie anterior del tarso en el espacio entre el músculo orbicular ocular pretarsal y el
músculo Riolano.
Aponeurosis del elevador del parpado superior : Inervado por el III par
Músculo de Muller: se inserta en el borde superior del tarso y se puede abordar a través de
la conjuntiva.Inervacion simpatica.
5.- Drenaje Linfático: el canto lateral y el parpado superior drenan a los ganglios preauriculares,
mientras que el canto medial y el parpado inferior drenan a los ganglios mandibulares.
ORZUELO:
Sintomatología:
Dolor
Hiperemia e inflamación.
Tratamiento:
CHALAZION:
Sintomatología:
Compresas de agua tibia 3-4 veces al dia durante varios días acompañado de unguento
antibiótico-corticoide en caso de persistir se realiza una incisión vertical en la superficie
conjuntival hasta la glándula tarsal y se realiza el curetaje.
BLEFARITIS ANTERIOR:
Definición: es una inflamación bilateral crónica frecuente de los márgenes palpebrales delante de la
línea gris.
Etiología:
Sintomatología:
Irritación
Ardor
Prurito en los márgenes palpebrales.
Se observa ojos de “bordes rojos”
Escamas o costras pegadas a las pestañas tanto en parpados superiores como inferiores.
Escamas secas
Parpados eritematosos
Bordes palpebrales ulcerados
Caída de pestañas : madarosis
Complicaciones : orzuelo, chalazion, queratitis epitelial en el tercio inferior de la cornea e
infiltrados en los márgenes.
Características de la blefaritis tipo Seborreica:
Escamas grasosas
No hay formación de ulceras
Los parpados están menos inflamados.
Se observa seborrea en cuero cabelludo, cejas y orejas.
Tratamiento:
Medidas higiénicas para los parpados. (tipo seborreica), se deben quitar las escamas todos
los días de los márgenes palpebrales mediante un raspado suave con un hisopo de algodón
húmedo y champú para bebe.
B. Estafilocócica:
.- Ungüento antibiótico cada 2-3 veces/día. Se aplica en los bordes palpebrales.
BLEFARITIS POSTERIOR:
Definición: es una inflamación de los parpados ocasionada por disfunción de las glándulas de
Meibomio. Es un trastorno bilateral crónico.
Etiología: cepas de estafilococos. Las lipasas bacterianas pueden causar inflamación en las
glándulas de Meibomio y conjuntiva, así como discontinuidades en la película lagrimal.
Fisiopatología:
hiperemia y Telangiectasias.
Se observa lagrimas espumosas o anormalmente grasosas.
Tratamiento:
Primario: aplicar compresas tibias sobre los parpados y exprimir de forma periódica las
glándulas de Meibomio.
Aplicar calor local 3-4 veces al día
Doxiciclina 50-100 mg/2 veces/día.
A largo plazo metrogel tópico (0.75%/2 veces/día)
Suplemento lagrimales
Acetato de Prednisolona 1 gota/2-3 veces al día.
Complicaciones:
DEFORMIDADES ANATÓMICAS DE LOS PÁRPADOS
ENTROPIÓN:
2.- Entropión cicatrizal: puede afectar el parpado superior o inferior y es producto de enfermedades
inflamatorias como tracoma o penfigoide.
Triquiasis: es la desviación anormal de las pestañas hacia la córnea. Produce una irritación en la
cornea y promueve su ulceración. Esta alteración puede ser causada por entropión, epibléfaron.
Distiquiasis: es un trastorno donde se forman pestañas accesorias a partir de los orificios de las
glándulas de Meibomio.
Tratamiento:
ECTROPIÓN:
Sintomatología:
Lagrimeo e irritación
Queratitis expuesta.
Tratamiento:
Clasificación:
Colobomas del parpado superior: ocurren en la unión de los 2/3 medio e interno.
No se asocian con anomalías congénitas.
Los colobomas del parpado inferior: ocurren en la unión de los 2/3 medio y externo
Se asocian con anomalías sistémicas como el síndrome de Treacher Collins.
Tratamiento:
EPICANTO:
TELECANTO:
Definición: se produce una separación anormal entre los cantos mediales de cada ojo. Puede ser
consecuencia de la desinserción traumática o congénita, disgenesia craneofacil.
BLEFAROPTOSIS O PTOSIS:
Normalmente el parpado reposa a unos 1.5 a 2 mm entre el limbo superior y el margen pupilar.
CLASIFICACIÓNDeLaPTOSIS
NEUROGÉNICA MIOGÉNICA APONEURÓTIC
MECÁNICA SEUDOTOSIS
A
Todos los tipos de ptosis son tratados con cirugía. (Excepto el tipo por miastenia grave)
Procedimiento de Fasanella-Servat:
1.-Indicado: ptosis leve con elevación del parpado de 10mm. Ejemplo: Síndrome de Horner y n
ptosis leve congénita.
2.-Técnica: el borde superior del tarso es resecado junto con el borde inferior del músculo de
Muller y la conjuntiva que lo cubre.
1.-Indicado: cualquier ptosis, siempre que la función elevadora sea al menos de 5mm. La cantidad
de resección está determinada por la función elevadora y la gravedad de la ptosis.
2.-Técnica: acortamiento del complejo elevador mediante un abordaje anterior (piel) y posterior
(conjuntiva)
Suspensión Frontal:
1.- Indicado:
.- Síndrome de blefaroptosis.
2.- Técnica: suspensión del tarso desde el músculo frontal con una banda formada por fascia lata
autóloga o material sintético.
SEUDOPTOSIS:
DERMATOCALASIA:
Tratamiento: Blefaroplastia
Epidemiología: Es la neoplasia maligna más frecuente (90%). Su incidencia aumenta con la edad y
tiene una ligera prevalencia en varones (3:2) y pacientes ancianos.
Características:
Generalmente se origina en el parpado inferior (65%) seguido del canto medio (son más
difíciles y tienden a invadir la órbita y los seno), parpado lateral y el canto lateral.
De crecimiento lento (1-2 años para alcanzar una medida de 0.5cm)
Es invasivo pero no metastatiza.
ManifestaciónClínica:
Nódulo ulcerativo: inicia como un nódulo perlado, firme y brillante, extremos arrollados
sobre elevados con pequeños vasos superficiales, telangiectásicos(ulcums rodems)
Nódulo esclerosante: placa plana indurada que puede distorsionar el parpado (puede
simular un área de blefaritis crónica)
Epidemiología: produce 5-10% de los casos de cáncer palpebral. A predominio de pacientes con
tez blanca y de avanzada edad, lesión cutánea.
Es un tumor localmente invasivo, pero rara vez produce metástasis. Sin embargo es muy agresivo.
TiposClínicos:
Tratamiento:
Manifestación Clínica:
Tipos Clínicos:
INTRODUCCIÓN:
La conjuntiva se subdivide en:
1.-palpebral: que empieza en la unión mucocutánea de los bordes palpebrales y está firmemente
adherida a las láminas tarsales.
2.-del fondo del saco: esta suelta es redundante de manera que se hincha fácilmente y se
distribuye en forma de pliegues.
4.-glándulas:
En la capa lagrimal los componentes acuosos diluyen el material infeccioso, el moco atrapa los
desechos y la acción de la bomba de los parpados canaliza de forma constante las lágrimas al
conducto lagrimal. Además las lágrimas contienen sustancias antimicrobianas, incluyendo
lisozima y anticuerpos.
Sintomatología:
Streptococcus pneumoniae
Virus herpes simple tipo 1 y 2
Chlamydia trachomatis
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Neusseria meningitidis
Neisseria gonorrhoeae.
SIGNOS: BACTERIANA VIRAL ALERGICA
SINTOMA
PRINCIPAL Secreción mucopurulenta Polisintomatica Prurito
SECRECIÓN Mucupurulenta Serosa Mucosa- filamentosa
PRESENCIA DE Si
PAPILAS NO Si
PRESENCIA DE No
FOLICULOS SI NO
PRESENCIA DE No
GANGLIOS Si- ganglios pre- No
auriculares
TRATAMIENTO
Tratamiento tópico : .
Sulfacetamida : 1 gota
cada 4- 6 horas Colocación de Fase aguda:
durante 10 días. compresas frías Corticoides
Gentamicina o Limpieza personal Prednisolona al 1% o
Cloramfenicol: c/4-6h Antibiótico tópico fluorometalona1 gota
Ciprofloxacino c/4-6h suave Gentamicina cada 4-6 horas.
o Sulfacetamida Luego:
Para prevenir la Antihistamínico
sobreinfección Tópico ketotifeno o
olopatadina,
azelastina 1 gota
cada 12 horas.
CONJUNTIVITIS GONOCOCCICA CONJUNTIVITIS POR CHLAMYDIA
NEONATAL
1.-Presentación: secreción conjuntival aguda a las 1.-Presentación: inicio subagudo de
48 – 72 horas del nacimiento secreción mucopurulenta unilateral o
2.-Signos: bilateralPuede cronificarse y persistir
Parpados edematosos y sensibles durante 3-12 meses.
2.-Signos:
Secreción profuso y purulenta
Secreción mucupurulenta escasa
Hiperemia intensa, quemosis y formación Presencia de grandes folículos
de pseudomembranas.
Puede aparecer un infiltrado corneal
3.-Tratamiento:
2-3 semanas después del inicio de la
Ceftriaxona oPenicilina
conjuntivitis.
Endovenoso: si hay compromiso sistémico
Intramuscular: si sólo compromete conjuntiva Linfadenopatía dolorosa.
3.-Tratamiento:
Tópico: pomada de tretaciclinas
4veces/6semanas.
Sistémico:
azitromicina 1g/dosis única.
Doxiciclina 100mg 2veces dia/1-2
semanas
Eritromicina 500mg 4veces
día/1semana.
CONJUNTIVITIS NEONATAL POR
CHLAMYDIA:
Es la causa más frecuente de conjuntivitis
en el neonato.
Está asociado a enfermedad sistémica.
Presenta edema palpebral y lesión del limbo
Presentación: se presenta en el neonato
después de 5-19 días después de haber nacido.
Signos:
Secreción mucupurulenta
Reacción conjuntival papilar.
Complicaciones ocasionales:
Cicatrización conjuntival
Pannus corneal superior.
Tratamiento:
Eritromicina sistémica.
PINGUECULAS PTERIGIÓN
Es una lesión común, generalmente Crecimiento subepitelial triangular
bilateral y asintomática. fibrovascular de tejido conjuntival
Aparecen como nódulos amarillos en bulbar degenerativo.
la conjuntiva bulbar adyacente sobre Fenómeno irritativo producto de la
todo al lado nasal. exposición al sol, viento, polvo.
No invade la córnea Invade córnea
No requiere tratamiento quirúrgico Opacidades grises y pequeñas cerca
del limbo nasal
Línea de Stocker: se observa depósito
de hierro en el epitelio corneal.
Complicaciones:
Pérdida de la visión
Irritación crónica
Astigmatismo inducido
Tratamiento:
Resección del pterigium, y la cobertura del
defecto con autoinjerto de conjuntiva y
mitomicina C.
GLAUCOMA
María Victoria Romero Ore
Se define como una neuropatia óptica crónica adquirida, caracterizada por depresión de
la papila óptica y perdida del campo visual y casi siempre está acompañada de aumento
de la presión intraocular (PIO).
EL humor acuoso es un líquido claro que llena las cámaras anterior y posterior del ojo. Su
volumen es alrededor de 250ul y su velocidad de producción es 2.5ul/min. La presión
osmótica es más alta que la del plasma, con concentraciones mucho más altas de
ascorbato, piruvato y lactato y valores bajos de proteína, urea y glucosa.
Fluctuacion:
La PIO normal varía con el momento del día, el latido cardiaco, la presión arterial y
la respiración. El patrón de la curva diurna de la PIO varia en el ojo normal y
glaucomatoso, con una tendencia a ser mas alta por la mañana y mas baja
después del medio dia y la tarde. El rango medio de fluctuación diurna de la PIO
en los ojos normales es de 5mmHg, sin embargo, la variación es mayor en los
pacientes con glaucoma o hipertensión ocular.
HIPERTENSION OCULAR
Es asi que los pacientes con hipertensión ocular son sopechosos de desarrollar
glaucoma por lo que deben ser sometidos a vigilancia regular ( 1 a 2 veces al año)
de papila óptica, presión intraocular y campos visuales.
b. Tonometro de Schiotz:
Se basa en el principio de la tonometría
de indentacion en la que un embolo
con un peso predeterminado se aplica
sobre la cornea (fig 9.9).
La cantidad de indentacion de mide en
una escala y la lectura se convierte en
milímetros de mercurio en una talba
especial.
El tonómetro es barato, fácil de usar y
no requiere lámpara de hendidura.
Actualmente se emplea poco.
La pérdida glaucomatosa del campo visual implica sobre todo los 300.
El cambio ms temprano es la exclusión del punto ciego.
Se continua con la extensión contigua al área de Bjerrum del campo visual,
a los 15° de la fijación produce un escotoma de Bjerrum y luego un
escotoma arqueado.
La pérdida del campo periférico tiende a comenzar en la periferia nasal.
El campo periférico temporal y lo 5° a 10° centrales se afectan de modo
tardío en la enfermedad.
CLASIFICACION DE GLAUCOMA
A. GLAUCOMA PRIMARIO:
1. Glaucoma de angulo abierto:
a. Glaucoma primario de angulo abierto ( galucoma crónico de
angulo abierto, glaucoma crónico simple).
b. Glaucoma de presion normal.
2. Glaucoma de angulo cerrado.
a. Agudo.
b. Subagudo.
c. Crónico.
d. Iris en meseta.
B. GLAUCOMA CONGENITO:
a. Glaucoma congénito primario.
b. En relación con otras anomalías oculares del desarrollo.
c. En relación con anomalías extraoculares del desarrollo.
