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PROTOCOLOS Y GUÍAS DE MANEJO PAGINA 1 DE 9

CLINICO Código: PRG -001

Fecha:
POLICÍA NACIONAL
DIRECCIÓN DE SANIDAD PORTADA
Versión: 1

PROTOCOLO X GUÍA DE MANEJO

Guía de práctica clínica:

DEDO EN GATILLO

VIGENCIA
FECHA DE ELABORACION: 28 de Febrero de 2017
FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION:
FECHA ÚLTIMA REVISION:
FECHA APROBACIÓN COMITÉ:
AUTORIA, CREDITO Y DERECHOS RESERVADOS
AUTOR: Hernando Laverde G.
SERVICIO: CIRUGIA DE MANO
INSTITUCIÓN: Hospital Central de la Policía
Elaboro: Hernando Laverde G Revisó: Junta de Cirugía de mano Aprobó:

Fecha: 28 de Febrero de 2017 Fecha: Marzo 1 de 2017 Fecha:

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PROTOCOLOS Y GUÍAS DE MANEJO PAGINA 2 DE 6

CLINICO Código: PRG -001

| Fecha:
POLICÍA NACIONAL
DIRECCIÓN DE SANIDAD
PORTADA
Versión: 1

PROTOCOLO GUÍA DE MANEJO

PRESENTACION

La guía de práctica clínica sobre Dedos en Gatillo presenta los aspectos más relevantes en la
presentación clínica, el diagnóstico y el manejo de esta patología y va dirigido a médicos generales,
pediatras, ortopedistas, cirujanos plásticos y cirujanos de la mano.

ADVERTENCIA
“La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que producen cambios en las
formas terapéuticas, lo autores han realizado el mayor esfuerzo en cuanto a que las dosis de los medicamentos sean
precisas y acorde a lo establecido en el momento de su publicación. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos
y cambios en la medicina, ni la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, ni cualquier otra persona, que a nombre de esta,
haya podido participar en la preparación de este documento, garantizan que la información contenida sea precisa o
completa; tampoco son responsables de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan
derivar.
Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial las hojas de información adjuntas en los
medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos
productos; esto es de particular importancia especialmente en los fármacos de introducción reciente. También es
recomendable consultar los valores normales de los exámenes de laboratorio ya que estos pueden variar por las diferentes
técnicas. Todas las revisiones terapéuticas deben ser producto del análisis, del juicio clínico y la individualización particular
de cada paciente” ( Basado en la advertencia editorial que Minprotección efectúa a las guías de urgencias y desastres del
Convenio con la Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (escuelas) de Medicina FEPAFEM - 2009
TABLA DE CONTENIDO Página
1. OBJETIVO 2
2. POBLACION OBJETO 3
3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES 3
4. DESCRIPCIÓN CLÍNICA 4
5. FACTORES DE RIESGO 4
6. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCION 4
7. TRATAMIENTO 4
8. PRONOSTICO Y COMPLICACIONES 6
9. EDUCACION EN SALUD 6
10. FLUJOGRAMA 7
11. BIBLIOGRAFIA 7
OBJETIVO

Esta guía proporciona recomendaciones basadas en la evidencia sobre el manejo del dedo en gatillo, definida como el
atrapamiento del tendón flexor en las poleas flexoras. El objetivo principal de esta guía es mejorar la precisión
diagnóstica y sugerir el tratamiento más adecuado de esta patología.
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POBLACION OBJETO

Esta guía está diseñada para pacientes usuarios del Hospital Central de la Policía Nacional con
diagnóstico de Dedo en Gatillo.

DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

DEDOS EN GATILLO

El atrapamiento de los tendones es una de las causas más frecuentes de dolor en las manos, se produce un resalto
doloroso cuando el paciente flexiona y extiende el dedo, secundariamente el paciente puede desarrollar contracturas
articulares de la interfalángica proximal por la renuencia a extender el dedo por el dolor.

