AO DE LA CONSOLIDACIN DEL MAR DE GRA

MONOGRAFIA:
FACTORES DE RIESGO DE LOS PACIENTES CON
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

CURSO: FILOSOFIA
NOMBRE: RUTH ELIZABETH APAZA GONZALES
DOCENTE: MGR. OMAR BELLIDO V.
CICLO ACADMICO: II CICLO
CDIGO: 3812131015
TACNA PER
2016

TTULO:

FACTORES DE RIESGO DE LOS PACIENTES CON

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

INTRODUCCIN
Esta monografa va a tratar del tema acerca del infarto de miocardio, ms conocido como infarto del
corazn. El corazn como ya sabemos es el rgano ms importante de nuestro cuerpo es el que
trabaja a lo largo de nuestras vidas.
Es el encargado de bombear sangre continuamente, lo cual contiene oxgeno y nutrientes a travs de
una red arterial a todas partes y tejidos del cuerpo .El corazn tiene su propia sistema arterial,
conocido como arterias coronarias, lo cual transporta la sangre al musculo cardiaco (el miocardio).Si
las arterias coronarias sebloquean, eloxgeno no llega al miocardio, al no recibir este oxigeno no se
puede generar energa para s, el tejido de esta zona muere .A diferencia de otros tejidos no se
regenera .Cuanto ms tiempo dure el ataque ms dao recibir el corazn y mayor sern las
probabilidades de muerte.

Las enfermedades cardiovasculares seguirn siendo, en las prximas dcadas, el motivo ms

frecuente de muerte e incapacidad en los pases industrializados. De ellas, el Sndrome Coronario
Agudo (SCA) y, en concreto, el Infarto Agudo de Miocardio (IMA), es la principal causa de muerte en
pacientes hospitalizados y representa una carga asistencial considerable.
Esta reduccin de la mortalidad en la fase aguda se ha reconocido y, sin dudas, se debe a gran
variedad de factores, entre ellos un diagnstico ms temprano, deteccin de infartos ms pequeos,
tratamiento ms precoz y enrgico, teraputica de reperfusin, delineacin ms precisa del riesgo
despus del infarto, as como tratamiento ms enrgico de la insuficiencia cardiaca y las
complicaciones mecnicas post-infarto, lo que tambin ha trado consigo, paradjicamente, un
incremento en la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares, sobre todo de casos crnicos,
debido al envejecimiento de la poblacin. De ah que la pronta actuacin del personal de salud
especializado es indispensable para salvar la vida de la persona (1).

FORMULACIN DEL PROBLEMA

El infarto agudo miocardio es una entidad generada por una obstruccin total de las arterias
coronarias que irrigan el msculo cardaco, trayendo como consecuencia la necrosis del miocito.
Esta es una patologa que a medida que transcurren los aos su incidencia va aumentando, y con ello
la mortalidad, a pesar de que existan muchos ms mtodos que permitan hacer un diagnstico
oportuno. El estilo de vida de las personas y la comorbilidad son dos importantes factores que hacen
que la frecuencia de esta enfermedad siga incrementando.
Las motivos de estas muertes repentinas despus de varios anlisis han demostrado que son gracias
a los malos hbitos alimenticios que llevan los jvenes hoy en da, debido a la ingesta de grasa
excesivo, a esto se le agrega el estrs que se someten a diario, el consumo de cigarrillos y la falta de
actividad fsica. Estos a corto plazo se van convirtiendo en verdaderos acumuladores de colesterol, el
cual luego obstruir las arterias coronarias ocasionando patologas cardiacas, que puedan llevar hasta
la muerte.
En los ltimos aos el infarto de miocardio creci entre las personas menores de 40 aos. Segn los
especialistas esto se debe a los cambios en el estilo de vida, la alimentacin e incluso la realidad
econmica, ya que este ltimo factor puede generar estrs. Es preocupante que la patologa antes
mencionada tenga un porcentaje de casos tan alto en Per.
Esta realidad permiti analizar y plantear la siguiente interrogante:

Cules son los factores de riesgo de los

pacientes con infarto agudo de miocardio en el
Per?

OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERALES

Conocer los factores de riesgo de los pacientes con infarto agudo al miocardio .