C. GLAUCOMA SECUNDARIO:
a. Glaucoma pigmentario.
b. Síndrome de exfoliación.
c. A cambios en el cristalino( luxación, tumefacción, facolitico)
d. A cambios en el sistema uveal( uveítis, sinequias, tumor)
e. Traumatismos.
f. Posoperatorio.
g. Glaucoma neovascular (diabetes mellitus, tumor intraocular,
oclusión de la vena central de la retina.
D. GLAUCOMA ABSOLUTO: el resultado final de cualquier glaucoma no
controlado es un ojo duro, invidente y a menudo doloroso.
GLAUCOMA PRIMARIO
Cuadro clínico:
Dolor ocular.
Presión intraocular: Una PIO >21 mmHg , en algún momento del curso de
la enfermedad.
Indicaciones de cirugía:
IMPLANTES VALVULARES:
Indicados en casos de GPAA con
trabeculectomías fallidas por cicatrización
excesiva, o en glaucomas con conjuntivas
y/o ángulos severamente dañados, en
reoperados y en glaucomas refractarios al
tratamiento.
GLAUCOMA DE PRESION NORMAl : (glaucoma de presión baja).
Factores de riesgo:
Síntomas:
Diagnóstico diferencial:
Uveitis aguda,
Conjuntivitis aguda.
Complicaciones y secuelas:
Sinequias anteriores.
Lesión irreversible del nervio óptico.
Ceguera
Tratamiento:
Todavía es una enfermedad muy rara que afecta 1:10. 000 nacimientos y en la
mayoría de los casos son hombres, existe una herencia autosómica recesiva.
Patogenia:
Cuadro clínico:
Epifora.
Fotofobia.
Blefaroespasmo.
Edema y opacidad del estroma corneal (lustre corneal).
Megalocornea. (diámetro >11.5mm).
Estrías de HAAB: por los desgarros de la membrana de Descement.
Tratamiento:
Quirúrgico: trabeculotomia.
CRISTALINO
María Victoria Romero Ore
INTRODUCCION
CATARATA
Causas:
Según su aparición:
Adquiridas Congénitas
Catarata relacionada con la Edad Catarata con asociaciones congénitas
Alteración hipermadura,
en la que la licuefacción
Catarata total de la corteza ha
morgagniana permitido que el núcleo
flote al fondo del saco
capsular.
CATARATA RELACIONADA CON LA EDAD: Es el tipo de catarata más
importante, por ser la más frecuente y su presentación aumenta conforme avanza
la edad. Se clasifican según su morfología:
Tipo de
Característica Clínica
catarata
Anterior:Situada por
debajo de la cápsula
anterior del cristalino,
se asocia con
metaplasia fibrosa del
epitelio anterior
Consistencia dura y
suelen ser bilaterales.
Afecta la corteza del La visión se afecta de
critalino anterior, manera variable.
posterior o ecuatorial.
Empiezan como
Catarata
vacuolas entre las
cortical
fibras del cristalino,
luego forman
opacidades en rayos
de bicicleta.
CATARATA TRAUMATICA
Tipo de Característica
traumatismo
Oro
Alopurinol
DIAGNOSTICO CATARATA
Indicaciones de la cirugía:
Causas:
Edad de presentación
Diplopia
Ambliopia
Comitancia
III. TIPOS:
Estrabismo manifiesto (Heterotropia o tropia): Desviación manifiesta
de los ojos que no se puede controlar con visión binocular. Nunca hay
fijación bifoveal (la imagen del objeto de la mirada no cae de modo
simultáneo en la fóvea de cada ojo).
- Esotropia: desviación convergente manifiesta (“bizquera”).
- Exotropia: desviación divergente manifiesta (“bizquera invertida”).
- Hipertropia: desviación manifiesta de un ojo hacia arriba.
- Hipotropia: desviación manifiesta de un ojo hacia arriba. Por
convención, en ausencia de una causa específica que explique la
posición más baja de un ojo, las desviaciones verticales se designan
de acuerdo con el ojo más alto.
Estrabismo latente (Heteroforia o foria): Desviación que sólo se
presenta después de que se interrumpe la visión binocular (por oclusión
de un ojo). Los ojos se mantienen rectos gracias al estímulo de esta
última.
- Esoforia: tendencia de un ojo a virar hacia adentro.
- Exoforia: tendencia de un ojo a virar hacia afuera.
- Hiperforia: tendencia de un ojo a virar hacia arriba.
- Hipoforia: tendencia de un ojo a desviarse hacia abajo.
IV. CAUSAS:
Congénito: Se manifiesta por lo general a la edad de 6 meses, siendo la
Esotropia Infantil la forma más frecuente en un 80% de los casos.
Adquirido: Ocasionado por parálisis de los nervios craneales, fracturas
de la órbita, enfermedad ocular de origen tiroideo u otros trastornos.
V. FISIOPATOLOGÍA:
1. ASPECTOS MOTORES:
A. MÚSCULOS EXTRAOCULARES:
*Se habla de elevación o depresión máxima en abducción con respecto a la
mirada y, de inciclotorsión o exciclotorsión con respecto al globo ocular:
- RS: aductor del globo ocular y abductor de la mirada hacia arriba.
- RI: aductor del globo ocular y abductor de la mirada hacia abajo.
- OI: abductor del globo ocular y aductor de la mirada hacia arriba.
- OS: abductor del globo ocular y aductor de la mirada hacia abajo.
B. CAMPO DE ACCIÓN: Es la dirección de la mirada, en la cual el músculo
ejerce su fuerza de contracción mayor como agonista (p.ej. el músculo
recto lateral experimenta su mayor contracción en la abducción del ojo).
Los movimientos de los ojos son los siguientes:
- Ducciones: rotaciones monoculares sin relación con la posición del otro
ojo.
- Versiones: rotaciones binoculares en la misma dirección.
- Vergencias: movimientos de los dos ojos en direcciones opuestas:
Convergencia: los ojos se viran hacia adentro.
Divergencia: los ojos se viran hacia afuera.
C. CAMBIOS SENSORIALES:
a) Diplopía. Es un fenómeno binocular que consiste en la visión doble de
un objeto. Ocurre al proyectarse la imagen del objeto fijado en la fóvea
del ojo fijador y en un punto extrafoveal del ojo desviado (con distinto
valor de localización espacial). Se percibe fácilmente a partir de los 4
años de edad.
b) Supresión. Es cuando en los pacientes con estrabismo en condiciones
de visión binocular, las imágenes que se ven por el ojo sano se vuelven
predominantes y aquellas que son apreciadas por el ojo desviado no se
perciben o se inhiben.
c) Ambliopía. También llamado “ojo perezoso”, es la disminución de la
agudeza visual corregida en ausencia de enfermedad orgánica
detectable en el ojo que lo justifique, puede ser uni o bilateral. Es la
consecuencia más importante del estrabismo y se produce cuando, por
algún mecanismo, se altera el desarrollo binocular normal durante el
periodo de maduración visual. Afecta a más de un 4% de la población.
La etiología de la ambliopía es la siguiente:
- Estrábica: el ojo desviado es suprimido por el ojo fijador, si esta
situación se cronifica.
- Privación visual o desuso: por errores en los medios de refracción
(catarata y ptosis congénitas, opacidades corneales, hemangioma
periocular, etc.).
- Ametropías y anisometropías: por errores de refracción desigual,
porque la imagen formada es de mala calidad.
- Nistágmica: por mala fijación.
El diagnóstico se realiza mediante determinación de la agudeza visual
y el tratamiento más eficaz para corregir la ambliopía es la oclusión del
ojo dominante antes de los 6-8 años (mejor cuanto más temprana).
VI. EXAMEN:
1. HISTORIA CLÍNICA:
A. Antecedentes familiares: El estrabismo y la ambliopía se encuentran con
frecuencia en familias.
B. Edad al inicio: Éste es un factor importante a largo plazo. Mientras más
temprano se inicie el estrabismo, peor es el pronóstico de una función
binocular buena.
C. Tipo de inicio: El inicio puede ser gradual, súbito o intermitente.
D. Tipo de desviación: El mal alineamiento puede ser en cualquier dirección.
Quizá sea mayo en ciertas posiciones de la mirada, lo que incluye la
posición primaria para visión cercana o distante.
E. Fijación: Un ojo puede desviarse de modo constante u observarse una
fijación alterada.
1. ESOTROPIA CONGÉNITA:
Se denomina así al estrabismo convergente que aparece en los primeros 6
meses de vida; generalmente entre los 2 y 4 meses de edad (rara vez desde el
nacimiento). Es frecuente encontrar antecedentes familiares de estrabismo. Su
incidencia es más elevada en niños con parálisis cerebral, hidrocefalia y otros
trastornos neurológicos.
Características clínicas:
• Suelen presentar fijación cruzada, con sus ojos en aducción, empleando el
ojo derecho para mirar hacia la izquierda y el izquierdo para mirar hacia la
derecha (Fig.2). Algunos desarrollan preferencia por un ojo (estrabismo
monocular), existiendo ambliopía en el ojo desviado.
• Suele existir siempre dificultad de abducción en ambos
• El ángulo de desviación suele ser bastante
• Los errores de refracción son semejantes a los de los niños no estrábicos de
la misma edad.
• Es frecuente la hiperfunción de los oblicuos inferiores (con elevación del ojo
en aducción).. Estos niños pueden mostrar también un tortícolis con la cabeza
inclinada hacia el hombro del ojo fijador.
Tratamiento:
1. Corrección de las ametropías y tratamiento de la ambliopía (si existen).
2. Toxina botulínica: antes del año, si no existen alteraciones verticales
evidentes.
3. Cirugía: suele ser necesaria en casi todos los casos.
2. EXOTROPIA INTERMITENTE:
Es aquel estrabismo divergente que en algún momento desvia los ojos, ya sea
de lejos o de cerca; coexistiendo, momentos de ortoforia (con visión binocular
normal) y momentos de exotropia (Fig. 4). Es la exotropia más frecuente en la
infancia. La edad de comienzo suele ser entre los 6 meses y los 2 años de
vida. Sin embargo, la edad de diagnóstico es en general un poco más tardía,
alrededor de los 3-4 años. Probablemente comienzan tempranamente en la
infancia en forma de exoforia. Con el tiempo, una minoría, inician de forma
progresiva una exotropia intermitente, que al principio suele ser más evidente
durante la fijación de lejos. Si ésta evoluciona y no se trata, lleva a la exotropia
constante.La distribución de los errores refractivos es semejante a la de los
niños no estrábicos.• No suelen presentar ambliopía o ésta es ligera.
Tratamiento:
1. Corrección de las ametropías y tratamiento de la ambliopía (si existe).
2. Tratamiento antisupresivo: oclusiones horarias del ojo director por 3-4 h, 2
v/d.
3. Lentes esféricos negativos: puede demorar la cirugía por algún tiempo.
4. Cirugía: es el único tratamiento capaz de lograr la curación definitiva.
NEUROOFTALMOLOGÍA
Sonia Junes
Objetivos :
Reconocer los síntomas y signos más importantes de las patologías neuroftalmologicas mas
frecuentes
I. VÍA VISUAL
El nervio óptico transporta aproximadamente 1.2 millones de fibras nerviosas aferentes, que
se originan en las células ganglionares retinianas. El nervio óptico tiene aproximadamente 50
mm de longitud desde el globo ocular hasta el quiasma y se puede subdividir en cuatro
segmentos:
Papila, disco óptico o cabeza del nervio: segmento más corto, con 1 mm de
profundidad y 1.5 mm de diámetro vertical. Los trastornos neurológicos que afectan a
esta parte del nervio óptico incluyen inflamación (papilitis), edema y depósitos
anormales.
El segmento intraorbitario: 25-20 mm de longitud, se extiende desde el globo ocular
hasta el agujero óptico en el vértice orbitario. En este extremo se encuentra rodeado
por el resistente anillo fibroso de Zinn
Segmento intracanalicular: atraviesa el canal óptico, mide aproximadamente 6 mm
Segmento intracraneal: Estos segmentos son vulnerables a ser dañados por lesiones
adyacentes como adenomas hipofisiarios, aneurismas. Su longitud varía entre 5-16
mm, se une con el segmento contralateral y forman el quiasma óptico.
En el quiasma, más de la mitad de las fibras se cruzan y se unen con las fibras no cruzadas
temporales del nervio opuesto con quienes conforman los tractos ópticos. Éstos pasan
alrededor de los pedúnculos cerebrales hasta llegar hasta el núcleo geniculado lateral donde
hacen sinapsis. 20% de las fibras de este tracto lo abandonan antes de llegar al núcleo
geniculado lateral y se dirigen al núcleo pretectal del mesencéfalo, constituyendo la vía
pupilar. Los cuerpos celulares del núcleo geniculado lateral constituyen el tracto
geniculocalcarino, que pasa por la extremidad posterior de la cápsula interna, luego se
distribuye en las radiaciones ópticas que atraviesa los lóbulos temporal, parietal y occipital
(calcarina).
En la práctica clínica, una lesión anterior al quiasma (de la retina y nervio óptico) causan
defectos unilaterales del campo; las lesiones posteriores al quiasma provocan defectos
homónimos contralaterales. Las lesiones a nivel del quiasma óptico causan lesiones
bitemporales. Mientras más posteriores sean las lesiones en la vía visual, más congruente
serán los defectos homónimos en el campo.
Examen básico :
Agudeza visual
Evaluación de la pupila
Motilidad ocular
Campos visuales
Fondo de ojo
Visión de colores
Es un infarto parcial o total de la cabeza del nervio óptico causado por oclusión de las
arterias ciliares posteriores cortas. Ocurre típicamente como un fenómeno aislado en
pacientes en los 45 y los 65 años de edad, con amontonamiento estructural en la cabeza
del nervio óptico de forma que la excavación fisiológica es muy pequeña o no existe. Las
enfermedades sistémicas predisponentes son hipertensión, diabetes mellitus,
hipercolesterolemia, enfermedad vascular del colágeno, síndrome de anticuerpos
antifosfolípido, episodios hipotensivos bruscos y cirugía de la catarata.
