MASTER EN INTERVENCIÓN

EN LA ANSIEDAD Y EL ESTRÉS

TRASTORNOS PSICOFISIOLÓGICOS:
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
Enrique G. Fernández-Abascal

1.- La cardiopatía isquémica

2.- Las causas de la cardiopatía isquémica

3.- La evaluación de los factores de riesgo

4.- El tratamiento de la cardiopatía isquémica

4.1.- La intervención preventiva
4.2.- El tratamiento de la enfermedad coronaria

5.- Conclusiones

6.- Referencias Bibliográfica

 MASTER EN INTERVENCIÓN
EN LA ANSIEDAD Y EL ESTRÉS

TRASTORNOS PSICOFISIOLÓGICOS: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

Enrique G. Fernández-Abascal

Los trastornos del sistema cardiovascular agrupan a un conjunto de enfermedades que

conciernen a una gran parte de la población y, por lo tanto, representan un importante campo de
trabajo para la psicología de la salud. Dentro de estos trastornos cabe destacar por su incidencia
a la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial, las arritmias cardiacas o la enfermedad y el
fenómeno de Raynaud, que serán precisamente el objeto de este capítulo.

1.- LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

La cardiopatía isquémica es la principal causa de mortalidad en los países
industrializados, siendo la responsable de alrededor de la mitad de todas las muertes. Las
principales manifestaciones de la cardiopatía isquémica son:
! El “infarto de miocardio” que es el estado más agudo de la cardiopatía isquémica, en
el cual se produce una necrosis o muerte del tejido cardíaco por la falta de oxigenación. En la
mayoría de casos se produce el infarto cuando una placa de ateroma se rompe, se fisura o se
ulcera, y en condiciones que favorecen la trombogénesis, se forma un trombo que ocluye total
o parcialmente la arteria coronaria. El dolor es el síntoma mas frecuente, que los pacientes
refieren como una compresión, una losa o un aplastamiento típicamente en la porción central del
esternón, en el epigastrio o en ambos, y que en el 30 % de los casos se irradia a los brazos; con
frecuencia se acompaña de debilidad, sudoración, náuseas, vómitos, sensación de mareo y
ansiedad. Por lo general, las molestias comienzan con el paciente en reposo. Existen otras formas
de presentación, formas indoloras más frecuentes en las mujeres, con disnea brusca y progresión
a edema agudo pulmonar, y en los ancianos con pérdida brusca de consciencia, arritmias, etc.
El infarto de miocardio representa el 43% de todos los episodios coronarios en el caso de los
hombres, mientras que en las mujeres representa solo un 30%. La incidencia en nuestro país de
infartos es de 43.000 por año, de los cuales un 70% llega a ser hospitalizados, y un 30% fallecen
antes de llegar a un hospital (López-Sedón y cols., 1990).
! La “angina de pecho” (angor pectoris), es un síndrome clínico episódico debido a una
isquemia miocárdica transitoria, causada por un aporte insuficiente de oxígeno al corazón,
habitualmente producido por estenosis u obstrucción de las arterias coronarias. Se caracteriza
por una sensación de dolor u opresión bajo el esternón. El paciente describe molestias
precordiales localizadas en el esternón, típicamente con el puño cerrado indicando la sensación
de presión, a veces con sensación de asfixia y raras veces con dolor verdadero; estos síntomas
van en aumento y luego disminuyen, durando de 1 a 5 minutos, puede irradiarse al hombro
izquierdo y a ambos brazos, en ocasiones al cuello, espalda y mandíbula. La angina de pecho
representa el 39% de los episodios coronarios en el caso de los hombres y el 50% en el caso de
las mujeres.
! La “muerte súbita” o paro cardiaco es la muerte repentina sin sintomatología cardiaca

2
previa. Representa el 10% de los episodios de cardiopatía isquémica, tanto en hombres como en
mujeres.
! Por último, “la insuficiencia coronaria” es fruto de la angina de pecho o el infarto de
miocardio, y se produce cuando el flujo sanguíneo que llega al corazón a través de las coronarias
es insuficiente para mantener la oxigenación adecuada. Su incidencia es del 8% en hombres y
el 10% en mujeres.

2.- LAS CAUSAS DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

La cardiopatía isquémica es una enfermedad multifacotorial cuya lesión básica es la
formación de la placa de ateroma. La placa de ateroma es una acumulación de tejido formado
en el interior de la pared de los conductos sanguíneos del corazón, y que consiste en un núcleo
de colesterol y otras grasas. Cuando estas placas aumentan en tamaño o se desprenden, se
producen trombos que pueden llegar a impedir o incluso a cortar totalmente el suministro de
sangre a los tejidos que son irrigados por estas arterias. Cuando el suministro de sangre que irriga
el corazón por las arterias coronarias es insuficiente, el resultado puede ser el infarto de
miocardio o la angina de pecho. Si la diferencia entre la capacidad de las arterias para
suministrar flujo sanguíneo y las necesidades metabólicas del tejido son muy grandes, se produce
daño en los tejidos, que tiene como consecuencia un infarto de miocardio o ataque al corazón.

Se trata de un proceso largo en el tiempo, que se inicia en edades tempranas. El comienzo

de este mecanismo es la lesión del forro interior endotelial de la arteria, con lo cual posibilita la
posterior acumulación de lípidos en la pared. Es entonces cuando la capacidad de la arteria
coronaria para suministrar sangre se ve reducida y así, durante una experiencia emocional o un
ejercicio fuerte, todo está dispuesto para el desarrollo del dolor anginal o infarto de miocardio.

Los mecanismos que pueden generar o facilitar la creación de la placa y sus posteriores
complicaciones son de dos tipos: unos factores de tipo mecánico, debidos a la hemodinámica,
y otros factores de tipo químico. Ambos factores pueden ser potenciados por procesos
psicológicos que afectan al sistema nervioso simpático y a la actividad adreno-cortical
(Carruthers, 1969). El factor mecánico, tiene su máximo efecto en las bifurcaciones y curvas de
las arterias coronarias, en las cuales el flujo sanguíneo causa turbulencias que facilitan el daño
endotelial y consiguientemente la fijación de las placas de ateroma. Así, las elevaciones en la
afluencia de flujo sanguíneo, como por ejemplo en la hipertensión arterial, son facilitadores de
la cardiopatía, acelerando el proceso arterioesclerótico. El factor químico, actúa principalmente
a través de las lipoproteínas; las placas de ateroma que se crean sobre las paredes arteriorales,
están formadas principalmente por cristales de colesterol, que proceden de las lipoproteínas y
más concretamente de las lipoproteínas de baja densidad. En estos procesos tiene una gran
importancia las catecolaminas (epinefrina y norepinefrina), que son liberadas en procesos
emocionales, especialmente en respuesta al estrés. Por una parte, elevan el flujo sanguíneo
(frecuencia cardiaca y presión arterial) provocando turbulencias, y por otra, movilizan los lípidos
en mayor cantidad de la que es metabólicamente necesaria, facilitando la agresión de las paredes
arteriales y dañando directamente el tejido del corazón.