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Controlar todos los factores de riesgo de los pacientes con infarto agudo al miocardio

Conocer los Mtodos de Diagnstico del infarto agudo al miocardio.

Conocer el tratamiento a seguir de los pacientes con infarto agudo al miocardio.

Dar a conocer las intervenciones de Enfermera en los pacientes con infarto agudo al
miocardio.

Determinar si los factores de riesgo de infarto tenan el mismo grado de asociacin en

diferentes regiones del mundo y estimar el riesgo.

JUSTIFICACIN
El infarto de miocardio se conoce como la muerte de las clulas de una zona ms o menos extensa
del musculo que forma las paredes del corazn (miocardio) producida por la falta de irrigacin de
dicha zona.
El descontrol alimenticio, el tabaquismo, el estrs, el sedentarismo fsico y las anomalas cardio
vasculares congnitas, como es el caso de la hipertensin, entre otros; son reconocidos como factores
de riesgo para la produccin de infarto del miocardio, arritmias, y muerte sbita en la poblacin de
jvenes adultos en edades comprendidas entre 25 a 40 aos. Actualmente la tasa de mortalidad ha
aumentado respecto a los jvenes que fallecen por esta causa.
Esta investigacin que realizamos acerca del infarto agudo de miocardio es para poder determinar
cules son los factores que ocasionan dicha enfermedad, asimismo, las medidas preventivas
adecuadas para no padecer un infarto agudo del miocardio, ya que en la actualidad desconocen sobre
el tema y sobre las causas y consecuencias que pueden traer consigo esta. Cules son las
principales causas de sufrir un infarto agudo de miocardio?

MARCO
TERICO

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

La cardiopata isqumica es la causa de mortalidad ms comn en el mundo occidental. En Per en
los ltimos aos, las enfermedades del aparato circulatorio se han convertido en un problema de salud
pblica. Para 1998 la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares fue de 11,2 por 10 000
habitantes. El primer lugar por causa especfica lo ocupa la enfermedad isqumica cardiaca con una
tasa de 5,4 por 10 000 habitantes, donde el infarto de miocardio ocupa cerca del 50% de las muertes
en este grupo. Casi la mitad muere antes de llegar al hospital cada ao.
1. DEFINICIN:

El Infarto Agudo al Miocardio (IAM) es una necrosis producida por la falta de irrigacin sangunea al
tejido. El corazn, al igual que los dems msculos del cuerpo, necesita oxgeno, este obtenido a
travs de los vasos sanguneos, los cuales le proveen sangre oxigenada. Los vasos sanguneos que
llevan sangre al corazn se conocen como arterias coronarias. El flujo sanguneo de las coronarias se
regula casi exactamente en porcin a la necesidad de oxigeno de la musculatura cardiaca.
La mayor parte de los infartos al miocardio se debe a trombosis de la arteria coronaria. Un cogulo de
sangre en una de estas arterias puede bloquear el flujo de sangre al corazn. La falta de sangre y de
oxgeno daa al corazn. Si el bloqueo dura por muchos minutos u horas, parte del corazn se muere
y deja de trabajar, bien por la necrosis que se inicia de 20 a 30 min. despus de la oclusin de la
arteria coronaria o la muerte del msculo.
En alrededor de 2/3 de los casos se registra una trombosis espontnea de manera que al cabo de 24
horas solo se encuentra una oclusin trombtica en aproximadamente el 30% de los casos.
Se han descrito casos de IAM en pacientes con espasmo coronario y arterias coronarias por lo dems
normales. La cocana provoca un intenso espasmo de las arterias coronarias. Los cocainmanos
pueden manifestar tanto angina de pecho como IAM inducidos por la droga.