Signos clínicos
PAPILEDEMA
1. Definición: Tumefacción de la cabeza del nervio óptico, secundaria a un aumento de la
presión intracraneal ya sea por tumores cerebrales, abscesos, hematoma subdural,
malformaciones arteriovenosas, hemorragia subaracnoidea, hidrocefalia,etc. Casi
siempre es bilateral, aunque puede ser asimétrica.
2. Signos
Hiperemia del disco con dilatación de los capilares superficiales
Elevación de la papila óptica con márgenes discales mal definidos
Pérdida de pulsaciones venosas
La excavación óptica y los pequeños vasos que atraviesan la papila están
oscurecidos
Pliegues retinianos peripapilares circunferenciales (líneas de Paton)
Hemorragias y manchas algodonosas
Edema peripapilar, exudado retiniano, pliegues coroidales
Si es de larga evolución: la papila óptica está marcadamente elevada con un
aspecto blanco-grisáceo, con constricción secundaria de los vasos sanguíneos,
sin hemorragias y exudados algodonosos y depósitos cristalinos en forma de
drusas (cuerpos amiloideos) en papila. Los campos visuales empiezan a
mostrar constricción.
3. Evolución
Toma entre 24-48 horas para que ocurra papiledema y 1 semana para que se
desarrolle por completo. Asimismo, requiere entre 6-8 semanas para que se resuelva
completamente tras un tratamiento adecuado.
4. Tratamiento
Las causas principales de lesión de las vías visuales retroquiasmáticas son la enfermedad
cerebrovascular y los tumores, los cuales producen defectos en el campo visual de forma
homónima y contralateral. Mientras más anterior sea la lesión (tracto óptico, núcleo
geniculado lateral, tracto geniculocalcarino), las lesiones son más incongruentes; de esta
forma, si la lesión es localizada posterior (tracto geniculocalcarino o corteza occipital), los
defectos serán más congruentes. Cualquier lesión unilateral retroquiasmática respeta la
agudeza visual, ya que la vía visual en el otro hemicerebro permanece intacta.
Las lesiones del tracto óptico o núcleo geniculado lateral son poco frecuentes,
mayormente son traumatismos, tumores y malformaciones arteriovenosas.
Una lesión occipital unilateral produce una hemianopsia homónima contralateral y puede
tener un respeto macular con conservacon de al menos 10° del campo central. Este
respeto macular es solamente por lesión occipital y patognomónico de ésta. Puede haber
hemiescotomas muy congruentes o cuadrantanopsias homónimas muy congruentes. Si la
lesión occipital es bilateral puede producir una ceguera cortical caracterizada por visión
cero, con reflejo fotomotor y fondo de ojo normal. Entre las causas más frecuentes de
lesión occipital son vasculares y traumáticas. Los tumores de esa zona son poco
frecuentes.
V. PUPILA
La pupila es una abertura en el diafragma iridiano que permite y regula la entrada de luz al ojo,
aumenta la profundidad de foco y disminuye las aberraciones ópticas.El tamaño de las pupilas
varía continuamente, fenómeno conocido como hippus, ya sea de acuerdo a la luminosidad
ambiental y el estado emocional del paciente. Por otra parte, el tamaño y forma de las pupilas
puede estar afectado por una variedad de enfermedades congénitas y adquiridas que pueden
afectar el iris y/o a su inervación. La regulación fisiológica del tamaño pupilar está comandada
principalmente por inervación parasimpática, que a través del III par craneal, produce miosis por
contracción del músculo esfínter pupilar. En forma adicional participa el simpático cervical, que
produce midriasis por contracción del músculo radial del iris.
ABSOLUTO: Pupila amaurótica. Está causado por una lesión completa del nervio óptico y se
caracteriza por lo siguiente:
RELATIVO: Pupila de Marcus Gunn. Causado por una lesión incompleta del nervio óptico o
enfermedad retiniana grave. Presenta los signos clínicos de una pupila amaurótica, pero más
sutiles. Las pupilas responden débilmente a la estimulación del ojo afectado y activamente a la
estimulación del ojo normal. La diferencia entre las reacciones pupilares de ambos ojos se
evidencia con la prueba de destellos luminosos alternante, en la que cada pupila es estimulada por
una luz en una sucesión alternativa rápida. Cuando se estimula la pupila normal, ambas pupilas se
contraen, pero cuando se estimula la pupila anormal, la pupila se dilata en vez de contraerse.
c) Disociación pupilar luz-cerca: por lesión del área pretectal mesencefálica. El reflejo fotomotor
está abolido (no hay miosis al estimular el ojo por la luz), pero se conserva el de visión
próxima. Las pupilas son mióticas bilaterales irregulares. Es típico de la neurosífilis.
d) Sindrome de Horner: Se produce como consecuencia de una lesión en la vía simpática en sus
porciones central (enfermedad del tronco cerebral, síndrome medular lateral o Wallenberg,
tumores de la médula espinal) , preganglionar (Tumor de Pancoast, aneurismas, lesiones
cervicales) y posganglionar (cefaleas en racimo, disección de la arteria carótida interna,
tumores nasofaríngeos, masa en seno cavernoso)
Signos clínicos:
El nervio III craneal se origina en el mesencéfalo, circula por la fosa media, el seno cavernoso y sale
del cráneo por la hendidura esfenoidal. La porción eferente somática inerva los siguientes
músculos: el elevador del párpado superior, los músculos recto superior, interno e inferior y el
músculo oblicuo menor. La porción eferente visceral (parasimpática) inerva el músculo ciliar y el
esfínter de la pupila.
El IV par craneal o nervio patético, siendo el nervio más largo y delgado de los pares craneales, se
origina en el mesencéfalo inferior y emerge por la cara dorsal contralateral del tallo encefálico y
penetra en la órbita a través de la hendidura esfenoidal. Inerva el músculo oblicuo mayor que
dirige el ojo hacia abajo, cuando el ojo está desviado hacia la nariz.
El VI par craneal o motor ocular externo tiene su origen en la protuberancia, en el surco
pontobulbar, pasa a través del seno cavernoso (cerca de la arteria carótida interna) y sale del
cráneo por la hendidura esfenoidal e inerva el músculo recto externo del ojo. Su largo trayecto
intracraneal le hace vulnerable a procesos patológicos en las fosas craneales posterior y media.
Las parálisis nerviosas oculomotoras resultan en deterioro de los movimientos oculares, el patrón
lo determinan los músculos extraoculares afectados y mal alineamiento ocular. La mala alineación
de los ejes visuales resulta en diplopía a menos que aparezca supresión, que se desarrolla más
comúnmente en niños que en adultos. Los mareos o desequilibrio pueden asociarse, pero
desaparecen con “parchado” monocular
A) Causas
Idiopática: alrededor del 25% no tiene causa conocida
Enfermedad vascular: debida a hipertensión y diabetes mellitus, es la causa más
frecuente de parálisis del tercer par que respeta la pupila. En la mayoría de los casos la
recuperación espontánea tiene lugar en 3 meses. Las parálisis diabéticas del tercer par
se asocian a menudo con dolor periorbitario y a veces son el signo de presentación de
la diabetes.
Traumatismo: directo y secundario a herniación del lóbulo temporal medio a través
del hiato tentorial. Un signo importante es la dilatación pupilar inicialmente unilateral
y luego bilateral.
Aneurisma: en la unión de la arteria comunicante posterior con la arteria carótida
interna. Produce una parálisis dolorosa y afectación de la pupila
Otras causas: tumores intracraneales a consecuencia de daño directo al nervio o
debido al efecto de masa, sífilis, vasculitis sistémica.
B) Signos clínicos
Debilidad del elevador del párpado que causa ptosis severa debido a la cual no se
presenta diplopía
Acción sin oposición del recto lateral que causa abducción del ojo en la posición
primaria
El músculo oblicuo superior intacto causa intorsión del ojo en reposo, que aumenta al
intentar mirar hacia abajo
Abducción normal porque el recto lateral está intacto
Debilidad del recto medial que limita la aducción
Debilidad del recto superior y del oblicuo inferior que limita la elevación
Debilidad del recto inferior que limita la depresión
Parálisis parasimpática que causa una pupila dilatada asociada con acomodación
defectuosa
A) Causas
Lesiones congénitas
Traumatismo: que produce con frecuencia parálisis bilateral del cuarto par. Los nervios
muy largos y delgados son vulnerables ya que se cruzan en el velo medular anterior al
impactar con el borde tentorial.
Lesiones vasculares
B) Signos clínicos
La debilidad del oblicuo superior da lugar a limitación de la depresión en aducción
Exciclotorsión
Diplopía que es vertical, torsional y peor al mirar hacia abajo
Desviación hacia arriba (hipertropia) del ojo, que aumenta cuando el paciente mira
hacia abajo y al lado opuesto.
Prueba de la inclinación de la cabeza de Bielschowsky: al inclinar la cabeza hacia el
lado afectado, la diplopía aumenta, mientras si es hacia el lado contrario, la diplopía se
alivia. Los pacientes adoptan frecuentemente esta postura.
B) Signos clínicos
Esotropía en la posición primaria
Marcada limitación de la abducción debido a debilidad del recto lateral
Aducción normal
El rostro compensador se vuelve hacia el campo de acción del músculo paralizado para
minimizar la diplopía.
PREVENCIÓN DE CEGUERA
Sonia Junes
1. DEFINICIONES
CEGUERA TOTAL: Ausencia de la percepción de la luz
CEGUERA LEGAL: Agudeza visual que comprende entre 10/200 y 20/200 en el
mejor de los dos ojos y con la mejor de las correcciones existentes. También es
considerada ceguera legal una agudeza visual de 20/20 con un campo visual
menor a 20°
4. ETIOLOGÍA
De acuerdo a la edad:
4.1. Neonatos
Oftalmia neonatal:
Se refiere a la conjuntivitis que ocurre dentro de los primeros 28 días de
recién nacido. La conjuntivitis neonatal puede ser séptica o aséptica. La
conjuntivitis aséptica, que ocurre entre las 6-24 horas después del parto,
ocurre producto de una reacción química ante la medicación profiláctica
administrada poco tiempo después del nacimiento para prevenir la
conjuntivitis gonocócica. La conjuntivitis bacteriana, usualmente debida a
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, faecalis, Neisseria
gonorrhoeae y pseudomonas, siendo éstas dos últimas las más serias por
perforar la córnea y producir ulceración. La conjuntivitis por gonococo
requiere tratamieto parenteral con ceftriaxona o cefotaxima. Se requiere
evaluación del bebé para tratar otro tipo de infecciones de transmisión
sexual, así como evaluación de los padres.
Catarata congénita:
Las opacidades congénitas del cristalino son comunes y pueden implicar
pérdida visual, por lo que será necesaria su detección en forma temprana. Es
la causa más común de leucocoria en el neonato (entre otras causas está el
retinoblastoma y la retinopatía del prematuro). Mientras la opacificación
sea parcial, fuera del eje visual o no sea lo suficientemente densa como para
interferir con la transmisión de la luz, sólo requiere observación. Las
cataratas densas centrales, que causen leucocoria requieren cirugía. Si no
son tratadas a tiempo, pueden causar ambliopía.
Glaucoma congénito:
Se manifiesta mediante epifora, fotofobia, buftalmos “ojo de buey”,
disminución del brillo corneal. La presión intraocular creciente el signo
cardinal. Un cambio temprano e importante es la depresión cóncava
glaucomatosa del disco óptico. Como diagnóstico diferencial se debe
descartar megalocórnea, nubosidad corneal por distrofia congénita y ruptura
traumática de la membrana e Descemet. El tratamiento es siempre
quirúrgico y puede realizarse goniotomía o trabeculectomía En casos no
tratados la ceguera ocurre pronto.
Retinopatía del prematuro: es una enfermedad vasoproliferativa que afecta
a los recién nacidos pretérmino de bajo peso al nacer que a menudo han
estado expuestos a ambientes con altas concentraciones de oxígeno. La
vascularización retiniana se desarrolla en forma centrífuga del nervio óptico
en el cuarto mes de gestación, alcanzando estos vasos la periferia nasal
después de los 8 meses de gestación, aunque no alcanzan la periferia
temporal hasta alrededor de 1 mes después del parto. Esta retina temporal
vascularizada incompletamente es muy sensible a la lesión por el oxígeno.
Comprende 5 etapas: cambios en la unión de la retina vascularizada y
avascular con una línea de delimitación (etapa 1), seguida por la formación
de un borde distintivo (etapa2), proliferación fibrovascular extrarretiniana
(etapa 3), desprendimiento de retina subtotal(etapa 4) y desprendimiento
total de retina (etapa 5).
Por ello, se recomienda que los bebés con un peso al nacimiento inferior a
2000 g o que hayan recibido oxigenoterapia prolongada sean evaluados para
el descarte de esta patología. Esta exploración debe realizarse entre las 4-6
semanas después del nacimiento, mediante oftalmoscopía indirecta y
dilatación pupilar previa con ciclopentolato al 0.2% y fenilefrina al 1%. El
manejo depende de la etapa diagnóstica: las etapas 1 y 2 requieren
observación, en la etapa 3 se usa el láser con el fin de ablandar la retina
inmadura, mientras que en las etapas 4 y 5 se requiere vitrectomía y
lentectomía.
4.2. Preescolares
Ambliopía: Consiste en la disminución de la agudeza visual en un ojo en
ausencia de enfermedad orgánica que explique el nivel de visión. Entre las
causas más comunes de esta enfermedad son el estrabismo, en el que la
imagen del ojo desviado es suprimida para prevenir la diplopía; la
anisometropía, altos grados de hipermetropía y astigmatismo. El manejo de
la ambliopía comprende la corrección apropiada del error de refracción,
terapia oclusiva usando parche del ojo afectado durante varias horas al día o
mediante penalización del ojo usando atropina diariamente durante varias
semanas.