FACTORES CAUSALES

Se discute su etiología, pero estos pacientes tienden a presentar otras afecciones como síndrome de túnel carpiano,
epicondilitis y bursitis subacromial, lo que implica una predisposición o proceso más sistémico e indefinido. Estas se
presentan más en mujeres que en hombres y la incidencia máxima de dedos en gatillo ocurre entre los 55 y 60 años,
la distribución por rangos de edad no ha cambiado apreciablemente en años recientes a pesar del incremento del uso
de los teclados de los computadores y otras tareas repetitivas. Hay un mayor predominio de presentarse en la mano
dominante y existe una relación con las actividades que requieren ejercer presión en la palma mientras se realiza
una presión con fuerza o una flexión digital repetitiva, como en los casos de soldadura por arco, cizallas pesadas o
trabajos constante con herramientas de mano, sin que la fuerza sea el único factor etiológico, lo cual no explicaría
su menor incidencia en hombres y la edad de presentación, por lo cual se considera que existen otros factores
anatómicos e intrínsecos que influyen en su desarrollo.

FISIOPATOLOGÍA

Cada tendón pasa por una serie de canales osteofibrosos estrechos destinados a optimizar la fuerza con el movimiento,
la ruptura de estos ligamentos/poleas hará que el tendón se desplace fuera del centro de rotación articular, lo que
produce un aumento de brazo para producir la fuerza y limitará el movimiento de la articulación. El atrapamiento del
tendón se debe al pinzamiento mecánico de los tendones flexores cuando pasan a través de una polea retinacular
estrechada a la altura de la cabeza de los metacarpianos. La flexión de la falange proximal aumenta la carga angular
en el borde distal de la primera polea anular (A1), lo que produce un agrupamiento de las fibras tendinosas
entretejidas semejante al efecto de traccionar una hebra multifilamento a través del ojo de una aguja, causando una
reacción inflamatoria intratendinosa.

Los cambios anatomopatológicos más destacados se ven en las poleas, las cuales muestran hipertrofia macroscópica,
descrita por Bunell como un «engrosamiento cicatricial blancuzco, como el cuello de una camisa». El examen
microscópico muestra degeneración, formación de quistes, división de fibras e infiltrado de linfocitos o plasmocitos;
se ha encontrado presencia de condrocitos en la capa más interna por fricción de la polea, condrocitos que
producen ácido hialurónico y que se originan de células sinoviales fibroblásticas; también presencia de colágeno tipo
III por posible metaplasia fibrocartilaginosa.

La matriz extracelular edematosa con síntesis activa de ácido hialurónico puede incrementar la presión dentro de la
polea, lo que contribuye a la estenosis.

DESCRIPCION CLINICA

 SINTOMATOLOGIA: Dolor en las manos hacia el área de las metacarpo falángicas del dedo
afectado con los movimientos de flexo extensión, al aumentar los síntomas referirá bloqueo
en flexión o perdida de la misma y la sensación de chasquido a la movilización
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 EXAMEN CLINICO: Dolor a la palpación a nivel de la Polea A1 del dedo afectado, aumento
de volumen con formación de una nodulación sobre el flexor y bloqueo en flexión del dedo
con chasquido al producir la extensión activa o pasiva. De acuerdo a esto se definirán
diferentes estadios.

CLASIFICACION
■ Grado I (preengatillamiento): dolor, antecedente de atrapamiento, dolor a la palpación de la polea A1.
■ Grado II (activo): atrapamiento demostrable al examen físico pero el paciente puede extender el dedo
pasivamente.
■ Grado III (pasivo): atrapamiento demostrable que requiere la extensión pasiva (Grado IIIA) o incapacidad
para flexionar activamente (Grado IIIB).
■ Grado IV (contractura): atrapamiento demostrable, con una contractura fija en flexión de la articulación
interfalángica proximal

FACTORES DE RIESGO

No son claros los factores que determinan el desarrollo del engatillamiento en los dedos, se sugiere que la
actividad repetitiva produce inflamación de las poleas y promueve el desarrollo de la inflamación
intratendinosa, pero estos mecanismos no explican la presentación de los dedos en gatillo congénitos, así
como tampoco la presentación selectiva en los dedos.