2. FACTORES DE RIESGO

Desde los estudios en los aos 50 indican que las cardiopatas se deben principalmente a un estilo de
vida Aterognico (que produce ateromas o placas). Los factores constitucionales incluyen edad, sexo
y antecedentes familiares.
Edad: La tasa de muertes por cardiopatas isqumicas, se agrava con el paso de los aos, incluso en
las personas de edad avanzada. Por ejemplo, desde los 40 hasta los 60 aos la incidencia de IAM se
incrementa ms de cinco veces.
Sexo: Los hombres son mucho ms susceptibles a padecer enfermedades cardiovasculares en
comparacin con las mujeres; todos los dems factores son iguales. Pero despus de la menopausia
la frecuencia de IAM llega a ser la misma en ambos sexos (alrededor de los 70 u 80 aos de vida).
Predisposicin familiar: Hay una predisposicin familiar a las patologas cardiovasculares y
aterosclerosis. En ciertas ocasiones implica trastornos genticos hereditarios bien establecidos en el
metabolismo de las lipoprotenas que resultan en concentraciones muy altas de lpidos en sangre
(hipercolesterolemia familiar).
Los principales factores de riesgo adquiridos susceptibles a control, al menos en parte son:
hiperlipidemia, hipertensin, tabaquismo y diabetes.
Otros Factores: Estos se refieren a factores de riesgo menores o leves, por su relacin con un
riesgo menos notable y difcil de cuantificar. Entre estos encontramos:

Insuficiente actividad fsica regular.

Estilo de vida competitivo, estresante
Obesidad
Empleo de anticonceptivos orales
Hiperuricemia
Ingestin abundante de carbohidratos
Hiperhomocistineimia.

3. FACTORES DE PROTECCIN:
Muchos de los factores de riesgo cardacos son modificables, de modo que muchos ataques del
corazn pueden evitarse si logra mantenerse un estilo de vida ms saludable. La actividad fsica, por
ejemplo, se asocia con riesgos ms bajos. Por supuesto, algunos de los factores de riesgo no pueden
modificarse: la edad, el sexo, los antecedentes familiares y otros factores de predisposicin genticos.
Las mujeres que usan pastillas anticonceptivas combinadas suelen presentar un aumento leve en el
riesgo de infarto de miocardio, en especial si se presentan otros factores de riesgo, como por
ejemplo el hbito de fumar.
Se sabe que la inflamacin es un paso importante en el proceso de formacin de una placa
aterosclertica. La protena C reactiva es un marcador sensible aunque no especfico, de la
inflamacin. Por esa razn, una elevacin sangunea de la protena C reactiva puede predecir el
riesgo de un infarto, as como de un accidente cerebrovascular y el desarrollo de la diabetes, aunque
no est claro si juega un papel directo en la formacin de la aterosclerosis. Ms an, ciertos frmacos
utilizados en el tratamiento del infarto del miocardio pueden reducir los niveles de la protena C
reactiva. No se recomienda el uso de exmenes de alta sensibilidad para la protena C reactiva en la
poblacin general, aunque pueden usarse a discrecin de un profesional de la salud en personas con
otros factores de riesgo importantes.
Recientemente se ha relacionado a la enfermedad periodontal con la coronariopata y, siendo que la
periodontitis es muy comn, pueden tener consecuencias en la salud pblica. Los estudios

serolgicos que han medido anticuerpos en contra de bacterias que causan la periodontitis clsica
encontraron que estos anticuerpos estn presentes en personas con coronariopatas. La periodontitis
suele aumentar los niveles sanguneos de la protena C reactiva, del fibringeno y de
las citoquinas; por lo que la periodontitis puede mediar el riesgo de infarto por estos factores. Se ha
sugerido que la agregacin plaquetaria mediada por bacterias causantes de periodontitis puede
promover la formacin de macrfagos espumosos, as como otros procesos especficos que an no se
han determinado con claridad.
El depsito de calcio es otra de las etapas del proceso de formacin de la placa aterosclertica. Esa
acumulacin de calcio en las arterias coronarias puede detectarse con ayuda de una tomografa y
puede tener valor predictivo ms all de los factores de riesgo clsicos. Se han estudiado muchos
otros factores, incluidas las suturas de la oreja y otros signos dermatolgicos.