La naturaleza precisa de los eventos necesarios para la iniciación y/o progresión de la

formación de la placa de ateroma no está aun totalmente determinada, aunque ciertas
características, conocidas como “factores de riesgo coronario”, se han encontrado
sistemáticamente en diversos estudios longitudinales. Estos factores de riesgo son de tres tipos:
! Los factores inherentes

3
 ! Los factores tradicionales
! Los factores emocionales

En primer lugar nos referiremos a los factores de riesgo inherentes, ver cuadro 1. Los
cuales habrán de tenerse en cuenta en el proceso de evaluación, para ponderar el conjunto de
factores de riesgo que posee una persona en concreto, pero que no forman parte de la
intervención.

Cuadro 1
Factores de riesgo inherentes
La edad A mayor edad más riesgo
El sexo Los hombres tienen mayor riesgo que las mujeres
La diabetes El padecimiento de diabetes aumenta el riesgo
Antecedentes familiares de enfermedades coronaria La predisposición genética es un factor de riesgo

Los factores inherentes se refieren en primer lugar a la edad, la gente de más edad tiene
una mayor probabilidad de desarrollar cardiopatía isquémica que la gente más joven.

En segundo lugar, está el sexo, los hombres tienen la misma incidencia de enfermedad
coronaria que las mujeres quince años mayores, no obstante, esta diferencia se va acortando
progresivamente hasta llegar a los 50 años.

La diabetes que es la enfermedad metabólica más frecuente y grave de la raza humana,

se ha mostrado que tanto en su forma juvenil como en la del adulto, se asocian con un aumento
de la prevalencia de aterosclerosis cardiovascular.

Por último, las personas con una historia familiar de enfermedades coronaria, tienen una
mayor probabilidad de padecer algún trastorno de este tipo que aquellos que no tienen
antecedentes familiares.

En segundo lugar están los factores de riesgo tradicionales o clásicos, la mayoría de los
cuales se debe a hábitos de vida y otros factores comportamentales, ver cuadro 2.

Cuadro 2
Factores de riesgo tradicionales
La hiperlipidemia Las lipoproteínas de baja densidad -LDL- a mayor
nivel más riesgo y las de alta densidad -HDL- a
mayor nivel menos riesgo
La hipertensión arterial A mayores niveles de presión arterial mayor riesgo
El tabaco A mayor consumo de cigarrillos mayor riesgo
La obesidad El exceso de peso aumenta el riesgo
El ejercicio físico habitual La falta de ejercicio físico aumenta el riesgo
El consumo de alcohol A mayor consumo de alcohol mayor riesgo
El consumo excesivo de cafeína Un consumo alto de cafeína aumenta el riesgo

La hiperlipidemia, es decir, los niveles elevados de colesterol en sangre, particularmente

los asociados con baja densidad de lipoproteinas (LDL), y de triglicéridos, incrementan el riego
de desarrollo de la cardiopatía isquémica; así, se considera que el riego aumenta progresiva y

4
linealmente cuando se superan valores por encima de 240 mg/dl (Bierman, 1991).

Los niveles elevados de la presión arterial (hipertensión), también incrementan el riesgo.

El punto crítico en el incremento del riesgo esta en unos valores de presión arterial sistólica
superiores a 140 mmHg y una diastólica superior a 90 mmHg.

El hábito de fumar, el tabaco se relaciona fundamentalmente con el infarto de miocardio

y con la muerte súbita, aumentando el riesgo progresivamente a medida que lo hace el número
de cigarrillos consumidos. De forma general, los fumadores tienen el doble de riesgo de padecer
cardiopatía isquémica que los no fumadores (Levy y Kannel, 1988).

La obesidad, si todas las personas estuvieran dentro del peso ideal, se estima que la
incidencia de cardiopatía isquémica se reduciría un 25%, además se evitaría también un 35% de
insuficiencia cardíaca congestiva e infarto cerebral. El exceso de peso en la zona abdominal y
los cambios bruscos de peso son factores adicionales de riesgo.

La falta de ejercicio físico habitual o vida sedentaria es un importante factor de riesgo.

La ingesta de alcohol, sobre todo la que es superior a 40 gramos de alcohol por día.

Se consideran que el consumo de cafeína no es un factor de riesgo totalmente reconocido,

aunque se ha observado que los grandes consumidores de café (más de seis tazas al día)
presentan un mayor riesgo de tener manifestaciones de cardiopatía isquémica que los que no lo
toman, o lo hacen con moderación.

Cuadro 3
Factores de riesgo emocionales
El patrón de conducta Tipo A Mayores características Tipo A mayor riesgo
La ira y la hostilidad Mayores niveles potencian otros factores de riesgo
La reactividad cardiovascular al estrés Mayor incidencia y reactividad dan mayor riesgo
El apoyo socia Menor apoyo social produce mayor riesgo

Por último tenemos los factores de riesgo emocional, los más recientemente descubiertos.
El conjunto de factores riesgo inherentes y tradicionales solo explica el 50% de la varianza en
la incidencia de episodios de cardiopatía (Keys, 1966). Hay, por lo tanto, que contemplar otros
factores de riesgo para lograr una comprensión adecuada de la etiología y patogénesis de la
cardiopatía. Los factores de riesgo emocional son los candidatos a explicar ese 50% de la
varianza, los más importantes y consolidados son los que se recogen en el cuadro 3.

