INFORME MÉDICO

PACIENTE : KEVIN ARNOLD RUIZ LOPEZ

EDAD : 28 años
DNI : 76164006
FECHA DE ATENCION : Trujillo, 01 de abril del 2023

AL INGRESO EN EMERGENCIA:
08/05/23
Antecedentes: Niega DM2, HTA., Niega RAMS

Paciente varón de 28 años, refiere sufrir traumatismo por accidente de tránsito. Refiere
que dicho impacto ocurrió cuando iba de pasajero derecho en la parte posterior de
automóvil (asientos traseros). Refiere que su miembro superior derecho impactó con un
fierro, por lo cual acude a la emergencia, refiriendo mucho dolor.
Funciones Biológicas: Apetito: conservado, Sed: conservado; Orinas: conservado; Heces:
conservado; Sueño: aumentado.
EXAMEN FÍSICO:
PA: 140/80 mmHg, FC: 84 latidos por minuto, FR: 22 respiraciones por minuto.
Temperatura: 36 °C, Saturación de O2: 98%
Al examen Físico: Aparentemente Regular Estado General (AREG), Aparentemente Regular
Estado de Hidratación (AREH), Aparentemente Regular Estado de Nutrición (AREN). Piel y
mucosas: normotérmica, normocrómica, palidez +/+++, equimosis múltiples. AR: Buen
Pasaje del Murmullo Vesicular (BPMV) no rales agregados, ApCV: Ruidos Cardíacos
Rítmicos Regulares (RCRR), no soplos, ABD: RHA (+) aumentados, B/D no doloroso, no
masas ni tumoraciones palpables. Extremidades: Limitación Funcional y deformidad en
antebrazo derecho, disminución del tono y fuerza muscular del Miembro Superior
Derecho. Neurológico: Lucido, Orientado en Tiempo, Espacio y Persona, Glasgow O: 4
V: 5 M:5, no focalización.
HOSPITALIZACIÓN:
09/05/23 09:00 am
FV: PA: 120/72mmHg. FC: 78 lpm. FR: 18 rpm. T° 36.5°C
Paciente refiere dolor a la movilización de antebrazo, no refiere alza térmica cuantificada.
No refiere nauseas, mareos ni vómitos durante la madrugada.
Paciente semisentado afebril, ventilando espontáneamente, con presencia de cabestrillo
y vía periférica en mano I°.
Paciente con Diagnóstico de Fractura de diáfisis de cubito y radio Derecho.
Hemodinámicamente Estable.
Programación a SOP.

Av. España 665 – Trujillo Consultas e Informes: 924082071

09/05/23 05:40 pm
FV: PA: 120/70mmHg. FC: 76 lpm. FR: 20 rpm. T° 36.5°C SatO2: 98%
Paciente Post Operado Inmediato de Fractura de Cúbito y Radio Derecho.
Hemodinámicamente Estable. Realizar Radiografía control de antebrazo D°.
10/05/23 09:20 am

FV: PA: 122/74 mmHg. FC: 80 lpm. FR: 20 rpm. SatO2: 98%. T° 36.5°C
Paciente refiere disminución de dolor en antebrazo derecho. No refiere alza térmica
cuantificada. No refiere nauseas, mareos ni vómitos durante la madrugada.
Paciente semisentado afebril, ventilando espontáneamente, con presencia de cabestrillo
y vía periférica en mano I°. Herida operatoria sin signo de flogosis. Presencia de Apósitos
Secos, disminución de dolor. Mano levemente hinchada, pulsos conservados en Miembro
Superior Derecho.
Paciente PO de Fractura de Diáfisis de Cubito y Radio Derecho. Hemodinamicamente
estale.
11/05/23 09:45 am
Paciente afebril, no presenta ninguna otra sintomatología, es dado de alta con
indicaciones médicas.

DIAGNÓSTICO:
1. FRACTURA DE CUBITO Y RADIO, TERCIO MEDIO DERECHO.
EXAMENES REALIZADOS:
RADIOGRAFIA DE CUBITO Y RADIO CREATININA
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR TPY TPT
EKG

TRATAMIENTO:

CIRUGÍA CUBITO Y RADIO DERECHO.

VIA SALINIZADA.
ANTIBIOTICOTERAPIA Y ANALGESIA.
CITA CONTROL EN 7 DIAS

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