CARACTERISTICAS DE LA ATENCION

El diagnóstico del dedo en gatillo es eminentemente clínico, no requiere de la solicitud de ningún examen
confirmatorio

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

Recientemente ha crecido la popularidad de la infiltración de corticosteroides con una frecuencia de éxito muy alta,
en especial con pacientes no diabéticos y con compromiso de un solo dedo así como presencia de síntomas de
corta duración. Es más efectivo en mujeres (8) y en el primer dedo (9,10).

En pacientes diabéticos se puede producir un aumento transitorio de glucosa en sangre y orina. En el estudio de Mol,
con 1210 dedos en gatillo en 878 adultos, se encontró una mayor eficacia de la triamcinolona (83%) que de la
infiltración con dexametasona (30%).

Cuando se infiltra corticoide se puede mezclar con lidocaína y la aguja se introduce directamente dentro del tendón
flexor sobre la cabeza del metacarpiano con la mano en extensión, se puede ver la posición adecuada pidiendo al
paciente que fleje ligeramente y viendo el movimiento de la aguja; se inyecta suavemente mientras se va retirando la
aguja, se sentirá una disminución en la resistencia al salir del tendón y se verá una onda liquida en la vaina
tendinosa. Por lo general no se puede inyectar más de 1 a 2 mL de la mezcla del corticoide con el anestésico. Se debe
hacer una presión por 30 segundos después de retirar la aguja. El uso del ultrasonido para guiar la infiltración es más
dispendioso y no ha demostrado mayor eficacia terapéutica sobre la infiltración a ciegas. El uso de férulas se utiliza en
pacientes que rechazan la infiltración, se ha comprobado su efectividad utilizando una férula en extensión de la
interfalángica distal en extensión por 6 semanas, ya que la disminución en el deslizamiento de los tendones dentro de
la vaina disminuye los síntomas.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Los tendones flexores superficiales y profundos de los dedos entran en un estrecho túnel osteofibroso formado
entre la superficie palmar del cuello del metacarpiano y la polea anular, la vaina del flexor es un tubo de tejido
conectivo, de doble pared, hueco y tapizado con membrana sinovial, el cual encierra a los tendones flexores; una
hoja visceral de la vaina cubre cada uno de los tendones. Existen cuatro poleas anulares y tres cruciformes, las
anulares son gruesas y rígidas; las más importantes son la A2, a nivel de la falange proximal, y la cuarta A4.
La sección de la A1 no produce pérdida de la función flexora, pero la sección de A1 y A2 causa una cuerda de arco
con limitación en la flexión activa.

El flexor largo del pulgar pasa a través de un estrecho túnel, formado por la superficie palmar acanalada del cuello
del primer metacarpiano, y las fibras transversas del ligamento anular de la vaina del flexor se encuentra en una
vaina sinovial similar, de doble envoltura. Su sistema de poleas está constituido por dos anulares y una oblicua,
la primera polea anular tiene 7 a 9 mm de ancho y se localiza palmar a la articulación metacarpofalángica. En el
nivel de la primera falange del pulgar hay una polea oblicua de 9 a 11 mm de ancho que se continúa con una
bandeleta del tendón del aductor del pulgar y que se debe conservar para evitar la cuerda de arco. La segunda
polea anular se encuentra a nivel de la articulación interfalángica.