El patrón de conducta Tipo A fue descrito en primer lugar por dos cardiólogos Friedman
y Rosenman (1974, p. 67), quienes lo definen de la siguiente manera, el Tipo A “es un complejo
particular de acción-emoción, que puede observarse en algunas personas comprometidas en una
lucha relativamente crónica para lograr un número de cosas, usualmente ilimitadas, de su medio
ambiente, en el menor tiempo posible, y si es necesario, contra los esfuerzos opuestos de otras
personas o cosas de su mismo ambiente”. Este patrón se concibe actualmente con un perfil
multidimensional constituido por factores de diversa naturaleza. En esencia está constituido por
componentes formales -voz alta, habla rápida, excesiva actividad psicomotora, gesticulación y
otros manierismos típicos-, conductas manifiestas -urgencia de tiempo, velocidad, hiperactividad

5
e implicación en el trabajo-, aspectos motivacionales -motivación de logro, competitividad,
orientación al éxito y ambición-, actitudes y emociones -hostilidad, impaciencia, ira y
agresividad-, y aspectos cognitivos -necesidad de control ambiental y estilo atribucional
característico-. Las consecuencias de tener un patrón de conducta Tipo A son tanto positivas (lo
que hace que esa forma de comportamiento se mantenga) como negativas, y se manifiestan sobre
factores sociales, materiales, cognitivos y fisiológicos. En el cuadro 4 se recogen de forma
esquemática todos sus efectos tanto a corto como a largo plazo.

Cuadro 4
Consecuencias del patrón de conducta Tipo A
Consecuencias
Factores
A corto plazo A largo plazo

Positivos ! Reconocimiento y aprobación social ! Reconocimiento y aprobación social

Sociales
! Conflicto interpersonal y tensión ! Deterioro de las relaciones familiares
Negativos
! Tendencia a no tener relaciones profundas ! Carencia de amigos íntimos

! Dinero ! Riquezas
Positivos
! Buenos objetos ! Acumulación de objetos
Materiales
Negativos ! ??? ! ???

Positivos ! Amor propio ! Amor propio

! Confusión mental ! Incapacidad de concentración

Cognitivos
! Inquietud ! Carencia crónica de satisfacción
Negativos
! Hipervigilancia
! Confianza excesiva en la aprobación de los demás

! Exceso de norepinefrina que da sensación de ! Exceso de norepinefrina que da sensación de

Positivos
abundante energía abundante energía

! Sobre activación del sistema nervioso
simpático, incluyendo elevaciones en la
Fisiológicos
frecuencia cardiaca y presión arterial
Negativos ! Elevación del colesterol y triglicéridos
! Reducción del tiempo de coagulación de
sangre
! Tensión muscular
! Sobre activación crónica del sistema nervioso
simpático, incluyendo elevaciones mantenidas en la
frecuencia cardiaca y presión arterial
! Altos niveles mantenidos de colesterol y
triglicéridos
! Reducción del tiempo de coagulación de la sangre
! Tensión muscular crónica

Se ha encontrado que los hombres con una edad entre 45 y 64 años y con un patrón de
conducta Tipo A, tienen el doble de riesgo de angina, de infarto de miocardio y de enfermedad
coronaria en general, que los que poseen un patrón de conducta Tipo B, que es en sus
características lo contrario al Tipo A. Mientras que en el caso de las mujeres, las que presentan
un Tipo A tiene el doble de riesgo de padecer enfermedad coronaria y el triple en el caso de la
angina de pecho, comparadas con las de Tipo B (Haynes, Feinleib y Kannel, 1980). En todos los
casos el patrón de conducta Tipo A aparece como un factor de riego independiente de todos los
anteriormente descritos.

La ira y la hostilidad, que conjuntamente con la agresividad configuran un síndrome -el

llamado síndrome AHI (Agresividad, Hostilidad e Ira)-, en el cual la ira es una emoción primaria
que se presenta cuando una persona es bloqueada en la consecución de una meta o en la
satisfacción de una necesidad. Por su parte, la hostilidad es una actitud cognitiva relativamente
estable en el tiempo, que se desarrolla como consecuencia de haber sometido a repetidas
situaciones de ira y que, a su vez, facilita la aparición de futuras respuesta de ira. Por último, la
agresividad es la forma de afrontamiento o preparación para la acción de la ira y la hostilidad,

6
pero que al estar socialmente penalizada obliga a desarrollar formas de afrontamiento alternativo,
que habitualmente no requieren de la importante activación fisiológica que la ira y la hostilidad
desencadenan, tornandose esta activación en contra de la salud.
Ira y hostilidad no son factores de riesgo independientes de los demás, sino que su forma
de actuar es interactuando con algunos de ellos. Así, las personas con una actitud hostil tienen
frecuentemente episodios de ira, como consecuencia de ello mantiene estados de hipervigilancia,
y de hiperdemanda cardiovascular y neuroendocrina. Esto es especialmente crítico para las
personas hipertensas, pues la unión de ambos factores multiplica el riesgo de padecer una
cardiopatía isquémica. Sin embargo, las personas normotensas tienen el mismo riesgo
independientemente de que posean niveles altos o bajos de ira y hostilidad. Además la hostilidad
potencia la realización de determinadas conductas de riesgo, como por ejemplo fumar más, beber
más alcohol, comer más e incluso ingerir dosis mayores de cafeína. También afecta a otras
conductas como la de no realizar ejercicio físico, retrasar la solicitud de ayuda en caso de
enfermedad, una baja observancia en el seguimiento de los tratamientos. Y, por último, el propio
clima que genera una actitud hostil, ya que es una “emoción contagiosa”, hace que la persona
que la padece se vea sometido a múltiples situaciones de estrés psicosocial, ya que es él mismo
el que las crea, y tenga una perdida de apoyo social.

En general el riesgo que supone la ira y la hostilidad en el desarrollo de la cardiopatía

isquémica es de seis veces y media superior para las personas con altos niveles de hostilidad,
frente a los que poseen bajos niveles (Barefoot, Dahlstrom y Williams; 1983).

La reactividad cardiovascular al estrés, se refiere a cambios en una variedad de

parámetros psicofisiológicos, tales como presión sistólica, diastólica, frecuencia cardíaca, etc.
en respuesta a los estímulos medioambientales. La evidencia de la asociación entre reactividad
autonómica y neuroendocrina, y la enfermedad coronaria viene determinada por los datos
obtenidos en investigaciones con animales, de los resultados de investigaciones prospectivas y
de casos controlados realizadas con humanos y de los estudios experimentales que han
examinado los correlatos fisiológicos de las conductas de riesgo coronario. En el cuadro 5 se

Cuadro 5
Efectos del estrés sobre la formación de la placa y sus consecuencias

7
recogen los diferentes efectos que el estrés tiene sobre el desarrollo y evolución de la placa de
ateroma, así como sus consecuencias. El primer bloque, cuadro 5.A, representa las vías a acción
del estrés sobre el sistema neuroendocrino que contribuyen a la formación de la placa y a romper
su estabilidad; el segundo bloque, cuadro 5.B, muestra como el proceso de activación de las
plaquetas lleva a la formación de trombos y a una vasoconstricción local mediante la descarga
de trombosina A2 y serotonina; y el ultimo bloque, cuadro 5.C, muestra las consecuencias de la
formación de los trombos (Markovitz y Matthews, 1991).