4. DESENCADENANTES FACTORES PSICOLGICOS Y EL INFARTO AGUDO AL

MIOCARDIO:
La caracterstica esencial de los factores psicolgicos que afectan al estado fsico es la presencia de
uno o ms factores psicolgicos o comportamentales especficos que afectan de un modo adverso al
estado mdico general. Los factores constituyen un riesgo adicional para la salud del individuo o
precipitan o exacerban los sntomas de la enfermedad al provocar respuestas fisiolgicas relacionadas
con el estrs como lo es el infarto agudo al miocardio. Se enfatiza el papel que juegan las emociones
con cmo se inician los IAM.
En la mitad de los casos de IAM, las muertes relacionadas con la patologa cardiaca se producen a los
pocos minutos de haberse iniciado los sntomas. En la mayora de estos individuos parece que la
muerte se debe a la influencia del sistema nervioso en los mecanismos que controlan los ritmos
cardiacos. Se ha determinado en varios estudios la relacin entre las enfermedades cardiacas y
ciertas conductas psicolgicas y sociolgicas, por tanto se ha afirmado que las causas ltimas de la
patologa coronaria son conductuales.
_Estos factores conductuales se podran clasificar en:
Estmulos ambientales estresantes: insatisfaccin laboral, preocupaciones econmicas, exceso
de trabajo, elevados niveles de responsabilidad, infelicidad familiar (estos aumentan el riesgo
de IAM por medio de la activacin de los ejes neuroendocrino y endocrino).

5.

ETIOLOGIA

El infarto agudo de miocardio se presenta en pacientes con cardiopata isqumica, ya sea en aquellos
que ya saban que padecan esta enfermedad y reciban tratamiento por ella, o como episodio inicial
de la patologa. Suele estar precedido por antecedentes de angina inestable, nombre que reciben los
episodios de dolor torcico que se hacen ms frecuentes, ms duraderos, que aparecen con
esfuerzos menores que en la evolucin previa o que no ceden con la medicacin habitual.

El miocardio (el msculo del corazn), sufre un infarto cuando existe una enfermedad coronaria
avanzada. En general esto se produce cuando una placa de ateroma que se encuentra en el interior
de una arteria coronaria se ulcera o se rompe, causando una obstruccin aguda de ese vaso.

La corona de vasos sanguneos que llevan oxgeno y nutrientes al propio msculo cardaco (arterias
coronarias) puede desarrollar placas de ateroma, lo que compromete en mayor o menor grado el flujo
de oxgeno y nutrientes al propio corazn, con efectos que varan desde una angina de pecho (cuando
la interrupcin del flujo de sangre al corazn es temporal), a un infarto de miocardio (cuando es
permanente e irreversible).

6.

FISIOPATOLOGIA

La fisiopatologa de IAM implica todo el proceso de lo que causa un infarto de miocardio y la forma en
que finalmente sucede. Como se mencion anteriormente, el factor etiolgico ms comn que es
responsable de un infarto de miocardio es la presencia de una placa aterosclertica en la regin de las
arterias coronarias. La placa en las arterias es una condicin en donde existe la presencia de un
bloqueo en la forma de un tapn hecho de colesterol, los lpidos y las plaquetas entre otras clulas. El
desarrollo real de una placa que es lo suficientemente grande como para causar sntomas de
aterosclerosis toma aos para formarse. Aunque puede haber cierta cantidad de erosin de la placa
debido a la accin de metaloproteasas, que conduce a un adelgazamiento de la placa, el espesor
puede todava ser lo suficientemente grande como para dar lugar a una obstruccin. Esto conduce a
la interrupcin en el flujo de sangre de las arterias coronarias a las clulas del msculo cardaco. Uno
de los factores ms importantes en esta fisiopatologa es el hecho de que el tamao del trombo es lo
que dicta el porcentaje de bloque. Y es el porcentaje de bloque, que decidir la extensin del dao
hecho a los msculos del corazn.
Si la disminucin en la cantidad de flujo sanguneo al corazn dura el tiempo suficiente, con el tiempo
desencadena un proceso conocido como la cascada isqumica. Esto hace que las clulas del msculo
cardaco que se suministran por ese buque pueden morir debido a la necrosis hipxica. En la regin
de las clulas musculares muertas, se forma una cicatriz de colgeno. Debido a esto, la parte del
corazn se daa permanentemente. Esta cicatrizacin del miocardio tambin se pone al paciente en
riesgo de potencialmente mortal arritmia cardiaca como la parte del corazn no ser capaz de
bombear sangre suficiente, como es requerido por el resto del cuerpo.
La base principal de la fisiopatologa de infarto de miocardio radica en el hecho de que el tejido
cardaco lesionado conduce los impulsos elctricos a una velocidad que es mucho ms lento que el
tejido normal del corazn. Esta diferencia en la velocidad de conduccin de los impulsos entre los
tejidos lesionados y no lesionados del corazn puede desencadenar arritmias posibles, que incluso
podra ser la causa final de muerte. El ms grave de estas arritmias es la fibrilacin ventricular, un
ritmo cardaco muy rpido y catico que es la principal causa de paro cardiaco repentino. Otra arritmia
potencialmente mortal es la taquicardia ventricular, que tambin da lugar generalmente a ritmos
cardacos rpidos que impiden que el corazn bombee sangre de manera eficaz y eficiente a las