Técnica quirúrgica

Se puede realizar con anestesia regional o local utilizando un torniquete neumático en el brazo. Para el abordaje,
de acuerdo a las relaciones anatómicas entre las poleas y los pliegues, se puede abordar de forma transversa el
primero a nivel del pliegue de la metacarpofalángica, el segundo a nivel del pliegue palmar proximal, 4 y 5 a nivel
del pliegue palmar distal y el tercero en un punto intermedio entre los dos pliegues. Esto siguiendo el principio
de las incisiones y unidades estéticas de la mano, sin embargo algunos autores prefieren un abordaje longitudinal
que permite una mejor exposición de un segmento mayor del tendón, esto es especialmente válido en la
liberación del cuarto dedo, donde se encuentra la mayor distancia entre el pliegue y el extremo distal de la polea
A1. En cualquiera de los abordajes se deben proteger los nervios y arterias colaterales, en particular el nervio
colateral radial del primer dedo que está muy cerca de la superficie y se puede lesionar con la incisión de
abordaje.

Después de incidir la piel se diseca en forma roma para separar el tejido subcutáneo y la fascia palmar con el
objeto de exponer la vaina del flexor, se retraen los nervios y los vasos, se identifica el borde proximal de la vaina
A1 engrosada y se secciona con hoja de bisturí teniendo cuidado de no traspasar la polea A2, ya que hay una
aparente continuidad en las dos poleas hasta en un 40% a 60% de los dedos; se realiza hemostasia y cierre de la
herida. Se deja un pequeño apósito y se estimula al paciente para que mueva los dedos desde el mismo día de
la cirugía.

Complicaciones del manejo quirúrgico

No son frecuentes, se han documentado malos resultados del 7% al 9% con complicaciones tales como
hipersensibilidad de la herida quirúrgica, distrofia simpática refleja, infección, rigidez y lesiones nerviosas de
colateral digital, que requieren de reparación inmediata; muy raras veces se ha presentado recurrencia que
requiera reintervención. La sección inadvertida de la polea A2 puede causar una cuerda de arco con pérdida de
la flexión completa.

PULGAR EN GATILLO CONGÉNITO

Es la causa más frecuente de bloqueo en flexión del pulgar de un niño; hay otros diagnósticos diferenciales como
el pulgar en garra congénito, ausencia de extensores, espasticidad o artrogriposis, pero a diferencia del adulto
no se produce el resalto del engatillamiento. Por lo general se encuentran engrosamiento y cambios sinoviales
proliferativos en el propio tendón, más que en la polea anular, a diferencia de los adultos. Con frecuencia se
encuentra un engrosamiento nodular del tendón que se denomina nódulo de Notta.
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Rara vez se diagnostica al momento del nacimiento, por lo que se discute si es congénita o adquirida.

Aunque se ha propuesto el tratamiento con férulas, el tratamiento más aceptado es el quirúrgico con
independencia de la edad en el momento de diagnóstico, pero se recomienda antes de los cuatro años para evitar
contractura permanente en flexión de la articulación interfalángica. La técnica quirúrgica es la misma descrita
para los adultos; se tiene en cuenta que no se debe realizar ningún procedimiento para reducir el nódulo de
Notta. Los resultados reportados son excelentes con muy rara complicaciones.

PRONOSTICO Y COMPLICACIONES

El dedo en gatillo que no recibe tratamiento puede progresar hasta el estadío IV en el cual hay una
deformidad fija en flexión. Si la deformidad se mantiene en el tiempo puede dañar de manera
permanente la articulación flejada. Esta mismo es válido también para los gatillos congénitos que si
se liberan tardíamente pueden no corregir completamente la deformidad.

Las complicaciones del tratamiento quirúrgico no son frecuentes pero se puede presentar: Lesión
de los nervios colaterales, sección inadvertidade la polea A2, que produce una alteración mecánica
de la flexion, hipersensiblidad en la cicatriz, infección del área quirúrgica y una complicación que
puede presentarse en cualquier procedimiento y que no depende del procedimiento en sí es la
distrofia simpática refleja.

La recurrencia es muy rara.