El apoyo social, es un factor que ofrece un efecto de protección con respecto a la

morbilidad y mortalidad de la cardiopatía isquémica. Varios estudios epidemiológicos han
encontrado asociaciones significativas entre niveles bajos de apoyo social e incremento de
mortalidad. Otros estudios han encontrado una relación muy directa con alta prevalencia de
angina de pecho e infarto de miocardio. Orth-Gomér y Undén (1990) han encontrado que la falta
de apoyo social es un predictor de mortalidad independiente del patrón de conducta Tipo A, pero
no del Tipo B. La incidencia de mortalidad de los Tipo A con aislamiento social es del 69%,
mientras que en los socialmente integrados es del 17%; el apoyo social tiene un efecto directo
en la mortalidad que no esta mediada por ninguno de los factores cardiovasculares o bioquímicos
examinados, mientras que en los Tipo B no se encuentra tal efecto.

3.- LA EVALUACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

Nos centraremos en este epígrafe en realizar una breve revisión sobre la evaluación de
los factores de riesgo emocional, ya que la evaluación los restantes factores de riesgo ha sido
tratada en otros lugares y escapa de los aspectos específicos a los que dedicamos este capítulo.
Quien este interesado en una visión más amplia sobre la evaluación de los factores de riesgo
coronario puede consultar Fernández-Abascal y Martín (1995).

En primer lugar, dentro de los factores de riesgo emocional tendremos que evaluar el
patrón de conducta Tipo A, para lo cual pueden utilizarse diversos instrumentos que están
recogidos en el cuadro 6 y que se presentan ordenados de una mayor efectividad en su uso
clínico a una menor constatación de su validez. De entre ellos hay que destacar, sin duda, la
“Entrevista Estructurada” que es el instrumento más eficaz pero al mismo tiempo el más
complejo en su uso, ya que se trata de realizar una observación de la comunicación no verbal al
tiempo que se realiza una entrevista, por lo que ha alcanzado una mayor difusión otro tipo de
medidas basadas en autoinformes como es el caso del “Inventario de Actividad de Jenkins”.

Cuadro 6
Instrumentos de evaluación del patrón de conducta Tipo A
INSTRUMENTO AUTORES
La Entrevista Estructurada Rosenman y cols. (1964)
El Inventario de Actividad de Jenkins Jenkins, Rosenman y Zyzanski (1965)
La Escala de Tipo A de Framingham Haynes, Feinleib y Kannel (1980)
La Escala Valorativa de Bortner Bortner y Rosenman (1967); Bortner (1969)

En lo que se refiere a la evaluación de la ira, en el cuadro 7 se recogen los principales

instrumentos para su medida, como en el caso anterior, ordenados de un mayor a un menor uso

8
clínico en el campo de la cardiopatía isquémica. Entre ellos hay que destacar el “Inventario de
Expresión de la Ira Estado-Rasgo (STAXI)”, que aunque es el más reciente ha tenido una gran
difusión en su uso y el “Inventario de Ira de Novaco” con una mayor tradición y especificidad
en el campo de la cardiopatía isquémica.

Cuadro 7
Instrumentos de evaluación de la ira
INSTRUMENTO AUTORES
El Inventario de Expresión de la Ira Estado-Rasgo Spielberger (1988)
(STAXI)
El Inventario de Ira de Novaco Novaco (1975)
Las Escalas de Ira de Framingham Haynes y cols. (1978)
El Inventario de Control de la Ira Hoshmand y Austin (1987)
La Escala de Autoinforme de Ira Zelin, Adler y Myerson (1972)
La Escala de Ira hacia dentro y hacia fuera de Harburg Harburg y cols., (1973)
El Inventario Multidimensional de Ira Siegel (1986)
El Inventario de Reacciones Evans y Stangeland (1971)
La Escala Subjetiva de Ira Knight y cols. (1985)

Los aspectos relativos a la evaluación de la hostilidad, pueden realizarse con cualquiera

de los distintos instrumentos recogidos en el cuadro 8, de nuevo ordenados de un mayor a un
menor uso clínico. Entre ellos destacan el “Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee” y la
“Escala de Hostilidad de Cook-Medley”, ambos con una alta tradición y validez en el campo de
los trastornos cardiovaculares.

Cuadro 8
Instrumentos de evaluación de la hostilidad
INSTRUMENTO AUTORES
El Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee Buss y Durkee (1957)
La Escala de Hostilidad de Cook-Medley (Ho) Cook y Medley (1954)
El Cuestionario de Hostilidad y su Dirección Foulds, Caine y Creasy (1960)
La Escala de Hostilidad Manifiesta Siegel (1956)
Los Inventarios de Hostilidad E-R Endler y Hunt (1976)
El Cuestionario de Agresión Buss y Perry (1992)
La Entrevista Estructurada Rosenman y cols. (1964)

Con respecto a la evaluación de la reactividad al estrés mediante autoinformes, en el

cuadro 9 se recogen los instrumentos más importantes para su medida, siendo los dos primeros
específicos para medir la reactividad al estrés, el “Inventario de Vulnerabilidad al Estrés” de uso
principalmente preventivo, mientras que la “Escala de Percepción de Estrés Laboral” lo es para

9
el caso de haber sufrido ya un episodio coronario. Los restantes instrumentos son específicos
para medir los estilos de afrontamiento al estrés, entre ellos destacan el inventario de
“Estimación del Afrontamiento (COPE)” y el “Inventario de Estilos y Estrategias de
Afrontamiento”, por la amplitud de estrategias recogidas.

