AÑO 2019

SEMINARIO N° 8

Fisiología renal: filtración glomerular, reabsorción y secreción

tubular. Aclaramiento plasmático.

1. ¿Qué es la filtración glomerular? ¿Cuáles son las presiones que

la determinan?

La filtración del plasma hacia el túbulo renal es el primer paso de la

formación de la orina. Genera un filtrado cuya composición es como la del
plasma, menos la mayoría de las proteínas plasmáticas. Bajo condiciones
normales, las células sanguíneas quedan en los capilares, por lo que el
filtrado está formado por agua y solutos disueltos.
La ultrafiltración glomerular da lugar a la formación de un líquido, el
filtrado glomerular, con concentraciones de solutos que son parecidas
a las del agua plasmática. Sin embargo, las proteínas, otros compuestos
con un peso molecular alto y los solutos unidos a proteínas están en
concentraciones bajas. El filtrado glomerular, al igual que los filtrados a
traves de otros capilares corporales, esta libre de elementos formes,
como eritrocitos y leucocitos.

La presion en los capilares produce la filtración

¿Que fuerza empuja la filtración a través de las paredes de los capilares

glomerulares? El proceso se asemeja, en muchos aspectos, a la filtración
de líquidos en los capilares sistémicos. Las tres presiones que influyen en
la filtración glomerular (presión arterial capilar, presión osmótica coloidal
capilar y presión del liquido de la capsula) se resumen en la Figura 19-6a.
La presión hidrostática (PH) de la sangre que fluye a través de los
capilares glomerulares fuerza el paso de líquido a través del endotelio
permeable. La presión arterial en los capilares es, en promedio, de 55
mm Hg y favorece la filtración hacia la capsula de Bowman. Aunque la
presión disminuye a lo largo de los capilares, sigue siendo más alta que
las presiones que se le oponen; en consecuencia, se produce la filtración
a lo largo de casi toda la longitud de los capilares.
La presión osmótica coloidal (ϖ) dentro de los capilares glomerulares
es mayor que la que tiene el líquido de la capsula de Bowman. Este
gradiente de presión se debe a la presencia de proteínas en el plasma. El
gradiente de presión osmótica es, en promedio, de 30 mm Hg y favorece
el movimiento de líquidos de regreso hacia los capilares.

La capsula de Bowman es un espacio cerrado (a diferencia del líquido

intersticial), por lo que la presencia de líquido en ella genera una
presión de líquido hidrostática (P Liquido) que se opone al movimiento
de líquido hacia la capsula. El líquido que filtra hacia fuera de los
capilares debe desplazar el líquido que ya está en la luz de la capsula. La
presión hidrostática del líquido de la capsula es, en promedio, de 15 mm
Hg y se opone a la filtración.

La fuerza neta es de 10 mmHg en la dirección que favorece la filtración.

Aunque esta presión puede no parecer muy alta, cuando se combina con
la naturaleza altamente permeable de los capilares fenestrados se
produce una rápida filtración de líquidos hacia los túbulos.
El volumen de líquido que filtra hacia la capsula de Bowman por unidad
de tiempo es la tasa de filtración glomerular (TFG). La TFG es, en
promedio, de 125 mL/min o 180 L/día, una velocidad increíble si se
considera que el volumen total del plasma es de solo 3 litros. Esta
velocidad implica que los riñones filtran el volumen plasmático completo
60 veces por día o 2,5 veces por hora. Si la mayor parte del filtrado no
fuese reabsorbida durante su pasaje por la nefrona, una persona se
quedaría sin plasma después de solo 24 minutos de filtración.
La TFG está influida por dos factores: la presión neta de filtración, que
acaba de describirse, y el coeficiente de filtración. La presión de
filtración esta determinada principalmente por el flujo de sangre renal y
la presion arterial. El coeficiente de filtración tiene dos componentes: la
superficie de los capilares glomerulares disponible para la filtracion y la
permeabilidad de la interfase entre el capilar y la capsula de Bowman. En
este aspecto, la filtración glomerular es similar al intercambio de gases
en los alveolos, donde la velocidad del intercambio de gases depende de
las diferencias de presiones parciales, de la superficie de los alveolos y de
la permeabilidad de la barrera de difusión alveolocapilar.
En primer lugar, en el caso de un aumento brusco del nivel
plasmático de un material toxico originado a partir del metabolismo o
procedente de la ingesta de liquido o de alimentos, se retrasaria la
excrecion de dicha sustancia. Un flujo sanguineo alto y una TFG elevada
les permite a los rinones eliminar rapidamente materiales nocivos
mediante filtracion.
Una segunda consecuencia de un aclaramiento bajo seria que los
valores plasmáticos en estado estacionario serían muy altos en el caso de
los productos de desecho que dependan de la filtración para su excreción.
En el ejemplo siguiente de Robert Pitts, uno de los personajes más
importantes de la fisiologia renal, se muestra la importancia de este
concepto. Consideremos a dos individuos que consumen una dieta con 70
g/dia de proteinas, uno con una funcion renal normal (TFG de 180 l/dia)
y el otro con una reduccion notoria de esta (TFG de 18 l/dia). Cada
individuo produce 12 g/dia de nitrogeno en forma de urea (nitrogeno
ureico) derivada de las proteinas de la dieta que debe excretar por la
orina. Sin embargo, estos dos individuos logran un equilibrio de urea con
cifras en sangre muy diferentes. Adoptemos la suposicion simplificada de
que los tubulos ni absorben ni secretan urea, de modo que la urea
solamente puede excretarse y que toda la urea filtrada se excreta.
El individuo normal puede excretar 12 g/dia de nitrogeno ureico de 180
litros del plasma con una [nitrogeno ureico en sangre] de 12 g/180 l, o
6,7 mg/dl. En el paciente con nefropatia terminal, cuya TFG puede ser
solamente del 10% de la normal, para excretar 12 g/dia de nitrogeno
ureico se necesita que cada uno de los 18 litros del plasma filtrado tenga
un valor de nitrógeno ureico que sea 10 veces mayor, es decir, 67 mg/dl.
De este modo, excretando la misma cantidad de nitrogeno ureico para
mantener el estado estacionario, se necesitara una concentracion de
nitrógeno ureico en el plasma mucho mayor en el paciente con NPT que
en el paciente con una funcion renal normal.
2. Defina el aclaramiento plasmático.

El aclaramiento es una forma no invasiva de medir la TFG

El aclaramiento de un soluto es la velocidad con la cual ese soluto

desaparece del cuerpo debido a su excrecion o su metabolismo. La
ecuacion general del aclaramiento es:

donde aclaramiento son los mL de plasma que se liberan de X por

minuto. Observe que las unidades del aclaramiento son mL de plasma

y tiempo. La sustancia X no aparece en ninguna parte en las unidades

del aclaramiento.

Para cualquier soluto que se elimina solamente por excreción renal, el

aclaramiento se expresa como el volumen de plasma que pasa a traves
de los rinones y del que se elimina completamente el soluto en un
periodo de tiempo determinado. Como esta es una forma tan indirecta de
pensar en la excrecion (cuanta sangre ha quedado sin X en lugar de
cuanto X se ha excretado), el aclaramiento es a menudo un concepto
muy dificil de entender

3. ¿Para qué se utiliza el aclaramiento plasmático de inulina y cuál es el

fundamento?

Para este ejemplo se usara la inulina, un polisacarido aislado de las raices

tuberosas de varias plantas. (La inulina no es lo mismo que la insulina, la
hormona proteica que regula el metabolismo de la glucosa.)

La inulina inyectada en el plasma filtraba libremente en la nefrona. Al

pasar a lo largo del túbulo no se reabsorbe ni se secreta. En otras
palabras, el 100% de la inulina que filtra al túbulo, se excreta.

¿Como se relaciona esto con el aclaramiento? Para responder a esta

pregunta, observe la Figura 19-13, que supone que el 100% de un
volumen filtrado de plasma se reabsorbe (esto no esta muy lejos del
valor real, que es superior al 99%).

En la Figura 19-13a se ha inyectado inulina de tal forma que su

concentración plasmática es de 4 moléculas de inulina por 100 mL de
plasma. Si la TFG es de 100 mL de plasma filtrados por minuto se puede
calcular la tasa de filtracion, o carga filtrada, de inulina con la siguiente
ecuacion:
A medida que la inulina y el plasma filtrados pasan por la nefrona, todo el
plasma se reabsorbe mientras que toda la inulina permanece en el
tubulo. El plasma reabsorbido no contiene inulina, por lo que se dice que
se ha depurado totalmente de esta sustancia. El aclaramiento de inulina
es, por lo tanto, de 100 mL de plasma depurados/min. Al mismo tiempo,
la tasa de excreción de la inulina es de 4 moléculas excretadas por
minuto.

¿Para qué sirve esta información? En primer lugar, se puede usar para
calcular la tasa de filtración glomerular. Observe, en la Figura 19-13a,
que el aclaramiento de inulina (100 mL de plasma depurados/min) es
igual a la TFG (100 mL de plasma filtrados/min). Entonces, para
cualquier sustancia que filtra libremente, pero que no se reabsorbe ni se
secreta, su aclaramiento es igual a la TFG.

Se demostrara ahora matematicamente que el aclaramiento de inulina es

igual a la TFG. Ya se sabe que

Tambien se sabe que el 100% de la inulina que filtra hacia el tubulo se

excreta. En otras palabras:

Dada esta igualdad, se puede sustituir la tasa de excrecion por la carga

filtrada en la ecuacion (1) usando el algebra (si A = B y A = C, entonces

B = C):

Esta ecuacion puede reordenarse como

Resulta que el lado derecho de esta ecuacion es identico a la ecuacion

del aclaramiento de la inulina. La ecuacion general para el aclaramiento

de cualquier sustancia X (mL de plasma depurados/ min) es:

Para la inulina:

Los lados derechos de las ecuaciones (4) y (6) son identicos, por lo que,
usando el algebra una vez mas, se puede decir que
La inulina no resulta practica para las aplicaciones clinicas de rutina
porque no esta naturalmente en el cuerpo y debe administrarse en una
infusion endovenosa continua, por lo cual esta restringida solamente a las
investigaciones experimentales. Lamentablemente, no hay ninguna
sustancia natural en el cuerpo humano que sea manejada por el rinon de
forma exactamente igual a la inulina.
4. ¿Para qué se utiliza el aclaramiento plasmático de ácido para-amino-
hipúrico y cuál es el fundamento?

En conjunto, las tres funciones basicas del rinon, filtración glomerular,

reabsorcion tubular y secrecion tubular, determinan el aclaramiento de
un soluto. En el caso especial de un soluto X que los rinones eliminen por
completo del plasma durante una única pasada a traves de los rinones
(PX,v = 0 en la ecuacion 33-1), el aclaramiento renal de X es igual al
FPRa en la ecuacion 33-1. Como el paraaminohipurato (PAH) es un
soluto con esa caracteristica, su aclaramiento supone una buena
estimacion del FPRa, que podemos simplificar a FPR (v. tabla 33-2,
seccion B). En las paginas 749-750 comentaremos el FPR.

Para el resto de solutos que no se comportan como el PAH, el plasma

venoso renal aun contiene algo del soluto X. De esta forma, el volumen
virtual aclarado de X en un tiempo concreto es menor queel FPR total.
Por tanto, para la mayoria de los solutos el aclaramiento describe un
volumen virtual de plasma que quedaria aclarado por

completo de un soluto, cuando en realidad es un volumen de plasma

mucho mayor el que queda parcialmente aclarado del soluto.

5. ¿Cuál es el valor del filtrado glomerular, del flujo plasmático renal y de

la fracción de filtración?

6. Defina reabsorción y secreción tubular. Explique los mecanismos y dé

ejemplos. Indique cómo será el aclaramiento plasmático de una sustancia
que sólo se filtre, se filtre y se reabsorba o se filtre y se secrete, con
respecto al aclaramiento plasmático de la inulina.

7. Describa el mecanismo de reabsorción de glucosa. Defina umbral renal

y máximo tubular.

9. ¿Dónde se produce la aldosterona? Discuta el mecanismo de acción y

sus funciones.

10.Describa la autorregulación del flujo renal. Mencione otros

mecanismos de regulación del mismo.

8. Describa la reabsorción de agua y NaCl en el túbulo proximal.

Explique el papel de la Angiotensina II.