diferentes partes del cuerpo. Esto puede resultar en la salida cardaca baja y una cada peligrosa en la
presin sangunea, que puede conducir a isquemia coronaria an ms y la extensin del infarto, lo que
eventualmente puede culminar en la muerte de la persona.
Hay varios factores de riesgo que estn asociados con infarto de miocardio. Estos son antecedentes o
un historial familiar de enfermedades cardiovasculares, edad avanzada, el tabaquismo, la obesidad y
niveles elevados de colesterol en la sangre, enfermedades del rin, etc. Por lo tanto, lo mejor es
tratar de mantenerse en forma a fin de mantener la posibilidad de las enfermedades del corazn
en todo tiempo.

7. SIGNOS GENERALES:

Los pacientes a menudo se encuentran ansiosos y presentan sudoracin profusa, la frecuencia

cardiaca puede variar de la bradicardia intensa (infarto inferior) a la taquicardia.
La presin arterial puede ser alta, particularmente en los pacientes que eran hipertensos
previamente, o baja en pacientes con choque. Si se presenta dificultad respiratoria sta puede
indicar insuficiencia cardiaca.

8. SNTOMAS:

 El infarto de miocardio se manifiesta con dolores o presin en la zona torcica, sensacin de

agotamiento, cansancio, mareos y dolor o calambres en el brazo izquierdo. Estos dolores no
ceden aunque la persona haga reposo. Los sntomas habituales son: Dolor torcico intenso y
prolongado, que se percibe como una presin intensa y que puede extenderse a brazos y
hombros (sobre todo izquierdos), espalda e incluso dientes y mandbula. El dolor se describe
como un puo enorme que retuerce el corazn.
DOLOR DE INFARTO: la mayora de los infartos se presentan durante el reposo a diferencia de
la angina que se presenta durante el ejercicio. Son ms comunes durante la maana.
INFARTO INDOLORO: En una minora de los casos de infarto agudo del miocardio no existe
dolor o es mnimo y est oculto por las complicaciones inmediatas.
MUERTE SUBITA Y ARRITMIAS TEMPRANAS: En el infarto encontramos que el 255 de
los pacientes morirn antes de llegar al hospital, estas muertes se presentan principalmente por
fibrilacin ventricular y es durante las primeras horas del suceso.
Entre los problemas postinfarto ms comunes encontramos:
Trastornos emocionales: entre estas se destacan la ansiedad, depresin, la negacin de la
enfermedad o la excesiva percepcin de esta.
Dificultades en la reincorporacin al trabajo: las tasas de reincorporacin laboral varan de un pas
a otro, pero segn la mayora de los datos, existe un grupo que de pacientes que no se
reincorpora al trabajo luego de un IAM, de estos un 25% no se reincorpora debido al problema
cardiaco, mientras que el otro 75% no lo hacen por motivos psicolgicos o sociales
Cambios en la actividad sexual: Estos estn ms relacionados con los factores psicolgicos que
con la severidad de la cardiopata en si. Entre un 10% y 15 % de los pacientes infartados
presentan impotencia y entre un 40% y 70% indican una disminucin de la frecuencia y /o calidad
de las relaciones sexuales.
Cambios en las actividades sociales y de ocio: Estos al igual que los cambios en la actividad
sexual, estn ms relacionados con factores psicolgicos que con la gravedad del IAM. El
paciente se vuelve retrado, pasivo, dependiente y adopta un papel de enfermo.
Sntomas somticos funcionales: aunado a todo lo anterior la excesiva preocupacin por la
enfermedad tras el IAM, causa que ms del 40% de los pacientes presenten sntomas funcionales,
adems asociados a problemas del corazn.
Los trastornos pre y post-infarto, el patrn de conducta tipo A, las cogniciones disfuncionales del
sujeto y la falta de apoyo social y psicolgico se convierten en factores de riesgo para un nuevo
IAM.