Cuadro 9
Instrumentos de evaluación de reactividad y afrontamiento al estrés
INSTRUMENTO AUTORES
El Inventario de Vulnerabilidad al Estrés Beech, Burns y Sheffield (1982)

La Escala de Percepción de Estrés Laboral Maeland y Havik (1986)

Estimación del Afrontamiento (COPE) Carver, Scheier y Weintraub (1989)

El Inventario de Estilos y Estrategias de Afrontamiento Fernández-Abascal (1997)

El Inventario Multidimensional de Afrontamiento Endler y Parker (1990)

El Inventario de tipos de Afrontamiento Folkman y cols. (1986)

El Catálogo de Afrontamiento Schreurs y cols. (1987)

El Inventario de Estrategias de Afrontamiento Holroyd y Lazarus (1982)

El Inventario breve de Propensión a la Enfermedad Eysenck (1991)

Por último, para la evaluación del apoyo social, en el cuadro 10 se recogen los
instrumentos más importantes, como en los casos anteriores, ordenados de un mayor a un menor
uso clínico en el campo de la cardiopatía isquémica. En este caso la “Escala de Soporte Social
Percibido” es uno de los instrumentos con mayor aval en este campo.

Cuadro 10
Instrumentos de evaluación de apoyo social
INSTRUMENTO AUTORES
La Escala de Soporte Social Percibido Blumenthal y cols. (1987)

El Inventario Comportamental de Soporte Social Barrera, Sandler y Ramsey (1981)

La Lista de Evaluación del Soporte Interpersonal Cohen y cols. (1985)

4.- EL TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

El tratamiento de la cardiopatía isquémica, se desarrolla en dos situaciones claramente
diferenciadas:
! La intervención preventiva, basado en la reducción de los factores de riesgo.
! La intervención en la rehabilitación y tratamiento cuando ya se ha padecido algún tipo
de episodio coronario.

Ambos tipos de intervención comparten diversos objetivos terapéuticos, pero al mismo

tiempo mantienen procedimientos diferentes, por lo que los abordaremos de forma separada.

10
4.1.- La intervención preventiva
En función de lo anteriormente expuesto, el planteamiento de una intervención debe
centrarse tanto en los factores de riesgo tradicionales como en los emocionales. Toda
intervención preventiva que pretenda tener eficacia deberá por lo tanto tratar ambos tipos de
factores de riesgo y no circunscribirse a uno solo de ellos.

En el Cuadro 11 se presenta un esquema con los elementos que constituyen la propuesta

de programa de preventivo comportamental de la cardiopatía isquémica. Su aplicación puede
realizarse tanto de modo individual, como en grupos para cada uno de los bloques que componen
el programa.

Cuadro 11
Programa de intervención preventiva en la cardiopatía isquémica
Evaluación de factores de riesgo
Intervención anti-hipertensión
Intervención anti-tabaco
Intervención anti-alcohol
Control dieta
Ejercicio físico
Tratamiento del patrón de conducta Tipo A y afrontamiento del estrés
Tratamiento de la ira y la hostilidad

Seguimiento y sesiones recordatorias

Como puede apreciarse en el Cuadro 11, todos las personas que vayan a participar en un
programa de prevención de la cardiopatía isquémica, deben ser evaluados en cada uno de los
factores de riesgo especificados en el programa, para ser incluidos o no en cada uno de los
módulos que configuran la intervención. A continuación, hay un primer bloque de intervención
sobre los factores de riesgo tradicionales, en los que debe intervenirse con un módulo específico,
solo en el caso de que tales factores estén presentes para una persona en concreto. Y un segundo
bloque de intervención sobre los factores emocionales que típicamente se han centrado en el
módulo de tratamiento del patrón de conducta Tipo A, así como sobre la ira y la hostilidad. Por
último, todas las personas deben de ser sometidos a un seguimiento de la efectividad de la
intervención, así como a sesiones recordatorias de lo entrenado para que se mantengan los
efectos en el tiempo. A continuación se detalla brevemente cada uno de los módulos que
componen el programa, haciendo especial hincapié en los factores emocionales, ya que es lo más
específico de este tipo de programas y, por cuanto los demás módulos, son comunes a otras
aplicaciones ya vistas.

Brevemente, en lo que se refiere al tratamiento de los factores tradicionales, el módulo

anti-hipertensión, se verá detalladamente en el epígrafe referido al tratamiento de la hipertensión.
El módulo anti-tabaco la única indicación que presenta, hace referencia al especial cuidado que
debe observarse en este tipo de población, en relación con los períodos de síndrome de
abstinencia iniciales, debe suavizarse la intervención tanto como sea necesario para no provocar
cambios bruscos que puedan afectar al sistema cardiovascular. El módulo anti-alcohol es siempre
aconsejable su intervención, aunque no se dé una alta ingesta o una severa dependencia. El
módulo de control de dieta deberá tener especial cuidado de los alimentos ricos en ácidos grasos
saturados.

11
 El módulo de ejercicio físico, por contra de los anteriores, si que presenta algunos
aspectos especiales. En primer lugar, mientras que todos los módulos anteriores tiene efectos
específicos y exclusivos sobre la conducta objeto de la intervención, la realización de ejercicio
físico produce beneficios sobre múltiples factores de riesgo; así, produce un incremento en el
colesterol HDL que tiene efectos preventivos sobre la cardiopatía, mejora el funcionamiento
cardiovascular, produce pérdida de peso, reducción los niveles de presión arterial e, incluso,
rebaja el patrón de conducta Tipo A. Todo esto facilita el alcanzar los objetivos del programa
de intervención y hacen que este módulo sea especialmente útil para el mantenimiento a largo
plazo de los resultados obtenidos. En segundo lugar, hay que tener en cuenta que el tipo de
ejercicio a emplear debe ser de tipo aeróbico y nunca anaeróbico, que el esfuerzo a realizar esta
limitado por el número de latidos por minuto del corazón que no debe superar la cifra de 220
menos la edad, o si se ha realizado una prueba de esfuerzo no se debe superar el 25% del
máximo obtenido.

El tratamiento de los factores emocionales, que corresponde con los aspectos más
específicos de la intervención en la cardiopatía isquémica, abarca dos módulos distintos, la
intervención sobre el Tipo A, y la intervención sobre la ira y la hostilidad.