4.3. 40 años de edad
TRAUMA OCULAR
ESTHEFANI ZUZUNAGA
EL T.O es una causa frecuente de ceguera unilateral en niños y ancianos a diferencia de los adultos
jóvenes, en especial varones, que son víctimas más probables de lesiones penetrantes oculares
entre las que tenemos: accidentes domésticos, asaltos violentos, explosión de baterías, deportes y
accidentes vehiculares.
Examen Inicial:
El examen se inicia con medición y registro de la agudeza visual. Si la pérdida visual es intensa,
debe verificarse con proyección visual, discriminación de 2 puntos, y la presencia de un defecto
pupilar aferente. Se prueba la movilidad ocular, la sensibilidad periorbitaria y se palpa también en
busca de posibles defectos del reborde orbitario óseo.
Se examina la superficie corneal en relación con posibles cuerpos extraños, heridas y abrasiones.
Se inspecciona la conjuntiva bulbar para identificar hemorragias, material extraño o laceraciones.
Si no hubiera lesión, se examina con más detalle parpados, conjuntiva palpebral y fondos de saco,
incluso se realiza la inspección después de evertir el parpado superior.
Se fija el ojo en un escudo de Fox y se inicia administración de antibióticos de amplio espectro por
via parenteral. Se administra analgésicos, antieméticos y antitoxina tetánica. Todo anestésico
tópico y otro medicamento deben ser estériles.
Se retiran las partículas de materia de las abrasiones, se irriga la herida con solución salina y se
cubre con pomada antibiótica y un apósito estéril. Las laceraciones del espesor parcial que no
afectan el borde palpebral pueden repararse con cirugía. La reparación mediante cirugía de los
parpados, requiere aproximación preciosa del borde palpebral lacerado, la placa tarsal y de la piel,
utilizando para esto seda número 6 en forma de colchonero.
Generalmente causan dolor e irritación que pueden sentirse durante los movimientos oculares y
de los parpados.
Para eliminar material extraño, puede aplicarse un anestésico local y usarse una cucharilla o aguja
fina, bajo examen con lámpara de hendidura. No debe usarse hisopo o algodón. Los materiales
inertes más profundos (vidrio, carbón) pueden dejarse en cornea. Después de la extracción de un
cuerpo extraño se aplica pomada antibiótica y se coloca un parche sobre el ojo.
Los defectos epiteliales son visibles gracias a tinción con fluoresceína, que tiñe la membrana basal
expuesta y revela escape acuoso de heridas penetrantes (Prueba de Seidel positiva). Estos son
tratados con pomada antibiótica y parche a presión.
CUERPO EXTRAÑO ABRASION CORNEAL
Trauma Contuso: Produce un incremento de la presión intraocular con deformación del globo.
Estas tienen peor pronóstico que las lesiones penetrantes debido al aumento en la incidencia de
desprendimiento de retina y avulsión con herniación del tejido ocular.
Mientras las lesiones penetrantes causan perdida de la visión , las lesiones cerradas por partículas
pequeñas a alta velocidad generados durante el esmerilado o el martilleo pueden presentarse solo
el dolor leve y visión borrosa.
Además de la rotura de la pared de la esclerótica, las fuerzas contusas sobre el globo ocular
generan trastornos de motilidad, hemorragia subconjuntival, edema corneal, hipema, glaucoma
de ángulo cerrado, midriasis traumática, luxación del cristalino y catarata
TRATAMIENTO:
Con excepción de las lesiones que incluyen rotura del globo ocular, la mayor parte de los efectos
de la contusión ocular no requiere tratamiento quirúrgico. Sin embargo, cualquier lesión lo
bastante intensa para causar hemorragia intraocular aumenta el riesgo de una hemorragia
secundaria demorada y un posible glaucoma intratable con daño permanente de globo ocular.
En el cierre de las heridas del segmento anterior deben usarse técnicas microquirúrgicas. Las
laceraciones corneales se reparan con suturas de nailon 10-0 para formar un cierre a prueba de
agua. Un iris incarcerado o un cuerpo ciliar expuesto por menos de 24 horas puede recolocarse en
el globo con material viscoelastico o al introducir una espátula de ciclodialisis a través de una
incisión límbica y al deslizar el tejido fuera de la herida. Si esto no se puede realzar, si el tejido ha
estado expuesto por más de 24 horas, o si es isquémico y está muy lesionado, entonces el tejido
prolapsado debe extirparse a nivel del labio de la herida
Una queja de molestias o visión borrosa en un ojo con antecedentes de golpear un metal sobre
metal, explosión o lesión con proyectil de alta velocidad, hace surgir fuertemente la idea de un
cuerpo extraño intraocular. Se inspecciona la porción anterior del ojo con la lupa o con lámpara de
hendidura con el propósito de localizar la herida de entrada. Se intenta la visualización
oftalmoscopia indirecta y directa de un cuerpo extraño intraocular. Puede tomarse una radiografía
o TC del tejido blando orbitario para verificar la presencia de un cuerpo extraño radiopaco, así
como por razones medico legales.
TRATAMIENTO:
Si el cuerpo extraño se sitúa por delante de las zónulas del cristalino, se extrae a través de una
incisión límbica de la cámara anterior. Si se sitúa por detrás del cristalino y delante del ecuador, se
extrae a través del área de la parte plana que esta más cercana al cuerpo extraño, ya que en esa
forma se causa menos daño retiniano. Si el cuerpo extraño se sitúa por detrás del ecuador, es
mejor extraerlo a través de la parte plana por medio de vitrectomia y pinza intraocular, con lo que
se evita hemorragias coroideas importantes por incisiones de la pared posterior del globo ocular.
Este método se usa en caso de cuerpos extraños tanto magnéticos como no magnéticos.
Cualquier área lesionada de la retina se trata con diatermia, fotocoagulación o coagulación
endolaser, para evitar desprendimiento de retina.
HIPEMA
Con frecuencia las fuerzas de contusión desgarran los vasos del iris y lesionan el ángulo de la
cámara anterior. La sangre en el humor acuoso puede asentarse y formar una capa visible
(hipema). Si la red trabecular es bloqueada por fibrina y células, o si se produce formación de
coagulo con bloqueo pupilar, se produce glaucoma agudo.
TRATAMIENTO:
Los pacientes con hipema visible que llena más de 5 % de la cámara anterior deben tener reposo
en cama, se instila gotas esteroides y ciclopejicas en el ojo afectado durante 5 días. El ojo se
examina con frecuencia para detectar posibles hemorragias secundarias, glaucoma o tinción
sanguínea corneal por pigmento de hierro. El hipema se evacua con cirugía si la presión intraocular
permanece elevada (> de 35 mm hg por 7 días o 50 mmHG por 5 días) para evitar lesión del nervio
óptico y tinción de la córnea.
QUEMADURAS QUIMICAS
Todas las quemaduras químicas constituyen una urgencia oftalmológica. Debe iniciarse de
inmediato lavado con agua de llave en el sitio de la lesión anets de que el paciente sea
transportado. Cualesquiera cuerpos extraños obvios también se eliminan con irrigación. En la sala
de urgencias una historia y examen breves preceden a la irrigación copiosa de las superficies
oculares, lo que incluye los fondos de saco conjuntivales. Se administra a través de venoclisis
intravenosa normal, solución salina isotónica (varios litros por ojo lesionado). Puede requerirse un
especulo palpebral e infiltración anestésica local para superar el blefarospasmo. Casi siempre se
indican analgésicos, anestésicos y ciclopejicos tópicos. Se emplea un hisopo con punta de algodón
humedecido y pinza para retirar partículas de materia de los fondos de saco. Debe vigilarse la
posibilidad de dificultad respiratoria a causa de la hinchazón de los tejidos blandos de las vías
respiratorias. Se verifica el ph de la superficie ocular con una tira de papel indicador en el fondo de
saco; si el ph no está entre 7,3 y 7,7 se restablece la irrigación. Después del lavado se aplica
pomada antibiótica y un apósito compresivo.
QUEMADURAS TERMICAS:
Las quemaduras térmicas de los parpados se tratan con antibióticos tópicos y vendaje estéril. Si el
daño corneal es sostenido, la hinchazón extensa de los parpados que se presenta en un inicio
obliga a la aplicación de parches con presión. Después de 2 a 3 días se inician el ectropión y la
retracción palpebral.
La radiación ultravioleta, aun en dosis moderadas, produce con frecuencia queratitis superficial
dolorosa. A menudo el dolor se inicia de 6 a 12 horas después de la exposición.
FRACTURAS ORBITARIAS:
Las fracturas orbitarias se producen con frecuencia en los traumatismos faciales. Las fracturas del
maxilar se clasifican de acuerdo con el sistema de Le Fort: el tipo I se presenta por debajo del piso
orbitario, el tipo II pasa a través de los huesos nasal y lagrimal, además de la parte del maxilar
superior que forma el piso orbitario medial; y el tipo III que incluye las paredes medial y lateral, y
el piso orbitario, en presencia de separación del esqueleto facial del cráneo. Las fracturas del
techo orbitario son raras, y en general se deben a lesiones penetrantes. Si la perdida visual
progresa en presencia de una fractura del conducto óptico, pueden requerirse esteroides y
descompresión quirúrgica. Sin embargo, cuando la pérdida visual es súbita y completa, es mucho
menos probable la recuperación.
OJO ROJO
Esthefani Zuzunaga
Anejos Oculares:
Sistema Lagrimal
Parpados
Conjuntiva
Córnea
Epiesclera y esclerótica
Cristalino
Frente a un paciente que consulta por ojo rojo, existen elementos fundamentales en la
historia clínica y examen que deben ser evaluados.
Anamnesis
Debe especificar el tiempo de duración del ojo rojo y su evolución, así como los síntomas
asociados (ardor, lagrimeo, fotofobia, secreción, etc). Debe preguntarse dirigidamente por
traumatismos, uso de colirios, enfermedades oculares y sistémicas. La presencia de dolor
periocular o retroocular puede estar asociada a una patología intraocular u orbitaria
Agudeza visual
Debe ser siempre evaluada. Un paciente con ojo rojo asociado a disminución de la
agudeza visual debe ser derivado al especialista, aunque no sea posible establecer la
causa de ojo rojo.
Eversión tarsal.
La eversión del tarso superior debe realizarse en todo paciente con ojo rojo, a fin de
descartar la presencia de un cuerpo extraño adherido a la conjuntiva tarsal, la presencia
de pseudomembranas características de la conjuntivitis por Adenovirus, o la presencia de
folículos y papilas que nos orientarán en la etiología de una conjuntivitis.
Clasificación Clínica
El término Ojo Rojo engloba una gran variabilidad de cuadros clínicos, basándonos en
♦ Etiología
a) Espontáneo
♦ Cuadro Clínico
Anamnesis: Síntomas
En relación con su intensidad, la hemorragia oscila entre una simple petequia única o
múltiple, unilateral o bilateral, y un hematoma subconjuntival que provoca una quémosis
equimótica, localizada o difusa. En este último caso, toda la conjuntiva se encuentra
enrojecida, violácea y elevada, formando un rodete más o menos notable alrededor del
limbo.
♦ Diagnóstico
1. Clasificación Clínica
a) Orzuelo
a) Infecciosas
b) No Infecciosas
5.- Patología Uveal: Uveítis Anterior Aguda
a) Orzuelo
Proceso inflamatorio del tracto uveal anterior, iris y cuerpo ciliar, de origen etiopatogénico
múltiple, que representa la respuesta a una agresión directa o bien mediada
inmunológicamente por antígenos exógenos o endógenos.
♦ Epidemiología
Su importancia radica en varios aspectos, por un lado el compromiso visual que pueden
originar y además pueden ser consecutivas a una neoplasia primaria o metastásica o bien
la primera manifestación de una enfermedad sistémica y por tanto una clave diagnóstica.
♦ Clasificación Clínica
♦ Etiología
Las uveítis que nos interesan en este estudio son las uveítis anteriores, ya que son las
que cursan con un cuadro de ojo rojo. Desde el punto de vista etiológico, las entidades
patológicas que cursan con un síndrome uveítico anterior podemos clasificarlas en los
siguientes apartados:
La uveítis anterior aguda suele ser unilateral y de comienzo brusco con sintomatología
florida. Su curso clínico puede ser agudo no recurrente, si presenta un sólo episodio
inferior a tres meses de duración, o bien agudo recurrente, si presenta brotes repetidos.
Anamnesis: Síntomas
Dolor ocular de intensidad variable, irradiado por el territorio del trigémino. Es debido a la
miosis espástica y a la irritación de los nervios ciliares, provocado por losmediadores
inflamatorios. Aumenta con la acomodación, con los movimientos oculares y a la
palpación.
Alteraciones visuales: Visión borrosa ocasionada por la miosis y la turbidez del humor
acuoso, visión iridiscente ante edema corneal e incluso disminución de la agu- deza
visual, más acusada en las formas recurrentes por el desarrollo de complicaciones
(Cataratas, Glaucoma).
♦ Diagnóstico
El diagnóstico etiológico requiere una anamnesis y una exploración física por aparatos,
para descartar una patología sistémica inflamatoria de base. El estudio puede realizarse
en colaboración con la unidad de Medicina Interna. La batería de pruebas
complementarias, analíticas y radiológicas, debe enfocarse en relación con los hallazgos
del examen por aparatos.
♦ Tratamiento
♦ Epidemiología
Las infecciones orbitarias afectan con mayor frecuencia a niños y a individuos jóvenes.
♦ Etiopatogenia
Factores Predisponentes
Bacterias: Los niños (menores de 5 años) suelen afectarse con mayor frecuencia por
bacterias aerobias (capsuladas), como Haemophilus influenzae y Streptococcus
pneumoniae. Los adultos pueden presentar también infecciones por anaerobios o
polimicrobianas por aerobios y anaerobios. Las bacterias aerobias más frecuentes son
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae y
Streptococcus pyogenes, y entre las anaerobias bacteroides y clostridium.
♦ Cuadro Clínico
Anamnesis: Síntomas
Secreción mucopurulenta
Quémosis conjuntival
Hiperemia conjuntival.
Adenopatías preauriculares.
♦ Clasificación Clínica
∗ Celulitis Preseptal: El proceso inflamatorio se limita a los párpados (piel, te- jido celular
subcutáneo y músculo), ya que el septum orbitario constituye una barrera que impide su
extensión a la cavidad orbitaria. El cuadro clínico se caracteriza por edema palpebral y
quémosis, siendo el resto de la sintomatología, general y ocular, muy leve. No hay signos
de afectación orbitaria postseptal, la motilidad ocular intrín- seca y extrínseca está
conservada y el globo ocular está indemne.
∗ Celulitis Retroseptal: Proceso inflamatorio que afecta a las estructuras que están por
delante y por detrás del septum, grasa orbitaria, músculos y paquete vásculo- nervioso, y
su efecto masa puede comprometer al globo ocular. Su cuadro clínico es el descrito.
♦ Diagnóstico
Celulitis preseptal: Muestra una hiperdensidad de los tejidos preorbitarios con ausencia de
cambios orbitarios.
Celulitis retroseptal: Muestra un engrosamiento y una hiperdensidad de los tejidos
preseptales con borramiento y veladura de las estructuras de los tejidos blandos
orbitarios.
El conjunto de métodos empleados en la evaluación del estado óptico del ojo, la refracción, y en
su corrección cuando es anormal, en las ametropías, representan un importante papel en la
actividad del oftalmólogo. De hecho, cualquier valoración de la formación de la función visual
exige como exploración preliminar la estimación de la agudeza visual en las mejores condiciones
ópticas.
El ojo se ha comparado con una cámara fotográfica en el que la luz ha de atravesar un diafragma
(pupila) hasta llegar a la placa fotográfica (retina) y en esta trayectoria se va a encontrar diversos
elementos refractivos, dispuestos en el ojo emétrope de forma que consiguen que los rayos
luminosos paralelos provenientes del infinito (a partir de 5 m de distancia a efectos prácticos) se
desvíen hasta enfocarse en la retina.
AMETROPÍAS
Cuando los rayos luminosos paralelos no convergen exactamente en la retina de un ojo en reposo,
estamos ante los que denominamos ametropía. En el ojo miope, la convergencia de los rayos
luminosos se produce en la cavidad vítrea y tras cruzarse, llegan a la retina, formando círculos de
difusión con imágenes desenfocadas.
En la hipermetropía, los rayos luminosos se reúnen por detrás de la retina y en ésta lo que se
forma es también un círculo de difusión desenfocado.
Astigmatismo simple: una línea focal está situada en la retina y la otra por delante (astigmatismo
miópico simple, o por detrás (astigmatismo hipermetrópico simple)
Astigmatismo compuesto: las dos líneas focales están situadas por delante de la retina
(astigmatismo miópico compuesto) o por detrás de la misma (astigmatismo hipermetrópico
compuesto)
Astigmatismo mixto: una línea focal está situada por delante y otra por detrás de la retina.
ACOMODACIÓN
Es la capacidad del ojo para aumentar su poder refractivo y así poder enfocar sobre la retina
imágenes de objetos cercanos.
El mecanismo por el que esto se produce es aún discutido. La teoría clásica de Helmholtz lo
atribuye al aumento de la curvatura del cristalino mediante la relajación de las fibras de la zónula
al contraerse el músculo ciliar. Esta posibilidad es limitada. Se llama punto remoto al más alejado
en el que un objeto puede ser enfocado (la acomodación estaría totalmente relajada) y el punto
próximo al más cercano en que un objeto puede verse claramente (aquí la acomodación sería
máxima), siendo el recorrido de la acomodación la distancia entre ambos puntos. La amplitud de
acomodación sería la diferencia del estado refractivo del ojo en reposo y acomodación máxima.
Varía con la edad, desde una 14 D en el niño hasta sólo 1D hacia los 60 años.
MIOPÍA
Es el defecto refractivo en el que los rayos paralelos procedentes del infinito se enfocan por
delante de la retina. También es conocida como vista corta, pues sólo se ven con nitidez los
objetos situados hasta el punto remoto, que estará más cercano cuanto mayor sea la miopía; así,
un miope de 1 D ve nítidos los objetos situados hasta 1m. de distancia, mientras que otro de 2 D
sólo verá con nitidez hasta 0.5m.
Etiología.
- Miopía axial: se produce por aumento del diámetro anteroposterior del ojo. Es la más frecuente.
- Miopía de curvatura: por aumento de la curvatura corneal o más raramente del cristalino;
generalmente son poco intensas (inferior a 6 D), salvo en algunas situaciones patológicas
infrecuentes queratocono y lenticono).
- Miopía de índice: por aumento del índice de refracción del cristalino, como ocurre en la catarata
nuclear incipiente.
Clínica.
La mala visión de lejos va a ser el síntoma característico, pero hay que distinguir dos tipos de
situaciones:
- Miopía patológica, magna, progresiva o maligna: supone una situación patológica que se cree
debida a una alteración del desarrollo del segmento posterior del globo. Oftalmoscópicamente,
vamos a encontrar un cuadro denominado corioretinosis miópica en el que existe una atrofia
corioretiniana generalizada, la cual puede afectar tanto a la mácula (cuya consecuencia va a ser la
reducción de la agudeza visual) como a la retina periférica, con la aparición de degeneraciones
predisponentes al desprendimiento de retina cuya incidencia está muy aumentada en esta miopía.
Tratamiento.
La corrección del defecto óptico puede realizarse mediante gafas, lentes de contacto o métodos
quirúrgicos.
La corrección con gafas se realiza mediante cristales negativos o cóncavos, que divergen los rayos
paralelos de luz.
La corrección de la miopía con lentes de contacto aporta grandes ventajas sobre todo en miopías
altas, al minimizar los efectos de aberración periférica y de reducción de la imagen retiniana que
producen las gafas.
El láser excímer actúa reduciendo el poder dióptrico de la córnea mediante la ablación de sus
capas superficiales. Es un procedimiento altamente efectivo, consiguiendo una visión útil, superior
a 0.5, sin lentes en el 95% de los casos.
- Queratectomía fotorrefractiva (RFR o PRK), que se utiliza para corrección de miopías hasta 10 D.
La técnica consiste en, tras desepiterización corneal central, realizar la ablación de una cantidad
predeterminada del estroma superficial, consiguiendo de este modo un aplanamiento central de la
curvatura corneal.
- Queratomileusis in situ con láser excímer (LASIK), que se utiliza para grados mayores de miopía
(hasta 15 D). La técnica comienza con un corte lamelar no refractivo utilizando un
microqueratotono (levantando un lentículo corneal de 160 micras), seguido de una fotoablación
refractiva con láser excímer y sustituyendo posteriormente el lentículo en su lugar.
HIPERMETROPÍA
Como hemos visto, la hipermetropía es el error de refracción en el que los rayos luminosos
paralelos convergen por detrás de la retina con el ojo en reposo.
Es la ametropía más frecuente, aunque no siempre corregida y a veces ni siquiera conocida por el
paciente, ya que puede ser compensada, al menos en parte, por el tono del músculo ciliar o
mediante un esfuerzo acomodativo. Así, podemos considerar que la hipermetropía total estaría
constituida por la suma de:
- Hipermetropía latente: compensada por el tono fisiológico del músculo ciliar (1D). sólo se revela
cuando paralizamos la acomodación farmacológicamente.
Etiología.
- Hipermetropía axial: por acortamiento del eje anteroposterior del ojo. Cada milímetro de
acortamiento equivale aproximadamente a 3 D, siendo raras las hipermetropías mayores de 6 D,
salvo en situaciones patológicas, como la microftalmía, en la que se pueden superar las 20 D.
Puesto que el eje anteroposterior del ojo se alarga con el crecimiento, una hipermetropía de 2 a 3
D puede considerarse fisiológica en el niño. También puede producirse un acortamiento
patológico del globo por un tumor orbitario o coroideo que comprimen el polo posterior, o por un
edema macular.
- Hipermetropía de índice: por disminución del poder de convergencia del cristalino, lo que ocurre
en el adulto fisiológicamente (aparece la hipermetropía facultativa y latente) y en diabéticos.
- Hipermetropía por ausencia del cristalino (afaquia) o por su luxación posterior: en ambas
situaciones se produce una hipermetropía acusada.
Clínica.
Por lo visto anteriormente, podemos deducir que las manifestaciones clínicas de la hipermetropía
van a depender mucho del grado de la misma. Puede ser asintomática si el defecto es leve y el
sujeto es joven, con gran capacidad de acomodación. Si la acomodación es insuficiente, tanto en
el sujeto joven con hipermetropía fuerte como en el de más edad con poca capacidad
acomodativa, aparece visión borrosa, sobre todo de cerca, pero también de lejos. Son además
frecuentes los síntomas de fatiga ocular o astenopía acomodativa (cansancio, dolorimiento,
irritabilidad ocular, lagrimeo...), la hiperemia conjuntival, la tendencia a padecer orzuelos y
blefaritis de repetición, así como cefaleas.
Puede producirse también un estrabismo convergente acomodativo en niños con mala relación
entre acomodación y convergencia, que en un intento de mejorar la agudeza visual forzando la
acomodación, aún a costa de la pérdida de visión binocular, utilizan un solo ojo, el dominante. Si
esto no es tratado adecuadamente se produce una ambliopía (ojo vago) del ojo desviado.
El examen del fondo de ojo puede reflejar en algunos pacientes un pseudopapiledema (papila
pequeña de aspecto congestivo).
Las hipermetropías elevadas conllevan un aumento del riesgo de glaucoma de ángulo estrecho
por ser ojos pequeños con cornea aplanada y cámara anterior poco profunda.
Tratamiento.
Generalmente es mejor tolerada una leve hipocorrección, aunque en caso de existir estrabismo, la
corrección debe ser la hipermetropía total, para lo cual se recurre a la cicloplejía mediante
fármacos (tropicamida, ciclopentolato o atropina)
También puede corregirse la hipermetropía con láser excímer, aunque sólo grados moderados
(hasta unas 6D) y los resultados no son tan definitivos como en la miopía, careciéndose de
estudios a largo plazo.
ASTIGMATISMO
Es el estado refractivo en el que no puede formarse una imagen puntual en la retina. Es decir, ni
acomodando ni aproximando el objeto se puede conseguir ver imágenes nítidas. Esto es debido a
la existencia de una desigualdad en la refracción en cada meridiano, lo que da lugar a que no se
forme un punto focal simple sino dos líneas focales.
Clasificación.
- Astigmatismo regular: es el más frecuente. Se produce cuando los dos meridianos refractivos
principales forman un ángulo recto. Si el meridiano vertical es más convergente que el horizontal
se denomina astigmatismo directo o a favor de la regla y si ocurre lo contrario indirecto o contra la
regla. Cuando los meridianos de curvatura máximo y mínimo no coinciden con el vertical y
horizontal se denomina astigmatismo oblicuo. Casi siempre es debido a una alteración congénita
de la córnea, que presenta diferente grado de curvatura en meridianos perpendiculares.
- Astigmatismo irregular: se produce por falta de regularidad en la superficies refringentes,
generalmente la córnea (cicatrices corneales) y más raramente el cristalino (opacidades
incipientes, lenticono). Es difícilmente corregible con lentes pues los meridianos principales no
forman ángulo recto.
Clínica.
Salvo en los grados leves, se produce una disminución de la agudeza visual tanto en visión lejana
como cercana, así como una percepción defectuosa de las imágenes, que se ven alargadas.
Los síntomas de astenopía acomodativa son frecuentes, en un esfuerzo por ver nítidamente.
Tratamiento.
La corrección óptica con gafas se realiza mediante lentes cilíndricas o esferocilíndricas si, como es
habitual, se presenta asociada a un defecto esférico (miopía o hipermetropía). Las lentes
cilíndricas presentan un eje que no tiene efecto refractivo, perpendicular al cual si lo tienen La
corrección mediante lentes de contacto es posible, pero generalmente peor tolerada y con peores
resultados ópticos que los defectos de tipo esférico.
El láser excímer permite corregir astigmatismos moderados, hasta unas 4D., con ciertas garantías
en los miópicos y resultados menos concluyentes en los astigmatismos hipermetrópicos.
PRESBICIA
La presbicia o presbiopía es la pérdida del poder de acomodación necesario para la visión cercana.
Aparece de forma paulatina a partir de los 40 a 45 años y se debe a una combinación de factores
(endurecimiento del cristalino, debilitamiento del cuerpo ciliar), que tiene como consecuencia el
alejamiento progresivo del punto próximo.
Clínica.
Esto puede compensarse alejando la distancia de trabajo pero llega a ser incómodo e
incapacitante.
Tratamiento.
Consiste en prescribir lentes positivas para ayudar a la acomodación y acercar el punto próximo a
una distancia cómoda para el paciente. Esta corrección varía con la edad, pero en general se
puede decir que sería de 1 D a los 40 años, 2 D a los 50 años y 3 D a los 60 años, que habría que
sumar a la corrección necesaria para lejos. Esta sobrecorrección no permite ver nítidamente los
objetos situados más allá del punto próximo, por lo que el paciente precisará unas gafas para lejos
y otras para cerca. Una mejor solución en determinados pacientes, por su trabajo, es prescribir
lentes bifocales o multifocales, que permiten trabajar a diferentes distancias sin necesidad de
cambiar continuamente de gafas.
CÓRNEA
La córnea es una estructura transparente que proporciona gran parte del poder refractivo
necesario para enfocar la luz en la retina. También funciona como estructura de protección de
tejidos y humores intraoculares. Presenta una cara anterior convexa, recubierta constantemente
por la película lagrimal, ligeramente ovalada con un diámetro medio horizontal de 12 mm y uno
vertical de 11 mm en el adulto. La diferencia entre los radios de curvaturas horizontales y
verticales explica el astigmatismo fisiológico. La cara posterior está bañada por el humor acuoso,
constituye la pared anterior de la cámara anterior del ojo. Separa el aire con un índice de
refracción de 1 y el humor acuoso con un índice de 1.33 constituyendo la principal estructura
refractante del ojo, se comporta como una lente convergente con un poder refractivo de
aproximadamente 42 dioptrías (dos terceras partes del poder refractivo necesario para poder
enfocar la luz en la retina).
EL ESTROMA con un grosor de 500 micras constituye el 85-90% del espesor corneal. Está
compuesto por laminillas de colágeno, sustancia fundamental y fibroblastos (queratocitos). La
disposición de estos elementos es muy rigurosa, lo que contribuye a la transparencia corneal y a la
alta calidad como superficie óptica junto con la tasa de hidratación y la ausencia total de vasos. El
contenido normal de agua de la córnea es de un 78% en peso, a pesar de esto tiende a capturar
agua adicional, una rotura de las capas del epitelio o endotelio y o sus membranas de soporte
conducirá a la penetración de agua en el estroma y a la aparición de edema corneal. Un
mecanismo activo de bombeo en las células del endotelio trabaja para eliminar dicha agua. El
tejido estromal proporciona una gran elasticidad y resistencia.
El endotelio corneal está constituido por una sola capa de células hexagonales y aplanadas. Su
sustitución se realiza por extensión de las células vecinas y no por división, con lo que su número
decrece con la edad (al nacer su número es de 4,000 cel/mm2), inflamaciones, cirugía y
traumatismos. En el adulto llega a un promedio de 2,500 cel/mm2, y para mantener transparente
la cornea se necesita en promedio 1,000 celxmm2. Su función principal es el transporte de
sustancias osmóticamente activas y mantenimiento del balance hídrico junto al epitelio.
La córnea presenta una abundante inervación sensitiva a cargo del trigémino. Al llegar a córnea
sus fibras pierden la mielina y se distribuyen en forma de plexo entre el epitelio y la membrana de
Bowman. La fisiología corneal y su trofismo depende en gran medida de esta inervación, siendo su
máximo exponente patológico la queratitis neurotrófica o neuroparalítica.
La nutrición de la córnea viene por tres vías: oxígeno ambiental disuelto en película lagrimal,
vasos perilímbicos y humor acuoso que baña el endotelio.
El epitelio es una barrera eficaz contra la entrada de microorganismos al interior de la córnea. Sin
embargo, una vez que el epitelio se traumatiza, el estroma avascular y la capa de Bowman son
más susceptibles a la infección por una diversidad de microorganismos.
Cuando una radiación electromagnética, como la luz, alcanza una medio pueden ocurrir varios
fenómenos: no modificarse, refracción, reflexión, absorción o dispersión. Todos estos efectos
ocurren inevitablemente en combinación cuando la luz llega al ojo, pero mientras la refracción y la
reflexión están bien explicados por la óptica geométrica (superficies regulares que separan medios
transparentes de distinto índice de refracción), el paso de la luz a través del interior del tejido
corneal se encuentra con más dificultades teóricas para su entendimiento. Las teorías iniciales que
explicaban esta transparencia se limitaban a mencionar su estructura homogénea (mismo índice
de refracción de todas las estructuras), la ausencia de vasos sanguíneos y la relativa acelularidad.
Los estudios que demostraron diferentes índices de refracción obligaron a replantear estos
simples conceptos, sobre los que existe una excelente revisión.
Transparencia corneal
Por su estructura, el interior de la córnea forma unas interfases que puede ser el origen de
reflejos, pero al encontrarse paralelas entre sí y a la superficie, cumple una condición especular
aceptable. El mínimo espesor (poco más de 500 mm) y esta disposición, especialmente la de las
fibras colágenas del estroma, es la que explica que la luz se transmita de forma adecuada y no
sufra pérdidas significativas a su paso por la córnea. Ópticamente, el estroma consiste en una serie
de cilíndros (fibras colágenas) paralelos a la superficie rodeados de una sustancia, con un índice de
refracción diferente, por lo que dispersarían la luz. Maurice, en su clásico estudio, asumió que la
emanación de campos en la misma fase desde cada una de las fibras, resultaría en una
interferencia destructiva de las ondas dispersas, lo que limitaría la dispersión total. Su teoría
coincidía con los estudios ultramicroscópicos, por lo que fué ampliamente aceptada. El caso de la
falta de ordenación fibrilar en la membrana de Bowman se ha explicado por la elevada
homogeneidad óptica dentro de ella.
En resumen, al ser el radio de las fibras inferior a la longitud de onda y por mantener un orden y
una distancia entre ellas, el comportamiento óptico de la córnea sería similar al de un material
homogéneo y la dispersión que ocurriera sufriría una interferencia, permitiendo el paso de
aproximadamente el 95% de la luz que recibe en una longitud de onda de 500 nm. Esta
imperfección es la que permite que la córnea pueda ser vista, por ejemplo, en la lámpara de
hendidura. El lugar de mayor absorción de luz por la córnea se sitúa en el epitelio, principalmente
para las longitudes de onda cortas (2). La exquisita alineación de las fibras estromales permite un
alto número de fibras por unidad de volumen y, si bien es importante en la transmisión, tiene más
que ver con una función tectónica ayudando a mantener la forma de la córnea. Con estas
características, la capacidad de transmisición de luz por la córnea se encuentra entre los 310 nm
(radiación ultravioleta) y los 2.500 nm (radiación infrarroja).
Como se puede ver, para cumplir con la esta función de transmisión de luz es esencial que la
disposición de fibras y su diámetro sean constantes. Cuando la córnea se edematiza, las fibras
cambian su orientación y la luz sufre una dispersión al atravesarla, anulándose la interferencia
entre las longitudes de onda reflejadas por las fibras y explicando la pérdida de transparencia que
se aprecia cuando se observa clínicamente un edema corneal. En esta situación, parece que
contribuye más a la opacidad la irregular disposición de las fibras, que la separación entre ellas. De
cualquier forma existen evidencias que apuntan a que pérdidas de homogeneidad separadas por
una distancia menor que la mitad de la longitud de onda de la luz, no afectan la transparencia
corneal.
La córnea tiene muchas fibras para el dolor, por eso la mayor parte de las lesiones corneales,
superficiales o profundas causan dolor y fotofobia. El dolor empeora con los movimientos de los
parpados sobre la córnea y suele persistir hasta la curación.
La fotofobia se debe a la contracción dolorosa del iris inflamado, es intensa en la mayor parte de
las enfermedades corneales pero resulta mínima en la queratitis herpética, debido a la hipoestesia
que se relaciona con la enfermedad, que también representa un signo diagnostico valioso.
La cornea se examina bajo iluminación adecuada y se facilita con la instalación de algún anestésico
local; la tinción con fluoresceína delimita lesiones epiteliales superficiales, que de otra manera
seria imposible ver.
Los antecedentes del paciente son importantes en las enfermedades de la córnea, son frecuentes
los traumatismos, los cuerpos extraños y las abrasiones son las causas principales de lesiones de la
córnea.
Debe investigarse el empleo de fármacos locales por parte del paciente, debido a que el uso de
corticoesteroides favorecen las enfermedades bacterianas, micóticas y virales, en especial
queratitis por herpes simple.
ULCERA CORNEAL
Una úlcera corneal se debe cuando algunos microorganismos invaden la superficie de la córnea y
se produce una infiltración de la región afectada, pérdida de sustancia, dolor, trastorno de la
agudeza visual, halos por la difracción de la luz debido al edema corneal, fotofobia, así como
lagrimeos.
Hechas las consideraciones anteriores, la úlcera corneal se define como un proceso de infiltración
corneal con pérdida de sustancia, originado por una invasión de microorganismos a la córnea con
características biomicroscópicas y cuadro clínico dependiente del germen causal acompañado de
síntomas generales, en el cual se debe tener en cuenta el interrogatorio al paciente, así como
priorizar los antecedentes oculares y personales de estos.
Dicha úlcera tiene gran importancia por su repercusión en la visón y las secuelas que acompañan
la recuperación del paciente. A escala mundial, la cicatrización provocada por ulceración corneal
constituye una de las principales causas de ceguera y de deterioro de la visión; la mayor parte de
las pérdidas visuales se pueden prevenir mediante el control de los factores de riesgo y el
establecimiento de un diagnóstico causal temprano, así como una terapéutica adecuada, puesto
que la opacidad corneal provocada por inflamaciones e infecciones corneales es irreversible.
Los principales factores endógenos favorecedores de la aparición de las úlceras corneales son los
desórdenes palpebrales (entropión, blefaritis y el lagoftalmus), lagrimales (hiposecreción lagrimal
y dacriocistitis), conjuntivales (tracoma, penfigoide ocular) y corneales (úlcera herpetica,
queratopatia herpetica, anestesia trigeminal), así como los factores sistémicos donde intervienen
el alcoholismo, el coma, la diabetes, afecciones inmunes y la desnutrición, entre otros. También,
se deben tener en cuenta los factores predisponente en la aparición de esta afección, entre los
cuales se destacan: infección crónica de los anejos oculares, enfermedades subyacentes de la
córnea (queratitis herpética, queratopatía ampollar, traumatismos), ojo seco, queratopatía
neurotrófica por exposición, administración de agentes inmunosupresores tópicos o sistémicos y
empleo de lentes de contactos, especialmente uso prolongado de lentes blandas.
Cabe decir que la armonía estructural del ojo y sus anejos es indispensable para garantizar una
buena salud, por tanto, siempre que haya un factor desencadenante de cualquier trastorno ocular,
existe el riesgo de aparición de la úlcera corneal u otra afección de la córnea, lo cual se agrava, si
se une a enfermedades sistémicas descompensadas que a su vez repercutirá en el curso y
evolución desfavorable de los padecimientos oculares.
CLINICA
SIGNOS Y EXÁMENES
TRATAMIENTO:
En dependencia de la causa, así será el tratamiento de las úlceras y las infecciones corneales, el
cual debe realizarse rápidamente para prevenir lesiones mayores en la córnea. Los afectados,
generalmente, comienzan el plan terapéutico con antibióticos que resulten efectivos contra
muchas bacterias y cuando la causa de la úlcera sea identificada, se prescribirán medicamentos
más específicos, antivirales o antimicóticos.
Con respecto al uso de corticosteroides tópicos, en muchos estudios se trató su función como
tratamiento adyuvante para la queratitis bacteriana. Los esteroides tópicos, generalmente, se
emplean para controlar la inflamación mediante una cantidad mínima del fármaco. Su uso
requiere de una sincronización óptima, antibióticos concomitantes y cuidadoso seguimiento. Se
debe comparar el efecto del procedimiento empleado sobre la viabilidad de las bacterias en la
córnea, la curación de la herida en esta, su cicatrización, el aumento de la presión intraocular, los
resultados clínicos y los eventos adversos entre antibióticos solos y con corticosteroides. También,
son eficaces para suprimir los efectos nocivos de la respuesta inflamatoria del huésped, pero
perjudican la fagocitosis y destrucción intracelular de bacterias por la célula huésped. Se pueden
emplear para disminuir la cicatrización en determinadas situaciones, después de un mínimo de 4-5
días con tratamiento antibiótico.
1.- QUERATITIS BACTERIANA
Las úlceras corneales de origen bacteriano se caracterizan por ser irregularmente agudas con un
exudado mucopurulento grueso, necrosis de licuefacción difusa y aspecto de vidrio esmerilado.
Existen gérmenes que generalmente provocan su aparición, tales como: Staphilococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas sp y Enterobacteriaceae, entre otros. Además, estas
úlceras son muy graves, en este medio cursan con evoluciones tórpidas, no siempre hay respuesta
a la terapéutica inicial y evolucionan en más de 21 días; las complicaciones más frecuentes que
aparecen durante su desarrollo son la hipertensión ocular, el descemetocele, la lisis corneal y la
perforación; solo un porcentaje muy pequeño evoluciona favorablemente sin necesidad de
efectuar tratamiento quirúrgico.
Las queratitis bacterianas tienen mayor frecuencia en gente mayor. El manejo requiere considerar
que son una condición grave que amenaza la visión. Ante sospecha derivar urgente al oftalmólogo
que hará GRAM Y CULTIVO. El tratamiento en ocasiones debe ser hospitalizado si hay riesgo de
perforación ocular o se piensa que las circunstancias del paciente harán que la adhesión al
tratamiento no será adecuada. La base del tratamiento es con gotas (tópico) e intensivo, con
antibióticos a concentraciones especiales, una vez tomado los cultivos. Los antibióticos se pueden
administrar en forma subconjuntival como complemento al tratamiento tópico. No se deben usar
gotas que contengan corticoides y el uso de gotas midriáticas y cicloplégicas ayuda a manejar el
intenso dolor y reducen el riesgo de adherencias entre el iris y el cristalino (sinequias posteriores).
No se debe parchar el ojo ante una queratitis bacteriana activa ya que sube la temperatura de la
córnea mejorando las condiciones para la replicación de las bacterias.
SIGNOS CLÍNICOS:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Queratitis micótica.
Queratitis herpética.
Queratitis tóxica.
Queratitis inmunológica.
Queratitis parasitaria.
Para ello hay que tener en cuenta que todas estas formas pueden sobreinfectarse, por tanto será
el laboratorio y la anamnesis las que ayudaran en la mayoría de los casos.
TRATAMIENTO:
Eliminar los reservorios bacterianos (eliminar cuerpos extraños, lentes de contacto, cirugía
de vías lagrimales).
Colirios ciclopléjicos: Atropina1%, 1 gota cada 12 horas. Escopolamina 0.5%, 1 gota cada 8
horas. Homatropina: 1 gota cada 8 horas.
Colirios antibióticos bactericidas de amplio espectro: Tobramicina al 0.3%: 1 gota cada 4
horas. Ciprofloxacina al 0.3%: 1 gota cada treinta minutos durante el primer día, pasando
posteriormente a cada 4 horas. Norfloxacina al 0.3%, de igual manera.
NO OCLUIR, ya que el aumento de la temperatura ayuda al crecimiento de las bacterias.
En casos graves, inyección subconjuntival, de dichos antibióticos (por el oftalmólogo).
Hospitalización, si hay nivel de pus en cámara anterior (hipopion).
2.- QUERATITIS MICOTICA
Aunque es rara, la infección por hongos puede tener efectos devastadores, pues causan necrosis
del estroma y entran en la cámara anterior por la membrana de Descemet, lo cual es muy difícil de
controlar, debido en parte, a la escasa penetración de los agentes antimicóticos. Los hongos más
frecuentes son los filamentosos (Fusarium). La queratitis filamentosa es habitual en áreas
agrícolas y está precedida típicamente por un traumatismo ocular, donde interviene materia
orgánica (madera o plantas). Estas úlceras se describen como las más graves, puesto que suelen
aparecer de manera aislada en dependencia del germen causal.
En algunos casos aparecen surcos parciales o totales, opacidades satélites y placa endotelial,
anillo inflamatorio de Wessely, precipitados retroqueráticos e hipopión espeso o denso que no se
desplaza a los movimientos oculares. Las infecciones micóticas son de evoluciones muy tórpidas,
en las cuales aparece la perforación como la complicación más frecuente y precoz.
SÍNTOMAS: En general son de grado moderado, los comunes a todos los procesos corneales.
SIGNOS:
Inyección ciliar.
Defecto epitelial y opacidad corneal.
Elevación de los bordes de la úlcera, y delimitación poco definida de los bordes.
Poco edema corneal.
Lesiones satélites.
Hipopion (nivel de pus en cámara anterior).
Progresión lenta.
DIAGNÓSTICO: A través de pruebas de laboratorio. Los hongos más frecuentes son: Aspergilus,
Fusarium, Candida.
Diagnóstico tardío
Toxicidad y acción sólo fungistática de los fármacos antifúngicos.
Persistencia de los mecanismos inflamatorios e inmunológicos, aunque no sean viables los
hongos.
Dificultad de regeneración del tejido corneal por ser avascular. Solamente se iniciará
tratamiento antifúngico cuando se detecten hongos en los productos del raspado corneal
o crezcan en cultivo.
Los antifúngicos disponibles son:
Los corticoesteroides tópicos pueden controlar respuestas inflamatorias perjudiciales pero al costo
de facilitar la replicación viral. Por tanto siempre que se requiera el uso de corticoesteroides
tópicos es probable que se requieran antivirales.
El tipo primario se observa con poca frecuencia, pero se manifiesta como una blefaroconjuntivitis
vesicular y en ocasiones tiene afectación corneal, suele presentarse en niños pequeños, suele
resolverse por sí sola, sin daños oculares significativos. Los ataques del tipo recurrente usual de la
queratitis herpética son desencadenados por fiebre, exposición excesiva a la luz ultravioleta,
traumatismos, comienzo de la menstruación, etc.
Los síntomas son al inicio irritación, fotofobia, lagrimeo y cuando se afecta la córnea central hay
reducción en cierto grado de la visión; la lesión más característica es la ulcera dendrítica que se
desarrolla en el epitelio corneal, tiene ramificaciones típicas, patrón lineal con bordes cotonoso y
bordes terminales en sus extremos. La ulceración geográfica es un tipo de enfermedad dendrítica
crónica, en el cual la lesión dendrítica delicada adquiere una forma más ancha; los bordes de la
úlcera pierden su calidad cotonosa.
La queratitis disciforme es la forma más frecuente de enfermedad del estroma en la infección por
el VHS. El estroma está edematoso en el área central en forma de disco, sin infiltración
significativa y por lo general sin vascularización, el edema puede ser suficiente como para provocar
pliegues en la membrana de Descemet, este edema es el signo más notable y la curación puede
acompañarse de cicatrización así como vascularización mínima.
B.- tratamiento: el tratamiento debe dirigirse a eliminar la replicación viral dentro de la córnea, al
mismo tiempo que se minimizan los efectos dañinos de la respuesta inflamatoria.
Una manera eficaz de tratar l queratitis dendrítica es el desbridamiento epitelial, debido a que el
virus se sitúa en el epitelio y el desbridamiento reduce la carga antigénica viral, para el estroma
corneal.
El antiviral tópico que se emplea en este tipo de queratitis es el aciclovir. ]La dosis es aplicarse 5
veces al dia durante un lapso de 10 dias
QUERATITIS VIRAL POR VARICELA ZOSTER: se manifiesta mediante dos formas primaria (varicela)
y recurrente (herpes zoster). Las manifestaciones son poco usuales en la varicela, pero comunes
en el zoster oftálmico; en la varicela las lesiones oculares ordinarias son pústulas en los parpados y
en sus bordes.
Los síntomas iniciales son dolor fuera de proporción con los datos clínicos, enrojecimiento y
fotofobia; los signos clínicos característicos consisten en ulceración corneal indolente, anillo
estromático e infiltrados perinerviosos, pero en pacientes que con frecuencia presentan cambios
continuos del epitelio de la córnea.
Cambios
epiteliales y seudodentritas en una Q. por A. Queratitis por acanthamoeba
avanzada
El déficit de vitamina A puede causar alteraciones en el segmento anterior del ojo desde manchas
de Bitot, las cuales son reversibles, a queratomalacia que es irreversible. La xeroftalmia es el
efecto clínico más específico de la deficiencia de vitamina A, la cual es la causa de al menos
100,000 nuevos casos de ceguera en el mundo. El síntoma más precoz de hipovitaminosis A es la
nictalopía.
Xerosis corneal (X2): Las lesiones corneales comienzan tempranamente, antes de que se puedan
observar a simple vista como lesiones puntiformes, son superficiales, características en la región
inferonasal de la córnea, que se tiñen brillantemente con fluoresceína y sólo son visibles con el
biomicroscopio o lámpara de hendidura en la fase precoz de la enfermedad. En las formas más
intensas son más numerosas ya que se esparcen por la zona central de la córnea y ésta toma un
aspecto edematoso, difuminado, opaco y seco, observable en primer lugar en el limbo inferior.
Las úlceras se presentan con una córnea xerótica alrededor, pero claras, sin el aspecto grisáceo e
infiltrado de las úlceras de origen bacteriano, pueden ser varias a la vez pero casi siempre
limitadas a la zona inferonasal, pueden ser planas pero habitualmente profundas.
Fondo Xeroftálmico (XF): Pequeñas zonas blanco amarillentas que sólo tienen interés desde el
punto de vista investigativo.
Todos estos estados de xeroftalmia descritos se curan casi siempre con bastante facilidad al
aplicarse un tratamiento adecuado con vitamina A entre 2 y 5 días. Inclusive la ulceración y
queratomalacia que afectan menos de la tercera parte de la superficie corneal, como por lo
general respetan la zona pupilar central, conservan una visión útil. Además, en casos graves el
tratamiento temprano puede salvar el otro ojo y la vida del niño.5 Para poder identificar el déficit
de vitamina A existen métodos clínicos, bioquímicos, funcionales y dietéticos, pero para realizar
estudios poblacionales, existe un método, sencillo de fácil ejecución, económico y sensible que es
la citología de impresión conjuntival (CIC) que a su vez puede servir para establecer la prevalencia
y la distribución de la carencia de Vitamina A.
Las personas que mayor riesgo tienen de desarrollar deficiencias de esta vitamina incluyen
aquellas con síndromes malabsortivos, disfunción gastrointestinal, diarreas crónicas, historia de
consumo abusivo de alcohol, déficit de la proteína ligadora de retinol o déficit de zinc. Existen
casos reportados en países desarrollados donde los pacientes con alteraciones oculares
(epiescleritis, ulceras cornéales reactivas o perforación corneal espontanea) padecían además
alcoholismo crónico con hepatopatías, malnutrición ligada al abuso de bebidas alcohólicas, cirrosis
biliar primaria, síndromes de malabsorción y enfermedades dermatológicas.
Aunque el déficit de vitamina A es una de las carencias más comunes especialmente en países del
tercer mundo, normalmente asociado a otro déficit nutricionales como deficiencias vitamínicas
múltiples y malnutrición calórico proteica, no debemos olvidar que en países desarrollados
también podemos encontrar casos de deficiencias y debemos pensar en ellas y diagnosticarlas
oportunamente.
EXÁMENES DE LABORATORIO
La determinación del nivel sérico de vitamina A es útil en las encuestas de comunidades. Los
niveles de retinol sérico a menudo caen de las cifras normales entre 30 a 50 µg por 100 ml de
plasma, a valores por debajo de 20 µg por 100 ml de plasma. Los niños con xeroftalmía casi
siempre tienen niveles menores de 10 µg por 100 ml. Las manifestaciones oculares de la
xeroftalmía rara vez aparecen antes que haya un descenso marcado en los niveles séricos de
vitamina A.
Las técnicas conocidas como dosis relativa de respuesta y dosis modificada de respuesta se utilizan
ahora mucho pero son más complejas. Dan una mejor idea de los depósitos de vitamina A en el
hígado de lo que brinda la simple medición de los niveles de vitamina A en el suero. Los niveles de
proteína ligada al retinol (PLR) también pueden estar disminuidos. La citología por impresión de la
conjuntiva, en la que las células de la conjuntiva se riñen y observan microscópicamente, es una
promesa para el descubrimiento precoz de la carencia de vitamina A.
TRATAMIENTO
El tratamiento para niños de un año de edad o más consiste en 110 mg de palmitato de retinil o 66
mg de acetato de retinil (200 000 UI de vitamina A) por vía oral o preferiblemente 33 mg (100 000
UI) de vitamina A soluble en agua (palmitato de retinil) en inyección intramuscular. La vitamina A
en aceite no se debe utilizar para inyecciones. La dosis oral se debe repetir el segundo día y de
nuevo en el momento de salir del hospital o entre siete y 30 días después de la primera dosis.
Estas dosis se deben reducir a la mitad para los bebés.
QUERATOCONO
DIAGNÓSTICO:
Típicamente se presenta en un paciente joven alrededor de los 20 años que acude por síntomas
progresivos de deterioro visual. El astigmatismo miópico alto, irregular con un reflejo en tijera es
típico. El queratocono avanzado da un aspecto de protusión con angulación baja conocido como
signo de Munson; el examen de la lámpara de hendidura revela hallazgos característicos. Una
protrusión excéntrica localizada en la córnea.
El ápice es normalmente inferior a una línea horizontal imaginaria dibujada a través del eje de la
pupila.
Se han descrito dos tipos de conos. La ronda o pezón, es más pequeño en diámetro, mientras es
más grande el cono combado y puede extenderse al limbo.
En casos más avanzados, pueden verse opacidades más profundas al ápice del cono que es el
resultado de las rupturas en la membrana de Descemet que causan el queratocono agudo o
hidrops de la córnea y es el resultado de la salida de acuoso a través de estos defectos. El edema
puede persistir durante semanas o meses y puede disminuir gradualmente, es reemplazado por
una cicatriz. El anillo de Fleischer normalmente es una línea anular parcial o completa vista en la
base del cono. El anillo se forma con pigmento de hemosiderina depositado en la base del epitelio
al progresar la ectasia, el anillo tiende a volverse más pigmentado, puede usarse la iluminación
azul cobalto para reforzar la apariencia de un anillo férrico El reflejo rojo en un ojo con
queratocono se produce como una sombra anular oscura que rodea el reflejo luminoso al ápice
del cono y lo separa del reflejo rojo normal de la periferia de la córnea.
Esta sombra es el resultado del total de la reflexión interior de luz y por la forma cónica de la
córnea.
TRATAMIENTO
Lentes de contacto
Anillos intraestromales
Crosslinking corneal
Transplante de cornea
QUERATOCONO
ARCO SENIL:
OJO SECO:
Se define el ojo seco como una alteración en la película lagrimal que motivaría el daño en la
superficie interpalpebral ocular suficiente para producir molestias y disconfort ocular.
La película lagrimal está compuesta por tres capas, la más interna es la mucosa producida por las
células caliciformes, la capa intermedia es la acuosa propiamente dicha que secretan las glándulas
lagrimales y la capa oleosa, las más externa, producida por las glándulas de Meibomio. Esta última
capa impide la evaporación de la lágrima manteniendo la humedad necesaria en la superficie
ocular. Además la lágrima presenta un contenido en proteínas, enzimas e inmunoglobulinas,
sustancias fundamentales ante determinadas enfermedades e infecciones que sufren los ojos
cuando disminuyen estos componentes en la lágrima.
Es muy importante averiguar si esta molestia de sequedad está asociada únicamente al ojo o es un
problema más general, un síntoma de una enfermedad que puede ser más extensa y más grave.
2) Síndrome de ojo seco debido a pérdidas por evaporación (ojo tantálico), las causas más
frecuentes son:
— Enfermedad de las glándulas de Meibomio: alteración en la capa lipídica de la lágrima como
también ocurre en la psoriasis, rosácea, dermatitis seborreica.
— Alteraciones en el parpadeo..
— Uso de lentillas.
SÍNTOMAS:
Existe un importante componente ambiental, así es muy frecuente que las molestias aparezcan
solamente o se agraven en determinados ambientes (calefacción excesiva, aire acondicionado,
aires cargados de humos) o en determinadas épocas del año en función de la humedad ambiental.
Si existe afectación corneal (queratitis punctata) aparecerá además una fotofobia moderada o
intensa, incluso con lagrimeo.
SIGNOS:
Inicialmente es muy frecuente encontrar signos de blefaritis, el menisco lagrimal suele estar
disminuido, pequeñas burbujas, restos orgánicos, secreción blanquecina, presentando además
irregularidades en el borde palpebral, con enrojecimiento, escamas en el borde libre.
El signo más característico del ojo seco es la queratitis punctata que se suele observar más
frecuentemente en el tercio inferior de la córnea (tras una tinción con fluoresceina); es importante
no olvidar preguntarle al paciente o a los familiares que le acompañan si duerme con los ojos
entreabiertos, ya que es un problema bastante más frecuente de lo que podemos pensar y como
es lógico agravaría y mucho un ojo seco, precisando esta persona alguna pomada nocturna que le
mantenga una mínima humedad en la córnea.
Cuando existe una queratitis punctata observamos en el ojo un gran enrojecimiento conjuntival,
epífora (paradójica), visión borrosa por el discreto edema corneal y aumento de una secreción
mucosa blanquecina. Si teñimos con fluoresceina veremos las zonas desepitelizadas en córnea, si
teñimos con Rosa de Bengala veremos tanto en córnea como en conjuntiva las zonas sin la capa
lagrimal de mucina.
En casos muy avanzados de sequedad ocular se observa una secreción blanquecina, filamentosa
que está literalmente pegada a la córnea y que cuando la vemos nos puede hacer pensar en zonas
de desepitelización corneal y no es más que secreción mucosa palpebral que se pega a una córnea
que está muy seca (queratitis filamentosa) .
DIAGNOSTICO:
1) Pruebas que demuestren una disminución en la producción acuosa de la lágrima. Para esta
determinación la prueba más útil es el test de Schirmer: consiste en la colocación en el fondo de
saco conjuntival de una fina tira de papel y ante ese cuerpo extraño ver la capacidad de
producción de lágrima de esa persona:
Schirmer II: con anestesia, sería patológico un humedecimiento inferior a 5 mm, después de 5
minutos.
3) Pruebas que demuestran lesión ya sea conjuntival o corneal. Los dos colorantes más utilizados
son la fluoresceina que tiñe aquellas zonas desprovistas de epitelio corneal (apareciendo la típica
imagen de queratitis punctata) y el rosa de Bengala que tiñe aquellas zonas de conjuntiva o de
córnea que no presentan la capa mucosa de la lágrima. Este último es la prueba más específica de
la queratoconjuntivitis sicca.
TRATAMIENTO
El tratamiento del ojo seco es difícil y muchas veces frustante , ya que las causas que lo motivan en
la mayoría de las ocasiones no tienen un tratamiento satisfactorio ni específico.
ALTERNATIVAS POSIBLES:
Tratamiento etiológico.
El tratamiento etiológico sólo en los casos en los que se diagnostica una enfermedad general
(artritis reumatoide, lupus, avitaminosis, etc.) será el propio y específico de esa enfermedad.
El tratamiento más frecuente del ojo seco es la sustitución de las lágrimas mediante el aporte de
lágrimas artificiales. La lágrima artificial consta normalmente de una serie de elementos básicos:
— Solución salina isotónica o hipotónica: Cloruro sódico, Cloruro potásico, Bicarbonato sódico,
Fosfato sódico dibásico , Borato sódico.
— El uso de corticoides tópicos, aunque está controvertido por los posibles efectos a largo plazo
de los mismos, es útil en momentos de mayor irritación ocular y de hecho la producción de
lágrima aumenta con el uso de los mismos.
Para conservar las lágrimas ya existentes lo más utilizado es el taponamiento del conducto
lagrimal ya sea transitorio (tapones de silicona, oclusión con mucosa de conjuntiva) o definitivo
(cauterización del punto lagrimal).
En ocasiones existen patologías palpebrales que agravan un ojo seco y que requerirán un
tratamiento específico (ectropión, entropión, distriquiasis, eliminación de tumoraciones
palpebrales, simblefaron, parálisis faciales).
RETINA
La retina es una estructura que inicia el proceso de información visual antes de ser
transmitida a través del nervio óptico a la corteza visual. Se organiza en capaz la cual
permite que la localización o trastorno de la función de una sola capa o grupo de células.
Fisiología:
Los bastones y los conos en la capa fotorreceptora transforman el estimulo dentro del
nervio en impulsos que pueden ser conducidos a través de la vía visual a la corteza visual.
La fóvea es responsable de una buena resolución espacial (agudeza visual) y del color de la
visión, amba requieren excelente iluminación ambiental (visión fotoptica) y siendo mejor
en la foveola, mientras que el resto de la retina se utiliza para movimiento, contraste y
visión nocturna.
Los receptores de bastones y conos están localizados en la capa más externa de la retina
sensorial y son el sitio de reacción química para iniciar el proceso visual. Cada célula
fotorreceptora del bastón contiene radopsina, es un pigmento visual fotosensible embebido
en los discos de doble membrana de los fotorreceptores del segmento externo, formado por
una opsina combinado con un cromóforo. Cuando la radopsina absorbe un fotón de luz, el
retinol 11-cis se isomeriza a su forma transcompleta o en ocasiones a la forma trans
completa de retinol. El cambio de configuración inicia un sinnúmero de mensajes
secundarios.
La visión escotópica es mediada en su totalidad por los bastones. Con esta forma de visión
adaptada a la oscuridad, se observan tonos de gris, pero no se pueden distinguir colores. La
visión diurna (fotoptica) es mediada por los conos fotorreceptores, la visión en el
crepúsculo (mesópica) por una combinación de conos y bastones, y la visión nocturna
(escotópica) por fotorreceptores de bastón.
Examen:
Parámetros observados:
Fondo de Ojopatologico
Lesiones retinianas
Clasificación:
Tratamiento profiláctico:
RETINOPATIA DIABETICA
Factores de riesgo
Fisiopatogenia :
Clasificación:
RDNP leve
RDNP moderada
Lesiones más avanzadas que en la leve , pero menos que la regla del 4, 2, 1
RDNP severa
Los frágiles vasos nuevos, proliferan hacia la parte posterior del cuerpo vítreo y se
elevan una vez que el vítreo se contrae. Si estos vasos presentan hemorragia vítrea
masiva, puede ocasionar perdida súbita de la vista.
Imágenes
La angiografía por fluorescencia es útil para identificar las anomalías
microvasculares en la retinopaia diabética. Los grandes defectos de llenado de
lecjhos capilares, “sin perfusión capilar”, muestran la magnitud de la isquemia
retiniana.
Tomografia de coherencia óptica: La Tomografía de Coherencia Óptica nos
permite apreciar cortes virtuales de la mácula y medir el grosor de la retina.
Podemos, por ejemplo, observar las zonas de engrosamiento retinal (edema), quistes
retinales (edema quístico), y comparar cuantitativamente su evolución. Este examen
también es invaluable en la utilidad que presta para el manejo de estos pacientes, y
es complementario de la Angiografía Fluoresceínica
Tratamiento:
Vitrectomia
Tratamiento:
RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD
Factores de Riesgo:
Probados:
Edad gestacional
Peso al nacimiento
Oxigenoterapia
Hallados ocacionalmente:
Anemia
Hemorragia intraventricular
Ductus persistente
Síndrome de distrés respiratorio
Sepsis
Apnea
Transfusiones sanguíneas frecuentes
Surfactante
Nutrición parenteral prolongada
Estadios
Se basa en la clasificación y estadio de la enfermedad. Una cantidad significativa de
lactantes con retinopatía tienen regresión espontanea. Los cambios retinianos
incluyen retina avascular, pliegues periféricos y roturas retinianas; los cambios en el
polo posterior comprenden enderezamiento de los vasos temporales, estiramiento
temporal de la macula y del tejido retiniano que parece ser llevado sobre la papila.
Tratamiento
Crioterapia o láser para crear adhesión entre el epitelio pigmentario y la retina
sensorial, esto previene el paso futuro de liquido dentro del espacio
subretiniano, para drenar el liquidosubretiniano, interna o externamente, y
aliviar la tracción vitreorretiniana.
Tratamiento:
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
Introducción
Fisiopatología
Las manifestaciones oculares de la Hipertensión Arterial son producidas por el daño que
esta causa en los vasos arteriales conjuntivales, retinales, coroideos y de la cabeza del
nervio óptico. De estas, las que tienen más relevancia clínica son la Retinopatía
Hipertensiva, la Coroidopatía Hipertensiva y la Neuropatía Hipertensiva.
Retinopatía Hipertensiva
Vasoconstricción
Arterioloesclerosis
Cuando observamos el fondo de ojo y vemos los vasos retinales, lo que en realidad estamos
viendo es la columna de sangre en el interior del vaso. La pared arteriolar es, en
condiciones normales, transparente.
En la arterioloesclerosis se produce inicialmente un aumento del tejido muscular de la
media y un aumento del tejido elástico de la intima, para luego ser reemplazada por fibras
colágenas, la media, y sufrir engrosamiento hialino, la intima.
Esto ocasiona, en un primer momento, que el brillo arteriolar que produce la luz incidente
del oftalmoscopio en la pared del vaso, pierda su aspecto normal (delgado y en la mitad de
la columna de sangre), tornándose menos brillante, más ancho y más difuso. Este es el
signo más temprano de arterioloesclerosis.
En una tercera etapa, la pared del vaso pierde por completo su transparencia, perdiéndose la
visibilidad de la columna de sangre y adquiriendo el vaso un aspecto blanquecino. Esto se
denominaba vasos en "Hilo de Plata". Aunque clínicamente estos vasos parecieran estar sin
flujo, angiofluoresceinografías han demostrado que frecuentemente existe perfusión.
Con el paso del tiempo, en los puntos de cruce entre arteriolas y vénulas, se produce una
disminución focal del diámetro venular o signo de Gunn. Esto se conoce como cruce AV
patológico.
Cuadro Clínico
Tratamiento
TOXOPLASMOSIS OCULAR
DEFINICIÓN
CARACTERÍSTICAS OCULARES
Actualmente sin embargo, este concepto ha variado con nuevos datos epidemiológicos
donde se han demostrado formas adquiridas mediante el contagio por alimentos, agua, y
aire. Las cicatrices de las cuales se produce la reactivación ocular que es la forma que más
comúnmente observamos en los pacientes, probablemente se trate de una infección
adquirida anteriormente pero no de una lesión congénita. En la mayoría de los casos esta
primera lesión pasa desapercibida y es en la reactivación donde se producen los síntomas de
la enfermedad ocular.
La toxoplasmosis ocular es una entidad cuyo diagnóstico se basa en los hallazgos oculares,
ya que las muestras de laboratorio solamente comprueban que la persona ha tenido con
anterioridad contacto con el parásito, pero no confirman el diagnóstico de la enfermedad.
Menos importancia aún tienen estas pruebas serológicas en países donde la prevalencia de
anticuerpos en la población general es elevada. Basándonos nuevamente en la hipótesis
anterior donde las formas adquiridas con reactivaciones tardías son las más comunes de
encontrar entre los pacientes que concurren a la consulta, entonces los hallazgos
serológicos serán de IgM negativa y valores positivos variables de IgG.
Toxoplasmosis adquirida
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Tratamiento clásico
Una de las grandes ventajas que tiene el tratamiento clásico es que con este tratamiento se
logra obtener una cicatriz de menor tamaño comparado con otros tratamientos o con la
simple observación. Se utiliza pirimetamina en dosis de 25 mg diarios asociado con
sulfadiacina en dosis de 500 mg a 1 gramo cada 6 horas.
PROFILAXIS DE LA TOXOPLASMOSIS
Esto se indica especialmente en personas de alto riesgo como son las personas
inmunocomprometidas y las mujeres embarazadas seronegativas.
Las manchas algodonosas (que representan infartos de la capa de fibras nerviosas) son el
hallazgo más frecuente, en ocasiones la única manifestación, y suelen distribuirse, sobre
todo, por el polo posterior. Aparecen de forma brusca y suelen desaparecer
oftalmoscópicamente en el plazo de 4-8 semanas sin dejar secuelas. En general, son
asintomáticas, y no comprometen la visión.
TRATAMIENTO
Actualmente se administra cinco fármacos frente a la retinitis por CMV :Ganciclovir oral o
intravenoso, Valganciclovir oral, Foscarnet intravenoso, Ganciclovir administrado a través
de un dispositivo intraocular, Cidofovir intravenoso.
Existe, por tanto, un problema clínico importante: tanto si la lesión se inactiva (tratamiento
eficaz), como si progresa o se reactiva (tratamiento ineficaz), van apareciendo en ambos
casos áreas de necrosis y atrofia coriorretiniana pigmentada cicatricial. La diferencia entre
uno y otro estará sólo en el borde de la lesión: en si hay o no edema opaco en el mismo y si
avanza sobre retina sana.
RETINOBLASTOMA : Causas de leucocoria
EUCOCORIA
Causas comunes
Catarata
Retinoblastoma
Persistencia de vítreo primario hiperplásico
Retinopatía del prematuro Catarata en Síndrome de Down
Enfermedad de Coats
Desprendimiento de retina
Uveítis posterior
Hemorragia vítrea
Toxocariasis
Toxoplasmosis
Enfermedad de Norrie
Displasia retiniana autosómico recesiva
Vitreorretinopatía exudativa familiar
Coloboma coriorretiniano
Mielinización de las fibras nerviosas
Anomalía de Morning Glory
Hamartoma astrocítico
Hemangioma capilar retiniano
Meduloepitelioma
Leucocoria por
enfermedad de Coats; se
observa malformación
vascular y color
amarillento de la
exudación