9. INTERVENCIN INTEGRAL POST-INFARTO

_La OMS describe la intervencin integral postinfarto como la suma de todas la medidas necesarias
para proporcionar al paciente post-infarto de miocardio las mejores fsicas, psicolgicas y sociales que
le permitan recuperar una posicin normal en la sociedad y una vida tan activa y productiva como sea
posible
_Se han desarrollado varios modelos de programas especficos para cumplir con estas expectativas
psicosociales.
_Programa de tipo: Combina distintas estrategias de entrenamiento, entre las que se incluyen:
_Informacin sobre la enfermedad cardiaco-coronaria y sus factores de riesgo (incluyendo los
cognitivos).
_Entrenamiento en relajacin. (manejo del estrs)
- Relajacin muscular progresiva.
- Relajacin mental.
- Apoyo emocional.

10. DIAGNSTICO

El diagnstico se establece por el cuadro clnico, pero hay que confirmarlo mediante algunos
exmenes.

LABORATORIO.
ELECTROCARDIOGRAMA
RADIOGRAFIA DE TORAX
ECOCARDIOGRAMA
GAMMAGRAMA

11.

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES:

Uno de los principales objetivos del tratamiento inicial es prevenir la extensin del infarto.

TRATAMIENTO TROMBOLTICO: Cuando este tratamiento se inicia en un periodo comprendido entre

las primeras 3 y seis horas de iniciado el infarto, limita la extensin del infarto y reduce la mortalidad;
tambin se ha visto que es ms efectivo en pacientes con infartos potencialmente grandes
MEDIDAS GENERALES: Los pacientes sin complicaciones sern transferidos a sala en el transcurso
de 24 a 48 hrs. Y su actividad consistir al inicio en reposo en cama con un cmodo o con un bao
cercano para los pacientes ms estables. Despus de 48 a 72 horas se iniciar la ambulacin en los
pacientes que la toleren. Suele proporcionarse oxigenoterapia de flujo bajo a razn de 2 a lt/min. La
dieta recomendada es la lquida durante las primeras 24 hrs. ANALGESIA: Inicialmente se intenta
mitigar el dolor con nitroglicerina sublingual, si no hay respuesta con dos o tres tabletas se aplicarn
opiceos IV razn de 4 a 8mg de morfina o 50 a 75 mg de meperidina, lo cual puede ser cada 15
minutos hasta que desaparezca el dolor.

12.

INTERVENCIN DE ENFERMERA:

Valorar el nivel de dolor.

Control de signos vitales.
Instalar 2 vas perifricas.
Administrar oxgeno.
Toma de EKG. de inmediato y registrar la hora.

ACTIVIDADES GENERALES DE ENFERMERA:

Mantener en reposo absoluto.

Posicin semifowler para favorecer la expansin torcico y mejorar la respiracin.

Control de funciones vitales Administrar oxgeno.

Administrar analgsico, laxante indicado.
Para aliviar el dolor nitroglicerina o morfina y valoracin permanente del dolor.
Adm. Laxante indicado.
Apoyo emocional.
Facilitar un ambiente tranquilo.
Observar la aparicin de arritmias: Control de EKG. a la llegada, diariamente y luego segn

necesidad.
Vigilar el grado de conciencia.
Verificar que se tome las muestras de laboratorio (enzimas cardiacas, Perfil de coagulacin,

Hm, GUC), segn horas de control indicado, para su evaluacin inmediata.

Administrar los medicamentos a la hora prescrita.
Educacin mal paciente y familia.

REFENRECIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Wikipedia (Internet).Infarto agudo (citado el 27 de Abril de 2016). Disponible desde:

https://es.wikipedia.org/wiki/Infarto_agudo_de_miocardio.
2. Monografas, Trabajos (Internet), Cuba: Monografas (citado el 27 de Abril de 2016). Disponible
desde:
http://www.monografias.com/trabajos27/infartoautocuidados/infarto.autocuidados.shtml#discus#
ixzz3t0ULbaMg
3. Julia Tamara lvarez Corts (Internet). Medicina General Integral: (citado el 27 de Abril de
2016). Disponible desde: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1029301920130010008&script=sc
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