Cuadro 12
Revisión de las técnicas de intervención sobre el Tipo A
Educación Educación Relajación Reestructuración Confrontación Afrontamiento Soporte
riesgo Tipo A cognitiva imaginada Tipo B emocional
coronario

Ibrahim U U
(1974)

Suinn U U U
(1978)

Jenni U U U
(1979)

Rahe U U U U
(1979)

Roskies U U U
(1979)

Langosch U U U U
(1982)

Levenkron U U U U U U U
(1983)

Friedman U U U U U U
(1984)

Hart U U U
(1984)

Gill (1985) U U U U U U

En relación con la intervención preventiva sobre el Tipo A, la revisión de los programas

utilizados con suficiente tiempo de seguimiento para garantizar sus resultados, pone de

12
manifiesto la existencia de una gran variabilidad tanto en lo que se refiere a técnicas utilizadas,
como al tiempo dedicado a las mismas.

En lo que se refiere a las técnicas utilizadas dentro de este tipo de intervenciones, en el

cuadro 12 se presentan los principales estudios y las técnicas incluidas dentro de cada uno de
ellos. Como puede apreciarse las técnicas dedicadas a entrenar en un estilo de comportamiento
Tipo B, junto con sesiones educativas sobre el riesgo que supone tener un patrón de conducta
Tipo A y el entrenamiento en alguna técnica de relajación, son el tipo de procedimientos que más
frecuentemente se han utilizado. Frente a esto, la educación del riesgo coronario es el
procedimiento menos utilizado y además es el menos específico, puesto que incluye los riesgos
que hemos denominado como tradicionales y no los emocionales. Pero veamos lo que aportan
cada una de ellas:
! La “educación del riesgo coronario”, es un procedimiento de tipo instruccional, en el
que se educa a las personas en la relación que existe entre los comportamientos que llevan a
potenciar factores de riesgo tradicionales y el desarrollo de la enfermedad coronaria. Un meta-
análisis realizado a partir de los resultados obtenidos por los estudios que han empleado este
procedimiento, pone de manifiesto que es el responsable de un 18% de los efectos positivos o
preventivos que se obtienen con este tipo de intervención (Rahe, Ward y Huyes, 1979;
Levenkron y cols., 1983; Friedman y cols., 1984; Gill y cols., 1985).
! La “educación del riesgo Tipo A”, que es un procedimiento basado en sesiones
educativas, en las que se informa sobre la asociación que existe entre los comportamientos
típicos del patrón de conducta Tipo A y la enfermedad coronaria. Este tipo de procedimientos
es responsable en promedio de un 39% de los efectos positivos que se obtienen en los programas
de intervención preventivos en los que es incluido (Rahe, Ward y Hayes, 1979; Roskies y cols.,
1979; Langosch y cols., 1982; Levenkron y cols., 1983; Friedman y cols., 1984; Hart, 1984; Gill
y cols., 1985).
! La “relajación”, consiste en el entrenamiento en alguna técnica de desactivación, entre
las cuales las más utilizadas han sido procedimientos basados en la relajación progresiva y en
procedimientos de yoga. El porcentaje de efectos beneficiosos debidos a este tipo de técnicas es
del 18% (Suinn y Bloom, 1978; Jenni y Wollersheim, 1979; Roskies y cols., 1979; Langosch y
cols., 1982; Levenkron y cols., 1983; Friedman y cols., 1984; Hart, 1984; Gill y cols., 1985,
Roskies y cols., 1986).
! La “reestructuración cognitiva”, que es un procedimiento enfocado a identificar las
cogniciones típicas del Tipo A y a su posterior modificación mediante reestructuración. Este tipo
de intervención parece aportar el 37% de los efectos positivos que se obtienen con este tipo de
intervención (Jenni y Wollersheim, 1979; Langosch y cols., 1982; Levenkron y cols., 1983;
Friedman y cols., 1984; Gill y cols., 1985).
! La “confrontación imaginada”, que es una técnica que se basa en imaginar situaciones
de alta activación y/o de confrontación, las cuales son utilizadas para practicar habilidades
específicas de afrontamiento, desarrolladas mediante la relajación o la reestructuración cognitiva.
La aportación de este tipo de técnicas en los programas de intervención preventiva es del 21%
de los efectos positivos de los mismos (Suinn y Bloom, 1978; Jenni y Wollersheim, 1979;
Langosch y cols., 1982; Levenkron y cols., 1983; Hart y cols., 1984).
! El “afrontamiento Tipo B”, que es un entrenamiento generalmente basado en la técnica
del “rol play” y que tiene como finalidad el desarrollo de habilidades de afrontamiento típicas
del patrón de conducta Tipo B, es decir, estrategias de afrontamiento alternativas a las
manifestadas por el Tipo A. Los beneficios de este tipo de entrenamiento son el 15% de los
aportados por los programas de intervención preventiva (Ibrahim y cols., 1974; Suinn y Bloom,

13
1978; Rahe, Ward y Huyes, 1979; Roskies y cols., 1979; Langosch y cols., 1982; Levenkron y
cols., 1983; Friedman y cols., 1984; Gill y cols., 1985).
! Por último, el “soporte emocional” hace referencia en la mayoría de los trabajos a una
condición de control y no a una verdadera intervención sobre factores de riesgo de cualquier tipo.
De tal manera que no aportan nada a los posibles beneficios de los programas de intervención.

Así pues, a partir de los datos existentes, el mejor programa de intervención preventiva
sobre el patrón de conducta Tipo A estaría configurado por una fase educativa del riesgo Tipo
A, una reestructuración cognitiva y una confrontación imaginada.

En lo que se refiere al tiempo utilizado en el entrenamiento también es muy desigual, así

en los extremos tenemos el procedimiento utilizado por Suinn y Bloom (1978) tiene lugar en
cinco sesiones de una hora de duración separadas por un corto periodo de tiempo, mientras que
el de Friedman y cols. (1984) utilizan treinta sesiones de una hora repartidas a lo largo de tres
años. No parece que el hecho de que el entrenamiento sea realizado de forma masiva o de forma
distribuida genere beneficios adicionales, lo que sí es crítico es el mantener sesiones
recordatorias sobre lo entrenado durante un periodo de tres años con una periodicidad anual.

En relación con la intervención preventiva sobre la ira y la hostilidad, esta se realiza en

dos fases, una primera a realizar tan solo con aquellas personas que presentan unos niveles
extremos de hostilidad y una falta total de control sobre la respuesta emocional, y una segunda
fase para los que han recibido la primera y para, quienes aun presentando niveles moderados de
hostilidad, por presentar diversos factores de riesgo tradicionales hacen aconsejable su
reducción.
! La primera fase se centra en aumentar el autocontrol, aprovechando el propio
procedimiento de evaluación y utilizando autoobservación, para aumentan la conciencia de la
persona sobre su comportamiento frente a la ira. Además, se utiliza la interferencia de las
respuestas emocionales, mediante estrategias de demora o de parada del pensamiento, que tiene
como finalidad la interrupción temporal de la actividad que se está realizando para evitar
explosiones airadas o agresivas, y permitir recobrar el control emocional.
! La segunda fase se dentra en el entrenamiento en habilidades de afrontamiento pasivas,
en reestructuración cognitiva, la solución de problemas y el entrenamiento en habilidades
comportamentales para manipular las provocaciones inevitables.

En resumen, la prevención de la cardiopatía, incluye necesariamente intervención tanto

sobre los factores de riesgo tradicionales, como sobre los emocionales. Dada la especificidad de
la intervención por módulos que se ha propuesto y basándose en los datos epidemiológicos,
etiológicos y de eficacia disponibles, es necesario incidir sobre la necesidad de una intervención
globalizada que afecte a todos los factores de riesgo que estén actuando en cada persona en
particular para él que se desarrolle el programa preventivo. Aunque hemos prestado un mayor
espacio a los aspectos relacionados con el patrón de conducta Tipo A y, la ira y la hostilidad, no
debe olvidarse la incidencia que tienen los restantes factores de riesgo, con vistas a la
formulación de programas eficaces de prevención de la cardiopatía isquémica.

4.2.- El tratamiento de la enfermedad coronaria

El papel de los factores tradicionales y emocionales en la fase de tratamiento clínico de
la cardiopatía isquémica mantiene ciertas coincidencias en problemática y en objetivos con el
programa preventivo anteriormente visto, por lo que para evitar repeticiones, nos referiremos

14
aquí exclusivamente a los aspectos diferenciadores, remitiéndonos al apartado anterior para lo
referente a los demás aspectos. Además, queremos hacer mención no solo al programa de
tratamiento en sí mismo, sino que también hay que examinar algunos aspectos de las condiciones
previas al tratamiento.
! Un primer aspecto, de gran importancia, tiene que ver con la secuencia temporal que
se inicia con la aparición del propio episodio coronario y que dura hasta la iniciación del
programa de intervención. Así, muchas personas fallecen de forma repentina como consecuencia
de un infarto de miocardio u otras complicaciones de la cardiopatía, y aproximadamente la mitad
de ellas lo hacen en el plazo de una hora después de haber aparecido los primeros síntomas
agudos de dolor de pecho, falta de aire y fatiga. Tales muertes están asociadas con fibrilaciones
ventriculares ocurridas durante las fases tempranas del infarto, una condición que es
potencialmente reversible si se atendiera a tiempo. Pero la verdadera razón de esas muertes en
la mayoría de los casos es la adopción de decisiones erróneas por parte del paciente, la familia
y/o el médico, lo cual esta a su vez relacionado con un uso patológico de la negación de la
enfermedad. Según los trabajos de Moss y Goldstein (1970) y Gentry y Haney (1975), después
de experimentar síntomas de cardiopatía, las personas demoran la búsqueda de ayuda médica
apropiada más allá de la primera hora crucial. Es decir, el período de tiempo medio entre el
ataque y la admisión en una Unidad de Cuidados Coronarios para su tratamiento, es de
aproximadamente de tres horas, con un rango que varía desde una hora a varios días, siendo este
período superior a las 24 horas para la mitad de los pacientes.

Estas demoras en la llegada al hospital son consecuencia del tiempo empleado en tomas
la decisión, intervalo durante el cual los pacientes tienen que trabajar a través de una secuencia
cognitiva compleja de reconocimiento de la naturaleza y severidad de sus síntomas, y la
necesidad de tratamiento; así mismo, deben realizar la comunicación a su cónyuge, familiar y/o
amigos para solicitar asesoramiento sobre como tratar esos los síntomas. Este es el intervalo en
el que los factores psicológicos juegan su papel más importante. La tendencia a no identificar
correctamente el origen de los síntomas cardíacos, caracteriza aproximadamente al 70% de las
personas que la experimentan, independientemente de que sea la primera vez que se produzca
el episodio o sea repetición del mismo. La negación del episodio, es decir, la tendencia a negar
(interpretando los síntomas en referencia a otros trastornos menos transcendentes) o minimizar
el verdadero significado de la sintomatología, parece ser el principal factor para no identificarlo
correctamente y así demorar innecesariamente la intervención médica. La forma de abordar este
problema de la negación de la enfermedad y de facilitar la toma de decisiones rápidas y efectivas
ante la aparición de síntomas de cardiopatía, radica en la realización de un proceso educacional
al paciente, sobre la sintomatología más común del infarto agudo, y también, en la medida de los
posible, habría que involucrar a todas las personas del entorno que intervienen en este proceso
de toma de decisión (familia, amigos, médicos, etc.).
! Un segundo aspecto de estas condiciones previas al tratamiento, se refiere a las
condiciones psicológicas en las que se encuentra el paciente una vez ingresado en una Unidad
de Cuidados Coronarios y que están relacionados con la morbilidad y mortalidad, si no se
atienden adecuadamente. El impacto emocional que supone el sufrir un episodio coronario
produce una cognición disfuncional con respecto a su vida futura, que puede concretarse en
pensamientos catastrofistas o en negación del propio proceso en que se encuentra involucrado.
Las consecuencias más inmediatas aparecen en la propia Unidad de Cuidados Coronarios y, en
algunos casos, se mantienen incluso al salir de ésta, aunque habitualmente tiene una breve
duración de uno o dos días, remitiendo por si solos (Hackett, Cassem y Wishnie, 1968). Estas
manifestaciones psicológicas pueden ser de ansiedad, que aparecen en algún grado en un

15
importante número de pacientes, que se sitúa alrededor del 80% de los mismos. De depresión,
que aparecen aproximadamente en el 58% de los casos. De hostilidad, que aparecen
aproximadamente en el 22% de los casos. Y de agitación, que aparecen aproximadamente en el
16% de los casos. La ansiedad y la depresión, que son por su incidencia los dos problemas
psicológicos más importantes de esta fase, no aparecen asociados en el tiempo, sino que la
ansiedad aparece en los primeros momentos de la fase aguda y va desapareciendo a medida que
se supera; mientras que los sentimientos depresivos comienzan su aparición al superar la fase
aguda y van creciendo progresivamente a medida que el paciente se recupera, es dado de alta y
se reintegra a su casa; es precisamente en ese momento en el que la depresión puede llegar a
convertirse en un problema importante.

El programa de tratamiento en sí mismo, debe dar comienzo una vez terminado el

tratamiento médico de la fase aguda y debe realizarse en coordinación con el equipo médico que
supervise el caso o por un equipo interdisciplinario. El objetivo de esta intervención es la
prevención de futuras reincidencia, para lo cual de nuevo deberemos incidir sobre los factores
de riesgo, teniendo en cuenta que en este caso frente a los programas preventivos, que estos
factores ya han conseguido provocar la cardiopatía y por lo tanto la intervención debe de ser más
controlada en lo relativo a la obtención de los objetivos terapéuticos. Es importante resaltar que
en este tipo de problemas, el lugar donde se lleve a cabo el programa no suele ser indiferente,
como ocurre en otros casos. Así, el tener que ir a tratamiento a la “consulta de un psicólogo”,
puede presentar rechazos por parte del paciente, de tal modo que siempre que sea posible, es
preferible desarrollar el programa en conjunto con el equipo médico y en el mismo lugar donde
se desarrolle este.

Tratamiento y rehabilitación de la cardiopatía isquémica
Tratamiento individual
Cuadro 13
Evaluación de factores de riesgo
Tratamiento en grupo
----------------> ADHERENCIA TRATAMIENTO
Intervención anti-hipertensión
Intervención anti-tabaco
Intervención anti-alcohol
Control dieta
Ejercicio físico
Programa Tipo A
Tratamiento Ira-Hostilidad
Reinserción social

Seguimiento y sesiones recordatorias

Algunos de los puntos que incluye el programa de tratamiento que se propone, ya han
sido revisados en el apartado anterior al hablar del programa de prevención, razón por la que
aquí serán solamente mencionados y nos centraremos en aquellos aspectos más específicos de
tipo de intervención. En el cuadro 13 se recoge el esquema con los elementos que constituyen
la propuesta de programa de tratamiento y rehabilitación de la cardiopatía. Su aplicación, con
excepción del módulo de tratamiento individual, puede realizarse tanto de modo individual,
como en grupos en cada uno de los bloques que componen el programa. Veamos los aspectos

16
diferenciales.

La intervención se inicia con la evaluación de los factores de riesgo, de igual modo que
se hizo en el programa de prevención, habrá que determinar cuales son las variables psicológicas
colaterales que aparecen en conjunto con la cardiopatía, seleccionar las consecuentes conductas
objetivo (delimitando que cambios se pueden hacer en función de la cardiopatía) y diseñar un
programa de intervención para ellas. En lo referente a la información de carácter general que
puede ser de interés para enmarcar la evaluación y diseñar el programa de intervención, es útil
elaborar una breve historia del paciente, en la que se recoja: el programa médico que remite al
paciente y el tipo de tratamiento que él ha seguido. La historia médica relacionada con la
cardiopatía. Las variables familiares y sociales del paciente. Y cualquier dato relevante sobre la
historia de la salud mental del paciente. En lo que respecta a la evaluación de problemas
psicológicos colaterales a la cardiopatía, es de interés controlar los niveles de ansiedad y
especialmente los de depresión que presente el paciente, que como ya hemos mencionado son
los que aparecen con una mayor incidencia en la cardiopatía.

Los aspectos diferenciales de esta intervención son:

El módulo de Tratamiento individual, que funciona como un apoyo a los restantes

módulos específicos. En principio debe establecerse como una tutoría que dirige al paciente
sujeto durante su intervención. El principio directriz debería ser el de la terapia de mínimo
contacto, aunque en la práctica esto no suele ser así, porque no debe descartarse una intervención
más extensa cuando el paciente presente otros problemas psicológicos colaterales a la cardiopatía
y siempre en aquellos casos en se requiera por parte del propio paciente.

El módulo de adherencia al tratamiento tiene los siguientes objetivos: aumentar la

adherencia al tratamiento médico, preparar al paciente para posibles las intervenciones médicas
y recuperación de períodos de post-operatorio. Y, también, habrá de tratarse la adherencia al
tratamiento psicológico, especialmente en los que el paciente no entiende la finalidad de éste,
le rechaza por asociarlo con enfermedades mentales o niegan su propia enfermedad.

El módulo de reinserción social es de especial aplicación en los casos en que se mantiene

un severo tratamiento médico y/o se han producido fuertes incapacidades como resultado del
proceso de su cardiopatía. Se trata de señalar al sujeto sus verdaderas limitaciones y adaptarle
socialmente. Los dos campos más habitualmente implicados son el laboral y el sexual. Pueden
utilizarse programas de información junto a programas de actividades y entrenamientos en
habilidades específicas, si fuera necesario.

5.- CONCLUSIONES
La intervención psicológica en la cardiopatía isquémica debe centrar su interés en la
evaluación y modificación de diversos aspectos del comportamiento del paciente, básicamente
en aquellos relacionados con los factores de riesgo más consolidados por la investigación
biomédica y psicológica, como es la hipertensión, la dieta alta en grasas, el abuso de tabaco, la
falta de ejercicio físico, el patrón de conducta Tipo A, la ira y la hostilidad, y la falta de
seguimiento del propio tratamiento.

La realización de un programa que no tenga en cuenta todos los factores de riesgo llevará,
con pocas dudas, al establecimiento de un tratamiento de poca eficacia. Desgraciadamente esta

17
ha sido el panorama más frecuente en cuanto a la investigación psicológica se refiere. Así,
habitualmente se han diseñado programas relativamente útiles en la modificación de alguno de
los factores de riesgo, pero que han descuidado los restantes, evidentemente su eficacia, en
cuanto a prevención de la cardiopatía se refiere, siempre ha sido escasa.

El planteamiento que aquí se propone, es incluir los programas de prevención y

tratamiento en un marco global de intervención a aborde todos los factores de riesgo, en el
convencimiento de que cualquier otro tipo de enfoque no globalizador está condenado al fracaso.
La multicausalidad del comportamiento hace que un programa que solamente incida sobre alguna
de las causas de las conductas problemas, olvidando otras que interactuan con las primeras,
necesariamente sea menos eficaz en los cambios producidos.

18
6.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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