EDUCACION EN SALUD

Ya que evitar el deslizamiento del tendón en las poleas disminuye los síntomas está indicado dar
reposo a la actividad manual y utilizar en las noches férulas en extensión en los primeros estadíos
y luego de las infiltraciones, si se realizan.
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FLUJOGRAMA O ALGORITMO
Grafico 1. Diagrama de flujo para el tratamiento del dedo en gatillo

ESTADIO 1 Y 2 FERULA

INFILTRACION

NO MEJORIA

ESTADIO 3 Y 4 CIRUGIA

DEDO EN GATILLO

EN NIÑO
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BIBLIOGRAFIA

Laverde H. Tenosinovitis de los flexores y dedo en gatillo. En: Vergara. E, Tendinitis

y tendinosis del codo, de la mano y otros desordenes relacionados. Ed. Distribuna
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Acar MA, Kütahya H, Güleç A, Elmadağ M, Karalezli N, Ogun TC. Triggering of the
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Lee SK, Bae KW, Choy WS. Th e relationship of trigger fi nger and flexor tendon volar
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Melendez, R. Atrapamientos tendinosos de la mano y del miembro superior. En

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BANCO DE PREGUNTAS

Respecto al dedo en gatillo:

1- La presentación más usual es:

a- Dolor nivel de la base de los dedos.
b- Contratura articular.
c- Adormecimiento de los dedos.
d- Presencia de acortamiento de la piel de los dedos.

2- En su epidemiología:
a- En los niños el dedo más frecuentemente afectado es el medio.
b- El pico de presentación es en las décadas 3 y 4.
c- Es más frecuente en mujeres que en hombres.
d- La actividad repetitiva es determinante en su aparición.

3- Al examen físico se puede presentar:

a- Dolor palmar sobre la base de los dedos.
b- Palpación de un nódulo tendinoso.
c- Resalto del dedo a la flexoextensión.
d- Todas las anteriores.

4- Para el diagnóstico:
a- Es mejor la ecografía que la resonancia magnética.
b- El diagnóstico es exclusivamente clínico.
c- Se confirma con la medición de la tensión de arrastre del flexor.
d- En la radiografía simple se confirma la presencia del nódulo de Notta.

5- El gatillo congénito:
a- Se hereda de padre a hijo.
b- Se requiere que ambos padres lo presenten.
c- El riesgo para todos los hijos es igual.
d- Se presenta al nacer.

6- Respecto al tratamiento es cierto:

a- La infiltración de corticoide es tratamiento definitivo.
b- El tratamiento quirúrgico suele ser definitivo.
c- Las férulas mejoran el engatillamiento severo.
d- El ejercicio permanente suele aliviar los síntomas.

7- En el tratamiento quirúrgico:
a- Se reseca el nódulo tendinoso.
b- Se liberan todas las poleas.
c- Sólo se libera la primera polea.
d- Se secciona el flexor comprometido.

8- La cirugía:
a- Es un procedimiento muy sencillo sin complicaciones.
b- Las complicaciones son frecuentes y graves.
c- La complicación más frecuente es el dolor persistente de la cicatriz.
d- Es más frecuente la lesión nerviosa que la infección.

9- Es una patología benigna.

a- Es preferible dejarla sin tratamiento.
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b- La infiltración se puede aplicaren cualquier paciente.

c- Su manejo inadecuado puede dañar las articulaciones del dedo.
d- Sólo se presenta en trabajadores.

10- En el posoperatorio:
a- Se puede dar de alta al paciente al retirar los puntos.
b- Se indica la movilidad inmediata de los dedos.
c- Sólo se requiere el cuidado de la herida.
d- Todas las anteriores.

Elaboro: Hernando Laverde G Revisó: Junta de Cirugia de Mano Aprobó:

Fecha: 28 de Febrero de 2017 Fecha: Marzo 1 de 2017. Fecha: